Micosis sistémicas causadas por hongos dimórficos

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661© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
72 Micosis sistémicas causadaspor hongos dimórficos
Jane y Joan son dos mujeres treintañeras que disfrutan de las actividades al aire libre. A lo largo 
de los últimos 5 años han hecho espeleología en el sur del estado de Misuri, han viajado con 
mochila en el norte de Wisconsin y han acampado en Arizona. Últimamente han estado renovando 
una vieja granja en Iowa, por lo que se han visto obligadas a derribar un viejo gallinero adosado 
a la parte trasera del edificio. Una semana después de esta tarea, las dos desarrollaron una afección 
seudogripal y Jane presentó tos y dificultad respiratoria. Acudieron a su médico de cabecera 
para someterse a una exploración. En la consulta Joan parecía estar bien, pero Jane mostraba 
una acusada disnea y parecía encontrarse grave. El médico pensó que sería conveniente realizar 
a Jane una radiografía de tórax, que también se realizó a Joan «por si acaso». Los resultados 
de la radiografía de Jane revelaron una neumonía bilateral difusa. Aunque la radiografía de Joan no 
mostraba esta entidad, se observó la presencia de un nódulo solitario en el lóbulo superior derecho.
1. ¿A qué patógenos fúngicos dimórficos se habían expuesto Jane y Joan?
2. ¿Qué es un hongo dimórfico?
3. Aparte del dimorfismo, ¿qué otra característica comparten todas las micosis endémicas?
4. Describa los ciclos vitales de los seis patógenos fúngicos dimórficos endémicos.
5. ¿Cuál cree que es la causa de la neumonía de Jane? ¿Cómo elaboraría el diagnóstico?
6. ¿Cómo trataría su neumonía?
7. ¿Qué patógeno podría ser responsable del nódulo de Joan? ¿Cómo realizaría el diagnóstico? 
¿Qué tratamiento le administraría?
Las respuestas a estas preguntas están disponibles en www.StudentConsult.es
Los patógenos fúngicos dimórficos son microorganismosque se desarrollan en forma filamentosa en la natura-
leza o en el laboratorio a una temperatura comprendida 
entre 25 °C y 30 °C, y en forma de levadura o esférula 
en los tejidos o cuando crecen en un medio enriquecido en 
el laboratorio a 37 °C (fig. 72-1). Los microorganismos 
pertenecientes a este grupo se consideran patógenos pri-
marios sistémicos debido a su capacidad de producir infec-
ción en hospedadores tanto «normales» como inmunode-
primidos y su tendencia a afectar las vísceras profundas 
después de la diseminación del hongo desde los pulmones 
tras su inhalación a partir de un foco ambiental. Entre 
los patógenos dimórficos se encuentran Blastomyces der­
matitidis, Coccidioides immitis, Coccidioides posadasii, 
Histoplasma capsulatum var. capsulatum, H. capsulatum 
var. duboisii, Paracoccidioides brasiliensis, y Penicillium 
marneffei (tabla 72-1). Estos microorganismos también 
se definen como patógenos endémicos, ya que su hábitat 
natural se restringe a ciertas regiones geográficas (fig. 72-2), 
y la infección ocasionada por un hongo particular se ad-
quiere por la inhalación de esporas pertenecientes a ese 
entorno y localización geográfica específicos (v. tabla 72-1). 
H. capsulatum, C. immitis (C. posadasii) y P. marneffei se
han convertido en patógenos oportunistas destacados en
individuos con síndrome de inmunodeficiencia adquiri-
da (SIDA) y otras formas de inmunodepresión. El reconoci-
miento de estas micosis endémicas se complica debido a que
tan sólo se manifiestan cuando el paciente ha abandonado la
zona de endemicidad. Con frecuencia, la infección es latente 
y únicamente se reactiva cuando el individuo presenta un 
estado de inmunodepresión y reside en un área en la que el 
hongo no es endémico.
BlAstomicosis (caso clínico 72-1)
La blastomicosis es una micosis sistémica producida por el 
patógeno dimórfico Blastomyces dermatitidis. Al igual que 
otras micosis endémicas, esta infección se limita a regiones 
geográficas específicas; casi todas las infecciones se originan 
en la cuenca del río Misisipi, alrededor de los Grandes Lagos 
y en el sureste de EE.UU. (v. fig. 72-2). Asimismo, se han 
diagnosticado algunos casos en otras regiones del mundo, 
como África, Europa y Oriente Medio.
Morfología
Como consecuencia de su dimorfismo térmico, B. dermati­
tidis produce células en fase de levadura no encapsuladas en 
el tejido e in vitro en medios enriquecidos a 37 °C y formas 
filamentosas de color blanco a marrón en medios micológicos 
estándar a 25 °C. La forma micelial genera conidios redondos, 
ovalados o piriformes (de 2 a 10 mm) que se sitúan en las por-
ciones terminales de ramificaciones largas o cortas (fig. 72-3). 
Los cultivos más antiguos también dan lugar a clamidos-
poras de pared gruesa y un diámetro comprendido entre 
7 y 18 mm. Esta forma de B. dermatitidis no se considera 
diagnóstica y es posible que no se diferencie de las especies 
662 MICROBIOLOGÍA MÉDICA
monomorfas del género Chrysosporium o de un cultivo joven 
de H. capsulatum.
La forma levaduriforme de B. dermatitidis se observa 
en tejidos y cultivos incubados a 37 °C y es inconfundible 
(fig. 72-4). Las células en fase de levadura son esféricas, 
hialinas y multinucleadas y poseen un diámetro de 8 a 15 mm 
y paredes gruesas de «doble contorno». A menudo, el cito-
plasma aparece separado de la rígida pared celular como 
consecuencia de su contracción durante el proceso de fijación. 
Estas células se reproducen mediante la formación de yemas 
o blastoconidios. Por lo general, las yemas son únicas y se 
encuentran unidas a la célula progenitora por una base ancha 
(v. fig. 72-4).
Las formas en fase de levadura se pueden visualizar en 
tejidos teñidos con hematoxilina y eosina (H-E); sin em-
bargo, las tinciones fúngicas de metenamina argéntica de 
Gomori (GMS) y ácido peryódico de Schiff (PAS) facilitan 
la localización de los microorganismos y la definición de su 
morfología.
Epidemiología
El nicho ecológico de B. dermatitidis parece localizarse en la 
materia orgánica en descomposición. Los estudios realizados 
en el ser humano y en animales indican que la infección se 
adquiere como consecuencia de la inhalación de conidios 
transportados por el aire producidos por el hongo en fase 
de proliferación en el suelo y la materia en descomposición 
(fig. 72-5). Los brotes de esta micosis se han relacionado con 
el contacto profesional o recreativo con suelo, y los individuos 
afectados son de cualquier edad y sexo. La blastomicosis no 
se transmite de un paciente a otro, aunque se ha descrito la 
adquisición de las formas primarias cutánea y pulmonar en 
el laboratorio.
En Norteamérica, la zona de endemicidad se solapa con 
la de la histoplasmosis (v. fig. 72-2) y comprende los estados 
centrales meridionales y surorientales, en especial los que 
rodean las cuencas de los ríos Ohio y Misisipi, los estados del 
medio oeste y las provincias canadienses que limitan con los 
Grandes Lagos, así como las áreas de Nueva York y Canadá 
a lo largo del río San Lorenzo. La blastomicosis también es 
endémica en África. Se estima que se producen entre uno 
y dos casos de blastomicosis sintomática por 100.000 habi-
tantes/año en las zonas de endemicidad de la enfermedad. 
Entre los animales, los perros son los más afectados; se ha 
calculado que la tasa de infección es 10 veces mayor que en 
el ser humano.
Síndromes clínicos
La vía habitual de infección en la blastomicosis es la inhalación 
de conidios (v. fig. 72-5). Como sucede en la mayoría de las 
micosis endémicas, la gravedad de los síntomas y la evolución 
de la enfermedad dependen del grado de exposición y el es-
tado inmunitario de la persona expuesta. De acuerdo con los 
datos procedentes de brotes de blastomicosis, la enfermedad 
sintomática parece darse en una proporción inferior al 50% de 
los individuos infectados. La enfermedad clínica causada por 
B. dermatitidis puede cursar con una enfermedad pulmonar 
o una forma diseminada extrapulmonar. Dos terceras partes 
de los pacientes afectados por la diseminación extrapulmonar 
presentan afectación cutánea y ósea. Otras localizaciones de 
diseminación hematógena son lapróstata, el hígado, el bazo, 
el riñón y el sistema nervioso central (SNC).
La blastomicosis pulmonar puede ser asintomática o bien 
cursar con una enfermedad seudogripal leve. La infección de 
mayor gravedad remeda una neumonía bacteriana de inicio 
agudo, fiebre alta, infiltrados lobulares y tos. El cuadro puede 
evolucionar a un síndrome disneico agudo del adulto con 
fiebre alta, infiltrados difusos e insuficiencia respiratoria. Una 
forma respiratoria más subaguda o crónica de blastomicosis 
puede remedar la tuberculosis o el cáncer de pulmón por los 
hallazgos radiológicos de infiltrados fibronodulares o masas 
pulmonares.
La afectación cutánea crónica es una variante clásica de 
la blastomicosis. Esta forma suele deberse a la diseminación 
hematógena de la infección desde el pulmón, en la mayoría 
de los casos en ausencia de lesiones pulmonares evidentes 
o síntomas sistémicos. Las lesiones pueden ser papulosas, 
pustulosas o indolentes, así como ulcerativas, nodulares y 
verrugosas con costras superficiales y márgenes serpigino-
sos elevados. Acostumbran a ser indoloras y se localizan en 
áreas expuestas, como la cara, el cuello y las manos. Pueden 
confundirse con un carcinoma epidermoide. En ausencia de 
tratamiento, la blastomicosis cutánea se cronifica y presenta 
remisiones, exacerbaciones y un incremento gradual del 
tamaño de las lesiones.
Figura 72-1 Fases saprobia y parasitaria de hongos dimórficos endé-
micos. A, Histoplasma capsulatum. B, Blastomyces dermatitidis. C, Para-
coccidioides brasiliensis. D, Coccidioides immitis. E, Penicillium marneffei.
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La blastomicosis es relativamente poco frecuente en in-
dividuos con SIDA u otros trastornos inmunodepresores. 
Sin embargo, tiende a representar una entidad aguda con 
afectación del SNC y tiene un pronóstico mucho más des-
favorable cuando se registra en estos individuos.
Diagnóstico de laboratorio
El diagnóstico de la blastomicosis se basa en la detección mi-
croscópica del microorganismo en tejidos u otro material clí-
nico junto con la confirmación mediante cultivo (tabla 72-2). 
Las muestras más útiles para el diagnóstico de la blastomicosis 
pulmonar son las de esputo, lavado broncoalveolar o biopsia 
pulmonar. Es preciso realizar un examen directo de mate-
rial teñido mediante GMS, PAS, Papanicolaou o Giemsa. 
Igualmente, se pueden examinar preparaciones frescas de 
esputo, líquido cefalorraquídeo, orina, pus, raspado de piel 
e impresiones tisulares por medio de blanco de calcoflúor y 
microscopia de fluorescencia con el propósito de detectar 
las formas levaduriformes características. La presencia de 
levaduras de gemación de base ancha permite elaborar un 
diagnóstico definitivo.
Se debe cultivar el material clínico en medios micológicos 
selectivos y no selectivos a 25-30 °C y 37 °C. La forma mi-
celial del hongo se desarrolla fácilmente a una temperatura 
Tabla 72-1 Características de las micosis dimórficas endémicas
Micosis Etiología Ecología
Distribución 
geográfica
Morfología 
en el tejido Manifestación clínica
Blastomicosis Blastomyces 
dermatitidis
Materia orgánica en 
descomposición
Norteamérica (valles 
de los ríos Ohio y 
Misisipi)
África
Levaduras de 
gemación de base 
ancha (8-15 mm de 
diámetro)
Enfermedad pulmonar 
(<50%)
Extrapulmonar: piel, 
hueso, genitourinaria, 
sistema nervioso 
central
Enfermedad diseminada 
en pacientes 
inmunodeprimidos
Coccidioidomicosis Coccidioides 
immitis
Coccidioides 
posadasii
Suelo, polvo Suroeste de Estados 
Unidos, México, 
Centroamérica y 
Sudamérica
Esférulas (20-60 mm) 
que contienen 
endosporas (2-4 mm)
Infección pulmonar 
asintomática (60%) 
en personas sanas
Infección pulmonar 
progresiva y 
diseminación (piel, 
hueso, articulaciones, 
meninges) 
en pacientes 
inmunodeprimidos
Histoplasmosis por 
H. capsulatum 
var. capsulatum
Histoplasma 
capsulatum 
var. capsulatum
Suelo con elevado 
contenido 
de nitrógeno 
(deyecciones 
de aves/
murciélagos)
Norteamérica (valles 
de los ríos Ohio y 
Misisipi), México, 
Centroamérica y 
Sudamérica
Levaduras de 
gemación de 
base ancha, forma 
ovalada y pequeño 
tamaño (2-4 mm) 
(intracelulares)
Infección pulmonar 
asintomática (90%) 
en personas sanas 
y exposición de baja 
intensidad
Enfermedad diseminada 
en pacientes 
inmunodeprimidos 
y niños
Histoplasmosis por 
H. capsulatum 
var. duboisii
Histoplasma 
capsulatum 
var. duboisii
Suelo con elevado 
contenido de 
nitrógeno
Regiones tropicales 
de África
Levaduras de 
gemación de pared 
gruesa y mayor 
tamaño (8-15 mm)
Istmo prominente 
y cicatriz de 
gemación
Baja incidencia de 
enfermedad pulmonar. 
Mayor frecuencia 
de afectación cutánea 
y ósea
Paracoccidioidomicosis Paracoccidioides 
brasiliensis
Probable asociación 
al suelo
Sudamérica y 
Centroamérica
Levadura de 
gemación múltiple 
y pared delgada a 
moderadamente 
gruesa (15-30 mm; 
rueda de timón)
Enfermedad pulmonar 
de resolución 
espontánea. Infección 
pulmonar progresiva 
y diseminación (piel, 
mucosas, huesos, 
ganglios linfáticos, 
vísceras y meninges). 
Más frecuente en 
niños y en pacientes 
inmunodeprimidos
Peniciliosis por 
P. marneffei
Penicillium 
marneffei
Suelo
Rata del bambú
Sureste asiático Levaduras en forma de 
salchicha alargada 
o globosa (3-5 mm) 
de vida intracelular 
y división por fisión
Infección diseminada 
(piel, tejidos blandos, 
vísceras) más frecuente 
en pacientes con SIDA
Semejante a 
la histoplasmosis, la 
criptococosis y 
la tuberculosis
SIDA, síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Modificada de Anstead GM, Patterson TF: Endemic mycoses. En Anaissie EJ, McGinnis MR, Pfaller MA, editores: Clinical mycology, 2.ª ed., Nueva York, 2009, Churchill 
Livingstone.
664 MICROBIOLOGÍA MÉDICA
CASO CLÍNICO 72-1
Blastomicosis del sistema nervioso central (SNC)
Buhari y cols. (Infect Med 24(Suppl 8):12-14, 2007) 
publicaron un caso de blastomicosis del SNC. Se trataba 
de un indigente de 56 años de Detroit que consultó por 
una historia de 2 semanas de evolución con hemiparesia 
izquierda, afasia y cefalea generalizada. No contaba con 
antecedentes de exantema, síntomas respiratorios o fiebre. 
Tenía antecedentes médicos de craneotomía izquierda 
de hacía 30 años por una hemorragia intracraneal secundaria 
a un traumatismo. Vivía en un edificio abandonado y no 
tomaba ningún fármaco. A la exploración tenía una afasia 
de expresión, una hemiparesia izquierda de nueva aparición 
y soplos carotídeos bilaterales. El resto de la exploración 
física era normal, como también lo eran las pruebas 
bioquímicas y hematológicas de rutina. Los anticuerpos 
frente al virus de la inmunodeficiencia humana eran 
negativos. La radiografía de tórax era normal. La tomografía 
computarizada craneal con contraste mostró múltiples 
lesiones con realce anular en el hemisferio cerebral derecho 
con edema vasogénico circundante y desplazamiento 
de la línea media; en el hemisferio cerebral izquierdo 
se reconoció una encefalomalacia importante con atrofia 
generalizada.
Las pruebas en plasma y orina fueron negativas para 
los antígenos de Cryptococcus (plasma) e Histoplasma 
(plasma y orina). Las pruebas cutáneas de la tuberculina 
fueron arreactivas y los estudios radiológicos de los senos, 
el tórax y el abdomen fueron normales. La biopsia cerebral 
realizada mostró inflamación granulomatosa con levaduras 
en gemación compatibles con Blastomyces dermatitidis. 
Los cultivos posteriores confirmaron el diagnóstico de 
blastomicosis del SNC. El paciente recibió dexametasona 
y anfotericina B, pero presentó hipertensión y bradicardia, 
con la consiguiente parada cardiopulmonar, y falleció.
Se trata de un ejemplo de una presentación infrecuente 
de blastomicosis del SNC sin otras pruebas de enfermedad 
diseminada. El síndrome clínico de hipertensión, 
bradicardia y parada cardiopulmonar sugiere que el 
paciente falleciópor hipertensión intracraneal, bien como 
complicación de la infección o por la biopsia diagnóstica 
del encéfalo.
Figura 72-2 Distribución geográfica básica de las micosis endémicas.
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comprendida entre 25 °C y 30 °C, aunque su crecimiento 
suele ser lento y llega a requerir 4 semanas o más. Esta forma 
micelial (v. fig. 72-3) carece de capacidad diagnóstica, por lo 
que es preciso confirmar su identidad mediante la conversión 
a la célula en fase de levadura a 37 °C, pruebas de exoan-
tígenos (detección inmunológica de antígeno A libre) o hi-
bridación de sondas de ácidos nucleicos. La manipulación de 
los cultivos se debe efectuar en una cabina de bioseguridad, 
ya que los conidios son infecciosos.
Existen algunas pruebas serológicas de detección de an-
ticuerpos frente a B. dermatitidis (v. tabla 72-2), pero su 
sensibilidad y especificidad son insuficientes y su utilidad es 
escasa para el diagnóstico. Se ha comercializado una prueba 
de detección de antígenos en la orina, aunque hay una elevada 
reacción cruzada con otras micosis endémicas, y se desconoce 
qué utilidad podría tener en el diagnóstico.
Tratamiento
La decisión de tratar a un paciente con blastomicosis ha de 
tener en cuenta la forma clínica y la gravedad del proceso, 
así como el estado inmunitario del paciente y la toxicidad de 
los compuestos antifúngicos. Evidentemente, es necesario 
administrar un tratamiento frente a la blastomicosis pul-
monar en los pacientes inmunodeprimidos o afectados por 
una enfermedad pulmonar progresiva. De igual modo, los 
pacientes con indicios de diseminación hematógena (p. ej., 
piel, hueso y localizaciones extrapulmonares) precisan de 
un tratamiento antifúngico. La anfotericina B, preferible-
mente una formulación lipídica, constituye el fármaco de 
elección como tratamiento de la enfermedad meníngea 
potencialmente mortal. La enfermedad leve o moderada se 
puede tratar con itraconazol. El fluconazol, el posaconazol y 
el voriconazol pueden ser alternativas en pacientes que no 
toleran el itraconazol. En función de la gravedad del proceso 
y del estado inmunitario del hospedador, las tasas de éxito 
terapéutico de anfotericina B o antifúngicos del grupo de los 
azoles varían entre un 70% y un 95%. La supervivencia de 
los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquiri-
da (SIDA) y otras inmunodeficiencias se reduce a la mitad de 
estas cifras. Este grupo de pacientes puede precisar un tra-
tamiento supresor prolongado con itraconazol para evitar la 
recidiva de la infección.
coccidioidomicosis (caso clínico 72-2)
La coccidioidomicosis es una micosis endémica causada por 
una de dos especies indistinguibles, Coccidioides immitis y 
C. posadasii. La enfermedad se desarrolla como consecuen-
cia de la inhalación de artroconidios infecciosos (fig. 72-6) y 
comprende desde una infección asintomática (en la mayoría 
de las personas) hasta una infección progresiva y la muerte. 
Las dos especies se diferencian por su distribución geográfica 
y su genotipo: C. immitis se localiza en California (EE.UU.), 
mientras que C. posadasii es responsable de casi todos los 
casos registrados fuera de ese estado. Exceptuando estas 
diferencias, no parece existir ninguna diferencia adicio-
nal en su fenotipo o su potencial patogénico. Por ello, en 
este capítulo se empleará la designación más frecuente de 
C. immitis.
Al igual que la sífilis y la tuberculosis, la coccidioidomicosis 
origina diversas lesiones y se ha bautizado como «la gran 
imitadora». Entre otros, ha recibido también el nombre de 
granuloma coccidioideo y fiebre del valle de San Joaquín.
Figura 72-3 Fase micelial de Blastomyces dermatitidis.
Figura 72-4 tinción de Giemsa de Blastomyces dermatitidis en la que 
se aprecia la levadura de gemación de base ancha.
Figura 72-5 Ciclo vital de las fases micelial (saprobia) y levadurifor-
me (parasitaria) de Blastomyces dermatitidis.
666 MICROBIOLOGÍA MÉDICA
Tabla 72-2 Diagnóstico de las micosis dimórficas endémicas
Morfología en cultivo
Micosis Cultivo 25 °C 37 °C Anatomía patológica Serología
Blastomicosis Esputo, LBA, tejido 
pulmonar, biopsia 
cutánea, LCR
Micelio, conidios 
redondos a 
ovalados o 
piriformes 
(diámetro, 2-10 mm)
Levadura de 
gemación de base 
ancha y pared 
gruesa (8-15 mm)
Levadura de gemación 
de base ancha
Anticuerpos: FC, ID, EIA 
(baja sensibilidad 
y especificidad)
Antígeno: plasma y 
orina (rendimiento 
no definido)
Coccidioidomicosis Esputo, LBA, tejido, 
LCR
Micelio con 
artroconidios en 
forma de barril 
(3-6 mm)
NA Esférulas (20-60 mm) 
que contienen 
endosporas
Anticuerpos: Pt, FC, ID, 
APL (diagnóstica y 
pronóstica)
Antígeno: orina 
(rendimiento 
no definido)
Histoplasmosis por 
H. capsulatum
Esputo, LBA, sangre, 
médula ósea, tejido, 
LCR
Micelio con 
macroconidios 
tuberculados 
(8-15 mm) y 
microconidios 
ovalados y 
pequeños (2-4 mm)
Levadura de 
gemación pequeña 
(2-4 mm)
Levadura de gemación 
intracelular
Anticuerpos: FC, ID
Antígeno: plasma y 
orina (sensibilidad 
del 92% en 
enfermedad 
diseminada)
Paracoccidioidomicosis Esputo, LBA, tejido Micelio, microconidios 
redondos (2-3 mm) 
y clamidosporas 
intercalares
Levadura de 
gemación múltiple 
de gran tamaño 
(15-30 mm)
Levadura de 
gemación múltiple 
de gran tamaño
Anticuerpos: ID, FC 
(especificidad 
variable; FC útil 
para monitorizar 
la respuesta)
Peniciliosis por 
P. marneffei
Sangre, médula ósea, 
tejido, LCR
Micelio con un 
pigmento rojo 
pleomorfo
Los conidióforos 
terminan en 
conidios lisos y 
elipsoidales con un 
penicilio evidente
Levadura pleomorfa 
alargada (1-8 mm) 
con tabiques 
transversales
Levadura intracelular 
alargada con 
tabiques 
transversales
En fase de desarrollo
APL, aglutinación de partículas de látex; EIA, enzimoinmunoanálisis; FC, fijación del complemento; ID, inmunodifusión; LBA, lavado broncoalveolar; LCR, líquido cefalo-
rraquídeo; NA, no aplicable; PT, precipitina en tubo.
CASO CLÍNICO 72-2
Coccidioidomicosis
Stafford y cols. (Infect Med 24(Suppl 8):23-25, 2007) 
describieron el caso de un soldado afroamericano de la 
Armada de EE.UU. de 31 años que consultó por fiebre, 
escalofríos, sudoración nocturna y tos seca de 4 semanas 
de duración. Además, recientemente se había notado una 
masa indolora en la mama derecha. No tenía antecedentes 
médicos de interés. Estaba trabajando en Fort Irwin, 
California, como reparador de teléfonos. La exploración 
física era normal, excepto por que presentaba una masa 
firme e indolora de 3 cm en el tejido subcutáneo de la 
mama derecha. Se palpaban varias adenopatías indoloras 
y pequeñas (menos de 1 cm) en las axilas y las ingles. 
Los estudios de laboratorio mostraron un recuento de 
leucocitos de 11,9/ml, con un 30% de eosinófilos. La 
bioquímica plasmática mostró un aumento de la fosfatasa 
alcalina. Los resultados de los hemocultivos, las pruebas 
de antígeno de Cryptococcus en plasma, el antígeno de 
Histoplasma en orina y los anticuerpos frente al virus 
de la inmunodeficiencia humana fueron negativos, igual que 
la prueba cutánea de la tuberculina. La radiografía de tórax 
mostró micronódulos intersticiales bilaterales con un patrón 
miliar y ocupación paratraqueal derecha. La tomografía 
computarizada (TC) torácica confirmó la existencia de 
micronódulos intersticiales de 1-2 mm difusos en todos 
los lóbulos. La TC mostró también una masa parenquimatosa 
lobulillar en el lóbulo medio derecho y una masa en la 
pared torácica derecha. Una punción-aspiración con aguja 
fina de la masa mamaria derecha mostró esférulas rellenas 
de endosporas, compatibles con coccidioidomicosis. 
En el cultivo de este material se recuperó Coccidioides 
immitis. El panel serológico para C. immitis fue positivo 
y mostró títulos de inmunoglobulina G mediante fijación 
de complemento con una dilución superior a 1:256. Los 
análisis del LCR fueron normales,pero la gammagrafía ósea 
mostró múltiples regiones con aumento de la actividad 
osteoblástica que afectaban a la escápula izquierda, la 
parte anterior de la quinta costilla derecha y las regiones 
de las vértebras torácicas medias. Se inició tratamiento 
con anfotericina B, pero el dolor progresivo a nivel cervical 
obligó a realizar más estudios radiológicos, que mostraron 
una lesión lítica en el cuerpo vertebral C1 con una masa 
paravertebral. A pesar de los tratamientos antifúngicos, la 
masa aumentó de tamaño de forma progresiva y fue preciso 
su desbridamiento quirúrgico. El paciente siguió recibiendo 
tratamiento con anfotericina B lipídica, y se plantea 
el tratamiento antifúngico a largo plazo, incluso de por vida.
Se trata de un ejemplo de los graves problemas 
que plantea la coccidioidomicosis. Los indicios para el 
diagnóstico de la forma diseminada de esta enfermedad 
en este caso son el pródromo infeccioso, la eosinofilia 
periférica, las adenopatías hiliares, el patrón característico 
de afectación orgánica (pulmones, huesos, tejidos blandos), 
la residencia en un área endémica y el origen afroamericano 
(grupo con mayor riesgo de diseminación).
MICOSIS SIStÉMICAS CAUSADAS POR HONGOS DIMóRFICOS 667
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Morfología
C. immitis (C. posadasii) es un hongo dimórfico que se 
desarrolla como una forma micelial en el ambiente y los 
cultivos in vitro a 25 °C, y como una esférula endosporula-
dora en tejido y en algunas condiciones in vitro (figs. 72-7 
y 72-8; v. tabla 72-2 y fig. 72-1). En los cultivos a 25 °C 
se observan varias morfologías miceliales. La proliferación 
inicial se compone de colonias húmedas, glabras y de color 
blanco a grisáceo, y aparece tras un período de incubación 
de 3 a 4 días. Se forman rápidamente abundantes micelios 
aéreos, y la colonia aumenta su tamaño hasta convertirse 
en una «floración» circular. Las colonias maduras suelen 
adoptar un color desde bronceado a marrón o color la-
vanda.
Microscópicamente, las hifas vegetativas originan hifas fér-
tiles que producen artroconidios hialinos alternos (espaciados 
por células de separación) (v. fig. 72-7). Cuando se liberan, 
los artroconidios infecciosos suelen tener forma cilíndrica y 
presentan una estructura anular en ambos extremos. Las hifas 
vegetativas también se fragmentan para formar artroconidios 
a medida que envejece el cultivo.
Tras ser inhalados, los artroconidios (anchura comprendida 
entre 2,5 y 4 mm) se redondean conforme se transforman 
en esférulas en el pulmón (v. fig. 72-8). Cuando alcanzan 
la madurez, las esférulas (diámetro de 20 a 60 mm) for-
man endosporas por medio de un proceso conocido como 
división progresiva. La rotura de la pared de la esférula 
libera las endosporas, que darán lugar a nuevas esféru-
las (v. fig. 72-6). Se pueden observar hifas tabicadas y artroconi-
dios en alrededor de un 10-30% de las cavidades pulmonares 
asociadas a la coccidioidomicosis.
Epidemiología
La coccidioidomicosis es una enfermedad endémica de los 
estados desérticos del sureste de EE.UU., el norte de Méxi-
co y algunas áreas dispersas de Centroamérica y Sudamérica 
(v. fig. 72-2). C. immitis se encuentra en el suelo, y la pre-
sencia de excrementos de murciélago y roedores favorece su 
proliferación. La exposición a los artroconidios infecciosos es 
más intensa a finales del verano y durante el otoño, épocas en 
las que prevalecen condiciones de polvo. Los ciclos de sequía 
y precipitaciones potencian la dispersión del microorganis-
mo, ya que la lluvia intensa facilita el desarrollo del hongo en 
el suelo rico en residuos de nitrógeno y la posterior sequía y 
los vientos favorecen la formación de partículas portadoras 
de artroconidios (v. fig. 72-6). La coccidioidomicosis se 
contrae principalmente por inhalación de artroconidios, y 
las tasas de infección en las zonas de endemicidad oscilan 
entre un 16% y un 42% hacia el comienzo de la edad adulta. 
La incidencia de esta entidad se aproxima a 15 casos por 
100.000 habitantes/año en el área de endemicidad, si bien 
afecta de manera desproporcionada a personas de 65 años 
de edad o mayores (∼36 por 100.000) y personas infec-
tadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 
(∼20 por 100.000).
Síndromes clínicos
C. immitis es probablemente el patógeno fúngico más 
virulento en el ser humano. La inhalación de un pequeño 
número de artroconidios produce una coccidioidomicosis Figura 72-7 Fase micelial de Coccidioides immitis.
Figura 72-8 Esférula de Coccidioides immitis llena de endosporas.
Figura 72-6 Ciclo vital de las fases micelial (saprobia) y levadurifor-
me (parasitaria) de Coccidioides immitis.
668 MICROBIOLOGÍA MÉDICA
primaria, que puede consistir en una enfermedad pulmonar 
asintomática (∼60% de los pacientes) o un proceso seudo-
gripal de resolución espontánea que se caracteriza por la 
presencia de fiebre, tos, dolor torácico y pérdida de peso. Los 
pacientes con coccidioidomicosis primaria pueden presentar 
diversas reacciones alérgicas (∼10%) como consecuencia de 
la formación de complejos inmunitarios; entre ellas cabe citar 
el exantema maculoeritematoso, el eritema multiforme y el 
eritema nudoso.
La enfermedad primaria suele remitir sin necesidad 
de tratamiento alguno y confiere una potente inmuni-
dad específica frente a la reinfección, que se puede detectar 
a través de la prueba cutánea de la coccidioidina. En los 
pacientes con síntomas durante 6 semanas o más, la enfer-
medad evoluciona hacia una coccidioidomicosis secundaria 
con nódulos, enfermedad cavitaria o enfermedad pulmonar 
progresiva (5% de los casos); la diseminación uni o multisis-
témica tiene lugar en un 1% de esta población. Como loca-
lizaciones extrapulmonares de la infección se han descrito 
la piel, los tejidos blandos, los huesos, las articulaciones y 
las meninges. Las personas pertenecientes a ciertos grupos 
étnicos (p. ej., filipinos, afroamericanos, indios americanos, 
hispanos) presentan el riesgo más elevado de diseminación, 
y la afectación meníngea es una secuela frecuente en este 
grupo (tabla 72-3). Junto con el origen étnico, los varones 
(9:1), las mujeres en el tercer trimestre de gestación, los 
individuos con inmunodeficiencias celulares (como el SIDA, 
el trasplante de órganos y los tratados con antagonistas 
del factor de necrosis tumoral [TNF]) y los individuos con 
edades extremas tienen mayor riesgo de padecer una forma 
diseminada (tabla 72-3). La mortalidad de la enfermedad di-
seminada supera el 90% en ausencia de tratamiento y es 
frecuente la infección crónica.
Diagnóstico de laboratorio
El diagnóstico de la coccidioidomicosis exige el estudio ana-
tomopatológico de material tisular o material clínico de otro 
tipo, el aislamiento del hongo en cultivo y la realización de 
pruebas serológicas (v. tabla 72-2). La visualización micros-
cópica directa de esférulas endosporuladoras en muestras 
de esputo, exudados o tejido se considera suficiente para 
establecer el diagnóstico (v. fig. 72-8) y se prefiere al cul-
tivo debido a la elevada infectividad del hongo micelial en 
condiciones in vitro. Es preciso examinar directamente los 
exudados clínicos en hidróxido potásico (KOH) al 10-20% 
con blanco de calcoflúor; las muestras tisulares de biopsia se 
tiñen mediante H-E o tinciones específicas para hongos, como 
GMS o PAS (v. fig. 72-8)
Las muestras clínicas se pueden cultivar en medios 
micológicos estándar a 25 °C. Las colonias de C. immitis 
se desarrollan en un plazo de 3-5 días, y la esporulación 
típica se observa después de 5-10 días. Debido a la eleva-
da infectividad del patógeno, se deben sellar las placas o 
tubos con cinta permeable a gases (placas) o tapones de 
rosca (tubos), y únicamente se examinarán en una cabina 
de bioseguridad. La identificación de C. immitis a partir de 
un cultivo se logra mediante las pruebas de inmunodifu-
sión (ID) de exoantígenos o de hibridación de ácidos nucleicos.La conversión in vitro de la forma micelial en esférulas no 
se suele llevar a cabo fuera del ámbito de los estudios de 
investigación.
Se dispone de varias pruebas serológicas para el cribado ini-
cial, la confirmación o la evaluación pronóstica (v. tabla 72-2). 
En la fase inicial del diagnóstico, la combinación de la 
 prueba de ID y la prueba de aglutinación de partículas de 
látex (APL) logra detectar alrededor de un 93% de los casos. 
Las pruebas de fijación del complemento (FC) y de precipi-
tina en tubo (PT) también se emplean en el diagnóstico y el 
pronóstico. Con frecuencia, los estudios pronósticos utilizan 
títulos seriados de fijación del complemento; los títulos en 
aumento suponen un signo pronóstico desfavorable, mientras 
que los títulos en disminución son indicativos de mejoría. 
No se dispone de pruebas comerciales para la detección de 
antígenos; sin embargo, en pacientes con enfermedad aguda 
a menudo se ven resultados falsos positivos con la prueba de 
antígenos de Histoplasma.
Tratamiento
La mayor parte de los pacientes con coccidioidomicosis 
primaria no requieren ningún tratamiento antifúngico es-
pecífico. Se debe instaurar un tratamiento en las personas 
con factores de riesgo (v. tabla 72-3), como las receptoras de 
un trasplante de órganos, las infectadas por VIH, las tratadas 
con dosis altas de corticoides o aquellas con indicios de una 
infección de excepcional gravedad. La coccidioidomicosis 
primaria en el tercer trimestre del embarazo o en el trans-
curso del puerperio precisa de un tratamiento con anfote-
ricina B.
Los pacientes inmunodeprimidos o con neumonía difusa 
han de recibir anfotericina B seguida de un azol (fluconazol, 
itraconazol, posaconazol o voriconazol) como tratamiento de 
mantenimiento. La duración mínima del tratamiento debe ser 
de 1 año. Los pacientes inmunodeprimidos deben continuar 
con un azol oral como profilaxis secundaria.
La neumonía cavitada crónica se debe tratar con un azol 
oral durante al menos 1 año. En los individuos con una res-
puesta subóptima se puede emplear otro azol (p. ej., cambio 
de itraconazol a fluconazol), incrementar la dosis del azol 
en el caso del fluconazol o sustituir el azol por anfoterici-
na B. La cirugía es necesaria en caso de rotura de la cavidad 
hacia el espacio pleural, hemoptisis o lesiones resistentes 
localizadas.
El tratamiento de las infecciones diseminadas extrapul-
monares no meníngeas se basa en la administración de azoles 
por vía oral, ya sea con fluconazol o con itraconazol (tam-
bién se puede administrar posaconazol o voriconazol). En 
los pacientes con afectación vertebral o una respuesta clínica 
inadecuada se recomienda el tratamiento con anfoterici-
na B junto con el desbridamiento quirúrgico y la estabilización 
de la lesión.
La coccidioidomicosis meníngea se trata mediante 
la administración de fluconazol o itraconazol (alternativa 
Tabla 72-3 Factores de riesgo de la coccidioidomicosis 
diseminada
Factor de riesgo Riesgo máximo
Edad Lactantes y ancianos
Sexo Varones
Genética Filipinos > afroamericanos > indios 
americanos > hispanos > asiáticos
título de anticuerpos 
plasmáticos mediante FC
>1:32
Embarazo Último trimestre de la gestación y 
puerperio
Prueba cutánea Negativa
Inmunodepresión celular Neoplasia, quimioterapia, 
tratamiento con corticoides, 
infección por VIH
FC, fijación del complemento; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.
De Mitchell TG: Systemic fungi. En Cohen J, Powderly WG, editores: Infectious 
diseases, 2.ª ed., St Louis, 2004, Mosby.
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secundaria debido a la deficiente penetración en el SNC) de 
forma indefinida. También se puede administrar posaconazol 
o voriconazol. La administración intratecal de anfotericina B 
tan sólo se recomienda en caso de fracaso del tratamiento con 
azoles como consecuencia de la toxicidad asociada a esta vía 
de administración.
HistoPlAsmosis (caso clínico 72-3)
La histoplasmosis se debe a la infección por dos variedades 
de Histoplasma capsulatum: H. capsulatum var. capsulatum y 
H. capsulatum var. duboisii (v. tabla 72-1). H. capsulatum 
var. capsulatum causa infecciones pulmonares y diseminadas 
en la mitad oriental de EE.UU. y la mayor parte de Latino-
américa, mientras que H. capsulatum var. duboisii produce 
principalmente lesiones cutáneas y óseas, y se localiza en las 
zonas tropicales de África (v. fig. 72-2).
Morfología
Ambas variedades de H. capsulatum presentan dimorfismo 
térmico y son capaces de desarrollarse como formas filamen-
tosas hialinas en la naturaleza y los cultivos a 25 °C, y como 
una levadura intracelular de gemación en tejido y cultivos 
incubados a 37 °C (figs. 72-9, 72-10 y 72-11; v. tabla 72-2). 
En cultivo, las formas miceliales de H. capsulatum var. capsu­
latum y var. duboisii no se diferencian entre sí a nivel macros-
cópico ni microscópico. Las colonias filamentosas crecen len-
tamente y se desarrollan como colonias de hifas blanquecinas 
o marrones tras un período de varios días a 1 semana. La forma 
filamentosa produce dos tipos de conidios: 1) macroconidios 
esféricos de pared gruesa y gran tamaño (8 a 15 mm) con 
proyecciones espiculares (macroconidios tuberculados) que 
surgen de unos cortos conidióforos (fig. 72-12; v. fig. 72-1) 
y 2) pequeños microconidios ovalados (2 a 4 mm) con paredes 
lisas o algo rugosas, sésiles o situados en pedúnculos cortos 
(v. figs. 72-1 y 72-12). Las formas levaduriformes presentan 
una pared delgada, son ovaladas y miden entre 2 y 4 mm 
(var. capsulatum) (v. fig. 72-10) o bien poseen una pared 
más gruesa y un tamaño comprendido entre 8 y 15 mm (var. 
duboisii) (v. fig. 72-11). Las levaduras de ambas variedades de 
H. capsulatum son intracelulares in vivo y son uninucleadas 
(v. figs. 72-10 y 72-11).
Figura 72-9 Fase micelial de Histoplasma capsulatum que muestra 
macroconidios con forma de tubérculo.
Figura 72-10 Preparación teñida con Giemsa en la que se aprecia la fase 
levaduriforme intracelular de Histoplasma capsulatum var. capsulatum.
CASO CLÍNICO 72-3
Histoplasmosis diseminada
Mariani y Morris (Infect Med 24(Suppl 8):17-19, 2007) 
describieron un caso de histoplasmosis diseminada 
en una paciente con síndrome de inmunodeficiencia 
adquirida. Se trataba de una mujer de El Salvador 
de 42 años que fue ingresada en el hospital para valorar 
una dermatosis progresiva que afectaba a la narina, 
la mejilla y el labio derechos, a pesar del tratamiento 
antibiótico. La mujer era positiva para el VIH (recuento 
de linfocitos CD4, 21/ml) y había residido en Miami 
durante los últimos 18 años. La lesión comenzó en la 
narina derecha 3 meses antes del ingreso. La mujer acudió 
a consulta y recibió tratamiento con antibióticos orales, sin 
respuesta. Durante los 2 meses siguientes la lesión creció 
hasta afectar a la narina derecha y la región malar y se 
acompañó de fiebre, malestar y pérdida de 25 kg de peso. 
Se desarrolló un área necrótica en la parte superior de la 
narina derecha, que se extendió hasta el labio superior. 
Se planteó el diagnóstico de sospecha de leishmaniasis, 
en parte por el país de origen de la paciente y la posible 
exposición a picaduras por flebótomos.
Los estudios de laboratorio mostraron anemia con 
linfopenia. La radiografía de tórax fue normal y la TC 
craneal mostró una masa de tejidos blandos en la cavidad 
nasal derecha. La valoración anatomopatológica de la 
biopsia cutánea mostró inflamación crónica con levaduras 
de gemación intracitoplásmicas. El cultivo de la biopsia 
mostró la presencia de Histoplasma capsulatum, y los 
resultados de una prueba para detección del antígeno 
de Histoplasma en la orina fueron positivos. La paciente 
recibió tratamiento con anfotericina B seguida de 
itraconazol, con buenos resultados.
Este caso muestra la capacidad de H. capsulatum 
de permanecer latente durante muchos años y reactivarse 
cuando el hospedadorse encuentra inmunodeprimido. 
Las manifestaciones cutáneas de la histoplasmosis suelen 
ser consecuencia de la progresión de una enfermedad 
de primaria (latente) a diseminada. La histoplasmosis 
no es endémica en el sur de Florida, pero es endémica 
en gran parte de Latinoamérica, donde la paciente había 
vivido antes de trasladarse a Miami. Un elevado índice 
de sospecha y la confirmación mediante biopsia cutánea, 
cultivos y determinación de antígenos en la orina resultan 
fundamentales para realizar un tratamiento oportuno 
y adecuado de la histoplasmosis diseminada.
670 MICROBIOLOGÍA MÉDICA
Epidemiología
La histoplasmosis producida por la variedad capsulatum se 
localiza en las extensas regiones de los valles de los ríos Ohio 
y Misisipi en EE.UU., en México, en Centroamérica y Sud-
américa (v. fig. 72-2 y tabla 72-1). La histoplasmosis debida a 
la variedad duboisii, o histoplasmosis africana, se distribuye 
en las zonas tropicales de África (como Gabón, Uganda y 
Kenia) (v. fig. 72-2 y tabla 72-1).
El hábitat natural de la forma micelial de ambas varieda-
des de H. capsulatum es el suelo con un elevado contenido 
en nitrógeno, como el existente en áreas contaminadas por 
excrementos de ave o murciélago. Los brotes de histoplas-
mosis se han asociado a la exposición a dormideros de aves, 
cuevas, edificios deteriorados y proyectos de renovación 
urbana con actividades de excavación y demolición. Se cree 
que los brotes son consecuencia de la formación de partículas 
aerosolizadas portadoras de macroconidios y fragmentos 
miceliales a partir del suelo alterado y de su ulterior inha-
lación por parte de los individuos expuestos (v. fig. 72-12). 
Aunque las tasas de ataque pueden alcanzar un 100% en 
algunas de estas exposiciones, la mayoría de los casos suelen 
ser asintomáticos y únicamente se detectan por medio de 
pruebas cutáneas. Los individuos inmunodeprimidos y los 
niños presentan una tendencia más acusada a padecer una 
enfermedad sintomática con cualquiera de las variedades de 
Histoplasma. La reactivación del proceso y su diseminación 
son frecuentes en las personas inmunodeprimidas, especial-
mente las afectadas por el SIDA.
Síndromes clínicos
La vía habitual de infección por ambas variedades de His­
toplasma consiste en la inhalación de microconidios, que 
germinan para dar lugar a levaduras en el interior del pulmón, 
donde pueden permanecer localizadas o bien diseminarse por 
vía hematógena o linfática (v. fig. 72-12). Los microconidios 
son fagocitados con rapidez por los macrófagos y los neu-
trófilos pulmonares, y se cree que su conversión a la forma de 
levadura parasitaria tiene lugar en el interior de estas células.
Histoplasmosis por H. capsulatum var. capsulatum
La presentación clínica de la histoplasmosis producida por 
H. capsulatum var. capsulatum depende de la intensidad de la 
exposición y el estado inmunológico del hospedador. Un 90% 
de los individuos sometidos a una exposición leve presentan 
una infección asintomática. Sin embargo, la mayor parte de 
las personas muestran síntomas tras su exposición a un inócu-
lo de gran tamaño. La forma de resolución espontánea de la 
histoplasmosis pulmonar aguda se caracteriza por un proceso 
seudogripal con fiebre, escalofríos, cefalea, tos, mialgia y dolor 
torácico. Pueden existir indicios radiológicos de linfadenopa-
tía hiliar o mediastínica e infiltrados pulmonares parcheados. 
La mayoría de las infecciones agudas remiten en ausencia de 
asistencia complementaria y no exigen la administración 
de tratamiento antifúngico específico alguno. En algunos casos 
poco frecuentes, generalmente tras una exposición de gran 
intensidad, se puede observar un síndrome disneico agudo. 
En alrededor del 10% de los pacientes se puede apreciar la 
presencia de secuelas inflamatorias, como una linfadenopatía 
persistente con obstrucción bronquial, artritis, artralgias o pe-
ricarditis. Otra complicación infrecuente de la histoplas-
mosis es un trastorno conocido como fibrosis mediastínica, 
en la que la persistencia de la respuesta del huésped frente 
al microorganismo puede originar una fibrosis masiva con 
constricción de ciertas estructuras mediastínicas, como el 
corazón y los grandes vasos.
La histoplasmosis pulmonar progresiva puede seguir a la 
infección aguda en cerca de 1 de 100.000 casos/año. Los 
síntomas pulmonares crónicos se asocian a la presencia de 
cavidades apicales y fibrosis, y son más probables en los pa-
cientes con una enfermedad pulmonar subyacente previa. 
Por lo general, estas lesiones no remiten de forma espontánea 
y la persistencia del microorganismo provoca un proceso 
progresivo de destrucción y fibrosis desencadenado por la 
respuesta inmunitaria del hospedador.
La histoplasmosis diseminada sigue a la infección aguda 
en 1 de cada 2.000 adultos y es notablemente más frecuente en 
los niños y los adultos inmunodeprimidos. La enfermedad 
diseminada puede adquirir una evolución crónica, subaguda 
o aguda. La histoplasmosis crónica diseminada se caracteriza 
por pérdida de peso y fatiga, acompañada o no de fiebre. Es 
frecuente la presencia de úlceras bucales y hepatoespleno-
megalia.
La histoplasmosis diseminada subaguda se caracteriza 
por fiebre, pérdida de peso y malestar. Son prominentes las 
Figura 72-11 Corte tisular teñido con hematoxilina y eosina en el que 
se observan las formas levaduriformes intracelulares de Histoplasma 
capsulatum var. duboisii. (De Connor DH y cols.: Pathology of infectious 
diseases, Stamford, Conn, 1997, Appleton & Lange.)
Figura 72-12 Ciclo vital de las fases micelial (saprobia) y levadurifor-
me (parasitaria) de Histoplasma capsulatum.
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úlceras orofaríngeas y la hepatoesplenomegalia. La afecta-
ción de la médula ósea puede producir anemia, leucopenia 
y trombocitopenia. Otras localizaciones que pueden verse 
afectadas son las glándulas suprarrenales, las válvulas cardía-
cas y el SNC. En ausencia de tratamiento, la histoplasmosis 
diseminada subaguda comporta la muerte del paciente en un 
plazo de 2 a 24 meses.
La histoplasmosis diseminada aguda constituye un proceso 
fulminante que afecta con una frecuencia mayor a los indivi-
duos con una acusada inmunodepresión, como pacientes con 
SIDA, receptores de un trasplante de órganos y pacientes 
tratados con corticoides u otros fármacos inmunodepresores. 
Por otra parte, los niños menores de 1 año de edad y los 
adultos con afecciones inmunodepresoras también presen-
tan riesgo de contraer la infección con posterioridad a una 
exposición suficiente al hongo. A diferencia de otras formas 
de histoplasmosis, la enfermedad diseminada aguda puede 
cursar con un cuadro semejante al del shock septicémico, con 
fiebre, hipotensión, infiltrados pulmonares y disnea aguda. El 
paciente también puede presentar úlceras y hemorragias bu-
cales y gastrointestinales, insuficiencia suprarrenal, meningitis 
o endocarditis. En ausencia de tratamiento, la histoplasmosis 
diseminada aguda provoca la muerte en días o semanas.
Histoplasmosis por H. capsulatum var. duboisii
A diferencia de lo que se observa en la histoplasmosis clásica, 
las lesiones pulmonares son infrecuentes en la histoplas-
mosis africana. La forma localizada de histoplasmosis por H. 
capsulatum var. duboisii representa un proceso crónico carac-
terizado por una linfadenopatía regional con lesiones cutáneas 
y óseas. Las lesiones cutáneas son papulosas o nodulares y 
dan lugar a abscesos que se ulceran posteriormente. Alrede-
dor de una tercera parte de los pacientes presentan lesiones 
óseas en las que destacan la osteólisis y la afectación de las 
articulaciones contiguas. Los huesos del cráneo, el esternón, 
las costillas y las vértebras resultan afectados con una mayor 
frecuencia, a menudo con abscesos y fístulas suprayacentes.
En los individuos muy inmunodeprimidos se puede 
observar una forma diseminadamás fulminante de la his-
toplasmosis por H. capsulatum var. duboisii. Se produce una 
diseminación por vía hematógena y linfática a la médula ósea, 
el hígado, el bazo y otros órganos que se caracteriza por la 
presencia de fiebre, linfadenopatía, anemia, pérdida de peso 
y organomegalia. Esta forma de la enfermedad es siempre 
mortal, excepto en los pacientes que reciben un diagnóstico 
y tratamiento precoces.
Diagnóstico de laboratorio
El diagnóstico de la histoplasmosis se puede efectuar median-
te microscopia directa, cultivos de sangre, médula ósea u otro 
material clínico, y pruebas serológicas, como la detección de 
antígeno en sangre y orina (tablas 72-4; v. tabla 72-2). La fase 
levaduriforme del microorganismo se detecta en el esputo, 
líquido de lavado broncoalveolar, frotis de sangre periférica, 
muestras de médula ósea y tejidos teñidos con Giemsa, GMS 
o PAS (v. fig. 72-10). En los cortes tisulares, las células de 
H. capsulatum var. capsulatum son células levaduriformes, 
uninucleadas, hialinas, esféricas a ovaladas, de diámetro com-
prendido entre 2 y 4 mm, y portan gemaciones solitarias 
unidas a ellas por una estrecha base. Las células suelen ser 
intracelulares y aparecen formando grupos. Las células de 
H. capsulatum var. duboisii también son células levadurifor-
mes intracelulares uninucleadas, aunque son notablemente 
mayores (8 a 15 mm) y presentan unas gruesas paredes con 
«doble contorno». Por lo general, se hallan en el interior de 
macrófagos y células gigantes (v. fig. 72-11).
Los cultivos de muestras respiratorias, sangre, médula ósea 
y tejido resultan de utilidad en los pacientes con enfermedad 
diseminada como consecuencia de la elevada cantidad de 
hongos. Su valor se ve reducido en la enfermedad de resolu-
ción espontánea o localizada (v. tabla 72-4). El desarrollo in 
vitro de la forma micelial es lento y, una vez aislada, se debe 
confirmar la identificación mediante la conversión a la fase 
de levadura o la aplicación de pruebas de exoantígenos o 
hibridación de ácidos nucleicos. Como sucede en el caso de 
otros patógenos dimórficos, los cultivos de Histoplasma se 
deben manipular en el interior de una cabina de bioseguridad.
El diagnóstico serológico de la histoplasmosis exige la rea-
lización de pruebas de detección de antígenos y anticuerpos 
(v. tabla 72-2). Entre las pruebas de detección de anticuer-
pos se encuentra la prueba de FC y la prueba de ID. Por lo 
general, estas pruebas se realizan de forma conjunta con el 
fin de maximizar la sensibilidad y la especificidad, aunque 
ninguna de ellas resulta útil en el contexto agudo y ambas 
suelen arrojar resultados negativos en los pacientes inmuno-
deprimidos con una infección diseminada.
La detección del antígeno de Histoplasma en plasma y 
orina por medio del enzimoinmunoanálisis se ha convertido 
en una prueba de gran utilidad, en especial en el diagnóstico 
de la enfermedad diseminada (v. tablas 72-2 y 72-4). La 
sensibilidad de la detección antigénica es mayor en las mues-
tras de orina que en las de sangre y abarca de un 21% en la 
enfermedad pulmonar crónica a un 92% en la forma disemi-
nada. Las determinaciones seriadas del antígeno se pueden 
usar para valorar la respuesta al tratamiento y confirmar la 
recidiva de la enfermedad.
Tratamiento
La primera decisión ha de centrarse en la necesidad de un 
tratamiento antifúngico específico, ya que la mayoría de los 
pacientes con histoplasmosis se recuperan en ausencia de 
tratamiento. Algunos individuos inmunodeprimidos afectados 
por una forma más grave de la infección pueden presentar 
síntomas prolongados y beneficiarse de la administración de 
itraconazol. En los casos de histoplasmosis pulmonar aguda 
grave con hipoxemia y síndrome disneico agudo se debe ad-
ministrar anfotericina B seguida de itraconazol por vía oral a 
lo largo de 12 semanas.
La histoplasmosis pulmonar crónica también requiere 
tratamiento, ya que suele progresar en ausencia de éste. Se 
recomienda utilizar anfotericina B seguida de itraconazol 
durante un período de 12 a 24 meses.
En general, la histoplasmosis diseminada responde ade-
cuadamente al tratamiento con anfotericina B. Una vez es-
tabilizado, el paciente puede recibir itraconazol por vía oral 
Tabla 72-4 Pruebas analíticas de detección 
de la histoplasmosis
Sensibilidad (% de verdaderos positivos) 
en la enfermedad
Prueba Diseminada
Pulmonar 
crónica
De resolución 
espontánea*
Antígeno 92 21 39
Cultivo 85 85 15
Anatomía 
patológica
43 17 9
Serología 71 100 98
De Wheat LJ: Endemic mycoses. En Cohen J, Powderly WG, editores: Infectious 
diseases, 2.ª ed., St Louis, 2004, Mosby.
*Comprende histoplasmosis pulmonar aguda, síndrome reumático y pericarditis.
672 MICROBIOLOGÍA MÉDICA
a lo largo de un período comprendido entre 6 y 18 meses. 
Los individuos con SIDA pueden precisar un tratamiento de 
por vida con itraconazol. Entre los azoles alternativos están el 
posaconazol, el voriconazol y el fluconazol; sin embargo, se ha 
descrito resistencia secundaria al fluconazol en pacientes que 
reciben tratamiento de mantenimiento crónico.
La histoplasmosis del SNC siempre es mortal en el pa-
ciente no tratado. El fármaco de elección es la anfotericina B, 
seguida de fluconazol durante un período de 9 a 12 meses.
Los pacientes con histoplasmosis mediastínica obstructiva 
grave han de recibir un tratamiento basado en anfoterici-
na B. El itraconazol se emplea en el tratamiento ambulatorio.
PArAcoccidioidomicosis
La paracoccidioidomicosis es una micosis sistémica causada 
por el patógeno dimórfico Paracoccidioides brasiliensis. La 
infección se conoce también como blastomicosis sudame-
ricana y representa la principal micosis producida por un 
hongo patógeno dimórfico en los países latinoamericanos. La 
paracoccidioidomicosis primaria suele afectar a individuos 
jóvenes y constituye un proceso pulmonar de resolución es-
pontánea. En esta fase, rara vez muestra una evolución aguda 
o subaguda progresiva. La reactivación de una lesión latente 
primaria puede tener lugar algunos años después y originar 
una entidad pulmonar progresiva crónica con o sin afectación 
de otros órganos.
Morfología
La fase filamentosa de P. brasiliensis crece lentamente in vitro 
a 25 °C. Tras un período de incubación de 3 a 4 semanas, 
se observa la presencia de colonias blancas que finalmente 
adoptan un aspecto aterciopelado. También se pueden ob-
servar colonias arrugadas glabras de color marrón. La forma 
micelial no es descriptiva ni diagnóstica, ya que se compone 
de hifas tabicadas hialinas con clamidoconidios intercalados. 
La identificación específica se basa en la conversión a la fase 
levaduriforme o los resultados de las pruebas de exoantígenos.
La forma típica en fase de levadura se observa en tejidos 
y cultivos incubados a 37 °C. Las células levaduriformes 
ovaladas o redondas de tamaño variable (diámetro de 3 a más 
de 30 mm) con paredes refringentes dobles y yemas solita-
rias o múltiples (blastoconidios) son características de este 
hongo (fig. 72-13). Los blastoconidios se conectan a la célula 
progenitora a través de un delgado istmo y una única célula 
puede originar seis o más tamaños, la denominada mor-
fología de «rueda de timón». La variabilidad del tamaño 
y el número de blastoconidios y su conexión con la célu-
la progenitora son características distintivas del patógeno 
(v. fig. 72-13). La tinción de GMS es la más adecuada para 
revelar dichas características, aunque también pueden visuali-
zarse en tejidos teñidos con H-E o preparaciones de material 
clínico tratado con KOH.
Epidemiología
La paracoccidioidomicosis es una enfermedad endémica en 
Latinoamérica, aunque es más prevalente en Sudamérica que 
en Centroamérica (v. fig. 72-2). La incidencia más alta co-
rresponde a Brasil, seguido de Colombia, Venezuela, Ecuador 
y Argentina. Todos los pacientes diagnosticados fuera de 
Latinoamérica habían vivido previamente en esta región. 
La ecología de las zonas endémicas incluye una humedad 
elevada,una vegetación exuberante, temperaturas mode-
radas y suelo ácido. Estas condiciones imperan en los ríos 
de la selva amazónica y en pequeños bosques autóctonos de 
Uruguay. Se ha recuperado P. brasiliensis a partir de mues-
tras edáficas obtenidas en estas áreas; sin embargo, no se 
conoce adecuadamente el nicho ecológico del patógeno. Se 
considera que la vía de entrada en el hospedador consiste en la 
inhalación o la inoculación traumática del hongo (fig. 72-14), 
aunque tampoco se ha caracterizado de manera detallada. 
La infección natural se ha comprobado exclusivamente en 
los armadillos.
A pesar de que los niños pueden contraer la infección 
(incidencia máxima, 10 a 19 años), la enfermedad sinto-
mática es poco frecuente en niños y adolescentes. En el 
adulto, la enfermedad se observa más a menudo en varones 
de edades comprendidas entre 30 y 50 años. La mayoría de 
los pacientes con enfermedad con manifestaciones clínicas 
residen en zonas rurales y tienen un contacto directo con el 
suelo. No se ha descrito ninguna epidemia ni la transmisión 
horizontal en el ser humano. La forma aguda progresiva 
de esta entidad se ha relacionado con una reducción de la 
inmunidad celular.
Figura 72-13 Forma levaduriforme teñida con metenamina argéntica 
de Gomori de Paracoccidioides brasiliensis. Se aprecia la morfología de 
«rueda de timón» con numerosas yemas. (De Connor DH y cols.: Pathology 
of infectious diseases, Stamford, Conn, 1997, Appleton & Lange.)
Figura 72-14 Ciclo vital de las fases micelial (saprobia) y levadurifor-
me (parasitaria) de Paracoccidioides brasiliensis.
MICOSIS SIStÉMICAS CAUSADAS POR HONGOS DIMóRFICOS 673
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Figura 72-15 Formas levaduriformes teñidas con metenamina argéntica 
de Gomori de Penicillium marneffei, incluidas formas con un tabique único, 
transversal, ancho (centro). (De Connor DH y cols.: Pathology of infectious 
diseases, Stamford, Conn, 1997, Appleton & Lange.)
Síndromes clínicos
La paracoccidioidomicosis puede ser subclínica o progresiva 
con formas pulmonares agudas o crónicas o formas disemi-
nadas agudas, subagudas o crónicas de la enfermedad. La 
mayor parte de las infecciones primarias remiten espontá-
neamente; no obstante, el microorganismo puede persistir 
en estado de latencia durante períodos prolongados y reacti-
varse posteriormente para provocar una enfermedad clínica 
concomitante con alteración de las defensas inmunitarias. 
En pacientes jóvenes y en individuos inmunodeprimidos 
con una notable linfadenopatía, organomegalia, afectación 
medular y manifestaciones osteoarticulares semejantes a 
la osteomielitis se observa una forma diseminada subagu-
da. La fungemia recurrente comporta la diseminación del 
patógeno y da lugar a abundantes lesiones cutáneas. Esta 
forma de la enfermedad no se asocia a lesiones pulmonares 
y mucosas.
Habitualmente, los adultos acuden a consulta con una 
forma pulmonar crónica caracterizada por la presencia de pro-
blemas respiratorios, que constituyen con frecuencia la única 
manifestación de la infección. La enfermedad evoluciona 
lentamente a lo largo de meses o años con una tos persistente, 
esputo purulento, dolor torácico, pérdida de peso, disnea y 
fiebre. Las lesiones pulmonares son nodulares, infiltrantes, 
fibróticas y cavitarias.
A pesar de que un 25% de los afectados presentan so-
lamente manifestaciones pulmonares de la enfermedad, la 
infección puede diseminarse a localizaciones extrapulmonares 
en ausencia de diagnóstico y tratamiento. Las localizaciones 
extrapulmonares más señaladas son la piel y la mucosa, los 
ganglios linfáticos, las glándulas suprarrenales, el hígado, el 
bazo, el SNC y los huesos. Las lesiones mucosas presentan 
dolor a la palpación y se ulceran, y suelen localizarse en la 
boca, los labios, las encías y el paladar. Más del 90% de los 
afectados son varones.
Diagnóstico de laboratorio
El diagnóstico se fundamenta en la demostración de la pre-
sencia de formas levaduriformes características en el examen 
microscópico del esputo, líquido del lavado broncoalveolar, 
muestras de raspado o biopsia de las úlceras, drenado de pus 
de los ganglios linfáticos, líquido cefalorraquídeo o tejido 
(v. tabla 72-2). La visualización del microorganismo se lleva 
a cabo por medio de diversos métodos de tinción, como la 
fluorescencia con blanco de calcoflúor, H-E, GMS, PAS o 
Papanicolaou (v. fig. 72-13). La presencia de múltiples yemas 
diferencia a P. brasiliensis de Cryptococcus neoformans y 
B. dermatitidis.
El aislamiento in vitro del hongo debe confirmarse median-
te la demostración de su dimorfismo térmico o las pruebas de 
exoantígenos (detección de exoantígenos 1, 2 y 3). Es preciso 
manipular los cultivos en una cabina de bioseguridad.
Las pruebas serológicas de inmunodifusión o fijación del 
complemento pueden resultar de utilidad para elaborar el diag-
nóstico y evaluar la respuesta al tratamiento (v. tabla 72-2).
Tratamiento
El itraconazol es el fármaco de elección frente a casi todas 
las formas de la enfermedad; por lo general se administra 
durante un período de al menos 6 meses. Las infecciones de 
mayor gravedad o resistencia pueden necesitar un tratamien-
to con anfotericina B, seguido de itraconazol o sulfamidas. 
Son frecuentes las recidivas asociadas al tratamiento con 
sulfamidas, cuya dosis y duración deben ajustarse en función 
de parámetros clínicos y micológicos. El fluconazol posee 
actividad frente al microorganismo, aunque las frecuentes 
recidivas han limitado su administración como tratamiento 
de la enfermedad.
Peniciliosis Por p. marneFFei
La peniciliosis por P. marneffei es una micosis diseminada 
producida por el hongo dimórfico Penicillium marneffei. 
Esta infección afecta al sistema fagocítico mononuclear y se 
registra principalmente en personas infectadas por el VIH en 
Tailandia y el sur de China (v. fig. 72-2).
Morfología
P. marneffei es la única especie patógena dimórfica del género 
Penicillium. En su fase micelial en cultivos a 25 °C desarro-
lla estructuras esporuladoras características de este género 
(v. fig. 72-1). El proceso de identificación se ve facilitado por la 
formación de un pigmento rojo soluble que difunde hacia el 
agar (v. tabla 72-3).
En los cultivos y los tejidos a 37 °C, P. marneffei crece 
como un microorganismo levaduriforme que se divide por 
fisión y presenta un tabique transversal (fig. 72-15). La forma 
en fase de levadura es intracelular in vivo, por lo que remeda 
la infección por H. capsulatum, aunque es más pleomorfa 
y alargada y carece de yemas (v. tabla 72-2 y figs. 72-10 y 
72-15).
Epidemiología
P. marneffei se ha erigido en un destacado patógeno fúngico 
en las personas infectadas por VIH en el sureste asiático 
(v. fig. 72-2). Se han comunicado casos importados en Europa 
y EE.UU. A pesar de que la infección se ha descrito en 
individuos inmunocompetentes, la gran mayoría de los 
casos referidos desde 1987 se han dado en pacientes con 
SIDA u otros individuos inmunodeprimidos que residían 
en el sureste asiático o el sur de China o habían visitado 
esas regiones. La peniciliosis por P. marneffei constituye 
actualmente un indicador precoz de la infección por VIH 
en esa zona geográfica. Se ha aislado P. marneffei en ratas 
del bambú y, en ciertas ocasiones, en el suelo. Se ha refe-
rido un caso de infección adquirida en el laboratorio en un 
individuo inmunodeprimido expuesto a la forma micelial 
en cultivo.
674 MICROBIOLOGÍA MÉDICA
Síndromes clínicos
La peniciliosis por P. marneffei se debe a la inhalación de 
conidios de P. marneffei presentes en el medio ambiente por 
parte de un sujeto susceptible y el desarrollo de la infección 
diseminada. La infección puede remedar la tuberculosis, 
la leishmaniasis y otras infecciones oportunistas relaciona-
das con el SIDA, como la histoplasmosis y la criptococosis. 
Los pacientes presentan fiebre, tos, infiltrados pulmonares, 
linfadenopatía, organomegalia,anemia, leucopenia y trom-
bocitopenia. Las lesiones cutáneas reflejan la diseminación 
hematógena y son semejantes a las del molusco contagioso 
en la cara y el tronco.
Diagnóstico de laboratorio
P. marneffei se recupera con facilidad de muestras clínicas, 
como las de sangre, médula ósea, lavado broncoalveolar y 
tejidos. El aislamiento en cultivos incubados entre 25 °C 
y 30 °C de una forma micelial con la morfología típica de 
Penicillium y un pigmento rojo difusible es muy caracterís-
tico del patógeno. La conversión a la fase de levadura a 
37 °C confirma el diagnóstico de sospecha. La detección 
microscópica de las levaduras elípticas de fisión en el 
interior de fagocitos en frotis de médula ósea, lesiones 
cutáneas ulceradas o de ganglios linfáticos o en preparacio-
nes de capa leucoplaquetaria tiene capacidad diagnóstica 
(v. fig. 72-15). Las pruebas serológicas están en fase de 
desarrollo.
Tratamiento
El tratamiento de elección es anfotericina B, acompañada 
o no de flucitosina. La administración de anfotericina B 
durante 2 semanas se debe seguir de itraconazol a lo largo de 
otras 10 semanas. Los pacientes con SIDA pueden precisar 
un tratamiento de por vida con itraconazol para evitar la 
recidiva de la infección. El tratamiento con fluconazol se 
ha asociado a una elevada tasa de fracaso, por lo que no 
se recomienda.
CASO CLÍNICO y PREGUNtAS
Un hombre de 44 años de Ottumwa, Iowa, decidió limpiar 
la chimenea con una bola de jugar a los bolos, que se estrelló 
en la chimenea entre una nube de polvo, suciedad y plumas. 
Diez días después su hijo y su esposa, que estaban en el salón 
cuando tiró la bola, ingresaron en el hospital con fiebre, tos e 
infiltrados pulmonares difusos en la radiografía de tórax.
1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Fiebre del valle
b. Blastomicosis pulmonar aguda
c. Legionelosis
d. Histoplasmosis pulmonar aguda
2. ¿Cómo confirmaría usted el diagnóstico?
3. ¿Cómo trataría usted a estos pacientes?
Las respuestas a estas preguntas están disponibles en 
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