GINE - AO 04

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 
ACTIVIDAD ORIENTADORA 04 
TITULO: ENFERMEDADES PROPIAS DEL EMBARAZO. 
 
1. ABORTO: 
 Se entiende por aborto la interrupción de producto de la concepción hasta las 22 
semanas completas y con un peso inferior a 500 gramos. 
 Ocurre en alrededor del 10% de las gestaciones es más frecuente en los primeros 
2 o 3 meses que en los meses posteriores. 
 Si ocurre hasta las 10 semanas se denomina precoz y de 11 a 22 aborto tardío. 
 Y las causas que lo producen pueden dividirse en maternas y ovulares. 
 Dentro de las causas ovulares se encuentran las anomalías del desarrollo 
embrionario y las alteraciones genéticas que dan como origen un huevo abortivo y 
que los factores de riesgo están relacionados con edad materna mayor de 35 
años. 
 Ingestión de sustancias toxicas o teratogénicas. 
 Exposición a radiaciones y algunas afecciones virales entre otras. 
 
2. LAS CAUSAS MATERNAS: que pueden producir aborto se dividen en locales y 
generales. 
 Entre los locales se encuentran: los procesos inflamatorios del endometrio 
producidos por micoplasmas y toxoplasmas. 
 Las malformaciones. 
 Hipoplasias. 
 Tumores. 
 Y la incompetencia cervical. 
 Entre las causas generales: podemos mencionar 
 Las enfermedades infecciosas y parasitarias como el citomegalovirus y el 
treponema palium. 
 Las intoxicaciones exógenas por plomo, mercurio, arsénico, morfina y otros 
alcaloides. 
 En los trastornos metabólicos: como afecciones hepáticas, renales, la diabetes, 
hipotiroidismo y la obesidad. 
 Las carencias alimentarías graves como los estados de hambre y caquexia así 
como la carencia de acido fólico. 
 Pueden también ser causa del aborto los traumatismos y emociones, las 
intervenciones quirúrgicas sobre el útero, cualquier enfermedad grave materna, el 
lupus eritematoso sistémico, las enfermedades del hígado y las coagulopatías. 
3. EVOLUCIÓN CLINICA DEL ABORTA: 
 En la evolución clínica del aborto clásicamente se han distinguido tres estadios 
evolutivos: 
 La amenaza de aborto. 
 El aborto en curso o inevitable. 
 Y el aborto consumado. 
 Al inicio del proceso aparece dolor en bajo vientre contracciones uterinas que 
producen un pequeño desprendimiento del corion y una pérdida de sangre ligera. 
Este estadio se llama amenaza de aborto que puede ceder al tratamiento o 
continuar su evolución la hemorragia aumenta, el dolor se acentúa y las 
contracciones producen una discreta dilatación del cuello, se insinúa en ella el polo 
inferior del huevo y se habla entonces de aborto en curso, inevitable, incipiente e 
inminente ya que no existe la posibilidad de evitarlo. 
 El siguiente estadio es el de la expulsión del huevo se designa como aborto 
consumado que puede ser completo o incompleto cuando quedan partes fetales o 
de los anejos. 
4. TRATAMIENTO Y MOMENTO DE REMISIÓN: 
 El tratamiento de la amenaza de aborto es dejarlo evolucionar sin intentar 
modificar su evolución natural ya que frecuentemente responden a eventos 
abortivos. 
 Se indicara reposo y abstinencia sexual. 
 Y realizar un ecosonograma para saber la vitalidad del embrión, porque en 
muchas ocasiones pierde vitalidad o se convierte en un aborto diferido o también 
puede corresponder a un huevo anembriónico o sin embrión. 
 Las otras formas clínicas deberán ser remitidas al hospital para determinar si 
necesita evacuación inmediata de la cavidad uterina y/o reponer perdidas 
sanguíneas. 
 El proceso abortivo puede transcurrir sin complicaciones pero con alguna 
frecuencia se presentan hemorragias, infección o retención, las mismas muy 
relacionadas con la mortalidad materna. 
5. EMBARAZO ECTÓPICO: 
 Se considera embarazo ectópico a la implantación del blastocito fuera de la 
cavidad uterina. El termino ectópico no es sinónimo de extra uterino ya que hay 
gestaciones intrauterinas como el embarazo intersticial y el cervical que también 
son ectópicos. 
 Las distintas variedades topográficas del embarazo ectópico son: 
 Abdominal primitivo: el huevo se implanta en la serosa abdominal en cuanto se 
fecunda. 
 Ectópico ovárico superficial o profundo: fimbrico, ampular, istmico o intersticial si el 
huevo se fija en las partes correspondientes de la trompa. 
 Cervical: cuando la anidación se hace en esta región del cuello. 
 A veces ocurren reimplantaciones de algunas formas de implantación primitiva, 
como en el embarazo abdominal secundario y el intraligamentario cuando después 
de anidado en el ovario o en la trompa se desprende y prosigue su desarrollo 
sobre el peritoneo. 
6. FISIOPATOLOGIA DEL EMBARAZO ECTOPICO: los factores etiológicos del 
embarazo ectópico pueden ser de origen tubaricos y ovulares. 
 Entre los principales factores tubaricos causales se encuentran: 
 Las malformaciones tubaricas. 
 Las hipoplasias. 
 Las disfunciones endocrinas. 
 Los procesos inflamatorios como la salpingitis. 
 La endometriosis. 
 Las operaciones plásticas. 
 La esterilización fallida. 
 Los tumores externos que compriman la trompa. 
 Las operaciones abdominales con adherencias. 
 Y salpingografias con sustancias irritantes. 
 De causa ovular: se describe el crecimiento rápido de la MORULA. 
 La rotura prematura de la pelucida. 
 Los fenómenos de trasmigración. 
 La fecundación precoz en la trompa. 
 Y las anomalías cromosómicas. 
7. EVOLUCION Y CUADRO CLINICO: 
 La mayoría de los embarazos ectópicos son tubaricos, y durante las primeras 
semanas, el embarazo puede transcurrir sin alteraciones, pero ante las 
condiciones del terreno, la barrera decidual escasa, y el poder erosivo del 
trofoblasto, el huevo está condenado a perecer. 
 La evolución del embarazo tubario se realiza generalmente hacia la formación del 
HEMATOSALPINX, el aborto tubario y la rotura tubaria, y menos frecuentemente, 
evolucionar en la trompa por más tiempo reimplantarse en la cavidad abdominal 
después del aborto tubario. 
 En cuanto al cuadro clínico dependerá si es complicado o no tiene formas muy 
variables por lo que ha sido llamado el gran simulador. Al inicio tiene los signos 
sujetivos de embarazo, en ocasiones trastornos menstruales con leves molestias 
abdominales, al tacto vaginal puede encontrarse una desproporción entre el 
tiempo de amenorrea y el tamaño del útero, en ocasiones se puede palpar una 
tumoración anexial. 
8. DIAGNÓSTICO: 
 Se basa en los antecedentes, el interrogatorio, el examen físico, los exámenes 
complementarios y pruebas auxiliares. 
 Lo primero es ante el menor síntoma sospechar que sea un embarazo ectópico. 
 Se indicara hemoglobina de urgencia. 
 Ecosonograma. 
 Y test inmunológico de embarazo. 
 Otros medios diagnósticos serán: 
 La cuantificación de la fracción BETA DE GONADOTROPINA CORIONICA de 
elevado diagnostico. 
 Laparoscopia que puede ser diagnostica y terapéutica. 
 Ante la sospecha del ectópico complicado se confirmara el diagnostico de edema 
del peritoneo por la manera más rápida mediante punción abdominal o por punción 
del fondo del saco posterior la llamada culdocentesis. 
 
 
9. CONDUCTA: 
 Todo embarazo ectópico complicado o no debe ser operado inmediatamente, es 
necesario restablecer la volemia normal antes de la intervención o 
simultáneamente a ella. 
 En los casos de ruptura de la trompa la conducta recomendada puede ser la 
SALPINGECTOMIA. 
 La cirugía conservadora por mínimo acceso laparoscopico a tenido mucho auge 
en los últimos tiempos realizando salpingectomía con aspiración del contenido o el 
ordeño tubario. 
 Y el tratamiento medicamentoso del embarazo ectópico con citostáticos solo debe 
ser realizado en lugares especializados que posean condiciones para su 
seguimiento. 
 El embarazo ectópico constituye una causa importante de mortalidad materna la 
que se agrava en función del grado de anemia aguda y por el riesgo de una 
laparactomía urgente. 
 El pronóstico futuro de la fertilidad es sombrío y se recomienda administrar 
antimicrobianosen la comunidad que puedan actúa sobre la CHLAMYDIA 
TRACHOMATIS y las NEISSERIAS, como las tetraciclinas, eritromicinas y las 
quinolonas. 
10. EMBARAZO ECTÓPICO COMPLICADO: 
 Sucesivamente van apareciendo los síntomas que indican intranquilidad y el inicio 
de complicaciones. 
 Las pérdidas de sangre irregulares y el dolor que se presenta en el 90% de las 
pacientes. 
 Otros síntomas que también suelen presentarse son pequeñas lipotimias, vértigos 
y zumbidos de oídos o nauseas, son menos frecuentes pero importantes cuando 
existen. 
 El cuadro de la interrupción por accidente grave se debe generalmente a la ruptura 
tubaria se inicia con un dolor agudo intenso sincopal que corresponde al momento 
de la ruptura, la hemorragia interna es más grave y se añaden signos de shock es 
una verdadera emergencia por el desencadenamiento de una hemorragia interna. 
POR LA IMPORTANCIA DE ESTE TEMA DEBES PROFUNDIZARLO EN LA 
BIBLIOGRAFIA QUE SE SEÑALA EN SU CD. 
11. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA: 
 Las neoplasias trofoblasticas gestacionales constituyen un grupo de tumores 
malignos y benignos que tienen como común denominador su formación a partir 
de la placenta humana, son relativamente raras y tienen la propiedad de ser 
enfermedades sumamente invasivas y graves que afectan a mujeres jóvenes en 
sus años reproductivos. 
 Las neoplasias trofoblasticas gestacionales se han dividido histológicamente en 
tres categorías: 
 Mola hidatiforme. 
 Mola invasiva. 
 Y coriocarcinoma. 
12. CUADRO CLÍNICO: 
 Las mujeres con mola hidatiforme generalmente tienen el diagnostico clínico de 
aborto espontáneo o aborto diferido. 
 Se caracteriza su cuadro clínico por: 
 Toxemia en el primer trimestre dado por vómitos de difícil control, hipertensión y 
pérdida de líquido sanguinolento. 
 Y el diagnostico positivo es la exclusión de las vesículas de 1 a 3 cm. de diámetro 
como racimo de uvas, también es muy frecuente la palpación de tumoraciones de 
ambos anejos correspondientes a los quistes tecaluteinicos de los ovarios, puede 
o no estar embrionada. 
 En nuestros días el diagnostico es muy preciso por ecosonograma donde se 
pueden apreciar las vesículas y una imagen en forma de panal de abejas o 
tormenta de nieve. 
 Ante la sospecha de este diagnostico la remisión debe ser inmediata para el 
vaciamiento del útero mediante aspiración al vació y apropiado tratamiento y 
seguimiento por consulta especializada. 
13. PLACENTA PREVIA: 
 Es la implantación de la placenta en el segmento inferior del útero que puede 
ocluir total o parcialmente el orificio cervical interno. 
 Su frecuencia es de 0,5 a 1% del total de partos y su diagnostico se realiza casi 
siempre por ecosonografia durante el segundo trimestre del embarazo. 
 La multiparidad, la edad avanzada de la madre, el embarazo múltiple y el 
antecedente de cesaría están fuertemente asociados con la placenta previa. 
 Para su clasificación se consideran 3 variedades: 
 Placenta previa lateral o inserción baja. Se inserta en el segmento inferior sin 
alcanzar el orificio interno. 
 Placenta previa marginal: la superficie placentaria alcanza el orificio cervical 
interno. 
 Placenta previa oclusiva parcial o total: donde la superficie placentaria cubre el 
orificio cervical parcial o totalmente. 
14. CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO: 
 El diagnostico se hará mediante el interrogatorio, el examen físico con especulo y 
el ecosonograma. 
 El cuadro clínico se presenta por: 
 Una hemorragia indolora que es el signo mas importante de la placenta previa la 
sangre es roja rutilante sin coágulos y no se acompaña de dolor, ocurre 
generalmente en el tercer trimestre de la gestación, es intermitente y casi siempre 
progresiva, aparece de forma inesperada sin causa aparente a veces durante el 
sueño. 
 El estado general de la paciente se corresponde con la cantidad de sangre perdida 
y con la repetición del sangramiento o la cuantía de este produce palidez, 
taquicardia e hipotensión entre otros signos. 
 Con frecuencia la presentación fetal es alta, así como las situaciones viciosas, en 
la auscultación se encuentra un foco fetal positivo. El tacto vaginal esta proscrito, 
porque puede favorecer el incremento del sangramiento. 
15. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: 
 Como existen otras causas de sangramiento en la segunda mitad del embarazo es 
necesario diferenciarla la placenta previa de: 
 Las afecciones sangrantes de la vulva, la vagina y el cuello como varices, 
erosiones, heridas y lesiones malignas del cuello. 
 La fase latente del trabajo de parto cuando el sangramiento es en forma de 
mancha mezclado con el tapón. 
 La rotura del borde placentario que puede originar una pérdida de sangre súbita, 
poco abundante y que cese espontáneamente. 
 La rotura de los vasos previos el sangramiento se produce simultáneamente con la 
rotura de las membranas. 
 Con la rotura uterina donde el sangramiento es muy abundante, existe anemia 
importante, shock hipovolémico y las pacientes generalmente tienen antecedentes 
de heridas en el útero por cesarías o perforación uterina durante la practica de un 
aborto o el uso de oxitocina e introinvasiones. 
 Y con el hematoma retroplacentario que el sangramiento es oscuro, escaso y no 
es proporcional a la gravedad de la paciente, el útero es duro, leñoso y el foco fetal 
casi siempre está ausente. 
16. CONDUCTA: 
 Toda gestante con sospecha de placenta previa debe ingresar en un centro 
hospitalario con recursos quirúrgicos. 
 El diagnostico y seguimiento debe realizarse por ecosonografia esta deberá 
repetirse cada 15 días para localizar la placenta y precisar si se ha producido su 
migración o alejamiento del cuello por la formación del segmento inferior. 
 Así como también determinar el crecimiento, desarrollo y bienestar final. 
17. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA: 
 Se denomina desprendimiento prematuro de placenta normoinserta a la 
separación total o parcial de la placenta normalmente insertada que ocurren 
después de las 20 semanas y antes del tercer periodo del parto. 
 Se conoce también como hematoma retroplacentario o abruptio placentae entre 
otros. 
 Es una complicación muy grave de mal pronóstico con alta mortalidad materna y 
fetal. 
 En su etiología se invoca: 
 La multiparidad, trauma abdominal, la descompresión brusca de un polihidramnios, 
la versión por maniobras externas. 
 Se asocia a drogadicción y abuso físico y también asocian su producción a los 
trastornos hipertensivos del embarazo, el déficit de folatos, el hábito de fumar y la 
malnutrición materna. 
 Generalmente se vincula con parto pretermino y es causa de alrededor del 20% de 
las muertes perinatales. 
18. CUADRO CLINICO: 
 Se caracteriza por un sangramiento del tercer trimestre del embarazo los síntomas 
varían de acuerdo con la localización del proceso y su extensión. 
 Y se pueden clasificar en cuadros leves, moderados y graves. 
 Incluyen sangramiento vaginal oscuro con pequeños coágulos. 
 Dolor abdominal de comienzo ligero que puede llegar a ser intenso. 
 Trastornos del tono uterino desde irritable y tenso hasta la consistencia leñosa. 
 Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal hasta la muerte fetal. 
 Y en los casos graves aparece trastorno de la coagulación y el estado de 
gravedad materno que no guarda relación con la cuantía del sangramiento ya que 
se trata de una hemorragia interna. 
19. PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO: 
 El pronóstico del desprendimiento de placenta normoinserta es siempre grave es 
un cuadro de verdadera urgencia y en donde muchas veces peligra la vida de la 
madre, su fertilidad futura y la vida del feto. 
 El tratamiento es remisión inmediata a un hospital con posibilidades quirúrgicas, 
deberá canalizarse dos venas gruesas y en caso de feto duro, trastorno de la 
coagulación o madre inestable la vía de elección será la cesaría. 
 Si el feto esta muerto y el estado materno es bueno con condicionescervicales 
favorables y sin trastorno de la coagulación se intentara la extracción vaginal en un 
espacio no mayor de 6 horas. 
20. LA ROTURA UTERINA: 
 Es la solución de continuidad no quirúrgica del útero que ocurre por encima del 
cuello y en gestaciones avanzadas. 
 Porque habitualmente las de cuellos reciben el nombre de desgarros y las del 
cuerpo que se producen en gestaciones pequeñas se denominan perforaciones 
uterinas, es una complicación muy grave y se acompaña de alta mortalidad 
materna y perinatal. 
 Su frecuencia es muy variable posiblemente por la diferencia entre los partos 
realizados en instituciones, los domiciliarios y las áreas rurales de ahí la 
importancia que reconozcas los factores de riesgo ya que con una atención 
prenatal de calidad pueden evitarse muchas roturas uterinas. 
21. FACTORES DE RIESGO Y CLASIFICACION: 
 Los factores que predisponen a la rotura uterina pueden ser ginecológicos entre 
los que se encuentran: 
 La multiparidad. 
 Embarazo múltiple. 
 Anomalías y tumores del útero. 
 Legrados uterinos y cicatrices uterinas. 
 Y los que derivan de la atención obstétrica como: 
 Un seguimiento inadecuado del trabajo de parto sobre todo en las 
desproporciones céfalo pélvicas. 
 La macrosomía fetal subvalorada. 
 Las instrumentaciones. 
 El uso inadecuado de oxitocina. 
 Y las maniobras e instrumentaciones durante el parto. 
 CLASIFICACIÓN DE LAS ROTURAS: se clasifican de la forma siguiente: 
 Según su causa: traumática y espontánea. 
 Según su localización: en el segmento inferior o en el cuerpo uterino. 
 Según su grado: completas e incompletas. 
 Según el momento: durante el embarazo o el parto. 
22. CUADRO CLINICO: 
 Los signos de inminencia de rotura uterina generalmente señalan a una paciente: 
 Multípara, intranquila, excitada o agotada por un trabajo de parto de parto 
prolongado. 
 Y pueden existir relaciones feto pélvicas desproporcionadas. 
 Contracciones enérgicas sin progreso de la presentación. 
 Dolor intenso a la palpación abdominal. 
 Distensión del segmento inferior, los ligamentos redondos tensos, el útero asemeja 
un reloj de arena. 
 Y la presentación estará alta o con bolsa serosanguinea. 
 En la rotura consumada después de los síntomas y signos que se observan en la 
eminencia de rotura uterina antes descrita, en el clímax de una contracción 
enérgica, la paciente se queja de dolor agudo inmediatamente cesan las 
contracciones uterina y experimenta un gran alivio, puede sentir movimientos 
fetales muy activos que luego cesan al morir el feto. 
 Puede tener un ligero sangramiento pero aparecen los signos de shock las partes 
fetales se palpan con mucha facilidad. 
 La presentación asciende el foco fetal es negativo la hipovolémia lleva 
rápidamente al shock y la vida de la madre dependerá de la rapidez con que se 
diagnostique. 
23. CONDUCTA: 
 El tratamiento más importante es el de prevención que conlleva a una buena 
atención prenatal y la paciente con riesgo de rotura uterina requieren remitirlas con 
tiempo a un centro de recursos adecuados. 
 Las gestantes con cesaría anterior deben ser ingresadas antes del término del 
embarazo. 
 Un buen trabajo obstétrico con diagnostico oportuno de presentaciones viciosas, 
pelvis estrechas y realización de maniobras e instrumentaciones cuando estén 
estrictamente indicadas. 
 El uso de oxitócicos con precaución y un correcto seguimiento del trabajo de parto. 
 La rotura consumada es el accidente obstétrico mas grave y su único tratamiento 
es el actuar con urgencia y realizar laparotomía de urgencia. 
24. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: 
 Se llama así al: 
 Accidente obstétrico en el que se produce una solución de continuidad de las 
membranas ovulares con la consiguiente salida de líquido amniótico antes del 
inicio del trabajo de parto. 
 Debe especificarse si el embarazo es pretermino ya que su mayor riesgo esta en 
relación inversa con la edad gestacional en que se produce y mientras mas 
temprano aparece peores serán los resultados. 
 Sus causas pueden ser: 
 Maternas como las infecciones cervico vaginales, la incompetencia cervical, las 
traumáticas por agentes físicos y químicos usados en duchas vaginales. 
 También de causa fetal como los embarazos múltiples. 
 Las malformaciones fetales. 
 Y entre las causas ovulares tenemos: 
 El polihidramnios. 
 Las alteraciones del colágeno de las membranas. 
 Y la corioamnionitis entre otras. 
25. DISGNÓSTICO: 
 Se hace en el interrogatorio, el examen físico y los exámenes complementarios. 
 Al interrogatorio puede referirnos que sintió que algo caliente le humedeció los 
genitales y hasta le pudo correr por las piernas. 
 En ocasiones refieren que tenia olor a semen, puede tener color variable, 
transparente, cetrino, amarillo, sanguinolento, verde y vinoso. 
 Al examen físico siempre con especulo se puede visualizar el liquido saliendo a 
través del cuello uterino o también una vagina limpia y brillante, si no se hace 
evidente se puede hacer presión sobre el fondo uterino o desplazar la 
presentación suavemente. 
 Entre los complementarios a indicar se encuentra la prueba de Neuhaus, la de 
evaporización, el papel de nitracina para PH vaginal, la citología vaginal y el 
ecosonograma. 
DEBES REVISAR LA INTERPRETACION DE ESTOS COMPLEMENTARIOS EN LA 
BIBLIOGRAFIA DE SU CD. 
26. CONDUCTA: 
 El tratamiento profiláctico está basado en una buena atención prenatal, mejorar el 
estado nutricional de la gestante, tratamiento oportuno de las infecciones cervico 
vaginales, el evitar los traumatismos y el reposo en pacientes con cuello 
modificado y signos de alarma de parto pretermino. En cuanto se confirme su 
diagnostico debe enviarse al hospital en posición horizontal para su seguimiento y 
tratamiento oportuno según la edad gestacional en que ocurra. Las complicaciones 
más frecuentes son las infecciones y el prolapso del cordón umbilical. 
 El diagnostico diferencial se hará con la incontinencia urinaria y las leucorreas.