Microlaringoscopia

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B artua l,J .; Pórtela, J . y Flores, J . : Acta O .R .L . Ibcr-Am er. X X II, 4: 385-395, 1971. 
616.22-089
FA C U LT A D DE M ED IC IN A DE C A D IZ 
C A T E D R A DE O T O R R IN O L A R IN G O L O G IA (D IR E C T O R : Prof. JU A N B A R T U A L)
MICROLARINGOSCOPIA Y MICROCIRUGIA 
LARINGEA. INDICACIONES. TECNICAS. RESULTADOS
Prof. JU A N BARTUAL PA STO R y Dres. JO A Q U IN PORTELA DE 
VILLASANTE y JO A Q U IN FLORES SEVILLA
(Cádiz)
La exploración laríngea puede ser directa o indirecta, y a su vez la 
laringoscopía directa puede ser m anual o autostática. Estas técnicas 
de exploración tienen una serie de ventajas e inconvenientes. Entre 
los inconvenientes cabe destacar la inutilización de una de las manos 
del explorador en unas y la visión m onocular en todas ellas. La pér­
dida de la visión estereoscópica im pide precisar con exactitud en 
muchas ocasiones la extensión de las lesiones laríngeas en profundidad. 
Tam bién im pide realizar algunas m aniobras com plem entarias diag­
nósticas o terapéuticas con gran precisión y m eticulosidad.
La adaptación del m icroscopio binocular en la form a descrita 
p o r K l e i n s a s s e r , ha perm itido incorporar a los m étodos habituales de 
exploración de la laringe, una técnica que reúne las siguientes ven­
tajas:
a) Se trata de una laringoscopía directa que perm ite la visión 
directa de la laringe y de sus lesiones y la acción, igualm ente directa, 
sobre las mismas.
b) C o m o se trata de una laringoscopía directa po r autosuspen- 
sión, el cirujano tiene libres am bas m anos y puede efectuar cuantas
R ecibido en la Redacción el 16-IV-71.
J. B A R TU A L; J. PORTELA y J. FLORES
m aniobras exploratorias o terapéuticas precise, v. gr., la am plia ex­
posición del ventrículo o la separación de una de las bandas o la pal­
pación de la m ovilidad de los aritenoides o la inspección de la ver­
tiente subglótica de la laringe, en especial de las cuerdas.
c) El em pleo del m icroscopio binocular hace posible la perfecta 
ilum inación del in terior laríngeo, la visión estereoscópica y la ins­
pección de la laringe y de sus partes con diferentes aum entos, lo que 
hace posible la captación de los m ínim os detalles sobre m orfología, 
extensión y vascularización de la m ucosa y de sus lesiones. Esto au­
m enta sensiblemente las posibilidades diagnósticas y simplifica las 
m aniobras terapéuticas delicadas y sutiles.
d) Por efectuarse bajo anestesia general, se suprim en radical­
m ente las contracturas, los reflejos y la norm al brevedad de la explo­
ración laríngea po r vía indirecta, de form a que la inspección puede 
dilatarse el tiem po necesario, facilitando la obtención de muestras 
tisulares procedentes de diversas zonas de la superficie o de la profun­
didad, así com o la obtención de fotografías en color ampliadas, tan 
necesarias para el diagnóstico y el contro l de los enfermos.
L a s i n d i c a c i o n e s
Podem os resumirlas esquem áticam ente en los siguientes aparta­
dos:
Indicaciones diagnósticas:
Biopsias fallidas por vía indirecta.
T rastornos funcionales: parálisis de dilatadores, recurrencial y 
miopáticas.
Artrosis cricoaritenoideas.
Indicaciones terapéuticas:
Edemas de aritenoides po r radioterapia.
Edemas postoperatorios de aritenoides en la laringectom ía parcial 
de Justo Alonso.
Laringitis crónicas inespecíficas, especialmente la corditis de R einkc
Laringitis crónicas hiperplásticas, corditis tuberosa, paquiderm ias 
laríngeas, nodulos vocales, pólipos e hipertrofias de bandas.
Quistes glandulares po r retención.
Lesiones precancerosas: leucoplasias y carcinom as in situ.
M ICRO LARINGOSCOPIA Y M IC R O C IR U G IA LARINGEA
Neoplasias epiteliales benignas: papilom as y papilomatosis.
Neoplasias m alignas de estirpe espitelial: sólo el cáncer de tercio 
m edio de cuerda vocal sin reducción de la m ovilidad y sin afectación 
del aritenoides ni de la com isura anterior.
L a a n e s t e s i a
T oda intervención m icroquirúrgica y toda m icrolaringoscopía 
directa pueden realizarse, sin excepción, bajo anestesia general sin 
intubación. La neuroleptoanalgesia con V alium y D ihidrobenzope- 
ridol com o prem edicación y con barbitúrico in term itente a dosis to tal 
de 400 m g, es suficiente para garantizar una buena anestesia del en­
ferm o y evitar la intubación con lo que se am plía considerablem ente 
el cam po.
Para evitar la ventilación periódica del enferm o a través del p ro­
pio laringoscopio de autosuspensión, lo que obliga forzosam ente a 
una in terrupción de las m aniobras endolaríngeas, se deja recuperar 
la respiración espontánea al enferm o tras la colocación y fijación del 
laringoscopio en su posición, a la vez que se pulveriza con anestesia 
tópica con adrenalina toda la m ucosa de hipofaringe y de laringe. De 
esta form a se anulan los reflejos laríngeos, se previenen las pequeñas 
hem orragias propias de este tipo de cirugía y puede alargarse la in­
tervención el tiem po necesario sin necesidad de interrupciones pe­
riódicas.
La necesidad de aislar las vías respiratorias bajas para prevenir la 
inundación bronquial po r una eventual hem orragia, no nos parece 
en m odo alguno absoluta. Hasta el m om ento presente y dado el 
tipo de indicaciones aceptadas por nuestra escuela para este tipo de 
cirugía endolaríngea, no hem os observado jam ás una hem orragia 
que no pudiera ser dom inada inm ediatam ente con el aspirador y la 
electrocoagulación.
Las posibles com plicaciones cardíacas y respiratorias que pueden 
surgir en el curso de una anestesia general pueden com batirse más 
fácilm ente en el enferm o in tubado, pero no debem os olvidar que el 
con tro l del pulso y de la tensión arterial pueden indicarnos la presen­
cia de una com plicación de este tipo y perm itirnos la inm ediata in­
terrupción de la intervención y la intubación del enferm o a través 
del propio laringoscopio, o al m enos la ventilación a través del mis­
m o con el adaptador descrito por uno de nosotros en el Sym posium 
internacional de M icrocirugía laríngea, celebrado en Barcelona en 
ju n io de 1970.
J. B A R TU A L; J. PORTELA y J. FLORES
El INSTRUMENTAL
Cualquiera de los instrumentos descritos hasta el presente por los 
diversos autores, es bueno, siendo únicamente necesario que el ciruja­
no se habitúe a su manejo. Solemos emplear el equipo diseñado por
Kleinsasser o el equipo modificado por J. Prades, con todo el cor­
tejo de tijeritas, bisturís de hoja intercambiable, pincitas, etc., de 
todos conocido.
R esultados
Se han tratado en nuestro Servicio los siguientes procesos laríngeos 
por microlaringoscopía y microcirugía endolaríngea:
Biopsias fallidas por vía indirecta.................................................... 2
Parálisis recurrenciales ..................................................................... 2
Parálisis miopáticas ............................................................................. 2
Edemas postoperatorios de aritenoides .......................................... 2
Laringitis crónicas hiperplásicas......................................................... 11
Corditis de R e in k e .............................................................................. 4
Pólipos laríngeos .................................................................................. 15
Nodulos vocales.................................................................................... 12
Hipertrofias de bandas ....................................................................... 3
Leucoplasias .......................................................................................... 3
Carcinomas in s i t u ................................................................................ 8
Cánceres de cuerda v o c a l ................................................................... 3
Quistes de cara laríngea de ep ig lo tis................................................ 2
T O T A L ............... 69
Laringitis crónicas hiperplásicas.........................................................6
Nodulos vocales .................................................................................. 8
Hiperplasias circunscritas ................................................................... 5
Formas paquidérmicas ....................................................................... 4
Q uistes..................................................................................................... 2
Granulom as............................................................................................ 3
Edemas .................................................................................................. 2
P ó lipos..................................................................................................... 11
Papilomas .............................................................................................. 3
Carcinomas in situ .............................................................................. 3
Epiteliomas de cuerdas..................... .................................................... 10
Tumores de epifaringe......................................................................... 2
Sinequias................... , ..................................... ..................................... 2
T O T A L 61
M IC R O LA RIN GO SC O PIA Y M IC R O C IR U G IA LARINGEA
H agam os unas consideraciones sobre cada una de las indicaciones 
referidas.
En los trastornos funcionales de la laringe, la m icrolaringoscopía 
directa sin intubación del enferm o y con respiración espontánea, 
constituye un m edio de diagnóstico extraordinario . Perm ite estudiar 
la m orfología y la m ovilidad fonatoria y respiratoria de las cuerdas 
vocales. C on su ayuda pueden diagnosticarse con gran seguridad los 
diversos tipos de parálisis m iopáticas, la parálisis recurrencial reciente 
con escasa o nula atrofia de la cuerda vocal, y establecerse el diagnós­
tico diferencial con la artrosis cricoaritenoidea.
En los edem as postoperatorios de aritenoides tras una laringec- 
tom ía parcial supraglótica del tipo descrito po r J u s t o A l o n s o , la 
m icrocirugía laríngea perm ite la cauterización selectiva o la exéresis 
de los citados edemas organizados m ediante una asa fría, tal y com o 
se realiza con los pólipos nasales. En los casos así tratados se consiguió 
en unos instantes enuclear el m am elón carnoso con el asa fría y resta­
blecer la perm eabilidad respiratoria de la laringe. La hem orragia fue 
nula y la cicatrización com pleta a los 8-10 días, haciendo posible la 
decanulación.
Los pólipos sesiles o de com isura anterior, los edemas organizados 
de R einke, las corditis hiperplásicas y los papilom as, constituyen las 
indicaciones más precisas de este tipo de cirugía. N uestros resultados 
pueden superponerse a los señalados po r K l e i n s a s s e r , P r a d e s , P ó r ­
t e l a y otros.
Las leucoplasias y las paquiderm ias circunscritas se presentan com o 
lesiones delimitadas, duras, excrecentes y se dejan extirpar con suma 
facilidad sobre el plano m uscular subyacente, dando la im presión 
de desprender una suela de zapato.
M uchas veces, el análisis histopatológico de estas lesiones aparen­
tem ente anodinas, nos indica que se trataba de carcinom as in situ, 
habiendo aum entado sensiblemente el núm ero de estas lesiones pre- 
cancerosas de grado III desde la incorporación de la m icrolaringos­
copía.
Los nodulos vocales, descritos po r H o f e r en 1904 com o nodulos 
de los cantantes y de los profesionales de la voz, presentan una m or­
fología m uy variada que se ha puesto de m anifiesto gracias a la m i­
crolaringoscopía. Ello obedece probablem ente a etiologías m últiples 
y no únicam ente al surmenaje y malmenaje de la voz. U nas veces apa­
recen los nodulos com o engrasam ientos indurados del tercio m edio 
y del borde libre de am bas cuerdas. Estas form aciones induradas y
J. BARTU A L; J. PORTELA y J. FLORES
com ificadas apenas si afectan al plano superior ni a la vertiente sub- 
glótica de la cuerda vocal. Se dejan despegar fácilm ente con el bis­
turí y dejan tras su extirpación una m ínim a pérdida de substancia 
m ucosa que se repara en breves días.
O tras veces son sesiles, poco salientes y descienden en form a de 
engrasam iento de la m ucosa hacia la vertiente subglótica de la cuerda 
vocal. Su exéresis suele ser en estos casos difícil, el resultado fonatorio 
deficiente y con frecuencia se reproducen o dejan una parálisis m io- 
pática de la cuerda interesada. D ebido a esta observación hem os 
controlado repetidas veces la evolución y la m orfología de las cuerdas 
vocales, una vez extirpado este tipo de nodulos. En ocasiones se trata 
de nodulos vocales que aparecen asociados a una parálisis m iopática 
unilateral de los m úsculos tiroaritenoideos. Probablem ente, la dis— 
fonía que conlleva esta parálisis m iopática sea la causa desencadenan­
te de este tipo de nodulos vocales con la aparición de fenóm enos in­
flam atorios crónicos en la periferia del nodulo. Esto explicaría la 
dificultad de su extirpación. Tras su exéresis adquiere la cuerda vocal 
una coloración norm al, pero se hace patente inm ediatam ente la pa­
rálisis m iopática y la disfonía. Poco a poco se restablece la lesión no­
dular en ambas cuerdas.
A la luz de estas observaciones nos parece lógico suponer que los 
nodulos vocales pueden surgir com o respuesta inflamatoria de la 
m ucosa de las cuerdas frente a la sobrecarga mecánica de las mismas 
al in tentar com pensar la disfonía, subsiguiente a una parálisis m iopá­
tica preexistente de los m úsculos propios de la cuerda. T am bién puede 
pensarse que la parálisis, tras la extirpación de los nodulos, sea una 
secuela postoperatoria, sobre todo en los casos en los que no se repro­
duce el nodulo.
Finalm ente, llegam os al cáncer de laringe en el m arco de la m i- 
crocirugía. En principio, pensam os que el tratam iento del cáncer de 
laringe po r vía endolaríngea, incluso bajo control m icroscópico, 
debe quedar proscrito. N o podem os olvidar que el cáncer es una en­
ferm edad locorregional, que exige el tratam ien to sim ultáneo de la 
lesión prim itiva y de sus posibles o seguras metástasis regionales lin­
fáticas, y que es una enferm edad dem asiado grave para exponer a 
título experim ental la vida de los enferm os. C uando se tiene la ex­
periencia de más de 1.056 cánceres de laringe operados y se conocen 
las causas de los fracasos, de las recidivas y de las complicaciones, no 
podem os aventurarnos sin más a aplicar una técnica que, si bien es 
seductora, no ofrece suficientes garantías.
M ICRO LA RIN GO SCO PIA Y M IC R O C IR U G IA LARINGEA
C om o m ucho, podríam os decir que la única indicación admisible 
de la m icrocirugía endolaríngea en el cáncer laríngeo debe quedar 
lim itada a la exéresis con electrocoagulación de los cánceres de tercio 
m edio de la cuerda vocal, sin m erm a de su m ovilidad y sin llegar a 
com isura anterior ni a apófisis vocal. En nuestras observaciones y 
cuando ya se ha pasado de este estadio de T I , hem os vivido la recidiva 
tem prana, obligándonos a la exéresis com pleta del órgano.
En las restantes localizaciones del cáncer prim itivo de laringe nos 
parece im prudente la m icrocirugía endolaríngea, ya que se trata de 
regiones ricas en linfáticos en donde los cánceres, aún incipientes, dan 
metástasis en los ganglios regionales con relativa precocidad y en los 
que el vaciam iento profiláctico, aun en ausencia de metástasis gan- 
glionares palpables, dem uestra a posteriori la existencia de metás­
tasis histológicas.
C O N C L U S IO N E S
La m icrolaringoscopía y m icrocirugía endolaríngea representan 
un progreso indiscutible en la sem iología y en la cirugía funcional 
de la laringe
La neuroleptoanalgesia con m iorrelajación del enferm o perm ite 
la adecuada colocación del laringoscopio de autosuspensión y la ex­
ploración de la luz laríngea sin necesidad de intubación. Si la in ter­
vención requiere un tiem pom ayor que el que perm ite la recupera­
ción de la sensibilidad y de la respiración espontánea, se pulveriza la 
mucosa laríngea con un anestésico de acción tópica (pantocaína) adre- 
nalizado. C on ello se anulan los reflejos laríngeos y puede efectuarse 
con escasa em orragia cualquier tipo de intervención sin necesidad 
de intubación. D e este m odo el cam po disponible es m ucho más 
am plio.
Los edemas organizados postoperatorios de los aritenoides, pue­
den eliminarse fácilm ente enucleándolos con una asa fría.
Las hipertrofias de bandas y los edemas de R einke pueden corre­
girse fácilm ente m ediante la cauterización lineal.
Los nodulos vocales constituyen una indicación discutible de la 
m icrocirugía endolaríngea. U nos son pequeños, cornificados y lim i­
tados al propio borde libre de las cuerdas. Generalm ente pueden des­
prenderse con facilidad y su evolución m orfológica y funcional ul­
terior es satisfactoria. O tros son sesiles, claram ente inflamatorios y se 
extienden a la vertiente subglótica de la cuerda. Su exéresis puede ser
J. B A R TU A L; J. PORTELA y J. FLORES
difícil y no rara vez se acom pañan postoperatoriam ente de una dis— 
fonía por parálisis de la cuerda vocal. D icha parálisis es en unos casos 
una secuela operatoria, pero otras veces cabe suponer que era previa 
a la aparición del nodulo, el cual apareció com o un epifenóm eno de 
carácter com pensador.
R especto al cáncer de laringe, pensam os que la m icrocirugía 
sólo es lícito utilizarla en el cáncer lim itado al tercio m edio de la 
cuerda vocal sin m erm a de su m otilidad (T I). En los demás casos es 
preferible o tro tipo de cirugía.
BIBLIO G RA FIA
B l a n c o I b á ñ e z , J.M . — M icrolaringoscopía y M icrocirugía endolaríngea. Acta O .R .L . Esp., 
X X /V , 115, 1969.
K l e i n s a s s e r , O. — W eitere technische Entw icklung u. erste Ergebnisse der endolaryngealen 
M ikrochirurgie. Z . Laryng. Rhinol. Otol., 44/11, 711, 1965.
M icrolaringoscopía y m icrocirugía endolaríngea. Técnica y atlas de imágenes típicas. Ed. 
Científico-M édica. Barcelona, 1968.
P ó r t e l a d e V i l l a s a n t e , J. — La microlaringoscopía y microcirugía laríngea. Aportación per­
sonal al m étodo. An. R . Acad. Med. de Cádiz, III/2, 55, 1969.
P r a d e s P l a . J . — M icrolaringoscopía y microcirugía endolaríngea. An. Med. Barcelona, LV/3, 
170, 1969.
Acta O .R .L . Esp., 61, 1970.
RÉSUMÉ
M y c r o l a r y n g o s c o p ie e t m i c r o c h i r u r g i e d u l a r y n x . I n d i c a t i o n s . T e c h n i q u e s . 
R é s u l t a t s .
Les A., raisonnent leur point de vue sur l’utilisation de la laryngoscopie directe 
par suspension et l’emploi du microscope de Zeiss. Ils informent sur le grand nom ­
bre d’indications exploratoires et chirurgicales du méthode, sauf, parmi les derniè­
res, les néoplasies qui dépassent le tiers moyen de la corde vocale et diminuent la 
mobilité de la corde. Les AA. préfèrent la neuroleptoanalgésie à l’anesthésie générale 
avec intubation du larynx. Ils ajoutent une abondante statistique sur leurs explora­
tions et interventions.
SUM M ARY
M ic r o l a r y n g o s c o p y a n d m ic r o s u r g e r y o f t h e L a r y n x . I n d i c a t i o n s . T e c h n ic s ' 
R e s u l t s .
The AA. are reasoning their point o f view on the use o f the laryngoscope o f 
suspension and the Zeiss microscope. They inform on the great many o f explora­
tory and surgical indications o f the method, except —as to latter— on those growths 
that invade m ore than the middle third o f the vocal cord and reduce its mobility. 
The AA. give preference to the neuroleptoanalgesia against general anesthesia with 
intubation o f the larynx.
ZUSAM MENFASSUNG
M ik r o l a r y n g o s k o p ie u n d M i c r o c h ir u r g ie d e s K e h l k o p f e s . A n z e ig e . T e c h n i k .
E r g e b n is s e .
Die AA. verfechten ihren Standpunkt der Verwendung der direkten Laryngos­
kopie mit selbsthaltendem Laryngoskop und Zeissmikroskop. Sie nennen zalhreiche 
Verwendungsanzeigen der Methode für die Untersuchung und den Eingriff, hier 
jedoch m it Ausnahme jener Neoplasmen, die das mittlere Drittel des Stimmbandes 
überschreiten und dessen Motilität mindern. Die AA. geben der Neuroleptoanal- 
gesie den Vorzug gegenüber der allgemeinen Anästhesie mit Intubation des Kehl­
kopfes. Es folgt eine ausführliche Statistik über durchgeführte Untersuchungen 
und Eingriffe.
M IC R O LA RIN GO SCO PIA Y M IC R O C IR U G IA LARINGEA
Cátedra de O .R .L .
de la Facultad de M edicina