Nódulo y cáncer de tiroides

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Nódulo y cáncer de tiroides
Esperanza Valentín Reyes
Nódulo tiroideo
Un nódulo es una lesión dentro de la tiroides y desde 
el aspecto radiológico, distinta del parénquima tiroideo 
circundante.
Epidemiología
La prevalencia del nódulo tiroideo depende tanto del 
método empleado para su detección como de la pobla-
ción estudiada, es mayor el número de casos conforme la 
edad poblacional aumenta, y se presenta más en mujeres 
y en áreas con deficiencia de yodo. En población general 
la prevalencia es de 3 a 7% por palpación, de 19 a 67% 
por ultrasonido y de 50% por autopsia. No está indicado 
realizar tamizaje con ultrasonido en población abierta.
De los nódulos con cáncer tiroideo, menos de 1% 
se deben a metástasis; por tanto, casi en su totalidad son 
neoplasias primarias de tiroides. El 85% de los pacientes 
con neoplasia maligna tienen cáncer diferenciado de ti-
roides.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
La importancia de la evaluación de un nódulo tiroideo ra-
dica en la necesidad de excluir que se trate de una lesión 
maligna. La frecuencia de cáncer en los nódulos tiroideos 
es de 4 a 6.5%, lo que es igual a si es sólo un nódulo o un 
bocio multinodular. Una excepción es el hallazgo de 
un nódulo por medio de tomografía por emisión de po-
sitrones (18FDG TEP), cuyo riesgo de malignidad es de 
33% (aunque algunos estudios reportan desde 14 hasta 
57%); además, sugieren que el cáncer encontrado por 
este método de imagen podría ser más agresivo.
Los datos clínicos que se relacionan con mayor ries-
go de malignidad son: historia familiar de cáncer tiroideo, 
género masculino, extremos de la vida (menores de 30 o 
mayores de 60 años de edad), historia de exposición a 
radiación ionizante, crecimiento rápido, fijación a estruc-
turas subyacentes, consistencia firme o dura, parálisis de 
cuerdas vocales y adenomegalias en el cuello.
Una vez diagnosticado un nódulo tiroideo, el primer 
estudio que debe realizarse es un perfil tiroideo. Debido 
a que casi todas las alteraciones en la función tiroidea 
son primarias (es decir, de origen tiroideo y no central), 
el algoritmo de decisiones se centra tomando la TSH 
como punto de inicio (elevada en hipotiroidismo y dis-
minuida en hipertiroidismo) que, además de ser clave en 
la decisión de la ruta diagnóstica, es un factor de riesgo 
independiente para predecir malignidad en un nódulo 
tiroideo.
En un estudio con 1 500 pacientes, la prevalencia de 
malignidad fue de 2.8, 3.7, 8.3, 12.3 y 29.7% en pacien-
tes con concentraciones de TSH de 0.4 mU/L, 0.4 a 0.9 
mU/L, 1.0 a 1.7 mU/L, 1.8 a 5.5 mU/L y > 5.5 mU/L, 
respectivamente.
Si el perfil tiroideo es de hipertiroidismo primario 
(TSH suprimida con o sin hormonas tiroideas elevadas) 
debe realizarse un gammagrama tiroideo. El gammagra-
ma de tiroides es un método de imagen poco sensible ya 
que en general detecta nódulos > 1.5 cm de diámetro. 
Sin embargo, la posibilidad de que un nódulo hiperfun-
cionante o “caliente” sea maligno es < 1% (que se rela-
ciona a hipertiroidismo franco o subclínico). Por lo que 
de tratarse de un nódulo hiperfuncionante no requiere 
mayor abordaje diagnóstico y se iniciará tratamiento de-
pendiendo del paciente. Si el nódulo es hipofuncionante 
(“frío”) o isofuncionante (“tibio”), debe continuarse con 
el abordaje detallado en los siguientes párrafos (riesgo de 
malignidad de 5 a 10%).
En las figuras 14-1 y 14-2 se observan gammagra-
mas tiroideos con yodo radiactivo con nódulo “caliente” 
y “frío”. El gammagrama de tiroides se puede realizar con 
dos radioisótopos: yodo radiactivo o pertecnectato. Cerca 
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Nódulo y cáncer de tiroides 145
de 5% de los nódulos con cáncer concentran pertecnec-
tato y no yodo radiactivo, por lo que pueden observarse 
“calientes” o “tibios” en el primero y “fríos” en el segundo 
(dando así una falsa impresión de benignidad del nódulo 
tiroideo). Por esta razón se prefiere el yodo radiactivo 
para el estudio de nódulos tiroideos. La realización de 
gammagrama tiroideo se contraindica en mujeres emba-
razadas o en lactancia.
Si el perfil tiroideo es normal (TSH y hormonas ti-
roideas normales) o de hipotiroidismo primario (TSH 
aumentada con o sin hormonas tiroideas disminuidas) 
debe realizarse un ultrasonido tiroideo. Si el nódulo ti-
roideo se encontró por otro método de imagen, debe 
complementarse el estudio con ultrasonido.
El ultrasonido permite detectar nódulos > 3mm de 
diámetro, difiere con los hallazgos de la exploración fí-
sica (y por lo tanto cambia la ruta diagnóstica) hasta en 
63% de los casos. Las siguientes características ultraso-
nográficas se asocian con mayor riesgo de malignidad: 
hipoecogenicidad, bordes irregulares, forma más alta que 
ancha, microcalcificaciones, invasión de tejidos blandos 
y aumento de la vascularidad interna. No existe una sola 
característica que distinga entre nódulos benignos o ma-
lignos; sin embargo, a mayor número de características 
ultrasonográficas sospechosas mayores probabilidades de 
que dicho nódulo sea maligno (figura 14-3).
Los anticuerpos antitiroideos (contra tiroglobulina y 
peroxidasa) puede orientar la existencia de tiroiditis de 
Hashimoto (que se asocia con nódulos tiroideos), pero el 
abordaje diagnóstico no se modifica aunque se encuen-
tren positivos.
La determinación de tiroglobulina no tiene utili-
dad en el abordaje del nódulo tiroideo, ya que no existe 
ningún valor que ayude a discriminar nódulos benignos 
de malignos. Encontrar concentraciones elevadas de ti-
roglobulina puede crear incertidumbre en el paciente y 
es un hallazgo frecuente en enfermedades benignas. La 
utilidad de la tiroglobulina radica en el seguimiento de 
cáncer diferenciado de tiroides después del tratamiento 
quirúrgico (tiroidectomía total).
La calcitonina es un marcador sérico asociado con 
cáncer medular de tiroides. Su medición no está indicada 
como parte de la rutina y se realiza sólo en personas con 
factores de riesgo para esa neoplasia.
La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) es 
el método con mayor especificidad y sensibilidad para 
diagnóstico de un nódulo tiroideo y es el de elección para 
la evaluación de nódulos tiroideos, así como para selec-
cionar a aquellos pacientes candidatos a cirugía.
Debido a la alta prevalencia de nódulos en la pobla-
ción general y a la frecuente coexistencia de dos o más 
en un mismo individuo, debe realizare una selección para 
Anterior
Figura 14-1. Gammagrama tiroideo con 131I que muestra nódulo “ca-
liente” en el lóbulo tiroideo izquierdo.
Figura 14-2. Gammagrama tiroideo con 131I que muestra nódulo “frío” 
en el lóbulo tiroideo derecho.
Figura 14-3. Ultrasonido Doppler tiroideo en el que se observa corte 
sagital del lóbulo tiroideo izquierdo, donde se encuentra un nódulo 
con bordes irregulares, extensión a tejidos adyacentes, microcalcifi-
caciones y aumento de la vascularidad interna. El resultado del estu-
dio de patología fue carcinoma papilar de tiroides. 
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146  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 14)
realizar una BAAF. En general se recomienda para todos 
aquellos nódulos > 1 cm que tengan características ul-
trasonográficas de malignidad (excepto en personas con 
factores de riesgo importantes para cáncer de tiroides, 
ya que el corte es de 0.5 cm). En bocio multinodular 
el riesgo de cáncer es independiente para cada nódulo, 
por lo que se debe seleccionar para biopsia el que tenga 
características de malignidad y no decidir con base en el 
tamaño (“dominante”). 
En un estudio se observó que si se realizaba BAAF 
de losnódulos hipoecoicos que además tuvieran una de 
las siguientes tres características ultrasonográficas: már-
genes irregulares, microcalcificaciones o aumento de 
vascularidad interna, se lograba identificar 87% de las 
neoplasias malignas y sólo se realizaba biopsia del 38.4% 
de los nódulos. También debe realizarse biopsia de nódu-
los a las personas con alto riesgo de cáncer tiroideo, his-
toria de radiación ionizante, historia familiar de cáncer 
tiroideo, de hemitiroidectomía con hallazgo de cáncer ti- 
roideo y en quienes se ha detectado el nódulo mediante 
18FDG-PET.
Es recomendable realizar la BAAF guiada por ultra-
sonido en nódulos no palpables, quísticos, de localización 
posterior o en quienes se haya realizado una biopsia pre-
via con material insuficiente.
En promedio, la sensibilidad de la BAAF es de 83% 
(65 a 98%); su especificidad de 92% (72 a 100%) y el 
valor predictivo positivo de 75% (50 a 96%). El proce-
dimiento tiene alrededor de 5% de falsos positivos y de 
falsos negativos. Hasta 20% de los aspirados obtenidos 
mediante BAAF no tienen suficiente material celular 
para que se establezca un diagnóstico citológico.
Tratamiento y seguimiento
El tratamiento de un nódulo dependerá del resultado de 
la BAAF que debe reportarse con el Sistema Bethesda 
que considera seis categorías:
I. No diagnóstica o insatisfactoria. Para la correcta in-
terpretación de una BAAF de tiroides se requieren 
como mínimo seis grupos de células foliculares que 
contengan cada uno de 10 a 15 células. Biopsias que 
no cumplan con dichas características se consideran 
no diagnósticas y debe repetirse; por ejemplo, las re-
portadas como “contenido de quiste” no son valora-
bles y por lo tanto, no descartan malignidad. Se re-
comienda que el segundo procedimiento sea guiado 
por ultrasonido.
II. Benigno. En esta categoría se incluyen los resultados 
de bocio, nódulo adenomatoso o hiperplásico, tiroi-
ditis, entre otros. No se requiere mayor abordaje; sin 
embargo, debe permanecer en vigilancia con revi-
sión clínica y ultrasonido. La indicación para repe-
tir BAAF es el crecimiento mayor o igual a 20% del 
diámetro del nódulo, pero no debe hacerse si no hay 
cambios durante el seguimiento. El intervalo entre 
los estudios dependerá del paciente y las característi-
cas del nódulo; en un inicio, cada 3 a 6 meses, luego 
cada uno o dos años de forma indefinida mientras 
persista el nódulo.
III. Atipia de significado incierto o lesión folicular de 
significado incierto. El riesgo de malignidad es 
de 5 a 10%. Al igual que en el reporte previo, puede 
realizarse gammagrama tiroideo. Si el nódulo es hipo 
o isocaptante se recomienda tratamiento quirúrgico. 
Por su menor riesgo de malignidad que en lesiones 
foliculares, existen grupos de investigadores que su-
gieren vigilancia y otra BAAF en 3 a 6 meses para 
tratamiento definitivo.
IV. Neoplasia folicular o sospechosa de neoplasia folicu-
lar. La única forma de distinguir entre un adenoma 
y un carcinoma folicular es por la determinación de 
invasión vascular y capsular, o ambas, en el segundo. 
Por lo mismo, la imagen de una BAAF es la misma 
tanto en un adenoma (benigno) como un carcino-
ma (maligno). El riesgo de carcinoma folicular en un 
paciente cuyo resultado de BAAF es lesión folicular 
está entre 20 y 30%. Si el reporte es de lesión folicu-
lar puede realizarse en ese momento un gammagra-
ma tiroideo (de no haberlo efectuado antes). Si el 
nódulo es hipercaptante se mantiene vigilado (muy 
bajo potencial maligno); si es hipocaptante, entonces 
se sugiere tratamiento quirúrgico.
V. Sospechosa de malignidad. De igual manera debe 
realizarse tratamiento quirúrgico. 
VI. Maligna. El más frecuente es el carcinoma papilar de 
tiroides y amerita tratamiento quirúrgico.
A las categorías III, IV y V se les denomina como biopsias 
indeterminadas y la realización con marcadores molecu-
lares ha mostrado utilidad, ya sea mediante un sistema 
clasificador de mRNA o mediante un análisis mutacio-
nal. Sin embargo, el costo es elevado y limita su empleo 
en nuestro país.
En la figura14-4 se resume el algoritmo diagnósti-
co de un paciente con nódulo tiroideo.
Un tratamiento clásico para los nódulos benignos es 
el supresivo, que consiste en administrar hormonas tiroi-
deas hasta tener valores de TSH < 0.1 mU/mL. La res-
puesta (disminución de > 50% del tamaño del nódulo) se 
observa entre 17 y 25% de los casos, por lo que las guías 
internacionales desaconsejan su uso rutinario. También 
se debe evitar en mujeres posmenopáusicas, hombres 
mayores de 60 años de edad y pacientes con osteoporosis 
o enfermedad cardiovascular.
Un tipo de nódulos que requieren diferente abordaje 
son los quísticos puros, ya que el riesgo de malignidad 
es de 0.5 a 3%. Se recomienda aspiración de un nódulo 
quístico con fines terapéuticos, en especial los mayores a 
2 centímetros. Nódulos con contenido hemático o que 
vuelven a formarse de manera repetida tras varias pun-
ciones terapéuticas, tienen mayores posibilidades de ma-
lignidad.
Los nódulos a los que no se debe realizar biopsia por 
aspiración con aguja fina deberán permanecer en vigi-
lancia clínica y ultrasonográfica de forma indefinida (al 
principio, cada 6 a 12 meses; luego, dependiendo de las 
características individuales).
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Nódulo y cáncer de tiroides 147
El tratamiento con yodo radiactivo puede utilizarse 
en pacientes con nódulos hiperfuncionantes, también en 
pacientes con bocio multinodular no candidatos a tra-
tamiento quirúrgico, en quienes se demuestre captación 
tiroidea adecuada del fármaco radiactivo. Este tratamien-
to no tiene utilidad en el manejo de nódulos hipofuncio-
nantes.
Se debe recordar que cada paciente es único y que 
toda decisión se fundamenta en el conocimiento y juicio 
clínico.
CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES
El cáncer de tiroides es el tumor endocrino más frecuen-
te (90%) y representa 1% de todas las neoplasias ma-
lignas. Se encuentra entre los 10 primeros cánceres que 
afectan al sexo femenino.
La incidencia anual de cáncer de tiroides varía en 
función de la región estudiada, sin embargo, en las últi-
mas décadas ha habido un incremento global; esto pare-
ce deberse tanto a una detección más temprana (por un 
mayor descubrimiento y estudio de nódulos tiroideos) 
como a la búsqueda más detallada de los patólogos en las 
glándulas tiroides resecadas.
En EUA, la incidencia es de 7.1 a 8.8 casos por cada 
100 000 habitantes, lo que representa un aumento de 
2.4 veces más de la reportada a principios del decenio 
de 1970-79. En México existe poca información sobre la 
epidemiología del cáncer tiroideo. El Registro Histopato-
lógico de Neoplasias Malignas (RHNM) reportó en 2001 
y 2002 una prevalencia de 1.9 casos por cada 100 000 
Figura 14-4. Algoritmo diagnóstico de un paciente con nódulo tiroideo (US= ultrasonido).
Paciente con
nódulo
tiroideo
TSH
Ultrasonido
Normal o h
Gammagrama
Baja
Con criterios
de malignidad
“Nódulo
frío”
“Nódulo
caliente”
BAAF Tratamiento
Sin criterios
de malignidad
Vigilancia
No diagnóstica
Repetir guiada
por US
Malignidad
Cirugía
Sospechosa
de malignidad
Cirugía
Folicular
Gammagrama
Cirugía
Lesión folicular
de significado
incierto
Gammagrama
Cirugía vs
vigilancia
Benigno
Vigilancia
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148  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 14)
habitantes, con una frecuencia de 1.89% entre todos los 
tipos de cáncer informados.
El cáncer de tiroides se encuentra entre las 10 prin-
cipales causas de cáncer que ocurre en las mujeres y 
contribuye con menos de 1% del total de muertes por 
neoplasias malignas.
Clasificación
1. Diferenciado.
a) Papilar.
b) Folicular.
2. Medular.
3. Indiferenciado.4. Misceláneo.
El cáncer diferenciado de tiroides proviene de las células 
epiteliales foliculares y es el subtipo más frecuente, de 85 
a 90% de los casos; de estos, 85% corresponden a cáncer 
papilar, 10% a cáncer folicular y 3% a cáncer de Hürthle. 
El pico de incidencia del carcinoma papilar es entre la 
tercera y cuarta década de la vida y ocurre tres veces más 
en mujeres que en hombres. La mayoría de los pacientes 
tienen buen pronóstico, la sobrevida a 10 años del cáncer 
papilar es de 98% y del folicular de 92%.
Los principales factores etiológicos son exposición a 
radiación ionizante y la expresión de diversas mutaciones 
puntuales o rearreglos en receptores tirosina cinasa y cina- 
sas serina-treonina, y deleciones en supresores tumorales.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Por lo general, el cáncer diferenciado de tiroides se ma-
nifiesta como un nódulo tiroideo, aunque también, en 
forma menos frecuente; como enfermedad metastásica 
ganglionar o a distancia. En el pasado, la mayoría de los 
pacientes se presentaban con una masa tiroidea descu-
bierta de forma incidental por él mismo o el médico en 
la exploración física. Sin embargo, cada vez es más fre-
cuente encontrar un nódulo tiroideo en un estudio de 
imagen de cuello, indicado por un motivo diferente a 
una enfermedad tiroidea y que finalmente se diagnostica 
como cáncer de tiroides. Por lo anterior, es común que los 
pacientes estén asintomáticos y eutiroideos.
El cáncer diferenciado de tiroides involucra ganglios 
linfáticos regionales en el momento del diagnóstico entre 
20 y 50% de los pacientes. El ultrasonido preoperatorio 
detecta linfadenopatía sospechosa en 20 a 31% de los 
casos; no obstante, identifica sólo la mitad de las adeno-
patías encontradas en la cirugía debido a que la imagen 
tiroidea se superpone a los ganglios del compartimen-
to VI, que son los más afectados en cáncer papilar de 
tiroides.
Las características ultrasonográficas más relacionadas 
con metástasis en ganglios linfáticos son: tamaño mayor a 
7.5 mm (en niveles II al VI), contenido quístico y micro-
calcificaciones intraganglionares, forma redonda, relación 
< 2 entre el eje longitudinal y el transversal, compresión 
de estructuras vasculares y aumento de la vascularidad 
periférica identificada con Doppler.
Tanto para el estudio del lóbulo tiroideo contrala-
teral como para la detección de metástasis ganglionares 
debe realizarse ultrasonido de cuello antes del tratamien-
to quirúrgico.
Existen ciertas variantes histopatológicas del cáncer 
diferenciado de tiroides que tienen peor pronóstico que 
el cáncer papilar de tiroides y requerirán tratamiento in-
dividualizado. Estas variantes son:
• Cáncer papilar de células altas.
• Cáncer papilar de células columnares.
• Cáncer papilar esclerosante difuso.
• Cáncer papilar con patrón insular difuso.
El reporte histopatológico del cáncer diferenciado de ti-
roides debe incluir los siguientes datos para su correcta 
interpretación: tipo de espécimen (en el que se describe 
la extensión de la cirugía realizada), localización del tu-
mor, distribución (uni o multifocal y si es o no bilateral), 
extensión (si tiene invasión capsular y extratiroidea, o 
ambas); tamaño, márgenes, si hay o no invasión vascular, 
metástasis ganglionares (existencia, número de ganglios 
afectados y localización), tipo histológico y otros hallaz-
gos (característicos del resto de la glándula tiroides).
Sistemas de estadificación y grupos de riesgo
Los sistemas de estadificación permiten conocer el riesgo 
de mortalidad a mediano y largo plazo en los pacien-
tes con cáncer diferenciado de tiroides. El sistema más 
utilizado es el TNM, que describe tres piezas clave de 
información: T, indica el tamaño y extensión del tumor; 
N, describe la presencia y ubicación de metástasis gan-
glionares; y M, señala si hay o no metástasis a distancia 
(cuadro 14-1).
De acuerdo al sistema TNM los pacientes se clasifi-
can en grupos de riesgo de recurrencia o persistencia. En 
las guías de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endo-
crinología se mencionan los siguientes grupos:
• Muy bajo riesgo. Paciente de cualquier edad con 
neoplastia unifocal < 1 cm, intratiroideo y sin 
extensión vascular o capsular; con resección qui-
rúrgica completa, sin metástasis, de extirpe histo- 
lógica no agresiva y sin historia familiar de cáncer 
papilar ni personal de radiación ionizante.
• Bajo riesgo. Tumor > 1 y < 4 cm, con el resto de ca-
racterísticas mencionadas en muy bajo riesgo.
• Alto riesgo. Enfermos de cualquier edad con una 
o más de las características siguientes: tumor > 4 
cm, invasión extratiroidea o vascular, extirpe his-
tológica agresiva, metástasis ganglionares o a dis-
tancia, resección quirúrgica incompleta.
Tratamientos
Quirúrgico
El tratamiento inicial del cáncer diferenciado de tiroides 
es quirúrgico y se debe realizar tiroidectomía. Para nódu-
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Nódulo y cáncer de tiroides 149
los con BAAF de malignidad, el procedimiento quirúrgi-
co que se debe efectuar es tiroidectomía total o casi total 
(dejando menos de 1 g de tejido adyacente a la inserción 
del nervio laríngeo recurrente al músculo cricotiroideo). 
Para tumores mayores de 1 cm, la tirodectomía total dis-
minuye la incidencia de recurrencias y mejora la sobre-
vida a largo plazo. En pacientes con cáncer diferenciado 
de tiroides con tumor menor de 1 cm, unifocal, de muy 
bajo riesgo, sin evidencia de adenopatías y sin historia de 
radiación ionizante, puede ser suficiente una hemitiroi-
dectomía (de utilidad principal en los casos de hallazgo 
posoperatorio para la decisión de completar o no la tiro-
dectomía).
Se encuentran metástasis ganglionares regionales 
entre 20 y 90% de los pacientes en el momento del 
diagnóstico de cáncer papilar de tiroides. En caso de ser 
cervicales disminuye la sobrevida de forma independien-
te; por ello, si los tumores son primarios avanzados se 
recomienda la realización de disección profiláctica del 
compartimento central del cuello (nivel VI). También 
debe efectuarse disección terapéutica de los comparti-
mentos cervicales en todos los pacientes que se demues-
tre metástasis ganglionares.
Yodo radiactivo (131I)
El objetivo del tratamiento posoperatorio con 131I es la 
ablación del tejido tiroideo remanente para destruir el 
carcinoma residual microscópico. Facilita la detección 
temprana de recurrencias con la medición de tiroglo-
bulina sérica y el rastreo con 131I. También disminuye el 
riesgo de recurrencias y la mortalidad asociada a cáncer 
tiroideo en el seguimiento prospectivo en pacientes con 
riesgo alto (existe controversia acerca de su utilidad en 
pacientes con riesgo muy bajo y bajo).
Se ha demostrado que el tratamiento con yodo ra-
diactivo reduce 69% las recurrencias locorregionales y 
50% la enfermedad metastásica. Para su óptimo desarro-
llo se requiere de estimulación de TSH, que puede ser 
endógena (con suspensión del tratamiento con hormonas 
tiroideas) o exógena (mediante la administración de TSH 
recombinante). En la antigüedad se realizaba de forma 
rutinaria gammagrama diagnóstico previo a la dosis tera-
péutica, pero en la actualidad se utiliza en casos aislados, 
ya que se asocia con menor efectividad de la dosis tera-
péutica de yodo radiactivo (fenómeno que se denomina 
“de aturdimiento”) y tiene poca utilidad en la toma de 
decisiones.
En general, en pacientes de riesgo muy bajo no se 
recomienda el tratamiento con yodo radiactivo y, en el 
resto, la dosis dependerá de las características histopa-
tológicas del tumor y del tipo de paciente. Puede variar 
desde 30 mCi (aunque la tendencia es a utilizar como 
dosis mínima 70 a 100 mCi) hasta 200 mCi; dosis ma-
yores se pueden emplear con dosimetría, aunque es un 
método no accesible en nuestro medio.
No debe existir exposición a yodo estable en dosis 
farmacológicaspor lo menos dos meses antes de la ad-
ministración de yodo radiactivo (p. ej., medio de contras- 
te yodado utilizado para tomografía, amiodarona, yodo-
Cuadro 14-1. Clasificación TNM de AJC/UICC
T1: Tumor < 2 cm en su diámetro mayor, limitado a tiroides
T1a: Tumor < 1 cm limitado a tiroides
T1b: Tumor mayor de 1 cm pero menor de 2 cm en su diámetro mayor, limitado a tiroides
T2: Tumor > 2 cm, pero < 4 cm, en su diámetro mayor, limitado a tiroides
T3: Tumor > 4 cm en su diámetro mayor, limitado a tiroides, o cualquier tumor con extensión extratiroidea mínima (extensión a músculo 
esternotiroideo o tejidos blandos peritiroideos)
T4a: Tumor de cualquier tamaño con extensión más allá de la cápsula tiroidea, que invade tejidos blandos, laringe, tráquea, esófago o el 
nervio laríngeo recurrente
T4b: Tumor que invade la fascia prevertebral o rodea la carótida o los vasos mediastinales
N1a: Metástasis en el nivel VI (ganglios linfáticos pretraqueales, paratraqueales y prelaringeos)
N1b: Metástasis ganglionares unilaterales, bilaterales o contralaterales (niveles I a V) o retrofaríngeas o ganglios del mediastino superior 
(nivel VII)
Menor de 45 años Igual o mayor de 45 años
Estadio I: cualquier T, cualquier N, M0
Estadio II: cualquier T, cualquier N, M1
Estadio I: T1, N0, M0
Estadio II: T2, N0, M0
Estadio III: T3, N0, M0
 T1, N1a, M0
 T2, N1a, M0
 T3, N1a, M0
Estadio IVA: T4a, N0, M0
 T4a, N1a, M0
 T1, N1b, M0
 T2, N1b, M0
 T3, N1b, M0
 T4a, N1b, M0
Estadio IVB: T4b, cualquier N, M0
Estadio IVC: cualquier T, cualquier N, M1
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150  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 14)
hidroxicloroquina y lugol), ya que inhibe la captación 
de 131I.
Después de la administración de la dosis ablativa de 
131I debe hacerse un rastreo corporal con las cuentas re-
siduales, 5 a 8 días después, que tiene como finalidad 
la búsqueda de metástasis no detectadas en el abordaje 
previo del paciente.
Tratamiento supresivo inicial
El cáncer diferenciado de tiroides expresa el receptor de 
TSH y, en consecuencia, responde a su estímulo median-
te aumento en la tasa de crecimiento. Después del tra-
tamiento quirúrgico, ya sea que se haya utilizado yodo 
radiactivo o no, a los pacientes se les trata con hormo-
nas tiroideas, con el objetivo de lograr concentraciones 
de TSH menores a lo normal; esto se relaciona con 50% 
menos de mortalidad y 25% de disminución de las recu-
rrencias, en especial, en pacientes de alto riesgo. Al inicio 
se recomienda una meta de TSH menor a 0.1 mU/L en 
pacientes de riesgo bajo-alto y de 0.1 a 0.5 mU/L en pa-
cientes de riesgo muy bajo.
Seguimiento a largo plazo
Después del tratamiento inicial, 85% de los casos con en- 
fermedad localizada se curan. De 10 a 15% tendrán 
enfermedad recurrente, que en 75% de ellos se localizará 
en el cuello, siendo más frecuente en los ganglios linfáti-
cos. El 5% de los pacientes tienen enfermedad metastá-
sica desde el principio y sólo una parte logrará superarla.
La detección temprana de recurrencias ofrece la 
mejor oportunidad para brindar un tratamiento eficaz. 
El seguimiento se basa en la realización de los estudios 
siguientes:
• Tiroglobulina sérica. La produce sólo las células fo-
liculares tiroideas, por lo que es un marcador muy 
específico para la presencia de tejido tiroideo resi-
dual o neoplásico. Como guía, 1 g de tejido tiroideo 
normal libera 1 ng/mL de tiroglobulina cuando la 
TSH es normal o 0.5 ng/mL cuando la TSH es me-
nor a 0.1 mU/L. Pero puede existir variación de los 
valores detectados conforme la metodología emplea-
da para su medición, por eso se recomienda utilizar 
siempre el mismo ensayo. Además, los anticuerpos 
antitiroglobulina pueden interferir en la medición de 
la tiroglobulina, por lo que es indispensable que sean 
negativos para utilizar la tiroglobulina como marca-
dor. La prevalencia de anticuerpos antitiroglobulina 
es mayor en pacientes con cáncer diferenciado de ti-
roides que en la población general (25 a 30 vs. 10%). 
En ausencia de anticuerpos antitiroglobulina, la tiro-
globulina tiene una alta sensibilidad y especificidad 
para la detección de cáncer tiroideo, sobre todo des-
pués de tiroidectomía total y tratamiento con yodo 
radiactivo, pero la mayor sensibilidad y especificidad 
se logra con estimulación por TSH (tanto endógena 
como exógena). En todos los pacientes debe cuan-
tificarse en tratamiento con hormonas tiroideas, a 
los seis meses y luego al año de la tiroidectomía y 
la ablación con 131I, con estímulo de TSH, de pre-
ferencia. Se considera que con la estimulación con 
TSH la concentración de tiroglobulina es anormal si 
es mayor a 2 ng/mL después de la administración 
de rhTSH (TSH exógena), o bien si es > 10 ng/mL 
después de suspender las hormonas tiroideas (es- 
timulación con TSH endógena). Un ensayo de tiro-
globulina muy sensible, con límite de detección de 
0.1 ng/mL evita realizar estimulación con TSH.
• Ultrasonido de cuello. Ya que el sitio de recurrencias 
es el cuello, el ultrasonido es una herramienta pri-
mordial para la vigilancia de los pacientes con cán-
cer tiroideo (sensibilidad de 70 a 100%). Además, en 
ganglios sospechosos de metástasis puede realizarse 
punción guiada por ultrasonido y medición de tiro-
globulina en la muestra obtenida, además del análi-
sis citológico. Un valor de tiroglobulina mayor a 10 
ng/ mL en el aspirado de un ganglio linfático tiene 
> 90% de sensibilidad y especificidad en el diagnós-
tico de metástasis por carcinoma diferenciado de ti-
roides. El ultrasonido tiroideo debe realizarse cada 
6 a 12 meses, dependiendo del grupo de riesgo del 
paciente y el valor de tiroglobulina sérica.
• Gammagrama tiroideo. Aunque era la principal he-
rramienta de vigilancia en los pacientes con cáncer 
tiroideo, su baja sensibilidad comparada con el ul-
trasonido tiroideo y la medición de tiroglobulina, 
así como el fenómeno “de aturdimiento”, han hecho 
que quede en un segundo plano. Se utiliza en casos 
seleccionados en el seguimiento de cáncer tiroideo y 
no de forma rutinaria.
El empleo de otros métodos de imagen dependerá de 
cada paciente en particular (p. ej., tomografía computa-
rizada en búsqueda de metástasis pulmonares). La reali-
zación de 18 FDG tomografía por emisión de positrones 
(TEP) tiene como principal utilidad la localización del 
cáncer de tiroides que no capta 131I.
En el tratamiento de las recurrencias influyen diver-
sos factores (estado del paciente, sitio, etc.), por lo que se 
requiere de la intervención del endocrinólogo y, en caso 
necesario, de un cirujano con experiencia en el manejo 
de cáncer tiroideo.
Tratamiento supresivo a largo plazo
En pacientes con enfermedad persistente la TSH debe 
mantenerse < 0.1 mU/L de forma indefinida si no existe 
contraindicación. En personas con riesgo bajo y alto libres 
de enfermedad, la meta de TSH es de 0.1 a 0.5 mU/L por 
5 a 10 años. En pacientes libres de enfermedad, pero con 
riesgo bajo la meta de TSH es de 0.5 a 2 mU/L.
CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES
El cáncer medular de tiroides es un tumor neuroendocri-
no de las células parafoliculares o células C de la glándula 
tiroides, que representa alrededor de 4% del total de los 
casos de cáncer de tiroides.
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Nódulo y cáncer de tiroides 151
En cerca de 80% de los casos es esporádico, la edad 
de presentación es entre la 5a y 6a décadas de la vida, y 
es un poco más frecuente en mujeres. Por lo regular se 
manifiesta como un nódulo tiroideo solitario en la por-
ción superior de un lóbulo tiroideo y, en la mayoría de los 
pacientes, ya existe enfermedad metastásica al momen-
to del diagnóstico. El 50% tiene adenopatías regionales, 
15% síntomas por compresión del tracto digestivoo aé-
reo y 5%, enfermedad metastásica a distancia.
El 20% es de tipo hereditario e incluye carcinoma 
medular tiroideo familiar (CMTF) y carcinoma medular 
como parte de la neoplasia endocrina múltiple (NEM) 
2A y 2B. Aparece a edad más temprana (tercera década 
de la vida) y afecta a ambos géneros por igual. Lo cau-
sa diferentes mutaciones germinales en el protooncogen 
RET, que se transmite de forma autosómica dominante. 
El genotipo específico determina el fenotipo, la edad de 
aparición y la agresividad del carcinoma medular de ti-
roides.
El NEM 2A corresponde a 75% de las NEM2 y se 
define por la presencia de carcinoma medular tiroideo 
(CMT), feocromocitoma e hiperplasia paratiroidea pri-
maria. La NEM 2B, en cambio, se caracteriza por CMT, 
feocromocitoma, ganglioneuromatosis intestinal, neuro-
mas mucosos e intestinales y rasgos marfanoides; el CMT 
es más agresivo y se manifiesta a edades más tempranas. 
El CMTF es una variante de NEM 2A en la que existe 
predisposición para CMT, pero no para las demás mani-
festaciones de NEM 2A. El diagnóstico puede hacerse 
sólo cuando hay 10 o más miembros de la familia que 
son portadores y varios portadores o afectados tienen 
más de 50 años de edad. Los pacientes pueden tener 
síntomas sistémicos por secreción hormonal del tumor 
(p. ej., ACTH).
Una característica del carcinoma medular es que 
produce calcitonina y es el principal marcador sérico. Al-
gunos tumores producen también antígeno carcinoem-
brionario que se utiliza, junto con la calcitonina, como 
marcador tumoral.
La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) tie-
ne sensibilidad diagnóstica de 50%. En todo paciente con 
diagnóstico preoperatorio de carcinoma medular debe 
realizarse ultrasonido de cuello; además, en quienes tie-
nen calcitonina basal mayor a 400 pg/mL debe realizarse 
de forma adicional tomografía contrastada de tórax, cue-
llo e hígado porque existe alta posibilidad de metástasis.
Los pacientes con cáncer medular de tiroides sólo 
se pueden curar si se realiza resección completa del tu-
mor tiroideo y de cualquier metástasis local y regional, 
por eso la primera cirugía representa la mejor oportu-
nidad para un tratamiento adecuado. Se debe efectuar 
tiroidectomía total y disección del compartimento cen-
tral en todos los casos. La resección profiláctica de otros 
compartimentos ganglionares en cuello dependerá de las 
características del paciente.
El seguimiento se realiza al principio cada 3 a 6 me-
ses con calcitonina y antígeno carcinoembrionario. En 
tanto que los estudios de imagen se realizarán depen-
diendo de esos marcadores, utrasonido para búsqueda de 
enfermedad regional, tomografía para rastreo de metás-
tasis en tórax y abdomen, y resonancia magnética para 
metástasis hepáticas. El 18FDG TEP ha mostrado utili-
dad para metástasis con valores de calcitonina superior a 
500 pg/mL.
El tratamiento de la enfermedad metastásica es todo 
un reto, ya que tiene pobre respuesta a la radioterapia y 
a los esquemas de quimioterapia convencionales. El yodo 
radiactivo no tiene ninguna utilidad en este tipo de cán-
cer. Los inhibidores de la tirosina cinasa son una opción 
para estos pacientes; el vandetanib ha mostrado respues-
ta parcial entre 20 y 50% de los pacientes, aunque no se 
ha observado mejoría en la sobrevida. Otros inhibidores 
de tirosina cinasa utilizados en cáncer medular son cabo-
zantinib, sorafenib y sunitinib.
CARCINOMA ANAPLÁSICO
El cáncer anaplásico es el tumor indiferenciado de las 
células epiteliales tiroideas. Comparado con el cáncer di-
ferenciado de tiroides el anaplásico es muy agresivo, con 
una mortalidad que se aproxima a 100% y una sobrevida 
de 4 a 5 meses. Corresponde entre 2 y 5% de todos los 
cánceres tiroideos, la edad promedio de diagnóstico es de 
65 años y 70% son mujeres.
En 20% de los pacientes hay historia de cáncer di-
ferenciado de tiroides y 20 a 30% lo tienen de forma 
coexistente. Estos hallazgos llevan a la hipótesis de que 
el cáncer anaplásico deriva del cáncer diferenciado de ti-
roides que ha sufrido diversos eventos de diferenciación.
La mayoría de los pacientes se presentan a consulta 
con una masa anterior en el cuello y 90% tienen metás-
tasis regionales o a distancia en el momento del diag-
nóstico, mismo que se realiza con análisis citopatológico 
obtenido por BAAF o, de ser necesario, por biopsia qui-
rúrgica. También deben considerarse estudios de imagen 
para delimitar la extensión de la neoplasia.
Para tumores resecables (casos excepcionales) se 
debe realizar el tratamiento quirúrgico asociado a qui-
mio-radioterapia; sin embargo, en los pacientes con en-
fermedad metastásica no tiene utilidad la tiroidectomía. 
El tratamiento se centra en fines paliativos.
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	Endocrinología clínica de Dorantes y Martínez 5ª Edición
	Sección III. Tiroides
	14.
Nódulo y cáncer de tiroides
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