INMUNOTERAPIA ESPECIFICA

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Capítulo 20. Tratamiento e inmunoterapia. 154 
 
INMUNOTERAPIA ESPECIFICA 
 
 La inmunoterapia específica (ITE) con alergenos consiste en administrar dosis 
progresivamente crecientes de material alergénico al que el paciente está sensibilizado con el 
objetivo de incrementar la tolerancia a dicho alergeno, siendo en la actualidad el único 
tratamiento etiológico de las enfermedades alérgicas. 
 Fue Noon en 1911 el primer investigador que utilizó este tipo de tratamiento en enfermos 
que padecían “fiebre del heno”. Desde entonces la ITE ha experimentado grandes cambios basados 
en el mejor conocimiento de los mecanismos inmunológicos, en la caracterización de los diversos 
alergenos así como en la estandarización de los mismos. 
 El mecanismo de acción no es completamente conocido, si bien se observa que tras el 
tratamiento se producen una serie de cambios tales como: 
 - Aumento de los niveles de IgG y regulación de la IgE específica 
 - Disminución en el infiltrado celular bronquial y de la degranulación de 
mastocitos y eosinófilos. 
 - Cambio en el perfil de citocinas segregadas por los linfocitos. 
 Sin embargo estas modificaciones no siempre se correlacionan con la mejoría clínica y su 
significado clínico todavía no se alcanza. 
 
Indicaciones 
 
 La ITE es el tratamiento etiológico de las enfermedades alérgicas, siendo las condiciones 
óptimas: 
 Criterios americanos 
- Asma alérgico por sensibilización y clara asociación con alergenos inhalantes, no evitables 
y con tratamiento poco efectivo. 
- Rinitis alérgica que no se controla con poca medicación, la ITE parece prevenir la 
aparición de asma. 
Criterios europeos 
- Rinitis o asma por alergenos con los que se haya demostrado eficacia clínica 
- Con sensibilidad a alergenos que no sea posible evitar. 
- Se necesite tratamiento farmacológico diario por largos periodos de tiempo. 
 
Además, en caso de otros alergenos: 
• Aparición de reacción sistémica tras picadura de himenópteros (abeja, avispa), lo que 
constituye una indicación absoluta. 
 
 La identificación de los pacientes que más probablemente se beneficiarán de la ITE, implica la 
demostración de un mecanismo IgE junto con una historia clínica compatible con los datos de 
laboratorio. Además se debe realizar una valoración de la relación beneficio / riesgo en ciertos 
pacientes. 
 La ITE se debe comenzar en estadios iniciales de la enfermedad, lo que significa en una edad 
temprana en la mayoría de los pacientes, pero no es óbice para el inicio a cualquier edad. 
 
Las circunstancias en las que la ITE está contraindicada, se recogen el la tabla I 
 
La vía de administración es subcutánea, aunque se han propuesto otras vías como sublingual, 
nasal, oral, bronquial, sin embargo los estudios controlados con placebo todavía son escasos, aunque 
han demostrado claramente su eficacia. 
 
 
 
 
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Tabla I. Contraindicaciones de la inmunoterapia específica. 
 
 
ABSOLUTAS 
Enfermedades autoinmunes o malignas 
Cuando está contraindicada la adrenalina (enfermedad coronaria, hipertensión 
severa)* 
Pacientes que reciben beta-bloqueantes (Valoración del riesgo beneficio)* 
Paciente no colaborador 
 
RELATIVAS 
Niños menores a 5 años * 
Embarazo ( No iniciarla) 
Asma grave y mal controlado 
Dermatitis atópica severa. 
 
 * Hoy en día, otras formas de administración como la sublingual podrían emplearse sin tanto 
riesgo como la inmunoterapia parenteral y en niños más pequeños. 
 
 
Tipos de extractos: 
- Acuosos: el alergeno se degrada rápidamente y los efectos adversos son más frecuentes, 
excepto utilizados por vía sublingual. 
- Depot: el alergeno se libera de forma retardada, hecho que permite espaciar la frecuencia 
de las dosis, siendo los efectos secundarios más infrecuentes. 
- Modificados: con el objeto de reducir la alergenicidad, el extracto ha sido sometido a 
modificaciones químicas, pero se precisan más estudios que evalúen la eficacia de estos 
preparados, que por otra parte son muy utilizados por su seguridad. 
 
Pauta de administración: 
Existen dos pautas habituales de administración: 
 - Preestacional, utilizada en la sensibilización a pólenes, se comienza el tratamiento unos 
meses antes de la primavera y al llegar esta se suspende. 
 - Perenne: Se puede comenzar en cualquier época del año siempre que el paciente esté 
estable, se utiliza en la sensibilización a ácaros, hongos y veneno de himenópteros. 
 
 En ambos casos la ITE consta de una fase de iniciación, en la que se administran dosis 
crecientes de alérgeno (hoy en día esta fase está en revisión, intentando acortarla y poniendo varias 
dosis por sesión, que se conoce como tipo cluster o racimo) y una fase de mantenimiento 
durante la cual la máxima dosis tolerada se repite a intervalos de 21- 30 días (con los extractos 
depot). En las vacunas sublinguales el mantenimiento se repite diariamente o a días alternos. 
 La duración del tratamiento no está establecida de forma reglada por la falta de métodos 
objetivos de mejoría diferentes de la mejoría clínica comúnmente utilizada, en general se acepta que 
se debe mantener durante mínimo 3años y máximo 5 años. Y uno de los mayores problemas es la 
tendencia del sujeto alérgico o atópico a sensibilizarse a nuevos alergenos, los que obliga a nuevos 
tratamientos que parecen interminables para el paciente. 
 
Monitorización de la seguridad de la ITE: 
 Antes de la administración de cada dosis se debe interrogar al paciente sobre su estado 
general y alérgico con el fin de evitar la administración en circunstancias que pueden elevar el riesgo 
de reacción adversa (reagudización del asma, presencia de procesos infecciosos respiratorios etc.). 
 
 
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Los efectos secundarios pueden ser: 
 -Locales: No es infrecuente la aparición de zonas de induración en el lugar de inyección, que 
pueden tener un inicio inmediato o tardío; generalmente no precisan tratamiento; si son muy 
molestas se puede aplicar hielo localmente y un antihistamínico oral. 
 - Sistémicos: consistentes en urticaria, angioedema, rinitis, asma, incluso shock anafiláctico. 
Las reacciones más intensas aparecen en la primera media hora, siendo este periodo de tiempo el 
que debe permanecer el paciente en la consulta bajo supervisión médica tras la administración de 
cada dosis. El tratamiento es similar al del shock anafiláctico (adrenalina, corticoides, 
antihistamínicos). 
 Las reacciones sistémicas no suelen ser frecuentes y pueden ocurrir por varias razones: 
error en la dosificación, inyección intravenosa accidental, elevada sensibilidad del paciente, por lo que 
se aconseja la permanencia en observación de 30 minutos tras la administración de una dosis. 
 
 Ante cualquier reacción severa o locales severas repetidas conviene que el paciente sea 
revisado por el alergólogo que indico la inmunoterapia específica, con objeto de modificar o 
suspender la pauta de administración. 
 
Los últimos avances en el campo del tratamiento de la alergia están centrándose en los 
siguientes objetivos: 
• Síntesis de análogos peptídicos conteniendo una estructura similar a la región de la IgE que 
se une al receptor del mastocito o basófilo. Actuarían pues como péptidos agonistas 
competitivos para el receptor de la IgE (FcεRI). 
• Tratamientos antiinflamatorios dirigidos a inhibir la adhesión leucocitaria al endotelio 
vascular. 
• Tratamientos dirigidos a modificar el desequilibrio TH1/TH2. Datos muy recientes apoyan 
que la IL-10, que habitualmente se considera una terapia potencial para enfermedades 
inflamatorias mediadas por linfocitos TH1, también puede ser útil en el tratamiento de 
procesos inflamatorios mediados por linfocitos TH2, al ser capaz de prevenir la acumulación 
de eosinófilos activados en los órganos diana. 
 
 
TRATAMIENTO PREVENTIVO 
 
La prevención de las enfermedades alérgicas se puede dirigir a cualquiera de los tres estadio 
en que se puede dividirla sensibilización alérgica. 
• Prevención primaria, bloqueando la sensibilización IgE. 
• Prevención secundaria, evitando la expresión de la enfermedad a pesar de que exista 
sensibilización IgE. 
• Prevención terciaria, suprimiendo los síntomas cuando ya hayan aparecido estos. 
 
En la prevención primaria se deben identificar los niños de alto riesgo antes de nacer, y 
luego evitar los principales alergenos alimentarios, propiciando la leche materna, y retrasando los 
alimentos muy alergénicos, como la leche de vaca, cereales, huevo, pescado y frutos secos. También 
se deben evitar los alergenos ambientales, como polvo, hongos y animales de compañía, utilizar 
acondicionadores y purificadores de aire, suprimir alfombras y reducir la humedad de las casas. 
Además se deben evitar los irritantes y adyuvantes inespecíficos como el tabaco y la polución 
ambiental. Es en esta fase donde mejores resultados se pueden obtener. 
 
En la prevención secundaria se intenta modular la progresión de la marcha atópica. Un 
aproximación eficaz puede ser el seguimiento de los niños con riesgo alto de padecer alergia, 
realizando estudios a los alergenos citados entre el año y los 2 años, o identificando enfermedades 
como el eczema o al alergia a alimentos. La aplicación de las medidas terciarias en niños con riesgo, 
pero sin enfermedad pueden también ser útiles. Por ahora, más dudoso puede ser el tratamiento 
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profiláctico con antihistamínicos con pretendidas propiedades anti-inflamatorias en niños sin 
enfermedad. 
 
La prevención terciaria, entra dentro de la situación habitual con la que se enfrentan los 
médicos cuando se presenta el enfermo en la consulta, suele ser poco estructurada y educativa, 
siendo más de palabra y con poco seguimiento de los resultados. Y todos tenemos nuestra 
responsabilidad, desde el pediatra o médico de atención primaria en reconocer rápidamente los 
síntomas, como las dificultades que entraña el estudiar rápidamente a los pacientes alérgicos, o las 
indicaciones claras para reducir el polvo de casa y sus ácaros, los epitelios de los animales domésticos 
o la humedad, así como reducir la polución ambiental incluido el tabaco, tanto activo como 
sobretodo pasivo. 
 
 
REFERENCIAS 
 
The Childhoud Asthma Management Program Research Group. Long-term effect of budesonide or 
nedocromil in children with asthma. N England J Med 2000; 343:1054-63. 
 
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and Human Services, National Institutes of Health; 1997.NIH publication Nº 97-4051. 
 
Malling jh. Weeckeb. Eds. EAACI. Immunotherapy position paper. Allergy 1993: 48. Suppl: 8. 
 
Nicklas R., Berstein L., Blessing Moore J. et al. Practice parameters for allergen immunotherapy. J 
Allergy Clin Immunol 1996. 98: 1-11. 
 
Björksten B., Kjellman B & Zeiger R. Development and prevention of allergic disease in childhood. In 
Allergy: Principles and practice. Fifth ed. E. Middleton et al. St Louis. Mosby –Year book Inc. 1998; 
pag. 816-37.