orientaciones 9 clínica 4

Vista previa del material en texto

Clínica IV. 
Tema 6: Enfermedades por agentes físicos y químicos. 
Semana 9. 
 
Actividades de encuentro docente. 
Orientaciones para el estudio del contenido. 
Antes de iniciar el estudio de los contenidos nuevos correspondientes a este tema, 
debes revisar los correspondientes a las sociomédicas, relacionados con la 
epidemiología, el enfoque de riesgo y los contenidos de morfofisiopatología 
relacionados con los procesos morfofisipatológicos que se presentan en estas 
enfermedades. 
Desarrollo de los contenidos en las formas organizativas docentes durante la 
semana. 
 
 ACTIVIDAD ORIENTADORA 
Durante la proyección de la video orientadora o una vez concluida esta, debes seguir 
las siguientes orientaciones: 
Durante la proyección de la video orientadora o una vez concluida esta, debes tener 
en cuenta los siguientes tópicos: 
• Interrelacionar de los contenidos de las sociomédicas y la morfofisiopatología con 
la clínica. Recordar que estas intoxicaciones se encuentran muy asociadas con 
factores socioeconómicos, trastornos de conducta en algunos casos y su relación 
con las labores agrícolas en otros. 
• Reconocer la importancia de estos cuadros de intoxicaciones que se abordarán en 
esta actividad genera preocupación médica y social, y son de frecuente aparición en 
la comunidad y en los cuerpos de guardia. La frecuencia de hoy es mayor a lo que 
se atribuyen factores de urbanización y factores relacionados como el alcoholismo, 
el uso indiscriminado de drogas legales y no legales. La implicación de factores 
psicosociales presentes en todas las comunidades son de interés para el médico 
integral comunitario ya que de el depende la modificación de los mismos. Además 
no menos importante son los propios factores de riesgo para la población infantil 
que suponen los medicamentos cuando son utilizados de forma indiscriminada por 
ellos de forma accidental o irresponsable 
• Precisar conceptos, haciendo referencia a los tóxicos e intoxicaciones. El espectro 
de sustancias que se consideran con potencial efecto tóxico como los 
psicofármacos, las drogas ilícitas y licitas, el alcohol, insecticidas de uso frecuente 
en la agricultura, además de los herbicidas 
• Reconocer el estado de toxicidad en un paciente, su posible tóxico, lo que posibilita 
el diagnóstico certero del tipo de intoxicación a la que nos enfrentamos. Para ello el 
médico cuenta con el interrogatorio, el que debe ser exhaustivo al propio paciente o 
al acompañante en busca de los antecedentes, la labor que realiza y 
manifestaciones clínicas al inicio y tiempo de evolución de estas. 
• El examen físico debe ser realizado en la medida en que se va realizando el 
interrogatorio, en busca de otros signos que nos indiquen la posible causa de la 
intoxicación, insistiendo en: el estado de conciencia, la reflectividad, el estado de las 
pupilas, el tono muscular, frecuencia respiratoria y cardiaca, el aliento, la 
temperatura corporal y el estado de las mucosas, así como signos de puntura 
venosa. 
• Tendrás presente los signos que constituyen criterios de gravedad, entre los que se 
encuentran las convulsiones, el coma, la hipotensión arterial, arritmias cardiacas, 
edema pulmonar y signos de acidosis metabólica. Algunos de ellos indican el posible 
tóxico, como pueden ser: la presencia de midriasis bilateral en la intoxicación por 
meprobamato y antidepresivos tricíclìcos, la llamada miosis puntiforme en la 
intoxicación por órganos fosforados y morfina, agitación y delirio en presencia de 
drogas como la cocaína y la marihuana y la presencia de acúfenos, típica de la 
intoxicación por salicilatos. 
• En caso de intoxicaciones por otros medicamentos, como los betabloqueadores la 
presencia de bloqueo auriculoventricular es frecuente. La presencia de taquicardia y 
fibrilación ventricular en caso de sobredosis de antidepresivos tricíclicos y digoxina. 
• Relacionarás las medidas generales terapéuticas ante un paciente con intoxicación 
aguda, aún se desconozca su etiología y estarán dirigidas a: eliminación del tóxico, 
administración de antídoto específico si lo requiere, eliminación de sustancias si esta 
fue absorbida, tratamiento de sostén y seguimiento del paciente. Estos casos 
siempre llegarán al cuerpo de guardia, donde se debe permeabilizar la vía aérea, 
asegurar la adecuada ventilación pulmonar y garantizar la óptima circulación y 
perfusión tisular, al mismo tiempo que se requiere de una extracción de muestra 
sanguínea para el análisis tóxicológico, administración de soluciones glucosadas y 
expansores plasmáticos, tras la colocación de un catéter endovenoso. El 
seguimiento médico y de enfermería en minutos y horas es de vital importancia lo 
que permitirá confirmar o denegar el diagnóstico inicial y tomar otras conductas. 
• Tendrás en cuenta que para la eliminación de la sustancia absorbida se dispone 
del lavado gástrico el que se encuentra contraindicado en el caso de ingestión de 
sustancias cáusticas, diuresis forzada y en algunos casos llegar a la hemodiálisis 
que se realiza en servicios especializados. 
• Entre los insecticidas que causan intoxicación se encuentran los órganos fosforados, 
que se utilizan en la agricultura y el hogar, entre ellos el parathion, cuya ingestión 
provoca manifestaciones características como la broncorrea, el broncoespasmo, 
sialorrea, lagrimeo y la miosis, las que obedecen fisiopatológicamente a la inhibición 
de la enzima acetilcolinesterasa. Para el tratamiento de esta intoxicación se utiliza la 
atropina por vía endovenosa, que revierte los síntomas muscarínicos y la pralidoxina 
o PAM. 
• En caso de intoxicación por órganos clorados como el DDT y el lindano, causan un 
cuadro clínico de náuseas y vómitos si la vía de entrada es la digestiva y si es por 
vía inhalatoria, produce alteraciones de la laringe y la tráquea y posteriormente 
predominará la sintomatología neurológica central donde son típicas las 
convulsiones, la depresión respiratoria y la muerte. En este caso no hay un antídoto 
específico. 
• Tendrás en cuenta que en la intoxicación por psicofármacos y dentro de estos por 
barbitúricos, se deben tomar una serie de medidas generales que neutralizan el 
cuadro como son: el vaciamiento gástrico, la administración de carbón activado, la 
diuresis forzada, unida al mantenimiento del soporte vital del paciente. 
• Otra de las intoxicaciones que estudiarás serán las producidas por etanol y metanol. 
En caso de las producidas por etanol, los antecedentes de su consumo, el aliento y 
las manifestaciones clínicas conocidas ayudarán a establecer su diagnóstico. El 
diagnóstico diferencial debe realizarse con la ingestión de metanol, que es muy 
grave pero poco frecuente. 
• En caso de ingestión de alcohol metílico o alcohol de madera como también se 
conoce, que existe de forma común en algunos hogares, este tiene una dosis letal 
de 30 ml. Los efectos que produce el metanol son la depresión del sistema nervioso 
central. El paciente manifestará visión borrosa como copos de nieves, midriasis al 
examen físico y pérdida del reflejo fotomotor y en ocasiones ceguera irreversible por 
necrosis del nervio óptico. El diagnóstico de certeza se realiza por la presencia de 
metanol en el plasma, técnica que se realiza en laboratorios especializados. Esta 
intoxicación produce acidosis metabólica de instauración rápida. Su tratamiento 
incluye el uso del etanol y la utilización del Orphan, ambos por vía intravenosa. 
Dentro de las medidas de depuración extrarrenal se encuentra la hemodiálisis con 
indicaciones específicas, como son la presencia de manifestaciones visuales, de 
acidosis metabólica y signos de insuficiencia renal aguda. 
• Una intoxicación no menos temida y frecuente es la producida por el veneno de 
animales como: arañas, alacranes, abeja y avispas, así como por víboras y culebras, 
en esta actividad estudiarás las producidas por mordeduras de culebras,que están 
presentes en muchos países de la región, con amplias variedades. 
• Conocerás los cuadros producidos por mordeduras de serpientes de la familia 
Viperidae, del orden ofidios, las que acumulan en sus glándulas salivales el veneno 
e inoculan a la víctima cuando las muerde. Estas sustancias contienen enzimas 
proteolíticas, necrotizantes, coagulantes y anticoagulantes, las que justifican las 
manifestaciones locales y generales después de la mordedura. Las manifestaciones 
producidas por estas aparecen en la parte distal de la extremidad frecuentemente, 
con signos inflamatorios a los que se añaden trombosis, tromboflebitis y 
compresiones de troncos nerviosos por edema. Se añaden otros síntomas que van 
desde un simple dolor abdominal, coagulación intravascular diseminada, 
convulsiones y shock. 
• Tendrás presente que el diagnóstico es fácil de realizar si se encuentran los signos 
físicos de la mordedura y los de reacción local rápida que produce. El tratamiento 
debe ser rápido con la utilización de antígenos de sueros específicos, los que deben 
ser bien administrados por el riesgo de anafilaxia a la vez que se realizan otras 
medidas como desinfectar el lugar de la herida, administrar antihistamínicos, 
analgésicos y tranquilizar al paciente y sus familiares. 
• Te sugerimos en dependencia del estado en que vivas y con la colaboración de la 
comunidad, la realización de un listado de lo principales insectos, reptiles y otros 
animales que puedan producir intoxicaciones tras la mordedura o picadura en los 
seres humanos, así como las medidas que se toman para su prevención y 
tratamiento de carácter popular, lo cual podrá ampliar tus conocimientos en este 
tema. 
La bibliografía de este tema es: 
 Bibliografía básica. Temas de medicina interna: Reinaldo Roca Goderich. 
Tomo 2. Páginas 527-593. 
 Bibliografía complementaria. Temas de guardia médica. Capítulo 11. Paginas 
110-126 
 Texto complementario. Manual de diagnóstico y tratamiento .Matarama 
Peña. Páginas:659-679. 
 Galería de imágenes de evidencias clínicas. 
 Material complementario sobre intoxicaciones exógenas. Revista Finlay 
 Material complementario Intoxicaciones exógenas. Hospital Universitario 
Gustavo Aldereguía Lima 
No olvides profundizar mediante el estudio independiente lo referido a: Intoxicaciones 
crónicas, síndrome de ahogamiento incompleto y shock eléctrico. 
La bibliografía será: 
 Bibliografía básica. Temas de medicina interna: Reinaldo Roca Goderich. 
Tomo 2. Páginas 527-593. 
 Bibliografía complementaria. Temas de medicina general integral: Álvarez 
Sintes. Volumen II. Capítulo 15 Páginas 379-388. 
 Bibliografía complementaria. Temas de guardia médica. Capítulo 11. Páginas 
110-126. 
 
 Seminario integrador. 
Revisarás la guía que el profesor dio a conocer durante la actividad orientadora, en la 
que aparece la metodología y un ejemplo de las situaciones problémicas que deberás 
resolver durante el transcurso del seminario. Relacionado con las intoxicaciones 
exógenas producidas por psicofármacos. 
Recuerda que tu participación durante el seminario puede ser individual o en pequeños 
grupos y que esta constituye la actividad evaluativa de la semana, por lo que tu 
preparación es fundamental. 
 
Durante el seminario el profesor te expondrá situaciones clínicas relacionadas con el 
tema y de cada una debes: 
1.-Identificar cuál es el motivo de consulta 
2. Identificar los factores de riesgo que se encuentran presentes en esta paciente. 
Argumenta. 
3.- Describir semiológicamente los síntomas y signos en este caso. 
3.- Explicar qué relación guarda la aparición de signos de toma de conciencia en este 
caso. 
4.- Exponer cuál es el pensamiento sindrómico, diagnostico positivo. 
6.- Establecer el diagnóstico diferencial y argumente el mismo. 
7.- Seleccionar la conducta terapéutica general y específica más adecuada. 
8. Exponer la conducta posterior inmediata en este caso. 
9.- Establecer el pronóstico.