JOVEN

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NOTA/OBSERVACIONES
X
1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
REQUIERE EVALUACION, SUGERENCIAS Y ECOGRAFIA GESTACIONAL DE
CONTROL
COORDINACIÓN DE LA
REFERENCIA
2023
Año
6
Mes NRO. HOJA REFERENCIA
NRO. HISTORIA CLÍNICA
HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL
1.- DATOS GENERALES
FECHA
19
3137-00155
HORA 11:47:35
08/11/2005 FEMENINOSEXO
6015
APELLIDO MATERNOAPELLIDO PATERNONOMBRE(S)
LUZ CLARITA
EDAD
TISNADO
17 año(s) 7 mes(es) 11 día(s)
(T°) (PA) (FR) (FC)
TIPO:DX 1 Z3493 - GESTANTE NORMAL CONTROL 3ER. TRIMESTRE (36 SEMANAS) DEFINITIVO
TIPO:DX 2 Z356 - SUPERVISIÓN DE PRIMIGESTA MUY JOVEN DEFINITIVO
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
AUXILIARES
EXÁMEN FÍSICO
ANAMNESIS
ESTABLE
MAL ESTADO
GRAVE
COLEGIO PROF.COLEGIO PROF.COLEGIO PROF.
X
TERRESTRE
AÉREO
FLUVIAL
X
CONDICIÓN
PACIENTE
MARÍTIMO
TIPO DE
TRANSPORTE
37.20 106/74 20 88
GESTANTE DE 36SS ECOGRAFICO, DE ALTO RIESGO POR EDAD, ACUDE A CONTROL, NIEGA SINTOMAS DE ALARMA, NI EDEMAS EN MIEMBROS INFERIORES
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, NORMOCEFALO, TORAX MV PASA EN AMH, CV RITMICO, ABDOMEN DISTENDIDO POR UTERO GRAVIDO, AU31CM,
LCF 136, MF++, NO EDEMAS EN MMII
3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
FIRMA Y SELLO
Día
SANTA LUCIA ANTONIO BARRIONUEVO (LAMPA)
CODIGO DEL ASEGURADO
ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S
2-73773193
SERVICIO ORIGEN (UPS)
CONSULTA EXTERNA
SERVICIO DESTINO (UPS)
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
DNI
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
SUMARI
DIRECCION
SIN DATOS
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
PUNO LAMPA SANTA LUCIA
- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO
- HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO
- NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
- NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
- NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
REFERENCIA
CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA ESTABLE MAL ESTADO GRAVE
PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBERESPONSABLE DE LA REF.
MOTIVO DE REFERENCIA
4.- DATOS DE LA REFERENCIA
ESPECIALIDAD DEL DESTINO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
DETALLE DEL MOTIVO
73773193
RESPONSABLE DEL EESS
COLEGIO PROF.
COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU
PROFESIÓNPROFESIÓNPROFESIÓN
NOMBRE(S) Y APELLIDOSNOMBRE(S) Y APELLIDOSNOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS
PROFESIÓN
PATRICK KEVIN MONZON GONZALES PATRICK KEVIN MONZON GONZALES
MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO CIRUJANO GENERAL
COD. IPRESS
3137
COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN
FECHA NACIMIENTO
3128
ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA
PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES
CELULAR