Métodos anticonceptivos y farmacoterapia de trastornos obstétricos y ginecológicos

Vista previa del material en texto

En conjunto, los fármacos que controlan la fecundidad y tratan trastornos de los órganos reproductivos de 
la mujer, constituyen algunos de los fármacos más utilizados en la práctica clínica. Este capítulo expone 
varios de los temas y trastornos comunes y las farmacoterapias que son indispensables para la salud de la 
mujer. El objetivo es describir los trastornos de la reproducción y aspectos del tratamiento más que hacer 
una exposición integral de los propios fármacos, mismos que se describen con mayor detalle a lo largo 
del libro (p. ej., capítulo 33, prostaglandinas; capítulo 38, gonadotropinas, agonistas y hormona libera-
dora de gonadotropina [GnRH, gonadotropin-releasing hormone] y la oxitocina; capítulo 40, estrógenos 
y progestágenos, y la sección VII, que señala datos sobre antibióticos).
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
Los métodos anticonceptivos pueden ser parte de la profilaxis planeada o después del coito en caso de una 
situación de urgencia (p. ej., anticonceptivos orales que contienen grandes dosis de estrógeno; anticon-
ceptivos con grandes dosis de progestágeno, un antagonista de progesterona o dispositivos intrauterinos). 
Se puede recurrir a un antagonista de progesterona para terminar un embarazo confirmado.
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS PLANIFICADOS
ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS. Los comprimidos que contienen un estrógeno y un progestá-
geno constituyen algunos de los anticonceptivos orales más usados (cuadro 66-1); actúan predominante-
mente al suprimir el incremento de la hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y con ello evitan 
la ovulación. Se cuenta con diversas presentaciones para administración oral, transdérmica y vaginal 
(consúltese el cuadro 66-2 en la 12a. edición del texto original, que incluye una lista de presentaciones 
comerciales, muchas de las cuales se pueden conseguir en la forma de genéricos). Casi todas ellas contie-
nen etinilestradiol como estrógeno y un derivado de la 17α-alquil-19-nortestosterona como progestá-
geno y se utilizan los primeros 21 a 24 días de un ciclo de 28 días.
MECANISMOS DE ACCIÓN. El estrógeno sensibiliza al hipotálamo y a las células gonadotrópicas hipofisarias a los 
efectos inhibidores o retroalimentarios del progestágeno y lleva al mínimo la metrorragia. Los progestágenos ejer - 
cen efectos de retroalimentación negativa, lo cual suprime el incremento del nivel de LH y con ello impide la ovu-
lación y protege de cáncer uterino a la mujer, al anular los efectos proliferativos de estrógeno en el endometrio.
PRESENTACIONES. Las nuevas presentaciones permiten emprender técnicas de anticoncepción eficaces y mejorar 
los perfiles de actividad. Los preparados contienen cantidades menores de hormonas para llevar al mínimo los efectos 
farmacológicos secundarios; algunos incorporan progestágenos con menor actividad androgénica (p. ej., gestodene, 
desogestrel), o antagonistas del receptor mineralocorticoide y con ello aminoran la tendencia a producir edema 
(como drospirenona). Por costumbre, los anticonceptivos orales combinados se empacaban en receptáculos de 21 
comprimidos que contenían hormona activa y siete con placebo; cada comprimido activo contenía una cantidad cons-
tante de estrógeno y progestágeno (es decir, formulación monofásica). En un intento por llevar al máximo los efectos 
antiovulatorios y evitar la metrorragia, en tanto se minimiza la exposición total a las hormonas, algunas presentacio-
nes incluyen píldoras activas con dos (bifásicas) o tres (trifásicas) cantidades diferentes de una o ambas hormonas 
para utilizar en forma seriada en cada ciclo.
Los anticonceptivos con “ciclo extendido” amplían el número de comprimidos activos por ciclo y con ello aminoran 
la duración del sangrado menstrual. Dos productos contienen 24 píldoras activas y sólo cuatro de placebo (p. ej., 
drospirenona como progestágeno, y etinilestradiol y noretindrona). Dos productos que se distribuyen en envases con 
91 píldoras de las cuales 84 contienen estrógeno/progestágeno y siete placebo o siete comprimidos que contienen una 
dosis menor de etinilestradiol solo. Por último, la combinación de levonorgestrel y etinilestradiol se comercializa en 
envases de 28 días que contienen comprimidos con hormona solamente, pero no placebo. Todas estas presentaciones 
de ciclo extendido al parecer son similares a los productos tradicionales, como anticonceptivos; además de la mayor 
frecuencia de metrorragia inicialmente, no se han observado reacciones adversas inesperadas.
Métodos anticonceptivos y farmacoterapia 
de trastornos obstétricos y ginecológicos66capítulo
1204
FARM
ACOLOgíA DE SISTEM
AS ESPECIALES
SECCIÓN
 IX
Cuadro 66-1 
índice de ineficacia anual de diversas formas de métodos anticonceptivos.
MÉTODO ANTICONCEPTIVO
ÍNDICE DE INEFICACIA 
(uso perfecto)
ÍNDICE DE INEFICACIA 
(uso típico)
Anticonceptivos orales combinados 0.3% 8%
Minicomprimido que tiene sólo progestágeno 0.5% 8%
Medroxiprogesterona 0.3% 3%
Dispositivo intrauterino de cobre 0.6% 0.8%
Dispositivo intrauterino con progestágeno 0.2% 0.2%
iMplante de etonogestrel 0.05% 0.05%
etinilestradiol y norelgestroMina 0.3% 8%
etinilestradiol y etonorgestrel 0.3% 8%
Condones/diafragmas 2% 15%
Espermicidas 18% 29%
Ligadura de trompas 0.5% 0.5%
Vasectomía 0.1% 0.15%
Ninguna 85% 85%
Se cuenta con un parche transdérmico de aplicación semanal que libera etinilestradiol (20 mg/día) y norelgestromina 
(que se metaboliza hasta la forma de norgestimato; 150 µg/día). En respuesta a datos farmacocinéticos que sugieren 
que dicho parche genera una exposición mayor a estrógeno (AUC, área debajo de la curva) que los anticonceptivos 
orales en dosis pequeñas, en Estados Unidos la FDA ha agregado un recuadro negro (resaltado en la etiqueta) que 
destaca esta diferencia farmacocinética y advierte de la posibilidad de un mayor riesgo de tromboembolia venosa. En 
5 a 15% de las usuarias puede haber reacciones locales al parche, situación que puede aminorar con la aplicación 
previa de un glucocorticoide tópico. También se cuenta con un anillo vaginal que libera etinilestradiol (15 mg al día) 
y etonorgestrel (metabolito activo del desogestrel; 120 mg al día). Cada anillo se utiliza durante tres semanas, seguido 
de una semana sin él.
Las presentaciones combinadas de estrógeno/progestágeno tienen enorme eficacia (cerca de 99%) como anticoncep-
tivos y también poseen diversos beneficios además de tal acción, que incluyen protección contra algunos cánceres 
(p. ej., ovárico, endometrial y colorrectal); disminución de la anemia ferropénica como consecuencia de hemorragia 
menstrual y un menor riesgo de fracturas por osteoporosis. Los anticonceptivos orales combinados también se utili-
zan de manera amplia contra situaciones como endometriosis, dismenorrea, menorragia, irregularidades de ciclos 
menstruales, trastorno disfórico premenstrual, acné e hirsutismo.
EFECTOS SECUNDARIOS. Los efectos graves de las combinaciones de estrógeno/progestágeno como fármacos anti-
conceptivos son relativamente raros. El más grave y común es la enfermedad tromboembólica, que depende en gran 
medida del componente estrogénico. Los factores de riesgo que influyen en el desarrollo de dicha enfermedad son la 
concentración de estrógeno del anticonceptivo, la edad de la mujer, tabaquismo y trombofilias hereditarias. Subsisten 
los debates activos en cuanto a la influencia que tienen los anticonceptivos combinados en el cáncer mamario; a pesar 
de que en un metaanálisis de estudios epidemiológicos se llegó a la conclusión de que los anticonceptivos combi-
nados incrementaban el riesgo de cáncer mamario, los datos de estudios hechos con dosis menores de hormonas en 
las presentaciones actuales sugieren que no aumenta el riesgo de cáncer de la mama.
Otras reacciones adversas comprenden hipertensión, edema, vesiculopatías e incremento de los niveles de triglicéri-
dos séricos (capítulo 40). En el caso de anticonceptivos que contienen drospirenona, el cual antagoniza el receptor de 
mineralocorticoides, habrá que mediren forma seriada el potasio sérico en mujeres expuestas al peligro de hiper-
potasemia (como las que reciben diuréticos que ahorran potasio o fármacos que inhiben el sistema de renina-angio-
tensina). Los anticonceptivos combinados están contraindicados en mujeres con el antecedente de enfermedad 
tromboembólica, enfermedad vascular cerebral, cefaleas migrañosas con aura, cáncer estrogenodependiente, dismi-
nución de la función hepática o hepatopatía activa, hemorragia uterina (no diagnosticada) y sospecha de embarazo. 
Es importante vigilar de manera estricta a las mujeres con el antecedente de diabetes gestacional y hay que considerar 
seriamente la interrupción del uso de los fármacos de manera que se anticipen problemas relacionados con el mayor 
riesgo de tromboembolia venosa (p. ej., cirugía planeada).
ANTICONCEPTIVOS CON PROgESTÁgENOS SOLAMENTE. Los minicomprimidos que tienen sólo progestá-
geno incluyen derivados de 17α-alquil-19-nortestosterona, pero no estrógeno. No inhiben la ovulación en 
cierto grado, pero su eficacia también refleja cambios en el moco cervicouterino que inhibe la fecunda-
ción y cambios endometriales que inhiben la implantación. Son un poco menos eficaces que las presen-
taciones por combinación de estrógeno/progestágeno y su principal reacción adversa es la metrorragia. 
1205
CAPÍTU
LO 66
M
éTOdOs An
TiCOn
CePTivOs y fArM
ACOTerAPiA de TrAsTOrn
Os
Los progestágenos también se utilizan como productos anticonceptivos de acción prolongada. La medroxiprogeste-
rona en una presentación de absorción lenta aplicada por inyección subcutánea o intramuscular permite la anticon-
cepción eficaz durante tres meses. Su empleo se ha vinculado con disminución de la densidad mineral ósea. Con los 
implantes subdérmicos de varillas impregnadas de progestágeno se logra anticoncepción eficaz por varios años. En 
Estados Unidos el único sistema aprobado es el implante de etonogestrel, que incorpora 3-cetodesogestrel, metabo-
lito activo del desogestrel, en una matriz inerte. Con un dispositivo intrauterino que libera levonorgestrel se obtiene 
anticoncepción muy eficaz incluso durante cinco años. El producto actúa predominantemente al inhibir la función 
de los gametos y su supervivencia, por medio de cambios locales en el moco cervicouterino.
ANTICONCEPCIÓN POSCOITO
Las medidas anticonceptivas poscoito (o de urgencia) están indicadas en casos de falla mecánica de los 
dispositivos de barrera o en circunstancias de coito sin protección. No fueron concebidas como un método 
anticonceptivo habitual. No se conocen a detalle los mecanismos de acción de este tipo de medidas.
Existe un anticonceptivo con dos comprimidos de levonorgestrel como progestágeno (0.75 mg cada uno), que se co - 
mercializa específicamente para anticoncepción poscoito y se puede obtener en Estados Unidos sin receta, por muje-
res de ≥ 18 años de edad. El tratamiento asume su máxima eficacia si la mujer ingiere la primera dosis en término de 
72 h de haber tenido relación sexual, seguida por una segunda dosis 12 h después; al parecer tiene igual eficacia una 
sola dosis de 1.5 mg en término de 72 h de ocurrido el coito. Otras opciones para la anticoncepción poscoito inclu - 
yen mifepristona , aunque en Estados Unidos no ha sido aprobada por la FDA para tal indicación, pero es muy eficaz 
en dosis que van de 10 a 50 mg cuando se administra en término de cinco días del coito no protegido, y los disposi-
tivos intrauteri nos de cobre cuando se colocan en término de cuatro días de dicha situación sin protección. La mife-
pristona posee actividad abortiva cuando se utiliza en un régimen terapéutico diferente. El ulipristal, un modulador 
selectivo del receptor de progesterona, fue aprobado recientemente en Estados Unidos para usar en situaciones de 
urgencia contra la concepción eficaz incluso hasta 120 h después de coito no protegido; consúltese el capítulo 40 para 
mayor información.
TERMINACIÓN DEL EMBARAZO
Si no se utiliza alguna medida anticonceptiva o es ineficaz cabe recurrir a la mifepristona (RU-486) o al 
metotrexato (50 mg/m2 por vía intramuscular u oral) para terminar un embarazo no deseado, en centros 
extraquirúrgicos. Después se administra una prostaglandina para estimular las contracciones uterinas 
y expulsar el producto desprendido de la concepción; en Estados Unidos las prostaglandinas utiliza - 
das incluyen dinoprostona (PGE2) aplicado por vía vaginal o el misoprostol, análogo de PGE1 oral o apli - 
ca do por vía vaginal y ambos se pueden utilizar como indicaciones no oficiales, para tal finalidad. Entre 
las prostaglandinas utilizadas en otros países está la sulprostona, análogo de PGE2, y el gemeprost, análo - 
go de PGE1. 
MIFEPRISTONA. La mifepristona es un derivado 17α-alquil-19-nortestosterona que actúa como antagonista compe-
titivo en el receptor de progesterona. Sus acciones ocasionan hemorragia focal y degradación de la matriz extracelu-
lar del estroma, lo que culmina al final en el desprendimiento del endometrio uterino. Además, la mifepristona 
incrementa la sensibilidad del útero a los efectos uterotónicos de las prostaglandinas. Este fármaco se metaboliza a 
través de una serie de reacciones que comienzan con enzimas CYP3A4 hepáticas. Es importante que las mujeres que 
durante tiempo prolongado recibieron glucocorticoides no utilicen mifepristona, por su actividad antiglucocorticoide 
y debe usarse con gran cautela en mujeres anémicas o que reciben anticoagulantes.
Tal como ha sido aprobada por la FDA en Estados Unidos, la mujer recibe 600 mg de mifepristona para terminación 
del embarazo en término de 49 días después de haber comenzado el último periodo menstrual. El misoprostol, aná-
logo sintético de PGE1 (400 µg) se administra por vía oral 48 h más tarde; la aplicación vaginal tiene, cuando menos, 
la misma eficacia, pero no ha sido aprobada por la FDA. El aborto completo con este procedimiento rebasa 90%, pero 
si es ineficaz la técnica o el resultado es incompleto, se necesitará intervención quirúrgica. Las dosis repetidas del 
misoprostol solo (p. ej., 800 mg por vía vaginal o sublingual cada 3 h o cada 12 h en un total de tres dosis), también 
han sido eficaces en situaciones en que no se cuenta con mifepristona. La hemorragia vaginal sobreviene después de 
terminado el embarazo y típicamente dura una a dos semanas, aunque en contadas ocasiones (0.1% de las pacientes) 
es lo suficientemente profusa para obligar a la práctica de transfusión sanguínea. Un porcentaje elevado de mujeres 
también presenta dolor abdominal y cólicos uterinos, náusea y vómito, y diarrea que es consecuencia del uso de la 
prostaglandina. La mifepristona conlleva el riesgo de infección grave y a veces mortal, además de hemorragia des-
pués de usarla para aborto médico, razón por la cual a la información sobre el producto se le ha añadido un recuadro 
negro (resaltado en la etiqueta). Es necesario transmitir a toda mujer que recibe el fármaco los riesgos anteriores y 
recomendarle que solicite inmediatamente atención médica en caso de que se desarrollen signos o síntomas de tales 
problemas. Puede surgir choque séptico fulminante por infecciones por Clostridium sordellii atribuibles a los efectos 
combinados de infección uterina e inhibición de la acción de glucocorticoides por la mifepristona.
1206
FARM
ACOLOgíA DE SISTEM
AS ESPECIALES
SECCIÓN
 IX
METOTREXATO. El metotrexato es un abortivo potente quizá como consecuencia de la capacidad de la placenta para 
concentrar el dihidrofolato poliglutamato (FH2Glun) y sus análogos (capítulo 61).
FARMACOTERAPIA EN gINECOLOgíA
INDUCCIÓN DE LA MADURACIÓN SEXUAL
En diversos trastornos clínicos que incluyen el síndrome de Turner y otras formas de disgenesia gonadal, 
hay menor producción de esteroides ováricos en mujeres fenotípicas. Ellas, de manera típica, no de - 
sa rrollan caracteres sexuales secundarios para la fecha normal de la pubertad (infantilismo sexual) o no 
menstrúan (amenorrea primaria). En tales casos se administran hormonas esteroideaspara inducir el 
desarro llo de las características sexuales secundarias; sin embargo, el tratamiento se emprende solamen - 
te después de que se confirma el diagnóstico y se descartan cuadros primarios que podrían mejorar con 
medidas más específicas (p. ej., los prolactinomas) (capítulo 38).
Los tipos de estrógenos usados y los regímenes terapéuticos pueden variar con cada país o preferencias individuales. 
Entre los ejemplos están los estrógenos conjugados, en dosis de 0.3 a 1.25 mg; el 17β-estradiol micronizado, en dosis 
de 0.5 a 2.0 mg; el etinilestradiol, en dosis de 5 a 20 mg, y el 17β-estradiol transdérmico, en dosis de 25 a 50 µg. Para 
obtener el desarrollo óptimo de las mamas en el comienzo del tratamiento, éste incluirá típicamente una dosis 
pequeña de estrógeno (p. ej., estrógenos conjugados en una dosis inicial de 0.3 mg/día o etinilestradiol, a razón de 
5 µg/día) y se comenzará en la paciente entre los 10 y 12 años o inmediatamente si el diagnóstico se confirma después 
de tales fechas. Después de tres a seis meses se aumenta la dosis (p. ej., 0.9 a 1.25 mg/día de estrógenos conjugados; 
o 20 mg/día, de etinilestradiol). Una vez logrado el objetivo, se agrega a dicho régimen un progestágeno como 
medroxiprogesterona, en dosis de 10 mg/día o progesterona micronizada, 200 a 400 mg/día durante 12 días de cada 
ciclo, para llevar a plano óptimo el desarrollo mamario y permitir las menstruaciones cíclicas, y así evitar la hiper-
plasia endometrial y el riesgo que conlleva de cáncer uterino. Una vez regularizadas las menstruaciones, muchos 
médicos cambiarán a un anticonceptivo oral corriente de bajas dosis o incluso pueden recurrir a una presentación de 
ciclos ex tendidos.
La talla baja, signo unánime en el síndrome de Turner que no corresponde a mosaicismo, suele ser tratado con hor-
mona del crecimiento humano (hGH, human growth hormone), a menudo junto con un andrógeno como la oxandro-
lona (capítulo 41). Por lo común se obtiene una mejor respuesta en el crecimiento si se comienza el tratamiento con 
hGH y andrógeno y se retrasa el comienzo de la estrogenoterapia (capítulo 38).
MENOPAUSIA
La menopausia denota la interrupción permanente de los periodos menstruales (es decir, por > 12 meses) 
que es consecuencia de la desaparición de la actividad folicular del ovario; surge cuando la mujer tiene 
entre 45 y 60 años de edad.
La disminución de los niveles de estradiol ocasiona síntomas y signos variables que incluyen alteraciones vasomoto-
ras (bochornos o hiperemia), hiperhidrosis, irritabilidad, alteraciones del sueño y atrofia de tejidos estrogenodepen-
dientes. Además, la posmenopáusica está expuesta a un mayor peligro de osteoporosis, fracturas óseas y cardiopatía 
coronaria, y experimentar lapsos de amnesia y otros problemas de la esfera cognitiva.
ESTROgENOTERAPIA. La deficiencia estrogénica observada con la menopausia y también los datos de 
diversos estudios que indicaron efectos positivos con la restitución de estrógeno con tales parámetros, 
hicieron que se utilizara ampliamente dicha forma de restitución hormonal en perimenopáusicas y 
posmenopáusicas.
La publicación inicial de datos de la Women’s Health Initiative (WHI), que constituyó una investigación grande, en 
que las testigos recibieron placebo y fueron asignadas al azar, cambió impresionantemente las estrategias terapéuti-
cas de la menopausia. Como es de esperarse, el tratamiento de las posmenopáusicas con 0.625 mg de estrógeno 
conjugado y además 2.5 mg de medroxiprogesterona (en mujeres con útero) o con 0.625 mg del estrógeno conjugado 
solo (en mujeres sin útero), mejoró la densidad mineral ósea y aminoró el riesgo de fracturas y de cáncer colorrectal. 
Además, la estrogenoterapia en los grupos en que se usaron la combinación de estrógeno y progestágeno o el estró-
geno solo, se acompañó de una mayor incidencia de trombosis venosa profunda y enfermedad vascular cerebral; la 
incidencia de cáncer mamario y cardiopatía coronaria también aumentó en las personas que recibieron estrógeno y 
progestágeno. En mujeres > 65 años de vida, la hormonoterapia no mejoró las funciones cognitivas ni protegió de la 
demencia senil. Con base en los resultados anteriores, se recomendó que la restitución hormonal no debía usarse para 
disminuir el riesgo de cardiopatía coronaria, deficiencias cognitivas ni demencia senil. Más adelante, los análisis de 
subgrupos de los datos de WHI sugirieron que el riesgo cardiovascular no aumentó cuando comenzó la hormonote-
rapia en término de 10 años de la menopausia y que los riesgos de la estrogenoterapia pudieron ser mínimos en 
mujeres perimenopáusicas o que habían comenzado recientemente la menopausia.
1207
CAPÍTU
LO 66
M
éTOdOs An
TiCOn
CePTivOs y fArM
ACOTerAPiA de TrAsTOrn
Os
Las vías para la administración de estrógeno en el tratamiento de restitución hormonal incluyen la oral, la transdér-
mica (parche, gel y nebulización) y la vaginal (crema, anillo, óvulos) (cuadro 66-3 de la 12a. edición del texto origi-
nal). En mujeres después de histerectomía se utiliza el estrógeno solo; a las que tienen útero intacto también se 
administra un progestágeno para contrarrestar el efecto proliferativo del estrógeno en el endometrio.
Otros tratamientos de los síntomas vasomotores comprenden fitoestrógenos (p. ej., productos de soya); extractos 
fitoterápicos (Cimicifuga racemosa); inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (como fluoxetina, paroxe-
tina de liberación controlada, sertralina); clonidina, y gabapentina. Sin embargo, la restitución hormonal sigue siendo 
la estrategia más eficaz para tratar los síntomas vasomotores en las menopáusicas. Las recomendaciones actuales 
señalan usar el estrógeno como forma de restitución con la mínima dosis eficaz y el lapso más corto, para combatir 
síntomas vasomotores moderados e intensos y sequedad vaginal; en el caso de este último síntoma se prefieren los 
preparados tópicos.
ENDOMETRIOSIS
La endometriosis es un trastorno estrogenodependiente que es consecuencia de la presencia de tejido 
endometrial ectópico fuera de la cavidad uterina. Afecta predominantemente a las mujeres durante su 
etapa reproductora con una prevalencia de 0.5 a 5% en las mujeres fecundas y de 25 a 40% en las infe-
cundas. De manera típica, el diagnóstico se confirma por laparoscopia, técnica a la que se recurre por 
dolor pélvico inexplicado (dismenorrea o dispareunia) o esterilidad. Según se piensa, este último pro-
blema refleja afectación de las trompas de Falopio por el cuadro primario y probablemente deficiente 
maduración de ovocitos.
El tejido endometrial ectópico que ha proliferado reacciona a los esteroides ováricos, razón por la cual muchas estra-
tegias sintomáticas para tratar el problema se orientan a generar un estado hipoestrogénico relativo. El tratamiento de 
primera línea ha sido con anticonceptivos orales combinados para tratar los síntomas de la endometriosis; abundan - 
tes pruebas obtenidas de estudios por observación confirman su beneficio. Se piensa que el mecanismo predominante 
de acción es la supresión de la secreción de gonadotropina con inhibición ulterior de la biosíntesis de estrógenos. Los 
progestágenos (p. ej., la medroxiprogesterona, dienogest) también se han usado para inducir la decidualización del 
tejido endometrial ectópico. El sistema intrauterino con levonorgestrel, aprobado en Estados Unidos como técnica 
anticonceptiva, se ha utilizado fuera de sus indicaciones oficiales para combatir el problema y también la menorragia.
Los agonistas estables de GnRH suprimen la secreción de gonadotropina y efectúan la castración médica. Entre los 
fármacos a los que se ha asignado indicación para tratar la endometriosis están leuprolida, goserelina y nafarelina; 
otros agonistas de GnRH también pueden utilizarse fuera de sus indicaciones oficiales, para tal finalidad (capítulo 
38). Dada la notable disminución de la densidad ósea y síntomas de abstinencia de estrógeno, se ha recurrido a “adi-
ciones terapéuticas” conestrógenos sintéticos en dosis pequeñas (p. ej., estrógenos equinos conjugados, a razón de 
0.625 a 1.25 mg), o un progestágeno en dosis grande (como noretindrona, 5 mg) cuando la duración del tratamiento 
ha rebasado los seis meses. En Estados Unidos la FDA ha aprobado para tratar la endometriosis el uso de danazol, 
andrógeno sintético que inhibe la producción de gonadotropina por inhibición retroalimentaria del eje hipofisario-
ovárico; en la actualidad pocas veces se usa, por sus notables efectos farmacológicos secundarios que incluyen hir-
sutismo e incremento de la concentración de transaminasas hepáticas. En Europa y otros países se ha empleado la 
gestrinona, un anti pro gestágeno.
HIRSUTISMO
El hirsutismo, o la proliferación excesiva de vello con distribución propia de los varones, afecta cerca de 
10% de las mujeres en edad reproductiva. Puede ser un proceso relativamente benigno idiopático o parte 
de un cuadro más grave de exceso de andrógeno que incluya virilización franca (enronquecimiento de la 
voz, mayor masa muscular, alopecia de configuración masculina, clitoromegalia) y suele ser consecuen-
cia de tumores ováricos o suprarrenales. Entre las causas específicas del hirsutismo están la hiperplasia 
suprarrenal congénita, el síndrome de ovario poliquístico (PCOS, polycystic ovary syndrome) y el sín-
drome de Cushing. Después de descartar cuadros patológicos graves como cáncer esteroidógeno, el tra-
tamiento en gran medida es empírico.
La farmacoterapia se orienta a disminuir la producción y las actividades de andrógeno. Las medidas iniciales compren-
den a menudo la administración de anticonceptivos orales combinados que suprimen la secreción de gonadotropina y 
con ello la de andrógenos ováricos. El estrógeno también incrementa la concentración de globulina trans portadora de 
hormonas sexuales y de este modo aminora la concentración libre de testosterona. Para lograr el efecto pleno de la 
supresión mencionada se necesita a veces el transcurso de seis a nueve meses. Los agonistas de GnRH disminuyen el 
volumen de la secreción de gonadotropina y también se usan a veces para suprimir la producción de esteroides 
ováricos.
En mujeres que no reaccionan a la supresión ovárica, los intentos de bloquear la acción androgénica pueden ser efi-
caces. Con la espironolactona, antagonista del receptor de mineralocorticoides, y la flutamida (capítulo 41) se inhibe 
1208
FARM
ACOLOgíA DE SISTEM
AS ESPECIALES
SECCIÓN
 IX
el receptor de andrógeno. En Europa y otros países se utiliza la ciproterona (50 a 100 mg/día) como bloqueador del 
receptor de andrógeno junto con anticonceptivos orales combinados. La descendencia masculina de mujeres que se 
embarazan mientras reciben cualesquiera de los inhibidores androgénicos están en riesgo de mostrar disminución 
de la virilización como consecuencia de una menor síntesis o actividad de la dihidrotestosterona (categoría X de 
riesgo durante el embarazo, cuadro 66-3). El antimicótico cetoconazol, que inhibe las esteroidohidroxilasas (CYP) 
(capítulos 42 y 57), también bloquea la biosíntesis de andrógeno, pero puede ocasionar efectos farmacológicos 
secundarios en el hígado. Se ha utilizado a la eflornitina tópica, un inhibidor de la ornitina descarboxilasa, con algu-
nos buenos resultados, para disminuir la rapidez de proliferación del vello facial.
Las estrategias no farmacológicas incluyen decoloración, tratamientos depilatorios (p. ej., rasurar, aplicar sustancias 
para eliminar vello) o métodos que extraen todo el folículo piloso (p. ej., depilación con pinzas, electrólisis o ablación 
con láser).
INFECCIONES DEL APARATO REPRODUCTOR DE LA MUJER
Diversos patógenos causan infecciones en el aparato reproductor femenino que van desde vaginitis hasta 
enfermedad inflamatoria pélvica; el cuadro 66-2 incluye recomendaciones actuales de la farmacoterapia 
de algunas infecciones del aparato genital de la mujer transmitidas por mecanismo sexual, tal como han 
recomendado los CDCP en Estados Unidos.
Los fármacos individuales utilizados para el tratamiento sistémico o tópico se describen con mayor detalle en la 
sección VII. Se ha dicho que las infecciones constituyen factores importantes causales del parto pretérmino, como se 
expone con mayor detalle en el apartado de “Prevención o detención del parto pretérmino”.
INDUCCIÓN DE LA FECUNDIDAD
La esterilidad (es decir, la imposibilidad de concebir después de un año de relaciones sexuales sin protec-
ción) afecta de 10 a 15% de las parejas en países desarrollados y su incidencia va en aumento conforme 
más mujeres escogen diferir la procreación a etapas ulteriores de la vida. El impedimento principal para 
el embarazo en una pareja estéril puede atribuirse predominantemente a la mujer en 33%, aproximada-
mente, de los casos, al varón, en otro 33%, en promedio y a ambos, en el tercio restante. La posibilidad 
de lograr la inducción farmacológica satisfactoria de la fecundidad en tales parejas depende en gran 
medida del origen del problema.
Algunas anormalidades precisas del varón pueden culminar en disminución de la fecundidad (como hipogonadismo, 
microdeleciones del cromosoma Y, síndrome de Klinefelter) y son detectadas típicamente por análisis de una muestra 
de semen; con frecuencia, la esterilidad del varón es idiopática. Las medidas médicas para tratar algunos de los tras-
tornos en cuestión se exponen en los capítulos 38 y 41.
La anovulación es el factor que origina cerca de la mitad de los casos de esterilidad de la mujer y constituye el foco 
principal de intervenciones farmacológicas para lograr la concepción. Sobre tales bases, un aspecto definitivo es 
saber si la mujer ovula. En el caso de que la mujer estéril ovule, una parte importante de la valoración diagnóstica 
inicial es el análisis del libre tránsito por las trompas de Falopio y la estructura del útero. Se ha recurrido a diversas 
estrategias para estimular la ovulación en mujeres que no ovulan. A menudo se emprende un método seriado y en el 
comienzo se utilizan tratamientos más sencillos y económicos, a los que siguen otros más complejos y costosos si no 
se obtuvieron buenos resultados con los primeros. En obesas con PCOS, está justificado incluir modificaciones del 
modo de vida orientadas a la pérdida de peso, con base en el vínculo de la obesidad con la anovulación, pérdida de 
embarazos y gestaciones complicadas (p. ej., diabetes gestacional o preeclampsia). No se disponen de pruebas defi-
nitivas sobre si la pérdida de peso mejora la fecundidad.
CLOMIFENO. El citrato de clomifeno es un potente antiestrógeno que se utiliza principalmente para tratar la anovu-
lación en casos de que el eje hipotálamo-hipofisario esté intacto y sea adecuada la producción de estrógeno (p. ej., 
PCOS). El clomifeno, al inhibir los efectos de retroalimentación negativa del estrógeno a nivel hipotalámico e hipo-
fisario, aumenta las cantidades de la hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) por lo regular 
en cerca de 50% y con ello intensifica la maduración de folículos (capítulo 40). Uno de los regímenes típicos incluye 
50 mg/día administrados por vía oral durante cinco días consecutivos, entre los días dos y cinco del ciclo menstrual. 
Si con el régimen anterior no se induce la ovulación, se aumenta la dosis de clomifeno en primer lugar hasta el 
máximo aprobado por FDA en Estados Unidos, de 100 mg/día y posiblemente 150 a 200 mg/día. El clomifeno es 
eficaz como inductor de la ovulación posiblemente en 75% de las mujeres, pero el embarazo logrado se obtiene sólo 
en 40 a 50% de quienes ovulan.
Los efectos farmacológicos secundarios del clomifeno incluyen el síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS, 
ovarian hyperstimulation syndrome) y mayor incidencia de gestaciones multifetales (gemelos en 5 a 10% de los 
casos y en 0.3%, aproximadamente, de los embarazos con más de dos productos); quistes ováricos, bochornos, cefa-
leas y visión borrosa. Unos cuantos estudios han sugerido que el uso prolongado (p. ej., ≥ 12ciclos) puede incre - 
1209
CAPÍTU
LO 66
M
éTOdOs An
TiCOn
CePTivOs y fArM
ACOTerAPiA de TrAsTOrn
Os
mentar el riesgo de cáncer de ovario y endometrio; por todo lo expuesto, el número máximo recomendado de ciclos 
con el fármaco es de seis. Es importante no administrar el clomifeno a las embarazadas (categoría X de la FDA).
El tamoxifeno puede tener la misma eficacia que el clomifeno para inducir la ovulación, pero en Estados Unidos la 
FDA no ha aprobado su uso para tal indicación.
gONADOTROPINAS. Las presentaciones de las gonadotropinas para utilizar en humanos se exponen en el capítulo 
38. Dichas hormonas están indicadas para inducir la ovulación en mujeres anovulatorias con hipogonadismo hipogo - 
Cuadro 66-2 
Infecciones ginecológicas transmitidas por vía sexual y tratamientos recomendados.
Úlceras en genitales
Chancroide Azitromicina, 1 g VO en una sola dosis o
Ceftriaxona, 250 mg por vía IM en una sola dosis o
Ciprofloxacino, 500 mg VO 2 × /día × 3 días o
Eritromicina base, 500 mg VO 3 × /día × 7 días
Herpes genital
Primera infección Aciclovir, 400 mg VO 3 × /día × 7 a 10 días o
Aciclovir, 200 mg VO 5 × /día durante 7 a 10 días o
Famciclovir, 250 mg VO 3 × /día durante 7 a 10 días o
Valaciclovir, 1 g VO 2 × día × 7 a 10 días
Supresión Aciclovir, 400 mg VO 2 × /día o
Famciclovir, 250 mg VO 2 × /día o
Valaciclovir, 500 mg VO una vez al día
Recidivante Los mismos fármacos con dosis menores y duración mayor
Granuloma inguinal Doxiciclina, 100 mg VO 2 × /día × > 21 días
Linfogranuloma venéreo Doxiciclina, 100 mg VO 2 × /día × 21 días
Sífilis
Primaria/secundaria Penicilina benzatínica, 2.4 millones de unidades IM, dosis única
Terciaria Penicilina benzatínica, 2.4 millones de unidades IM, 1/semana × 3
Secreción vaginal
Por Trichomonas Metronidazol, 2 g VO en dosis única o
Tinidazol, 2 g VO en una sola dosis
Vaginosis bacteriana Metronidazol, 500 mg VO 2 × /día × 7 días o
Metronidazol en gel, 5 g por vía intravaginal diariamente × 5 días o
Clindamicina en crema, 5 g intravaginal a la hora de acostarse × 7 días
Por Candida Tópico: Butoconazol, clotrimazol, miconazol, nistatina, tioconazol, terconazol
Vía oral: Fluconazol, 150 mg VO en dosis única
Uretritis/cervicitis
No gonocócica Azitromicina, 1 g VO, en dosis única o
Doxiciclina, 100 mg VO 2 × /día × 7 días
Por Clamidias Azitromicina, 1 g VO en dosis única o
Doxiciclina, 100 mg VO × 7 días
Gonocócicas Ceftriaxona, 125 mg IM en dosis única o
Cefixima, 400 mg VO en dosis única
Enfermedad inflamatoria pélvica 
Régimen parenteral Cefotetán, 2 g por vía IV cada 12 h o
Cefoxitina, 2 g por vía IV cada 6 h + Doxiciclina, 100 mg VO o por vía IV cada 
12 h × 14 días
Régimen por vía oral Ceftriaxona, 250 mg por vía IM en dosis única + Doxiciclina, 100 mg VO 
2 × /día × 14 días o
Cefoxitina, 2 g por vía IV en dosis única + Probenecida + Doxiciclina, 100 mg 
VO 2 × /día × 14 días
Abreviaturas: IM, intramuscular; IV, intravenosa; VO, vía oral.
1210
FARM
ACOLOgíA DE SISTEM
AS ESPECIALES
SECCIÓN
 IX
nadotrópico a consecuencia de disfunción hipotalámica o hipofisaria, y también se utilizan para inducir la ovulación 
en mujeres con PCOS que no reaccionan al clomifeno. La figura 66-1 incluye un régimen típico para inducir la ovu-
lación. La ovulación inducida por gonadotropina hace que se produzcan embarazos múltiples incluso en 10 a 20% 
de los casos, por el desarrollo inducido farmacológicamente de más de un folículo preovulatorio y la liberación de 
más de un óvulo.
La inducción con gonadotropina también se usa para estimular el ovario, junto con la fecundación in vitro (IVF, in 
vitro fertilization; figura 66-1). En la situación mencionada, se administran grandes dosis de FSH (típicamente 225 a 
300 UI/día) para inducir la maduración de múltiples ovocitos (en circunstancias óptimas desde 5 hasta 20) que pue-
dan ser recuperados para IVF y transferencia intrauterina. Para impedir el incremento de concentración de LH y la 
luteinización prematura de folículos ováricos, por lo regular se administran las gonadotropinas junto con un agonista 
de GnRH.
Los antagonistas de GnRH también se usan para inhibir la secreción de LH endógena. No incrementan de manera 
transitoria la secreción de gonadotropina, razón por la cual su uso puede empezar más adelante en el ciclo en un 
“protocolo corto”. Los regímenes actuales incluyen la inyección diaria de una dosis de 0.25 mg (ganirelix o cetrore-
lix), que se comienza en el quinto o sexto día de estimulación con gonadotropina, o una sola dosis de 3 mg de cetro-
relix administrada en el día ocho o nueve de la fase final folicular. Con el empleo de protocolos prolongados o cortos, 
se aplica hCG (en dosis típicas de 5 000 a 10 000 UI del producto obtenido de la orina, o 250 µg de hCG obtenida por 
bioingeniería) para inducir el desarrollo final del ovocito y se recuperan los óvulos maduros de los folículos preovu-
latorios 32 a 36 h después. Los óvulos recuperados se fecundan in vitro con espermatozoides (IVF) o por inyección 
intracitoplásmica del eyaculado; son transferidos al útero uno o dos embriones tres a cinco días después de la fecun - 
dación.
Las inyecciones repetidas de hCG, a pesar de que conservan la viabilidad del cuerpo amarillo, pueden incrementar el 
riesgo de OHSS. Sobre tal base, los regímenes corrientes de IVF por lo común permiten la restitución exógena de 
progesterona para apoyar el desarrollo fetal hasta que la placenta posea la capacidad biosintética de ocuparse de tal 
función; los regímenes incluyen progesterona en aceite (50 a 100 mg/día por vía intramuscular) o progesterona 
micronizada (180 a 300 mg dos veces al día por vía vaginal). En Estados Unidos se ha aprobado el uso de preparados 
vaginales que contengan 100 mg o 90 mg de progesterona micronizada para administrar dos o tres veces al día como 
parte de tecnologías con IVF y de otro tipo.
Además de las complicaciones que conlleva la gestación multifetal, el principal efecto farmacológico secundario del 
tratamiento con gonadotropina es el OHSS. Sus signos y síntomas comprenden dolor abdominal, distensión de dicha 
zona o ambas manifestaciones, náusea y vómito, diarrea, disnea, oliguria y agrandamiento extraordinario de los 
ovarios en la ecografía. El OHSS puede ocasionar hipovolemia, anormalidades de electrólitos, síndrome de dificultad 
respiratoria aguda, trastornos tromboembólicos y disfunción hepática. En el caso de la inducción ovulatoria habrá 
que sospechar OHSS en etapa incipiente si los datos de estudios de rutina de laboratorio indican la presencia de más 
de cuatro a seis folículos > 17 mm o un nivel de estradiol sérico > 1 500 pg/ml; en dicha situación será mejor in- 
terrumpir el uso de hCG y utilizar un anticonceptivo de barrera. En un intento por evitar la hiperestimulación franca, 
es posible interrumpir el uso de FSH durante uno o dos días (“minimización”), si el nivel plasmático de estradiol está 
cerca del punto máximo de estos límites. En uno y otro casos, se puede disminuir la incidencia del síndrome mencio-
nado al inducir la ovulación con LH obtenido por bioingeniería, cuya semivida es mucho más breve que hCG, o con 
un agonista de GnRH que disminuye la incidencia del síndrome. Subsisten los debates en cuanto a los posibles 
efectos nocivos de las gonadotropinas. No hay pruebas de que ellas por sí mismas o los componentes del proceso de 
IVF incrementan la cifra de anormalidades congénitas en pequeños nacidos de ovocitos estimulados.
SENSIBILIZANTES A LA INSULINA. PCOS afectan de 4 a 7% de mujeres en etapa reproductiva de su vida y es la 
causa más frecuente de esterilidad anovulatoria. Ante el hecho de que las mujeres con PCOS también presentan 
hiperinsulinemia y resistencia a la insulina, se ha evaluado a los sensibilizantes a dicha hormona como la metformina, 
por sus efectos en la ovulación y la fecundidad (capítulo 43). Los datos de algunas investigaciones pequeñas han sugeri - 
do que dicho antidiabético incrementó la ovulación de mujeres con PCOS en comparación con elplacebo; ese fár-
maco fue menos eficaz que el clomifeno para inducir la ovulación, para estimular la concepción o mejorar los índices 
de nacimiento de productos vivos.
Los resultados preliminares han sugerido que el uso de rosiglitazona, pioglitazona u otros miembros de la familia de 
la tiazolidindiona pueden incrementar la frecuencia de ovulación en mujeres con PCOS; sin embargo, hay bastante 
resistencia a utilizar tales productos en la situación comentada, porque inducen un mayor riesgo de insuficiencia 
congestiva cardiaca e isquemia del miocardio.
INHIBIDORES DE AROMATASA. Los preparados de esta categoría están en fase de valoración como posibles fárma-
cos para tratar la esterilidad. Los fármacos mencionados, al inhibir la biosíntesis de estrógeno disminuyen la retroa-
limentación negativa de estrógeno y con ello incrementan los niveles de FSH y estimulan el desarrollo folicular. El 
anastrozol, inhibidor de aromatasa, se ha utilizado con indicaciones fuera de las oficiales para la inducción de la 
ovulación. Algunos datos sugieren que este fármaco es menos eficaz que el clomifeno para inducir la maduración 
folicular, pero muestra mayor capacidad de producir el embarazo.
1211
CAPÍTU
LO 66
M
éTOdOs An
TiCOn
CePTivOs y fArM
ACOTerAPiA de TrAsTOrn
Os
FARMACOTERAPIA EN OBSTETRICIA
PRINCIPIOS gENERALES DE LA FARMACOTERAPIA EN EMBARAZADAS
La valoración de los posibles efectos farmacológicos secundarios de diversos fármacos, tal como se des-
cribió en el capítulo 1, a menudo no aporta información suficiente sobre la inocuidad de ellos en embara-
zadas o niños. Las personas en los extremos de la vida, es decir, niños de corta edad y adultos de edad 
avanzada, son particularmente vulnerables a los efectos farmacológicos secundarios de los medicamentos 
(capítulo 4). En la embarazada, la placenta constituye una barrera para la transferencia de algunos medi-
camentos de la madre al feto; no obstante, muchos compuestos cruzan libremente la barrera placentaria y 
llegan a la circulación fetal.
Figura 66-1 Regímenes idealizados que utilizan gonadotropinas exógenas para inducir la fecundidad. A) Régimen monofá-
sico para inducción de la ovulación. Después de la menstruación se comienza la aplicación de inyecciones diarias de gona-
dotropina (75 UI). La maduración del folículo se valora por mediciones seriadas de estradiol plasmático y el tamaño del 
folículo, como se expone en el texto. Si surge una respuesta inadecuada la dosis de gonadotropinas se aumenta a 112 o 150 
UI/día. Si se logra que uno o dos folículos alcancen ≥ 17 mm de diámetro, la maduración final del folículo y la ovulación 
se inducen por inyección de gonadotropina coriónica humana (hCG). Se alcanza así la fecundación a las 36 h después de 
inyección hCG por coito o inseminación intrauterina (IUI). Si se identifican más de dos folículos maduros se termina el ciclo 
y se utiliza una técnica anticonceptiva de barrera para evitar embarazos triples o diversos grados de gestación multifetal. 
B) Protocolo prolongado para hiperestimulación ovárica con agonista de gonadoliberina (GnRH) para inhibir la ovulación pre-
matura seguida de fecundación in vitro (IVF). Después de que el agonista de GnRH inhibió la secreción endógena de gona-
dotropina, se comienza la administración de gonadotropinas exógenas. La maduración del folículo se valora por mediciones 
seriadas de estradiol plasmático y se mide el diámetro folicular por ecografía. Cuando se advierte que tres folículos o más 
tienen ≥ 17 mm de diámetro se induce la ovulación por inyección de hCG. En un lapso de 32 a 36 h después de la inyección de 
hCG se recuperan los óvulos y se utilizan para IVF. Se administra progesterona exógena para inducir el endometrio receptor, 
seguida de transferencia de embriones en los tres a cinco días después de la fecundación. C) Protocolo para la hiperestimu-
lación ovárica en un protocolo de IVF con uso de antagonista de GnRH. El ciclo se acorta porque el antagonista de GnRH no 
induce una intensificación transitoria de la secreción de gonadotropina que podría alterar la fecha exacta del ciclo, pero 
muchos otros elementos del ciclo son análogos a los del esquema B. IU, intrauterino.
12
22
5
22
5
22
5
22
5
22
5
22
5
22
5
22
5
22
5
22
5
22
5Gonadotropina (UI)
Agonista de GnRH
hCG
Recuperación
del ovocito
Transferencia
de embrión
Gonadotropina (UI) 75 75 75 75 75 75 15
0
15
0
15
0
15
0
15
0
15
0
15
0
15
0
15
0
hCG
Coito
o IUI
A)
B)
Ecografía 
( ≤2 folículos ≥17 mm)
Menstruación
4 8 16Fase luteínica
Ecografía 
( ≥3 folículos ≥17 mm)
22
5
22
5
22
5
22
5
22
5
22
5
22
5
22
5
22
5
22
5
22
5Gonadotropina (UI)
hCG
Antagonista de GnRH
C)
Recuperación
del ovocito
Transferencia
de embrión
Progesterona
Ecografía 
( ≥3 folículos ≥17 mm)
1284 16
Menstruación
Progesterona
Menstruación
1284 16
1212
FARM
ACOLOgíA DE SISTEM
AS ESPECIALES
SECCIÓN
 IX
Los efectos teratógenos de la talidomida en la formación de las extremidades, el alcohol en el desarrollo del SNC 
y las funciones cognitivas y el dietilestilbestrol (DES, diethylstilbestrol) en el desarrollo de genitales de varones y 
mujeres son recordatorios sombríos de los peligros de la exposición del feto a estos fármacos.
PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES. Con base en la escasez relativa de datos de los efectos teratóge-
nos de medicamentos en los humanos y la escasa fiabilidad de los modelos animales, una norma funda-
mental para tratar a las embarazadas es llevar al mínimo, en la medida de lo posible, la exposición de ella 
y del feto a los fármacos. De igual importancia, es necesario evitar las sustancias que crean adicción 
(como los cigarrillos, bebidas alcohólicas y drogas ilegales) y en la medida de lo posible, eliminarlas 
antes de la concepción. Como aspecto adicional, todas las embarazadas deben recibir un producto multi-
vitamínico que contenga 400 mg de ácido fólico diariamente para aminorar la incidencia de defectos del 
tubo neural.
El periodo de mayor importancia en la organogénesis es el primer trimestre, en que se forman casi todos los tejidos 
vulnerables del embrión. Los quimioterápicos antineoplásicos no se pueden administrar con inocuidad razonable 
durante dicho trimestre, pero sí es posible en el tercer trimestre administrar muchos de los citotóxicos sin efectos 
teratógenos y con conservación del producto del embarazo (capítulos 61 a 63). Los fármacos que se utilizan para indu - 
cir la fecundidad constituyen un caso especial, porque por la naturaleza de su empleo, estarán presentes en la mujer 
en la fecha de la concepción.
LISTA DE FÁRMACOS PARA USO EN EL EMBARAZO. En Estados Unidos, la FDA asigna niveles diferentes 
de riesgo a fármacos para utilizar en embarazadas, como se señala en el cuadro 66-3.
Algunos medicamentos son tan tóxicos para el feto en desarrollo que nunca deben administrarse a una embarazada 
(categoría X); en algunos casos (como talidomida o retinoides) la posibilidad de daño al producto es tan grande que 
antes de comenzar a usarlo habrá que recurrir a múltiples formas de anticoncepción eficaz. En el caso de otros fár-
macos, el riesgo de efectos farmacológicos secundarios en el feto puede variar desde la categoría A (medicamentos 
en que no se ha comprobado que causen efectos farmacológicos secundarios en el feto a pesar de investigaciones 
adecuadas), hasta la categoría D (productos con riesgos que a veces están justificados con base en la gravedad del 
cuadro primario; consúltese los apartados de “Hipertensión/preeclampsia inducidas por embarazo” y “Administra-
ción de tocolíticos en el parto pretérmino establecido”). Por desgracia, las listas de la FDA pueden ser demasiado 
simples o no actualizadas en lo que toca a un fármaco en particular; por ejemplo, los anticonceptivos orales se inclu-
yen en la categoría X, aunque una cantidad importante de datos indican que la frecuencia de defectos congénitos no 
aumenta en mujeres que los consumen, en el momento de la concepción.
Las mujeres que amamantanconstituyen una situación especial en lo que toca a posibles efectos farmacológicos 
secundarios. Algunos medicamentos pueden interferir en la producción, la secreción de leche o ambos componentes 
(como los anticonceptivos orales que contienen estrógeno) y es mejor no usarlos, en la medida de lo posible, en la 
mujer que desea amamantar a su hijo. Otros fármacos pueden ser secretados en la leche materna, y se puede exponer 
al pequeño a niveles con potencial tóxico durante el periodo perinatal vulnerable.
Cuadro 66-3 
Clasificaciones de la FDA para el uso de fármacos en el embarazo.
Categoría A: Estudios con testigos no señalan riesgo alguno. Los estudios comparativos adecuados en embarazadas 
no han demostrado riesgo para el feto en ninguno de los trimestres de la gestación. 
Categoría B: No hay pruebas de riesgo en humanos. Los estudios adecuados perfectamente comparativos en 
embarazadas no señalaron mayor riesgo de anormalidades fetales, a pesar de signos adversos en animales o 
en ausencia de estudios adecuados en humanos, los estudios de animales no señalaron riesgo para el feto. La 
posibilidad de daño fetal es remota, pero existe.
Categoría C: No se puede descartar el riesgo. No se cuenta con estudios adecuados y perfectamente comparativos 
y los estudios en animales han señalado riesgo para el feto o tampoco se cuenta con ellos. Existe la posibilidad de 
daño del feto si se administra el medicamento durante el embarazo, pero los posibles beneficios pueden rebasar el 
posible riesgo.
Categoría D: Pruebas positivas de riesgo. Los estudios en humanos o datos de investigación posvigilancia han 
demostrado riesgo para el feto. Sin embargo, los posibles beneficios con el uso del medicamento pueden superar el 
riesgo potencial. Por ejemplo, el fármaco puede ser aceptable si se necesita en una situación de importancia vital o 
enfermedad grave en la cual no se usan fármacos más seguros o son ineficaces.
Categoría X: Fármacos contraindicados en el embarazo. Estudios en animales o humanos o señalamientos de 
investigación o con vigilancia han aportado pruebas positivas de anormalidades fetales o riesgos que claramente 
rebasan cualquier posible beneficio para la paciente.
1213
CAPÍTU
LO 66
M
éTOdOs An
TiCOn
CePTivOs y fArM
ACOTerAPiA de TrAsTOrn
Os
HIPERTENSIÓN/PREECLAMPSIA INDUCIDAS POR EMBARAZO
La hipertensión afecta incluso a 10% de las embarazadas en Estados Unidos.
Se piensa que la hipertensión antes del embarazo o que se manifiesta antes de las 20 semanas de la gestación muestra 
traslape considerable, es decir, posee varios puntos comunes en su patogenia, con la hipertensión esencial. Las muje-
res en esa fase al parecer están expuestas a un mayor riesgo de diabetes gestacional y necesitan vigilancia estrecha. 
A diferencia de ello, la hipertensión inducida por el embarazo, o la preeclampsia, suelen ocurrir antes de las 20 
semanas de la gestación en la forma de hipertensión de inicio reciente con proteinuria (> 300 mg de proteína en 
orina/24 h); se piensa que la preeclampsia incluye factores derivados de la placenta que afecta la integridad vascular 
y la función endotelial en la madre gestante, con lo cual surge edema periférico, disfunción renal y hepática y en 
casos graves, convulsiones. La hipertensión crónica es un factor establecido de riesgo de preeclampsia. Los especia-
listas en conjunto recomendaron comenzar la farmacoterapia en mujeres con presión diastólica > 105 mmHg o pre-
sión sistólica > 160 mmHg. En caso de desarrollarse como fenómeno inmediato preeclampsia grave con notable 
hipertensión y signos de daño de órgano terminal, la medida más indicada es terminar el embarazo por el nacimiento 
del producto, a condición de que él esté lo suficientemente maduro para vivir fuera del útero. Si el producto es con-
siderado como un feto pretérmino absoluto, cabe recurrir a la hospitalización y farmacoterapia de su madre en un 
intento para permitir que madure todavía más en el útero.
Algunos medicamentos utilizados a menudo contra la hipertensión en mujeres no embarazadas (como 
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de angiotensina) no de - 
ben ser utilizados en embarazadas, por pruebas inequívocas de sus efectos farmacológicos secundarios en 
el feto. Muchos expertos harán que la paciente reciba la α-metildopa, agonista adrenérgica α de acción 
central (dosis de 250 mg dos veces al día) (categoría B de la FDA) que rara vez se utiliza contra la hiper-
tensión en personas no embarazadas. Cabe recurrir a otros medicamentos con antecedentes razonables de 
inocuidad (categoría C) que incluye la combinación de labetalol, antagonista adrenérgico beta-no selec-
tivo y α1-selectivo (100 mg dos veces al día) y el antagonista de conductos de Ca
2+, nifedipino (30 mg una 
vez al día).
Si la preeclampsia grave o la inminencia del parto obligan a hospitalización, hay que controlar inmediatamente la 
presión arterial (con 5 o 10 mg de hidralazina por vía endovenosa o intramuscular y repetir la dosis a intervalos de 20 
min de acuerdo con la respuesta de la presión arterial) o labetalol (20 mg por vía intravenosa con incrementos de dosis 
a 40 mg a los 10 min si es inadecuado el control de la presión arterial). Las mujeres con preeclampsia grave o que 
tienen manifestaciones del sistema nervioso central (SNC) (como cefalea, perturbaciones visuales o alteraciones del 
estado psíquico), además de recibir fármacos para control de la presión, serán tratadas como pacientes hospitalizadas 
y se les administrará sulfato de magnesio, con base en su eficacia probada para evitar convulsiones y porque no genera 
efectos farmacológicos secundarios en la gestante o su producto. El tratamiento en cuestión también debe ser conside-
rado en las mujeres puérperas con manifestaciones de SNC: cerca de 20% de los episodios de eclampsia se manifies - 
tan en personas después de 48 h de haber dado a luz.
PREVENCIÓN O DETENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO
En 10%, aproximadamente, de los embarazos en las estadounidenses, ha aumentado la frecuencia del 
nacimiento pretérmino, que se define como la expulsión antes de las 37 semanas de gestación y se acom-
paña de complicaciones graves como el síndrome de membrana hialina del neonato, hipertensión pulmo-
nar y hemorragia intracraneal. Entre los factores de riesgo se incluyen gestación multifetal, rotura pre - 
ma tura de membranas, infección intrauterina e insuficiencia placentaria. Cuanto más prematuro sea el 
producto, mayor será el riesgo de complicaciones, lo cual obliga a emprender medidas para impedir o 
interrumpir el parto pretérmino.
El objetivo terapéutico en el parto pretérmino es retrasar el nacimiento de tal modo que la madre puede 
ser transportada a una institución regional especializada en la atención de prematuros y que cuente con 
fármacos de apoyo para administrar, como glucocorticoides para estimular la maduración del pulmón 
fetal (capítulo 42) y antibióticos (como eritromicina o ampicilina) para aminorar la frecuencia de infec-
ción neonatal por Streptococcus betahemolítico del grupo B. Ante la preocupación por los efectos noci-
vos de la antibioticoterapia es importante no administrar indiscriminadamente tales fármacos a todas las 
mujeres que en opinión del médico estén en fase de parto pretérmino, sino más reservarlos para aquellas 
que presentaron rotura prematura de las membranas y signos de infección.
EVITACIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO: ADMINISTRACIÓN DE PROgESTERONA. Los niveles de progesterona dismi-
nuyen considerablemente en las primeras fases del parto, en tanto que la administración de dicha hormona inhibe la 
secreción de citocinas proinflamatorias y difiere el reblandecimiento del cuello uterino. Desde hace mucho se ha 
planteado que la progesterona y sus derivados disminuyen el comienzo del parto pretérmino, pero los resultados de 
investigaciones clínicas han sido controvertidos y no se ha definido la utilidad de la profilaxis con dicha hormona 
durante el embarazo.
1214
FARMACOLOgíA DE SISTEM
AS ESPECIALES
SECCIÓN
 IX
ADMINISTRACIÓN DE TOCOLíTICOS EN EL PARTO PRETÉRMINO ESTABLECIDO. La inhibición de las con-
tracciones uterinas en el parto pretérmino, denominadas tocolisis, ha sido un elemento central de la tera-
péutica. Los fármacos tocolíticos retrasan el nacimiento del producto en cerca de 80% de las mujeres, 
pero no evitan el nacimiento de prematuros ni mejoran los resultados fetales adversos como el síndrome 
de membrana hialina. Los fármacos tocolíticos específicos incluyen a los agonistas del receptor adrenér-
gico β, MgSO4, antagonistas del conducto de Ca
2+, inhibidores de COX, antagonistas del receptor de 
oxitocina y donantes de NO (figura 66-2).
Con base en la participación de las prostaglandinas en la contracción uterina, se han utilizado los inhibidores de COX 
(como la indometacina) para inhibir el parto pretérmino. También inhiben la función plaquetaria e inducen el cierre del 
conducto arterioso del feto, razón por la cual tales inhibidores no deben utilizarse en embarazos de término (o en emba-
razos que tienen más de 32 semanas de gestación). El atosiban, un análogo nonapéptido de oxitocina, inhibe de manera 
competitiva la interacción de la oxitocina con su receptor membranáceo de las células uterinas y con ello disminuye 
la frecuencia de contracciones de la matriz. El atosiban se utiliza ampliamente en Europa, pero en Estados Unidos no 
ha recibido la aprobación de la FDA. A pesar de innumerables estudios clínicos, no se ha corroborado la superioridad 
de cualquier tratamiento y no se ha demostrado definitivamente que algunos de los fármacos mejoren el pronóstico 
fetal. Los inhibidores del conducto de Ca2+ y el atosiban (no disponible en Estados Unidos) al parecer generan el mejor 
equilibrio en cuanto al parto diferido satisfactoriamente, con menores riesgos para la gestante y su producto.
COMIENZO DEL PARTO
La inducción del parto está indicada cuando el riesgo percibido de continuar el embarazo para la mujer o 
el feto rebasa los riesgos del parto o la inducción farmacológica. Las circunstancias en cuestión compren-
den la rotura prematura de las membranas, la isoinmunización, la restricción del crecimiento fetal, la 
insuficiencia uteroplacentaria (como en el caso de diabetes, preeclampsia o eclampsia) y el embarazo que 
tiene más de 42 semanas.
PROSTAgLANDINAS Y REBLANDECIMIENTO DEL CUELLO UTERINO. Las prostaglandinas intervienen decisivamente 
en el parto (capítulo 33). En consecuencia, se utilizan PGE1, PGE2 y PGF2a para facilitar el parto al inducir el reblan-
decimiento y la dilatación del cuello uterino. Se administran por vía oral o en forma local (por vía vaginal o intracer-
vical). La capacidad de algunas prostaglandinas para estimular las contracciones uterinas hace que se constituyan 
como fármacos útiles en el tratamiento de la hemorragia posparto.
Entre los preparados disponibles está la dinoprostona (PGE2), que facilita el reblandecimiento cervical. Dicha pros-
taglandina se expende como gel para aplicación intracervical con una jeringa en una dosis de 0.5 mg o como un óvulo 
vaginal en una dosis de 10 mg; esta última presentación tiene como objetivo liberar PGE2 activo a razón de 0.3 mg/h 
incluso durante 12 h. La dinoprostona no debe utilizarse en mujeres con el antecedente de asma, glaucoma o infarto 
del miocardio. Su principal reacción adversa es la hiperestimulación uterina.
El misoprostol, derivado sintético de PGE1, se utiliza por vía oral o vaginal (fuera de sus indicaciones oficiales) para 
inducir el reblandecimiento cervical; las dosis típicas son de 100 µg (vía oral) o 25 µg (vía vaginal); una ventaja del 
misoprostol en tal situación es su costo considerablemente menor. Entre las reacciones adversas que origina está la 
hiperestimulación uterina y en raras ocasiones la rotura del útero. Es importante interrumpir el uso de esta prostaglan-
dina durante tres horas, como mínimo, antes de emprender la administración de oxitocina.
OXITOCINA. La estructura y las propiedades fisiológicas de la oxitocina se expusieron en el capítulo 38. Los usos 
de ella en el parto incluyen su inducción, la intensificación del parto que no evoluciona, y la profilaxis, el trata-
miento de la hemorragia posparto (o ambas funciones). La oxitocina, a pesar de que se le utiliza ampliamente, en 
fecha reciente se agregó en Estados Unidos a la lista de medicamentos que “poseen un riesgo mucho mayor de ser 
noci vos”.
Inducción del parto. La oxitocina es el fármaco más indicado para inducir el parto. Se le administra por goteo intrave-
noso, en una solución diluida, de preferencia con una bomba de venoclisis. Los protocolos actuales señalan el 
comienzo con una dosis de 6 mUI de oxitocina/min que se aumenta según sea necesario hasta 40 mUI/min. Es 
importante evitar la hiperestimulación uterina. La semivida de la oxitocina intravenosa es relativamente breve (12 a 
15 min), razón por la cual los efectos hiperestimulantes de esta hormona se disiparán con bastante rapidez una vez 
que se interrumpe el goteo endovenoso. La oxitocina en dosis mayores activa al receptor V2 de vasopresina y posee 
efectos antidiuréticos. Las acciones vasodilatadoras de la oxitocina también, según se sabe, pueden inducir hipoten-
sión y taquicardia refleja. La anestesia profunda puede intensificar el efecto hipotensor de la oxitocina al impedir la 
taquicardia refleja.
Intensificación del parto disfuncional. La oxitocina también se usa cuando no evoluciona el parto espontáneo con un 
ritmo aceptable. Para intensificar las contracciones hipotónicas basta que el ritmo del goteo por venoclisis sea de 
10 mUI/min. Al igual que ocurre con la inducción del parto, entre las complicaciones posibles de la hiperes ti mu - 
1215
CAPÍTU
LO 66
M
éTOdOs An
TiCOn
CePTivOs y fArM
ACOTerAPiA de TrAsTOrn
Os
 lación uterina están el traumatismo de la gestante o el feto por la expulsión forzada a través del cuello dilatado insu-
ficientemente, rotura uterina y disminución de la oxigenación fetal por decremento del riego del útero.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAgIA POSPARTO
La oxitocina (10 UI por vía intramuscular) se aplica inmediatamente después del nacimiento del producto para con-
servar las contracciones y el tono uterinos. Como otra posibilidad se diluyen 20 UI de dicha hormona en 1 L de 
solución intravenosa y se introducen con un ritmo de 10 ml/min hasta que el útero se contrae. En este momento se 
disminuye la velocidad de goteo de modo que sea de 1 a 2 ml/min, hasta que puede transferirse fácilmente a la par-
turienta a la unidad posparto. Los alcaloides del cornezuelo incrementan extraordinariamente la actividad motora del 
útero para evitar o tratar la hemorragia posparto en mujeres normotensas. Dentro de esta categoría, los productos 
preferidos son la ergonovina o la metilergonovina. Se aplican por vías intramuscular o intravenosa, su acción 
comienza con bastante rapidez (2 a 3 min por vía intramuscular; < 1 min por vía intravenosa) y sus efectos persisten 
45 min a 3 h según la vía de administración. Entre las reacciones adversas están náusea y vómito, incremento de la 
presión arterial y disminución del umbral del dolor que obliga a utilizar analgésicos. El misoprostol análogo de PGE1 
(600 µg administrados por vía oral o sublingual) puede utilizarse como producto fuera de indicaciones oficiales para 
estimular las contracciones uterinas y evitar o combatir la hemorragia posparto.
Véase Goodman & Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica, 12a. edición, para revisión bibliográfica o 
Goodman & Gilman Online en www.AccessMedicine.com.
Figura 66-2 Sitios de acción de los fármacos tocolíticos en el miometrio. La mayor cantidad de Ca2+ celular induce la 
contracción por medio de la activación de la cinasa de cadena ligera de miosina (MLCK) que depende de Ca2+/calmodulina. 
La relajación se induce por incremento de la cantidad de nucleótidos cíclicos (cAMP y cGMP) y su activación por las pro-
teínas cinasas que originan fosforilación/inactivaciónde MLCK. Entre las manipulaciones farmacológicas para aminorar la 
contracción miometrial están:
•	 Inhibición de la entrada de Ca2+ (inhibidores de conductos de Ca2+, sulfato de magnesio).
•	 Disminución de la movilización de Ca2+ intracelular al antagonizar la activación mediada por GPCR, de la vía de Gq-
PLC-IP3-Ca
2+ (con antagonistas de los receptores de FP y OXT) o al disminuir la producción del agonista de FP, PGF2α 
(por medio de inhibidores de COX).
•	 Intensificar la relajación al incrementar el nivel celular de cAMP (con agonistas adrenérgicos β2 que activan Gs-AC) y 
cGMP (con donantes de NO que estimulan la guanilato ciclasa soluble).
Abreviaturas: AC, adenilato ciclasa; COX, cicloxigenasa; FP, receptor de PGF2α; OXT, receptor de oxitocina; PLC, fosfolipasa 
C; sGC, guanilato ciclasa soluble.
Ca2+
IP3
Conducto de Ca2+
activado por ligando
Agonistas de β2
β2β2β2
Donantes de NO
CÉLULA MIOMETRIAL
 Conducto
de Ca2+ tipo L
Ca2+
FP OXT
+
+
Inhibidores
de COX
Gs
Gq
PGF2α
Ácido
araquidónico
PLC
Gq
AC
sGC
cGMP
CONTRACCIÓN
PKG
PKA
cAMP
MLCK
Miosina-PO4−
Miosina
Calmodulina
Oxitocina Antagonistas
del receptor
de OXT
MgSo4
Antagonistas
de conductos de
Ca2+