Incidentaloma suprarrenal

Vista previa del material en texto

281© 
Ed
ito
ria
l E
l m
an
ua
l m
od
er
no
 F
ot
oc
op
ia
r s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
 
27 
Incidentaloma suprarrenal
José Roberto Gómez Cruz
Se entiende como incidentaloma adrenal la presencia de 
una masa suprarrenal no sospechada con anterioridad, 
que se descubre en un estudio de imagen realizado por 
razones no relacionadas con la sospecha de disfunción 
suprarrenal.
La mayor parte de los incidentalomas son benignos 
y por lo general son adenomas. En otras palabras, 80% 
de los incidentalomas son adenomas no funcionantes, 5% 
provocan Cushing subclínico, 5% son feocromocitomas, 
5% carcinomas adrenocorticales, 2.5% metástasis, 1% son 
aldosteronoma y el resto, ganglioneuromas, mielolipomas 
o quistes benignos.
La primera descripción de esta patología se realizó 
hace más de 20 años con el advenimiento de los estudios 
de imagen, como el ultrasonido y la tomografía.
La prevalencia de los incidentalomas varía según la 
edad del grupo analizado, por ejemplo: en pacientes de 
entre 30 y 50 años puede encontrarse un predominio 
de 3%, mientras que en personas mayores de 70 años la 
prevalencia alcanza hasta 15% de los casos. 
En los resultados de autopsias, ultrasonidos o tomo-
grafías para establecer un incidentaloma, la prevalencia 
varia de 1.4 a 2.9; 0.1 o 0.6 a 1.9% respectivamente. 
En el cuadro 27-1 se muestran casos de pacientes con 
diagnóstico de incidentaloma suprarrenal y sus carac- 
terísticas.
El diagnóstico del incidentaloma suprarrenal es el 
punto de partida para una serie de análisis clínicos de-
ductivos, con una secuencia lógica, que permite realizar 
el diagnóstico diferencial de una masa suprarrenal. Tres 
puntos son relevantes. 
1. ¿La masa es funcionante, es decir, produce algún tipo 
de hormona? 
2. ¿Existen datos que sugieran que sea maligna?
3. ¿Tiene el paciente historia de neoplasia para sospe-
char metástasis? 
El paciente con un incidentaloma requiere una evalua-
ción clínica, bioquímica y de imagen completa.
La historia clínica y exploración física son esenciales 
y marcan la ruta diagnóstica del enfermo con incidenta-
loma. Los pacientes con síndrome de Cushing se carac-
terizan por obesidad central, cara de luna llena, estrías 
violáceas, giba dorsal (cuadro 27-2). En los pacientes con 
feocromocitoma la manifestación habitual es hiperten-
sión arterial en 70% de los casos y 50%, hipertensión 
sostenida; la triada clásica de cefalea, palpitaciones y dia-
foresis aparecen en 15 a 24% de los casos. Cuando se tra-
ta de hiperaldosteronismo primario se manifiesta como 
hipertensión asociada con hipopotasemia y, en caso de 
metástasis, si bien en algunas ocasiones no se conoce el 
sitio primario, en una buena parte se cuenta con datos 
del mismo. 
Una vez terminada la revisión clínica, el estudio de 
un incidentaloma suprarrenal necesariamente incluye 
pruebas bioquímicas que permitan evaluar la hipersecre-
ción de catecolaminas (feocromocitoma) cortisol y mi-
neralocorticoides. 
El primer estudio que se recomienda es la deter-
minación de metanefrinas, ya sea en plasma o en orina, 
puesto que tienen una alta especificidad en el diagnós-
tico de feocromocitoma. Se debe descartar la presencia 
de tumor antes de realizar una prueba de supresión con 
dexametasona, esto tiene la finalidad de disminuir el 
riesgo de provocar una crisis hipertensiva en pacientes 
con feocromocitomas no diagnosticados. Para descartar 
hipercortisolismo se recomienda la prueba de inhibición 
con 1 mg de dexametasona como estudio inicial. Para 
descartar exceso de mineralocorticodes se evalúa la rela-
ción de la concentración plasmática de aldosterona (ng/
dL) y la actividad de renina plasmática (ng/mL/h) al ser 
mayor de 20 sugiere exceso de aldosterona. El protocolo 
de estudio del hiperaldosteronismo sólo se aplica a los 
pacientes con incidentaloma suprarrenal e hipertensión. 
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
©
 E
di
to
ria
l E
l m
an
ua
l m
od
er
no
 F
ot
oc
op
ia
r s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
 
282  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 27)
Todas estas entidades se discuten en detalle en los capí-
tulos respectivos.
A diferencia de la mayor parte de los protocolos de 
estudios endocrinológicos, en el caso de un incidentalo-
ma el punto de partida es uno de imagen, que puede 
ser ultrasonido, tomografía, resonancia magnética o to-
mografía por emisión de positrones. Si el incidentaloma 
suprarrenal se detectó en un ultrasonido, el estudio de 
imagen que completa la ruta diagnóstica es la tomografía 
axial computarizada, en ésta se determina el tamaño y la 
atenuación de las unidades Hounsfield. De los tumores 
menores de 4 cm sólo 2% son carcinomas suprarrenales, 
tumores de 4.1 a 6 cm, 6% son carcinomas adrenales; 
aquellos mayores de 6 cm hasta 25% de carcinoma (fi-
gura 27-1 y cuadro 27-3). La tomografia axial computa-
rizada realizada con cortes de 1 mm identifica entre 97 
y 99% de los casos. Casi todos los adenomas tienen un 
gran contenido de lípidos intracitoplasmáticos, por eso, 
la atenuación medida en unidades Hounsfield (UH) es 
menor de 18, aquellas lesiones con una atenuación > 10 
UH tienen un alto riesgo de ser una lesión maligna (figu-
ra 27-2 y cuadro 27-4).
Otros métodos de imagen son: resonancia magnéti-
ca nuclear, su principal utilidad es en los carcinomas su-
prarrenales, ya que identifica la invasión local y vascular. 
El ultrasonido tiene la desventaja de que depende del 
operador, la obesidad y el gas intestinal interfieren con 
Cuadro 27-1. Características de los incidentalomas suprarrenales
Autor País N Inclusión 
de cáncer
Edad 
(años)
Tamaño 
tumor (cm)
Adenoma 
%
Feocromo-
citoma %
Carcinoma 
%
Pagani 1982 EUA 37 Sí NR NR 0 6 6
Bernardino 1985 EUA 53 Sí NR 1.5 a 9 NR 0 0
Hussain 1986 EUA 33 Sí NR 3.6 21 0 0
Francis 1988 EUA 28 Sí 54 a 75 1.2 a 10 57 0 0
Virkkala 1989 Finlandia 20 59 2.3 70 0 0
Caplan 1991 EUA 23 56 NR 54 0 0
Aso 1992 Japón 210 Sí 53 4.7 33 23 4
Jockenhovel Alemania 36 NR 56 3.1 78 0 0
Kobayashi Japón 23 NR 57 2.5 ± 1.1 55 0 0
Burt 1994 EUA 27 Sí 58 2.2 81 0 0
Boland 1995 EUA 20 Sí 65 2.8 nd 0 0
Aydintug 1996 Turquia 20 50 3.7 85 0 0
Bastounis 1997 Grecia 86 61 4.1 67 7 3
Mantero Italia 1004 56 ± 12.9 3 82 4 5
Barry 1998 EUA 231 64 2 97 0 0
Xiao 1998 China 78 Sí 39 NR 12 22 12
Tütüncü 1999 Turquía 33 51 5.2 ± 4 21 18 6
Rossi 2000 Italia 65 Sí 54 1 a 6.5 77 8 3
Luton 2000 Francia 88 53 ± 14 5 ± 3 41 11 2
Bülow 2002 Suecia 318 64 3 44 17 12
Cuadro 27-2. Signos y síntomas asociados 
a hipercortisolismo y su prevalencia
Signos y síntomas Prevalencia
Obesidad central
Cara de luna llena
Plétora facial
Disminución de la libido
90 a 100%
Estrías purpúreas
Irregularidades menstruales
Hirsutismo
Disfunción eréctil
Hipertensión
70 a 90%
Debilidad muscular/miopatía proximal
Jiba dorsal
Equimosis
Intolerancia a la glucosa/diabetes
Osteopenia/osteoporosis
Labilidad emocional/depresión
50 a 70%
Cefalea
Dolor de espalda
Edema de piernas
Infecciones recurrentes
Alcalosis hipokalémica
Nefrolitiasis
20 a 50%
Acné
Alopecia
Hiperpigmentación
0 a 20%
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
©
 E
di
to
ria
l E
l m
an
ua
l m
od
er
no
 F
ot
oc
op
ia
r s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
 
Incidentaloma suprarrenal 283
la visualización de las suprarrenales. Con el ultrasonido 
sólo se detectan 65% de las lesiones menores de 3 cm, 
comparado con la detección de 100% con TAC o RMN. 
La gammagrafía con radiomarcadores tiene utilidad en 
las sospecha de malignidad o de feocromocitomas y la 
tomografía por emisión de positrones no ha demostrado, 
hasta este momento, alguna ventaja.
El diagnóstico citológico del material obtenido por 
biopsia por aspiración con aguja fina no excluye maligni-
dad, no se recomienda su empleo; sin embargo, puede ser 
de utilidad cuando se sospecha metástasis.
Cuadro 27-3. Tamaño del incidentaloma 
y riesgo de cáncer
Tamaño del incidentaloma Porcentaje de carcinomas< 4 cm 2 %
4.1 a 6 cm 6% 
> 6 cm 25 %
Figura 27-1. Etiología según el tamaño del incidentaloma.
Figura 27-2. Relación entre atenuación UH y malignidad. En esta 
gráfica se aprecia que ninguna de las 36 lesiones malignas tuvieron 
atenuación en unidades Hounsfield menor de 10, en tanto que de las 
56 lesiones benignas solo tuvieron una medición mayo de 10 UH.
Cuadro 27-4. Asociación entre atenuación > 10 UH 
y riesgo de carcinoma
•	 Estudios	de	imagen
- Por estudio de tomografía 
axial computarizada una 
lesión con una atenuación 
> 10 UH, significa una le-
sión maligna
Sensibilidad 100.0%
Especificidad 89.3%
Valor predictivo 
positivo
85.7%
Valor predictivo 
negativo
100.0%
Proporción falsos 
positivos
10.7%
Proporción falsos 
negativos
0
Exactitud 93.5%
Metástasis
Otros
Mielolipoma
Ganglioneuroma
Quiste adrenal
Feocromocitoma
Carcinoma
adrenal
Adenoma
60
70
50
40
30
20
10
0
< 2 a 4 cm 4.1 a 4 cm > 6 cm total
A
te
nu
ac
ió
n 
(U
H
)
60
50
40
30
20
10
-10
-20
0
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
©
 E
di
to
ria
l E
l m
an
ua
l m
od
er
no
 F
ot
oc
op
ia
r s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
 
284  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 27)
El tratamiento de algunos incidentalomas es quirúr-
gico y las indicaciones son:
• Todos los adenomas funcionantes.
• Todos los incidentalomas de más de 6 cm. 
• Todos los incidentalomas menores de 6 cm con una 
atenuación en unidades Hounsfield mayor de 10.
Los adenomas no funcionantes menores de 4 cm y ca-
racterísticas benignas deben ser reevaluados a los 3, 6 y 
cada 12 meses por 1 o 2 años. La evaluación hormonal 
se realiza al momento del diagnóstico y luego anualmen-
te durante cinco años. Los seguimientos a largo plazo 
muestran que casi todas las lesiones permanecen con un 
tamaño estable (más de 40%), aumentan de tamaño de 
2 a 20% y disminuyen sólo 3 a 4%. El 20% de los pacientes 
desarrollan hipersecreción durante su seguimiento, 
siendo la de cortisol la más frecuente y ocurre dentro 
de los primeros 3 a 4 años del seguimiento. No existe 
recomendaciones claras para seguimientos mayores a 
cinco años.
BIBLIOGRAFÍA
Abecassis M, McLoughlin MJ, Langer B, Kudlow JE: Serendi-
pitous adrenal masses: prevalence, significance, and mana-
gement. Am J Surg 1985;149:783-78.
Aso Y, Homma Y: A survey on incidental adrenal tumors in 
apan. J Urol 1992;147:1478-1481.
Baguet JP, Hammer L, Mazzuco TL, Chabre O, Mallion JM, 
Sturm N et al.: Circumstances of discovery of phaeochro-
mocytoma: A retrospective study of 41 consecutive pa-
tients. Eur J Endocrinol 2004;150:681-686.
Barry MK, van Heerden JA, Farley DR, Grant CS, Thompson 
GB, Ilstrup DM: Can adrenal incidentalomas be safely ob-
served? World J Surg 1998;22:599-603.
Barzon L, Scaroni C, Sonino N, Fallo F, Gregianin M, Macri C, 
Boscaro M: Incidentally discovered adrenal tumors: Endo-
crine and scintigraphic correlates. J Clin Endocrinol Metab 
1988;83:55-60.
Barzon L, Scaroni C, Sonino N, Fallo F, Paoletta A, Boscaro M: 
Risk factors and long-term follow-up of adrenal incidenta-
lomas. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:520-526.
Becherer A, Vierhapper H, Potzi C, Karanikas G, Kurtaran A, 
Schmaljohann J, Staudenherz A, Dudczak R, KletterK: 
FDGPET in adrenocortical carcinoma. Cancer Biother Ra-
diopharm 2001;16:289-295.
Belldegrun A, Hussain S, Seltzer SE, Loughlin KR, Gittes RF, 
Richie JP: Incidentally discovered mass of the adrenal 
gland. Surg Gynecol Obstet 1986;163:203-208.
Caplan RH, Strutt PJ, Wickus GG: Subclinical hormone secre-
tion by incidentally discovered adrenal masses. Arch Surg 
1994;129:291-296. 
Elizondo G: Valor del índice aldosterona plasmática/actividad 
de renina plasmática (IAR) en individuos sanos del CMN 
«20 de Noviembre». Revista de Endocrinología Nutrición 
2009;17:148-152. 
Glazer HS, Weyman PJ, Sagel SS, Levitt RG, McClennan BL: 
Nonfunctioning adrenal masses: Incidental discovery com-
puted tomography. AJR Am J Roentgenol 1982;139:81-
85.
Haveran L, Novitsky Y, Czerniach D, Kaba G, Kelly J, Litwin 
D: Benefit of laparoscopic adrenalectomy: A 10-year sin-
gle institutional experience. Surg Laparosc Endossc Percu-
tan Tech 2006;16:217-221.
Kebebew E, Siperstein AE, Clark OH, Duh QY: Results of la-
paroscopic adrenalectomy for suspected and unsuspected 
malignant adrenal neoplasms. Arch Surg 2002;137:948-
953.
Kercher KW, Park A, Matthews BD, Rolband G, Sing RF, He-
niford BT: Laparoscopic adrenalectomy for pheochromo-
cytoma. Surg Endosc 2002;16:100-102.
Latronico AC, Chrousos GP: Extensive personal experien-
ce: Adrenocortical tumors. J Clin Endocrinol Metab 
1997;82:1317-1324.
Mannelli M, Ianni L, Cilotti A, Conti A: Pheochromocytoma in 
Italy: A multicentric retrospective study. Eur J Endocrinol 
1999;141:619-624.
Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G, Osella G, Masini AM, Ali A, 
Giovagnetti M, Opocher G, Angeli A: A survey on adrenal 
incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors 
of the Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol 
Metab 2000;85:637-644.
Mansmann G, Lau J, Balk E, Rothberg M, Miyachi Y, Bornstein 
S: The clinical inapparent adrenal mass: Update diagnosis 
and management. Endocrine Reviews 2004; 25:309-340.
Masumori N, Adachi H, Noda Y, Tsukamoto T: Detection of 
adrenal and retroperitoneal masses in a general health exa-
mination system. Urology 1998;52:572-576.
Pacak K, Eisenhofer G, Carrasquillo JA, Chen CC, Li ST, 
Goldstein DS: 6-[18F]Fluorodopamine positron emission 
tomographic (PET) scanning for diagnostic localization of 
pheochromocytoma. Hypertension 2001,38:6-8.
Peña C, Boland G, Hahn P, Lee M, Mueller P: Characterization 
of indeterminate (lipid-poor) adrenal masses: Use of was-
hout characteristics at contrast-enhanced CT. Radiology 
2000;217:798-802.
Rosas A, Kasperlik-Zaluska A, Papierska L, Pacak y Eisenhofer 
G: Pheochromocytoma crisis induced by glucocorticoids: 
A report of four cases and review of the literature. Eur J 
Endocrinol 2008;158:432-439.
Saboorian MH, Katz RL, Charnsangavej C: Fine needle aspi-
ration cytology of primary and metastatic lesions of the 
adrenal gland. A series of 188 biopsies with radiologic co-
rrelation. Acta Cytol 1995;39:843-851.
Sarela AI, Murphy I, Coit DG, Conlon KC: Metastasis to the 
adrenal gland: The emerging role of laparoscopic surgery. 
Ann Surg Oncol 2003;10:1191-1196.
Stratakis CA, Chrousos GP: Adrenal cancer. Endocrinol Metab 
Clin North Am 2000; 29:15-25.
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
	Endocrinología clínica de Dorantes y Martínez 5ª Edición
	Sección V. Suprarrenales
	27.
Incidentaloma suprarrenal
	booksmedicos.org
	Botón1: