ESTRUCTURA Y FUNCION DE LA PIEL

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Orientación 
MIR Aspectos esenciales 
Este tema no es muy 
preguntado en el MIR, pero 
es necesario para repasar 
conceptos básicos. Si a lo 
largo de la asignatura se 
te olvida algún término, 
vuelve a él para revisarlo. 
Presta atención a las lesiones 
elementales clínicas 
y a los signos útiles 
para el diagnóstico. 
Q~J La mácula no es una lesión pa lpab l e , la pápula sí. 
pj") La púrpura senil p r o d u c e máculas. 
QfJ La característica f u n d a m e n t a l de l habón es su evanescenc ia (menos de 2 4 horas). 
[~4~| El n o d u l o se pa lpa me jo r que se ve y es la lesión típica de las pan i cu l i t i s . 
P f ] El s igno de Dar ie r es patognomónico de las mastoc i tos is . 
El fenómeno de patergia es típico de la en f e rmedad de Behcet de l p i o d e r m a gangreroso y del síndrome de 
Sweet. 
QTj Las lesiones secas se tratan c o n p roduc tos r icos en grasa (pomada y ungüentos). 
Q f ) Las lesiones agudas y exudat ivas se tratan c o n fórmulas c o n gran proporción de agua ( loc iones y fomentos ) . 
Í9~| El e fecto secundar io más f recuente de los co r t i co ides es la at rof ia cutánea. 
pfo] El uso f undamen ta l de los antihistamínicos es por vía o ra l . Las formas tópicas deben evitarse. 
1.1. Estructura y función de la piel 
Estructura de la epidermis 
La ep idermis es un ep i te l i o estrat i f i cado y avascular de or igen ectodérmico. Se d i v i de en los siguientes es-
tratos: 
Basal o germinativo: cont iene querat inoci tos básales, melanoci tos y células de Merke l . 
Espinoso: querat inoci tos unidos por puentes intercelulares (desmosomas). 
Granuloso: querat inoc i tos que cont ienen granulos de queratoh ia l ina . 
Lúcido: sólo presente en palmas y plantas. 
Córneo: células muertas, querat inizadas, sin núcleo (corneocitos). 
Los t ipos de células que const i tuyen las distintas capas de la piel son los que se enumeran a continuación: 
• Queratinocitos ( 9 0 % ) : son las células mayoritar ias en la epidermis. Cont ienen las siguientes estructuras: 
- Granulos de queratohialina: presentes en los querat inoc i tos del estado granuloso. Cont ienen f i lagr ina, un 
precursor de la querat ina. 
- Corpúsculos de Odland o queratinosomas: en los querat inoci tos de los estratos granuloso y espinoso 
de la epidermis . Cont ienen lípidos y proteínas que serán vertidos al espacio intercelular para permi t i r la 
cohesión de los corneoci tos y formar una barrera impermeab le que evita la pérdida de agua. 
?J P r egun tas 
Melanocitos (5-10% ) : asientan en la capa basal en proporción 1/10 con los querat inoci tos. Der ivan de la 
cresta neural . Se re lac ionan con otras células mediante dendritas, por las cuales traspasan la melan ina de 
los melanosomas (donde se sintetizan) a los querat inoci tos. El co lor de la piel depende del tamaño y de la 
distribución de los melanosomas, no del número de melanoci tos . 
- MIR 09-10, 16, 21 
- MIR 08-09, 1 52 
-MIR 05-06, 144, 145 
- MIR 03-04, 110 
1 
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.a ed i c i ón 
Células de Langerhans (2-5%) : células dendríticas de origen meso-
dérmico local izadas en el estrato espinoso. También asienta en la 
mucosa ora l , en la genita l , en los ganglios y en el t imo . Pertenecen 
al sistema mononuc lear fagocítico y se or ig inan en la médula ósea. 
Forman parte de la i nmun idad celular, pues presentan antígenos a 
los l infocitos T. A l mic roscop io electrónico, se aprecian unas for -
maciones intracitoplasmáticas en fo rma de raqueta, denominadas 
granulos de Birbeck, que son patognomónicas. 
Plexo arteriovenoso 
superficial 
Glándula 
sudorípara 
Glándula , 
Dermis papilar Dermis reticular sebácea piloso 
. Epidermis 
Dermis 
Subcutánea 
Plexo 
arteriovenoso 
profundo 
Figura 1. Estructura microscópica de la piel normal 
Células de Merkel (< 1% ) : son de or igen neuroectodérmico. Se 
loca l i zan en la capa basal y se cree que son receptores táctiles. 
A l m i c roscop io óptico, y con impregnación argéntica, se observa 
una formación d isco ide en su porción basal, denominada disco de 
Merke l . 
Estrato córneo 
Estrato granuloso 
Estrato 
espinoso 
Capa basal 
Célula de Langerhans (granulos Birbeck-OKT6) 
Hemidesmosomas 
Membrana basal 
Lámina lúcida 
(laminina, 
f ibronectina, 
ag. penfigoide) 
Lámina densa 
(colágeno IV, ag. KF-1 
ag. LH7-2) 
Célula de Merkel 
Sublámina basal 
(fibrillas de anclaje-colágeno VII) 
Figura 2. Estructura de la unión dermoepidérmica 
Estructura de la dermis 
Se encuentra bajo la epidermis, separada por la membrana basal. Proce-
de del mesodermo y se d iv ide en dermis papilar o superficial y en dermis 
reticular o profunda. El mayor componente es el colágeno t ipo I. Ade -
más existen fibras elásticas, f ibroblastos, mastocitos, hist ioci tos, vasos 
y te rminac iones nerviosas. Algunas de estas fibras nerviosas fo rman 
los corpúsculos de Meissner en las papi las dérmicas, responsables del 
tacto, y los de Vater-Paccini en la dermis p ro funda , que responden a 
la presión. 
En la dermis se encuentran los anejos cutáneos, que son los siguientes: 
• Folículos pilosos: se loca l izan en toda la superf ic ie corpora l , excep-
to en las palmas y en las plantas. El pelo t iene tres fases en su c i c lo 
de c rec imiento : 
- Anágeno: 2-5 años, fase de c rec imiento . 
- Catágeno: 2-5 semanas, involución. 
- Telógeno: 2-5 meses, caída. 
En cond ic iones normales, el 9 0 % de los folículos pi losos se en -
cuentra en fase anágeno. En los ef luv ios telógenos muchos folícu-
los entran en telógeno y se produce una caída acentuada de pelo . 
Es f recuente tras el parto, por una infección o por un estrés intenso. 
El número y la distribución corporal de los folículos pilosos está 
cond i c i onado por factores genéticos y hormonales . A l desarrol lo 
exagerado de pelo en un ind i v iduo , no dependiente de a l terac io-
nes androgénicas, se le denomina hipertr icosis. El hirsut ismo es un 
aumento del pe lo en mujeres por exceso androgénico en loca l iza -
ciones propias de varones (por lo que no es un término apl icab le al 
varón). 
El folículo se d i v ide en tres partes anatómicas: 
- Infundíbulo o porción superior: entre el o r i f i c io fo l i cu la r y la 
desembocadura de la glándula sebácea. 
- Istmo o zona media: que llega hasta la inserción del músculo 
erector del pe lo . 
- Porción inferior o base. 
PATOLOGIA 
GLÁNDULA 
SUDORIPARA APOCRINA SNS(Adr) 
Secreción apocrina ™ ™ " ' " — 
(decapitación) 
GLÁNDULA 
SUDORÍPARA ECRINA SNS (Ach) 
Secreción merocrina 
(exocitosis) 
Hidrosadenitis 
Periporitis 
GLÁNDULA 
SEBÁCEA 
Secreción holocrina 
(lisis celular) 
Hormonal 
(andrógenos) 
Acné 
Figura 3. Fisiología de las glándulas cutáneas 
Glándulas sudoríparas ecrinas: local izadas en casi todo el cuerpo, 
en especial en las palmas, las plantas y las axilas. Su secreción es 
merocr ina (por exocitosis, sin pérdida celular) y se regula por el 
sistema nervioso autónomo (fibras colinérgicas). 
2 
Dermatología 
• Glándula sudorípara apocrina: desemboca en el ¡nfundíbulo, por 
enc ima de donde lo hace la glándula sebácea. Abundan en la re-
gión anogeni ta l , las axilas, las areolas y el vestíbulo nasal. Tiene 
secreción por decapitación o apocr ina . Su desarrol lo es hormona l 
y comienza a func ionar después de la pubertad bajo el sistema ner-
v ioso autónomo (fibras adrenérgicas). 
Glándula sebácea: desemboca en el ¡nfundíbulo del folículo pi loso. 
Se distr ibuye por toda la superf ic ie corpora l , excepto en las palmas 
y en las plantas. Su secreción es ho loc r ina (toda la célula, con pér-
dida celular) y su contro l es ho rmona l . 
1.2. Lesiones 
cutáneas elementales 
Lesiones clínicas 
Primarias 
• De contenido líquido: 
- Vesícula: formación elevada, menor de 0,5 c m . 
- Ampolla: lesión igual o mayor de 0,5 c m . 
- Flictena: una ampo l l a de gran tamaño. 
- Pústula: es una vesícula de conten ido puru lento . 
- Quiste: lesión encapsulada de conten ido líquidoo semisólido. 
• De consistencia sólida: 
- Mácula: c amb io de coloración de la piel sin relieve (no pa lpa -
ble). Cuando una mácula es de co lo r ro jo , se describe c o m o 
eritematosa, y si no desaparece a la vitropresión, se denomina 
purpúrica (traduce la existencia de sangre extravasada). En el 
diagnóstico di ferencia l de las lesiones purpúricas se debe tener 
en cuenta la púrpura senil , que consiste en la aparición de má-
culas violáceas en zonas expuestas a traumatismos, c o m o conse-
cuenc ia de la f rag i l idad capi lar (MIR 03-04,110) . También pro -
ducen púrpura las vasculit is leucocitoclásticas que típicamente 
dan pápulas purpúricas palpables, pero no nodulos (Figura 4) 
(MIR 09-10, 16). 
Figura 4. Púrpura palpable en una vasculitis por hipersenslbllldad 
- Pápula: elevación sólida pequeña, menor de 1 c m y c i rcunscr i ta 
de la p ie l , que se resuelve sin dejar c icatr iz . Si es igual o superior 
a 1 c m se denomina placa. Ambas son palpables, a di ferencia de 
la mácula. 
- Habón: placa er i tematoedematosa de origen dérmico y de evo-
lución fugaz (desaparece en menos de 24 horas). Es característi-
co de la urt icar ia . 
- Nodulo: lesión hipodérmica c ircunscr i ta , ident i f icada por pa lpa -
ción y que puede o no hacer rel ieve ("se toca mejor que se ve") . 
Es la lesión típica de las panicu l i t i s , c o m o el er i tema nudoso. 
- Tubérculo: nodu lo e levado, c i rcunscr i to , in f i l t rado, que cuando 
se resuelve suele dejar c icatr iz . 
- Goma : inflamación granulomatosa que t iende a reblandecerse y 
a abrirse al exterior. 
Secundarias 
Destinadas a eliminarse: 
- Escama: láminas del estrato córneo que se desprenden. 
- Costra: secreción, exudado o hemorragia seca superpuesta a la 
p ie l . 
- Escara: placa de te j ido necrótico, negra y con límites netos. 
• Soluciones de continuidad: 
- Erosión: pérdida de sustancia epidérmica, que cura sin dejar c i -
catr iz. 
- Úlcera: pérdida de sustancia epidérmica y dérmica que deja c i -
catr iz al curar. 
- Excoriación: erosión secundaria al rascado. 
- Fisura: hend idura que llega a dermis alta. 
• Otras: 
- Esclerosis: induración de la piel con pérdida de su e last ic idad, 
debida a fibrosis y a colagenización dérmica. 
- Cicatr iz: t e j ido f ibroso que reemplaza a la piel norma l . 
- Liquenificación: engrosamiento de la epidermis con acentua-
ción de los pliegues de la piel secundaria al rascado crónico 
(Figura 5) (MIR 09-10, 21) . 
Figura 5. Liquenificación 
M a n u a l C T O de M e d i c i n a y Cirugía, 8.a ed i c ión 
Intertrigo: lesión cutánea situada en los pliegues. 
Telangiectasia: mácula eritematosa secundaria a una dilatación 
permanente de un vaso cutáneo. 
Poiquilodermia: áreas h ipo e h iperpigmentadas con atrofia y te-
langiectasias. Es inespecífica yse traduce en la existencia de un 
daño cutáneo crónico. 
Lesiones histológicas 
Las lesiones histológicas de la piel son las siguientes: 
• Hiperqueratosis: aumento de la capa córnea (verrugas, psoriasis). 
• Hipergranulosis: c rec imiento de la granulosa. 
• Acantosis: aumento del estrato espinoso. 
• Acantólisis: ruptura de los puentes intercelulares del estrato espino-
so (típica de los pénfigos). 
Espongiosis: edema in te rce lu la r intraepidérmico (prop ia del ec -
cema) . 
• Balonización: edema intracelular (herpes). 
• Paraqueratosis: presencia de núcleos en los corneoci tos (típica de la 
psoriasis). 
Disqueratosis: queratinización anómala de células indiv iduales del 
estrato espinoso (típica de la enfermedad de Darier) . 
• Papilomatosis: aumento de l ong i tud de las papi las dérmicas (pso-
riasis). 
1.3. Signos útiles 
en el diagnóstico dermatológico 
Los signos útiles en el diagnóstico dermatológico son los siguientes: 
Fenómeno isomórfico de Kóebner: consiste en la aparición de lesio-
nes propias de una dermatosis en zonas de presión o traumatizadas. 
Es típico de enfermedades er i tematodescamativas (psoriasis, l iquen 
p lano (Figura 7) pitiriasis rubra pilaris, enfermedad de Darier) , infec-
ciosas (verrugas, molluscum), vitíligo, xantomas, vasculit is, síndro-
me de Sweet,... 
• Signo de Darier: aparición de un habón (eritema, edema y prur i to) 
tras el rascado de una lesión, deb ido a la adegranulación mastocita-
ria. Es un signo patognomónico de las mastocitosis. 
• Fenómeno de patergia : una disrupción dermo-epidérmica t r a u -
mática (p .e j . : un p i n c h a z o ) p r o d u c e una pústula en el lugar 
a g r e d i d o . La d i f e r e n c i a c o n el fenómeno de Kóebner es q u e 
éste r e p r o d u c e les iones p rop i a s de la de rma tos i s en cuestión 
(placas de psor ias is , pápulas de l i q u e n p lano , . . . ) m ien t r a s q u e 
el de paterg ia o ca s i ona una pústula inespecífica. Es t ípico de l 
p i o d e r m a gang renoso , de l s índrome de Sweet y de la e n f e r m e -
d a d de Behget . 
Figura 7. Fenómeno de Kóebner: liquen plano sobre cicatriz de laparotomía 
Signo de Nikolsky: la presión tangencial sobre la piel provoca un 
despegamiento cutáneo. Se produce en el pénfigo vulgar, en la ne-
crólisis epidérmica tóxica, en el síndrome estafilocócico de la piel 
escaldada y en el ¡mpétigo ampol loso . 
Dermatosis fotosensibles: brotan o se agravan con el sol . La fo to -
sensibi l idad se observa en el lupus er itematoso, en algunas porfir ias 
o en la enfermedad de Darier, entre otras. 
• LES • Albinismo oculocutáneo 
• Porfirias • Precancerosis (xeroderma pigmentoso) 
• Darier • Fotoalérgico y fototoxlcodermias 
• Rosécea • Pelagra 
• Herpes simple • Dermatomiositls 
• Cáncer de piel • Síndrome carcinoide 
Tabla 1. Dermatosis agravadas por el sol 
R E C U E R D A 
N o c o n f u n d i r el s igno de Dar ie r c o n la en f e rmedad de Dar ier . 
4 
Dermatología 
1.4. Terapéutica dermatológica 
Bases para la formulación 
de tratamientos tópicos 
esteroideo y retraso en la cicatrización de las heridas. No es raro o b -
servar rebrotes tras suspender un t ratamiento crónico con cort ico ides 
(efecto rebote). Su absorción sistémica puede conduc i r a un síndrome 
de Cushing. 
Retinoides 
Cada t i po de lesión y/o zona de piel a tratar puede tener un vehículo 
más ind icado que otro. Los vehículos se d i ferenc ian por la proporción 
entre agua y grasa. Las lesiones crónicas suelen ser secas, por lo que 
conv iene tratarlas con productos abundantes en grasa y con poca agua, 
c o m o pomadas y ungüentos. En las lesiones agudas, que son exudat i -
vas y húmedas, se emplean fórmulas con gran proporción de agua y 
poca grasa (fomentos, lociones, pastas al agua). Entre ambos extremos 
se encuentran las lesiones subagudas que se tratarían con cremas, en 
las que predomina el agua sobre el aceite. Las zonas pilosas son trata-
das con geles, espumas y loc iones. 
LOCIONES 
(deben agitarse) 
UNGÜENTO 
GRASO 
grasa/aceite 
PASTAS 
ALAGUA 
LIQUIDOS 
1 fase 
EMULSIONES 
O/W: leche crema 
W/O: pomada 
2 fases 3 fases 
Figura 8. Bases de la terapéutica en dermatología 
Son der ivados de la v i tamina A. Son queratolíticos, regulan la d i fe -
renciación de los querat inoc i tos y producen una atrofia las glándulas 
sebáceas. Tópicamente pueden emplearse en el acné leve-moderado. 
Por vía oral se emplean pr inc ipa lmente para la acné (isotretinoína) y 
la psoriasis (acitret ino o etretinato). Se han u t i l i zado también en pre-
cancerosis y en ciertos tumores cutáneos (como el bexaroteno, para la 
micosis fungoide) . 
Entre sus efectos secundar ios destacan la xerosis (sequedad cutánea) 
y la que i l i t i s descamat iva ( comp l i c a c i ones constantes) y la teratoge-
nia (el más grave). Pueden causar f o tosens ib i l i dad , e fecto que c o m -
parten con las te t rac i c l inas (MIR 05-06 , 144) . Además, es pos ib le 
que aumen te el co les tero l y los triglicéridos, recomendándose la 
v i g i l anc i a del per f i l l ipídico de los pac ientes en t r a t am ien to c o n es-
tos fármacos. Pueden ser hepatotóxicos y p r o d u c i r ca l c i fi cac iones 
osteo l igamentosas . 
R E C U E R D A 
• Xerosis y queilisis (constantes). 
• Alteración metabólica (colesterol, triglicéridos, ácido úrico,. 
• Hepatotoxicidad. 
• Fotosensibil idad. 
• Teratogenia. 
• Hipertensión intracraneal, calcif icaciones,. . . 
Antihistamínicos 
Deben emplearse por vía ora l , los preparados tópicos son desaconse-
jables puesto que pueden produc i r fotosens ib i l idad (MIR 05-06, 145). 
Tópicamente no se contro la su absorción y pueden ocasionar una der-
matitis de contacto irr i tat iva. Todos son an t i -H1 . 
• Clásicos: atraviesan la barrera hematoencefálica y producen somno -
lencia y efectos anticolinérgicos (p. e j . : h id rox i c ina , d i fenh idramina , 
c lor fen i ramina , . . . ) . 
• Ac tua lmente existen antihistamínicos que carecen de estos efectos: 
cet i r ic ina, fexofenadina, loratadina, ebastina, etc. 
Terapéutica física 
Corticoesteroides tópicos 
Producen efecto ant i in f lamator io , inmunodepresor y vasoconstrictor. 
La h idrocort isona es de baja potencia , la (3-metasona de potencia me -
dia-alta y el c lobetasol de potencia muy alta. En zonas de piel f ina 
(cara, pliegues) se prefieren de baja potencia , por tener estas áreas ma -
yor absorción. En camb io , en piel gruesa (palmas y plantas, dermatosis 
l iquenif icadas) se t iende a usar los más potentes. 
El pr inc ipa l efecto secundar io de los cort icoides tópicos es la atrofia 
cutánea y la aparición de estrías. Otros efectos adversos son la apa-
rición de h ipopigmentac iones , hipertr icosis, dermatit is per iora l , acné 
• Láser: es una luz coherente con una long i tud de onda de te rmina -
da. Se emplea para el t ra tamiento de lesiones vasculares (láser de 
co lorante pulsado), cirugía dermatológica y t ratamiento de algunas 
lesiones epidérmicas (láser C 0 2 ) . 
• Cirugía de Mohs: microcirugía de lesiones tumora les en la que se 
pretende ext i rpar la mínima cant idad de t e j i do sano pos ib le . Para 
e l lo se real izan biopsias intraoperator ias hasta con f i rmar la exis -
tencia de márgenes quirúrgicos libres de tumor . Está ind icada en 
tumores poco agresivos (ep i te l ioma basocelular ) y en zonas donde 
sea impor tan te preservar el máximo de te j i do sano (canto in terno 
del o jo ) . 
5 
M a n u a l C T O de M e d i c i n a y Cirugía, 8.a ed i c ión 
Radioterapia: indicada en epi te l iomas basocelulares de difícil abor-
daje. También puede emplearse en el sarcoma de Kaposi y en la 
micosis fungo ide . 
Fototerapia: se rea l iza con rad iac iones u l t rav io le tas A y B, c o n 
o sin ingesta prev ia de psora lenos ( in ter f ie ren en la síntesis de 
A D N y re fuerzan los efectos de la fo to te rap ia ) . En genera l t i e -
nen e fec to i n m u n o d e p r e s o r (y, por t an to , a n t i i n f l a m a t o r i o ) . Se 
e m p l e a n en múltiples patologías, c o m o la psoriasis, el e c cema 
atópico, en los p r imeros estadios de la m icos i s f u n g o i d e , etc. 
(MIR 08-09 , 152 ) . 
• Lociones 
L E S I O N E S 
A G U D A S 
Exudativa - húmedas 
Fórmula 
acuosa 
• Fomentos 
• Pastas al agua 
• Soluciones 
y polvos 
L E S I O N E S 
S U B A G U D A S Costras - secas 
Emulsión 
agua-aceite 
• Cremas 
• Leches 
L E S I O N E S 
C R Ó N I C A S Costras - muy secas 
Emulsión 
aceite-agua 
• Pomadas 
• Ungüentos 
Z O N A S 
P I LOSAS 
• Geles 
• Espumas 
• Lociones 
Tabla 2. Elección de vehículos en terapéutica dermatológica 
Dermatitis seborreica Lupus crónico 
discoide 
Queratoacantoma 
Epitelioma 
espinocelular 
Figura 9. Localización de algunas enfermedades cutáneas en la cara 
Casos clínicos representativos 
Un paciente de 23 años acude a consulta con un brote intenso de dermatitis atópica 
que afecta a la mayor parte de la superficie corporal y es muy pruriginoso. El trata-
miento que debe evitar es: 
1) Antihistamínicos tópicos. 
2) Tacrólimus tópico. 
3) Ciclosporina oral. 
4) Corticoides orales. 
5) Corticoides tópicos. 
MIR 05-06, 145; RC: 1 
Enferma de 70 años que consulta refiriendo la aparición, desde hace dos años, de 
lesiones maculosas violáceas y asintomáticas en dorso de antebrazos que desapare-
cen espontáneamente en dos o tres semanas, de forma irregular y tamaño variable 
entre uno y 5 cm de diámetro. Las lesiones continúan apareciendo desde entonces, 
sin periodicidad fija. El diagnóstico más probable es: 
1) Vasculitis leucocitoclástica. 
2) Eccema xerodérmico. 
3) Angiosarcoma de Kaposi. 
4) Púrpura senil. 
5) Liquen plano. 
MIR 03-04, 110; RC: 4 
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