ANTICONCEPCION HORMONAL

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ANTICONCEPCIÓN HORMONAL
CONCEPTOS GENERALES
· La anticoncepción hormonal o sistémica es el método más efectivo y globalmente más usado, utiliza derivados de las principales hormonas ováricas, es decir, estrógenos y progesterona. 
· Desde su introducción en 1960, ha habido una reducción en dosis de estos esteroides con el fin de disminuir los efectos colaterales y la morbilidad asociada a su uso. Además, se han desarrollado nuevas formas de administración como son la vía dérmica, vaginal y en dispositivos intrauterinos. Existe en la actualidad una amplia variedad de preparados que pueden ser clasificados por sus principios activos, las combinaciones de estos y las vías de administración. 
· Los esteroides sexuales derivan del colesterol, siendo liposolubles y requiriendo por ello un transportador para circular en la sangre, como SHBG (sex hormone binding globulin), albúmina (transportador inespecífico) o incluso CBG (cortisol binding globulin). Al ser liposolubles, su efecto es sobre receptores nucleares. 
· La esteroidogénesis corresponde a la formación de esteroides y se basa principalmente en la salida de carbonos desde la molécula de colesterol. El colesterol contiene 27 carbonos. La progesterona, los glucocorticoides y mineralocorticoides (aldosterona) poseen 21 carbonos. Los andrógenos poseen 19 carbonos y los estrógenos poseen 18 carbonos.
· PROGESTINAS 
· Son compuestos sintéticos con mayor acción progestativa que la progesterona y efectos adicionales a los de esta hormona. Por lo tanto:
· Tienen efecto sobre el endometrio, produciendo maduración y diferenciación celular (secreción glandular, estabilización endometrial), junto con disminuir la proliferación endometrial inducida por estrógenos. 
· En el ciclo menstrual, el descenso brusco de sus niveles junto a la caída concomitante de estrógenos, causan el inicio del sangrado menstrual. 
· Durante la fase lútea, la progesterona aumenta la Tº basal en 0,6ºC. 
· En conjunto con los estrógenos, induce la proliferación de los acinos mamarios. 
· Se ha descrito que la progesterona poseería acciones depresoras e hipnóticas sobre el SNC. 
· La progesterona circula en el plasma, unida a albúmina y CBG, casi sin unión a SHBG. 
· Se metaboliza en el hígado con excreción urinaria. 
· Sobre el epitelio endocervical, las progestinas actúan produciendo secreción de moco tipo G (moco cervical más turbio y de baja filancia). 
· Sobre la trompa, causan relajación de su musculatura, dificultando de esta forma el paso de los espermatozoides. 
· Dentro de sus EFECTOS ANTICONCEPTIVOS:
· Las progestinas reducirían la receptividad endometrial. 
· Además, inhiben la pulsatilidad de GnRH e inhiben la liberación de LH, con lo cual impide la ovulación.
· ANDRÓGENOS (testosterona, principalmente) 
· Tienen efecto sobre la piel y fanéreos (hirsutismo), sobre los caracteres sexuales secundarios (virilización) y aumentando la libido. 
· ESTRÓGENOS
· Tienen efecto también sobre el endometrio, produciendo proliferación endometrial.
· Sobre el epitelio endocervical, inducen la secreción de moco tipo S y L. 
· Sobre la trompa, produciendo hipermotilidad. 
· Realizan feedback (-) para FSH y LH y feedback (+) para LH a la mitad del ciclo, lo que permite la ovulación. 
· Al inhibir la secreción de FSH de la glándula pituitaria, impiden el desarrollo del folículo dominante. 
· Producen aumento de la expresión de los receptores de progestinas, potenciando el efecto inhibidor de LH inducido por las progestinas. 
· Además, controlan la amplitud de los pulsos de gonadotropinas en la hipófisis y de GnRH en el hipotálamo. 
· Por otro lado, promueven la síntesis hepática de factores de coagulación (II, VII, IX, X, and XII) y disminuyen la síntesis de factores anticoagulantes (proteínas C, S y antitrombina III). Además, favorecen la fibrinolisis al disminuir el PAI-1 e inducen activación plaquetaria. 
· En conclusión, poseen un EFECTO NETO PROCOAGULANTE.
· Reducen levemente colesterol total y LDL, aumentando HDL, pero elevan levemente los triglicéridos. 
· Generan vasodilatación mediada por óxido nítrico (NO). 
· Su relación con la hipertensión (HTA) se encuentra en que aumentan la síntesis de angiotensinógeno. 
· Sobre la piel y fanéreos, actúan induciendo el crecimiento de pelo axilar y pubiano.
· Finalmente, aumentan la secreción de colesterol y disminuyen la secreción de ácidos biliares en la bilis. Por lo tanto, se produce mayor saturación biliar, favoreciendo el desarrollo de colelitiasis.
En la siguiente tabla se destacan algunas de las características de cada hormona.
· Los tipos de estrógenos naturales incluyen el Estradiol (E2), Estrona (E1), Estriol (E3) y el Estrol (estrógeno placentario). 
· Los estrógenos inducen la síntesis hepática de SHBG, CBG y TBG. Por lo tanto, en mujeres usuarias de ACO, se debe ser cuidadoso en la interpretación de niveles hormonales de T4 o cortisol. 
· En la sangre, los estrógenos naturales circulan en forma de estradiol. Ya sea unidos a SHBG (α2 globulina) y a albúmina (con baja afinidad) o en forma libre como fracción activa.
· En el hígado, adipocitos y otros tejidos, la enzima 17-hidroxi-deshidrogenasa transforma el E2 en E1. Esta misma hormona puede realizar la reacción contraria, llevando el E1 a E2. Asimismo, es capaz de convertir la E1 en E3. 
· El E3 (estriol) a pesar de ser un estrógeno de desecho, tiene uso farmacológico tópico para tratar la sequedad vaginal, evitándose los efectos sistémicos.
· Los estrógenos tienen circulación enterohepática, ya que se excretan en la bilis y se reabsorben en el intestino. 
· El paso hepático de los estrógenos es causante de:
· Los cambios en el perfil lipídico
· Síntesis de globulinas transportadoras de hormonas
· Aumento de angiotensinógeno
· Mayor riesgo de enfermedad tromboembólica (ETE)
· Colelitiasis
· Es por esto por lo que prácticamente todo el efecto hepático de los estrógenos desaparece al administrarlos por vías no orales (ej.: transdérmica). Excepción a esto es el estrógeno sintético Etinil Estradiol (EE), el cual, dado su potencia, larga vida media y circulación enterohepática, tiene gran efecto hepático, aunque no se administre por vía oral. 
· El EE fue descubierto en 1938 y es el estrógeno más utilizado en los ACO. Existen también nuevos fármacos que reemplazan el Etinil Estradiol por 17β-estradiol, un estrógeno natural idéntico al 17β-estradiol humano endógeno.
· La dosis de los estrógenos se relaciona con la eficacia anticonceptiva, pero también con la ocurrencia de efectos adversos, principalmente de trombosis venosa profunda (TVP). Se ha intentado disminuir las dosis de Etinil Estradiol en los anticonceptivos, procurando mantener los efectos anticonceptivos de forma segura, pero reduciendo los efectos adversos. Estudios han concluido que las mínimas dosis de Etinil Estradiol que se pueden utilizar con efecto anticonceptivo son entre 20-35 µg/día, en comparación con la dosis original de 50 µg (o incluso 100 µg).
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL
· Los anticonceptivos hormonales pueden clasificarse según su dosis estrogénica, tipo de progestina y formulación
TIPOS DE ANTICONCEPTIVOS SEGÚN GENERACIÓN
· Generaciones de anticonceptivos hormonales (se destacan las de uso frecuente en la actualidad)
· Los anticonceptivos hormonales pueden estar compuestos de estrógenos + progestinas (anticonceptivo combinado) o por progestinas solas. 
· En general, el estrógeno que más se utiliza en anticoncepción es el Etinil Estradiol. Hoy en día existen más de 90 formulaciones comerciales de anticonceptivos orales (ACO), con diferentes progestinas. 
· Todas las progestinas tienen capacidad de transformación endometrial, no tienen acción estrogénica y tienen acción anti-estrogénica. Se diferencian en su acción androgénica, anti-androgénica, anti-glucocorticoide y anti-mineralocorticoide.
1. Primera generación de anticonceptivos
· Aparecieron cerca de 1960, utilizaron 50 o más µg de EE. 
· Las progestinas pertenecientes a esta familia de anticonceptivos son:
· Medroxiprogesterona (pregnano, derivadode progesterona)
· Etinodiol (estrano, del grupo de etinilados derivados de testosterona)
· Noretindrona (ídem al anterior)
· Etisterona 
· Los anticonceptivos de primera generación presentaron un aumento significativo del riesgo de trombosis venosa, sobre todo en mujeres sobre 35 años, fumadoras y con riesgo cardiovascular. 
· Además, al unirse al receptor de andrógenos mantienen cierta acción androgénica residual, por lo que muchas mujeres referían edema, aumento de la composición grasa de la piel y acné.
2. Segunda generación de anticonceptivos
· Aparecieron cerca de 1970. En ellos se mantuvo el uso del EE pero hubo un cambio en las progestinas. Se usó progestinas a las cuales se sacó el carbono 19, lo que le cambió su efecto androgénico por un potente efecto progestagénico. 
· De esta manera surgieron las familias de los estranos y los gonanos, que se combinaron con 20 a 30 µg de EE (microdosis). 
· Las progestinas pertenecientes a esta familia son:
· Norgestrel
· Acetato de noretisterona
· Etilestrenol 
· Levonorgestrel
· Lamentablemente las propiedades androgénicas de estas progestinas no fueron completamente eliminadas, motivando el desarrollo de nuevas generaciones de fármacos.
· Se ha visto en estudios recientes, que los anticonceptivos combinados con levonorgestrel presentan el menor riesgo tromboembólico.
0. Tercera generación de anticonceptivos
· Aparecieron cerca de 1980, manteniendo el etinil estradiol en microdosis (15-20-30 µg), pero con nuevas progestinas. 
· Las progestinas usadas tienen el más bajo efecto androgénico dentro de los progestágenos derivados de testosterona (considerándose como sin efecto androgénico); tienen efecto favorable sobre el metabolismo lipídico y de los carbohidratos. 
· Las progestinas de esta generación son: 
· Linestrenol
· Desogestrel
· Gestodeno 
· Norgestimato
1. Nuevas generaciones de anticonceptivos (“Cuarta generación”)
· Las nuevas generaciones de anticonceptivos usan el EE o 17β-estradiol y se combinan con nuevas progestinas, algunas de ellas derivadas de medroxiprogesterona y otras derivadas de espironolactona. Debido a esto, no todos los autores coinciden en llamar a estos nuevos anticonceptivos como anticonceptivos de cuarta generación.
· Las progestinas derivadas de medroxiprogesterona son
· Acetato de clormadinona
· Acetato de ciproterona (mayor potencia progestativa y potente acción antiandrogénica)
· Acetato de medroxiprogesterona. 
· Todas estas tienen excelente efecto antiandrogénico. 
· Ciproterona es el con mayor potencia progestativa y potente acción antiandrogénica. El problema es que este ACO compuesto contiene dosis de estrógenos excesivamente elevadas (35 µg EE).
· En relación con el acetato de clormadinona, los estudios señalan que su uso se asocia a reducción de los síntomas del síndrome premenstrual (SPM).
· La progestina derivada de espironolactona es la drospirenona, fármaco que posee gran afinidad por los receptores de mineralocorticoides junto a actividad anti-androgénica débil. Es por esto por lo que causaría menor ganancia de peso corporal en comparación a progestinas de tercera generación. 
· Reporta reducción de los síntomas propios del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual. 
· Se combina con 20 y 30 µg de EE. 
· Posee 3 veces más riesgo que el levonorgestrel de provocar eventos trombóticos, llegando a alcanzar un riesgo moderado de trombosis.
· Finalmente, apareció recientemente una progestina semisintética relacionada al grupo derivado de testosterona, pero con actividad antiandrogénica y antiproliferativa: Dienogest. 
· Esta droga tiene moderada afinidad a receptores de progesterona. Usada en forma aislada tiene gran utilidad para el tratamiento de la endometriosis. No tiene efectos androgénicos y muy pocos efectos en relación con trastornos metabólicos y del perfil lipídico.
· Eficacia
· Muchos estudios han documentado la eficacia de los ACO para prevenir el embarazo, siendo esta muy distinta según el estudio, ya que la eficacia de la anticoncepción oral depende de una correcta administración por parte de la paciente. 
· De todas maneras, las tasas de falla con uso y administración perfecta son tan bajas como el 0,3% 
· Un estudio evaluó factores relacionados con la falla de este método anticonceptivo, donde destaca que:
· Un intervalo de descanso mayor a 7 días aumenta el riesgo de ovulación
· El olvido de una pastilla en los días cercanos al periodo de descanso es más riesgoso que el olvido de cualquier otra
· Otro estudio evaluó diferentes factores relacionados con la discontinuación del uso de ACO, en el cual resalta la discontinuación por efectos adversos, tales como náuseas, cefalea y spotting. Muchas pacientes dejan de tomar ACO antes de consultar con el médico. Estos deben advertir a las pacientes sobre los efectos adversos, y aconsejarlas de consultar antes de la descontinuación
· Vía de administración
· Es importante recordar que independiente de la vía de administración del anticonceptivo, siempre se deben iniciar el primer día de la menstruación, de esta forma se evita iniciar un tratamiento anticonceptivo en mujeres que están embarazadas. Si no ha habido menstruación no se aconseja iniciar el método y ante la duda es recomendable realizar una prueba de embarazo previo al inicio
· Los ACO de 30μg se deben tomar hasta el día 21 y los de 15 y 20μg hasta el día 24; los días restantes para completar 28 días pueden contener pastillas inactivas, para que a la paciente no se le olvide reiniciar la toma el día 29. Hay presentaciones que no traen pastillas inactivas, sino días de descanso
· Los niveles de EE varían en la sangre según la vía de administración. 
· Las inyecciones son las que mantienen los niveles de estrógenos más altos. 
· Los anillos y parches, al saltarse el paso hepático tienen su efecto óptimo a menores dosis.
ANTICONCEPTIVOS ORALES
· COMBINADOS
· Es la presentación y la vía más común. Antes de su indicación, siempre debe realizarse una medición de la presión arterial y una evaluación del IMC de la paciente. 
· Es recomendable iniciarlo durante la menstruación con el fin de descartar el embarazo. 
· Sin embargo, de no ser así, puede iniciarse en cualquier momento del ciclo menstrual utilizando una prueba de embarazo a las 2-4 semanas para descartar este. Si la prueba de embarazo es positiva, deben ser suspendidos, aunque el uso de estos por 2-4 semanas no produce ninguna alteración en el feto o en el embarazo. 
· Requieren de 7 días de uso para ser eficaces, no siendo necesario otro método anticonceptivo concomitante en caso de iniciarse durante los primeros 5 días desde el primer día de la menstruación. En caso contrario, se debe recomendar la abstinencia durante los primeros 7 días de uso o su combinación con métodos de barrera. 
· El retraso de una dosis en más de 12 horas aumenta el riesgo de embarazo, debiendo mantener abstinencia o un método de barrera en los próximos 7 días de uso
· Existen dos tipos de dosis de ACO combinados:
1. Dosis Continuas (Monofásico)
a. La dosis de progestina va a variar dependiendo de cuál se utilice. En cambio, la dosis de estrógeno se encontrará entre 15 y 35 µg. La eficacia anticonceptiva se mantiene hasta con dosis de 15 µg de EE, siempre que se utilicen por 24 días continuos (no 21 como con 30μg de EE). 
a. El mayor riesgo de microdosis de etinilestradiol es que la probabilidad de embarazo aumenta dramáticamente si se olvida un comprimido, a diferencia de dosis mayores de EE
2. Dosis Decrecientes (trifásicos): 
b. Otra forma de presentación de los ACO combinados es con dosis decrecientes de etinil estradiol (trifásico), el cual asemeja un ciclo menstrual fisiológico.
b. La primera fase es de 6 comprimidos de 50μg, la segunda de 5 comprimidos de 40μg y la tercera de 10 comprimidos de 30μg de etinil estradiol. 
b. La desventaja de este método de administración es que se utilizan dosis más elevadas de etinil estradiol sin lograr mayor beneficio, pudiendo incluso haber sangrado al pasar de una fase a otra
· PROGESTÁGENO PURO
· Engeneral actúan suprimiendo el peak de LH y aumentando la viscosidad del moco cervical. 
· Entre estos destaca el levonorgestrel, el linestrenol y el desogestrel, siendo este último el que logra la mayor eficacia anticonceptiva (casi igual que el método combinado). 
· En general son utilizados principalmente durante la lactancia. Aunque el levonorgestrel también puede ser utilizado en dosis más altas (1,5g) para anticoncepción de emergencia (pastilla del día después). 
· A modo general, tienen similares condiciones para su inicio que los anticonceptivos combinados. Sin embargo, requieren sólo dos días de uso para ser eficaces. 
· Por otra parte, el atraso en más de 3-4 horas de su administración genera un aumento en el riesgo de embarazo, debiendo usar método de barrera o abstinencia por los próximos 2 días. 
· Las desventajas de su uso son:
· Los trastornos del flujo rojo 
· Mayor incidencia de quistes ováricos, ya que no suprimen los niveles naturales de estrógenos.
· Lamentablemente no son 100% seguros, pero tienen menos efectos secundarios y no generan un retraso para recuperar la fertilidad posterior a su suspensión
MECANISMO DE ACCIÓN
· Los anticonceptivos hormonales tienen variados mecanismos de acción: 
· El principal es el efecto anovulatorio, dado por la interrupción del sistema de retroalimentación neuroendocrina que controla las relaciones hipotálamo-hipófisis-ovario.
· Atrofia endometrial. No es infrecuente que una mujer que ha usado anticoncepción hormonal por largo tiempo llegue a tener una atrofia marcada del endometrio, lo que podría manifestarse como amenorrea
· Alteraciones del moco cervical (predominio del efecto de la progestina) 
· Relajación de la musculatura de las trompas de Falopio. 
· Además de la regulación de la fertilidad, los anticonceptivos hormonales tienen otros efectos benéficos, dentro de los que se encuentran: 
· Tratamiento de la metrorragia disfuncional, la dismenorrea, la hipermenorrea, el acné e hirsutismo y la endometriosis, que se detalla más adelante. 
· Además, se pueden utilizar para el seguimiento de quistes funcionales, impidiendo el crecimiento de otros folículos mientras éste involuciona
INTERACCIONES
· Los ACO pueden presentar interacciones farmacológicas importantes que son importantes a considerar al momento de iniciar un anticonceptivo
1. Anticonvulsivantes: Estas drogas producen una disminución de la efectividad de los ACO al acelerar su metabolismo hepático. Es por esto por lo que la WHO recomienda evitar el uso de ACO si la paciente tiene indicación de fenitoina, carbamazepina, primidona, topiramato, barbitúricos u oxcarbamazepina. No obstante, sí podrían utilizarse junto con gabapentina, levetiracetam y tiagabina. La indicación concomitante de lamotrigina y ACO debe ser precavida, ya que los ACO pueden disminuir a la mitad los niveles plasmáticos de lamotrigina.
2. Modafinilo: Interacciona con los ACO, causando menor efecto anticonceptivo.
3. Antibióticos: La Rifampicina (antituberculoso), disminuye los niveles de etinilestradiol y progestinas. Está descrito que las tetraciclinas podrían alterar la absorción de ACO, haciéndolos menos eficaces.
4. Antiretrovirales: En pacientes con VIH, debe revisarse sus efectos según las drogas utilizadas.
5. Antifúngicos: El fluconazol puede aumentar los niveles de estrógenos
ANTICONCEPTIVOS ANILLOS VAGINALES
· Método que se caracteriza por tener buena penetración hormonal por el epitelio cervical gracias a la alta vascularización de este. Debido a que no es absorbido por el aparato digestivo, se salta el primer paso hepático. No existe fluctuación en los niveles hormonales. 
· Se encuentra en formulaciones de progestinas solas o asociados a estrógenos (liberando 120 µg de Etonogestrel y 15 µg de etinil estradiol). Mide 4 mm de grosor y 54 mm de diámetro. En mujeres con lactancia se recomienda usar sólo con progestinas. Los niveles de etinil estradiol alcanzan su peak el día 2-3 y el de etonogestrel el día 7. Sus niveles hormonales se mantienen estables hasta por 35 días. 
· Para su uso se debe insertar por 3 semanas y retirar por una semana de descanso
· Produce niveles circulantes de progesterona y estrógenos que son el 40 y 30% respectivamente comparados con ACO. Sin embargo, los niveles son suficientes para inhibir la ovulación. El hecho de presentar menores niveles hormonales disminuye los efectos adversos. 
· Dada la baja dosis esteroidal, no aumenta LDL ni HDL, pero sí los triglicéridos.
· La primera causa descrita de desuso es el disconfort vaginal. De esta manera, hasta un 15% de mujeres y 30% de parejas refieren sentirlo durante la actividad sexual. Hasta un 2% de las mujeres podría expulsarlo. No es necesario extraerlo durante la actividad sexual, sin embargo, puede retirarse por hasta un máximo de 3 horas. 
· Las primeras marcas que salieron al mercado eran termolábiles, requerían mantenerse refrigerados; hoy hay varios que no tienen ese problema
ANTICONCEPTIVOS PARCHES TRANSDÉRMICOS
· Son de 20 mm2, Contienen 750 µg de etinil estradiol + 6 mg norelgestromina (primer metabolito activo de norgestimato). Cada día libera 20 µg de etinil estradiol más 150 µg de norelgestromina. Este tamaño permite la concentración ideal de hormona, mantiene niveles estables sin fluctuaciones diarias. 
· Pueden aplicarse en abdomen inferior, brazo, espalda y glúteos, pero siempre debiendo siempre aplicarse lejos de la región mamaria. Para evitar irritación de la zona, es necesario el cambio de ubicación todas las semanas, aplicando el mismo día el nuevo parche en otro sitio. 
· Se debe usar por 3 semanas (un parche por semana) y descansar una semana. 
· Para su aplicación se debe presionar por 10 segundos luego de instalado. Si se despega se puede volver a pegar dentro de las primeras 24 horas. Si ha pasado más tiempo se recomienda usar un método complementario por una semana
· Esta vía de administración resulta de alta eficacia en pacientes con trastorno malabsortivos. En pacientes > 90 kilos se recomienda usar otro método anticonceptivo ya que tienen mala absorción. 
· Dentro de sus efectos adversos, hasta un 20% de las pacientes presenta una reacción alérgica en el sitio de uso y un porcentaje menor puede presentar spotting y sensibilidad mamaria los primeros 2 meses de uso. 
· Por otro lado, se ha asociado a un mayor riesgo de trombosis que los anticonceptivos orales
ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES
· Método en que se utiliza de forma combinada estrógenos y progestágenos, o progestágenos puros. Consiste en una formulación de depósito, de modo que la inyección es mensual (combinados: Mesigyna® o Novafem ®) o trimestral (medroxiprogesterona de depósito Depoprodasone ® o Sayana ®)
· Los preparados combinados se usan de modo similar a los anticonceptivos orales y con las mismas consideraciones que antes explicamos. La primera inyección se administra el primer día de la menstruación, y luego se repite de modo mensual (en la misma fecha que la primera inyección). La inyección es intramuscular y puede ser autoadministrada
· Los preparados trimestrales de progesterona suelen producir amenorrea como efecto secundario, lo que puede hacer creer a la paciente que está embarazada. Para su uso deben seguirse las mismas sugerencias en su inicio que los métodos orales. 
· Depoprodasone: Contiene 150 mg de acetato de medroxiprogesterona intramuscular. Aprobado por la FDA desde 1992. Se administra cada 3 meses y sus niveles se mantienen por 14 semanas. En caso de retardar la siguiente dosis más de 15 semanas, se deben tomar las mismas precauciones que al iniciar este método. 
· Es de fácil uso y seguro. Su efectividad es similar a la esterilización quirúrgica, DIU e implante. 
· Está libre de estrógenos, lo cual permite que sea un método seguro para la lactancia. 
· Su uso no es detectable, lo que permite mantener la privacidad de su indicación. 
· Lamentablemente se ha visto asociado a mayor cefalea y aumento de peso (hasta 2 kilos por año), lo cual puede predecirse en caso de ocurrido un aumento del 5% del peso en los primeros6 meses de uso. Además, se cree que podría aumentar el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
· Por otro lado, dado los bajos niveles de estrógeno que genera, se ha visto asociado a pérdida de masa ósea. Esto ha sido de gran debate sobre todo por su indicación en pacientes adolescentes. Sin embargo, es importante recalcar que esta pérdida de masa ósea es reversible y se recupera con la suspensión del método. 
· En cuanto a fertilidad, a diferencia de los ACO, demora más tiempo en revertir su efecto luego de suspenderlo
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DE LARGA DURACIÓN (LARCs – Long Acting Reversible Contraception)
A. ANTICONCEPTIVOS EN IMPLANTE 
· El primero en el mercado fue Norplant (levonorgestrel). Sin embargo, debió ser retirado por baja eficacia anticonceptiva según los niveles de progestina. 
· En general, los implantes tienen un sistema de liberación continua de progestina sintética, sin causar alteración del metabolismo de los lípidos, carbohidratos, tiroides ni glándula suprarrenal. 
· Actualmente se encuentra disponible el Implanón, que contiene 68 mg de etonogestrel, mide 4 cm de largo por 2 mm de diámetro y se implanta en la subdermis. Dado su formato no existe riesgo de olvido, rotura, etc.
· Su efecto dura 3 años, alcanzando niveles anticonceptivos luego de 8 horas con un efecto rápidamente reversible. 
· Destaca por estar dentro del grupo con mejor índice de Pearl. 
· Dado que está libre de estrógenos, se puede usar en mujeres que tienen contraindicado el uso de estos y en el post parto inmediato (lactancia). Se ha visto en algunos casos que podría incluso disminuir el dolor de la endometriosis
· Los efectos secundarios asociados a este método corresponden a metrorragia (generalmente leve), principalmente durante el primer año. Esta es la principal razón por la que pacientes desean discontinuar su uso. Además, su aplicación no es fácil por lo que se recomienda que sea puesto y retirado por alguien con experiencia. Es visible bajo la piel, por lo que no pasa inadvertido.
· Algunas pacientes se quejan de aumento de hasta 5 kilos y trastornos del ánimo. 
· Es importante elegir bien a quién indicarlo. Se usa principalmente en pacientes adolescentes, ya que no depende de la toma diaria. Están dentro del grupo de los métodos anticonceptivos de larga duración. 
· Finalmente, al igual que los ACO, inyecciones, anillo y parches, no protege contra ITS.
B. ANTICONCEPTIVO INTRAUTERINO MEDICADO
· Dispositivo intrauterino medicado con Levonorgestrel, Mirena®, que entrega una dosis diaria de 20 µg durante 5 años, o los que son de menor tamaño Kyleena®, o Jaydess ®, que entregan una dosis de 9-10 µg/día durante 3 años. 
Es el método anticonceptivo no quirúrgico con menor índice de Pearl (Mirena) y además tiene indicación en pacientes con metrorragia disfuncional que no desean o tienen contraindicación de operarse. Será abordado con mayor profundidad en el Capítulo DISPOSITIVO INTRAUTERINO