Nefropatía diabética

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Nefropatía diabética
Ernesto Francisco Sabath Silva
La nefropatía diabética (ND) es un síndrome clínico ca-
racterizado por proteinuria y disminución progresiva de 
la función renal, en la actualidad representa la principal 
causa de insuficiencia renal crónica en México y en la 
mayor parte de los países occidentales.
EPIDEMIOLOGÍA
Los estudios de seguimiento a largo plazo en pacientes 
con diabetes mellitus 1 (DM1) han mostrado que la in-
cidencia acumulativa de microalbuminuria es de 12.6% 
a los siete años del inicio de la patología y de 33% a los 
18 años. En un estudio cohorte de 20 005 pacientes, me-
nores de 30 años de edad, en tratamiento intensivo y con 
seguimiento mayor a 25 años, la insuficiencia renal cró-
nica terminal se manifestó en 7.7% de ellos. 
La incidencia de nefropatía es más difícil de valorar 
en pacientes con diabetes mellitus 2 (DM2), ya que la 
microalbuminuria puede aparecer desde el momento del 
diagnóstico (8% de los pacientes con DM2 tienen algún 
grado de proteinuria en el momento del diagnóstico). En 
la cohorte de pacientes con DM2 del UKPDS (del inglés 
United Kingdom Prospective Diabetes Study) la incidencia 
aproximada de microalbuminuria fue de 2% por año y 
la prevalencia de 25% a 10 años de seguimiento. En tér-
minos globales, 20% de la población con DM1 desarrolla 
algún grado de nefropatía, mientras que 10 a 40% de la 
población con DM2 la manifiesta.
En México, DM2 es la principal causa de insuficien-
cia renal crónica y alrededor de 50% de los pacientes que 
ingresan a un programa de diálisis son diabéticos. La pre-
valencia de nefropatía en nuestra población con DM2 
es elevada, pues se ha encontrado que hasta 70% de los 
pacientes la tienen en algún grado. 
La nefropatía diabética (ND) sólo se desarrolla en 
un subgrupo de pacientes con DM, lo cual sugiere la 
existencia de ciertos factores que confieren una mayor 
susceptibilidad al desarrollo de ésta. Estudios epidemio-
lógicos y familiares han demostrado cierta asociación ge-
nética para desarrollo de nefropatía (es más común en 
aquellos con historia familiar de nefropatía diabética y 
en algunos estudios, no en todos, ha demostrado tener 
asociación a antecedentes familiares de hipertensión ar-
terial), sin embargo, hasta el momento no se ha encon-
trado ningún polimorfismo que confiera susceptibilidad 
al desarrollo de la patología. Los estudios con polimorfis-
mos para el gen de angiotensina sólo mostraron relación 
con el desarrollo de nefropatía en la población japonesa.
Otros factores que pueden modificar el desarrollo de 
nefropatía en individuos susceptibles son los valores 
de glucosa sérica, presión arterial, tabaquismo, dislipide-
mia, proteinuria y dieta.
Una proporción considerable de pacientes con DM2 
desarrolla deterioro de la función renal en ausencia de 
proteinuria significativa, es probable que sea como resul-
tado de isquemia secundaria a afección de la microvas-
culatura renal. Asimismo, episodios de insuficiencia renal 
aguda (deshidratación, medio de contraste, entre otras), 
aun en la recuperación completa de la función renal pue-
den ser causa de progresión del daño renal.
FISIOPATOLOGÍA
En la actualidad se considera que los mecanismos bási-
cos para desarrollar nefropatía en DM1 y DM2 son en 
esencia los mismos, pero los pacientes con DM2 tienen 
con mayor frecuencia hipertensión arterial, dislipidemia, 
obesidad y enfermedad renal isquémica, lo que puede 
desembocar en un patrón más complejo de nefropatía.
La hiperglucemia es la condición necesaria para la 
aparición de nefropatía diabética, ya que las células del 
glomérulo y los túbulos renales son estimuladas por hi-
perglucemia para incrementar la síntesis de mediadores 
humorales, citocinas y factores de crecimiento que son 
responsables de alteraciones hemodinámicas y estructu-
rales de nefropatía diabética.
El transporte de glucosa en las células renales lo 
media la proteína facilitadora del transporte de glucosa 
tipo 1 (GLUT-1) y se ha demostrado que la hipergluce-
mia incrementa la actividad y expresión de este transpor-
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tador, lo cual se manifiesta por aumento en los valores 
intracelulares de glucosa y la consecuente activación de 
vías metabólicas y vías de señalización intracelular cau-
sales del daño estructural de nefropatía diabética (cuadro 
51-1, figura 51-1).
Las concentraciones altas de glucosa intracelular ge-
neran productos avanzados de glucosilación (AGE, por 
sus siglas en inglés), incrementan el estrés oxidativo y 
la producción de radicales libres, activan el sistema re-
nina-angiotensina y la proteína C cinasa (PKC) y es-
timulan la síntesis y liberación de citocinas y factores de 
crecimiento. 
El sorbitol, en condiciones normales, es un impor-
tante regulador de la osmolaridad y volumen celular; el 
aumento en los valores de glucosa intracelular activa la 
vía de aldosa-reductasa que eleva las concentraciones de 
sorbitol. Los mecanismos por los cuales sorbitol tiene un 
papel en la fisiopatogenia de ND no son del todo claros, 
aunque se pueden relacionar con disminución en los va-
lores intracelulares de inositol, activación de PKC, au-
mento en la síntesis de factor β transformador del creci-
miento (TGF-β), cambios en la relación dinucleótido de 
nicotinamida y adenina y dinucleótido de nicotinamida 
y adenina fosfato (NADH/NADPH) e incremento en el 
estrés oxidativo intracelular.
Los AGE se sintetizan por medio de una reacción 
no enzimática entre glucosa y proteínas, lípidos o ácidos 
nucleicos. La formación de los diferentes AGE tiene un 
papel importante en el desarrollo de ND, ya que alteran 
la estructura y función de moléculas intra y extracelula-
res, aumentan la formación de radicales libres y el estrés 
oxidativo y modulan la expresión de citocinas y factores 
de crecimiento. Además, estimulan la síntesis de TGF-β, 
activan PKC e incrementan la síntesis de componentes 
de la membrana basal del glomérulo y los túbulos renales.
El incremento en la formación de radicales libres por 
diferentes vías de señalización daña la estructura de las 
membranas celulares, afecta la función de diferentes pro-
teínas, estimulan la proliferación celular y la síntesis de 
matriz extracelular.
Sistema renina-angiotensina- 
aldosterona (SRAA)
Uno de los grandes avances en la comprensión del SRAA 
ha sido la demostración de la existencia de un SRAA 
sistémico y otro local, en órganos, como riñón, corazón, 
cerebro y vasos sanguíneos. Todos los componentes del 
SRAA se expresan en las diferentes células renales y la 
hiperglucemia incrementa la síntesis intrarrenal de an-
giotensinógeno y angiotensina II (Ang II), además de au-
mentar la expresión de los receptores AT-II. Ang II es 
una de las sustancias más importantes en el desarrollo de 
anormalidades de ND: aumenta la síntesis de matriz me-
sangial y de los diferentes componentes de la membrana 
basal, induce apoptosis de podocitos y células tubulares, 
activa PKC y el sistema regulador JAK/STAT, incremen-
ta la síntesis de TGF-β y tiene efectos proinflamatorios 
mediados por activación del factor nuclear kappa beta 
NF-κβ. También eleva el flujo y la presión intraglomeru-
lar por vasoconstricción preferencial sobre la arteriola 
eferente.
La aldosterona incrementa la síntesis de TGF-β y 
favorece el desarrollo de lesión endotelial y fibrosis tú-
bulo-intersticial. Otros mediadores autocrinos y para-
crinos relevantes en el desarrollo de ND son endotelina, 
óxido nítrico y factor de crecimiento vascular endotelial 
(VEGF).
La activación de la enzima proteína cinasa C (PKC) 
por sorbitol, AGE y Ang II aumenta la permeabilidad 
vascular, la síntesis de los componentes de la membrana 
basalglomerular, y es un importante promotor de la an-
giogénesis y del crecimiento y proliferación celular.
En etapas avanzadas de ND, la proteinuria también 
contribuye al desarrollo y progresión del daño renal, ya 
que el tráfico de proteínas en el túbulo proximal estimula 
la activación de NF-κβ, el cual juega un papel importante 
como inductor de inflamación, apoptosis y liberación de 
sustancias profibróticas.
Alteraciones hemodinámicas
Las alteraciones hemodinámicas como hiperperfusión 
e hiperfiltración glomerular ocurren desde etapas muy 
tempranas de la patología y son primordiales para el de-
sarrollo posterior de lesión renal. La disminución en las 
resistencias vasculares de las arteriolas aferentes incre-
menta la perfusión y filtración glomerular.
Varios mecanismos se han propuesto para explicar 
esta vasodilatación inicial: incremento en la síntesis de 
prostaglandinas E2 (PGE2), óxido nítrico (NO), insulina, 
glucagón, hormona del crecimiento, factor de crecimien-
to endotelial vascular (VEGF), factor β transformador 
del crecimiento (TGF-β) y factor natriurético auricular 
(cuadro 51-1). La síntesis de NO, potente vasodilatador 
de la arteriola aferente, aumenta desde etapas iniciales 
de la patología, pero en etapas avanzadas disminuye. La 
Ang II incrementa en forma preferencial la resistencia en 
la arteriola eferente con el consiguiente aumento en la 
presión intraglomerular. 
Cuadro 51-1. Sustancias involucradas 
en la fisiopatogenia de nefropatía diabética
Angiotensina II 
Prostaglandinas
Insulina
Glucagón
Hormona de crecimiento (GH) 
Factor β	transformador	del	crecimiento		(TGF-β)
Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) 
Proteína C cinasa (PKC)
Sorbitol
Óxido nítrico
Productos avanzados de glucosilación (AGE)
Radicales libres
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530  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 51)
La hipertrofia del túbulo proximal y el aumento en 
el número de transportadores de sodio-glucosa (locali-
zados en este segmento tubular) favorecen el desarrollo 
de hiperfiltración glomerular, ya que el aumento en la 
reabsorción proximal de sodio disminuye la cantidad de 
sodio y cloro en el asa de Henle, lo cual activa la mácula 
densa originando mayor liberación de sustancias vasoac-
tivas (NO, adenosina, prostaglandinas), que provocan 
disminución en la resistencia de las arteriolas aferentes 
glomerulares, así como aumento en la síntesis de renina y 
activación del sistema renina-angiotensina, con la conse-
cuente elevación en el flujo glomerular.
El aumento en la presión intraglomerular también 
puede causar algunas de las alteraciones estructurales 
observadas en ND, ya que la hipertensión glomerular 
ocasiona incremento en la síntesis de la matriz mesan-
gial y engrosamiento de la membrana basal glomerular 
que ocasiona desarrollo de glomeruloesclerosis. Además, 
a mayor filtración glomerular mayor liberación de cito-
cinas y factores de crecimiento autocrinos y paracrinos.
LESIONES ESTRUCTURALES 
EN ND
Todos los componentes celulares de la nefrona (glomé-
rulo, túbulo-intersticio y endotelio) resultan afectados en 
ND y los determinantes estructurales más importantes 
que determinan la progresión al daño renal crónico son 
hipertrofia glomerular con hiperfiltración, inflamación 
del glomérulo y túbulo-intersticio y apoptosis celular 
con acumulación de matriz mesangial.
El aplanamiento y pérdida de podocitos es uno de 
los hallazgos iniciales de ND y una disminución en el 
número de podocitos se observa, incluso, desde antes de 
evidencia clínica de lesión renal. La disminución en el 
número de podocitos correlaciona con el grado de albu-
minuria y es un factor predictivo de progresión de daño 
renal crónico. Los podocitos pueden ser detectados en 
orina de pacientes con proteinuria y una mayor excre-
ción de estos se asocia también a mayor gravedad de le-
siones glomerulares.
Los cambios en los componentes del diafragma po-
docitario, como disminución en la expresión de nefrina 
mediada por la producción de AGE y angiotensina II, 
condicionan pérdida en la selectividad del filtrado glo-
merular y tienen un papel importante en el desarrollo de 
proteinuria.
La expansión mesangial es la lesión característica de 
ND y es secundaria a un aumento en la síntesis de los 
componentes de la matriz mesangial (colágeno y fibro-
nectina) por las células mesangiales glomerulares. Los 
nódulos de Kimmelstiel-Wilson representan áreas de 
glomeruloesclerosis nodular debido al marcado incre-
mento de matriz mesangial.
El túbulo-intersticio comprende 90% del volumen 
renal y está constituido por estructuras tubulares, vas-
culares e intersticio. En ND existe un aumento en el 
grosor de la membrana basal tubular, fibrosis intersticial 
y arterioloesclerosis. El daño túbulo-intersticial es un 
Figura 51-1. Mecanismos de daño glomerular y tubulointersticial en la nefropatía diabética. Ang II: angiotensina II; PKC: proteína cinasa β, 
NAD: dinucleótido de nicotinamida adenina; DAG: diacil-glicerol; TGF: factor transformador del crecimiento; AGE: producto final de glu- 
cosilación.
Glucosa Glucosa Sorbitol
NADH/NAPKCβ
PGFβ
DAG
Fibronectina
colágeno IVAGE´S
Fructosa
Ang II
Hipertensión
glomerular
Glomeruloesclerosis
fibrosis tubulointersticial
GLUT-1
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factor predictivo importante de progresión de daño re-
nal. Algunos pacientes con DM2 pueden tener enferme-
dad túbulo-intersticial avanzada en ausencia de lesiones 
vasculares y glomerulares, y condicionar deterioro de la 
función renal en ausencia de proteinuria.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, 
ETAPAS Y EVOLUCIÓN
La primera manifestación clínica de ND es microalbu-
minuria. Sin embargo, algunos pacientes con DM2 sin 
retinopatía pueden tener deterioro de la función renal 
sin proteinuria debido a mayor daño intersticial y vascu-
lar. El diagnóstico de microalbuminuria puede realizarse 
cuando se detectan 30 a 300 mg/dL de albúmina en ori-
na de 24 h o con la determinación de albúmina y crea-
tinina en una muestra de orina matutina, y siempre que 
esta relación sea menor a 300 mg/dL. El diagnóstico de 
macroalbuminuria se realiza con una excreción urinaria 
mayor de 300 mg/dL. Por conveniencia para el paciente, 
es preferible la determinación de la relación albúmina/
creatinina en muestra de orina matutina.
En la actualidad se reconoce que no todos los pacien-
tes con DM1 y microalbuminuria progresan a proteinu-
ria manifiesta, ya que incluso algunos de ellos revierten 
a normoalbuminuria. Los principales factores asociados 
a esa regresión son: diagnóstico temprano de microalbu-
minuria, concentraciones de HbA1c menores a 8%, man-
tener presión arterial diastólica menor de 90 mm Hg y 
los valores séricos de colesterol y triglicéridos normales.
La disminución de la función renal en ausencia de 
proteinuria indica un mayor daño túbulo-intersticial; es 
por esto que a la normoalbuminuria no se la debe con-
siderar como un factor protector contra la disminución 
de la función renal y, en consecuencia, es de suma im-
portancia la vigilancia constante de la función renal. Se 
recomienda realizar la medición de la función renal en 
los pacientes con DM1 a los cinco años después del diag-
nóstico, aunque existen propuestas para que ésta se reali-
ce de forma más temprana y con mayor frecuencia. En el 
paciente con DM2, la valoración completa de función re-
nal y albuminuria debe llevarse a cabo desde el momento 
del diagnóstico y luego una ocasión cada año.
En pacientes con DM2, la albuminuria representa 
un indicador de lesión endotelial generalizada y, en la ac-
tualidad, es considerado como un importante factor de 
riesgo de mortalidad cardiovascular.
La ND puedecoexistir con otro tipo de patologías 
renales, es por esto que en pacientes con DM1 los datos 
clínicos de sospecha de otra enfermedad renal son he-
maturia, ausencia de retinopatía diabética, cambios no 
característicos de la función renal y sospecha de enfer-
medades inmunológicas; aunque estos criterios de sos-
pecha han sido más difíciles de definir en pacientes con 
diabetes mellitus tipo 2.
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
La detección temprana de ND permite iniciar de manera 
oportuna las intervenciones terapéuticas correspondien-
tes, retrasar el inicio de las complicaciones y mejorar el 
pronóstico de los pacientes. En pacientes con DM1 
el buen control de la glucosa sérica y de la presión, y el 
inicio temprano de fármacos inhibidores del SRAA han 
demostrado de forma concluyente disminuir la progre-
sión de daño renal; sin embargo, en pacientes con DM2 
las metas de tratamiento glucémico y antihipertensivo 
son más controversiales. 
Debido al incremento de la mortalidad cardiovascu-
lar en los pacientes con ND, otros aspectos importantes 
en el manejo son el adecuado control y tratamiento de 
las dislipidemias, control de peso, evitar tabaquismo y 
cuidar el uso de agentes nefrotóxicos como medios de 
contraste y aminoglucósidos (cuadro 51-2).
Control intensivo de glucosa
Estudios clínicos controlados han demostrado que el 
control intensivo de la glucosa en los primeros años de 
diagnóstico disminuye el riesgo de desarrollar ND, por 
eso la importancia del buen control previo al inicio de la 
afección microvascular.
En pacientes con DM1, en el estudio DCCT (del 
inglés, Diabetes Control and Complications Trial) se de-
mostró que el grupo con control intensivo de glucosa 
tuvo una disminución en la incidencia de microalbu-
minuria en 39 y de 56% para albuminuria, muy pocos 
pacientes desarrollaron nefropatía avanzada en el estu-
dio. Este efecto benéfico del control intensivo de glucosa 
Cuadro 51-2. Recomendaciones generales 
para el manejo de nefropatía diabética
Glucosa •	Lograr	una	meta	de	HbA1c	<	7%
•	El	uso	de	glitazonas	se	asocia	con	mayor	re-
tención hídrica
•	La	metformina	es	un	medicamento	seguro	en	
pacientes con ND, excepto en aquellos en 
fase avanzada de la misma
Presión arterial •	Normoalbuminuria	 < 140/90; albuminuria < 
130/80 
•	 IECAs/ARA	II	medicamentos	de	primera	elec-
ción
•	No	se	indica	la	combinación	de	ambos	grupos	
de medicamentos
Dieta •	Restricción	de	proteínas	a	0.8	mg/kg	de	peso
•	¿Disminución	en	el	consumo	de	sodio?
Lípidos •	Triglicéridos	<	150	mg/dL
•	Colesterol	de	LDL	<	100	mg/dL
•	Colesterol	HDL	>	42	mg/dL
•	Papel	controversial	de	las	estatinas	en	la	pre-
vención de daño renal
•	Ser	cuidadosos	con	pacientes	con	ND	con	la	
mezcla de fibratos + estatinas
IECA/ARA II •	Debe	utilizarse	en	todo	paciente	con	albumi-
nuria al margen del nivel de presión arterial
Ácido 
acetilsalicílico
•	 Indicado	en	pacientes	con	 isquemia	corona-
ria, afección vascular periférica o ambas
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532  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 51)
se observó, incluso, hasta siete años después de haberse 
terminado el estudio, aun cuando todos los pacientes 
continuaron con tratamiento convencional de diabetes. 
En personas con DM1 que han recibido trasplante de 
páncreas y se han mantenido con valores normales 
de glucosa se ha observado regresión de las lesiones rena-
les, pero este proceso requirió al menos de cinco años de 
normoglucemia y normotensión arterial.
En pacientes con DM2, el UKPDS demostró dismi-
nución en la incidencia de microalbuminuria de 11%, y 
en el riesgo de progresión de microalbuminuria a pro-
teinuria de 3.5% en los individuos con control intensivo. 
El estudio Kumamoto también registró reducción en la 
incidencia de microalbuminuria con control intensivo 
de glucosa; el porcentaje de pacientes que progresaron 
a nefropatía después de ocho años de seguimiento fue 
de 11.5% en el grupo con tratamiento intensivo contra 
43.5% en el grupo con tratamiento convencional. 
El estudio ADVANCE demostró menor incidencia 
de microalbuminuria y menor desarrollo de macroalbu-
minuria en pacientes con control intensivo de glucosa 
y concentraciones de hemoglobina glucosilada (HbA1c) 
< 6.5%; sin embargo, el control intensivo de glucosa no 
mostró efecto en la disminución de la tasa de filtración 
glomerular (TFG).
En resumen, los estudios han mostrado un efecto be-
néfico del control de glucosa en la aparición de micro y 
macroalbuminuria; sin embargo, los efectos del control 
intensivo y la progresión de daño renal determinado por 
incremento en las cifras de creatinina sérica no son con-
cluyentes. 
En etapas iniciales de la enfermedad es esencial obte-
ner un adecuado control de la glucosa sérica con valores 
de HbA1c < 7%, ya que la exposición a hiperglucemia en 
etapas iniciales de la patología predispone al desarrollo 
posterior de complicaciones. 
En el cuadro 51-3 se señalan los efectos de los dife-
rentes fármacos hipoglucemiantes en el riñón.
Hipertensión arterial
La prevalencia de hipertensión arterial en pacientes con 
DM1 oscila alrededor de 40%, mientras que en aquellos 
con DM2 es de 70%. 
El estudio UKPDS-39 evidenció que una disminu-
ción en la presión arterial sistólica de 154 a 144 mm Hg 
reduce el riesgo de desarrollar microalbuminuria 29%, 
sin importar el tipo de fármaco utilizado; además, el es-
tudio HOT mostró que una disminución promedio en la 
TA diastólica de 84 a 81 mm Hg reduce 50% la aparición 
de eventos cardiovasculares en el paciente con diabetes, 
pero no en el paciente no diabético.
El estudio ADVANCE llevado cabo en pacientes con 
DM2 y elevado riesgo cardiovascular, el uso de perin-
dopril, inhibidores de la enzima convertidora de angio-
tensina (IECA) más el diurético indapamida mostró que 
una disminución de 5.6/2.2 mm Hg disminuía el riesgo 
de proteinuria en 21%.
En conclusión, el tratamiento óptimo de hiperten-
sión arterial disminuye el riesgo de eventos cardiovascu-
lares y microvasculares en pacientes con diabetes, por lo 
que las guías KDIGO recomiendan valores de presión 
arterial < 140/90 en presencia de normoalbuminuria y 
<130/80 para pacientes con proteinuria > 30 mg/día.
BLOQUEO DEL SISTEMA RENINA- 
ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
Varios estudios tanto in vitro como in vivo han demostra-
do que la inhibición del SRAA disminuye la progresión 
Cuadro 51-3. Medicamentos hipoglucemiantes y su efecto en la nefropatía diabética
Medicamento Efecto en ND Efectos colaterales y ajuste de dosis 
en el paciente con ND
Sulfonilureas No tiene efectos en función o morfología renal Disminuir dosis. Evitar clorpropamida
Riesgo alto de hipoglucemia con SU de vida media 
larga
Metformina Disminuye daño en células tubulares
Disminuye estrés oxidativo en podocitos
Diarrea, distensión abdominal
Bajo riesgo de acidosis láctica
No está contraindicado en pacientes con TFG > 30 mL/
min
Tiazolidinedionas Disminuyen excreción urinaria de podocitos
Previenen desarrollo de glomeruloesclerosis
Disminuyen microalbuminuria
Retención hídrica
Incremento de riesgo CV
Incremento de riesgo de fracturas
Insulina Incrementa reabsorción renal de sodio Ajustar dosis por riesgo de hipoglucemia
Incremento de peso
Inhibidores DPP-4 Disminuyen hipertensión glomerular
Disminuyen reabsorción renal de sodio
Incrementan NO
Disminuyen expresión de RAGE y formación de AGE
Disminuyen marcadores de inflamación
Disminución de dosis con excepción de la linagliptina
Inhibidores SGLT-2 Inhibidores SGLT-2 No se indica en pacientes con disminución modera-
da-grave de TFG
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Nefropatía diabética 533
del daño renal en pacientes con diabetes mellitus y que 
este efecto nefroprotector es independientedel que se 
da sobre la presión arterial. Se ha demostrado que en 
los pacientes con DM1 la actividad plasmática de renina 
(APR) se encuentra elevada, mientras que en las perso-
nas con DM2 está disminuida, no obstante, en estos pa-
cientes existe una activación importante de los sistemas 
locales (riñón, corazón) del eje renina-angiotensina.
El primer estudio en demostrar un efecto nefropro-
tector como resultado de la inhibición del sistema re-
nina-angiotensina lo realizó Lewis et al., en pacientes 
(DM1) con nefropatía diabética ya establecida. En ellos 
se observó que el tratamiento con captopril disminuye 
50% el riesgo de duplicar creatinina sérica de manera in-
dependiente al control de la presión arterial, la cual fue 
similar en todos los grupos de tratamiento.
En pacientes con DM2, el estudio Micro-HOPE, 
en el cual se comparó el uso de ramipril contra placebo, 
arrojó reducción en la incidencia de macroalbuminuria, 
pero no diferencia en la incidencia de insuficiencia renal 
terminal, a pesar del mejor control de la presión arterial 
en el grupo con ramipril.
El efecto nefroprotector de la inhibición del sistema 
renina-angiotensina en pacientes con DM2 se demostró 
con el uso de los inhibidores del receptor de angioten-
sina II. Tres diferentes estudios (comparando losartán o 
irbesartán contra placebo) mostraron que este tipo de 
fármacos mejoraban el control de la proteinuria y dismi-
nuían la velocidad de progresión de daño renal. Hasta el 
momento hay pocos estudios que comparen diferencias 
entre el empleo de agentes IECA contra ARA II en pa-
cientes con diabetes mellitus tipo 2. 
En el estudio DETAIL, en el cual se compara el uso 
de enalapril contra telmisartán, no se demostró diferen-
cia en la utilización de cualquiera de los dos fármacos 
en el control de la proteinuria y presión arterial. Estos 
estudios manifiestan que ambos fármacos son de utilidad 
en el tratamiento del paciente con nefropatía diabética y 
que hasta el momento no se tiene evidencia de superio-
ridad de un grupo sobre otro.
Otros estudios han evaluado el doble bloqueo (in-
hibición de la enzima convertasa y del receptor de an-
giotensina II) y su efecto en presión arterial y proteinu-
ria. La terapia combinada fue bien tolerada y el efecto 
adverso más observado fue el desarrollo de hiperpotase-
mia, sobre todo en pacientes con menor función renal. 
El estudio COOPERATE, realizado en pacientes 
con nefropatía no diabética, comparó el uso de IECA, 
losartán, o ambos, y mostró que el doble bloqueo del 
SRAA puede disminuir la proteinuria y mejorar el con-
trol hipertensivo; sin embargo, hace poco se demostró 
que aquellos pacientes con uso de ramipril y telmisartán 
tenían mayor progresión de daño renal y mortalidad más 
elevada, por lo cual no se puede recomendar el doble 
bloqueo como tratamiento en este grupo de pacientes.
En pacientes con ND el uso de antagonistas de al-
dosterona (espironolactona o eplenorona) ha puesto en 
claro la disminución en la excreción urinaria de albúmi-
na, pero ningún efecto sobre la baja de la tasa de filtra-
ción glomerular. El uso de agentes inhibidores de renina 
(aliskirene) ha hecho notar la reducción en las cifras de 
albuminuria, aunque se desconoce su efecto en la pro-
gresión del daño renal.
Con el uso de IECA o agentes ARA-II puede obser-
varse un incremento de 30% en las cifras de creatinina 
sérica posterior al inicio de estos medicamentos y esta-
bilizarse a los dos meses de uso. Este incremento se ha 
asociado a mayor preservación de la función renal a largo 
plazo y, por lo tanto, no es indicación para la suspensión 
de estos fármacos. Un deterioro mayor de la función re-
nal puede ser indicativo de estenosis de la arteria renal y 
amerita suspensión del medicamento.
En conclusión, tanto los IECA como los antagonistas 
del receptor de angiotensina II han demostrado su efecto 
benéfico en el control de la presión arterial, disminución 
de proteinuria y retraso en la progresión de daño renal, 
para ser considerados los fármacos de primera elección 
en estos pacientes, teniendo efectos benéficos relaciona-
dos con protección renal y cardiovascular, por lo cual es 
recomendable su uso temprano de los mismos.
LÍPIDOS Y NEFROPATÍA DIABÉTICA
En pacientes con DM, la meta de valores séricos de 
colesterol LDL es < 100 mg/dL y < 70 mg/dL en pacientes 
con daño cardiovascular. El efecto real de la disminución 
en las concentraciones séricas de colesterol y triglicéridos 
en la progresión de daño renal se desconoce. Hasta el 
momento ha habido pocos estudios que analicen el papel 
del tratamiento hipolipemiante en la progresión de daño 
en pacientes con nefropatía diabética; sin embargo, 
existe evidencia que las estatinas pueden preservar la 
TFG y disminuir la proteinuria en pacientes con diabetes 
mellitus.
OTRAS MEDIDAS
La anemia ocurre en pacientes con nefropatía desde eta-
pas tempranas de la patología, incluso desde antes del 
desarrollo de insuficiencia renal crónica avanzada y se 
relaciona con la disminución en la producción de eritro-
poyetina. La anemia se ha considerado como un factor 
de riesgo para la progresión de nefropatía y retinopatía. 
En estos pacientes es conveniente el inicio de eritropo-
yetina con valores de hemoglobina (Hb) de < 11 mg/dL.
El uso de ácido acetilsalicílico a dosis bajas está re-
comendado para la prevención primaria y secundaria de 
eventos cardiovasculares y no se ha demostrado que ten-
ga un impacto negativo en la función renal de pacientes 
con micro o macroalbuminuria.
El aspecto dietético tiene un papel fundamental en 
el cuidado del paciente con nefropatía diabética. Estu-
dios observacionales en humanos no han demostrado al-
guna relación entre la ingesta proteínica y el desarrollo de 
enfermedad renal. Una vez que la microalbuminuria está 
presente, algunos estudios sugieren un efecto benéfico 
en la función renal con una reducción en la ingesta 
proteínica de 0.8 a 1.0 g/kg/día y de 0.8 g/kg/día con 
macroalbuminuria. 
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534  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 51)
Existe controversia sobre la ingesta de sodio en el 
paciente con ND, se recomienda una reducción de 3 000 
a 3 500 mg/día, aunque su efecto sobre el control de la 
hipertensión arterial es incierto. En pacientes con macro-
albuminuria hay efectos benéficos extras con la disminu-
ción en la ingesta de fósforo a 500 o 1 000 mg/día.
Los pacientes con ND son propensos, desde etapas 
tempranas de la patología, al desarrollo de calcificaciones 
vasculares, sobre todo en arterias coronarias. En mujeres 
con nefropatía existe un riesgo 25 veces mayor de desa-
rrollar calcificaciones, en relación con mujeres diabéticas 
de la misma edad sin nefropatía. Los principales facto- 
res de riesgo asociados a calcificaciones son las alteracio-
nes en el metabolismo del calcio y fósforo y el descontrol 
de la presión arterial. Sin embargo, las calcificaciones co-
ronarias son una característica casi universal en pacientes 
con nefropatía diabética, al margen del grado de función 
renal.
De esta forma, la indicación de cambios en el estilo 
de vida y manejo agresivo de las complicaciones asocia-
das a nefropatía diabética puede disminuir el riesgo car-
diovascular (primera causa de muerte) en esta población.
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	Endocrinología clínica de Dorantes y Martínez 5ª Edición
	Sección VII.

Diabetes mellitus
	51.
Nefropatía diabética
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