Historia Clínica Psiquiátrica (1)

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UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE SANTIAGO
(UTESA)
Asignatura:
Psicopatología Clínica
Tema:
Historia clínica Psiquiátrica
Presentado por: 
Cinthia Almonte 2-16-0433
Grupo: 
006
Presentado a:
Dra. Rosa Peralta
Santiago, REP. DOM.
10/04/2020
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
	Nombre:
Laura Baxter
	Fecha de nacimiento: No aplica
	Sexo: Femenino
	Lugar de nacimiento: No Aplica
	Lugar de residencia: Hospital Público Municipal
	Ocupación: No Aplica
	Raza: 
Blanca
	Religión: No aplica
	Fecha de elaboración de la Historia Clínica: 8/7/2020
	Historiador: 
Cinthia Almonte
I. DATOS GENERALES:
II. SÍNTOMA PRINCIPAL: 
· Largos períodos de sueño durante todo el día acompañado de ensoñaciones tenebrosas.
III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL 
Paciente conocida de aproximadamente 23 años de edad. Sin antecedentes mórbidos previos ni comorbilidades. Ingresa al centro de salud luego de que su madre sufriera un accidente mientras esta estaba aún embarazada de ella, el cual la deja en estado narcoléptico de nacimiento. Presenta largos períodos de somnolencia diurna y cataplexia con algunos breves períodos de actividad consciente. Refiere movimientos bruscos y repentinos relacionados con los sueños que tiene durante el día. Presenta episodios de terrores nocturnos sin recordar lo soñado previamente, acompañados de taquicardia, sudoración y gritos. Pasa largos períodos durmiendo, llegando a pasar varios días para despertar. Además, solo responde a ciertas frecuencias de voz. Huérfana de nacimiento, no posee familiares ni amigos que se ocupen de ella y echada a su suerte luego de cumplir la mayoría de edad.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES:
a. Antecedentes prenatales:
No aplica.
b. Infancia y adolescencia:
· Enfermedades físicas: No observadas.
· Temperamento: Tímida, confusa, no posee amigos dado que pasado más de la mitad de su vida durmiendo. No conoció a sus padres. 
· Desarrollo: Presenta episodios de deambulatorios desde temprana edad; lenguaje limitado, pero claro. No aplica para dificultades en el aprendizaje, asignaturas y cursos repetidos, menstruación y niveles académicos; estos exámenes no fueron aplicados.
· Estabilidad familiar: la paciente no conoció a sus padres.
· Recuerdos a temprana edad: No tiene recuerdos a temprana edad.
· Síntomas o fobias: No aplica.
· Sexualidad e identidad de género: Mujer, Heterosexual.
c. Adulto joven:
· Ocupación: No aplica.
· Vida social: No aplica.
· Familia de origen: No posee familia, es huérfana de nacimiento. Sus padres murieron en un accidente en el cuál su madre estaba embarazada de ella.
· Matrimonio: Solo se le conoce una pareja, Daniel Sloan. Se omiten los demás detalles.
· Religión: No se le conocen preferencias religiosas.
· Estándares: No aplican.
· Servicio militar: No aplican.
d. Adulto mayor:
· Pérdidas: Pérdida de sus padres a temprana edad. Fue echada a su suerte a mano de los médicos de un hospital público por el orfanato donde vivía. 
V. HISTORIA FAMILIAR:
A.- Familia de primer grado de consanguinidad: No aplica. No son detallados.
VI. EXAMEN FISICO Y NEUROLOGICO:
No aparición de signos patológicos subyacentes, no reflujo gastroesofágico, alteraciones dermatológicas, obstrucciones de vía aérea, ni disfunciones orgánicas visibles. Nivel de conciencia estuporoso, llegando a responder solo a ciertas voces. Pérdida de la tonicidad muscular. Revisión pupilar no realizada. Reflejos osteotendinosos no realizados.
VII. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL:
a. General: Dormida la mayoría del tiempo.
· Apariencia: Aparentemente sana, sin lesiones ni comorbilidades.
· Comportamiento: Tímida; confundida en ocasiones, sobre todo al despertar. 
· Lenguaje: Claro, limitado a ciertas respuestas cortas pero entendibles
b. Conciencia: Perdida la mayoría del tiempo.
c. Atención: Euprosexia.
d. Orientación: Alopsiquia.
e. Afecto: Eutímico. Adecuado.
f. Pensamiento: 
· Curso: Bradipsiquia
· Asociación de ideas: Abstracto.
· Contenido: Ideas concretas y abstractas.
g. Senso-percepción: hipoestesia, con retardo de la percepción.
h. Memoria reciente y remota: Amnesia parcial sobre los recuerdos de la infancia. 
i. Conducta motora: Espontánea. No necesita de apoyos para moverse.
j. Juicio: Ausente.
k. Insight: No aplica.
l. Funciones corticales superiores:
· Gnosia: Paciente reconoce personas y objetos.
· Musia: No aplica
· Nomia: No refiere anomia.
· Apraxia: No refiere apraxia.
· Calculia: No aplica.
· Capacidad de abstracción: No aplica.
VIII. DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO (CIE-10):
I. a. Trastorno psiquiátrico: Parasomnia.
b. Capacidad intelectual y personalidad: Es una persona socialmente retraída por su poca interacción con las personas. Es una persona aparentemente inteligente, con ciertas actitudes de niña pequeña.
c. Enfermedades médicas no psiquiátricas: No observadas.
II. Escala del Funcionamiento global:
Puntuación según la escala del funcionamiento global: 30 puntos.
Descripción:
La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (p. ej. a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p. ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos/as).
III. Estresores y desencadenantes: Accidente de tránsito como desencadenante del trastorno. 
IX. FORMULACIÓN BIO-PSICO-SOCIAL: 
La paciente no presenta ninguna alteración a nivel orgánico que pueda alterar la calidad del sueño de la misma. Sin embargo, a nivel psicológico presenta pensamientos paranoides y ensoñaciones terroríficas las cuales se encargan de alterar la calidad de sueño y su desarrollo personal. A nivel social, se encuentra aislada de la sociedad por su condición al pasarse casi todo el día durmiendo y no por voluntad propia.
X. PLAN: 
Abordaje no farmacológico.
· Terapias de higiene de sueño.
· Terapia cognitivo conductual.
Abordaje farmacológico.
Opciones: 
· Clonazepam. 2-4 mg por día en adultos.
· Imipramina. 25 mg, 2 veces al día.
· Carbamazepina. 600 mg al día.
· Modafinilo. 200 mg al día repartida en dos dosis.