sistema nervioso

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Introducción
El examen físico del sistema nervioso requiere una metodología dis-
tinta a la de otros sistemas, y si bien utiliza los mismos procedimientos
(inspección, palpación, percusión y auscultación), los mezcla y combi-
na en forma peculiar, que describiremos a medida que estudiemos este
tipo de examen en cada una de sus partes. El examen físico se hace con
un orden o criterio anatomofuncional y no por métodos o procedimien-
tos de exploración.
Ejemplo: en el sistema nervioso se estudia la facies, la actitud y la
marcha por la inspección; la motilidad por la inspección, la palpación y
las maniobras combinadas; el trofismo por la inspección y la palpación;
la reflectividad por la inspección, la palpación, la percusión y las manio-
bras combinadas; etcétera. Como se ve el método de examen es dife-
rente al utilizado en el sistema circulatorio o en el respiratorio en que se
estudiaban: todos los signos detectables por la inspección, todos los que
se obtienen por palpación, todos los signos detectables por la percu-
sión, y los que son posibles recoger por auscultación.
Antes de entrar en la evaluación del sistema nervioso en el examen
físico general de la persona (facies, actitud y marcha) es necesario
abordar diferentes aspectos generales que deben tenerse en cuenta en el
examen integral del sujeto desde el comienzo de la entrevista, incluso
antes del examen físico general y que constituyen el primer enfoque del
examen particular, y del registro, del sistema nervioso.
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La evaluación del estado mental se hace desde el primer contacto con
el sujeto, con la observación del comportamiento y la evaluación de
las respuestas a las preguntas que usted realizó durante la entrevista o
en su comunicación con la persona, desde el comienzo del examen
físico. Solo tiene que tener en cuenta que cuando usted pregunta, por
ejemplo, el nombre, la edad, la dirección, u ordena al sujeto optar
determinada posición, está también evaluando el estado mental del
sujeto. Si la comunicación y las respuestas son adecuadas, no tiene
necesidad de repetir cada una de las preguntas o técnicas de explora-
ción del estado mental, cuando esté realizando el examen particular
del sistema nervioso. Pero si en estos primeros momentos usted de-
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
tecta alguna alteración que pueda interferir con el buen
desenvolvimiento del examen físico, es recomendable
evaluar primero el estado mental, e incluso todo el exa-
men del sistema nervioso, para poder conocer cómo
enfocar el resto del examen físico y sus limitaciones en
cuanto a las técnicas que necesiten de la comunicación
adecuada con el sujeto.
Si bien es cierto que las técnicas de la evaluación
mental se realizan detalladamente en los sujetos que se
sospecha o ya tienen alteraciones neurológicas, es ne-
cesario conocerlas desde ahora, para poder concluir que
el examen del estado mental es normal, para poder lle-
varlo hasta el final, si se detecta alguna anormalidad y
para poder evaluar adecuadamente el estado mental de
individuos con alteraciones psiconeurofisiológicas, pero
por lo demás, orgánicamente sanos, como sucede en
los ancianos.
El examen del estado mental es el proceso de evalua-
ción de las funciones que son controladas por la corteza
cerebral, como la habilidad de pensar, entender e
interactuar con el medio.
Los signos indicativos del estado mental pueden
revelarse por la apariencia y la conducta de las personas,
así como por las respuestas a ciertas preguntas o ins-
trucciones.
Una forma de evidenciar tales signos es realizar el exa-
men del estado mental de una forma ordenada que com-
prende lo siguiente:
– Nivel de conciencia.
– Orientación (en tiempo, espacio y persona).
– Habilidades para la comunicación.
– Memoria.
– Lenguaje.
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La conciencia se refiere al nivel de vigilia y de res-
puesta y está regulada por el sistema reticular activador
ascendente (SRAA) en el tallo cerebral (véase “Síndro-
me comatoso” en el Capítulo 62, en el Tomo 2).
Debe tenerse claro que en el sentido estricto, la concien-
cia no es lo mismo que orientación. Una persona puede
estar consciente, pero desorientada en tiempo y espacio.
El nivel de conciencia se evalúa observando el desen-
volvimiento de la persona, la habilidad de hablar y cum-
plir órdenes verbales, y las habilidades motoras.
De forma primaria, se clasifica y describe en relación
con la intensidad de los estímulos sensoriales requeridos
para despertar a una persona.
Los términos que pueden utilizarse para describir el
nivel de conciencia son:
– Alerta.
– Consciente, vigil o totalmente despierto.
– Obnubilado.
– Estuporoso.
– Comatoso.
Aunque estos términos están estandarizados y repre-
sentan observaciones específicas, algunos sujetos no pue-
den incluirse exactamente en una de estas categorías. En
estos casos, el nivel de conciencia puede documentarse
con una descripción detallada del tipo de estímulo que se
aplicó para hacerlo reaccionar y las respuestas verbales
o motoras de este.
Alerta o vigilante. Es el nivel de conciencia más alto,
caracterizado por la capacidad de responder a todos los
tipos de estímulos sensoriales de intensidad mínima, cuan-
do las condiciones externas necesitan que el individuo
reaccione lo más rápido posible, y se manifiesta incluso
en modificaciones electroencefalográficas. Este nivel más
alto que el de la conciencia normal o vigil, puede ser
incluso patológico.
Totalmente despierto, consciente o vigil. Nivel de con-
ciencia en el cual el individuo está completamente des-
pierto y orientado en tiempo, lugar y persona. Además,
la persona es capaz de responder a las órdenes verbales.
Sin embargo, insistimos, un individuo puede estar com-
pletamente consciente, pero continuar desorientado.
Obnubilado. El sujeto se muestra somnoliento, o dormi-
do la mayor parte del tiempo, pero es capaz de realizar
movimientos espontáneos. Es posible despertarlo, pero
habitualmente se requiere una suave palmada o sacudida
adicional, para que diga su nombre. Un sujeto obnubilado
tiende a volver a dormirse fácilmente y puede estar deso-
rientado.
Estuporoso. El sujeto duerme casi todo el tiempo y reali-
za pocos movimientos corporales espontáneos. Se nece-
sitan estímulos más vigorosos como gritarle o sacudirlo
para poder despertarlo. Él es aun capaz de responder
verbalmente a estos estímulos, aunque lo hace errónea-
mente y por poco tiempo, pero está menos apto o es
incapaz de cumplir órdenes y, si pretende hacerlo, sus
respuestas son equivocadas. Un sujeto estuporoso rara-
mente se orienta o se despierta completamente, incluso
cuando el examinador le esté realizando pruebas de res-
puesta a estimulaciones sensoriales.
Comatoso. El sujeto está inconsciente la mayor parte del
tiempo y no muestra actividad motora espontánea. Se
necesitan estímulos nocivos fuertes como el dolor, para
provocar una respuesta motora, que habitualmente es un
intento dirigido a quitar el estímulo. Las respuestas ver-
bales están limitadas a algún monosílabo o ausentes. Si
no ocurre respuesta refleja, el individuo está en coma
profundo.
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CAPÍTULO 13 EXAMEN FÍSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO. ESTADO MENTAL. FACIES...
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Las técnicas de exploración del nivel de conciencia
están basadas en la Escala de Coma de Glascow (ver
“Síndrome comatoso”, en el Capítulo 62), que es una
prueba rápida, objetiva y reproducible, donde se evalúan
tres parámetros del nivel de conciencia: la apertura de los
ojos, la mejor respuesta motora y la respuesta verbal.
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1. Si el sujeto está completamente despierto no son ne-
cesarias pruebas posteriores.
2. Si el sujeto parece dormido o inconsciente, intente des-
pertarlo aplicando de forma progresiva estímulos cada
vez más intensos: llamarlo por su nombre, tocarlo,
sacudirlo suavemente, aplicarle estímulos dolorosos.Evite la aplicación innecesaria de estímulos dolorosos,
tratando primero de despertarlo con estímulos verbales.
Deben evitarse ciertos métodos para aplicar estímulos
dolorosos, como la frotación vigorosa de los nudillos
sobre el esternón o pinchar la piel. No solo son inne-
cesariamente crueles, sino que también producen un
daño tisular mayor y magulladuras.
3. Si es necesario someter al sujeto a estímulos doloro-
sos, deben retirarse estos tan pronto como aparezca
la respuesta. Pueden usarse los métodos siguientes:
a) Aplique presión al músculo trapecio agarrando el
vientre del músculo entre el pulgar y el índice y
apretándolo.
b) Con los mismos dedos, apriete el tendón de Aquiles.
c) Aplique presión sobre el lecho ungueal, apretándolo
entre sus dedos índice y pulgar. Algunos examina-
dores prefieren colocar una pluma o un lápiz sobre
el plato de la uña y apretar con el pulgar el lecho
ungueal, entre la pluma y el índice.
d) Si no hay respuesta evidente, algunos clínicos pre-
fieren tirar del cabello corto al comienzo de la pati-
lla, delante de la oreja, lo que es habitualmente muy
doloroso.
e) Solo si se sospecha fuertemente que el sujeto está
fingiendo la inconsciencia o que tiene un ataque de
histeria de conversión, puede impedírsele la respi-
ración alrededor de un minuto, tapando la nariz con
una mano y la boca con la otra, lo que es muy peli-
groso si el individuo está verdaderamente incons-
ciente y se realiza más como método terapéutico,
cuando se está convencido de la ausencia de altera-
ciones neurológicas, que como método diagnósti-
co del estado de conciencia.
Es conveniente puntualizar que se debe explicar pre-
viamente a los familiares presentes, la necesidad de apli-
carle estas maniobras, para que no sean mal interpreta-
das como agresiones violadoras de la ética o iatrogenia.
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Una disminución del nivel de conciencia está asociada
a una disminución de la capacidad de responder adecua-
damente a los estímulos.
1. Capaz para obedecer órdenes verbales: el individuo
puede mover las extremidades cuando se le pide, o
realizar algunas acciones como apretar y soltar sus
dedos.
Si la persona es incapaz de soltar sus dedos, el agarre
inicial puede representar un movimiento reflejo, en lu-
gar de una respuesta motora voluntaria a la orden ver-
bal.
2. Capaz de localizar o hacer movimientos propuestos: el
sujeto puede intentar, o llevar a cabo, localizar y dete-
ner los estímulos dolorosos.
Tales intentos sean o no exitosos, deben clasificarse
como movimientos totalmente propuestos.
3. Respuesta semipropuesta: el sujeto hace muecas o
flexiona brevemente las extremidades, en respuesta
a un estímulo doloroso, pero no intenta retirar el es-
tímulo.
4. Respuesta postural flexora o decorticada: flexión y
adducción de las extremidades superiores con exten-
sión, rotación interna y flexión plantar de las extremi-
dades inferiores. Puede ocurrir en respuesta a estímu-
los dolorosos o espontáneamente. Se asocia con daño
cerebral de la cápsula interna o del haz piramidal por
encima del tallo cerebral.
5. Postura extensora o decerebrada: extensión rígida y
adducción de uno o ambos brazos y extensión de las
piernas.
También puede ocurrir espontáneamente o en respuesta
a estímulos dolorosos. Se asocia con poca o ninguna
actividad nerviosa por encima del tallo cerebral y es
un signo de pronóstico más sombrío que la postura
decorticada.
6. Respuesta flácida: no hay respuesta motora para los
estímulos dolorosos y una apariencia laxa y débil de
las extremidades.

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La orientación se refiere a la capacidad del sujeto de
entender, pensar, sentir emociones y apreciar informa-
ción sensorial acerca de sí mismo y lo que lo rodea.
En el nivel más alto de orientación, las personas son
capaces de reaccionar frente al estímulo sensorial de
forma total y esperada, con pensamientos y acciones
adecuadas.
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Se evalúa identificando el nivel de orientación del suje-
to con relación a tiempo, espacio y persona.
Los criterios para descartar los diagnósticos de con-
fusión, desorientación y deterioro de los procesos del
pensamiento, se basan parcialmente en la capacidad de la
persona para hacer exposiciones confiables sobre even-
tos temporales, su medio físico circundante y de las per-
sonas a su alrededor. Sin embargo, tenga cuidado cuan-
do interprete los criterios relacionados con tiempo, lugar
y persona. Algunos sujetos pueden responder de una
manera aparentemente inapropiada, cuando en realidad
están orientados. Por ejemplo, si usted le pregunta el día
de la semana y el sujeto no lo sabe, no concluya que está
desorientado (especialmente si está hospitalizado). Con-
cluir que está desorientado puede ser tan erróneo como
concluir que una persona que pregunta la fecha cuando
va a hacer una carta, o un médico hacer una receta, está
confuso.
Por otra parte, una persona puede estar orientada en
tiempo, persona y lugar, pero tener un déficit relativo
de la orientación sobre sí mismo y los demás. Esta con-
dición se asocia a daño del hemisferio cerebral dere-
cho, particularmente cuando tiene una hemiplejía izquier-
da. La persona ignora las percepciones relacionadas con
el lado derecho del cuerpo, u originadas en este, lo que
tiene implicaciones importantes en el cuidado de sí mis-
mo. La hemianopsia homónima, una alteración visual
caracterizada por ceguera de la mitad nasal de un ojo y
de la mitad temporal del otro, puede acompañar el olvi-
do de un lado.
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Cuando se deteriora la orientación, la persona usual-
mente pierde primero la orientación en tiempo, seguido
por la orientación en lugar y después, la orientación en
persona. Sin embargo, pueden observarse excepciones a
este patrón.
1. Determine la orientación en tiempo.
Evalúe las respuestas a las preguntas siguientes:
a) ¿Cuál es la fecha (día, mes, año)?
b) ¿Qué día de la semana es?
c) ¿Qué hora del día es (mañana, tarde, noche)?
d) ¿Cuál fue la última comida que comió (desayuno,
almuerzo, comida)?
e) ¿En qué estación estamos?
f) ¿Cuál fue el último día feriado?
Las personas en ambientes no familiares, sin elemen-
tos que indiquen tiempo, como relojes, calendarios,
televisión, periódicos, pueden perder la noción del tiem-
po. Las últimas cuatro preguntas de esta lista pueden
tener un significado más apropiado de la evaluación
de tales personas.
2. Determine la orientación en espacio (lugar).
Evalúe las respuestas a las preguntas siguientes:
a) ¿Dónde está usted ahora?
b) ¿Cuál es el nombre de este edificio?
c) ¿Cuál es el nombre de esta ciudad?
d) ¿Qué provincia es esta?
Considere si la persona ha sido o no trasladada varias
veces (ejemplo, si ha sido transferida a varios hospita-
les, departamentos o unidades o salas). En tales ca-
sos, la persona puede tener dificultad para nombrar el
local actual donde está o el previo.
3. Determine la orientación del sujeto sobre su persona.
Evalúe las respuestas a las preguntas siguientes:
a) ¿Cuál es su nombre?
b) ¿Quién estaba ahora aquí de visita?
c) ¿Quién es este? (indique visitantes o miembros de
la familia que estén presentes).
d) ¿De qué usted vive? ¿Qué hace? ¿En qué trabaja?
e) ¿Qué edad tiene?
f) ¿Dónde vive?
g) ¿Cuál es el nombre de su esposa (esposo)?
Documéntese previamente sobre los datos de identi-
dad (nombre) y otros datos personales, incluyendo
los roles y estilo de vida. Pedirle a una persona que
nombre varios miembros del equipo de salud puede
ser una técnica no adecuada, especialmente si el suje-
to ha estado en contacto con muchas personas dife-
rentes en un día, como ocurre en los locales de cuer-
pos de guardia, etcétera.
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Este tipo de evaluación se indica para los sujetos que
parecen ignorar los mensajes sensoriales del lado izquierdo
del cuerpo.
1. Observe cómo deambula la persona. A menudo tro-
piezacon las cosas del lado afecto, habitualmente el
izquierdo.
2. Observe la realización de las actividades diarias de la
persona. Ignorar un lado cuando se baña, se peina, afeita,
se viste o come es signo de “abandono de un lado”.
3. Coloque sobre una mesa enfrente de la persona, algu-
nos objetos pequeños comunes. Pídale que los nom-
bre. Si existe “abandono de un lado”, falla en nombrar
los objetos situados al lado izquierdo.
4. Pida a la persona que lea un titular a todo el ancho de
la página del periódico. La persona con “abandono de
un lado” puede omitir palabras del lado izquierdo de la
página.
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CAPÍTULO 13 EXAMEN FÍSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO. ESTADO MENTAL. FACIES...
5. Pida a la persona que dibuje la esfera de un reloj o su
autorretrato. El lado izquierdo del dibujo es incomple-
to o falta, con el “abandono de un lado”.
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La memoria es la habilidad de almacenar pensamien-
tos y experiencias aprendidas y traer de nuevo la infor-
mación aprendida previamente.
Se describen tres tipos de memoria: la memoria inme-
diata o de retención, la memoria reciente o anterógrada y
la memoria lejana, de evocación o retrógrada.
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1. Examine la memoria inmediata:
a) Pida a la persona que recuerde tres números como
el 7, el 0, el 4. Un minuto más tarde, pídale que
repita los números.
Si la persona tiene dificultades en esta operación
hágale una prueba más simple de memoria inmedia-
ta o retención. Por ejemplo:
b) Pida a la persona que tome un objeto, como por
ejemplo un lápiz, con su mano izquierda y lo ponga
en su mano derecha.
Si la persona no puede retener todas las partes de la
instrucción, entonces simplifique aún más la prue-
ba:
c) Pídale solamente que tome el lápiz con la mano iz-
quierda.
Las pruebas para evaluar la memoria inmediata indi-
can que la persona es o no capaz de registrar informa-
ción en la corteza de la memoria. La habilidad de res-
ponder exitosamente las pruebas de memoria inmediata
indica que la misma está intacta y que la persona en-
tiende su mensaje. Esto descarta otros problemas como
afasia receptiva o apraxia (véase más adelante y Capí-
tulo 14) que pudieran interferir con la habilidad de la
persona de elaborar respuestas apropiadas.
2. Examine la memoria reciente, anterógrada o de fija-
ción.
Las pruebas de memoria reciente indican si la persona
tiene o no la habilidad de recordar nueva información
un tiempo corto después que esta se presentó.
Pregunte a la persona qué tuvo de desayuno o pregun-
tas similares de hechos que hayan ocurrido reciente-
mente, como si alguien vino a visitarla ese día.
La persona puede registrar información inmediata
(como la manifestada repitiendo frases o números),
pero olvida la nueva información en minutos y no re-
cuerda o confunde los eventos recientes. Sin embar-
go, una persona con pérdida de la memoria reciente
puede tener claros recuerdos de eventos temporalmente
distantes.
La pérdida de memoria reciente también se llama
amnesia anterógrada.
3. Examine la memoria distante, retrógrada o de evoca-
ción.
Haga al sujeto preguntas generales sobre su pasado
remoto, como año de nacimiento, tipos de operacio-
nes que ha tenido o dónde creció. Verifique sus res-
puestas con los miembros de la familia o con la histo-
ria de salud.
Haga preguntas generales acerca del pasado remoto
que involucre el conocimiento general. Por ejemplo,
pida a la persona que diga el nombre del dictador cu-
bano derrocado por la Revolución o en qué fecha triun-
fó la Revolución Cubana.
Tenga presente que las respuestas a preguntas gene-
rales pueden ser inadecuadas, si la persona entiende
que el objeto de la pregunta es irrelevante a su inte-
rés, o si el nivel educacional o cultural es tal, que el
sujeto no tiene información necesaria para una res-
puesta correcta.
La amnesia retrógrada se caracteriza por recordarse
solo eventos del pasado muy distante, como la niñez.
4. Busque la existencia de confabulación.
La confabulación es el intento de compensar la pérdi-
da de memoria usando información ficticia. En otras
palabras, la persona puede fabricar respuestas a las
preguntas y puede aun admitir esta práctica.
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El habla: articulación de la palabra. La formación de pala-
bras por el uso de estructuras neuromusculares especiales.
Disartria: la incapacidad de hablar adecuadamente, debido
a un deterioro neuromuscular de la lengua, labios, orofaringe,
etc., que permiten la articulación de la palabra.
Lenguaje: la interpretación cerebral de mensajes o su
conversión en este, a través de la escucha, la lectura, el
habla o la escritura.
Afasia: pérdida de la capacidad del lenguaje. Puede ser
de varios tipos; los más importantes son: afasia recepti-
va o sensorial, cuando se pierde la capacidad de inter-
pretar los símbolos, las palabras; afasia motora o expre-
siva, cuando el sujeto no es capaz de convertir las
imágenes, el pensamiento, en los símbolos del lenguaje
oral, las palabras; y afasia mixta o global, cuando se
pierde la capacidad de ambos procesos, comprender y
expresarse adecuadamente.
Praxia: capacidad para realizar actos motores más o
menos automáticos, que llevan cierto orden, como pei-
narse, y que necesitan: la capacidad de identificación de
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
los objetos a utilizar, el conocimiento de para qué se usa
el objeto, la capacidad de decidir su utilización y la ejecu-
ción ordenada de la acción; todo, de manera rápida y
refleja (véase el examen de la praxia, en el Capítulo 14 y
una exposición más detallada en el Tomo 2).
Apraxia: incapacidad para realizar estas acciones moto-
ras, aun cuando no hay evidencia de parálisis, debilidad o
pérdida de la coordinación.
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Las funciones del habla y del lenguaje se regulan por
áreas específicas de la corteza cerebral. El hemisferio
cerebral izquierdo es el dominante, para las funciones del
lenguaje, en más del 90 % de las personas derechas. Por
tanto, los accidentes vasculares encefálicos (AVE) del
hemisferio izquierdo, se asocian comúnmente con afasia,
mientras que los del hemisferio derecho son menos pro-
pensos a esta.
En las personas zurdas, el hemisferio izquierdo es el
dominante para el lenguaje, solo en el 50-75 % de las
veces.
A pesar del concepto de hemisferio dominante debe
recordarse que ambos hemisferios tienen funciones del
lenguaje. El hemisferio izquierdo es el responsable del
lenguaje proposicional, tales como el orden de las pala-
bras, selección y combinaciones para formar frases u
oraciones. El hemisferio derecho es el responsable del
lenguaje afectivo, tales como la melodía al hablar, el tono
emocional y la entonación.
El área de Wernicke (No. 22 de Brodmann) se localiza
en el lóbulo temporal del hemisferio dominante y procesa
los símbolos de las palabras, lo que permite la compren-
sión y la interpretación.
El área de Broca (No. 44 de Brodmann) se localiza en
el lóbulo frontal del hemisferio dominante y funciona en
los aspectos del lenguaje proposicional y comprende con-
vertir los mensajes en el cerebro, en palabras, frases u
oraciones, acorde con las reglas gramaticales.
Otra área mayor del habla y el lenguaje se localiza en
el giro angular del lóbulo parietal, que recibe toda la
entrada de los estímulos sensoriales y los convierte a
lenguaje.
Como mínimo, usted debe prestar atención a la forma
de hablar de la persona y a su comprensión del lenguaje.
Debe iniciar una evaluación más rigurosa cuando hay un
deterioro obvio de las funciones del habla y del lenguaje.
Debido a que la evaluación del lenguaje puede ser
embarazosa y frustrante para el sujeto examinado, eva-
lúe los procesos de la comunicación y el lenguaje solo
cuando sea necesario. Registre cuidadosamente los ha-
llazgos de la comunicación y el lenguaje, para evitar exá-
menes repetidos.
Cuando un sujeto no puede comunicarse, pregunte a
los familiares o amigos acerca de sus habilidades previas
del lenguaje y formas de comunicarse, así como su ca-
pacidadde audición y visión. Pregunte también, acerca
de su capacidad de lectura y escritura, porque estas ca-
pacidades también deben ser evaluadas. Es una conclu-
sión errónea asumir que una persona tiene una alteración
cerebral, porque no pueda leer, si la persona nunca apren-
dió, o porque no entienda, si es extranjero y no domina el
idioma.
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1. Evalúe la comprensión:
Recuerde que la evaluación de la comprensión ya debe
haberse hecho desde el principio y que estas técni-
cas exploratorias solo se realizan detalladamente, si
se sospecha o es evidente alguna alteración del len-
guaje.
Determine primero, si hay algún indicio de que la per-
sona tiene algún problema auditivo.
Para evaluar adecuadamente la comprensión, cuando
realice cada pregunta o emita una orden, cuídese de
no hacer gestos que denoten su contenido o sugieran
la respuesta.
a) Determine si la persona entiende, haciéndole pre-
guntas abiertas simples, como el nombre, la edad,
o dirección de la persona.
La afasia receptiva (afasia de Wernicke, afasia sen-
sorial) se caracteriza por capacidades de la com-
prensión deterioradas.
b) Seguidamente, haga preguntas de terminación ce-
rrada (sí-no), incluyendo algunas no basadas en la
realidad, como preguntarle si tiene una flor sobre
su cabeza.
Las afasias receptivas pueden ser de grados varia-
bles; en los casos más ligeros, la persona puede
tener dificultad solo para interpretar el nombre de
ciertos objetos.
c) Determine la capacidad de seguir orientaciones sim-
ples, pidiéndole a la persona que cumpla órdenes
simples, como señalar el reloj o la ventana, o tocar-
se la nariz.
La incapacidad de cumplir órdenes es característi-
ca de la apraxia, así como de la afasia receptiva,
porque en este último caso, el individuo no com-
prende la orden que se le da.
d) Nombre usted un objeto y pídale a la persona que lo
señale; o muéstrele un objeto, como un lápiz, y pí-
dale que responda moviendo la cabeza, si se trata
de una tijera, un zapato, un peine, un lápiz.
Como veremos seguidamente, un sujeto puede no ser
capaz de decir el nombre de un objeto (afasia motora),
151
CAPÍTULO 13 EXAMEN FÍSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO. ESTADO MENTAL. FACIES...
pero reconocerá su nombre cuando alguien lo pronun-
cia, si no tiene una afasia receptiva.
2. Evalúe la expresión oral:
a) Capacidad para hablar fluidamente. Observe el uso
de oraciones completas o frases, en la conversa-
ción de la persona. Observe también, si hay alguna
desviación facial, para descartar disartria.
La afasia expresiva (afasia de Broca, afasia motora,
afasia no fluida) se caracteriza por deterioro de las
capacidades del habla.
La conversación puede ser no fluida o telegráfica,
o puede haber una pausa en el hablar. La persona
puede hablar como un niño, usando solo nombres
y verbos. Por ejemplo, yo hambre, orinar. La per-
sona puede luchar para formar palabras o puede
esforzarse para producir sonidos. La forma de ha-
blar telegráfica se caracteriza por mensajes corta-
dos. Puede haber preservación, lo que es la tenden-
cia a repetir palabras o sonidos; por ejemplo, cuando,
cuando, cuando.
b) Capacidad de repetición. Observe la facilidad con
que la persona repite las palabras y frases cuando
se le ordena que lo haga. Note si hay o no sustitu-
ción de palabras con esta operación (ejercicio).
La capacidad de repetición es pobre en las afasias
expresivas, porque la persona debe batallar para for-
mar las palabras. La capacidad de repetición tam-
bién es pobre en las afasias receptivas, debido a los
errores de parafasia; por ejemplo, sustituye “dar”
por “par” o el uso de jerga.
c) Capacidad de nombrar. Señale objetos específicos
y pídale a la persona que los nombre.
La capacidad de nombrar puede estar deteriorada,
tanto en las afasias expresivas como en las recepti-
vas.
3. Evalúe el lenguaje expresivo escrito:
a) Ejercicios de escritura simple. Pida a la persona que
escriba su nombre y dirección.
Las capacidades de escritura son pobres en las
afasias expresivas. Hay una pausa en la escritura,
que es paralela con la capacidad de hablar.
b) Ejercicios de escritura complejos. Pida a la persona
que escriba un párrafo corto. Por ejemplo, pídale
que escriba acerca de lo que vio en la televisión o
de lo que comió en el almuerzo.
Las capacidades de escritura pueden también ser
pobres en las afasias receptivas, paralelo con la
capacidad en el habla. La persona puede ser capaz
de escribir, pero la escritura no tendrá un signifi-
cado.
4. Evalúe el lenguaje extraverbal:
a) Note el uso apropiado de los gestos.
b) Observe la amplitud de emociones demostradas en
los ademanes generales, expresión facial y tono de
voz.
c) Busque el afecto plano (no signos de emociones).
d) Observe la labilidad afectiva (fluctuaciones extre-
mas de sentimientos y emociones).
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Cada una de las dos mitades, derecha e izquierda, de la
cara tiene completa simetría en su estructura muscular y
nerviosa.
Los músculos de la cara son los que ejecutan las ac-
ciones de la mímica, forma de expresar el estado emo-
cional o el pensamiento sin el uso de la palabra, así como
de dar expresión emocional a la propia palabra.
Esta mímica forma parte del llamado lenguaje
extraverbal, de no poca importancia en medicina. En la
expresión de la cara resultan integradas todas las funcio-
nes o influencias del sistema nervioso central, incluida la
personalidad del sujeto.
Los músculos de la cara están inervados por los ner-
vios craneales, que al igual que las dos mitades de la
cara, se disponen en parejas o pares. Proceden estos pa-
res craneales de las neuronas motoras periféricas situa-
das en núcleos o grupos neuronales a lo largo del tronco
cerebral (mesencéfalo, puente y médula oblongada), del
mismo lado de la hemicara que inervan (con la excep-
ción del IV par).
Cada núcleo motor de un par craneal recibe, a la vez,
fibras motoras piramidales de la corteza cerebral del lado
opuesto, procedentes de la parte baja de la corteza moto-
ra (giro precentral o circunvolución frontal ascendente o
prerrolándica).
Los núcleos motores como vía final común de los
otros centros nerviosos superiores, reciben además, in-
fluencias extrapiramidales, cerebelosas, etcétera.
Cuando estudiemos el tono muscular, se verá que ese
estado particular de semitensión que tiene normalmente
un músculo en reposo, y que en el caso de la cara da a esta
su aspecto normal, depende también de las estructuras
señaladas, tanto de las periféricas (pares craneales, múscu-
los) como de las centrales (corteza cerebral, psiquismo,
vías piramidales, cerebelosas y reticulares). Las alteracio-
nes del tono muscular originan alteraciones de la facies.
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La posición erecta es característica.
En el estado adulto el hombre puede adoptar la actitud
acostada, la sentada o la de pie. El recién nacido es inca-
152
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
paz de adoptar otra actitud que la acostada. Señal de su
evolución satisfactoria es ir tratando de adquirir, a medi-
da que va creciendo en edad, la actitud de pie, lo cual
requiere un largo aprendizaje.
La actitud de pie, se logra gracias a un mecanismo
neuromuscular activo. Es una actividad motriz estática
que requiere la cooperación de un gran número de refle-
jos sobre todo tónicos.
Esta posición contraria a las leyes de la gravedad se
logra y mantiene gracias a la contracción tónica de los
músculos que tienen una función antigravitatoria, princi-
palmente los extensores, y entre ellos: los retractores o
extensores del cuello; los maseteros y los temporales,
encargados de mantener elevada la mandíbula inferior; el
supraespinoso; los músculos extensores de la espalda, y
los extensores de la rodilla, pierna, muslo y pie.
Una prueba de lo que hemos señalado antes, es el he-
cho de que una persona que tenga esos músculos relaja-
dos, sin contracción tónica (como ocurre en una perso-
na inconsciente), no puede mantener la actitud de pie,
sino que se cae por la acción de la fuerza de la gravedad,
y adopta la posición acostada,indiferente, sobre el suelo,
cama o mesa, según donde se encuentre antes de perder
la conciencia.
Cuando estudiemos más adelante el mecanismo ínti-
mo del tono muscular, comprenderemos mejor lo que es
la contracción de un músculo y veremos que ella depen-
de principalmente del estiramiento pasivo del propio
músculo, que crea una contracción refleja del mismo (re-
flejo miotático), que es la que origina y mantiene el tono.
Estos reflejos miotáticos tienen centros en la médula
espinal. Sobre estos centros medulares actúan centros
superiores cuya función es regular (aumentar o frenar)
el propio tono muscular, y que normalmente están ac-
tuando todos simultáneamente, de modo que resulte una
actividad tónica apropiada a cada músculo, de acuerdo
con la finalidad o función que está realizando en cada
momento.
Estos centros medulares reciben, a su vez, estímulos
sensitivos, táctiles y de presión, producidos por el con-
tacto de la planta del pie con el suelo (aun a través de los
zapatos); estímulos procedentes del laberinto, produci-
dos por los cambios de posición de la cabeza en el espa-
cio; y estímulos creados por las percepciones visuales y
auditivas que determinan movimientos de la cabeza.
Una característica de la contracción tónica muscular
es el poco gasto de energía que ella implica, lo que per-
mite mantener una actitud por largo tiempo y con poca
fatiga, como ocurre con la contracción de los maseteros
que mantienen la mandíbula elevada y la boca cerrada
durante la mayor parte del día.
Se supone que ello es debido a que en este tipo de
contracción solo un número limitado de unidades moto-
ras de cada músculo se contrae en cada momento alter-
nándose periódicamente en contracción y reposo, los di-
ferentes grupos de fibras de un mismo músculo.
La actitud de pie es inestable y requiere la variación
constante en la intensidad de la contracción tónica de los
distintos grupos de músculos encargados de mantenerla,
de acuerdo con las oscilaciones del cuerpo y las varia-
ciones del peso que cada grupo muscular debe sostener
en cada momento.
De todo lo anterior se deduce que para mantener la
actitud de pie en condiciones normales, se requiere:
1. Integridad de la conciencia.
2. Integridad del sistema locomotor (huesos, articulacio-
nes, músculos, tendones, ligamentos, etcétera).
3. Integridad de los mecanismos nerviosos encargados
de mantener el tono muscular:
a) De los nervios periféricos, motores, sensitivos y
mixtos.
b) De los centros medulares del tono.
c) De los centros superiores que regulan a los anterio-
res.
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La marcha se define como la manera o estilo de andar
normal o patológico. La marcha es la resultante de una
serie de actos coordinados de iniciación voluntaria y que
se realizan luego automáticamente. Requiere, por lo tan-
to, un elemento determinativo y un elemento cerebrospinal
ejecutivo y coordinador.
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La marcha es una actividad compleja, resultado de la
integración de numerosos mecanismos fisiológicos en-
tre los cuales el sistema nervioso es uno de los principa-
les pero no el único.
Para que la marcha se efectúe normalmente, se re-
quiere:
1. Estado psíquico de vigilia que permita tomar la deci-
sión de ejecutar la marcha, que es un acto volitivo.
2. Indemnidad de las siguientes estructuras y funciones
nerviosas:
a) Vía piramidal, vía para ejecutar el acto volitivo.
b) Cerebelo, coordina todos los movimientos para que
la marcha tenga medida adecuada y sinergia. La si-
nergia es la asociación correcta y realizada en tiem-
po de los diversos movimientos elementales que
comprende la marcha. La medida adecuada de los
movimientos (eumetría) permite que cada uno de
153
CAPÍTULO 13 EXAMEN FÍSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO. ESTADO MENTAL. FACIES...
ellos se efectúe sin excederse ni quedar atrás del
punto requerido para el fin que se propuso. El cere-
belo interviene también en la regulación del tono
muscular.
c) Vías cerebelosas, tanto aferentes como eferentes.
d) Sistema extrapiramidal; interviene en el tono muscu-
lar y en los reflejos condicionados necesarios para
la marcha.
e) Nervio y vías vestibulares; fundamentales en el equi-
librio.
f) Médula espinal; en este segmento son importantes:
Haces gracilis (Goll) y cuneatus o cuneiforme
(Burdach); conducen toda la información propio-
ceptiva a los centros nerviosos superiores.
Cordón lateral; contiene el haz piramidal o cor-
ticospinal.
Motoneurona del asta anterior de la médula; ejecutora
y vía final común de la motilidad, tono muscular y
otros impulsos necesarios a los movimientos.
g) Nervios periféricos de las extremidades inferiores;
recogen la información de los receptores periféricos
y también llevan la respuesta de las motoneuronas
del asta anterior al sistema osteomioarticular.
3. Además, son necesarias otras estructuras no pertene-
cientes al sistema nervioso, cuya alteración puede afec-
tar la marcha:
a) La visión.
b) El oído interno.
c) Los músculos del miembro inferior, la pelvis y los
relacionados con la columna vertebral.
d) Los huesos y las articulaciones de la columna ver-
tebral, la pelvis y los miembros inferiores.
e) El estado circulatorio de las piernas (arterial, veno-
so y linfático, especialmente el primero).
f) El estado general, físico y psíquico, del sujeto.
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Durante la marcha, no solamente está en movimiento
el tronco sino también los brazos: los miembros superio-
res se mueven al mismo tiempo que los inferiores, pero
en sentido opuesto, el brazo izquierdo va hacia atrás mien-
tras que el pie izquierdo se dirige hacia delante.
Estos movimientos tienen por objeto corregir en par-
te el desplazamiento del centro de gravedad, debido a
los movimientos de las piernas y la torsión del tronco.
A medida que aumenta el ritmo de la marcha, la ampli-
tud de los movimientos de los brazos disminuye; estos
se flexionan para poder oscilar más rápidamente, cir-
cunstancia que explica el porqué todo esfuerzo para
anular o contrariar el movimiento de los brazos tiene
por resultado molestar la marcha. Lo mismo ocurrirá si
se exageran.
Se hace andar al sujeto, ligero de ropa, en una habita-
ción espaciosa, bien iluminada y con temperatura ade-
cuada.
Se examina de perfil, caminando de frente hacia el
observador y alejándose de este.
Nos fijaremos en si mira adelante, como es lo habi-
tual, al suelo (con la vista en los movimientos de sus pies
y donde pisa) o a un punto fijo situado a media altura
(muletas oculares); si la marcha es rápida y decidida o si
es lenta y torpe, sin la apostura y gallardía naturales; si
sigue una línea recta o si se desvía; si separa en exceso
los miembros inferiores en busca de una mayor base de
sustentación o por el contrario, si los aproxima en dema-
sía; si existe o no la basculación anteroposterior de la
pelvis y la compensación escapular; si los brazos se ba-
lancean normalmente (el derecho avanza cuando lo hace
el pie izquierdo, y viceversa), si permanecen rígidos y
pegados al cuerpo o, por el contrario, si se separan en
busca de puntos de apoyo o se mueven sin finalidad al-
guna, como en los coreicos.
En el examen de perfil observamos el juego de los
muslos sobre el tronco, de las rodillas y tobillos y de los
pies, precisando cuál es la parte que primero llega al sue-
lo (el talón o la punta) y los puntos de apoyo.
Se termina el examen haciéndole andar cierto número
de pasos hacia delante y otros tantos hacia atrás, prime-
ro con los ojos abiertos y luego cerrados, así como dete-
nerse bruscamente y volver sobre sus pasos a una señal
convenida, una palmada, por ejemplo, para ver si lo hace
con seguridad o tambaleándose (ver examen del VIII par,
en el Capítulo 15).
14
154
TAXIA
CONCEPTO
El término taxia es sinónimo de coordinación. Se define como la com-
binación de contracciones de los músculos agonistas, antagonistas y
sinérgicos que tiene por objeto lograr movimientos voluntarios armóni-
cos, coordinados y mesurados. El centro más importante de la coordina-
ción de los actos enque intervienen los músculos es el cerebelo.
El término ataxia indica un estado patológico de incoordinación de
los actos motores, el cual se produce a pesar de no existir alteraciones de
la motilidad, ni de los músculos.
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
En la realización de un movimiento intervienen simultáneamente va-
rios grupos de músculos cuya acción es diversa, pero en la que todos
coadyuvan a un mismo objetivo. Estos músculos son:
1. Los esenciales para realizar el movimiento y se llaman músculos
agonistas.
2. Los que teniendo una acción opuesta a los agonistas, se relajan de
manera simultánea durante la contracción de estos, para de esa forma
no oponerse al movimiento que se realiza, se llaman, músculos anta-
gonistas.
3. Los que ayudan a los dos grupos anteriores y por eso se llaman múscu-
los sinergistas.
4. Los encargados de fijar las articulaciones vecinas a la región que se
mueve, con el objeto de permitir el desplazamiento de una parte de
dicha región, que es lo que constituye el movimiento y que (por esta
acción fijadora de las articulaciones) se denominan músculos
fijadores.
De todo lo anterior se deduce que para que un movimiento sea efecti-
vo, es decir, adecuado a la finalidad o propósito, es necesario que en el
sistema nervioso exista un mecanismo que coordine la realización de
los movimientos. El estudio de la taxia es el estudio de este sistema; es
lógico que una lesión de este mecanismo coordinador produzca
clínicamente trastornos a veces muy marcados de la motilidad, sin que
haya parálisis o paresia de los músculos.
EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO.
TAXIA, PRAXIA, MOTILIDAD, TONO Y TROFISMO,
REFLECTIVIDAD, SENSIBILIDAD
155
CAPÍTULO 14 EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
En el complejo mecanismo de la coordinación inter-
vienen:
1. El cerebelo.
2. La corteza cerebral (sistemas piramidal y extrapirami-
dal).
3. Las vías de la sensibilidad propioceptiva consciente e
inconsciente.
4. El laberinto y las vías vestibulares.
5. La visión.
6. Las múltiples y complejas conexiones nerviosas entre
estos centros que incluyen algunos núcleos del tallo ce-
rebral, el más importante de los cuales es el núcleo rojo.
La función primaria del cerebelo es proporcionar si-
nergia a los actos y posturas. El cerebelo coordina y mo-
dula la contracción muscular de manera constante, para
que nuestro cuerpo pueda permanecer estable en posi-
ción de pie o sentado y el equilibrio se mantenga durante
la locomoción o cualquier otra actividad muscular. El
cerebelo actúa sobre cada uno de los músculos que parti-
cipan en estas acciones para que los mismos se contrai-
gan en el momento preciso y en el grado necesario, lo
que puede llamarse cronometría.
El cerebelo está situado en la fosa craneal posterior,
debajo de los lóbulos occipitales y cubierto por la tienda
del cerebelo. Mantiene conexiones con el sistema ner-
vioso central por medio de los llamados pedúnculos
cerebelosos, que son tres pares: pedúnculos cerebelosos
superiores, que terminan en la parte alta del tallo cerebral
y contienen las vías eferentes del cerebelo y algunas
aferencias; pedúnculos cerebelosos medios, que emergen
del puente y pedúnculos cerebelosos inferiores (cuerpo
restiforme), que formando la parte externa e inferior del
IV ventrículo, entran en el cerebelo. Estos dos últimos
pedúnculos cerebelosos conducen las vías aferentes al ce-
rebelo.
El cerebelo tiene una porción central llamada vermis y
dos porciones laterales más desarrolladas en el hombre,
que son los hemisferios cerebelosos.
La parte inferior anterior y central es el lóbulo flocu-
lonodular. Es la parte vieja del cerebelo desde el punto de
vista filogenético y la que mantiene mayores relaciones
con los núcleos vestibulares. El vermis interviene en la
coordinación del tronco, la cabeza y los miembros; en
tanto que los hemisferios cerebelosos, la parte
filogenéticamente más nueva (neocerebelo), se conside-
ra que intervienen en la coordinación más fina y propia
del hombre, como la de la mano y la de los músculos que
intervienen en la expresión del lenguaje.
Casi todas las aferencias cerebelosas llegan a la corte-
za de este órgano, la cual tiene múltiples conexiones con
los núcleos cerebelosos, acumulaciones de materia gris
situadas en la porción central y que son el núcleo del te-
cho, el emboliforme, el globoso y el dentado. Todas las
eferencias cerebelosas proceden de estos núcleos.
Aferencias cerebelosas. Las principales son: las espinoce-
rebelosas (fascículos espinocerebelosos, directo y cruza-
do), las vestibulocerebelosas, las olivocerebelosas y las
pontocerebelosas (fig. 14.1).
La mayoría de las fibras que ascienden por los fas-
cículos espinocerebelosos proceden de segmentos
medulares dorsales y lumbares, que reciben información
del tronco y las piernas. También entran fibras proceden-
tes de la columna vertebral. Estas aferencias entran en el
cerebelo por los pedúnculos cerebelosos inferiores y al-
gunas por el pedúnculo cerebeloso superior (fascículo
espinocerebeloso cruzado) y terminan en la corteza del
vermis cerebeloso, la cual se conecta principalmente con
los núcleos emboliforme y globoso.
Las vías vestibulocerebelosas terminan en la corteza
del lóbulo floculonodular, la cual se conecta principal-
mente con el núcleo del techo. Estas fibras llevan infor-
mación al cerebelo en relación con la posición del cuerpo
en el espacio (especialmente la cabeza).
La vía corticopontocerebelosa tiene dos neuronas: la
primera está situada en la corteza cerebral (lóbulos fron-
tal, temporal, parietal y occipital) y termina en la región
ipsilateral (del mismo lado) del puente, en los núcleos de
la región anterior, que constituyen la segunda neurona de
esta vía. Los axones de estas neuronas se cruzan forman-
do las fibras arciformes del puente, que entrando por los
pedúnculos cerebelosos medios terminan en toda la cor-
teza cerebelosa, excepto la floculonodular.
Eferencias cerebelosas. Las vías eferentes del cerebelo,
relacionadas con la función coordinadora muscular par-
ten de los núcleos cerebelosos, viajan por los pedúnculos
cerebelosos superiores y llegan a los núcleos motores de
los pares craneales y a las motoneuronas del asta anterior
de la médula por la vía de los núcleos vestibulares y del
núcleo rojo, principalmente (fig.14.2).
Algunas fibras terminan en los núcleos de la sustancia
reticular y en los núcleos vestibulares; otras descienden
del cordón anterior de la médula para terminar en las as-
tas anteriores. También de los núcleos vestibulares des-
ciende el fascículo vestibulospinal, y existen conexiones
con los núcleos de los pares craneales III, IV y VI a tra-
vés del fascículo longitudinal medial. Pero la mayoría de
las fibras eferentes del cerebelo se cruzan al entrar en el
tallo cerebral, alcanzando después el tubérculo
cuadrigémino superior, el núcleo de Darkshevich, el nú-
cleo intersticial de Cajal y el núcleo rojo; una gran parte
de ellas ascienden hasta terminar en el tálamo y a partir
de allí proyectarse a la corteza cerebral.
156
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Fig. 14.1 Conexiones aferentes del cerebelo.
Oliva inferior izquierda
Pedúnculo cerebral
Vía desde la corteza
cerebral (corticopontina)
Núcleo vestibular
Protuberancia
Pedúnculo
cerebeloso medio
Nervio y ganglio vestibulares
Oliva inferior derecha
Tracto espinocerebeloso ventral
Tracto espinocerebeloso dorsal
Dolor, calor y frío
Tacto y propiocepción
Fascículo gracilis
Fascículo cuneatus
Tracto espinocerebeloso dorsal
Fascículo cuneatus
Núcleo cuneatus
Núcleo gracilis
Tracto olivocerebeloso
Cuerpo restiforme
Nódulo
Fisura
prima
Cara
BrazoPiern
a
Língula
Pedúnculo
cerebeloso superior
Tracto espinocerebeloso ventral
157
CAPÍTULO 14 EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
Fig. 14.2 Conexiones eferentes del cerebelo.
Axón de la célula
de Purkinje
Fibra “escaladora”
Decusación del haz
cerebelotalámico y cerebelorrúbrico
Pedúnculo cerebeloso
superiorNúcleo emboliforme
Núcleo fastigium
Oliva inferior
Sustancia reticular
Núcleo cuneatus
Núcleo gracilis
Fibras en forma de “musgo”
Sustancia
blanca
Capa granular
Capa de célula de Purkinje
Capa molecular
Núcleos rojos
Célula granular
Célula en cesta
Célula
de Purkinje
Núcleo dentado
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Médula oblongata
Haz fastigio bulbar
Fibras descendentes del haz
cerebelotalámico y cerebelorrúbrico
Tracto uncinado
Fibras descendentes del haz
cerebelotalámico y cerebelorrúbrico
Pedúnculo cerebral
Hacia el tálamo y globus pallidus
158
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Del núcleo rojo proceden fibras que establecen co-
nexiones con la formación reticular del puente y la mé-
dula oblongada, y con las astas anteriores de la médula
(fascículos rubrobulbar y rubrospinal).
El cerebelo ejerce, además, influencia en ciertos me-
canismos visceromotores como la dilatación pupilar, la
contracción vesical y las respuestas vasomotoras.
Ciertas fibras, incluso alcanzan el cerebelo, proceden-
tes del tracto gastrointestinal. Se cita la observación de
que el vómito y el vértigo desaparecen después de la abla-
ción del cerebelo o del lóbulo floculonodular.
La exposición que acabamos de hacer da una visión
de las múltiples conexiones del cerebelo, las cuales le
permiten a este órgano ejercer su función de estructura
suprasegmentaria. También mediante estos conocimien-
tos se puede comprender la gran importancia que tiene el
cerebelo en las funciones de coordinación por las cuales
ha sido llamado “ganglio director del sistema propiocep-
tivo”. Todo este delicado dispositivo necesita, para al-
canzar su madurez, cierto tiempo de aprendizaje; de
ahí la llamada ataxia fisiológica en el primer año de la
vida.
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Las acciones coordinadoras del sistema nervioso cen-
tral pueden ser estáticas y dinámicas (locomotoras o
cinéticas).
Exploración de la coordinación estática
A. Maniobra de Romberg simple.
1. Ordene al sujeto que se pare con los pies juntos, que se
mantenga en la actitud militar de “firme”. El médico a
su lado, estará atento para que el individuo no pierda
el equilibrio y se caiga. Observe si en esta posición él
experimenta o no oscilaciones.
2. Indique ahora al sujeto que cierre los ojos. Observe
entonces, si conserva su posición de equilibrio o si por
el contrario su cuerpo oscila y tiene tendencia a caer
(fig. 14.3 a).
En este caso se dice que presenta el signo de Romberg.
Este signo solo se puede admitir como positivo cuan-
do se produzca una pérdida real del equilibrio durante
la maniobra con la consiguiente separación de los pies,
para mantenerlo. Las oscilaciones del tronco, sin pérdi-
da de equilibrio, no deben considerarse como signo de
Romberg, ya que es propio de muchas personas
neuróticas.
B. Maniobra de Romberg sensibilizada.
Se realiza solo si la maniobra de Romberg simple es
negativa, es decir, si con ella no se obtuvo signo de
Romberg.
1. Ordene al sujeto se pare con un pie delante del otro
(fig. 14.3 b) y que trate de mantener el equilibrio. Pue-
de ayudarse con los brazos extendidos hacia los lados.
También puede hacerse con una pierna elevada hasta
la altura de la rodilla de la otra, formando una especie
de número cuatro.
2. Luego, se le indica cerrar los ojos y observe si se sigue
manteniendo el equilibrio o si el cuerpo oscila y tien-
de a caer. En estas condiciones es más difícil, incluso
normalmente, mantener el equilibrio. Tenga presente
que los ancianos, y aun los sujetos que no llegan a la
tercera edad, les cuesta trabajo mantener el equilibrio,
sobre todo con la posición en forma de “4”, incluso
con los ojos abiertos. No insista en realizar la manio-
bra en esta última posición en dichos casos, ni en los
enfermos por otra causa, en los que no se sospeche o
haya evidencia de alteraciones de la coordinación es-
tática.
Exploración de la coordinación dinámica
Todas las siguientes pruebas se hacen primero con
los ojos abiertos y seguidamente, con los ojos cerrados,
para evitar rectificación por medio del sentido de la vis-
ta. Como las posiciones y los actos a realizar en estas
maniobras a veces son difíciles de comprender, por ser
la primera vez que la persona las realiza, además de ex-
plicarlas, trate de hacerle una demostración de su eje-
cución.
1. Prueba del dedo-dedo o dedo-pulgar. Consiste en to-
car la punta del pulgar con la punta de cada uno de los
otros dedos sucesiva y rápidamente, primero con una
mano y después con la otra.
Fig. 14.3 Maniobra de Romberg simple (a) y Romberg sensi-
bilizada (b). Las imágenes con trazo discontinuo representan
ejemplos de signo de Romberg.
 a b
159
CAPÍTULO 14 EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
2. Prueba del índice-índice. Se le pide a la persona que
abra los brazos con los dedos índices extendidos y que
después los cierre delante, procurando que las puntas
de los dedos índices se toquen. Se realiza varias veces
con los ojos abiertos y después, con los ojos cerrados.
Si no hay alteración de la taxia, la persona ejecuta esto
con poca o ninguna dificultad; si hay ataxia, se hará
con inseguridad, de modo que los índices no confron-
tan y uno va más arriba o más abajo, más adelante o
más atrás que el otro.
3. Prueba del índice-nariz. Se le indica al sujeto que, par-
tiendo de la posición inicial de la maniobra anterior,
toque la punta de su nariz, o el lóbulo de la oreja con-
traria, con el extremo del índice de un brazo, regrese a
la posición de partida y ejecute lo mismo con el otro
brazo, es decir, de forma alternante, lo más rápido po-
sible, primero mirando y después con los ojos cerra-
dos.
El explorador se fijará si el sujeto logra, directa y rápi-
damente, tocar el sitio indicado con su dedo; o si tam-
bién hace una serie de planeos y de oscilaciones, to-
cando otras partes de la cara antes de la señalada.
4. Prueba del índice, de Bárány. Esta prueba, llamada en
realidad “desviación del índice” o “de Bárány” se uti-
liza con el objetivo de explorar la existencia de des-
viación del índice hacia el lado del laberinto alterado,
pero puede aprovecharse como una prueba más de co-
ordinación dinámica (ver la exploración de la porción
vestibular del VIII par, en el Capítulo 15).
5. Prueba del talón-rodilla. Se realiza con el sujeto acos-
tado en decúbito dorsal, nunca de pie, se le invita a
tocar, con el talón de un pie, la rodilla opuesta. Se rea-
liza de forma alternante con las dos piernas y lo más
rápido posible, primeramente mirando y luego sin mi-
rar. El explorador observará con atención cómo efec-
túa el movimiento; si el sujeto toca correctamente con
su talón la rodilla o si primero el pie efectúa una serie
de oscilaciones y planeos antes de lograr tocar la rodi-
lla, y si alcanzada esta no puede mantenerse ahí sino
por un breve tiempo, y también cómo influye la vista,
es decir, si la prueba se realiza igualmente bien al ocluir
los ojos (fig. 14.4).
La creatividad de algunos semiólogos ha dado origen
a diferentes variantes de las pruebas clásicas, que tam-
bién son válidas. En esta prueba, una vez alcanzada la
rodilla con el talón, se desliza este a todo lo largo de la
cara anterior de la tibia, hasta el tobillo.
6. Diadococinesia. Con el sujeto sentado y la palma de
ambas manos descansando sobre los muslos, se le or-
dena que las manos roten simultáneamente para tocar
los muslos con su cara palmar alternando con su cara
dorsal, lo más rápido posible, primero con los ojos
abiertos y después, cerrando los ojos.
Ello puede realizarse sin dificultad, si no existe al-
teración de la coordinación dinámica. Si el sujeto
tiene adiadococinesia, pierde la coordinación simul-
tánea, sobre todo cuando cierra los ojos, y se obser-
va que cuando una mano toca por su cara palmar, la
otra lo hace por su cara dorsal, o no tocan al mismo
tiempo.
Existen otras muchas pruebas para explorar la coordi-
nación cinética o dinámica, como las que se exploran con
la marcha (véase este acápite, al final delCapítulo 13). Si
se quieren detectar alteraciones más leves de la coordi-
nación se observa la realización de actos más complejos
y delicados, como desabrocharse la camisa o enhebrar
una aguja.
PRAXIA
La praxia fue definida brevemente en el capítulo ante-
rior, cuando se expuso la exploración del lenguaje.
Insistiremos en que es la capacidad de realizar más o
menos, automáticamente, ciertos movimientos sistemá-
ticos habituales, para un fin determinado, que se cono-
cen con el nombre de actos psicomotores intencionales
o gestos.
Estos actos pueden ser transitivos o intransitivos. Los
transitivos son aquellos que se ejecutan por medio, o con
la intervención de objetos (peinarse, abrocharse o des-
abrocharse la camisa, hacer el lazo del cordón del zapato,
encender un cigarrillo, cepillarse los dientes, etc.). Los
intransitivos son los que no necesitan para su ejecución
la intervención de ningún objeto, como el saludo militar,
Fig. 14.4 Prueba talón-rodilla: a, normal. El talón toca exac-
tamente la rodilla; b, patológica. El talón va más allá de la
rodilla (hipermetría).
b
a
160
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
hacer la señal de la cruz, el saludo al público desde un
escenario.
EXPLORACIÓN DE LA PRAXIA
1. Actos transitivos. Pídale a la persona que ejecute uno
o varios de los actos que señalamos anteriormente, u
otros de la misma categoría, como beber un vaso de
agua.
2. Actos intransitivos. Dígale a la persona que realice actos
intransitivos como los antes señalados, u otros de la
misma categoría, como demostrar enojo o sacar la len-
gua.
3. Actos imitativos. Pídale al sujeto que imite los actos
transitivos o intransitivos que usted realiza.
Como puede observarse, en el transcurso del examen
físico, antes de llegar a la exploración de nervioso, ya la
persona explorada ha realizado innumerables actos
transitivos, intransitivos e imitativos; como ejemplos te-
nemos: desabrocharse la ropa, realizar las maniobras que
impliquen actos motores, ordenadas o por imitación, como
durante la exploración del SOMA o de la taxia. Solo tie-
ne que tenerlo en cuenta. Si se realizan normalmente,
puede obviar la exploración cuando llegue a esta parte
del examen y registrar cada acto como normal. Si detecta
alguna alteración, téngalo en cuenta para una explora-
ción detallada en su momento.
Las alteraciones de la praxia se describen en el Tomo 2,
donde se aborda en detalle esta compleja función.
MOTILIDAD
CONSIDERACIONES GENERALES
El movimiento es una actividad muscular regida por
el sistema nervioso central. La motilidad puede ser de
dos tipos (cuadro 14.1):
1. Motilidad cinética o motilidad propiamente dicha: es
la que determina, por medio de una o varias contrac-
ciones musculares, el desplazamiento de un segmen-
to, un miembro o todo el cuerpo.
2. Motilidad estática: es aquella que una vez terminado el
movimiento con desplazamiento, mantiene el segmen-
to o todo el cuerpo, en la actitud a la que lo ha llevado el
movimiento. Este tipo de movimiento fija, en lugar de
desplazar y no es más que el tono muscular.
La motilidad cinética se divide, a su vez, en dos gran-
des categorías:
a) La motilidad activa voluntaria: este tipo de movimiento
se ejecuta mediante un acto volitivo, siempre está pre-
cedido de la representación mental consciente del mo-
vimiento que queremos ejecutar, y la incitación es ela-
borada en células situadas en la corteza cerebral y
trasmitida por su prolongación cilindroaxil, alcanzan-
do la neurona motora del asta anterior de la médula o
de los núcleos motores de los nervios craneales situa-
dos a lo largo del tronco encefálico. El encargado de
efectuarlos es el sistema piramidal o voluntario.
b) La motilidad involuntaria: es la que se realiza inde-
pendientemente de la voluntad del sujeto. En ella exis-
ten varias jerarquías de movimientos: los movimien-
tos reflejos y los movimientos automatizados. Los
reflejos, como veremos posteriormente, se producen
como resultado de una excitación periférica, seguida
de una respuesta motriz inmediata, que en condicio-
nes normales siempre es igual ante el mismo estímulo.
Ejemplo: al percutir el tendón del cuádriceps se pro-
duce una hiperextensión de la pierna. Los automatiza-
dos son movimientos involuntarios que acompañan a
los voluntarios. Ejemplo: el balanceo de los miembros
superiores al caminar.
Estos implican un mecanismo nervioso más complejo
y corren a cargo del sistema extrapiramidal.
Cuadro 14.1
Tipo de motilidad Aparato excitador Aparato ejecutor
a) Motilidad cinética:
– Movimiento reflejo Arco reflejo NEURONA
– Movimiento automático Sistema extrapiramidal MOTORA
– Movimiento voluntario Sistema piramidal PERIFÉRICA
b) Motilidad estática:
– Tono muscular Sistema extrapiramidal
o cerebelo
161
CAPÍTULO 14 EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
Recuento anatomofuncional
La actividad activa voluntaria se realiza mediante la
vía piramidal (fig. 14.5), la cual constituye el principal
sector eferente de la neocorteza cerebral. Tiene su ori-
gen (60 %) en las células piramidales o células gigantes
de Bets, situadas en cada hemisferio, en la V capa de la
corteza motora que comprende: el giro precentral o cir-
cunvolución frontal ascendente y el 1/3 posterior de los
tres giros frontales (corteza premotora) y un 20 % de sus
fibras se originan de las áreas sensoriales somáticas.
La fisiología experimental ha permitido demostrar que
en la zona motora se representan, al igual que en la
somatosensorial, los distintos centros que tienen, bajo su
dependencia, los movimientos de los diferentes segmen-
tos del cuerpo.
Estos centros se hallan en un orden bien establecido,
que esquemáticamente es el siguiente:
a) El tercio inferior corresponde a los movimientos fa-
ciales; por debajo de él, se encuentra el centro para los
movimientos de la lengua y de los labios.
b) El tercio medio, para los movimientos del miembro
superior opuesto.
c) El tercio superior y el lóbulo paracentral de la cara
medial de los hemisferios cerebrales dan origen a las
excitaciones motoras destinadas al hemitronco y el
miembro inferior opuestos.
En el pie del giro frontal inferior del hemisferio domi-
nante (generalmente el izquierdo) asienta el centro mo-
tor de la palabra o centro de Broca.
De esta primera neurona motora de la vía parten las pro-
longaciones cilindroaxiles, constituyendo la vía piramidal,
las que se disponen en forma de abanico en la sustancia
blanca cortical, formando la corona radiada (centro oval)
y descienden atravesando la cápsula interna, situada entre
los núcleos grises de la base del telencéfalo. La vía
piramidal está constituida por dos haces de fibras: haz
corticonuclear o geniculado y el haz corticospinal.
Por la rodilla de la cápsula interna descienden las fibras
del haz corticonuclear o haz geniculado (del griego: genus,
rodilla) que se extiende hasta los núcleos motores de los
nervios craneales situados a lo largo del tronco encefálico.
Por detrás de este, descendiendo por los dos tercios ante-
riores del brazo posterior de la cápsula, transcurre el haz
corticospinal, situándose en su porción más anterior, las
fibras destinadas a la musculatura del miembro superior; y
más caudalmente, las del tronco y miembro inferior.
Después de transcurrir por la cápsula interna, el haz
piramidal se sitúa en el pie del pedúnculo mesencefálico.
A partir de este punto, el haz corticonuclear envía fibras
a los núcleos motores de los nervios craneales contra-
laterales, según va apareciendo en el tronco encefálico, y
algunas fibras, a los núcleos motores del mismo lado.
Por consiguiente, la incitación motriz sale de un hemis-
ferio cerebral para ir a parar a los músculos del lado opues-
Fig. 14.5 Vía piramidal.
Haz
geniculado
Haz piramidal cruzado
Haz piramidal directo
Pedúnculo cerebral
Protuberancia
Bulbo raquídeo
Médula espinal
162
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
to. Especial distribución tienen las fibras destinadas alnúcleo motor del VII par o nervio facial, explicada pos-
teriormente con este nervio.
A nivel de la protuberancia o puente, las fibras del haz
piramidal se disponen en la porción anterior de este, de
forma dispersa, por la presencia de las fibras del haz
corticopontocerebeloso, reuniéndose de nuevo a nivel de
la médula oblongada, para constituir las pirámides.
En el límite inferior de las pirámides, la mayoría de
las fibras del haz corticospinal cruzan la línea media
(decusación piramidal) y descienden por el cordón late-
ral de la médula espinal conformando el haz corti-
cospinal lateral o cruzado, que hace sinapsis en la
motoneurona alfa del asta anterior de la médula, tam-
bién llamada segunda neurona de la vía o vía final co-
mún de Sherrington. El resto de las fibras del haz
corticospinal que no se decusaron desciende por el cor-
dón anterior del mismo lado al de su origen cortical,
formando el haz corticospinal anterior; pero a medida
que descienden por la médula espinal, hacen sinapsis
en la neurona motora contralateral, por lo que en defini-
tiva todo el haz será cruzado.
Los axones de la segunda neurona de la vía, situada
en el asta anterior de la médula o en los núcleos moto-
res de los pares craneales del tronco encefálico, emergen
de la médula o del tronco, respectivamente, constitu-
yendo los nervios motores periféricos que terminan en
el músculo (ver fig 14.5).
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Motilidad activa voluntaria
La motilidad activa voluntaria se explora pidiéndole
al sujeto que realice con todas y cada una de las partes
de su cuerpo todos los movimientos que correspondan
a cada una de las articulaciones. Como es natural, para
poder valorar si existe alguna limitación en ellos es in-
dispensable conocer previamente cuáles son los movi-
mientos normales de cada una de las articulaciones de
nuestro cuerpo.
Se observará, mientras el individuo realiza dichos
movimientos, la forma en que los ejecuta, la mayor o
menor dificultad con que los realiza y si movimientos
similares correspondientes a porciones semejantes, en
lados opuestos del cuerpo, son efectuados en la misma
forma.
La exploración de la motilidad activa voluntaria se
completa con la determinación de la fuerza muscular
segmentaria, para lo cual existen diversas maniobras.
Una muy sencilla consiste en que el médico le dé las
dos manos al sujeto, y después de asegurarse por la for-
ma en que este le da las manos, que no puede hacerle
Fig. 14.6 La figura del centro muestra la posición inicial del sujeto; esta es
mantenida y ofrece resistencia a la fuerza ejercida por el examinador. Se
exploran: a, separación, elevación y aproximación del brazo; b, rotación del
brazo; c, flexión y extensión del codo; d, supinación y extensión del antebra-
zo; e, flexión y extensión de la muñeca.
a
c d e
b
163
CAPÍTULO 14 EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
daño, le pide que apriete fuertemente sus manos, con lo
cual está determinando ya la fuerza muscular seg-
mentaria de los dos miembros superiores simultánea-
mente.
La fuerza muscular segmentaria de cualquier parte de
nuestro cuerpo se puede explorar pidiéndole al sujeto que
realice un movimiento con dicha parte, y oponiéndose el
examinador a ese movimiento (figs. 14.6, 14.7 y 14.8)
constata en esa forma la fuerza con que el sujeto lo reali-
za, comprobando, además, si movimientos semejantes
realizados con porciones de un lado del cuerpo, se hacen
con la misma intensidad del lado opuesto (ver además el
examen físico del SOMA).
Existen maniobras que permiten estudiar la fuerza
muscular segmentaria con un criterio objetivo y no sub-
jetivo, como el anteriormente descrito. Ellas son las de
Barré y Mingazzini.
Maniobra de Barré. (Para los miembros inferiores.) Su-
jeto en decúbito prono, piernas formando ángulo recto
con el muslo (o sea, perpendiculares a la superficie de la
cama). Se le indica que las mantenga en esa posición tan-
to tiempo como pueda, recomendándole que no se to-
quen entre sí (fig. 14.9).
Si uno de los miembros está afectado en su motilidad,
caerá antes que el otro a veces lentamente o en forma
brusca hasta alcanzar el plano de la cama. Es posible ob-
servar algunas “sacudidas” mediante las cuales el sujeto
trata de recuperar la posición inicial perdida.
Maniobra de Mingazzini de miembros inferiores. Se ex-
plora con el sujeto en decúbito supino. Se le ordena
flexionar los muslos en un ángulo de 90° con relación
al tronco y ambas piernas sin que se toquen las rodi-
llas, también en un ángulo de 90°, con relación a los
muslos. Se estimula al sujeto a que los mantenga en
esa posición el mayor tiempo posible y se observa si
un miembro cae primero que el otro, lo que es patoló-
gico, o si ambos miembros se mantienen al mismo ni-
vel o van cayendo lentamente a la vez, en la medida
que el sujeto va perdiendo sus fuerzas, como ocurre
normalmente.
Fig. 14.8 Apreciación: a, de la fuerza de flexión dorsal y plantar
del pie y del dedo gordo; b, deambulación sobre las puntas
de los pies; c, deambulación sobre los talones.
a b
c
d
a b c
Fig. 14.7 Exploración de músculos: a y b, de los músculos del cinturón pelviano;
c, del psoa iliaco: el sujeto eleva la pierna extendida contra la presión que
ejerce en sentido contrario el examinador; d, de los adductores del muslo.
164
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Maniobra de Mingazzini de miembros superiores. Se in-
vita a la persona a que mantenga ambos miembros supe-
riores extendidos con la cara dorsal de sus manos hacia
arriba (aunque se prefiere hacia abajo). Zimman aconse-
ja que para realizar esta prueba el sujeto mantenga los
ojos cerrados. Cuando existe un déficit piramidal, se ob-
serva que, según la intensidad, primero hay pronación de
la mano, luego va descendiendo esta, después el antebra-
zo y, finalmente, todo el miembro (fig. 14.10).
Motilidad activa involuntaria
Debe observarse, además, si existen o no, movimien-
tos activos involuntarios, como tics, temblores, convul-
siones, etc., que son patológicos.
TONO MUSCULAR
CONCEPTO
Entendemos por tono muscular una contracción per-
manente, involuntaria, de grado variable, no fatigante,
de carácter reflejo, encaminada, ya a conservar una acti-
tud, ya a mantener dispuesto el músculo para una con-
tracción voluntaria subsiguiente; puede definirse, pues,
como la involuntaria tensión permanente del músculo que
está voluntariamente relajado.
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
Normalmente todo músculo, en cualquier tiempo, tiene
una cierta cantidad de actividad o tensión que sirve princi-
palmente para mantener la postura. Este estado constante
de tensión de los fascículos musculares es lo que constitu-
ye el tono muscular, el cual es creado en el propio músculo
mediante el llamado reflejo miotático (del griego myós:
músculo; tasis, tensión), llamado también reflejo de ex-
tensión de Liddel-Sherrington, o sea, la contracción de un
músculo por su elongación pasiva. Este reflejo se origina
en los husos neuromusculares situados en el espesor del
músculo, muy sensibles al estiramiento, y que al ser esti-
mulados por el alargamiento de las fibras musculares si-
tuadas a su alrededor, trasmiten esa estimulación a las cé-
lulas motoras del asta anterior de la médula (fibras y
neuronas gamma de la misma). De estas neuronas salen
estímulos motores que van a las terminaciones de dichos
nervios en el músculo, para mantener el estado particular
o especial de tensión que constituye el tono muscular.
El centro medular del tono forma parte de un simple
arco reflejo. Sobre este centro medular actúan centros o
estructuras superiores, algunos de los cuales son
dinamógenos o facilitadores del tono, mientras que otros
son inhibidores o frenadores del mismo. Estos centros
superiores llegan por distintas vías a la neurona motora
del asta anterior de la médula, verdadera “encrucijada”
de todo el sistema motor, y de donde parte el nervio mo-
tor llamado también “trillo” o camino final común a to-
das las vías de la motilidad, tanto la dependientede la vía
corticospinal, piramidal (véase “Motilidad”), como de
las vías extrapiramidales.
Se ha demostrado la existencia de dos tipos de moto-
neuronas: las alfa, que están situadas en el asta anterior de
la médula, son fásicas y tónicas, y tienen caracteres
anatomofuncionales distintos, pero están relacionadas con
las fibras musculares activas, es decir, las que producen el
movimiento. Las motoneuronas gamma, que por el contra-
rio, inervan los receptores aferentes de tracción (origen del
reflejo miotático), son sensibles al dolor, pero no intervie-
nen en la contracción activa. Ellas son las responsables del
mantenimiento del tono muscular.
Fig. 14.9 Maniobra de Barré para los miembros inferiores.
Fig. 14.10 Maniobra de Mingazzini para los miembros supe-
riores.
a
165
CAPÍTULO 14 EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
Los centros superiores que actúan sobre la neurona del
asta anterior son: corteza cerebral, núcleos grises de la
base, cerebelo, sustancia reticular y centros y vías
vestibulares, que inhiben o facilitan el tono.
Para comprender cómo estos centros actúan sobre el
tono muscular es necesario tener presente que la lesión
de un centro inhibidor del tono se manifestará por un au-
mento del mismo; mientras que la lesión de un centro
facilitador o dinamógeno se manifestará en clínica por
una disminución del mismo.
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
1. Inspección. Primero observaremos el aspecto y la acti-
tud de las extremidades; si las masas musculares man-
tienen su aspecto y relieve normal o si por el contrario
el relieve está aumentado o disminuido, para lo cual,
en los casos de lesiones unilaterales, es útil comparar
los músculos de un lado del cuerpo con los del otro.
No debe omitirse la inspección de los músculos del
tronco y observar el relieve de estos.
2. Palpación. Deben examinarse durante esta maniobra
todos los músculos del cuerpo, especialmente aque-
llos que durante la inspección sospechamos que ten-
gan alteración de su tono. Al hacer la palpación debe
tenerse en cuenta que el grado “normal” de consis-
tencia o dureza de un músculo dependerá, entre otras
cosas, del desarrollo muscular del sujeto. No debe
esperarse que un músculo de una persona que no rea-
liza actividad muscular alguna, tenga consistencia
similar a la de aquel que constantemente está adies-
trando sus músculos. Así, pues, lo que en un caso
pudiera parecer aumento de tono es posible que no lo
sea, y viceversa.
3. Resistencia de los músculos a la manipulación o mo-
vimiento pasivo. Este es el procedimiento de elección
para la exploración del tono muscular. Para realizarlo
pedimos al sujeto que trate de mantener la mayor rela-
jación muscular posible, tomamos una a una sus ex-
tremidades y realizamos con ella todos y cada uno de
los posibles movimientos de las articulaciones. Explo-
ramos especialmente la flexión y extensión pasiva de
los miembros, del tronco, de la cabeza. Es muy impor-
tante que durante la ejecución de estos movimientos
el enfermo no intervenga voluntariamente, pues si ello
ocurre, la motilidad que se explore dejaría de ser pasi-
va para convertirse en activa y, por lo tanto, no estaría-
mos explorando el tono muscular.
Maniobras especiales del tono
Pruebas de pasividad de Andre Thomas
Son múltiples, solo describiremos una de ellas. Está
basada en que el miembro que tiene sus músculos
hipotónicos (tono disminuido) al imprimírsele movimien-
tos pasivos presenta oscilaciones mayores que el sano.
Así pues, si a un sujeto que tiene hipotonía de los múscu-
los de un brazo se le coloca en posición de pie, se le toma
por el tronco y a este se le imprime un movimiento de
rotación, de modo que sus brazos oscilen, se verá que el
brazo del lado enfermo lo hace más ampliamente que el
del lado sano.
Maniobras en busca de hipertonía por irritación meníngea
Las maniobras en busca de hipertonía por diferentes
causas son varias. Pero por su importancia, y porque ade-
más, forman parte del examen físico habitual del sistema
nervioso, describiremos las principales maniobras de ex-
ploración de la esfera meníngea y que son positivas cuan-
do existe hipertonía refleja o rigidez de determinados gru-
pos musculares, por la irritación que causan las meninges
inflamadas (meningitis).
Maniobras de Kernig
Las maniobras de Kernig pueden ser negativas o posi-
tivas. Cuando una maniobra de Kernig es positiva es por-
que se detectó el signo de Kernig.
El signo de Kernig, se puede buscar de dos maneras:
1. Estando el sujeto acostado en decúbito supino, se le
hace flexionar el cuerpo hasta sentarlo, levantándolo
pasivamente, con el antebrazo y la mano del examina-
dor por detrás y por debajo de los hombros, mientras
pone su atención en lo que sucede en los miembros
inferiores.
Si la maniobra es negativa, los miembros inferiores no
se flexionan o existe al comienzo una ligera flexión de
las rodillas. Si la maniobra es positiva, es decir, hay
signo de Kernig, al realizarla los muslos se flexionan
sobre la pelvis y las piernas sobre el muslo (fig. 14.11);
entonces, se apoya la mano libre sobre las rodillas, para
tratar de obtener la extensión de los miembros inferio-
res, lo cual es imposible.
2. Maniobra de Kernig inferior. Se investiga también el
signo de Kernig con el sujeto en decúbito supino y se le
levanta lentamente un miembro inferior (en flexión so-
Fig. 14.11 Signo de Kernig: al tratar de incorporar pasiva-
mente al sujeto acostado se flexionan sus rodillas.
166
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
bre la cadera) en forma análoga a la maniobra de
Lassègue. Cuando el miembro se ha elevado a una cier-
ta altura, existe signo de Kernig, si se produce una flexión
en la articulación de la rodilla, que se hace invencible y
a veces dolorosa (fig. 14.12).
Maniobras de Brudzinski
Se han descrito dos signos de Brudzinski: el signo de
la nuca y el reflejo contralateral.
1. El Brudzinski superior o signo de la nuca se investiga
de la manera siguiente: se fija una mano en el pecho
del sujeto, para impedir que se le levante, mientras que
la otra trata de flexionar la cabeza, y el explorador fija
su atención en los miembros inferiores. Si existe el
signo, los miembros inferiores se flexionan en la rodi-
lla y en la cadera (fig. 14.13 a).
2. El reflejo contralateral de Brudzinski consiste en lo
siguiente: si se flexiona fuertemente un muslo sobre la
pelvis, se observa que el miembro opuesto reproduce
el movimiento (fig. 14.13 b).
TROFISMO
La exploración del trofismo ha sido abordada a lo largo
del examen físico, fundamentalmente de la piel y el sis-
tema osteomioarticular. Las alteraciones del trofismo se
explican en el Tomo 2.
REFLECTIVIDAD
CONCEPTO
El reflejo no es más que la respuesta motriz o secretoria,
independiente de la voluntad, provocada inmediatamen-
te después de la aplicación de un estímulo sensitivo o
sensorial, que puede ser o no consciente.
Si un alimento llega al estómago se provoca inmedia-
tamente la secreción de jugo gástrico. En este caso la res-
puesta ha sido frente a un estímulo inconsciente, porque
la persona no sabe cuándo el alimento llegó al estómago.
Si con alguna parte de nuestro cuerpo tocamos una su-
perficie quemante, inmediatamente retiramos la parte del
cuerpo del contacto con la superficie. En este caso el es-
tímulo es consciente.
Los reflejos que hemos ejemplificado y los que estu-
diaremos en este capítulo son todos, reflejos incondi-
cionados o naturales (excepción hecha de las respuestas
patológicas) y muchos de ellos se realizan sin interven-
ción de la corteza cerebral. Los reflejos condicionados
descubiertos por Pavlov, tienen siempre participación
cortical y aunque son de gran importancia para el apren-
dizaje, no entran en la exploración neurológica.
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
Anatómicamente el arco reflejo, en su forma más sim-
ple, está integrado por: fibras sensitivas aferentes, que
recogen el estímulo iniciador del reflejo y lo llevan hasta
un centro del que parten fibras motoras o secretorias,
que conducen