Micosis e infecciones seudomicóticas de etiología atípica o desconocida

Vista previa del material en texto

697© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
74
Micosis e infecciones 
seudomicóticas de etiología atípica 
o desconocida
Jim es un ex fumador de 50 años de edad que acudió a su médico de cabecera para someterse a una revisión 
anual. Durante la revisión se realizó una radiografía de tórax que puso de manifiesto la presencia 
de un nódulo en el lóbulo superior izquierdo. Debido a su edad y a los antecedentes de tabaquismo, a Jim 
se le realizó una toracotomía y se le extirpó el nódulo. El estudio anatomopatológico reveló la presencia 
de fibrosis y varias estructuras esféricas de gran tamaño, sin apreciar ningún indicio de cáncer.
1. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de un nódulo pulmonar solitario?
2. Describa cómo pueden diferenciarse la esférulas de Rhinosporidium seeberi de las de 
Coccidioides immitis y del género Emmonsia.
3. Describa el proceso patogénico de la adiaspiromicosis.
4. ¿Cuál de los microorganismos enumerados a continuación se puede identificar mediante 
los paneles de identificación de levaduras comercializados actualmente?
a. Lacazia loboi
b. Pythium insidiosum
c. Rhinosporidium seeberi
d. Prototheca wickerhamii
Las respuestas a estas preguntas están disponibles en www.StudentConsult.es
Hasta ahora hemos descrito los procesos micóticos produ-cidos por hongos relativamente bien caracterizados que 
pueden actuar como colonizadores, patógenos oportunistas 
o patógenos verdaderos. Aunque la clasificación taxonómica
de muchos de estos microorganismos se ha reorganizado
ligeramente con el paso del tiempo, todos ellos comparten
las características del reino Fungi (v. cap. 65). Una notable
excepción a la afirmación anterior es Pneumocystis jirovecii
(antes Pneumocystis carinii), un microorganismo considera-
do anteriormente un protozoo y clasificado en la actualidad
como un hongo de la clase Pneumocystidiocomycetes, de
acuerdo con sus características moleculares (v. caps. 65 y 73).
La imposibilidad de cultivar P. jirovecii en medios artificiales
ha complicado su caracterización y asignación a una categoría
taxonómica correcta. Este capítulo describe varias infecciones
consideradas tradicionalmente procesos «seudomicóticos» por
su presentación clínica e histopatológica, aunque, de forma
semejante a P. jirovecii, su clasificación ha entrañado ciertas
dificultades debido a su incapacidad de proliferar en medios
comerciales. Los indicios moleculares más recientes han
indicado que un microorganismo considerado previamente
un hongo (Rhinosporidium seeberi) constituye, en realidad, un
parásito protista. También se incluyen dos infecciones por al-
gas y una infección atípica debida al oomiceto Pythium insidio­
sum. Estas infecciones atípicas e infrecuentes se diagnostican
mediante la detección de las estructuras características en el
examen histopatológico. La tabla 74-1 recoge las infecciones,
los agentes etiológicos y la morfología tisular típica.
AdiAsPiromicosis
En el ser humano, la adiaspiromicosis es una infrecuente 
infección pulmonar de resolución espontánea producida por 
la inhalación de conidios asexuados de los saprofitos edáficos 
Emmonsia crescens y E. parva. Se denomina también ha-
plomicosis y adiaspirosis.
Morfología
Los hongos E. crescens y E. parva crecen en forma de moho 
en el cultivo a temperatura ambiente y en la naturaleza. Las 
hifas están tabicadas y ramificadas. Los aleurioconidios de 
pequeño tamaño (2 a 4 mm) se hallan en conidióforos que 
se originan en ángulos rectos de las hifas vegetativas. Cuan-
do se incuban a 40 °C o se introducen en los pulmones, los 
conidios se transforman en adiaconidios, que aumentan de 
tamaño cientos de veces sin mostrar indicios de replicación 
(como gemación o formación de endosporas).
Cuando ha finalizado el proceso de maduración, los 
adiaconidios son esférulas de pared gruesa y un diáme-
tro comprendido entre 200 y 400 mm (o más) (fig. 74-1; 
v. tabla 74-1). Las paredes de la esférula son refringentes, su
espesor es de 20 a 70 mm, y se componen de dos capas en la
tinción con hematoxilina y eosina (H-E): una delgada capa
externa eosinófila que contiene fenestraciones periódicas y
una ancha capa interna hialina formada principalmente por
quitina (v. fig. 74-1). Las paredes de los conidios se tiñen con
metenamina argéntica de Gomori (GMS), ácido peryódico de
Schiff (PAS) y tinción de Gridley, pero no con mucicarmín
(tabla 74-2). En el tejido pulmonar humano, los adiaconidios
suelen aparecer vacíos, aunque muchas contienen pequeños
glóbulos eosinófilos dispuestos a lo largo de la superficie in-
terna de sus paredes (v. fig. 74-1).
Epidemiología
Aunque la adiaspiromicosis constituye una entidad infrecuen-
te en el ser humano, la infección es prevalente en roedores en 
todo el mundo. De igual modo, el hongo es un microorganis-
mo de vida libre en la naturaleza, en especial en las zonas 
698 MICROBIOLOGÍA MÉDICA
de clima templado. Se ha referido la enfermedad humana 
en Francia, Checoslovaquia, Rusia, Honduras, Guatemala, 
Venezuela y Brasil. Los roedores pueden actuar como reser-
vorio de la infección. Es probable que la infección se produzca 
tras la inhalación de conidios micóticos transportados por el 
aire procedentes de suelo contaminado.
Síndromes clínicos
Al igual que sucede en el caso de muchas otras micosis, casi 
todos los casos documentados de adiaspiromicosis han sido 
asintomáticos. La presencia de nódulos pulmonares se puede 
detectar en las pruebas radiológicas, de forma casual durante 
la autopsia o bien en muestras quirúrgicas de pulmón extir-
padas por otros motivos.
Se han reconocido tres variantes de adiaspiromicosis 
humana: granuloma solitario, enfermedad granulomatosa 
localizada y enfermedad granulomatosa diseminada difusa. 
Los pacientes afectados por la forma granulomatosa dise-
minada de la adiaspiromicosis pulmonar pueden presentar 
fiebre, tos y disnea progresiva debido a la compresión y des-
plazamiento de las vías respiratorias distales y el parénquima 
alveolar por los granulomas en proceso de expansión. El 
hongo no se replica en el pulmón, y no se ha descrito su 
diseminación a localizaciones extrapulmonares. La gravedad 
de la enfermedad parece depender del número de esporas 
inhaladas.
Diagnóstico de laboratorio
El diagnóstico de la adiaspiromicosis se basa en el examen 
histopatológico del pulmón afectado y la identificación de los 
adiaconidios característicos. Cada adiaconidio se rodea de 
una respuesta granulomatosa epitelioide y de células gigantes 
que se engloba en una densa cápsula de tejido fibroso 
(v. fig. 74-1). Todos los granulomas se encuentran en un estadio 
semejante de desarrollo, lo que refleja una exposición puntual 
sin replicación ulterior en el pulmón.
Las esférulas representadas por los adiaconidios no deben 
confundirse con las características de C. immitis ni R. see­
beri, dos microorganismos que producen grandes esférulas 
en los tejidos (v. tabla 74-2). A diferencia de C. immitis, 
los adiaconidios de Emmonsia crescens son notablemente 
mayores, poseen una pared más gruesa y no contienen 
endosporas. Los esporangios de R. seeberi se distinguen 
por la zonación de las esporangiosporas y la presencia de 
glóbulos eosinófilos inconfundibles en el interior de las es-
porangiosporas maduras (v. tabla 74-2). Ningún otro hongo 
con relevancia médica posee paredes tan gruesas como 
las de los adiaconidios del género Emmonsia. El cultivo 
del tejido infectado no es útil para el diagnóstico, ya que 
los adiaconidios no representan una forma replicativa del 
hongo.
Tratamiento
La adiaspiromicosis pulmonar humana es una infección 
de resolución espontánea. No es necesaria la administra-
ción de ningún tratamiento antifúngico específico.
Figura 74-1 Adiaspiromicosis pulmonar. La tinción de hematoxilina y 
eosina (H-E) define dos capas en la pared del adiaconidio. Cada una de 
ellas ha provocado una respuesta fibrogranulomatosa (H-E, ×40). 
(De Connor DH y cols.: Pathology of infectious diseases, vol. 2, Stamford, 
Conn, 1997, Appleton &Lange.)
Tabla 74-1 Características morfológicas de las micosis e infecciones seudomicóticas de etiología atípica o desconocida
Enfermedad Agente(s) etiológico(s) Morfología típica en tejido
Reacción habitual 
del hospedador
Adiaspiromicosis Género Emmonsia Grandes adiaconidios, diámetro de 200 a 400 mm con 
paredes gruesas (20-70 mm); véase la figura 74-1
Granulomas fibrosos y 
no caseificados
Clorelosis Género Chlorella (algas 
verdes clorofílicas)
Microorganismos unicelulares endosporuladores 
redondos, con diámetro de 4 a 15 mm, que contienen 
numerosos gránulos citoplásmicos (cloroplastos); 
lesiones de coloración verdosa; véase la figura 74-2
Piogranulomatosa
Lacaciosis (lobomicosis) Lacazia loboi (Loboa 
loboi)
Levaduras de gemación esféricas, con diámetro de 5 a 
12 mm, que forman cadenas de células conectadas por 
estructuras tubuliformes; puede existir una gemación 
secundaria; véase la figura 74-3
Granulomatosa
Prototecosis Prototheca wickerhamii, 
Prototheca zopfii (algas 
verdes aclorofílicas)
Esférulas esféricas, ovaladas o poliédricas, con diámetro 
de 2 a 25 mm, que contienen entre 2 y 20 endosporas al 
finalizar su maduración; véase la figura 74-5
Variable; desde ausencia 
de reacción a reacción 
granulomatosa
Pitiosis insidiosa Pythium insidiosum 
(no es un hongo 
verdadero; pertenece 
al reino protista 
Stramenopila)
Hifas y cortos fragmentos de hifas que son hialinas, 
de pared delgada, con reducido número de tabiques, 
con ramificaciones irregulares, una anchura 
de 5 a 7 mm y contornos no paralelos; angioinvasivas; 
véase la figura 74-6
Granulomatosa, necrosante, 
supurativa, arteritis
Rinosporidiosis Rhinosporidium seeberi 
(parásito protista 
acuático del clado 
Mesomycetozoa)
Esporangios de gran tamaño, con diámetro de 100 a 
350 mm y paredes delgadas (3-5 mm) que envuelven a 
numerosas endosporas (diámetro de 6 a 8 mm) con una 
distribución zonal; véanse las figuras 74-7 y 74-8
Inflamatoria crónica inespecífica 
o granulomatosa
Datos de Chandler FW, Watts JC: Pathologic diagnosis of fungal infections, Chicago, 1987, American Society for Clinical Pathology Press; y Connor DH y cols.: Pathology 
of infectious diseases, vol. 2, Stamford, Conn, 1997, Appleton & Lange.
MICOSIS E INFECCIONES SEUDOMICótICAS DE EtIOLOGÍA AtÍPICA O DESCONOCIDA 699
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
clorelosis
La clorelosis es una infección de humanos y animales produci-
da por un alga verde unicelular perteneciente al género Chlo­
rella. A diferencia del género Prototheca, los microorganismos 
del género Chlorella contienen cloroplastos que confieren una 
coloración verdosa característica a las lesiones de la clorelosis. 
La mayoría de las infecciones por este microorganismo se 
producen en ganado ovino y ganado bovino. Hasta la fecha 
tan sólo se ha descrito una infección en el ser humano.
Morfología
Los microorganismos pertenecientes al género Chlorella son 
microorganismos unicelulares ovoides, esféricos o poligonales 
de diámetro comprendido entre 4 y 5 mm. Se reproducen 
mediante endosporulación. Contienen numerosos cloroplas-
tos verdes que se visualizan como gránulos citoplásmicos. 
Los cloroplastos presentan gránulos de almidón que se tiñen 
intensamente con las tinciones GMS, PAS y de Gridley. 
Las paredes celulares pueden presentar un contorno doble 
(fig. 74-2; v. tabla 74-1). Las algas del género Chlorella se 
reproducen asexualmente mediante la septación interna y 
división del citoplasma, y producen hasta 20 células hijas 
(esporangiosporas) en el interior del esporangio (célula pro-
genitora). Al madurar, la pared externa del esporangio se 
rompe y libera las esporangiosporas, cada una de las cuales 
generará sus propias células hijas.
Epidemiología
El único caso de clorelosis descrito en el ser humano tuvo 
lugar en Nebraska (EE.UU.) como consecuencia de la expo-
sición de una herida quirúrgica a agua fluvial. Las infeccio-
nes en animales domésticos (como ganado ovino y ganado 
bovino) y animales salvajes (como el castor) abarcan desde 
la afectación de ganglios linfáticos y órganos profundos hasta 
lesiones subcutáneas y cutáneas, supuestamente debido a la 
exposición a agua portadora del patógeno.
Síndromes clínicos
Como se ha indicado previamente, el único caso de clore-
losis descrito en el ser humano se produjo a partir de una 
herida quirúrgica en proceso de cicatrización y contaminada 
con agua fluvial. En una fase posterior la herida drenó un 
exudado amarillo-verdoso. La infección se curó mediante 
desbridamiento quirúrgico repetido a lo largo de un período 
de 10 meses. En los animales las lesiones recientes en el 
hígado, los ganglios linfáticos y el tejido subcutáneo presentan 
una coloración verdosa en el examen macroscópico, y los 
frotis revelan la presencia de microorganismos que contienen 
gránulos refringentes de color verde (cloroplastos).
Diagnóstico de laboratorio
Las infecciones causadas por el género Chlorella se pueden 
diagnosticar mediante el cultivo y el examen histopatológico 
del tejido infectado. El microorganismo crece bien en casi 
todos los medios sólidos y produce colonias de color verde 
brillante. Las preparaciones en fresco del exudado de la 
herida o las preparaciones de impronta del tejido infectado 
ponen de manifiesto la presencia de células endosporuladoras 
ovoides con gránulos citoplásmicos verdosos característicos 
que representan cloroplastos. Las células se tiñen adecuada-
mente con las tinciones GMS y PAS, pero no con H-E. Los 
cloroplastos intracelulares permiten distinguir este género 
del género Prototheca histopatológicamente.
Tabla 74-2 Comparación de las características morfológicas de hongos y microorganismos semejantes a los hongos 
que aparecen como esférulas de gran tamaño en los tejidos
Microorganismos
Característica Coccidioides immitis Rhinosporidium seeberi* Género Emmonsia†
Diámetro externo de la esférula (mm) 20-200 10-350 200-400
Espesor de la pared de la esférula (mm) 1-2 3-5 20-70
Diámetro de las endosporas (mm) 2-5 6-10‡ Ninguna
Pigmentación Ninguna Ninguna Ninguna
Hifas o artroconidios Infrecuentes Ninguno Ninguno
Reacción del hospedador Granulomas necróticos Pólipos mucosos con inflamación aguda y crónica Granulomas fibróticos
Crecimiento en cultivos + − ±§
Reacciones en tinciones especiales
Metenamina argéntica de Gomori + + +
Ácido peryódico de Schiff + + +
Mucicarmín − + −
*No es un hongo. Clasificado recientemente como parásito protista acuático del clado Mesomycetozoa.
†Adiaconidios.
‡Endosporas dispuestas en distribución zonal característica del patógeno. Las endosporas maduras contienen glóbulos eosinófilos inconfundibles.
§Crece en forma de moho en el medio de agar. No puede recuperarse de los tejidos.
Figura 74-2 Imagen de Chlorella en la que se pueden observar los cloro-
plastos intracelulares y la pared celular de doble contorno (metenamina 
argéntica de Gomori, ×400). (De Connor DH y cols.: Pathology of infectious 
diseases, vol. 2, Stamford, Conn, 1997, Appleton & Lange.)
Modificada de Chandler FW, Watts JC: Pathologic diagnosis of fungal infections, Chicago, 1987, American Society for Clinical Pathology Press.
700 MICROBIOLOGÍA MÉDICA
Tratamiento
El tratamiento del único caso conocido de clorelosis en el 
ser humano consistió en el desbridamiento quirúrgico re-
petido, la irrigación con solución de Dakin y vendaje con 
gasa y retirada para drenaje y granulación. El tratamiento 
con anfotericina B combinado con la administración de 
tetraciclina ha demostrado su eficacia como tratamiento 
de la prototecosis y también podría resultar de utilidad en 
la clorelosis.
lAcAciosis (LOBOMICOSIS) 
(caso clínico 74-1)
La lacaciosis (lobomicosis) es una micosis crónica de la 
piel producida por Lacazia loboi (antes Loboa loboi). 
L. loboi se clasifica actualmente como un hongo ascomiceto 
del orden Onygenales y de la familia Ajellomycetaceae. La 
enfermedad se da principalmente en los climas tropicalesde Sudamérica y Centroamérica. Las infecciones natura-
les se producen únicamente en el ser humano y en delfines, 
aunque se han reproducido en modelos experimentales 
con hámsteres y armadillos. El microorganismo no se ha 
cultivado in vitro.
Morfología
L. loboi presenta una morfología esférica a ovalada y levaduri-
forme. Los hongos poseen un diámetro comprendido entre 6 
y 12 mm y una gruesa pared celular doble refringente. L. loboi 
se reproduce mediante gemación secuencial y generalmente 
forma cadenas de células conectadas por unos estrechos 
puentes tubuliformes (fig. 74-3). Algunas células pueden 
poseer una o dos yemas secundarias y confundirse con la 
forma de «rueda de timón» de Paracoccidioides brasiliensis. 
L. loboi suele ser un microorganismo intracelular, aunque se 
han descrito formas extracelulares.
Epidemiología
La enfermedad en el ser humano es endémica en las regiones 
tropicales de Sudamérica y Centroamérica y se ha referido en 
las zonas central y occidental de Brasil, así como en Bolivia, 
Colombia, Costa Rica, Ecuador, Guayana, Guayana Francesa, 
México, Panamá, Perú, Surinam y Venezuela. Se han descrito 
casos aislados en Holanda, y se ha comunicado un único caso 
en EE.UU. en un sujeto que había visitado Venezuela.
Se cree que L. loboi constituye un saprofito edáfico o de 
la vegetación, y la lobomicosis predomina en las regiones 
tropicales con abundante vegetación, como la selva tropical 
húmeda del Amazonas. Se considera que la infección se con-
trae a través de un traumatismo cutáneo. No se ha identifi-
cado ningún reservorio en plantas.
Es probable que también exista un hábitat acuático, ya que 
la lacaciosis afecta a delfines marinos y delfines de agua dulce. 
Se ha descrito la infección en delfines en Florida, la costa del 
estado de Texas, la costa hispanofrancesa, la costa del sur de 
Brasil y el estuario del río Surinam. Se ha comunicado un 
caso de transmisión de un delfín a un ser humano, aunque no 
se dispone de indicios relativos a la transmisión entre seres 
humanos.
La lacaciosis se produce fundamentalmente en varones o 
mujeres dedicados a actividades agrícolas o de desforestación. 
Los agricultores, mineros, cazadores y trabajadores del caucho 
presentan una incidencia más alta de la enfermedad. No se 
aprecia ninguna predilección racial y la lobomicosis afecta 
a todos los grupos de edad, con una edad máxima de inicio 
comprendida entre los 20 y los 40 años.
Síndromes clínicos
La lacaciosis se caracteriza por la presencia de nódulos 
cutáneos de crecimiento lento y diversos tamaños y mor-
fologías (fig. 74-4). Las lesiones cutáneas son polimórficas 
y engloban desde máculas, pápulas, nódulos queloides y 
placas a lesiones verrugosas y ulceradas, todas las cuales 
pueden estar presentes en un solo paciente (v. fig. 74-4). 
La lesión nodular tipo queloidea es la más frecuente. La 
enfermedad se caracteriza por un prolongado período de 
latencia de meses a años. El incremento del número y el 
tamaño de las lesiones también supone un proceso lento 
que evoluciona a lo largo de un período de 40 a 50 años. 
Las lesiones tienden a aparecer en áreas cutáneas que han 
sufrido un traumatismo, como la cara, las orejas, los brazos, 
CASO CLÍNICO 74-1
Lacaciosis
Elsayed y cols. (Emerg Infect Dis 10:715-718, 2004) 
describieron un caso de lacaciosis (lobomicosis) 
en una geóloga canadiense. La paciente acudió 
al dermatólogo por una lesión de crecimiento 
lento, roja oscura, indolora y con aspecto de placa 
de 1,5 cm de diámetro y rodeada de una cicatriz 
queloidea en la parte posterior del brazo derecho. 
Estaba localizada en la cicatriz generada por el intento 
de resección de una lesión parecida que sufrió 2 años 
antes. La paciente se notó la lesión original durante 
una vista al sureste asiático en 1996, pero no consultó 
al médico hasta su regreso a Canadá 1 año después. 
En aquel momento se diagnosticó una coccidioidomicosis 
por el antecedente de estancia en una región endémica 
y por la presencia de microorganismos ovales 
levaduriformes en los cortes histológicos. Sin embargo, 
nunca se cultivó Coccidioides immitis en la lesión, 
y los estudios serológicos de esta infección fueron 
negativos. La paciente estuvo bien hasta que le apareció 
otra lesión en la cicatriz y fue aumentando de tamaño 
de forma progresiva. La paciente había viajado mucho 
y refería estancias prolongadas en México, Costa Rica, 
América del Sur, Indonesia y Filipinas. Durante sus 
viajes solía vivir en campamentos rurales y se había 
expuesto mucho a aguas no tratadas, tierra y cuevas 
subterráneas. Los antecedentes médicos incluían 
episodios de disentería amebiana, dengue y helmintiasis 
intestinal, pero ningún otro dato de interés. Las muestras 
biopsiadas de la nueva lesión se remitieron para estudio 
histológico y microbiológico. Los cortes teñidos 
con hematoxilina y eosina mostraron una dermatitis 
granulomatosa superficial y profunda, difusa, 
con células gigantes multinucleadas. Se reconocieron 
células micóticas intracelulares y extracelulares no 
teñidas con paredes gruesas refringentes. Las células 
micóticas se tiñeron de forma intensa con ácido 
peryódico de Schiff y metenamina argéntica de Gomori; 
las células tenían forma esférica o de limón y medían 
unos 10 mm de diámetro, de manera uniforme. 
Se disponían como células aisladas o en cadenas cortas 
ramificadas unidas por puentes estrechos a modo 
de tubos. Estos microorganismos no se pudieron 
cultivar. La morfología del hongo fue compatible con 
Lacazia (Loboa) loboi. La lesión se extirpó por completo 
sin recurrencias posteriores. Esta enfermedad 
se debe sospechar en pacientes con lesiones queloideas 
cutáneas solitarias o múltiples, sobre todo cuando hayan 
viajado a regiones remotas de Latinoamérica.
MICOSIS E INFECCIONES SEUDOMICótICAS DE EtIOLOGÍA AtÍPICA O DESCONOCIDA 701
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
las piernas y los pies. El cuadro no afecta a las membranas 
mucosas ni a los órganos internos. La autoinoculación puede 
provocar la diseminación cutánea local. A parte del prurito 
ocasional y la hiperestesia o anestesia de la región afectada, 
los pacientes están asintomáticos. La enfermedad carece de 
manifestaciones sistémicas.
Diagnóstico de laboratorio
El diagnóstico se basa en la demostración de la presencia de 
las características células levaduriformes en el exudado de la 
lesión o en cortes tisulares. La biopsia pone de manifiesto un 
infiltrado granulomatoso disperso junto con un gran número 
de formas fúngicas en la dermis y el tejido subcutáneo. El 
granuloma se compone principalmente de células gigantes, 
macrófagos y células epitelioides. Los dos primeros tipos 
celulares contienen hongos fagocitados.
L. loboi se tiñe intensamente con GMS y PAS. La tinción 
de H-E revela la pared celular hialina de doble contorno y 
uno o más núcleos hematoxilinófilos.
A pesar de que macroscópicamente las lesiones típicas 
de la lacaciosis presentan una semejanza con los queloides, 
estos últimos presentan una notable fibrosis a nivel micros-
cópico, lo que no sucede en el caso de la lacaciosis. De igual 
modo, los queloides carecen de granulomas y elementos 
fúngicos. La morfología y el patrón de gemación de L. loboi 
son inconfundibles y no deben confundirse con los de P. bra­
siliensis (gemación múltiple, tamaño variable), Blastomyces 
dermatitidis e Histoplasma capsulatum var. duboisii (p. ej., 
ausencia de cadenas de células) o Sporothrix schenckii e 
H. capsulatum var. capsulatum (ambos microorganismos pre-
sentan un tamaño menor, de 2 a 8 mm frente a 5 a 12 mm). 
Estos últimos hongos son también capaces de crecer in vitro, 
mientras que nunca se ha logrado cultivar L. loboi.
Tratamiento
El tratamiento óptimo consiste en la escisión quirúrgica de 
las lesiones localizadas. Por lo general, la enfermedad más 
diseminada recurre cuando se trata por vía quirúrgica, y no 
responde al tratamiento antifúngico. En estos casos se hautilizado clofazimina, aunque el tratamiento farmacológico 
de la lacaciosis no es aún satisfactorio.
Prototecosis
La prototecosis es una infección que afecta al ser humano 
y los animales causada por algas aclorofílicas pertenecientes 
al género Prototheca. Estos microorganismos pertenecen 
a la misma familia que las algas verdes del género Chlore­
lla. Se sabe que dos especies, P. wickerhamii y P. zopfii, 
producen infecciones. Se han descrito tres formas de pro-
totecosis en el ser humano: cutánea, bursitis olecraniana y 
diseminada.
Morfología
Las prototecas son microorganismos unicelulares de forma 
ovalada o esférica que se reproducen asexualmente me-
diante septación interna y división irregular en el interior 
de un esporangio hialino. Cada esporangio contiene entre 
2 y 20 esporangiosporas dispuestas en una configuración de 
«mórula» (fig. 74-5). La rotura del esporangio libera las es-
porangiosporas, que darán lugar a formas endosporuladoras 
maduras. Las células miden entre 3 y 30 mm de diámetro y 
se diferencian de las de Chlorella por la ausencia de cloro-
plastos. Las prototecas difieren de los hongos por la ausencia 
de glucosamina en sus paredes celulares. Las dos especies de 
Prototheca implicadas en la enfermedad en el ser humano 
presentan un tamaño distinto: P. wickerhamii mide entre 3 
y 15 mm de diámetro, mientras que P. zopfii mide entre 7 y 
30 mm de diámetro. Ambas especies se tiñen fácilmente 
con las tinciones PAS, GMS y de Gridley (v. fig. 74-5) y son 
grampositivas.
Epidemiología
El género Prototheca está formado por saprofitos ambientales 
ubicuos que se han aislado a partir de hierba, suelo, agua y 
animales domésticos y salvajes. Se ha descrito la protote-
cosis humana en todos los continentes con excepción de la 
Antártida.
Síndromes clínicos
Al menos la mitad de los casos de prototecosis corresponden 
a infecciones cutáneas sencillas. En su mayoría, estas infec-
ciones se dan en pacientes inmunodeprimidos debido a un 
tratamiento inmunosupresor, síndrome de inmunodeficiencia 
adquirida (SIDA), desnutrición, nefropatía o hepatopatía, 
cáncer o trastornos autoinmunes. Las lesiones suelen aparecer 
en áreas expuestas a una implantación traumática y cursan 
de forma indolente con nódulos, pápulas o una erupción 
eczematoide.
Figura 74-3 Lacazia loboi. El hongo forma una única cadena; las células 
que la componen se unen entre sí por puentes tubuliformes (Gridley, 
×400). (De Chandler FW, Watts JC: Pathologic diagnosis of fungal infections, 
Chicago, 1987, American Society for Clinical Pathology Press.)
Figura 74-4 Múltiples lesiones similares a queloides de la lacaciosis. 
(De Chandler FW, Watts JC: Pathologic diagnosis of fungal infections, 
 Chicago, 1987, American Society for Clinical Pathology Press.)
702 MICROBIOLOGÍA MÉDICA
Los individuos que desarrollan bursitis olecraniana no 
suelen estar inmunodeprimidos, aunque suelen referir algún 
tipo de traumatismo penetrante o no penetrante en el codo 
afectado. Habitualmente, los signos y los síntomas de bursitis 
olecraniana aparecen varias semanas después del traumatismo 
y consisten en una leve induración de la bolsa acompañada 
de dolor a la palpación, eritema y producción de un volumen 
variable de líquido serosanguinolento.
La prototecosis diseminada constituye una entidad 
infrecuente, si bien se ha descrito en individuos sin nin-
gún trastorno inmunitario conocido. Un paciente aque-
jado de prototecosis visceral presentó dolor abdominal y 
unos resultados anómalos en los estudios de la función 
hepática, que se atribuyeron inicialmente a colangitis. El 
individuo mostraba varios nódulos peritoneales que reme-
daban una neoplasia metastásica, aunque en realidad cons-
tituían una manifestación de la prototecosis. Otro paciente 
acudió a consulta con lesiones prototecales en la frente y 
la nariz.
Diagnóstico de laboratorio
Las especies de Prototheca crecen con facilidad en un gran 
número de medios sólidos a una temperatura comprendi-
da entre 30 °C y 37 °C. Las colonias son levaduriformes, 
de color blanquecino y consistencia y aspecto cremoso. La 
tinción con azul algodón de lactofenol de una preparación 
húmeda del material de cultivo muestra los esporangios y es-
porangiosporas característicos. Los microorganismos son bas-
tante activos desde el punto de vista metabólico y se pueden 
identificar a nivel de especie mediante alguno de los paneles 
comercializados de identificación de levaduras por su perfil 
de asimilación de carbohidratos.
En el examen histopatológico del tejido infectado, el 
género Prototheca aparece en forma de esporangiosporas 
cuneiformes dispuestas en una organización radial o de 
«mórula» en el interior del esporangio (v. fig. 74-5). Los mi-
croorganismos se visualizan mejor por medio de tinciones 
utilizadas para detectar la presencia de hongos en muestras 
tisulares: los métodos GMS, PAS y de Gridley. Además de 
las diferencias de tamaño descritas anteriormente, las dos 
especies de Prototheca se diferencian en que P. wickerhamii 
tiende a formar formas de mórula muy simétricas que son 
infrecuentes en el caso de P. zopfii, y esta última especie 
muestra un número mayor de divisiones internas aleatorias. 
La respuesta inflamatoria observada en la prototecosis es 
fundamentalmente granulomatosa.
Tratamiento
El tratamiento de la bursitis olecraniana suele implicar la 
realización de una bursectomía. El drenaje repetido no 
es eficaz, aunque su combinación con la instilación local 
de anfotericina B ha obtenido resultados curativos en un 
paciente. El tratamiento de la prototecosis cutánea con 
diversos antibacterianos, antifúngicos y antiprotozoarios 
tópicos y sistémicos no ha obtenido resultados satisfactorios. 
La escisión local combinada con anfotericina B tópica, te-
traciclina sistémica y ketoconazol sistémico ha sido útil a 
pesar de la hepatotoxicidad relacionada con este último 
compuesto. La prototecosis diseminada se ha tratado con 
antifúngicos sistémicos; se ha administrado anfotericina B 
y ketoconazol.
Pitiosis insidiosA (caso clínico 74-2)
La pitiosis insidiosa es una infección «seudomicótica» del ser 
humano y los animales causada por el patógeno vegetal 
P. insidiosum. A pesar de su clasificación como hongo acuático, 
este microorganismo no constituye un hongo verdadero. 
Pertenece al reino protista Stramenopila, cerca de las algas 
verdes y algunas plantas inferiores en el árbol evolutivo. En el 
ser humano la pitiosis causa queratitis e infecciones orbitarias, 
así como un proceso vascular cutáneo y subcutáneo caracte-
rizado por la aparición de lesiones granulomatosas de rápido 
desarrollo que originan una insuficiencia arterial progresiva, 
isquemia tisular, aneurismas y, en algunos casos, la muerte. 
En los animales (gatos, perros, caballos y ganado bovino) es 
una infección ósea, subcutánea o pulmonar. Los perros y los 
caballos también pueden contraer una infección intestinal.
Morfología
P. insidiosum crece en forma de colonias con hifas vegetativas 
sumergidas e hifas aéreas cortas en medios sólidos de cultivo. 
Este microorganismo es un patógeno vegetal, por lo que re-
quiere cultivos líquidos que contengan hojas adecuadas para 
producir zoosporangios y zoosporas in vitro. En la naturale-
za, genera zoosporas biflageladas que se unen a las hojas de 
diversas gramíneas y azucenas acuáticas y penetran en ellas. 
Las zoosporas presentan un fuerte tropismo por la piel y el 
cabello, así como por azucenas acuáticas y hojas de gramíneas. 
Al entrar en contacto con tejido dañado, estas zoosporas se 
enquistan, forman tubos germinales que producen hifas y 
causan una enfermedad invasiva.
En el tejido, P. insidiosum se desarrolla en forma de hifas 
(o fragmentos de ellas) hialinas con un reducido número de 
tabiques y una delgada pared que se ramifican de manera 
infrecuente. Las hifas tienen una anchura comprendida entre 
5 y 7 mm y contornos no paralelos que remedan superficial-
mente los característicos de los Mucormycetes (fig. 74-6). 
Al igualque los Mucormycetes, P. insidiosum es una especie 
angioinvasiva. En los tejidos los elementos de las hifas de 
P. insidiosum se tiñen con GMS pero no con H-E ni con otras 
tinciones para hongos.
Epidemiología
P. insidiosum se desarrolla en ambientes acuáticos a húmedos 
en regiones tropicales o subtropicales. Se han descrito casos 
de esta entidad en Australia, Costa Rica, EE.UU., India, 
Japón, Nueva Guinea y Tailandia.
Síndromes clínicos
La enfermedad humana por P. insidiosum ha afectado a 
pacientes con talasemia que desarrollaron pitiosis en las 
Figura 74-5 Prototheca wickerhamii. La tinción de ácido peryódico de 
Schiff muestra la presencia de algas unicelulares endosporuladoras. Se 
observa una estructura típica de «mórula» (×1.000).
MICOSIS E INFECCIONES SEUDOMICótICAS DE EtIOLOGÍA AtÍPICA O DESCONOCIDA 703
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
extremidades inferiores. El proceso patológico se distinguía 
por la isquemia progresiva de dichas extremidades, necrosis, 
trombosis de las arterias principales debido a la invasión fúngi-
ca, gangrena, formación de aneurismas y, en última instancia, 
hemorragia mortal. La pitiosis orbitaria se ha diagnosticado 
erróneamente como una mucormicosis. Entre otras formas 
menos graves de la enfermedad se encuentran la queratitis y 
las infecciones cutáneas localizadas tras una lesión.
En los caballos, la pitiosis cursa con inflamación locali-
zada de las extremidades inferiores y el abdomen inferior 
con núcleos necróticos. También son frecuentes la arteritis 
septicémica, la osteítis y la tenosinovitis.
Diagnóstico de laboratorio
El microorganismo se aísla de muestras clínicas recientes 
sembradas en un medio micológico, como agar glucosa de 
Sabouraud. La demostración de la presencia de las zooes-
poras biflageladas puede lograrse mediante cultivos líquidos 
con cebos de gramíneas o azucenas incubados a 37 °C du-
rante 1 hora. Los análisis serológicos utilizando análisis de 
inmunoadsorción ligada a enzimas o tecnologías de inmuno-
transferencia por el método Western han sido útiles para 
la detección precoz de la enfermedad en seres humanos y 
en animales.
El examen histopatológico del tejido infectado revela 
la existencia de arteritis necrosante y trombosis. Se observa la 
invasión vascular por hifas con ramificaciones irregulares y 
tabiques en un número reducido (v. fig. 74-6). La reacción 
inflamatoria perivascular aguda se sustituye finalmente por 
granulomas que contienen hifas dispersas y fragmentos de 
hifas. Las hifas de P. insidiosum se pueden rodear por el 
fenómeno eosinófilo de Splendore-Hoeppli. En el ser humano 
se debe diferenciar la pitiosis insidiosa de la mucormicosis 
cutánea y subcutánea, la esporotricosis, los micetomas y las 
neoplasias.
Tratamiento
El tratamiento farmacológico de la pitiosis insidiosa no 
suele ser eficaz, aunque se ha empleado yoduro potásico 
para tratar las infecciones cutáneas. El desbridamiento 
quirúrgico y la escisión del tejido infectado han dado unos 
resultados relativamente satisfactorios. Se han publicado 
algunos indicios que señalan que los azoles con actividad an-
tifúngica, como el fluconazol, el ketoconazol y el miconazol, 
poseen actividad in vitro frente a este microorganismo. Un 
caso de pitiosis orbitaria respondió bien a la combinación 
de itraconazol y terbinafina, aunque esta combinación no 
ha sido útil en otros casos de pitiosis. La inmunoterapia ha 
tenido éxito en el tratamiento de la pitiosis equina y consi-
gue una frecuencia de curaciones en la enfermedad humana 
del 55%.
rinosPoridiosis (caso clínico 74-3)
La rinosporidiosis es una enfermedad granulomatosa propia 
del ser humano y algunos animales que se caracteriza por la 
aparición de pólipos que afectan primariamente a la naso-
faringe y la conjuntiva ocular de los individuos infectados. 
La enfermedad se debe a R. seeberi, un microorganismo 
CASO CLÍNICO 74-2
Pitiosis
Bosco y cols. (Emerg Infect Dis 11:715-718, 2005) 
describieron un caso de pitiosis en un varón brasileño 
de 49 años. El paciente fue ingresado en el hospital 
para tratamiento de una lesión cutánea en la pierna, 
diagnosticada inicialmente de mucormicosis cutánea. 
El paciente decía que le había aparecido una pequeña 
pústula en la pierna izquierda 3 meses antes, 1 semana 
después de estar pescando en un lago de aguas 
estancadas. La pústula se diagnosticó inicialmente 
como celulitis bacteriana y recibió antibióticos 
intravenosos, sin mejora. Una biopsia de la lesión 
confirmó una inflamación granulomatosa supurativa 
asociada a hifas no tabicadas (que se reconocieron 
con la tinción de metenamina argéntica de Gomori), 
lo que llevó al diagnóstico de mucormicosis. Se cambió 
el tratamiento por anfotericina B. Tras recibir 575 mg 
(dosis acumulada) de anfotericina B y someterse 
a dos desbridamientos quirúrgicos, el paciente mejoró 
sólo de forma ligera y fue trasladado a otro hospital. 
Al ingreso presentaba una úlcera pretibial de 15 cm 
con borde proximal infiltrativo y nodular. La bioquímica 
plasmática mostraba uremia, hipopotasemia y anemia 
como efectos secundarios del tratamiento con anfotericina B. 
El recuento de leucocitos fue de 4.200/ml con un 9% 
de eosinófilos. La glucemia era normal y la serología 
frente a VIH negativa. Los resultados de una segunda 
biopsia sugerían de nuevo mucormicosis. El paciente 
recibió tratamiento con itraconazol y yoduro potásico 
sin mejorar de forma significativa. Los intentos de aislar 
el microorganismo en el laboratorio fracasaron. 
Dada la progresión de la enfermedad se planteó 
el desbridamiento quirúrgico. Se comenzó un ciclo 
de anfotericina B y se desbridó la lesión hasta la fascia lata, 
incluyéndola. Se hizo un injerto cutáneo y se consiguió 
una recuperación aceptable. Se remitió tejido para cultivos 
y estudios moleculares, usando los cebadores genéricos 
para las regiones del espaciador transcrito interno (ITS) 
del ADNr del hongo. En el cultivo se identificaron 
colonias incoloras que al estudio microscópico estaban 
constituidas por hifas anchas, ramificadas y poco tabicadas, 
que posteriormente se reconocieron como Pythium 
insidiosum. La reacción en cadena de la polimerasa, 
seguida del estudio de las secuencias de los amplicones 
del ITS, demostró una correspondencia del 100% 
con Pythium insidiosum. Este caso ilustra los aspectos 
clínicos y diagnósticos que rodean a la pitiosis humana.
Figura 74-6 Invasión de una pared arterial por Pythium insidiosum. Las 
hifas y los fragmentos de hifas con escasos tabiques y teñidas débilmente 
se asemejan a las características de los Mucormycetes (metenamina ar-
géntica de Gomori, ×160). (De Connor DH y cols.: Pathology of infectious 
diseases, vol. 2, Stamford, Conn, 1997, Appleton & Lange.)
704 MICROBIOLOGÍA MÉDICA
cuya historia taxonómica es confusa. Se ha considerado un 
protozoo, un hongo y, más recientemente, se ha incluido 
en un nuevo clado de parásitos protistas acuáticos, los Me-
somycetozoa. Esta nueva clasificación se basa en el análisis 
de secuencias del ácido desoxirribonucleico ribosómi-
co (ADNr) de la subunidad pequeña 18S del ribosoma del 
microorganismo, ya que no crece en medios sintéticos. Este 
análisis ha ubicado a R. seeberi en los Mesomycetozoa (antes 
DRIP: Dermocystidium, agente de la roseta, Ichthyophonus y 
Psorospermium), un clado de parásitos de peces que forma 
una rama próxima a la separación entre animales y hongos 
en el árbol evolutivo.
Morfología
Dado que R. seeberi no crece en los medios artificiales, sus 
descripciones morfológicas se basan exclusivamente en su as-
pecto en el tejido infectado. Se han observado dos formas de 
R. seeberi: la forma esférica de gran tamaño, o esporangio, y 
el trofocito de menor tamaño. Se considera que el esporangio 
constituye la forma madura del microorganismo; su diáme-
tro mide entre 100 y 350 mm. Su pared tiene un espesor 
comprendido entre 3 y 5 mm, y se compone de una capa 
hialina interna y unadelgada capa eosinófila externa. El es-
porangio contiene abundantes endoconidios dispuestos en una 
formación zonal característica, de modo que los endoconidios 
pequeños, inmaduros, uninucleados y aplanados (1-2mm) 
configuran una masa semilunar en la periferia de una pared 
del esporangio, mientras que los grandes endoconidios ya 
maduros y en proceso de maduración se organizan de for-
ma secuencial hacia el centro (fig. 74-7). Los endoconidios 
maduros tienen un diámetro de 5 a 10 mm y contienen un 
gran número de glóbulos citoplásmicos inmaduros. Esta or-
ganización zonal de los endoconidios inmaduros, en proceso 
de maduración y completamente maduros es diagnóstica de 
este patógeno y lo distingue de otros microorganismos endos-
poruladores esféricos en el tejido (v. tabla 74-2).
Se considera que los trofocitos se desarrollan directa-
mente a partir de los endoconidios liberados por el esporan-
gio. Los trofocitos presentan un diámetro comprendido 
entre 10 y 100 mm, y poseen paredes eosinófilas refrin-
gentes (de 2 a 3 mm de espesor), un citoplasma granular 
y un núcleo redondeado pálido con nucléolos prominen-
tes. Llegado el momento, los trofocitos se hipertrofian y 
transforman en esporangios maduros a través de un proceso 
de endosporulación.
Las paredes de los esporangios y los endoconidios se ti-
ñen con las tinciones GMS y PAS. Además, las paredes de 
estos últimos y la pared interna del esporangio se tiñen con 
la tinción de mucina, mucicarmín (fig. 74-8; v. tabla 74-2).
Epidemiología
Aproximadamente un 90% de los casos conocidos de rinos-
poridiosis se registra en India y Sri Lanka. La enfermedad 
también se da en el continente americano, Europa y África. 
Se desconoce cuáles son el hábitat natural y la amplitud de 
la distribución de R. seeberi en la naturaleza. La enfermedad 
afecta principalmente a varones jóvenes (de 20 a 40 años 
de edad) y parece asociarse a ambientes rurales y acuáticos. 
Los datos disponibles no indican que se trate de un proceso 
contagioso.
Síndrome clínico
La rinosporidiosis se manifiesta con masas polipoideas o 
semejantes a tumores de crecimiento lento localizadas ge-
neralmente en la mucosa nasal o la conjuntiva. Las lesiones 
también afectan a los senos paranasales, la laringe y los 
genitales externos. La diseminación secundaria a la piel 
circundante parece deberse a la autoinoculación asociada 
al rascado. En la mayoría de los pacientes, la enfermedad 
es localizada con síntomas de obstrucción nasal y complica-
ciones hemorrágicas derivadas de la formación de pólipos. 
Se ha descrito la diseminación sistémica limitada, aunque 
es muy infrecuente.
Diagnóstico de laboratorio
El diagnóstico de la rinosporidiosis se basa en el examen his-
topatológico del tejido afectado. El aspecto inconfundible 
de los trofocitos y los esporangios en los cortes de rutina 
teñidos con H-E tiene utilidad diagnóstica (v. fig. 74-7). 
Aunque otros microorganismos que forman esférulas de 
gran tamaño al desarrollarse en tejido pueden confundirse 
con R. seeberi, se diferencian con facilidad de este último 
por la identidad del tejido afectado y las características 
morfológicas y de tinción de la esférula y los endoconidios 
(v. tabla 74-2).
CASO CLÍNICO 74-3
Rinosporidiosis
Gaines y Clay (South Med J 89:65-67, 1996) 
describieron tres casos de rinosporidiosis en niños 
pequeños que no habían viajado fuera de EE.UU. 
De hecho, no tenían antecedentes de haber salido 
del estado de Georgia. Todos ellos residían en regiones 
rurales de la parte nororiental del estado. Uno tenía 
una lesión polipoidea en la conjuntiva, y los otros 
dos presentaban pólipos nasales. En todos los casos 
se resecaron las lesiones, y su estudio histológico mostró 
estructuras morfológicas típicas de Rhinosporidium 
seeberi. No se administró más tratamiento, y durante 
el seguimiento no se produjeron recidivas. A pesar de 
la gran rareza de estos casos, el aspecto característico 
de las formas en desarrollo de R. seeberi en los cortes 
anatomopatológicos es diagnóstico.
Figura 74-7 Esporangio maduro de Rhinosporidium seeberi en el que 
puede apreciarse la distribución zonal de los endoconidios inmaduros, 
en proceso de maduración y totalmente maduros (hematoxilina 
y eosina, ×480). (De Chandler FW, Watts JC: Pathologic diagnosis of 
fungal infections, Chicago, 1987, American Society for Clinical Pathology 
Press.)
MICOSIS E INFECCIONES SEUDOMICótICAS DE EtIOLOGÍA AtÍPICA O DESCONOCIDA 705
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
Figura 74-8 Esporangio maduro de R. seeberi. Las paredes de los en-
doconidios maduros son carminofílicas (mucicarmín de Mayer, ×100). 
(De Connor DH y cols.: Pathology of infectious diseases, vol. 2, Stamford, 
Conn, 1997, Appleton & Lange.)
Tratamiento
El único tratamiento eficaz consiste en la escisión quirúrgi-
ca de las lesiones. Las recidivas son frecuentes, en especial 
en localizaciones mucosas como la orofaringe y los senos 
paranasales, en las que resulta complejo lograr una escisión 
completa.
CASO CLÍNICO y PREGUNtAS
Una granjera de 71 años de edad consultó con una historia 
de 1 mes de evolución de una placa eritematosa y descamada 
y pápulas dispersas en el antebrazo izquierdo. La paciente 
no refería antecedentes de traumatismo. El estudio 
anatomopatológico de la lesión cutánea mostró un infiltrado 
linfocítico perivascular moderadamente denso y algunas 
células gigantes multinucleadas que contenían endosporas 
en un patrón similar a una mórula. El cultivo del tejido cutáneo 
permitió obtener colonias levaduriformes blancas, pastosas 
y lisas en agar patata dextrosa.
1. ¿Cuál es el patógeno que con más probabilidad está 
implicado en esta infección?
a. Lacazia loboi
b. Pythium insidiosum
c. Prototheca wickerhamii
d. Género Chlorella
2. ¿Cómo identificaría usted este microorganismo?
3. ¿Cómo trataría esta infección?
Las respuestas a estas preguntas están disponibles en 
www.StudentConsult.es
BIBLIOGRAFÍA
Burns RA, et al: Report of the first human case of lobomycosis in the 
United States, J Clin Microbiol 38:1283-1285, 2000. 
Chandler FW, Watts JC: Pathologic diagnosis of fungal infections, 
Chicago, 1987, American Society for Clinical Pathology Press. 
Connor DH, et al: Pathology of infectious diseases vol 2, Stamford, Conn, 
1997, Appleton & Lange. 
Fredericks DN, et al: Rhinosporidium seeberi: a human pathogen 
from a novel group of aquatic protistan parasites, Emerg Infect Dis 
6:273-282, 2000. 
Herr RA, et al: Phylogenetic analysis of Rhinosporidium seeberi's 18S 
small-subunit ribosomal DNA groups this pathogen among mem-
bers of the protoctistan Mesomycetozoa clade, J Clin Microbiol 
37:2750-2754, 1999. 
Krajaejun T, et al: Clinical and epidemiological analysis of human 
pythiosis in Thailand, Clin Infect Dis 43:569, 2006. 
Lass-Florl C, Mayr A: Human protothecosis, Clin Microbiol Rev 
20:230-242, 2007. 
Mendoza L, et al: Orbital pythiosis: a nonfungal disease mimicking orbital 
mycotic infections, with a retrospective review of the literature, 
Mycoses 47:14, 2004. 
Mendoza L, Vilela R: Lacazia, Pythium, and Rhinosporidium. In Versalo-
vic J, et al, editors: Manual of clinical microbiology, ed 10, Washington, 
DC, 2011, American Society for Microbiology Press. 
Taborda PR, et al: Lacazia loboi gen. nov., comb. nov., the etiologic agent 
of lobomycosis, J Clin Microbiol 37:2031-2033, 1999.