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339© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 37 Bacterias grampositivas anaerobiasno formadoras de esporas Los cocos grampositivos anaerobios y los bacilos no forma-dores de esporas son un grupo heterogéneo de bacterias que se caracterizan por colonizar la piel y las superficies mu- cosas. Estos microorganismos son patógenos oportunistas, suelen ocasionar infecciones endógenas y generalmente se aíslan de una microflora mixta de bacterias aerobias y anae- robias. Además, la mayoría de estos anaerobios es exigente desde el punto de vista nutricional y se desarrolla lentamente en los medios de laboratorio. Por tanto, el aislamiento y la identificación de las cepas individuales es difícil y frecuen- temente lleva bastante tiempo. Por fortuna, el control y el tratamiento adecuado de la mayoría de las infecciones por estos microorganismos se puede basar en el conocimien- to de que una flora mixta de microorganismos aerobios y anaerobios está presente en las muestras clínicas, y no son necesarios el aislamiento y la identificación de las especies que la componen. cocos grAmPositiVos AnAeroBios (tabla 37-1) Antes todos los cocos anaerobios con importancia clínica se incluían dentro del género Peptostreptococcus. Por des- gracia, se asumía que estos microorganismos pertenecían a un único género según su morfología en la tinción de Gram y la incapacidad de desarrollarse en condiciones aerobias. Desde entonces se han aplicado algunos métodos más sofisticados para reclasificar muchas de estas especies en seis géneros. Las cepas más frecuentes se enumeran en la tabla 37-2. A pesar de que algunos cocos anaerobios están dotados de una mayor capacidad de virulencia que otros y ciertas especies se asocian a enfermedades específicas, la identificación específica de los distintos géneros acostumbra a resultar innecesaria y el conocimiento de que los cocos anaerobios se asocian a una infección suele ser suficiente. Los cocos grampositivos anaerobios colonizan normal- mente la cavidad bucal, el aparato digestivo, el aparato geni- tourinario y la piel. Causan infecciones cuando se diseminan desde estas localizaciones hasta lugares que normalmente son estériles. Por ejemplo, las bacterias que colonizan las vías respiratorias superiores pueden producir sinusitis e in- fecciones pleuropulmonares; las bacterias del intestino pro- vocan infecciones intraabdominales; las bacterias del aparato genitourinario pueden causar endometritis, abscesos pélvicos y salpingitis; las bacterias de la piel pueden ocasionar celulitis e infecciones de tejidos blandos; las bacterias que invaden el torrente circulatorio pueden dar lugar a infecciones en los huesos y en los órganos sólidos (fig. 37-1). La confirmación analítica de las infecciones por peptoes- treptococos se complica debido a los tres factores siguientes: 1) se debe tener cuidado para evitar la contaminación de las muestras clínicas por los cocos anaerobios que normalmente colonizan la piel y las superficies mucosas; 2) las muestras que se recogen se deben transportar en un contenedor libre de oxígeno para evitar la muerte de los microorganismos, y 3) las muestras se deben cultivar en medios enriquecidos durante un período prolongado (de 5 a 7 días). Además, algunas de las especies de estafilococos y de estreptococos tan sólo son capaces de crecer inicialmente en una atmósfera anaerobia y pueden confundirse con cocos anaerobios. Sin embargo, estos microorganismos finalmente crecen bien en aire com- plementado con dióxido de carbono (CO2) al 10%, por lo que no se pueden clasificar como anaerobios. Por lo general, los cocos anaerobios son sensibles a las penicilinas y los carbapenems (como imipenem, merope- nem); tienen una sensibilidad intermedia a las cefalosporinas de amplio espectro, la clindamicina, la eritromicina y las tetraciclinas; y son resistentes a los aminoglucósidos (como lo son todos los anaerobios). El tratamiento específico gene- ralmente está indicado en las infecciones monomicrobianas; sin embargo, y debido a que la mayoría de las infecciones por estos microorganismos son de carácter polimicrobiano, se suele instaurar un tratamiento de amplio espectro frente a bacterias tanto aerobias como anaerobias. BAcilos grAmPositiVos AnAeroBios no formAdores de esPorAs (v. tabla 37-1) Los bacilos grampositivos que no forman esporas configuran un grupo heterogéneo de bacterias anaerobias facultativas o anaerobias estrictas que colonizan la piel y las superficies mucosas (tabla 37-3). Actinomyces, Mobiluncus, Lactobaci llus y Propionibacterium son patógenos oportunistas bien conocidos, mientras que los miembros de los géneros Bifi dobacterium y Eubacterium se pueden aislar en las muestras clínicas pero rara vez causan enfermedad en el ser humano. Las bacterias grampositivas anaerobias no formadoras de esporas son un grupo variado de microorganismos que colonizan la piel y las membranas mucosas de todos los seres humanos. 1. ¿Con qué enfermedad se asocia Mobiluncus? 2. ¿Qué es lo característico en relación con la mayoría de las infecciones por Actinomyces? 3. ¿Qué enfermedad causa Lactobacillus? ¿Cómo se tratan las infecciones por Lactobacillus? Las respuestas a estas preguntas están disponibles en www.StudentConsult.es 340 MICROBIOLOGÍA MÉDICA actinomyceS Fisiología y estructura Los microorganismos pertenecientes al género Actinomyces son bacilos grampositivos anaerobios facultativos o anaerobios estrictos. No son ácido-alcohol resistentes (en contraposición a las especies de Nocardia de morfología semejante), crecen lentamente en cultivos y suelen producir infecciones crónicas que se desarrollan con lentitud. En las muestras clínicas o cuando se aíslan en cultivo forman habitualmente unos de- licados filamentos o hifas (parecidos a los de los hongos) (fig. 37-2). No obstante, estos microorganismos son bac- terias verdaderas debido a que carecen de mitocondrias y membrana nuclear, se reproducen por fisión y se inhiben con penicilina, pero no con los antibióticos antifúngicos. Se han descrito numerosas especies: Actinomyces israelii, Actinomyces naeslundii, Actinomyces radingae y Actinomyces turicensis son los responsables de la mayoría de las infecciones en el ser humano. Patogenia e inmunidad Los actinomicetos colonizan las vías respiratorias superio- res, el aparato digestivo y el aparato genital femenino. Estas bacterias normalmente no están presentes en la superficie cutánea. Los microorganismos tienen un bajo potencial de virulencia, y únicamente provocan enfermedad cuando las barreras mucosas normales se alteran por traumatismos, cirugía o infección. Tabla 37-2 Nueva clasificación de algunos cocos anaerobios seleccionados incluidos previamente en el género Peptostreptococcus Clasificación previa Nueva clasificación P. anaerobius No se ha modificado P. asaccharolyticus Peptoniphilus asaccharolyticus P. magnus Finegoldia magna P. micros No se ha modificado P. parvulus Atopobium parvulum P. prevotii Anaerococcus prevotii Figura 37-1 Enfermedades que se asocian a cocos anaerobios, Acti- nomyces, Propionibacterium y Mobiluncus; estos tres últimos representan bacilos grampositivos anaerobios no formadores de esporas. Tabla 37-3 Bacilos grampositivos anaerobios no formadores de esporas Microorganismo Enfermedad humana Género Actinomyces Infecciones bucales localizadas, actinomicosis (cervicofacial, torácica, abdominal, pélvica, sistema nervioso central) Género Propionibacterium Acné, canaliculitis lagrimal, infecciones oportunistas Género Mobiluncus Vaginosis bacteriana, infecciones oportunistas Género Lactobacillus Endocarditis, infecciones oportunistas Género Eubacterium Infecciones oportunistas Género Bifidobacterium Infecciones oportunistas Tabla 37-1 Bacterias grampositivas anaerobias relevantes Microorganismo Origen histórico Cocos anaerobios Anaerococcus an, carente; aer, aire; coccus, baya o coco (coco anaerobio) Finegoldia Sunombre procede del microbiólogo estadounidense Sid Finegold Micromonas micro, diminuto; monas, célula (célula diminuta) Peptostreptococcus pepto, cocinar o digerir (el estreptococo que digiere) Schleiferella Recibe su nombre del microbiólogo alemán K. H. Schleifer Bacilos anaerobios Actinomyces aktinos, rayo; mykes, hongos (hongos en forma de rayo, en referencia a la disposición radial de los filamentos en gránulos) Bifidobacterium bifidus, hendidura; bakterion, pequeña varilla (un pequeño bacilo bifurcado o en hendidura) Eubacterium eu, bueno o beneficioso (un bacilo beneficioso, es decir, un bacilo que suele estar presente) Lactobacillus lacto, leche (bacilo de la leche; microorganismo aislado inicialmente en la leche; asimismo, el ácido láctico es el principal producto metabólico de la fermentación) Mobiluncus mobilis, capaz de moverse o ser activo; uncus, gancho (bacilo curvado móvil) Propionibacterium propionicum, ácido propiónico (el ácido propiónico es el principal producto metabólico de la fermentación) BACtERIAS GRAMPOSItIVAS ANAEROBIAS NO FORMADORAS DE ESPORAS 341 © E ls ev ie r. Fo to co pi ar s in a ut or iz ac ió n es u n de lit o. La enfermedad clásica producida por los actinomicetos se conoce como actinomicosis (en concordancia con la inter- pretación inicial de estos microorganismos como hongos o «micosis»). La actinomicosis se caracteriza por el desarrollo de lesiones granulomatosas crónicas que se tornan supura- tivas y dan lugar a abscesos conectados entre sí mediante fístulas. En los abscesos y en los tractos fistulosos se cons- tata con frecuencia la presencia de colonias macroscópicas de microorganismos que remedan granos de arena. Estas colonias, llamadas gránulos de azufre por su aspecto amari- llo o naranja son masas de microorganismos filamentosos unidos entre sí por fosfato cálcico (fig. 37-3). Las zonas de supuración se rodean de un tejido fibroso de granulación, lo que confiere una consistencia dura o leñosa a la superficie que recubre los tejidos afectados. La actinomicosis ahora es rela- tivamente infrecuente. En este momento la mayor parte de las infecciones asociadas a actinomicetos son polimicrobianas, infecciones orales, como las infecciones de endodoncias, los abscesos odontogénicos y las infecciones asociadas a im- plantes dentales. Epidemiología La actinomicosis es una infección endógena en la que no existen indicios de transmisión de persona a persona, ni del comienzo de la enfermedad a partir de un foco externo como el suelo o el agua. Las infecciones cervicofaciales afectan a individuos con una higiene bucodental deficiente, o bien a aquellas que han sido sometidas a un procedimiento dental invasivo o a un traumatismo bucal. En estos pacientes, los microorganismos que están presentes en la cavidad bucal invaden los tejidos enfermos e inician el proceso infeccioso. Los pacientes con infecciones torácicas tienen, general- mente, antecedentes de aspiración, con lo que la enfermedad afecta en una primera fase a los pulmones y posteriormente se extiende hacia los tejidos adyacentes. Las infecciones abdominales suelen ocurrir en los sujetos que han sido some- tidos a una intervención quirúrgica digestiva o han sufrido un traumatismo en el intestino. La infección pélvica puede ser una manifestación secundaria de la actinomicosis abdominal o puede ser una infección primaria en una mujer portadora de un dispositivo intrauterino (fig. 37-4). Las infecciones del sistema nervioso central representan generalmente la diseminación hematógena desde otros tejidos infectados, como los pulmones. Enfermedades clínicas (caso clínico 37-1) La mayoría de los casos de actinomicosis son de tipo cervico- facial (fig. 37-5). La enfermedad puede presentarse como una infección piógena aguda o, más frecuentemente, como un cuadro de evolución lenta y relativamente indoloro. El ha- llazgo de inflamación tisular con fibrosis y cicatrización, así como la aparición de fístulas de drenaje a lo largo del ángulo de la mandíbula y del cuello, debe alertar al médico de la posibilidad de actinomicosis. Los síntomas de la actinomicosis torácica son inespecíficos. Se pueden formar abscesos en el tejido pulmonar en la etapa inicial del proceso, y pos- teriormente diseminarse a los tejidos adyacentes conforme la enfermedad progresa. La actinomicosis abdominal se puede extender por todo el abdomen, y podría llegar a afectar a casi cualquier órgano. La actinomicosis pélvica puede aparecer como una forma relativamente benigna de vaginitis o, más frecuentemente, puede provocar una notable destrucción de tejidos, con formación de abscesos tuboováricos u obstrucción ureteral. La manifestación más frecuente de la actinomicosis del sistema nervioso central es un absceso cerebral solitario, pero también se pueden observar meningitis, empiema sub- dural y abscesos epidurales. Recientemente se ha descrito actinomicosis en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica, que se manifiesta como enfermedad febril ines- pecífica. Figura 37-2 Colonias macroscópicas (izquierda) y tinción de Gram (derecha) de Actinomyces. Figura 37-3 Gránulo de azufre recogido de una fístula de un paciente con actinomicosis. Se observan los delicados bacilos filamentosos (flecha) en la periferia del gránulo aplastado. Figura 37-4 Las especies de Actinomyces pueden colonizar la superficie de los cuerpos extraños, como los dispositivos intrauterinos, lo que lleva a la aparición de una actinomicosis pélvica. (De Smith E. En Lambert H, Farrar W, editores: Infectious diseases illustrated, Londres, 1982, Gower.) 342 MICROBIOLOGÍA MÉDICA Diagnóstico de laboratorio La confirmación en el laboratorio de la actinomicosis resul- ta, a menudo, complicada. Se debe tener cuidado durante la recogida de las muestras clínicas con el fin de evitar su contaminación por especies de Actinomyces que forman parte de la población bacteriana normal de las superficies mucosas. No se puede determinar el significado de las cepas de Actinomyces que se aíslan de las muestras contaminadas. Puesto que los microorganismos se concentran en los gránulos de azufre y escasean en los tejidos afectados, se debe recoger una gran cantidad de tejido o de pus. Si se detectan gránulos de azufre en una fístula o en un tejido, el gránulo se debe aplastar entre dos portaobjetos de cristal para ser teñido y observado al microscopio. Se puede apreciar la presencia de bacilos grampositivos delgados y ramificados en la periferia de los gránulos. Los actinomicetos son exigentes y crecen lentamente en condiciones anaerobias; el aislamiento de estas bacterias puede requerir de un período de incubación de 2 o más se- manas. Las colonias son blancas y tienen una superficie en forma de cúpula que se puede tornar irregular después de la incubación durante 1 semana o más, lo que recuerda a la parte superior de una muela (fig. 37-6). Las especies individuales de Actinomyces se pueden diferenciar mediante pruebas bioquímicas; sin embargo, este procedimiento puede llevar tiempo. En general, tan sólo es necesario determinar que la cepa pertenece al género Actinomyces. La recuperación de actinomicetos a partir de hemocultivos se debe evaluar de manera cuidadosa. La mayor parte de las cepas representa una bacteriemia temporal carente de signi- ficación procedente de la bucofaringe o el aparato digestivo. Si la cepa tiene relevancia clínica, se deben obtener indicios de daño tisular. Tratamiento, prevención y control El tratamiento de la actinomicosis implica la combinación del drenaje o el desbridamiento quirúrgico de los tejidos afectados y la administración prolongada de antibióticos. Las especies pertenecientes al género Actinomyces son sensibles a penicilina (que se considera el antibiótico de elección), carbapenems, macrólidos y clindamicina. La mayoría de las especies es resistente a metronidazol y las tetraciclinas tienen una actividad variable.Se debe sospechar la existencia de un foco sin drenaje en los pacientes que no parecen responder al tratamiento prolongado (de 4 a 12 meses). La respuesta clínica suele ser buena incluso en los pacientes que han sufri- do una destrucción extensa de los tejidos. El mantenimiento de una buena higiene bucodental y el uso de la profilaxis antibiótica adecuada cuando se realizan maniobras invasivas en la cavidad bucal o en el tubo digestivo pueden disminuir el riesgo de estas infecciones. propioniBacterium Las propionibacterias son bacilos grampositivos pequeños que se disponen generalmente en cadenas cortas o en agregados (fig. 37-7). Se suelen encontrar en la piel (en contraposición con Actinomyces), la conjuntiva, el oído externo, la bucofa- ringe y el aparato genital femenino. Los microorganismos son anaerobios o aerotolerantes, inmóviles, catalasa-positivos y capaces de fermentar carbohidratos, produciendo como principal subproducto ácido propiónico (de ahí su nombre). Las dos especies que se aíslan con una frecuencia mayor son Propionibacterium acnes y Propionibacterium propio- nicum. Figura 37-5 Paciente aquejado de actinomicosis cervicofacial. Se ob- serva la presencia de una fístula que drena (flecha). CASO CLÍNICO 37-1 Actinomicosis pélvica Quercia y cols. (Med Mal Infect 36:393-395, 2006) describieron la presentación clásica de una actinomicosis pélvica asociada a un dispositivo intrauterino (DIU). La paciente era una mujer de 41 años que consultó por un dolor abdominal y pélvico de 5 meses de evolución, con adelgazamiento, malestar y una secreción vaginal amarillenta. Desde 1994 estaba empleando un DIU, que fue extraído en junio de 2004. Los síntomas comenzaron al poco tiempo de retirarle el DIU. La TC mostró una gran masa pélvica que afectaba a las trompas de Falopio y numerosos abscesos hepáticos. Se realizó una biopsia quirúrgica y se encontró Actinomyces en el cultivo. La paciente fue sometida a un desbridamiento quirúrgico y recibió tratamiento con penicilina oral durante 1 año. El equipo médico pensó que la pelvis de la paciente se infectó por Actinomyces en el momento de extraer el DIU. Este episodio ilustra la naturaleza crónica de la actinomicosis y la necesidad de drenaje quirúrgico y tratamiento antibiótico a largo plazo. Figura 37-6 Aspecto de muela de Actinomyces israelii tras un período de incubación de 1 semana. La morfología de las colonias sirve para re- cordar que las bacterias se suelen encontrar en la boca. BACtERIAS GRAMPOSItIVAS ANAEROBIAS NO FORMADORAS DE ESPORAS 343 © E ls ev ie r. Fo to co pi ar s in a ut or iz ac ió n es u n de lit o. P. acnes origina dos tipos de infecciones: 1) el acné vulgar (como su propio nombre indica) en adolescentes y adultos jóvenes y 2) infecciones oportunistas (caso clínico 37-2) en pacientes portadores de prótesis (p. ej., válvulas cardíacas artificiales o prótesis articulares) o dispositivos intravasculares (p. ej., catéteres, derivaciones del líquido cefalorraquídeo). Las propionibacterias se aíslan también con frecuencia en los hemocultivos, pero este hallazgo suele ser una contaminación por bacterias colonizadoras de la piel que recubre el punto de venopunción. La función principal de P. acnes en el acné radica en la estimulación de la respuesta inflamatoria. La producción de péptidos de bajo peso molecular por parte de las bacterias que subsisten en los folículos sebáceos atrae a los leucocitos. Se fagocitan las bacterias, lo que va seguido de la liberación de enzimas hidrolíticas (lipasas, proteasas, neuraminidasa y hialuronidasa) que estimulan una respuesta inflamatoria localizada. P. propionicum se asocia a abscesos endodónticos y canaliculitis lacrimal (inflamación del conducto lagrimal). Las propionibacterias pueden desarrollarse en la mayo- ría de los medios de cultivo, aunque puede llevar entre 2 y 5 días que se haga evidente el crecimiento. Se debe tener cuidado para evitar la contaminación de las muestras por los microorganismos que normalmente se encuentran en la piel. La significación del aislamiento de una cepa se debe inter- pretar teniendo en cuenta la presentación clínica (p. ej., un catéter u otro cuerpo extraño puede servir de foco para estos patógenos oportunistas). El acné no está relacionado con la eficacia de la limpieza de la piel, debido a que las lesiones se forman en el interior de los folículos sebáceos. Por este motivo, el acné se trata fundamentalmente mediante la aplicación tópica de peróxido de benzoílo y de antibióticos. Algunos antibióticos, como la eritromicina y la clindamicina, han demostrado ser eficaces para el tratamiento. moBiluncuS Los miembros del género Mobiluncus son bacilos gramvariables o gramnegativos anaerobios estrictos de morfología curvada con extremos afilados. A pesar de su aspecto en la tinción de Gram (fig. 37-8), se clasifican como bacilos grampositivos debido a que 1) poseen una pared celular grampositiva, 2) carecen de endotoxina y 3) son sensibles a vancomicina, clin- damicina, eritromicina y ampicilina, pero resistentes a colis- tina. Los microorganismos son exigentes desde el punto de vista nutricional, y crecen lentamente incluso en medios en- riquecidos complementados con suero de conejo o de caballo. De las dos especies de Mobiluncus, M. curtisii no se suele encontrar en la vagina de las mujeres sanas, pero es abundante en las mujeres con vaginosis bacteriana (vaginitis). Su aspecto microscópico constituye un marcador útil de esta entidad, pero no está clara la función precisa de estos microorganismos en la patogenia de la vaginosis bacteriana. lactoBacilluS Las especies de Lactobacillus son bacilos anaerobios facultati- vos o anaerobios estrictos. Se encuentran formando parte de la flora normal de la cavidad bucal, el estómago, el intestino Figura 37-7 tinción de Gram de Propionibacterium en un hemocultivo. CASO CLÍNICO 37-2 Derivación infectada por Propionibacterium Chu y cols. (Neurosurgery 49:717-720, 2001) publicaron tres casos de infecciones del sistema nervioso central por Propionibacterium acnes. El siguiente paciente ilustra los problemas que plantea este microorganismo. Una mujer de 38 años con una hidrocefalia congénita consultó por una historia de reducción del nivel de conciencia de 1 semana de evolución, con cefalea y vómitos. Se había sometido a la colocación de numerosas derivaciones ventriculoperitoneales previas y la última fue 5 años antes de este episodio. La paciente estaba afebril y no tenía meningismo, pero aparecía somnolienta y sólo respondía a estímulos profundos. El líquido cefalorraquídeo (LCR) recogido de la derivación no contenía eritrocitos, pero mostraba 55 leucocitos; la proteinorraquia estaba aumentada y la glucorraquia levemente reducida. La tinción de Gram demostró bacilos grampositivos pleomórficos y el cultivo para anaerobios del LCR identificó crecimiento de P. acnes. Tras 1 semana de tratamiento con penicilina a dosis altas, el LCR seguía siendo positivo en el Gram y el cultivo. La paciente fue intervenida quirúrgicamente y se retiraron todos los cuerpos extraños y se repitió el tratamiento con penicilina durante otras 10 semanas más. Esta paciente demuestra la naturaleza crónica y relativamente asintomática de la enfermedad, la necesidad de eliminar la derivación y otros cuerpos extraños y de tratar a los pacientes durante un período de tiempo prolongado. Figura 37-8 tinción de Gram de Mobiluncus. Las células bacterianas son curvadas y poseen extremos puntiagudos. 344 MICROBIOLOGÍA MÉDICA y el aparato genitourinario. Los microorganismos se suelen aislar de las muestras de orina y en los hemocultivos. Debido a que los lactobacilos son los microorganismos más frecuen- tes en la uretra, su recuperación en los urocultivos procede invariablemente de la contaminación de la muestra, incluso cuando está presente un número elevado de microorganis- mos. La razón de que los lactobacilosrara vez produzcan infecciones en el aparato urinario es su incapacidad para crecer en la orina. La invasión hematológica tiene lugar en cualquiera de las tres situaciones siguientes: 1) bacteriemia transitoria de origen genitourinario (p. ej., después del parto o de una intervención ginecológica), 2) endocarditis (caso clínico 37-3) y 3) septicemia oportunista en un paciente inmunodeprimido. Las cepas de lactobacilos se utilizan como probióticos y se han asociado de forma ocasional con infeccio- nes en el ser humano, más frecuentemente en los pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento de la endocarditis y de las infecciones opor- tunistas es difícil debido a que los lactobacilos son resistentes a vancomicina (un antibiótico que suele ser activo frente a las bacterias grampositivas) y son inhibidos, aunque no des- truidos, por otros antibióticos. Para lograr una actividad bac- tericida es preciso administrar una combinación de penicilina y un aminoglucósido. BiFidoBacterium y euBacterium Los géneros Bifidobacterium y Eubacterium se encuentran con frecuencia en la bucofaringe, el intestino grueso y la vagina. Estas bacterias se pueden aislar en las muestras clínicas, pero tienen un potencial de virulencia muy bajo y generalmente re- presentan una contaminación carente de significación clínica. La confirmación de su implicación etiológica en una infección exige el aislamiento repetido en abundante cantidad en un gran número de muestras y la ausencia de otros microorganis- mos patógenos. EStUDIO DE UN CASO y PREGUNtAS Un hombre de 41 años ingresó en un hospital universitario para someterse al tratamiento de una herida crónica supurativa en la mandíbula. El paciente se había sometido a una extracción dental múltiple 3 meses antes de su ingreso y tenía una higiene bucodental deficiente y un aliento fétido en el momento de acudir al hospital. Se observó la presencia de varios nódulos pustulares sobre la dentadura con caries y la rotura de algunos nódulos. El material de drenaje se componía de un líquido serosanguinolento que contenía gránulos pequeños y duros. 1. Se consideró el diagnóstico de actinomicosis. ¿Cómo recogerían y transportarían las muestras para confirmar este diagnóstico? ¿Qué pruebas diagnósticas se podrían llevar a cabo? 2. Describa la epidemiología de la actinomicosis. ¿Cuál es el factor de riesgo en este paciente? 3. ¿Qué enfermedades produce Propionibacterium? ¿Cuál es el origen de este microorganismo? Las respuestas a estas preguntas están disponibles en www.StudentConsult.es BIBLIOGRAFÍA Brook I, Frazier EH: Infections caused by Propionibacterium species, Rev Infect Dis 3:819-822, 1991. Cannon JP, et al: Pathogenic relevance of Lactobacillus: a retrospective review of over 200 cases, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 24:31-40, 2005. Murdoch D: Gram-positive anaerobic cocci, Clin Microbiol Rev 11:81-120, 1998. Pulverer G, Schütt-Gerowitt H, Schaal KP: Human cervicofacial ac- tinomycoses: microbiological data for 1997 cases, Clin Infect Dis 37:490-497, 2003. Reichenbach J, et al: Actinomyces in chronic granulomatous disease: an emerging and unanticipated pathogen, Clin Infect Dis 49:1703-1710, 2009. Tiveljung A, Forsum U, Monstein H-J: Classification of the genus Mo biluncus based on comparative partial 16S rRNA gene analysis, Int J Syst Bacteriol 46:332-336, 1996. CASO CLÍNICO 37-3 Endocarditis por Lactobacillus La siguiente es una descripción clásica de una endocarditis por Lactobacillus (Salvana y Frank, J Infect 53:5-10, 2006). Una mujer de 62 años fue ingresada por fibrilación auricular y una historia de 2 semanas de evolución de síntomas seudogripales. La paciente se había realizado intervenciones odontológicas 4 semanas antes del ingreso y no tomó profilaxis antibiótica, a pesar de los antecedentes de fiebre reumática en la infancia con el consiguiente prolapso de la válvula mitral con insuficiencia valvular. A la exploración la paciente estaba afebril, taquicárdica y con taquipnea leve. La exploración cardiológica puso de manifiesto un soplo sistólico. Se obtuvieron tres hemocultivos y en todos ellos creció Lactobacillus acidophilus. La paciente fue tratada con una combinación de penicilina y gentamicina durante un total de 6 semanas y se recuperó por completo. Este caso ilustra la necesidad de antibioterapia profiláctica durante las intervenciones odontológicas en pacientes con lesiones de base en las válvulas cardíacas y también la necesidad de emplear un tratamiento combinado para conseguir tratar con éxito las infecciones graves producidas por lactobacilos.
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