Cirugía de glándula tiroides

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Cirugía de glándula tiroides
Miguel Francisco Herrera Hernández, Elpidio Manuel Barajas Fregoso 
Emil Theodore Kocher y Theodore Billroth fueron pio-
neros en el tratamiento quirúrgico de las enfermedades 
tiroideas. Sus técnicas quirúrgicas, el conocimiento de la 
fisiología tiroidea y la implementación de medidas anti-
sépticas permitieron la transición de una cirugía en po-
tencia mortal, a una con una morbilidad mínima.
ANATOMÍA 
La glándula tiroides se localiza en la región anterior del 
cuello, justo por debajo de la laringe, sobre la porción an-
tero lateral de la tráquea. Está cubierta por una cápsula 
fina de tejido conectivo y fija su cara posterior en el car-
tílago cricoides, se encuentra unida a los primeros anillos 
traqueales por el ligamento de Berry. Se relaciona con las 
vainas carotideas laterales, con el músculo esternocleido-
mastoideo en su aspecto anterolateral y con los múscu-
los pretiroideos en su cara anterior. Está conformada por 
dos lóbulos (izquierdo y derecho) unidos por el istmo 
y un lóbulo piramidal. En el adulto su peso es de 15 a 
25 g, cada lóbulo en promedio mide 40 mm de alto, de 
15 a 20 mm largo y 20 a 39 mm de ancho. El lóbulo 
piramidal (Lalouette) está presente en 55% de los indi-
viduos, se extiende superior al istmo y puede llegar al 
nivel del hioides. El crecimiento del borde posterolateral 
del lóbulo tiroideo que resulta de la fusión del primordio 
lateral y medial de la tiroides es llamado tubérculo de 
Zukerkandl, el cual es considerado una marca anatómica 
para la identificación del nervio laríngeo recurrente y la 
glándula paratiroides superior. 
Su irrigación proviene de la arteria tiroidea superior, 
que constituye la primera rama de la arteria carótida ex-
terna, y de la arteria tiroidea inferior, rama del tronco ti-
rocervical. En ocasiones, también la irriga una rama de la 
arteria innominada o de la aorta, denominada Ima. La ar-
teria tiroidea superior tiene relación cercana con la rama 
externa del nervio laríngeo superior, en tanto la arteria 
tiroidea inferior tiene una íntima relación con el nervio 
laríngeo recurrente (NLR) que inerva la musculatura in-
trínseca de la laringe, con excepción del músculo crico-
tiroideo, y provee sensibilidad a la región glótica. Puede 
bifurcarse o trifurcarse antes de su inserción dentro del 
músculo cricotiroideo, la rama interna proporciona la 
función motora.
El NLR izquierdo emerge en el nivel del arco aórtico, 
asciende en la profundidad del surco traqueoesofági- 
co, lateral al polo inferior de la tiroides, de manera usual 
cruza la arteria tiroidea inferior por detrás. Esta relación 
puede cambiar por crecimiento del tubérculo tiroideo. El 
NLR derecho también proviene del vago y rodea la ar-
teria subclavia derecha, entra al cuello en forma oblicua, 
con un curso menos predictivo que el del lado izquierdo 
(figura 15-1).
Cuando el nervio laríngeo recurrente se dirige a la 
laringe de forma trasversal se denomina nervio laríngeo 
no recurrente, y está entre el 0.4 y 0.7% de las personas. 
Es mucho más frecuente del lado derecho, resultado de 
malformaciones embriológicas vasculares de los arcos 
aórticos y de la aorta dorsal, incluyendo la ausencia de la 
arteria inominada y el paso de la arteria subclavia sobre 
el esófago. Para la presencia de un nervio laríngeo no re-
currente izquierdo se necesita de un arco aórtico derecho 
asociado a situs inversus. 
Los nervios laríngeos superiores, derecho e izquier-
do, se originan del nervio vago ipsilateral, cursan junto 
a la arteria tiroidea superior hasta cerca de 1 cm de su 
contacto con la cápsula del polo superior de la tiroides y 
es cuando se divide en una rama interna y otra externa. 
La rama externa envía fibras motoras al músculo cricoti-
roideo e inerva porciones de la mucosa intralaríngea. Su 
función es producir tensión en la cuerda vocal, lo cual 
permite sostener tonos altos de voz. El entendimiento de 
la relación entre la rama externa, el polo superior de la 
arteria tiroidea superior y el polo superior de la tiroides 
es crucial durante la cirugía. 
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154  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 15)
Lobectomía
Hemitiroidectomía
Tiroidectomía subtotal
Tiroidectomía casi total
Tiroidectomía total
1
2
3
4
5
1 2 3 5
4
El drenaje venoso es por medio de las venas capsu-
lares que forman una red de pared delgada y drena a tres 
troncos: las venas tiroideas superiores, la vena tiroidea 
media y la inferior, que a su vez drenan a la vena yugular 
interna y a la vena innominada.
El drenaje linfático es extenso y tiene múltiples di-
recciones. Existen siete grupos ganglionares en el cuello 
(figura 15-2). Considerando que los ganglios que con 
mayor frecuencia se afectan en las neoplasias tiroideas 
son los del compartimento central, y los de la cadena yu-
gular, las disecciones ganglionares a las que se hará refe-
rencia serán las de esos compartimentos. 
El compartimento central se delimita en su parte su-
perior por el hueso hioides, lateralmente por la arteria 
carótida común y en la porción inferior por la arteria in-
nominada, justo por debajo de la escotadura supraester-
nal, corresponde al nivel VI. El compartimento lateral in-
cluye los niveles ganglionares II al V, conocidos también 
como ganglios de la cadena yugular interna. El compar-
timento central es la zona primaria de drenaje linfático 
para todos los tumores tiroideos malignos, a excepción 
de los situados en los polos superiores.
NOMENCLATURA EN CIRUGÍA DE TIROIDES 
Antes de analizar la importancia de la cirugía en las di-
versas enfermedades tiroideas, se describirá la nomencla-
tura utilizada en el ámbito quirúrgico, haciendo referen-
cia tanto a los tipos de resección de la glándula como de 
los ganglios linfáticos.
Figura 15-1. Relación anatómica de la glándula tiroides con nervios laríngeos recurrentes, y nervios laríngeos superiores.
Nervio laríngeo 
superior
Lóbulo 
piramidal Nervio 
vago
Lóbulo
izquierdo
Nervio laríngeo
recurrente izquierdo
Lóbulo
derecho
Nervio laríngeo
recurrente derecho
Figura 15-2. Disección ganglionar yugular (nivel II-V). Disección gan-
glionar nivel central (VI y VII). 
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Cirugía de glándula tiroides 155
Lobectomía
Se refiere a la resección completa de un lóbulo tiroideo 
y cuando además se realiza escisión del istmo se deno-
mina lobectomía con istmusectomía. Considerando que 
en este procedimiento se extirpa la mitad de la glándula 
tiroides, también se le llama hemitiroidectomía. 
Tiroidectomía subtotal
Existen dos tipos de tiroidectomía subtotal, la unilateral 
y la bilateral. En la tiroidectomía subtotal unilateral se 
extirpa uno de los lóbulos tiroideos por completo, jun-
to con el istmo y un fragmento del contralateral. En la 
bilateral se preserva tejido tiroideo en ambos lados de 
la glándula, por lo general, en la porción posterosuperior. 
No existe un acuerdo en cuanto a la cantidad de tejido 
que se preserva en el cuello; sin embargo, en la mayor 
parte de los casos el peso aproximado del residuo oscila 
entre 2 y 5 g, siendo en la tiroidectomía subtotal bilate- 
ral entre 4 y 10 g. 
Tiroidectomía casi total
Esta intervención se refiere a la escisión de casi la totali-
dad de la glándula. Consiste en la resección completa del 
lóbulo afectado, el istmo y la mayor parte del lóbulo con-
tralateral, manteniendo un remanente de tejido tiroideo 
inferior a 1 g en la vecindad de la glándula paratiroides 
superior y la entrada del nervio recurrente a la laringe. 
Tiene como objetivo evitar lesiones de estas estructuras 
en pacientesen los que es necesario extirpar toda la glán-
dula, pero cuya anatomía es difícil. 
Tiroidectomía total
Implica la escisión completa del tejido tiroideo, identi-
ficando y preservando el nervio laríngeo recurrente, el 
laríngeo superior, las glándulas paratiroides y su aporte 
vascular. Tomando en cuenta que cuando se practican 
estudios gammagráficos a pacientes en los que se les 
ha realizado este tipo de intervención se encuentra con 
frecuencia captación residual, algunos autores han cues-
tionado la terminología; sin embargo, la connotación de 
totalidad se basa en la ausencia macroscópica de tejido 
residual al terminar la intervención y no a la negatividad 
de los estudios gammagráficos (figura 15-3).
Disección ganglionar 
del compartimento central 
Se denomina disección del compartimento central a la 
resección del tejido linfovascular que corresponde al ni-
vel VI. Para asegurar la escisión completa de los ganglios 
de este compartimento, en ocasiones es necesario la re-
sección de una o ambas glándulas paratiroides con auto-
trasplante. El reimplante se practica multifragmentando 
la glándula y colocando los pequeños fragmentos dentro 
de bolsitas que se disecan entre las fibras del músculo 
esternocleidomastoideo. Los implantes se aseguran ce-
rrando las bolsitas con monofilamento fino para evitar 
sangrado. 
Disección del compartimento yugular
Comprende la escisión selectiva del tejido linfoide de los 
niveles ganglionares II, III, IV y V, sin embargo, cuando 
existe infiltración tumoral en la pared de la vena yugular 
interna es necesario realizar resección segmentaria de la 
misma. En este tipo de disecciones es importante la pre-
servación del nervio espinal, del plexo braquial, del ner-
vio frénico, del nervio vago, de la arteria carótida común 
y del músculo esternocleidomastoideo. Es importante la 
identificación y preservación de la desembocadura del 
conducto torácico en el lado izquierdo para evitar la for-
mación de una fistula quilosa; asimismo, es primordial 
recordar que en un porcentaje pequeño de pacientes se 
puede identificar un conducto torácico derecho. 
ELEMENTOS IMPORTANTES 
EN LA CIRUGÍA DE TIROIDES
Con algunas excepciones, la cirugía tiroidea es un pro-
cedimiento electivo, por lo que debe realizarse en las 
mejores condiciones posibles; e incluye evaluación ade-
cuada de la enfermedad, control de la función tiroidea 
en pacientes con hiper o hipotiroidismo y realización de 
laringoscopía preoperatoria en pacientes con disfonía o 
antecedente de cirugía de cuello para evaluar la función 
de las cuerdas vocales. La lesión iatrogénica del nervio 
laríngeo recurrente constituye unas de las complicacio-
nes más importantes en la cirugía, de manera transitoria 
ocurre con una frecuencia hasta de 7% y permanente de 
Figura 15-3. Compartimentos ganglionares del cuello.
I
II
VI
VII
III V
IV
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156  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 15)
1 a 2%, por lo que la identificación y preservación de 
los nervios laríngeos recurrentes es de gran importancia. 
Con la finalidad de ayudar a la identificación de los ner-
vios y a la evaluación de su función, se ha desarrollado 
la neuromonitorización transoperatoria (IONM), que se 
realiza en forma continua o intermitente. Para ambos ca-
sos se utiliza tubo endotraqueal con electrodos que se co-
locan en contacto con las cuerdas vocales. Los electrodos 
reciben los impulsos generados por la estimulación eléc-
trica de los nervios y la electromiografía resultante per-
mite la interpretación del comportamiento del nervio. 
Las condiciones en las que se espera mayor utilidad de la 
IONM son en cirugías de alto riesgo, como en pacientes 
con cáncer, reoperaciones y bocios de gran tamaño. En un 
estudio multiinstitucional de 29 998 nervios en riesgo, la 
neuromonitorización se asoció con una reducción de la 
lesión permanente del nervio laríngeo recurrente de 1.4 
a 0.9%.
Otra de las complicaciones potenciales de la tiroi-
dectomía es el desarrollo de hipoparatiroidismo como 
consecuencia de la resección o devascularización no in-
tencionada de las glándulas paratiroides. Puede ser tran-
sitoria o permanente con una frecuencia cercana entre 8 
y 1.5%, respectivamente. Un punto importante durante 
la cirugía es identificar las glándulas paratiroides y la pre-
servación de sus respectivos pedículos vasculares. En el 
caso de que al terminar el procedimiento las glándulas se 
encuentren isquémicas o que al revisar la pieza quirúr-
gica se identifique alguna glándula, deberá autotrasplan-
tarse dentro del músculo esternocleidomastoideo o de la 
grasa cervical de la región contralateral al tumor, en caso 
de malignidad. Las células paratiroideas logran neovascu-
larización en tejido sano debido a la liberación del factor 
de crecimiento de endotelio vascular, y por lo general, 
recuperan su función entre 6 y 8 semanas después del 
trasplante. Otras complicaciones que pueden ocurrir en 
una tiroidectomía son: lesión del nervio laríngeo superior 
en 4% de los pacientes, disfagia entre 1 y 2%, hemorra- 
gia en 1% e infección de herida en 0.3%.
CIRUGÍA EN ENFERMEDADES 
DE LA GLÁNDULA TIROIDES
En gran medida, las enfermedades de la glándula tiroides 
se manifiestan por alteraciones en su función, crecimien-
to por hiperplasia o por el desarrollo neoplásico de sus 
componentes. La prevalencia de nódulos tiroideos detec-
tables desde el punto de vista clínico es cercana a 5% 
en mujeres y 1% en hombres, mientras que en estudios 
de necropsia o en ultrasonidos practicados por causas di-
ferentes a problemas tiroideos puede llegar hasta 60%. 
Pueden ser solitarios o múltiples, funcionales o no fun-
cionales, benignos o malignos. Uno de los aspectos más 
importantes en su evaluación es la investigación de un 
cáncer tiroideo, el cual se manifiesta entre 5 y 15% de los 
nódulos, dependiendo del contexto clínico y los factores 
de riesgo asociados. 
BOCIO ENDÉMICO 
Y ESPORÁDICO NO TÓXICO
Se considera al bocio como endémico cuando está pre-
sente en más de 10% de la población de un área geográ-
fica específica. Por lo general, lo ocasiona la deficiencia 
de yodo, y alrededor de 13% de la población mundial lo 
padece. Las mujeres se afectan cinco veces más que los 
varones y pueden tener extensión intratorácica hasta en 
10% de los casos. 
Tanto el bocio endémico como el esporádico pueden 
ser difusos o multinodulares. El bocio esporádico afecta a 
5% de la población adulta de EUA. Se cree que su origen 
es multifactorial (genético, ambiental y relacionado con 
factores de crecimiento tiroideo) afecta tanto la función 
como el crecimiento de la glándula, que puede ocasionar 
el desarrollo de síntomas compresivos. El crecimiento rá-
pido de un nódulo debe despertar la sospecha de sangrado 
o la aparición de un tumor tiroideo poco diferenciado. Su 
evaluación incluye, además de los estudios de imagen, la 
evaluación del funcionamiento tiroideo, determinación 
de anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglobulina, y se 
debe realizar biopsia por aspiración en caso de sospecha 
de malignidad. 
Aunque algunos bocios se detectan incidentalmente 
en estudios de imagen, la mayoría de los pacientes notan 
crecimiento de la parte anterior del cuello que de pro-
gresar, condiciona disnea de esfuerzo, como consecuencia 
de la compresión traqueal con la consecuente disminu-
ción del diámetro de su luz. Con frecuencia se aprecia 
desplazamiento de la tráquea, del esófago y de los vasos 
del cuello, que también pueden mostrar cierto grado de 
compresión. La compresión o desplazamiento de las es-
tructuras del cuello se relaciona con la forma de creci-
miento, ya sea simétrico o asimétrico. Shahian propone 
una clasificación detallada del bocio subesternal: tipo I 
bocio relacionado con extensión al mediastino anterior, 
IA extensión al mediastino anterior aislada, IBcompro-
miso al mediastino anterior extensa. Tipo II extensión al 
mediastino posterior, IIA extensión al mediastino pos-
terior aislada, IIB extensión al mediastino posterior del 
lado ipsilateral al lóbulo de origen, IIC extensión al me-
diastino posterior contralateral al lóbulo de origen, con 
CI curso retro traqueal, C2 retro esofágico. 
La decisión de tratamiento quirúrgico se basa en los 
síntomas, la magnitud de la lesión, la repercusión funcio-
nal y en muchos casos, la preferencia del paciente. En el 
caso de bocio subesternal sin síntomas obstructivos se 
puede recomendar tratamiento quirúrgico con base en 
los siguientes argumentos:
• Algunos bocios continúan creciendo y de ser así, su 
resección será más complicada.
• La terapia de supresión es poco eficaz y en algunos 
casos difícil de controlar.
• Si se practican curvas de flujo puede haber obstruc-
ción de la vía aérea hasta en 40% de los pacientes 
asintomáticos. 
• Se ha hallado cáncer hasta en 22% de los pacientes 
con componente subesternal, al cual no se puede 
realizar biopsia o palparse. 
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Cirugía de glándula tiroides 157
• Existe riesgo de hemorragia dentro del bocio, que 
puede resultar en obstrucción de la vía aérea. 
En la mayor parte de las ocasiones el bocio se puede rese-
car con abordaje cervical, haciéndose necesario practicar 
esternotomía parcial o completa en casi 6% de los casos, 
en general, por antecedente de tiroidectomía cervical 
previa, bocio subesternal gigante, o cáncer invasor. La 
magnitud de la resección quirúrgica en estos pacientes es 
aún motivo de discusión. 
La tiroidectomía total para la enfermedad benigna 
está ganando popularidad ante la alta frecuencia de recu-
rrencia a largo plazo en pacientes en quienes se practica 
tiroidectomía subtotal y a la baja frecuencia de compli-
caciones de la tiroidectomía total cuando se practica en 
forma inicial, y contrasta con una frecuencia de compli-
caciones hasta de 20% en los casos de reoperación. En 
apoyo a la tiroidectomía subtotal se encuentra el hecho 
de que la preservación de 2 a 4 g de tejido resulta en 
un riesgo bajo de recurrencia y que las complicaciones 
que pudieran ocurrir por una tiroidectomía total prac-
ticada de primera intención podrían considerarse injus-
tificadas. 
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 
DEL HIPERTIROIDISMO
En esta sección se hace referencia a tres entidades. El 
bocio tóxico difuso o enfermedad de Graves Basedow, 
el bocio multinodular tóxico y el adenoma tóxico. 
El tratamiento del hipertiroidismo consiste en rese-
car la cantidad de tejido suficiente para reducir la pro-
ducción de hormonas tiroideas y aliviar los síntomas. La 
magnitud de la cirugía varía de acuerdo a la causa de 
la enfermedad y a las características del paciente. 
La enfermedad de Graves-Basedow, conocida tam-
bién como bocio tóxico difuso, resulta de un proceso 
autoinmunitario en el que la producción de anticuerpos 
contra los receptores de TSH propicia la producción ex-
cesiva de hormonas tiroideas de manera autónoma. Los 
pacientes cursan con manifestaciones de hipertiroidismo, 
al que a menudo acompaña exoftalmos como conse-
cuencia del crecimiento de los músculos oculares y del 
acúmulo de tejido retrobulbar. El diagnóstico suele ser 
clínico y puede detectarse anticuerpos contra los recep-
tores de TSH. El tratamiento de la enfermedad de Graves 
incluye fármacos antitiroideos, yodo radiactivo o cirugía. 
La gran mayoría de los pacientes se tratan en forma no 
quirúrgica y, en general, se considera el tratamiento qui-
rúrgico por las siguientes circunstancias: 
• Cuando se busca corrección rápida del hipertiroi- 
dismo.
• En pacientes con bocios grandes (> 80 g). 
• En personas con bocios que ocasionen obstrucción 
de vía aérea y disfagia.
• En quienes la enfermedad coexista con nódulos sos-
pechosos de malignidad.
• En enfermos quienes coexista hiperparatiroidismo.
• En pacientes con oftalmopatía avanzada.
• En personas en quienes persisten con hipertiroidis-
mo a pesar de tratamiento con medicamentos antiti-
roideos y yodo radiactivo. 
• En mujeres que desean un embarazo pronto.
La extensión de la cirugía puede ser tiroidectomía total 
o subtotal, siendo importante que se extirpe suficien-
te cantidad de tejido tiroideo para asegurar el control 
del hipertiroidismo. En un estudio aleatorio compa-
rando tiroidectomía total vs subtotal en enfermedad 
de Graves, se documentó recurrencia del hipertiroidis-
mo a cinco años en 4.7% de los pacientes a quienes se 
practicó tiroidectomía subtotal, comparado con ninguno 
intervenido mediante tiroidectomía total. 
ADENOMA TÓXICO 
Y BOCIO MULTINODULAR TÓXICO
Corresponden a la segunda causa de hipertiroidismo des-
pués de la enfermedad de Graves. El bocio multinodular 
tóxico es más frecuente en personas de mayor edad que 
los adenomas tóxicos. En el bocio tóxico difuso, el exceso 
de función por hiperplasia de las células foliculares es 
independiente de la regulación de TSH. Se ha detecta-
do activación somática de los genes de los receptores de 
TSH, lo que ocasiona activación de la adenilciclasa en 
ausencia de TSH. 
El tratamiento del hipertiroidismo en estas dos con-
diciones comprende el alivio de síntomas y la dismi-
nución en la producción de hormonas tiroideas. Los β 
bloqueadores aminoran la repercusión cardiovascular de 
los síntomas de hipertiroidismo y se recomienda el uso 
de β-1 selectivos como el atenolol. El uso de tionamidas 
disminuye la producción hormonal, sin embargo, su uso 
se aconseja como preparación previa para la terapia defi-
nitiva, ya sea con cirugía o yodo radiactivo. 
En los pacientes con bocio el tratamiento quirúrgi-
co está indicado cuando hay síntomas obstructivos, en 
aquellos que requieren corrección rápida y definitiva del 
hipertiroidismo, y en pacientes en los que coexiste malig-
nidad o hiperparatiroidismo. La intervención consiste en 
tiroidectomía total o casi total.
En pacientes con adenoma se prefiere lobectomía 
ipsilateral o istmusectomía permitiendo la resección del 
nódulo y conservar tejido sano, con función residual nor-
mal en la mayoría de los pacientes. 
NÓDULO TIROIDEO INDETERMINADO 
De acuerdo con la nueva clasificación de Bethesda, para 
la interpretación de la BAAF, los nódulos cuyas caracte-
rísticas citológicas no permiten establecer con seguridad 
la existencia de una enfermedad benigna o maligna, se 
ubican en una de las siguientes categorías: atipia folicular 
de significado incierto, neoplasia o sospecha de neoplasia 
folicular y tumor sospechoso de malignidad. La frecuen-
cia de malignidad para cada una de estas categorías varía 
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158  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 15)
en diferentes series, sin embargo, en general va de 5 a 
15% para la atipia folicular de significado incierto, de 15 
a 30% para la neoplasia folicular o sospecha de neoplasia 
folicular y de 60 a 75% para los tumores sospechosos de 
malignidad. 
Por la incapacidad para establecer un diagnóstico 
confiable de benignidad en este grupo de pacientes, in-
cluso a pesar de la búsqueda de mutaciones en la biopsia 
por aspiración, se prefiere el tratamiento quirúrgico en la 
mayoría de ellos. La finalidad de la intervención es doble, 
establecer el diagnóstico definitivo de la lesión y propor-
cionar el tratamiento correspondiente. Existen dos estra-
tegias quirúrgicas en estos pacientes: una es la realización 
de lobectomía con estudio transoperatorio y la otra, de-
pendiendo del grado de sospecha de malignidad, a partir 
de la BAAF; las características de la lesión y del paciente, 
practicar lobectomía diagnóstica o bien tiroidectomía to-
tal. La primera opción abre la posibilidad de necesitarseun segundo procedimiento en caso de que se establezca 
el diagnóstico de cáncer en el estudio definitivo.
Las entidades a las que corresponden con mayor fre-
cuencia las lesiones indeterminadas son: bocio multino-
dular, tiroiditis de Hashimoto, carcinoma papilar, adeno-
ma folicular clásico o de células de Hürtle y carcinoma 
folicular clásico o de células de Hürthle. Se debe tomar 
en cuenta que para el diagnóstico diferencial entre ade-
noma y carcinoma folicular, tanto en su variedad clásica 
como de células de Hürtle, es necesaria la evaluación de 
invasión capsular y vascular en múltiples cortes histoló-
gicos, se ha cuestionado mucho la utilidad del estudio 
transoperatorio. Los autores lo encontraron de utilidad, 
puesto que permite establecer el diagnóstico de carci-
noma papilar y bocio multinodular en la mayoría de los 
casos, así como el diagnóstico de carcinoma folicular 
florido, reduciendo la necesidad de una segunda inter-
vención, que por lo común, no es bien aceptada por los 
pacientes e implica un riesgo y un gasto adicional. En 
enfermos con adenoma folicular solo es necesaria la re-
sección del lóbulo afectado, y en los casos de bocio mul-
tinodular podrá o no practicarse la resección parcial del 
lóbulo contralateral, dependiendo de su tamaño y con 
nódulos adicionales.
QUISTES 
Los quistes tiroideos verdaderos constituidos de células 
epiteliales son raros. La mayor parte de estos correspon-
den a degeneración quística de algún tumor como re-
sultado de hemorragia o infarto, siendo las lesiones más 
frecuentes los adenomas foliculares y el bocio. Muchos 
pacientes tienen dolor cervical con efecto de masa. El 
líquido de los quistes es turbio, espeso, de color café y 
contiene sangre, pigmentos de hemosiderina y detritus 
celulares. El diagnóstico citológico es difícil, por lo que 
se recomienda biopsia por aspiración con aguja fina del 
componente sólido del quiste. En una serie de 71 nódu-
los quísticos se encontró que 4% correspondieron a quis-
tes simples, 82% a degeneración quística de adenomas y 
14% carcinoma papilar. El tratamiento depende de los 
hallazgos citológicos obtenidos de la BAAF, de los sínto-
mas del paciente y de la cantidad de líquido en el quiste. 
Las lesiones malignas y sospechosas deben tratarse qui-
rúrgicamente, las lesiones quísticas benignas y pequeñas 
se resuelven con aspiración y se indica la resección qui-
rúrgica en pacientes con quistes recurrentes después de 
una o más aspiraciones, dolor asociado a la acumulación 
de líquido o incluso lesiones > 4 cm. 
CARCINOMA PAPILAR 
El carcinoma papilar de tiroides es el tumor maligno 
más frecuente. Se manifiesta en todas las edades, aunque 
tiene mayor ocurrencia en mujeres jóvenes. Si bien la 
mayor parte de los tumores tienen un comportamiento 
poco agresivo, algunos casos tienen recurrencia local, me-
tástasis a distancia, e incluso, mortalidad. Con la finalidad 
de poder predecir el pronóstico de las diferentes lesiones 
se han diseñado diversos sistemas de clasificación (cua-
dro 15-1). 
En una revisión de todos los modelos se demostró 
que el modelo que mejor correlaciona con la superviven-
cia y recurrencia del tumor es el MACIS, el cual toma en 
cuenta la metástasis, edad del paciente, extensión de la 
resección quirúrgica, invasión o no y tamaño. En un es-
tudio realizado en el Instituto Nacional de la Nutrición, 
en 1996, se demostró que la coexistencia de edad mayor 
de 40 años al momento del diagnóstico, tumor mayor de 
3 cm, invasión local y metástasis a ganglios linfáticos se 
acompañaba de recidiva tumoral mayor que la encontra-
da cuando dicha asociación no estaba presente. 
Una vez establecido el diagnóstico con BAAF, es ne-
cesario proceder a la estadificación prequirúrgica, para 
lo que debe realizar un ultrasonido que evalúe tanto las 
características de la glándula tiroides como las de los gan-
glios regionales. En tumores grandes o datos sugerentes 
de invasión a las estructuras vecinas, la evaluación debe 
completarse con laringoscopia, endoscopia y tomografía 
axial computarizada (TAC).
El tratamiento para este tipo de tumores es quirúr-
gico y se recomienda realizar tiroidectomía total en la 
mayoría de los pacientes. Los argumentos que apoyan la 
resección completa de la glándula son: 
• Carcinoma papilar multifocal en 30 a 40% de los pa-
cientes. 
• Conocimiento de que cuando se practica cirugía uni-
lateral, entre 5 y 10% de los pacientes experimentan 
recurrencia en el lóbulo contralateral. 
• La ablación con yodo radiactivo del lecho tiroideo y 
el tratamiento de enfermedad metastásica, se facilita 
con la resección de la mayor cantidad de tejido tiroi-
deo posible.
• La medición de la tiroglobulina sérica y el ultraso-
nido son más fáciles de interpretar durante el segui-
miento. 
En pacientes con evidencia de adenopatía, identificada 
ya sea por clínica, por estudios de imagen o bien como 
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Cirugía de glándula tiroides 159
hallazgo durante la intervención, debe practicarse linfa-
denectomía del compartimento involucrado. Quizá el 
aspecto de mayor controversia en la actualidad sea la 
disección ganglionar profiláctica del compartimento VI. 
Se recomienda la disección profiláctica de dicho com-
partimento en pacientes con tumores mayores de 4 cm, 
pero no se recomienda la disección profiláctica de los 
compartimentos laterales en ningún caso. Con esta forma 
de tratamiento se han demostrado metástasis gangliona-
res en 20 a 90% de los pacientes, supervivencia de 82% a 
14 años en personas sin enfermedad ganglionar y de 79% 
en quienes tienen metástasis ganglionares. 
CARCINOMA FOLICULAR
El carcinoma folicular representa 10% de los carcinomas 
de tiroides. Es tres veces más frecuente en mujeres que 
en hombres, con mayor frecuencia en población adulta, 
con un pico mayor de incidencia entre los 40 y 60 años 
de edad. Los tumores foliculares con frecuencia son uni-
nodulares, y tienen una prevalencia menor de disemina-
ción linfática, la que aparece entre 10 y 15% de los casos. 
Su variedad de células oxifílicas, conocida también 
como de células de Hürthle, tiene características especia-
les, dentro de las que se encuentran un pronóstico peor 
y una afinidad menor a la captación de yodo. Algunos 
estudios han encontrado que el periodo libre de enfer-
medad a 10 años en la variedad tradicional es cercano a 
75% mientras que el de la variedad de células de Hürtle 
es de 45%. El objetivo del tratamiento quirúrgico es ex-
tirpar la totalidad de la tiroides y los ganglios linfáticos 
metastásicos. 
Existe una variedad de carcinoma folicular denomi-
nada carcinoma folicular mínimamente invasivo en la 
que en el estudio histológico sólo se demuestra invasión 
microscópica de la cápsula tumoral sin invasión vascular. 
Diversos autores han sugerido que el comporta-
miento de estos tumores corresponde al de una lesión 
benigna, por lo que no es necesaria la resección completa 
de la glándula. En una serie italiana de 5 203 pacientes 
se documentó carcinoma folicular en 2.5% de los casos, 
de los cuales 50.8% correspondió a carcinoma folicular 
mínimamente invasivo; no se identificaron diferencias 
significativas entre el carcinoma invasor y mínimamente 
invasor en cuanto a edad, género, enfermedad ganglionar, 
metástasis, enfermedad multifocal y recurrencia. 
CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES
El carcinoma medular de tiroides (CMT) es un cáncer 
infrecuente que se origina de las células C o parafolicu-
lares, que son las encargadas de la producción de calci-
tonina. Corresponde a 3 o 4% del total de cánceres de 
la glándula tiroides y tiene dos variedades: esporádica y 
hereditaria. La hereditaria ocurre a su vez como com-
ponente único en forma familiar (CMTF) o bien como 
parte del síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 
2 (NEM 2A y 2B), el cual se produce como consecuencia 
de lamutación del protooncogén RET. En las formas he-
reditarias el tumor es multifocal y bilateral, mientras que 
en la variedad esporádica, que ocupa 75% de los casos, 
es unifocal, limitado a un solo lóbulo. Los tumores espo-
rádicos la expresión clínica es como un nódulo tiroideo, 
aunque entre 30 y 50% de los pacientes el primer signo 
puede ser la aparición de adenomegalia cervical. Debido 
a la particularidad de producir calcitonina, esta hormona 
se utiliza como marcador tumoral. El pronóstico de los 
pacientes depende fundamentalmente de que la enfer-
medad se encuentre confinada a la glándula tiroides o 
existan ya metástasis ganglionares o a distancia, para lo 
que el antígeno carcinoembrionario ha demostrado ser 
un buen marcador. La calcitonina, además de servir para 
el seguimiento, ayuda a estimar el grado de avance de la 
enfermedad, y así, cifras muy altas de calcitonina deno-
tan enfermedad avanzada. 
Con base en la característica multicéntrica del tumor, 
el tratamiento quirúrgico requiere de tiroidectomía total, 
incluso en los casos esporádicos. La metástasis en los gan-
glios cervicales es frecuente, por lo que se recomienda la 
disección del compartimento central en todos los pacien-
tes. La disección lateral o yugular se indica cuando existe 
Cuadro 15-1. Factores pronósticos 
del carcinoma papilar de tiroides
Clasificación Factores pronósticos utilizados
TNM (2010) Tamaño del tumor primario 
Presencia de nódulos linfáticos 
Metástasis a distancia
(edad)
Herrera et al (1996) Edad 
Tamaño del tumor
Invasión local
Nódulos linfáticos
MSKCC (Memorial 
Sloan-Kettering 
Cancer Center 
(1995)
Edad
Tamaño
Grado histológico
Invasión
Nódulos linfáticos
Metástasis a distancia
Estadificación de Ma-
zzaferri (1994)
Tamaño del tumor 
Presencia de ganglios cervicales 
Tumores múltiples (> 3)
Invasión extra tiroidea 
Metástasis a distancia
MACIS (1993) Metástasis
Edad 
Resecabilidad completa
Invasión local
Tamaño tumor
AMES (1988) Edad
Metástasis a distancia 
Extensión tumoral
Tamaño del tumor primario
AGES (1987) Edad
Grado histológico
Extensión del tumor 
Tamaño del tumor primario
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160  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 15)
adenomegalia, ya sea clínica o por estudios de imagen, 
y en los casos en los que se confirman metástasis en el 
compartimento central. Una vez establecido el diagnósti-
co de carcinoma medular debe investigarse la existencia 
de feocromocitoma antes de practicarse la tiroidectomía. 
En caso de demostrarse, la resección del feocromocitoma 
toma prioridad, pues la hipertensión originada por este 
tipo de tumores durante una intervención quirúrgica los 
pone en riesgo grave. El CMT es más agresivo en pacien-
tes con NEM 2B que en NEM 2A o CMTF y la cirugía 
no es curativa. 
El precursor de este tumor en pacientes con NEM 
2 es hiperplasia de las células C o parafoliculares, cuya 
penetración es cercana a 100%, por lo que prácticamen-
te todos los pacientes con la enfermedad desarrollarán 
CMT. Por esta razón se ha recomendado practicar tiroi-
dectomía profiláctica a los enfermos en quienes se iden-
tifique la mutación del RET. Considerando los diferentes 
patrones de agresividad del tumor como consecuencia de 
diferentes mutaciones, se aconseja realizar tiroidectomía 
total con disección ganglionar central durante el primer 
año de vida en pacientes con MEN 2B, asociado a mu-
tación de los codones 634, 883, 918, 804-805, 804-806, 
804-904 y realizar la intervención entre los 3 y 6 años de 
edad; en personas con mutaciones consideradas de riesgo 
bajo o intermedio, como son los codones 609, 611, 618, 
620, 630, 804-778, 533, 649, 666, 768, 790, 791, 804, 
891, 912. 
En virtud de que las células parafoliculares no inter-
vienen en el metabolismo del yodo, la supresión hormo-
nal y el yodo radiactivo no tienen lugar en el tratamiento, 
tampoco se han encontrado beneficios con la radiotera-
pia externa ni con quimioterapia. 
CARCINOMA ANAPLÁSICO
El carcinoma anaplásico es uno de los tumores más agre-
sivos. Es muy poco frecuente, se presenta en la edad adul-
ta, por lo común cerca de los 65 años y entre 60 y 70% de 
los tumores ocurren en mujeres. Su manifestación clínica 
característica es un tumor tiroideo de crecimiento rápi-
do que, por lo general, condiciona síntomas compresivos 
por invasión a los tejidos circundantes, disfonía, disfagia, 
disnea, e inclusive, síndrome de vena cava superior. Casi 
20% de los pacientes tiene historia de cáncer diferencia-
do de tiroides o cáncer diferenciado coexistente. Cerca 
de 10% de los enfermos con carcinoma folicular de cé-
lulas de Hürthle tiene focos de cáncer anaplásico. Es de 
curso rápido y su mortalidad es de 100% a corto plazo.
Debido al estado avanzado de la enfermedad al mo-
mento del diagnóstico, la resección completa del tumor 
rara vez es factible; sin embargo, debe buscarse su esci-
sión completa cuando el tumor está localizado dentro de 
la tiroides, y la enfermedad locorregional es resecable, ya 
que la supervivencia posterior a la resección completa 
puede llegar a dos años, ya sea sola o acompañada de tra-
tamiento adyuvante. Tomando en cuenta que en la ma-
yoría de los pacientes la finalidad del tratamiento es sólo 
paliativa, es importante descomprimir, al menos, la cara 
anterior de la tráquea para eliminar el riesgo de muerte 
por asfixia. Se ha sugerido complementar la resección 
quirúrgica con un esquema de radioterapia externa y 
quimioterapia, o ambas; sin embargo, hasta el momento 
no se ha logrado aumentar la supervivencia de manera 
significativa. Los pacientes menores de 60 años de edad 
con tumores confinados a la glándula tiroides tienen un 
ligero mejor pronóstico. 
LINFOMA PRIMARIO DE TIROIDES
Aunque raro, el linfoma tiroideo constituye entre 1 y 
2% de los tumores malignos tiroideos y 2% de los linfo-
mas extraganglionares, por lo que debe incluirse dentro 
del diagnóstico deferencial de los tumores tiroideos. Es 
muy importante su identificación oportuna, ya que su 
tratamiento y pronóstico difieren en gran medida de los 
demás tumores. La edad media del diagnóstico es entre 
65 y 75 años de edad. Su variedad más frecuente es el 
linfoma no Hodgkin y 60 a 80% son de células B difusas. 
La tiroiditis autoinmunitaria crónica (Hashimoto) au-
menta 60 veces el riesgo de presentar linfoma primario 
de tiroides.
En más de 90% de los pacientes la presentación 
clínica es bocio de crecimiento rápido, que dependien-
do de su extensión, ocasiona síntomas obstructivos. Su 
manifestación es similar a la del carcinoma anaplásico, y 
tomando en cuenta que la BAAF es poco específica, en 
muchas ocasiones el diagnóstico es difícil y requiere de 
un fragmento de tejido para confirmarlo. Una vez esta-
blecido el diagnóstico, hay que estadificar la enfermedad 
con tomografía axial de tórax, abdomen y, en algunos 
casos, biopsia de médula ósea. El papel fundamental de 
la cirugía es establecer el diagnóstico y controlar los sín-
tomas compresivos. El tratamiento incluye radioterapia 
y quimioterapia, en muchos casos a base de CHOP (ci-
clofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) + 
rituximab. 
Como se vio en este capítulo, diversas enfermeda-
des benignas y casi todas las malignas de la glándula ti-
roides son tributarias de tratamiento quirúrgico. Existen 
muchos esfuerzos para establecer un diagnóstico preciso 
antes de la intervención, así como para cirugía más efi-
caz y segura. Las intervenciones de la glándula tiroides 
se acompañan de un riesgo muy bajo de complicaciones 
cuando se practican en centros especializados. 
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	Endocrinología clínica de Dorantes y Martínez 5ª Edición
	Sección III. Tiroides
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Cirugía de glándula tiroides
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