Inmunoterapia - capitulo 15

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CAPÍTULO 15 
Inmunoterapia 
Tomás Chívalo Pérez. Rafael Laguna Hernández, 
José M.a Mateos Galván 
INTRODUCCIÓN 
El tratamiento de las enfermedades alérgicas (rinoconjuntivitis y 
asma bronquial) incluye cuatro pilares: las medidas de desalergeni-
zación (evitación del alérgeno), el tratamiento sintomático, la edu-
cación del paciente y la inmunoterapia específica. 
En 1911 Noon y Freeman introdujeron la inmunoterapia con alér-
genos para tratar la polinosis. Desde entonces se ha utilizado para 
tratar enfermedades alérgicas causadas por alérgenos inhalados. 
La inmunoterapia específica con alérgenos consiste en la admi-
nistración de cantidades gradualmente crecientes de un extracto 
alergénico a un sujeto alérgico, para mejorar la sintomatología cau-
sada por la exposición al alérgeno causante. 
En la actualidad, la inmunoterapia es el único tratamiento etioló-
gico que puede modificar la evolución natural de la enfermedad alér-
gica. 
Existen disponibles diferentes tipos de vacunas para administrar 
por diversas vías: subcutánea, sublingual, nasal e incluso bronquial. 
Los distintos apartados que se describen a continuación (mecanis-
mos de acción, normas de seguridad, etc.) se refieren a la vía sub-
cutánea. 
Como todo tratamiento médico tiene sus indicaciones (Tabla 
15.1) y contraindicaciones (Tabla 15.2). Se ha demostrado la efica-
cia de la inmunoterapia en la rinoconjuntivitis y el asma bronquial 
alérgicos por sensibilización a pólenes, ácaros, epitelios de anima-
226 GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA 
Tabla 15.1. Indicaciones de la inmunoterapia 
1) Asma bronquial alérgico, cuyo control clínico sea inadecuado a pesar de 
la realización de las medidas de educación y evitación alergénica que 
se hayan recomendado. 
2) Rinitis alérgica cuya severidad y duración de los síntomas se presenten 
durante un largo período de tiempo. Son indicaciones: el fracaso de la 
medicación sintomática, la aparición de efectos adversos con los fár- 
macos y el rechazo por parte del paciente a utilizar tratamientos farma- 
cológicos prolongados. 
les y hongos. Además es eficaz en el asma por sensibilización a 
harina de trigo de los panaderos (ver apéndice 17.1 del libro) y en 
los pacientes alérgicos al veneno de himenópteros (ver capítulo 14 
del libro). 
Aspectos básicos para la eficacia 
de la inmunoterapia 
Es fundamental tener en cuenta tres aspectos, para alcanzar la 
efectividad máxima de la inmunoterapia en el tratamiento de las 
enfermedades alérgicas respiratorias: 
Tabla 15.2. Contraindicaciones relativas de la inmunoterapia 
1. Enfermedades inmunopatológicas e inmunodeficiencias severas. 
2. Enfermedades malignas. 
3. Trastornos psicológicos severos. 
4. Tratamiento con betabloqueantes (incluso tópicos oculares). 
5. Mal cumplimiento. 
6. Asma severo no controlado con farmacoterapia y/o pacientes con obs- 
trucción irreversible de las vías aéreas (VEMS por debajo del 70% del 
valor esperado después del tratamiento farmacológico adecuado); 
excepto en el caso de hipersensibilidad al veneno de himenópteros. 
7. Enfermedades cardiovasculares importantes, que aumentan el riesgo 
de desarrollar efectos adversos por la adrenalina; excepto en el caso de 
hipersensibilidad al veneno de himenópteros. 
8. Niños menores de 5 años, excepto en el caso de hipersensibilidad al 
veneno de himenópteros. 
El embarazo no se considera una contraindicación para la continuidad de 
la inmunoterapia, pero, en general, no se debe comenzar durante la gesta-
ción. 
INMUNOTERAPIA 227 
1) Utilización de vacunas alergénicas bien definidas. Se entien- 
de portales aquellas que empleen extractos alergénicos bien 
estandarizados en unidades biológicas y que expresen en su 
etiquetado, junto con la fecha de caducidad, la potencia total 
del alérgeno, la actividad biológica y la concentración del 
alérgeno mayoritario en mcg/ml. 
2) Dosis de mantenimiento óptima. Es aquella que asocia la 
máxima seguridad y eficacia para el tratamiento y que debe 
ser ajustada para cada alérgeno mayoritario. Los estudios 
realizados con alérgenos de pólenes de gramíneas, acaras y 
epitelio de gato demuestran que dosis de mantenimiento de 5 
a 20 mcg de alérgeno mayoritario por inyección, se asocia 
con una mejoría significativa de la puntuación de síntomas 
del paciente. 
3) Duración suficiente del tratamiento. La eficacia se encuentra 
en relación con la duración del mismo. Los estudios publi- 
cados recomiendan entre 3 y 5 años de mantenimiento, en 
los pacientes que hayan tenido una buena respuesta tera- 
péutica. 
Otros aspectos relevantes 
La respuesta a la inmunoterapia es específica para el antígeno 
administrado. No se deben utilizar las mezclas de alérgenos no rela-
cionados con la sensibilización del paciente. 
El seguimiento de la eficacia de la inmunoterapia con alérgenos 
inhalados se basa en la respuesta clínica y en la reducción del tra-
tamiento farmacológico. Es importante, por tanto, evaluar a los 
pacientes que realizan este tipo de tratamiento. 
Eficacia de la inmunoterapia 
Se puede afirmar que en la actualidad existe suficiente eviden-
cia científica para afirmar que la inmunoterapia es un tratamiento 
eficaz de las enfermedades alérgicas. 
En los últimos años distintas organizaciones científicas han 
publicado directrices o indicaciones para inmunoterapia con alérge-
nos inhalados y venenos de himenópteros, entre las que destacan: 
la Organización Mundial de la Salud, la Academia Europea de 
Alergia e Inmunología Clínica, el Informe de Consenso Internacional
228 GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA 
sobre Asma, la Estrategia Global para tratamiento y prevención del 
Asma, el Informe de Consenso Internacional sobre Rinitis, las decla-
raciones de la Sociedad Británica de Alergia e Inmunología Clínica, 
la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología Clínica y el 
Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología. 
De todos los trabajos publicados es interesante resaltar los reali-
zados por el doctor Abramson et al. En 1995 publicaron un metaaná-
lisis, que evaluó de forma exhaustiva 20 estudios randomizados doble 
ciego controlados con placebo sobre inmunoterapia con alérgenos 
para el tratamiento del asma. Los criterios analizados fueron sínto-
mas asmáticos, necesidad de medicación y medición tanto de la fun-
ción pulmonar como de la hiperreactividad bronquial. Las principales 
conclusiones fueron: 
1) Disminución mayor de tres veces en los síntomas percibidos 
por el paciente. 
2) Disminución mayor de cuatro veces en la necesidad de trata 
miento sintomático. 
3) Disminución mayor de seis veces en la hiperreactividad bron- 
quial específica. 
4) Necesidad de al menos 33 ensayos clínicos, con los criterios 
de inclusión referidos, que demostrasen la ineficacia de la 
inmunoterapia para poder rebatir las consideraciones enu- 
meradas. 
Recientemente Abramson et al. (1998 y 1999) han ampliado 
este estudio, y para ello aumentaron el número de estudios publica-
dos incluidos en el metaanálisis previamente descrito. Evaluaron 62 
estudios randomizados controlados con placebo y los resultados 
obtenidos ratifican las conclusiones previas. 
Un aspecto interesante de la eficacia de la inmunoterapia es el 
mantenimiento de los efectos beneficiosos, más de seis años des-
pués de haber terminado su administración. 
Mecanismos de acción de la inmunoterapia 
La inmunoterapia (IT) produce su efecto a través de cambios a 
nivel linfocitario, modificaciones en las inmunoglobulinas, efectos 
sobre células pro inflamatorias, cambios en el órgano de choque y 
reducción de la respuesta inflamatoria. 
INMUNOTERAPIA 229 
1. Cambios a nivel linfocitario 
El cambio más importante inducido por la IT es la disminución 
del predominio de los linfocitos Th2. 
La IT reduce el infiltrado linfocitario y una disminución de la 
expresión de los linfocitos Th2. Este hecho implica una reducción en 
la producción de IL-4 y de la síntesis de IgE. Ademásdisminuye la 
producción de IL-5 y por tanto la activación eosinofílica. 
Asimismo la IT induce la formación de linfocitos T supresores 
(CD8+) circulantes específicos del alérgeno utilizado, contribuyendo 
a reducir la respuesta mediada por IgE. 
2. Modificaciones en las inmunoglobulinas 
La IT produce un incremento constante de la IgG específica. La 
subclase que responde más precozmente es la lgG1, mientras que 
la lgG4 se eleva de forma más lenta y tardía. El aumento de IgG e 
IgA se ha observado también en las secreciones mucosas. 
En cuanto a la IgE específica se observa un incremento inicial y 
un posterior descenso, inhibiéndose la elevación en la época de 
exposición al alérgeno, como sucede con el polen en primavera. 
3. Efectos sobre células proinflamatorias 
La inmunoterapia produce una disminución en el número total de 
los mastocitos en las mucosas y de su capacidad de activación. Los 
basófilos experimentan una reducción de la sensibilidad alergénica. 
También se ha observado una reducción del número de eosinófi-
los en las mucosas y en el esputo. Además se ha descrito un des-
censo de los marcadores de activación de los eosinófilos y de la pro-
teína catiónica del eosinófilo (ECP), en suero y lavado bronceaIveolar. 
4. Cambios en el órgano de choque 
La IT produce una reducción constante de la sensibilidad espe-
cífica a nivel cutáneo, nasal, conjuntival y bronquial. También se ha 
demostrado un descenso de la hiperrespuesta nasal y bronquial 
inespecíficas durante el tratamiento con IT. 
5. Reducción de la respuesta inflamatoria 
Además de los descensos de IL-4 y de la IL-5, se observa un 
aumento en la producción de IL-2 e interferón gamma. 
230 GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA 
También se ha observado una reducción de la expresión de 
moléculas de adhesión (IGAM-1) en las células endoteliales. 
La administración de IT produce reducción en la liberación de 
bradiquimina e histamina, así como de los factores liberadores de la 
histamina. 
Indicaciones de la inmunoterapia 
La inmunoterapia en la rinitis y el asma bronquial alérgico media-
do por IgE se utilizará en combinación con las otras formas de tra-
tamiento (evitación del alérgeno, tratamiento farmacológico y la edu-
cación del paciente), con el objetivo de conseguir que el individuo 
alérgico permanezca tan libre de síntomas como módicamente sea 
posible. 
Se ha demostrado la eficacia en la rinitis y el asma bronquial 
alérgico por sensibilización a: 
• pólenes de gramíneas, árboles y malezas; 
• acaras del polvo doméstico (Dermatophagoides pteronyssinus 
y Dermatophagoides farinae); 
• epitelios de animales (gato y perro); 
• hongos (Alternaría y Cladosporium). 
Las indicaciones de la IT específica en el asma bronquial alérgi-
co son las siguientes: 
— Paciente atópico con predominio del componente mediado 
por IgE. 
— No controlado con medidas ambientales y medicación espo- 
rádica bien tolerada y de bajo riesgo. 
— Severidad progresiva. 
— Asma inducido por pólenes y/o acaras. 
— Asma inducido por epitelio de animales en alguna de las 
siguientes circunstancias; relación doméstica estrecha e ine- 
vitable, visitas frecuentes a lugares donde no puede ser evi- 
tado el contacto con el animal, enfermedad ocupacional 
(veterinarios) y exposición desconocida y/o reactividad cru- 
zada. 
— Asma inducido por hongos: únicamente se utilizará inmuno- 
terapia en aquellos casos en los que contemos con extractos 
adecuadamente estandarizados. 
INMUNOTERAPIA 231 
Contraindicaciones de la inmunoterapia 
Ver Tabla 15.2. 
Seguridad de la inmunoterapia 
La inmunoterapia se debe administrar siempre en un centro 
sanitario (centro de salud, centro de especialidades, unidades de 
inmunoterapia, hospital, etc), pero en ningún caso en el domicilio del 
paciente. 
Durante la administración de la inmunoterapia pueden ocurrir 
reacciones locales y sistémicas. 
Las reacciones locales se presentan en la zona de la inyección. 
Se clasifican en inmediatas y tardías, en función de si aparecen en 
los primeros 30 minutos de la administración o pasados más de 30 
minutos. En ocasiones es preciso ajustar la dosis. 
Las reacciones sistémicas se clasifican en 4 grupos: 
• Reacciones no específicas: no mediadas por IgE (cefalea, 
artralgias, etc.). 
• Reacciones sistémicas leves: rinitis y/o asma leve (PEFR por 
encima del 60% del valor esperado o del mejor obtenido) que 
responde bien al tratamiento. 
• Reacciones sistémicas que no amenazan la vida: urticaria, 
angioedema, asma bronquial (PEFR por debajo del 60% del 
valor esperado o del mejor valor obtenido) que responden bien 
al tratamiento. 
• Shock anafiláctico: reacción de instauración rápida con hipo 
tensión, enrojecimiento, picor, eritema, obstrucción bronquial, 
etc., que requiere tratamiento intensivo. 
La mayoría de las reacciones sistémicas ocurren en los primeros 
minutos. 
La Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica reco-
mienda un periodo de espera del paciente de 30 minutos, después 
de administrar la dosis de inmunoterapia. 
El riesgo de aparición de una reacción sistémica es muy bajo, 
sin embargo, los profesionales que administran inmunoterapia 
deben estar entrenados para tratarla adecuadamente. 
El equipamiento recomendado para las instalaciones cuando se 
administra inmunoterapia con alérgenos incluye: 
233 GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA 
• Estetoscopio y esfigmomanómetro. 
• Compresores, jeringas, agujas hipodérmicas y agujas de gran 
calibre (mímero 14). 
• Adrenalina acuosa 1:1.000. 
• Equipo para administración de oxígeno. 
• Equipo para administración de líquidos intravenosos. 
• Equipo para mantenimiento de la permeabilidad de la vía 
aérea. 
• Antihistamínicos inyectables. 
• β2-agonistas (aerosol e inyectable). 
• Corticoides para administración intravenosa. 
• Fármacos vasopresores. 
Cuando ocurren reacciones sistémicas está indicada la reeva-
luación del programa de inmunoterapia por el médico prescriptos, 
antes de continuar. 
ACTITUD ANTE REACCIONES ADVERSAS 
Qué hacer en caso de reacción local 
Podemos distinguir 2 casos: 
1) Inmediata (en los primeros 30 minutos), si el diámetro mayor 
de la reacción es menor de 5 cm se continuará con la pauta; 
si por el contrario el diámetro mayor de la reacción es supe- 
rior a 5 cm se volverá a la dosis anterior tolerada, repitiéndo- 
la tres veces, para después intentar seguir con la pauta esta- 
blecida previamente. 
2) Tardía (al cabo de 30 minutos o más): cuando el diámetro 
mayor es menor de 10 cm se continuará con la misma pauta: 
si el diámetro mayor es superior a 10 cm, se repetirá la últi- 
ma dosis tolerada. Sólo se tratarán aquellas reacciones loca- 
les tardías que ocasionen malestar al paciente. 
Por orden cronológico las medidas a adoptar serán: 
1) Aplicación de trío en el área afectada. 
2) Antihistamínicos orales. 
3) Esteroides orales (sólo cuando la reacción persista más de 
48 horas). 
INMUNOTERAPIA 233 
Qué hacer en caso de reacción sistémica 
La reacción sistémica o general consiste en la aparición, en los 
30 minutos siguientes a la inyección del extracto, de algunas de las 
siguientes manifestaciones clínicas: exacerbación de rinitis, enroje-
cimiento y prurito generalizados, urticaria, angioedema, broncoes-
pasmo, mareo, náuseas, vómitos, dolor abdominal, etc. 
El tratamiento ha de ser inmediato. 
Las medidas a adoptar serán: 
1) Colocación de un torniquete por encima del lugar de la inyec- 
ción del extracto. 
2) Administración de adrenalina 1/1000 por vía subcutánea o 
intramuscular en solución acuosa, según la siguiente pauta: 
 
• adultos: 0,3 ml en el lugar de la inyección y 0,5 ml en el bra- 
zo contrario. 
• niños: la dosis será de 0,1 ml porcada 10 kg de peso. 
Estas dosis podrán repetirse hasta 3 veces si fuese nece- 
sario, con intervalos de 15 minutos. 
 
3) Si existe broncoespasmo, se administrarán 250-500 mg de 
aminofilina IV lentamente (10 minutos). Segúnel grado de 
broncoespasmo se continuará con una perfusión continua de 
0,2 a 1,2 mg/kg/hora o a dosis de 4-5 mg/kg cada 6 horas. 
También pueden administrarse aerosoles manuales presuriza- 
dos de salbutamol, terbutalina, etc., preferentemente con 
cámara de inhalación. 
4) En caso de rinitis, urticaria generalizada, prurito y enrojeci- 
miento difuso se sabe que estos síntomas responden a los 
antihistamínicos. En situaciones graves se administran por 
vía intravenosa o intramuscular, pero en casos leves pueden 
ser útiles por vía oral. 
5) En caso de presentar shock se deberá acostar al paciente y 
elevar las extremidades inferiores. 
6) Si se objetivan cianosis, disnea intensa o sibilancias, se 
administrará oxígeno (a flujo de 4-8 l/min) para corregir la 
hipoxemia, bien con mascarilla (Ventimask al 40%) o catéter 
nasal. 
7) Los esteroides no resultan eficaces en el tratamiento inme- 
diato de la anafilaxia; por tanto, no existe razón para su uso 
en las etapas críticas iniciales. No obstante, son de utilidad 
en el control de los síntomas tardíos. 
234 GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA 
Situaciones en que el riesgo de reacción 
adversa es mayor 
Asma inestable. 
Aumento de la presión antigénica ambiental. 
Cardiópatas. 
Uso simultáneo de beta bloqueantes. Pacientes con alta 
sensibilidad. Empleo de extractos no estandarizados. Utilización de 
dosis altas o máximas toleradas en lugar de dosis óptimas. 
Ciclo de iniciación (tase de incremento de dosis). 
Pautas rápidas o cluster. 
Indicación o manejo práctico Incorrecto. 
NORMAS DE ADMINISTRACIÓN 
Antes 
1. Administrar el extracto siempre en un centro sanitario. 
2. Preguntar si el paciente ha tolerado la dosis anterior y el tiem- 
po transcurrido desde la misma. 
3. Asegurarse bien de que es correcto el vial a emplear y la 
dosis a inyectar. 
4. Investigar la situación clínica del paciente. No se administra- 
rá en caso de enfermedad intercurrente: 
Infección de vías respiratorias. 
Fiebre. 
Afección cutánea grave. 
Hepatitis, tuberculosis activa o proceso infeccioso similar. 
Crisis asmática o rinitis severa. 
5. Comprobar que existe adrenalina disponible. 
6. Cotejar que el paciente no está en tratamiento con betablo- 
queantes. 
Durante 
1. Utilizar jeringas desechables, graduadas hasta1 ml. En su 
defecto utilizar jeringuillas de insulina cuya equivalencia es 
100 U=1 mi. 
INMUNOTERAPIA 235 
2. En caso de utilizar extractos liofilizados se reconstituirá úni 
camente el vial que se vaya a utilizar y siempre con el dilu-
yen te que proporciona el fabricante. 
3. Se agita suavemente el vial del que se vaya a extraer la dosis 
indicada y se comprobará la cantidad correcta a administrar. 
4. La inyección del extracto se realiza en la cara posterior del 
brazo, entre el codo y el hombro. Se alternarán los brazos 
derecho e izquierdo. Se administrará la dosis por vía subcu- 
tánea en ángulo de 45° con la punta de la aguja dirigida hacia 
arriba. Antes de inyectar se aspirará para comprobar que no 
está en un vaso. Tras Inyectar el extracto, se retira la aguja y 
se presiona con un algodón sin realizar masaje. 
Después 
El paciente debe permanecer en observación de forma ineludi-
ble 30 minutos tras la inyección. 
Antes de que se marche el paciente se anotará en la cartilla de 
seguimiento la fecha, el vial, la dosis administrada y se constatará 
cualquier incidencia (reacción local, etc.). 
BIBLIOGRAFÍA 
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ma? A meta-analysis of randomised controlled triais. Am J Respir Crit. 
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Software; 1998. 
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Noon L. Prophylactic inoculation against hay fever. Lancet 1911; 1: 
1572-3. 
	Guía de alergia para residentes y atención primaria 
	Contenido
	Capítulo 15: Inmunoterapia
	Tablas
	Tabla 15.1.
	Tabla 15.2.