referencia

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NOTA/OBSERVACIONES
X
1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
REQUIERE EVALUACION Y CONTROL ECOGRAFICO
COORDINACIÓN DE LA
REFERENCIA
2023
Año
6
Mes NRO. HOJA REFERENCIA
NRO. HISTORIA CLÍNICA
HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL
1.- DATOS GENERALES
FECHA
19
3137-00154
HORA 10:51:47
01/06/1994 FEMENINOSEXO
70208579
APELLIDO MATERNOAPELLIDO PATERNONOMBRE(S)
MIRIAM BEATRIZ
EDAD
QUISPE
29 año(s) 0 mes(es) 18 día(s)
(T°) (PA) (FR) (FC)
TIPO:DX 1 Z3493 - GESTANTE NORMAL CONTROL 3ER. TRIMESTRE (36 SEMANAS) DEFINITIVO
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
AUXILIARES
EXÁMEN FÍSICO
ANAMNESIS
ESTABLE
MAL ESTADO
GRAVE
COLEGIO PROF.COLEGIO PROF.COLEGIO PROF.
X
TERRESTRE
AÉREO
FLUVIAL
X
CONDICIÓN
PACIENTE
MARÍTIMO
TIPO DE
TRANSPORTE
36.40 118/60 20 102
GESTANTE DE 36SS ACUDE PARA CONTROL Y EVALUACION OBSTETRICA, NIEGA SINTOMAS, Y NO PRESENTA ECOGRAFIA OBSTETRICA DE CONTROL
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, NORMOCEFALO, MESOCEFALO, TORAX MV PASA EN AMBOS HEMITORAX, CV RITMICO, ABDOMEN DISTENDIDO
POR UTERO GRAVIDO, AU 31CM, SPP LCD, LCF 150, MF ++, NO EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES
3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
FIRMA Y SELLO
Día
SANTA LUCIA ANTONIO BARRIONUEVO (LAMPA)
CODIGO DEL ASEGURADO
ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S
2-70208579
SERVICIO ORIGEN (UPS)
CONSULTA EXTERNA
SERVICIO DESTINO (UPS)
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
DNI
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
MAMANI
DIRECCION
CIUDAD BLANCA ZONA A AV.CHE GUEVARA 1115
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
AREQUIPA AREQUIPA PAUCARPATA
- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO
- HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO
- NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
- NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
- NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
REFERENCIA
CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA ESTABLE MAL ESTADO GRAVE
PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBERESPONSABLE DE LA REF.
MOTIVO DE REFERENCIA
4.- DATOS DE LA REFERENCIA
ESPECIALIDAD DEL DESTINO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
DETALLE DEL MOTIVO
70208579
RESPONSABLE DEL EESS
COLEGIO PROF.
COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU
PROFESIÓNPROFESIÓNPROFESIÓN
NOMBRE(S) Y APELLIDOSNOMBRE(S) Y APELLIDOSNOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS
PROFESIÓN
PATRICK KEVIN MONZON GONZALES PATRICK KEVIN MONZON GONZALES
MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO CIRUJANO GENERAL
COD. IPRESS
3137
COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN
FECHA NACIMIENTO
3128
ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA
PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES
CELULAR