urgencias-oftalmologicas

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El ojo humano es un órgano con forma de esfera, que en con-
diciones normales tiene un peso medio de 7,5 gramos y un diá-
metro antero-posterior de 24 mm.
Está envuelto por tres capas:
Capa externa. 
Constituida por: 
a. Córnea: Situada anteriormente, se caracteriza por ser trans-
parente y presentar una curvatura regular, lo que la convierte 
en una lente convergente. Actúa también como capa protecto-
ra del polo anterior del ojo ante traumatismos.
Histológicamente está formada desde zona anterior a poste-
rior por: Epitelio anterior, membrana de Bowman, estroma, 
membrana de Descemet y endotelio.
b. Esclerótica: Si seguimos hacia atrás la córnea nos encontra-
mos con un resalte al que denominamos limbo esclerocorneal 
y, posterior a éste, la esclera. Ésta es una capa blanquecina 
constituida por tejido conjuntivo, que a su vez está formado 
por fibras elásticas tan resistentes que constituyen una autén-
tica capa protectora para el polo posterior del ojo.
En ella distinguimos tres sub-capas: 
• Episclera: la más superficial y muy vascularizada.
• Estroma escleral: Actúa como protector al estar formado 
por fibras colágenas.
1. Anatomía del ojo.
Cánovas Delgado I., Moreno Terriza Mª del M., Mangas 
Ramírez S., Peña-Toro Girela J., Cabezas Jiménez, J., 
Alcalá Velasco Mª A.
El ojo humano es un 
órgano con forma de 
esfera, que en condi-
ciones normales tiene 
un peso medio de 7,5 
gramos y un diámetro 
antero-posterior de 24 
mm.
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manual de urgencias oftalmológicas
• Lámina fusca: Es una capa fibrosa, de situación posterior, 
que se caracteriza por presentar múltiples perforaciones 
para el paso de las terminaciones nerviosas ópticas y los 
vasos retinianos.
Capa media o úvea.
la capa media proporciona vasos nutricios al ojo y está cons-
tituida por:
a. Iris: Situado anteriormente, actúa como diafragma que re-
gula la cantidad de luz que penetra a través de la pupila. En 
él distinguimos:
• Zona anterior; separada de la córnea por la cámara ante-
rior y a cuya pigmentación debemos el color de los ojos.
• Zona media; formada por el estroma en el que encon-
tramos fibras musculares que dilatan (sistema nervioso 
simpático) y contraen (sistema nervioso parasimpático) la 
pu-pila, así como fibroblastos, melanocitos y vasos san-
guíneos.
• Zona posterior. Esta zona epi-telial, negra, se sitúa ante-
rior al cristalino.
b. Cuerpo ciliar: Esta protusión se continúa por delante con 
el iris y hacia atrás con la coroides y la retina. Por fuera la 
limita la esclerótica y por dentro el vítreo. la zona externa del 
cuerpo ciliar está formada por el músculo ciliar, que al con-
traerse produce la relajación del ligamento suspensorio del 
cristalino y consiguientemente, el abombamiento de éste: lo 
que conocemos como acomodación del ojo. la zona interna 
está formada por los procesos ciliares y la pars plana, cuya 
función es segregar el humor acuoso en la cámara posterior.
c. Coroides: Se extiende hacia el polo posterior entre la es-
clerótica y la retina, en su interior existen multitud de vasos 
sanguíneos que nutren a la retina.
Capa interna o retina.
la retina es una estructura derivada del ectodermo neural espe-
cializada en recoger, elaborar y transmitir los estímulos visuales. 
Situada entre la coroides y el vítreo, es posible visualizarla en el 
fondo del ojo como una zona de aspecto transparente y rojizo. En 
ella se distinguen funcionalmente varias capas: la más externa 
está formada por células pigmentarias y contacta con la coroides; 
las capas internas están formadas por elementos neuronales, fo-
torreceptores, células ganglionares y bipolares, y células gliales.
la retina es una 
estructura derivada 
del ectodermo neural 
especializada en reco-
ger, elaborar y trans-
mitir los estímulos 
visuales.
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AnAtomíA del ojo
los fotorreceptores son las células encargadas de la absorción 
de la luz y su transformación en impulsos nerviosos y se reco-
nocen dos tipos: los conos, que predominan en la fóvea, y los 
bastones, mucho más abundantes en número.
las células bipolares son las encargadas de modular los estí-
mulos luminosos al hacer sinapsis con los fotorreceptores y las 
células gan-glionares; sus axones, larguísimos, se agrupan en el 
polo posterior del ojo para formar el nervio óptico, prolongán-
dose hasta las áreas corti-cales a donde conducen los impulsos 
visuales.
En la retina se diferencian dos áreas especiales: la mácula y 
la papila. la mácula es una estructura oval localizada en el polo 
posterior en dirección temporal y situada por debajo de la papila. 
Esta área proporciona la zona de mayor agudeza visual (fóvea). 
la papila, también denominada disco óptico, ora serrata o man-
cha ciega, tiene forma circular y coloración blanco-amarillenta 
y contiene la vena y la arteria centrales de la retina. Recibe su 
nombre por carecer de fotorreceptores, es el lugar de salida de 
las fibras ópticas por lo que es importante conocer su forma y 
situación dado que la alteración de las mismas puede indicar el 
inicio de enfermedades oculares y sistémicas.
CONTENIDO 
Cristalino.
El cristalino es una lente biconvexa de +22 dioptrías, que se 
sitúa por delante del humor vítreo y por detrás del iris, hallándose 
unida a los procesos ciliares por la zónula de Zinn. Como comen-
tamos antes, tiene un papel fundamental en la acomodación del 
ojo, al modificar su convexidad mediante la acción del músculo 
ciliar. Esta lente no dispone de riego sanguíneo propio, siendo 
el humor acuoso el encargado de proporcionarle los elementos 
necesarios para su metabolismo y la capacidad de eliminar sus 
productos de desecho.
Humor acuoso.
El humor acuoso se sitúa en la cámara posterior, es decir, en el 
espacio comprendido entre la cara posterior del iris y el cristali-
no, zónula y vítreo por detrás, limitándolo externamente el cuer-
po ciliar. Parece que este líquido deriva del plasma que circula 
en la red capilar del proceso ciliar, ya en la cámara posterior se 
dirige a la pupila y pasa a la cámara anterior, desde donde fluye 
El cristalino es una 
lente biconvexa de 
+22 dioptrías, que se 
sitúa por delante del 
humor vítreo y por 
detrás del iris, hallán-
dose unida a los pro-
cesos ciliares por la 
zónula de Zinn.
Esta lente no dis-
pone de riego sanguí-
neo propio, siendo 
el humor acuoso el 
encargado de propor-
cionarle los elemen-
tos necesarios para 
su metabolismo y la 
capacidad de eliminar 
sus productos de dese-
cho.
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manual de urgencias oftalmológicas
al ángulo camerular por donde sale la mayor parte del mismo. Su 
flujo constante a través de las cámaras del ojo es necesario para 
una función visual normal; la relación entre las tasas de forma-
ción y drenaje del humor acuoso es la que determina la presión 
ocular, pero es más, este humor proporciona los nutrientes meta-
bólicos necesarios para los tejidos avasculares a los que baña: El 
cristalino, la córnea y la red trabecular, entre otros.
Humor vítreo.
Ocupa el espacio situado entre la retina, el cuerpo ciliar y el 
cristalino y, por tanto, casi dos tercios del globo ocular. El humor 
vítreo ocupa totalmente la cámara vítrea y es un tejido conjun-
tivo, transparente, de forma esférica y recubierto por la hialoi-
des, una seudomembrana, hallándose atravesado por el canal de 
Cloquet, que se dirige de delante hacia atrás. Este gel ayuda a 
mantener la forma del globo ocular y desempeña una función 
metabólica importante.
ANEXOS DEL GLOBO OCULAR
Párpados.
Son dos pliegues cutáneos modificados para proteger el globo 
ocular frente a los agentes externos, su constante movilidad pro-
porciona la hidratación necesaria de las capas anteriores oculares 
al distribuir el líquido segregado por las glándulas lacrimales. 
Existen dos párpados, uno superior y otro inferior separados por 
la hendidura palpebral y continuados sin límite real con los tegu-
mentos de la cara.
Paralelas al borde libre de los párpados se disponen las pesta-
ñas y por detrás de éstas, se encuentran los orificios glandulares 
de las glándulasde Meibomio. En el interior del párpado encon-
tramos también fibras musculares correspondientes al músculo 
orbicular palpebral (oclusión palpebral), el músculo elevador 
(apertura palpebral), y el músculo de Müller, así como el tarso, 
un tejido fibroso muy denso donde se alojan las glándulas sebá-
ceas de meibomio y Zeiss y las sudoríparas de moll.
Sistema lacrimal.
El sistema lacrimal está constituido por glándulas de secre-
ción basal y por las vías lacrimales, encargadas de canalizar las 
lágrimas segregadas hasta las fosas nasales a través de los orifi-
cios lacrimales (superior e inferior), los canalículos lacrimales 
Este gel ayuda a man-
tener la forma del 
globo ocular y des-
empeña una función 
metabólica impor-
tante.
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AnAtomíA del ojo
(superior e inferior), el saco lacrimal y finalmente el conducto 
lácrimo-nasal, en el meato inferior. las lágrimas bañan perma-
nentemente la córnea, la conjuntiva y los fondos de saco conjun-
tivales, defendiéndolas frente a las infecciones y nutriendo a la 
córnea.
Conjuntiva.
la conjuntiva es una mucosa transparente que tapiza la cara 
anterior de la esclera (conjuntiva bulbar) y la cara posterior de los 
párpados (conjuntiva palpebral); estas dos porciones se reúnen a 
nivel de los fondos de saco superior e inferior, y su elasticidad 
permite los movimientos aculares.
Músculos oculares.
la musculatura extrínseca del ojo es la encargada de los mo-
vimientos oculares y está formada por seis músculos: los cuatro 
músculos rectos, superior, inferior, medio y lateral, y los múscu-
los oblicuos, el oblicuo superior o mayor y el inferior o menor. 
Todos ellos se insertan en la esclerótica pero mientras el O 
inferior se origina en el ángulo inferointerno de la órbita, los res-
tantes lo hacen en el vértice de la misma.
Su inervación corre a cargo de tres pares craneales: 
—El motor ocular común (tercer par) inerva a los rectos supe-
rior, inferior y medio y al oblicuo inferior.
—El patético (cuarto par) inerva al oblicuo superior.
—El motor ocular externo (sexto par) inerva al recto externo.
la inervación de los músculos oculares proviene de la arteria 
oftálmica. Si bien estos músculos actúan siempre en asociación, 
aportamos un diagrama que explica la acción individual de cada 
uno de ellos.
la musculatura ex-
trínseca del ojo es 
la encargada de los 
movimientos oculares 
y está formada por seis 
músculos: los cuatro 
músculos rectos, supe-
rior, inferior, medio y 
lateral, y los músculos 
oblicuos, el oblicuo 
superior o mayor y el 
inferior o menor.
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manual de urgencias oftalmológicas
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nota: Todas las imá-
genes se han obte-
nido del Manual 
de Aparato Ocular 
citado en la biblio-
grafía.
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INTRODUCCIÓN
Para gran parte de los profesionales, las urgencias oftalmo-
lógicas continúan siendo un problema insoluble. normalmente 
el urgenciólogo se siente mejor preparado para atender un dolor 
precordial o abdominal, e incluso una fractura de pelvis antes que 
un paciente con dolor ocular.
EL SISTEMA VISUAL DEL SER HUMANO
la función del sistema visual es la formación de imágenes 
instantáneas con una amplia gama de colores e iluminación de 
fondo. la imagen se forma simultáneamente en las fóveas de 
ambos ojos, lo que permite una reconstrucción tridimensional de 
la misma (estereopsia).
la luz que entra en el ojo es enfocada en primer lugar por la 
córnea y, posteriormente, por el cristalino, que puede modificar 
la distancia focal para formar una imagen nítida en la retina. la 
variación en la forma del cristalino permite que los objetos se 
puedan ver claramente en distancias largas y cortas. El enfoque 
de una imagen sobre la retina se llama refracción. los defectos 
de refracción se pueden corregir mediante lentes de aumento o 
gafas. Con la edad, el cristalino pierde flexibilidad y, hacia la 
quinta década de la vida, ya no es capaz de enfocar los obje-
tos próximos. Esta pérdida de la acomodación (presbiopía) es el 
indicador de la necesidad de utilizar gafas para leer. A lo largo 
de las siguientes décadas, el cristalino se puede opacificar y, por 
tanto, alterar la visión (catarata).
2. Examen oftalmológico general en urgen-
cias.
Troya Cabrera J.J., Corral Sánchez C., Liñán López M.,
Ferres Romero J.L., Alcalá Velasco M.A., Moreno Terriza 
Mª del M.
la función del sistema 
visual es la formación 
de imágenes instantá-
neas con una amplia 
gama de colores e ilu-
minación de fondo.
20
manual de urgencias oftalmológicas
la luz entra en el ojo recorriendo el siguiente camino: la cór-
nea, el humor acuoso, el cristalino, el humor vítreo y, por fin, la 
retina. la retina es una estructura formada por varias capas que 
reviste la pared posterior del globo ocular. Aquí se encuentran 
dos sistemas: Un sistema de bastones, encargados de detectar la 
luz y el movimiento, y un sistema de conos, que se encargan 
de la agudeza visual y de la percepción del color. la luz ha de 
atravesar todas las capas de la retina para alcanzar a las células 
fotorreceptoras, las cuales interconectan con las células ganglio-
nares (que tienen funciones especializadas); los axones de estas 
células se dirigen al cerebro a través del nervio óptico, quiasma 
óptico y tractos ópticos.
la imagen que se forma en la retina aparece invertida. la re-
tina temporal forma la imagen del campo visual nasal y la retina 
nasal forma la del campo temporal. De la misma forma, la retina 
superior percibe el campo visual inferior, mientras que la retina 
inferior percibe el superior.
Antecedentes.
Aparte de las enfermedades sistémicas previas y los trata-
mientos que siguen, hay que preguntar claramente por las en-
fermedades oculares previas, si ha tenido traumatismos oculares 
previos, cirugía ocular o periocular y/o cualquier otro problema 
oftalmológico relacionado. Hay que preguntar si el paciente usa 
gafas o lentes de contacto, y, en tal caso, de qué tipo y cuánto 
tiempo las lleva puestas (si las utilizan todo el día o por perío-
dos prolongados, esto lleva asociado un mayor riesgo de úlceras 
corneales). Se hace una anamnesis detallada del problema ocular 
actual (o de la lesión), en cuanto a tiempode inicio y síntomas 
acompañantes, como alteraciones en la agudeza visual, enrojeci-
miento, dolor o secreción. Si se trata de un traumatismo ocular, 
se anotará si el paciente llevaba gafas protectoras en el momento 
del incidente, así como el lugar y la actividad que desempeñaba 
cuando ocurrió. Revisten particular importancia los trabajos re-
lacionados con el roce intenso de metal contra metal o en los que 
se utilicen discos que giran a altas revoluciones para cortar multi-
tud de materiales, ya que se desprenden pequeñas partículas, con 
bordes habitualmente cortantes, a una muy alta velocidad que 
pueden entrar a modo de lanza en el ojo, llegando a perforarlo 
incluso. Si la urgencia es secundaria a un traumatismo, no debe 
olvidársenos preguntar si ve destellos luminosos, pues entonces 
sospecharemos un desprendimiento de retina. Por último, se le 
21
ExamEn oftalmológico gEnEral En UrgEncias
preguntará si sigue algún tratamiento previo con pomadas, gotas 
o lavados oculares, porqué y durante cuánto tiempo.
Exploración física.
Tras la anamnesis se procede al examen, tanto de los ojos 
como de sus anejos. De forma práctica, consideramos útil dividir 
el examen en las partes que se detallan a continuación, aunque 
es perfectamente variable el orden si los signos y síntomas del 
paciente lo requieren.
Agudeza visual. Siempre debe evaluarse y comprobarse en 
ambos ojos. Es el primer paso (salvo en quemaduras químicas, 
en que lo prioritario es irrigar). Si el paciente usa gafas y la ex-
ploración se hace con éstas puestas, ello se anotará en la historia. 
Cada ojo debe valorarse por separado, con oclusión completa del 
contrario. El panel de agudeza visual debe estar al menos a dos 
metros del paciente; si no disponemos de gafas de oftalmólo-
go, utilizaremos un oclusor con orificio central. Si el paciente 
no puede ver ni siquiera las letras grandes, debemos continuar 
viendo si hay o no percepción a la luz, si ve claramente los mo-
vimientos de la mano del médico (que las situará a 30 ó 60 cm. 
delante del ojo) o puede contar los dedos (mantener dos o tres 
dedos a distancias aleatorias del ojo), anotando claramente en la 
historia no sabe contar cuántos dedos hay a 60 cm. de distancia.
Párpados y anejos oculares. Comprobaremos su integridad 
en cuanto a posición, color y contorno de los párpados, además 
de las zonas perioculares. Revisaremos si hay edema o secreción. 
También debemos aprender a evertir el párpado superior, manio-
bra que se consigue diciendo al enfermo que mire hacia sus pies, 
colocamos un objeto de bordes romos perpendicular al párpa-
do con una mano, mientras que con la otra tiramos suavemente 
de las pestañas hacia abajo primero y después hacia arriba, para 
conseguir que, a modo de bisagra, el párpado gire y consigamos 
ver su cara oculta, donde se suelen esconder la mayoría de los 
cuerpos extraños.
Pupilas. Siempre debe valorarse bilateralmente la respuesta 
pupilar a la luz, ya que una alteración en el reflejo consensuado a 
la luz, indica anormalidad en el nervio óptico. Hay que tener en 
cuenta que este reflejo puede estar alterado en pacientes someti-
dos a cirugía ocular, en traumatismos, en los que usan mióticos 
(p.e. pilocarpina), midriáticos (atropina) o ciclopentolato; debere-
mos interrogar al paciente si usa algún tipo de colirios y porqué.
22
manual de urgencias oftalmológicas
Motilidad. los movimientos oculares normales abarcan los 
360 grados en el espacio. los pares craneales III, IV y VI inter-
vienen en estos movimientos. la diplopia generalmente se debe 
a parálisis parcial o total de uno de los músculos extraoculares 
cuando el individuo era previamente binocular. la parálisis par-
cial o completa de los pares craneales puede ser aislada o múlti-
ple, pudiendo ocurrir en casos de diabetes, aneurismas y tumores 
intracraneales, masas intraorbitarias, miastenia gravis, síndromes 
desmielinizantes, enfermedad inflamatoria intracraneal, sinusitis 
esfenoidal y traumatismo.
Segmento anterior. En él están incluidas la córnea, la con-
juntiva, la cámara anterior, el iris y el cristalino. la mejor forma 
de examinarlo es con la lámpara de hendidura, la cual es un bio-
microscopio óptico que nos ofrece una alta resolución a la hora 
de observar con detalle las estructuras de este segmento anterior. 
las lámparas de hendidura suelen tener dos niveles de aumento 
que nos amplifican los detalles del segmento anterior. Por parte 
del paciente sólo requiere que éste pueda valerse lo suficiente 
como para sentarse colocando la barbilla sobre un apoyo y la 
frente contra una barra para que la cabeza quede en una posición 
fija a una distancia constante de la lámpara, con lo cual el exami-
nador puede enfocar los ojos. El manejo de la lámpara se realiza 
manualmente a través de un mango colocado normalmente en la 
base, permitiendo movilidad al instrumento de 360 grados en el 
plano horizontal; el dispositivo permite una visión binocular al 
examinador, con lo que proporciona una excelente profundidad 
de foco y crear un haz hendido a distintas longitudes. A su vez, 
con ese haz hendido podemos realizar cortes transversales en el 
sector que estemos analizando, para ver todas sus capas. la ma-
yoría de las lámparas de hendidura cuentan con distintos filtros 
que cambian el color del haz luminoso; así el color azul (unido 
a la instilación de fluoresceína en el ojo) se utiliza para detectar 
defectos epiteliales en la córnea o conjuntiva y el color verde, se 
utiliza para dilucidar defectos en la vascula-tura y líneas ferrosas. 
Es recomendable que el médico de Urgencias esté familiarizado 
con su uso por la facilidad con que nos permite explorar y diag-
nosticar las lesiones del segmento anterior. 
Presión intraocular. Ante la duda de que un enfermo presen-
te glaucoma, deberíamos aprender a medir la presión dentro del 
ojo para poder diagnosticarlo, maniobra fácil que sólo requiere 
anestesia del ojo (con instilación) y un somero conocimiento de 
23
ExamEn oftalmológico gEnEral En UrgEncias
la lámpara de hendidura, además de la cooperación del paciente. 
También nos sirve para comprobar que hay situaciones, como 
hipema o iritis, en las que se puede elevar la presión, y otras en 
las que desciende de manera manifiesta, como rotura del globo 
ocular o hemorragia después de una intervención quirúrgica. los 
valores normales de la presión intraocular (intraocular pressu-
re, IOP) van desde 10 a 21 mm. de Hg. De los métodos para 
medirla, los más conocidos son: El tonómetro de aplanación de 
Goldmann, de Schiötz o el Tono-pen. El primero es el más con-
vencional y consiste en medir la presión necesaria para aplanar 
una pequeña zona de la córnea, y en casos de sospecha de rotu-
ra del globo ocular es el tonómetro de elección. El Tono-pen es 
un dispositivo manual que funciona con pilas, siendo cada vez 
más utilizado por su facilidad de manejo y su tamaño reducido; 
para obtener resultados adecuados con él, es conveniente su cali-
bración apropiada; hay que tener en cuenta que puede aumentar 
hasta en 12 mm de Hg. la presión intraocular al hendir la córnea. 
El tonómetro de Schiötz es portátil y de bajo costo; su funcio-
namiento se basa en la tonometría de indentación: la presión se 
mide por la respuesta de la córnea a una fuerza exterior.
Como en todos los hospitales existen lámparas de hendidura, 
aconsejamos que los médicos urgenciólogos se familiaricen con 
el del hospital en el que están, bajo la supervisión de los oftalmó-
logos, para poder aplicarlos a su práctica clínica diaria como un 
instrumento más de diagnóstico fácil y seguro.
Fondo de ojo. Es una exploración relativamente sencilla para 
ver, a través de la pupila, el nervio óptico, la retina y los vasos 
de la retina. Podremos usar midriáticos para dilatar la pupila y 
ver mejor el fondo de ojo; los más empleados son la tropicamida 
al 1% y la fenilefrina al 2,5%. Se pone una de estas soluciones 
en gotas (una gota en cada ojo) y se puede repetir a los quince 
minutos sino ocurre la dilatación; la duración de sus efectos es 
relativamente corta (4 horas), durante las cuales el paciente verá 
borroso, le molestará la luz intensa y tendrá problemas para enfo-
car con claridad. Pero también tiene contraindicaciones: no está 
indicado dilatar un ojo cuya lente intraocular se encuentre soste-
nida por iris o con glaucoma de ángulo estrecho no tratado con 
láser. la midriasis farmacológica obtenida con estas gotas nos 
permiten efectuar un buen examen posterior y de la retina perifé-
rica con el oftalmoscopio indirecto, aunque, al igual que ocurría 
con la presión intraocular, el urgenciólogo debería adquirir cierta 
los valores normales 
de la presión intraocu-
lar (intraocular pres-
sure, IOP) van desde 
10 a 21 mm. de Hg.
no está indicado dila-
tar un ojo cuya lente 
intraocular se encuen-
tre sostenida por iris 
o con glaucoma de 
ángulo estrecho no 
tratado con láser. 
24
manual de urgencias oftalmológicas
experiencia en esta exploración en colaboración con los oftalmó-
logos de su hospital.
Órbita. Poniéndose frente al paciente, podremos valorar la 
simetría de cada una de las órbitas con respecto a su cuenca or-
bitaria, y si existe proptosis (exoftalmía). Debemos palpar todo 
el reborde óseo orbitario para investigar posibles salientes, así 
como comprobar la motilidad ocular en busca de atrapamientos. 
las fracturas del suelo o de la pared de la órbita son más frecuen-
tes en el traumatismo contuso. las Rx simples de cráneo (aP y 
l) y la proyección de Waters son medianamente útiles; cuando 
existe sospecha fundada de fractura de la órbita, se debe hacer 
una TAC con cortes coronales de dicha órbita, la cual nos dará 
toda la información de la magnitud de la fractura y la existen-
cia de tejido atrapado y su cantidad, en casos graves. las causas 
posibles de exoftalmía, o proptosis, son: Hemorragia orbitaria, 
enfisema (orbitario), edema y tumor.