guia para la historia psicosocial

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Guía para la historia psicosocial
1- Datos personales (Nombre, sexo, edad):
a) Nacimiento y desarrollo:
- Si nació de parto a término.
- Si nació de parto eutósico o distósico.
- Si nació de parto en casa o institucional.
- Explorar elementos del desarrollo psicomotor que puede conocer
la persona por relatos de sus padres:
.Edad en que camino.
.Edad en que dominó el lenguaje.
.Edad en que controló los esfínteres.
b) Historia familiar:
- Indagar relación con la familia de origen.
- Pérdida de algunos de sus padres.
- Posible divorcio de sus padres.
- Relaciones con los padrastros.
- Números de hermanos y posición cronológica del paciente entre
ellos.
- Procedencia social.
- Clima general de la familia, si hay creencia, alcoholismo,
drogadicción.
- Familia actual, explorar dónde, cómo, con quién, problemas
existentes.
c) Evolución escolar. Grado alcanzado. Metas y frustraciones
c) Historia ocupacional:
- Trabajo.
- Estabilidad laboral.
- Relaciones grupales.
- Metas laborales.
- Sanciones administrativas.
- Posible relación ocupación enfermedad.
d) Sexualidad:
- Menarquia.
- Primera relaciones sexuales.
- Noviazgos.
- Matrimonio.
- Satisfacción en el coito.
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e) Hábitos de vida:
- Si realiza ejercicios físicos.
- Empleo del tiempo libre.
- Intereses culturales y recreativos.
- Relaciones sociales.
- Alimentación(número, calidad, variedad y regularidad)
2- Problemas que afecten en la actualidad(especialmente que ayuden a
comprender su actitud ante tratamiento y diagnóstico.
a) Problemas económicos.
b) Problemas de viviendas.
c) Nivel de realización de sus aspiraciones.
3- Rasgos de la personalidad del paciente. Persección de la
enfermedad(adecuada, subestimación, sobre estimación
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Guía de Síntomas y Síndromes
1- Guía de observación:
1.1 Hábito externo(ropa, limpieza, uñas, piel, peinado)
1.2 Facie(depresiva, tensa, perplejidad)
1.3 Tonalidad y modalidad de la voz(baja, alta, lenta, acelerada)
1.4 Hábito de vida hospitalario(baño, cama, mesa, lectura)
1.5 Relación con los acompañantes(autovalidismo, pide ayuda)
1.6 Nivel de desarrollo verbal(vocabulario amplio, correcto, fácil)
1.7 Relación con otros pacientes.
1.8 Labilidad afectiva.
1.9 Ambivalencia afectiva(sentimientos de acepto o rechazo a la enfermedad)
1.10 Indicadores de ansiedad.
2- Cuestionario:
Esfera cognoscitiva
2.1 Orientación(tiempo, espacio, y persona)
2.2 Atención
a) Distractibilidad.
- ¿Le resulta difícil concentrarse en lo que hace?
- ¿Cuándo lee se da cuenta de que no asimila nada?
- ¿Se distrae con facilidad?
- ¿Le resulta difícil comentar algo que acaba de leer?
2.3- Memoria.
- ¿Cómo considera usted que es su memoria?
a) Hipoannesia
- ¿Considera que se olvidan las cosas fácilmente?
- ¿Qué recuerda mejor lo pasado o lo actual?
Nota: Técnica que evalúa memoria: Recordar 10 palabras en tres repeticiones,
como mínimo debe recordar 7
Árbol, día, casa, leche, llave, ají, club, vino, lápiz, flor.
2.4- Sensación
a) Hiperestesia
- ¿Le molesta el tono de voz de las personas cuando hablan ,música
o algún ruido?
- ¿Le molesta la luz de la habitación?
2.5- Pensamiento
a) Idea fija
- ¿Le vienen ideas constantemente a la cabeza que aunque quiera
no puede apartar de sí?
- ¿Tiene barrenillo?
b) Idea sobrevalorada
- ¿Cree usted que le da a las cosas mayor importancia de la que
realmente tienen?
- ¿Se preocupa excesivamente por cosas que realmente no lo
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merecen?
c) Idea hipocondríaca.
- ¿Piensa con frecuencia en su salud?
- ¿Teme con frecuencia estar enferma?
- ¿Cree que la enfermedad es más severa de lo que dice el doctor?
- ¿Se realiza numerosos análisis para saber más acerca de la
enfermedad?
d) Idea obsesiva.
- ¿Le vienen ideas absurdas o ilógicas que no pueda apartar?
- ¿Realiza diariamente ritual o acciones que de no hacerlo le generan
malestar?
- ¿Ha sentido necesidad de contar objetos o rebisar muchas veces
las cosas terminadas?
Esfera afectiva.
2.6- Ansiedad
- ¿Le sudan las manos?
- ¿Tiene saltos en el estómago?
- ¿Siente que el corazón le late a prisa?
- ¿Tiene sensación de falta de aire?
- ¿Orina mucho?
- ¿Se siente inquieto?
- ¿Contantemente espera que le den noticias o que sucede algo
malo sin poder precisar que es?
2.7- Tristeza
- ¿Le dan deseos de llorar con frecuencias?
- ¿Llora con facilidad?
- ¿Nada lo entretiene?
- ¿Se siente solo en la vida?
- ¿Se siente desanimado o pesimista frecuentemente?
2.8- Irritabilidad
- ¿Tiene a menudo explosiones de mal genio sin razón?
- ¿Discute con frecuencia con familias o amigos?
- ¿Se siente molesto cuando no obtiene metas de poca importancia?
- ¿Se explota con facilidad?
- ¿Nota que ha empeorado su relaciones con las demás personas?
2.9- Lábilidad afectiva
- ¿Cambia de estado de ánimo frecuentemente?
- ¿A veces se siente triste y al rato alegre sin razón para ello?
Esfera conativa
2.10- Alimentación(anorexia, bulimia)
- ¿Cómo estas comiendo?
- ¿Te gusta la comida del hospital?
- ¿Su apetito ha disminuido o aumentado en los últimos tiempos?
- ¿Come y se queda con hambre?
2.11- Sueño
- ¿Cómo esta durmiendo?
- ¿Le es difícil quedarse dormido cuando se acuesta?
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- ¿Duerme toda la noche o se despierta varias veces?
- ¿Si se despierta demora en conciliar el sueño?
- ¿Se despierta muy temprano?
2.12 Sexualidad
- ¿Considera que su enfermedad ha alterado su vida íntima o sexual?
- ¿Le preocupa que su enfermedad lo limite en este aspecto?
- ¿Siente satisfacción en sus relaciones sexuales?
- ¿Ha consultado alguna vez al doctor por disfunción sexuales?
2.13- Astenia
- ¿Ha notado que se cansa más que antes?
- ¿Se agota y se siente débil aún para realizar las tareas cotidianas?
- ¿Nota que se queda dormido frente al televisor?
2.14- Hipoabulia
- ¿Se siente sin deseos de realizar las cosas?
- ¿Se siente desmotivado para realizar las actividades que antes le
agradaba hacer?
- ¿Hace las cosas por que no le queda otro remedio?
2.15- Hiperquinesia
- ¿Cambia frecuentemente de actividad?
- ¿Realiza constantemente diferentes tareas sin concluir la que
comenzó?
- ¿Se siente apurado al enfrentar diferentes tareas?
3- Guía de preguntas indirectas.
3.1- Refiera en orden de importancia los aspectos que mas le preocupan en la
actualidad(Argumente):
- trabajo, familia, enfermedad, economía.
3.2- ¿Qué le preocupa más en relación con su enfermedad?:
- Limitaciones que puede ocasionar.
- Vida futura.
- estar hospitalizado
- situación económica.
- otras situaciones(Argumente)
3.3- Cuáles de las cosas que hacía diariamente extraña más:
- comida de la casa
- familia
- cama
- baño
- distracción
- otras(argumente)
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Objetivos
1- Caracterizar los factores psicosociales que influyen en la enfermedad.
2- Determinar las alteraciones psíquicas presentes en el paciente atendiendo a la
esfera que pertenezcan.
3- Ofrecer resumen sindrómico de existir los elementos.
4- Establecer las relación existente entre las alteraciones psíquicas y enfermedad
del paciente.
Desarrollo
El desarrollo del trabajo se realiza con la paciente AAM, sexo femenino de 15 años
de edad, color de la piel blanca ingresada en la sala B(Medicina Interna), cama 27.
Historia Psicosocial
Datos personales: Paciente AAM de sexo femenino de 15 años de edad de color de
la piel blanca que nació de un parto a término, eutósico e institucional. Comenzó a
caminar a los 9 meses, al año comienza a decir las primeras palabras y entre el
año y año y medio controló los esfínteres.
Historia Familiar: Sus padres están divorciados hace 6 años mantiene buenas
relaciones con su madrastra y padrastro a pesar de no vivir con ellos. Tiene un
hermano mayor de 24 años de edad y se desarrolla en un clima familiar armónico.
Actualmente vive con su mamá, hermano y tía en la calle H número 115 entre
Narciso López y Martí; la casa tiene buenas condiciones y las relaciones con la
familia son magnificas.
Esta paciente tubo una evolución escolar satisfactoria, desde el círculo infantil
aprendía rápidamente y mantenía buenas relaciones con sus compañeros a pesar
de ausentarse en numerosas ocasiones a causade su enfermedad lo que le
impidió continuar estudiando después de alcanzar el noveno grado.
Metas propuestas: Comenzar a estudiar en la facultad para obtener 12 grado y
trabajar.
Frustraciones: No poder estudiar la carrera que ella quería ni disfrutar las
vacaciones pues el asma le impide estar en lugares húmedos, fríos, con polvo,
como son el campismo, el río y campo.
Sexualidad: Menarquia a los 13 años, Ha tenidos novios y aunque con el primero
las relaciones no eran muy buenas pues este era obsesivamente celoso y no sabía
bailar lo que originaba continuas discusiones entre ellos, con el segundo si
mantenía buenas relaciones.
Hábitos de Vida: No dedica su vida a realizar ejercicios físicos habitualmente pues
el asma se lo impide. Disfruta a plenitud el vídeo, revistas, libros, el baile y las
fiestas populares; le place relacionarse con personas de todas partes,
manteniendo así buenas relaciones sociales. Su alimentación es
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adecuada(desayunos, meriendas, almuerzos y comidas variadas).
Problemas que afectan en la actualidad: No se siente realizada y se muestra
insatisfecha con su modo de vida pues le impiden constantemente hacer cosas
que le harían sentir mejor.
Rasgos de la personalidad: Se aprecian rasgos compulsivos dependiente de la
madre que en ocasiones ha llorado por la ausencia de ésta, también se aprecia
inmadurez.
Tiene una persección adecuada de la enfermedad, acepta la misma y conoce
mucha sobre ésta cumpliendo a cabalidad el tratamiento (ver anexo 1).
Guía de síntomas y síndromes
Paciente que mantiene una adecuada limpieza, organización y aspecto personal
con facie no características de alteraciones, de voz normal en cuanto a tono y
modalidad, que practica un adecuado hábito de vida hospitalario, que le es fácil
relacionarse con familiares y demás pacientes, vocabulario amplio y correcto,
acepta su enfermedad y presenta indicadores de ansiedad(sudoración,
intranquilidad)
Esfera cognoscitiva: Paciente orientada en tiempo y espacio, con distractibilidad
de la atención, con buena memoria que en la técnica realizada recuerda 8 palabras
la primera vez y 9 las 2 siguientes, sin alteraciones de la sensación pero en el
pensamiento mantiene una idea fija que se manifiesta con barrenillo.
Esfera afectiva: Muestra notables rasgos de ansiedad, le sudan las manos, siente
que el corazón le late a prisa en numerosas ocasiones, sensación de falta de aire,
inquietud, que a veces siente temor sin poder precisar a que es; también presenta
tristeza, llora con facilidad y frecuentemente, en cuantiosas ocasiones se torna
irritable con explosiones de mal genio. Manifestando también una labilidad muy
relacionado con el estado de salud.
Esfera conativa: Su alimentación es adecuada, cuando duerme se despierta varias
veces en la noche, no refiere alteraciones en cuanto a Sexualidad, no tiene Astenia,
Abulia, ni Hiperquinesia.
Preguntas indirectas: En la actualidad lo que más le preocupa en orden de
importancia es:
- Familia, enfermedad, economía y trabajo.
Lo que más extraña de las cosas habituales son las distracciones y la familia
siendo ambas muy necesarias para su bienestar.(ver anexo 2)
Una vez aplicado el test de ansiedad, cuando se evalúa estado de ansiedad
obtiene la calificación de 22 puntos que demuestra una ansiedad moderada,
cuando se aplica ansiedad peculiar obtiene 17 puntos para un total de 39 después
de sumado ambos aspectos y nos permite diagnosticar una ansiedad moderada.
En la prueba de ZUNG-CONDE que evalúa depresión obtiene 30 puntos que
representa un valor normal.
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Una vez aplicado el test de stress obtiene una calificación de 11 puntos que se
encuentra dentro de los valores normales.
Conclusiones
1- Existen factores psicosociales que influyen en la enfermedad del paciente
entre estos se puede citar:
Factores predisponentes
- Tipo de personalidad: Dependiente de la madre, compulsiva,
ansiosa, agresiva, inmadura y susceptible.
- Sueño deficiente: Insomnio intermitente
Factores desencadenantes
- Divorcio de los padres
- Frustración
2- También presentan alteraciones psíquicas en las distintas esferas:
Esfera cognoscitiva
- Distractibilidad de la atención
- Idea fija
Esfera afectiva
- Ansiedad
- Tristeza
- Irritabilidad
- Labilidad afectiva
Esfera conativa
- Insomnio intermitente
3- Teniendo en cuenta los signos y síntomas que presenta el paciente unido al
resultado de los test aplicados se puede apreciar que la paciente presenta un
Síndrome Ansioso Moderado.
4- Existe una estrecha relación entre las alteraciones psíquicas y la enfermedad
del paciente pues realmente se aprecia un componente alérgico y otros psíquicos
ambos muy combinados reforzando la dependencia marcada que posee la
respuesta alérgica y el estado emocional, el cuál puede reprimir o potencializar en
grado notable dicha respuesta. Muchos autores plantean que:”Las sustancias
devienen alergenos con la mediación de componentes emocionales.