Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina - manifestaciones clínicas

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Enfermedad respiratoria exacerbada por 
aspirina
INTRODUCCIÓN
La enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina, o 
síndrome de Samter, es un padecimiento inflamatorio 
crónico con participación de diversos tipos celulares en 
la mucosa respiratoria (eosinófilos, neutrófilos, monoci-
tos y plaquetas), anormalidades en el metabolismo y 
expresión de eicosanoides y sus receptores, activación 
de linfocitos Th2, y alteración de las cascadas bioquími-
cas de señalización.1,2 Figura 1
PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD RESPIRATORIA 
EXACERBADA POR ASPIRINA
La prevalencia de esta enfermedad en la población 
general es de entre 0.6 a 2.5%, porcentaje que se incre-
menta a 7% en pacientes con asma, a 14.9% en caso 
de asma grave, 9.7% en pacientes con poliposis naso-
sinusal y 8.7% en rinosinusitis crónica. El Cuadro 1 
muestra los estudios de búsqueda de hipersensibilidad 
a la aspirina en diferentes países. 
GENÉTICA EN ENFERMEDAD RESPIRATORIA 
EXACERBADA POR ASPIRINA
La asociación genética y los mecanismos fisiopato-
lógicos y terapéuticos en la enfermedad respiratoria 
exacerbada por aspirina no se han definido por comple-
to. Los estudios de asociación genética han evaluado 
diversos genes, pero se han enfocado sobre todo en los 
polimorfismos de un solo nucleótido, cambios de una 
base nitrogenada por otra y la combinación de los alelos 
mediante modelos de genotipos (co-dominante, domi-
nante y recesivo), en genes implicados en la síntesis de 
leucotrienos y, recientemente, a otros mecanismos.
En la actualidad, los estudios en este rubro se clasifi-
can en cuatro categorías: 1) polimorfismos de un solo 
nucleótido implicados en el metabolismo del ácido ara-
quidónico, 2) antígeno leucocitario humano, 3) factores 
de transcripción, 4) inflamación, 5) receptores y 6) en-
fermedades con mecanismos compartidos.3
El gen LTC4S, localizado en el cromosoma 5q35, codifi-
ca para la proteína LTC4S, necesaria para la conversión 
.
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de IL13 (5q31-q33) involucrado en mecanismos relacio-
nados con la eosinofilia y asma grave, padecimientos 
característicos de la enfermedad respiratoria exacerba-
da por aspirina. Kohyama evaluó los polimorfismos de 
un solo nucleótido (rs20541) localizado en la posición 
-1111, cambio C→T y reportó que el genotipo TT vs CT/
CC de IL13 se distribuia en la población de pacientes
con enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina y
se asociaba con un modelo recesivo (p < 0.01, OR=2.8)
además de ser más predominante en el sexo femenino
(p < 0.001) con tendencia a la disminución del volumen
espiratorio forzado en el primer segundo.5
En los últimos 10 años se han tratado de investigar 
los polimorfismos mediante la estrategia de análisis 
del genoma completo GWAS (Genome-Wide Associa-
tion Studies). Con esta estrategia Shin evaluó 94,609 
Figura 1. Características clínicas de la enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina.
Asma
Hipersensibilidad a la aspirina y
antiinflamatorios no esteroides
Poliposis nasosinusal
Rinosinusitis crónica hiperplásica eosinofílica 
Cuadro 1. Estudios de búsqueda de hipersensibilidad 
a la aspirina en diferentes países
Estudio/año Prevalencia % Estudio-año Prevalencia
Estados Unidos (Weber 1979)1 44.4% Turquía (Bavbek 2012)5 13.4- 22.6%
Estados Unidos (Mascia 2005)15 13.9 Austria (Valli 2002)6 12.3%
Japón (Yoshime 2005)12 28.4 Polonia (Kasper 2003,2009)7-8 4.3-6.5%
España (Castillo y Picado 1986)16 18.9 Finlandia (Hedman 1999)9 1.2%
Inglaterra (Dufour 2004)17 16.4 Corea (Moon 2013)10 5.8%
Suiza (Johansson 2004)18 7.3% China ( Fan 2012)11 0.57%
Italia (Patriarca 1986)19 35.1 Japón (Yoshimine 2005)12 8.8%
Estados Unidos (Stevenson 1975)13 9%
de leucotrieno A4 a C4, fue el primero en ser analizado 
en el contexto de la enfermedad respiratoria exacerbada 
por aspirina en 1997. Sanak analizó el polimorfismo de 
un solo nucleótido localizado en la posición promotora 
-444 del gen en pacientes polacos con intolerancia a la
aspirina (IA) y encontró que la transversión adenina (A)
por citocina (C) se encontraba asociada 3.89 veces más
en estos pacientes en comparación con sujetos control.4
Posteriormente, los estudios genéticos se han ido 
complementando con el análisis conjunto de variables 
clínicas con modelos genéticos, sobre todo el modelo re-
cesivo-análisis de variantes no comunes. Ejemplo de este 
tipo de diseños es la asociación de genes relacionados 
con mecanismos inflamatorios y receptores, realizados a 
partir del año 2000 por grupos de investigación en Co-
rea. Un ejemplo de ello es el estudio que asoció al gen 
Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina
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polimorfismos de un solo nucleótido seleccionados 
mediante un OR mayor de 1 o que tuvieran un valor 
asociado con riesgo en combinación con otros polimor-
fismos de un solo nucleótido mediante la conformación 
de haplotipos. El resultado de la investigación iden-
tificó diez polimorfismos de un solo nucleótido 
candidato[rs6911768 (PARK2), rs3213729 (WDR21), 
rs7963956 (FAM19A2), rs6714952 (VRK2), rs746035 
(CHST11), rs4501026 (LINC00314), rs4867084 
(PDZK3), rs139719 (SGSM1) rs7852409 (VLDLR), 
rs6659655 (CENPF)]. Posteriormente, mediante análisis 
del área bajo la curva se detectaron ocho polimorfis-
mos de un solo nucleótido, que eran los que mejor se 
ajustaban a este modelo (p = 3.432E-21).6
La mayor parte de los polimorfismos de un solo nu-
cleótido que se han identificado por este método 
se consideran probables marcadores genéticos de 
enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina. Se lo-
calizan en regiones intrónicas; por ello el mismo grupo 
de investigación analizó solo las variables exónicas y 
analizó 545,555 que se seleccionaron mediante dife-
rentes estrategias de análisis genético. Se detectó que 
el exm537513 en HLA-DPB1 es un marcador capaz de 
discriminar el asma de la enfermedad respiratoria exa-
cerbada por aspirina (p = 3.4x10-8, OR = 3.28).7-10
Byung Lae Park, en 2013, publicó otro reporte con me-
todología GWAS efectuado en la población coreana, 
analizó 657,366 polimorfismos de un solo nucleótido 
e identificó el rs2281389 (p = 5.6x10-6; OR = 2.41), lo-
calizado en un área intrónica adyacente al HLA-DPB1. 
También el rs1042151 localizado en este gen se posi-
cionó como el hallazgo principal en la segunda etapa 
(p = 5.11x10-7; OR = 2.40). Además del rs2281389 y 
rs3117230 obtuvieron un alto desequilibrio del liga-
miento (r2 = 0.97). Este último polimorfismo de un solo 
nucleótido fue replicado en un segundo estudio y tuvo 
también un desequilibrio de ligamiento con rs3117230 
(r2 = 0.96). Los genotipo GA o AA de este polimorfismo 
de un solo nucleótido se asocian con la susceptibilidad 
a padecer enfermedad respiratoria exacerbada por as-
pirina en comparación con el grupo ATA y control en 
modelo co-dominante (p = 0.001, p = 0.002).11-26
Una limitante de los estudios de asociación genética 
en enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina es 
que no existe replicación de los hallazgos en segundas 
poblaciones. Por ello en 2018 se realizó en población 
mexicana el análisis de las regiones genómicas can-
didato reportadas en poblaciones asiáticas de 2007 a 
2014 con metodología GoldenGate. Se reportó que el 
rs573790 del gen MS4A2 es el único polimorfismo de 
un solo nucleótido asociado en pacientes mexicanos 
con enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina.27
La enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina ha 
sido poco explorada. Sus mecanismos patogénicos no 
están completamente establecidos. Esto ha dado pauta 
para que se efectúen estudios moleculares y de asocia-
ción genética que contribuyan a fortalecer las hipótesis 
de nuevos procesos implicados, como la participación 
de la señalización intracelular, metabolismo del ácido 
acetil salicílico y mecanismos inflamatorios Th2like. Se 
han llevado a cabo estudios del genoma completo que 
han permitido detectar nuevas variantes genéticas capa-
ces de diferenciar entre los pacientes con enfermedad 
respiratoria exacerbada por aspirina de aquellos quepadecen asma e, incluso, identificar polimorfismos de 
un solo nucleótido que pueden usarse como marcado-
res diagnósticos o predictores de respuesta terapéutica 
en un futuro. La validación de los hallazgos a todos los 
niveles sentará, en el futuro mediato, las bases de la 
medicina personalizada para los pacientes con enfer-
medad respiratoria exacerbada por aspirina.1
FISIOPATOLOGÍA
En el mecanismo de la patogénesis de la enfermedad 
respiratoria exacerbada por aspirina participan factores 
ambientales, virales y alergenos, que son capaces de 
dañar el epitelio y liberar alarminas, interleucinas y lin-
fopoyetina estromal timica (TSLP), que tienen múltiples 
efectos en la respuesta TH2. Las células linfoides innatas 
tipo 2 (ILC2) y las células cebadas en enfermedad respi-
ratoria exacerbada por aspirina amplifican su respuesta 
ante tal estímulo. Existe una inhibición farmacológica de 
la enzima ciclooxigenasa (COX-1), el bloqueo de esta 
vía por el antiinflamatorio no esteroide induce el desvío 
metabólico hacia la vía de la lipooxigenasa. En esta vía 
el araquidonato se convierte en ácido 5-hidroperoxiei-
cosatetraenoico y leucotrieno A4 por la ALOX5. Existe 
una sobresíntesis paradójica de la prostaglandina D2 
(PGD2) como resultado de la activación de mastocitos 
y eosinófilos a través de los receptores del tromboxano 
(TP). Los receptores PGD2 estimulan el reclutamiento 
de células T (Th2). La LTC4 sintetasa se sobreexpresa 
de manera importante en los eosinófilos y en los mas-
tocitos de la mucosa respiratoria de los pacientes con 
intolerancia a la aspirina. Los leucotrienos están cuatro 
veces más elevados en comparación con los de pacien-
tes asmáticos. CRHT2 denota una molécula homóloga 
del receptor quimioatrayente expresada en células Th2. 
(Figura 1) En los pacientes con enfermedad respirato-
ria exacerbada por aspirina la inflamación eosinofílica 
crónica es comúnmente exagerada, y se ha relaciona-
do con la sobrerregulación de diferentes citocinas (IL-5, 
.
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GMC-SF, RANTES, EOTAXINA). El incremento de la IL-5 
es un factor responsable de la supervivencia de los eo-
sinófilos. También se ha asociado con aumento en la 
producción de IL-4, IL-5, IL-6, IL-13, MCP-3, CCL7, CCL5, 
y en la expresión de moléculas de adhesión en células 
endoteliales: VCAM1, ICAM1, selectina E por medio de 
la inhibición del NF-KB y IKB. En algunos pacientes con 
enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina se 
han reportado como disparadores de infecciones vira-
les crónicas, y una alteración de TLR3.28-49 
En 87% de los pacientes con enfermedad respirato-
ria exacerbada por aspirina se identifica colonización 
por estafilococo. La incidencia de IgE específica con-
tra enterotoxinas de estafilococo en tejido de poliposis 
nasosinusal es significativamente más alta que en la 
mucosa normal. De hecho, se ha correlacionado el 
incremento de IgE específica contra enterotoxinas 
del estafilococo con ECP e IL-5, lo que indica que la 
respuesta local de IgE contra las enterotoxinas del es-
tafilococo puede llevar a una activación eosinofílica en 
estos pacientes. Las enterotoxinas del estafilococo ac-
túan como superantígenos, lo que induce la activación 
de las células TH2 y la liberación de múltiples citocinas; 
todo esto resulta en inflamación eosinofílica, que jue-
ga un papel importante en la gravedad del asma.28-49 
Figura 2
MANIFESTACIÓNES CLÍNICAS
La evolución clínica de la enfermedad respiratoria 
exacerbada por aspirina se describe con: síntomas per-
sistentes posteriores a una rinitis o infección viral. La 
rinitis puede ser perenne, progresiva y de difícil trata-
miento. En promedio, cinco años después aparece la 
poliposis nasosinusal, tres años después se diagnosti-
ca asma e intolerancia a la aspirina. La edad media de 
aparición es entre 29 y 34 años (Figura 2). Esta enfer-
medad es más común en mujeres: 3.2 a 2.3 veces más 
que en hombres. Figura 3 
La edad de presentación de la enfermedad respira-
toria exacerbada por aspirina es entre los 20 y 40 
años. Hay que tener en cuenta que deben tenerse 
todas las manifestaciones clínicas para establecer el 
diagnóstico, aunque debe tomarse en cuenta que la 
rinosinusitis y el asma son de aparición más tempra-
na y el cuadro se completa hasta la tercera o cuarta 
décadas de la vida. 
La rinosinusitis con poliposis se manifiesta con un cua-
dro de obstrucción nasal, dolor facial, descarga retro 
nasal y anosmia; se refieren diez veces más cirugías 
endoscópicas en pacientes con enfermedad respirato-
ria exacerbada por aspirina que en quienes solo tienen 
poliposis nasosinusal. 
Figura 2. Fisiopatología de la enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina.
Histamina
Triptasa
LTE4
LTD4
PGD2
IL-4
IL-5
IL-13
RANTES
EOTAXINAS
CysLT1
CRTH2
CRTH2
IL-4
IL-5
IL-33
IL-25
TSLP
Superantígeno
Infección viral
Factores ambientales
Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina
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En estos pacientes el asma es grave, de difícil trata-
miento; 8% de los pacientes requieren intubación, e 
incluso 50% requieren esteroide oral (dosis 7 a 10 mg 
al día), tienen múltiples exacerbaciones, requieren do-
sis altas de esteroides inhalados y necesitan los pasos 
4 y 5 del GINA para su control. El FEV1 generalmente 
está disminuido. 
La intolerancia a la aspirina suele manifestarse 5 a 10 
minutos después de su ingesta, con: rinorrea, obstruc-
ción nasal, tos, sibilancias, opresión torácica, disnea; 
puede aparecer, incluso, hasta dos horas después. 
El 34 a 60% de los pacientes tienen atopia (pruebas 
cutáneas positivas) a diversos alergenos perennes. An-
tes de iniciar la inmunoterapia el paciente debe estar 
controlado. Cuadro 2 
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la enfermedad respiratoria exacerba-
da por aspirina es una conjunción de la historia clínica 
y de diferentes estudios: pruebas de función pulmonar, 
nasoendoscopia, tomografía y pruebas de provocación 
con ASA. 
La rinoscopia anterior y la endoscopia nasal pueden 
mostrar pólipos (tejido traslúcido, multilobulado, no fria-
ble) de manera bilateral en la mayoría de los casos. La 
tomografía de senos paranasales, desde la punta de la 
nariz, puede ser útil para demostrar la existencia de pó-
lipos etmoidales. La manifestación clínica más común 
de la poliposis nasosinusal es la anosmia. 
La espirometría es un requisito indispensable en estos 
pacientes porque tienen asma grave y puede ser una 
herramienta útil en el seguimiento del tratamiento. 
La prueba de provocación es el patrón de referencia 
para el diagnóstico de hipersensibilidad de la aspirina. 
Existen tres métodos: oral, nasal e intravenoso. GA2LEN 
(Global Allergy and Asthma European Network) confir-
ma el reto oral como el patrón de referencia y propone 
el reto nasal y bronquial como opciones diagnósticas. 
El reto nasal es una opción diagnóstica en pacientes 
con asma grave, en los que es imposible el reto oral; 
la mayoria de los pacientes se encuentran en esta si-
tuación. 
En los pacientes con antecedente negativo de hiper-
sensibilidad a la aspirina deben realizarse pruebas de 
provocación porque 15% de ellos pueden tener una 
reacción. Los pacientes de mayor riesgo son los que tie-
nen antecedente de rinosinusitis, poliposis nasosinusal 
Figura 3. Manifestaciones clínicas de la enfermedad 
respiratoria exacerbada por aspirina.
100
80
60
40
20
0
0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80
RSC PNS ASMA IASA
Cuadro 2. Probabilidad de enfermedad respiratoria exacer-
bada por aspirina basada en la información clínica
Síntomas respiratorios 90 minutos 
después de la ingestión de 
antiinflamatorios no esteroides en 
una ocasión 
80%
Síntomas respiratorios leves 
(tratados por el paciente con 
antihistamínicos o nebulizaciones) 
80%
Síntomas respiratorios 90 minutos 
después de la ingestión de 1 o 2 
antiinflamatorios no esteroides en 
más de 2 ocasiones 
89% 
Síntomas respiratorios moderados 
(tratados en un consultorio o 
departamento de urgencias)
84%
Síntomas respiratorios severos 
(requierenhospitalización) 
100%
Asma y enfermedad sinosinusal 
en ausencia de exposición a los 
antiinflamatorios no esteroides
42%
Consumo diario de aspirina (81mg) 
por profilaxis cardiovascular, 
desensibilización con la primera 
exposición 
Desconocido 
Crisis de asma posterior a la 
ingestión de cualquier bebida 
alcohólica 
Extremadamente alta 
Anosmia asociada a pólipos nasales Extremadamente alta 
Crecimiento rápido posterior a 
resección de pólipos (primera 
cirugía) 
Extremadamente alta 
Crisis de asma posterior a la 
exposición o ingesta de especies y 
menta (canela, anís, paprika, etc.) 
Extremadamente alta 
(observación en la 
clínica de IAPA INER) 
Pólipos nasales y asma en niños Desconocido (deben 
descartarse otros 
padecimientos: 
síndrome de Woke, 
fibrosis quística) 
María de la luz García cruz, et al.
310
y asma grave de difícil control. Es bueno repasar el algo-
ritmo diagnóstico para saber qué estudio diagnóstico 
solictar. Algoritmo diagnóstico 
TRATAMIENTO MÉDICO 
La primera consideración en el tratamiento farmaco-
lógico de la enfermedad respiratoria exacerbada por 
aspirina es eliminar la exposición enteral y parenteral 
a todo tipo de AINE, para así evitar exacerbaciones, in-
cluyendo los inhibidores débiles de COX-1 (meloxicam) 
y los inhibidores selectivos de COX-2 (celecoxib), es-
tos últimos podrían considerarse hasta que se haya 
comprobado su tolerancia mediante una ingesta super-
visada, debido a que se estima un 10% de probabilidad 
de hipersensibilidad a este grupo de fármacos.50
El tratamiento farmacológico y no farmacológico tiene 
los siguientes objetivos a corto y largo plazos: 1) control 
del asma, 2) mejoría en la funcionalidad nasal y en la 
calidad de vida, ambas deterioradas por la rinosinusitis 
Algoritmo diagnóstico
D
IA
G
N
O
S
TIC
O
 D
E
 E
R
E
A
Eosinofilia
periférica
Intolerancia
al alcohol 
Asma moderada
o severa 
Alta recurrencia
de PNS, pérdida
del olfato 
Reacción en
los últimos 5 años
Reacción a dos 
diferentes 
AINES 
Más de una 
reaccion 
reportada
Sinusitis con
pólipos 
nasales 
o asma 
Antecedente
confiable
de reacción
a AINES
Síntomas respiratorios
 posterior a la ingesta
de AINES
Positivo: EREA 
Negativo: Descarta EREA
Reto bronquial, 
nasal u oral 
Positivo: EREA
Negativo: descarta EREA
Reto bronquial, 
nasal u oral
Enfermedad
incierta de
la vía aérea
Síntomas 
respiratorios
posteriores a 
AINES no 
convincentes
Síntomas respiratorios 
posterior a AINES
(rinorrea, obstrucción
nasal o disnea)
Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina
311
crónica con poliposis y 3) modificación de la historia 
natural de la enfermedad. 
Control del asma
El tratamiento para el control del asma no difiere del 
de otras causas conocidas de esta enfermedad (asma 
alérgica), para la que se recomienda el tratamiento es-
calonado propuesto por las guías clínicas vigentes de 
la Global Initiative of Asthma (GINA).51 Cerca de 60% de 
los pacientes con enfermedad respiratoria exacerbada 
por aspirina tienen asma grave; es decir, requieren alta 
medicación para conseguir el control de los síntomas 
de asma o que a pesar de esta medicación no logran 
el control.52 Se considera alta medicación a la corres-
pondiente al paso 4 o 5 del tratamiento escalonado 
propuesto por GINA. Cuadro 3
Los anticuerpos monoclonales indicados a pacientes 
con asma grave no se han probado específicamente 
en quienes padecen enfermedad respiratoria exacer-
bada por aspirina, excepto omalizumab (anticuerpo 
monoclonal humanizado anti-IgE). Su indicación se ha 
reportado como benéfica, a pesar de la fisiopatología 
de la enfermedad no mediada por IgE; esto se ha de-
mostrado en reportes de casos y en ensayos pequeños 
de pacientes con rinosinusitis crónica con poliposis y 
asma grave. La disminución de los síntomas de rinosi-
nusitis y el mejoramiento de la calidad de vida parecen 
ser independientes del estado de atopia. A pesar de ello 
se requieren ensayos clínicos más grandes que permi-
tan identificar los mecanismos de acción específicos en 
la enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina.53
Otra terapia blanco aprobada para pacientes con asma 
grave eosinofílica, pero que aún no ha sido investiga-
da de manera específica en pacientes con enfermedad 
respiratoria exacerbada por aspirina, es la dirigida a con-
trarrestar la acción de la IL-5. Mepolizumab, anticuerpo 
monoclonal humanizado anti IL-5 subcutáneo para ma-
yores de 12 años; reslizumab, anticuerpo monoclonal 
humanizado anti IL-5 intravenoso para mayores de 18 
años, y benralizumab, anticuerpo monoclonal humani-
zado anti receptor de IL-5 subcutáneo para mayores de 
12 años son tratamientos que han mostrado ventajas en 
los pacientes con asma que no logran controlarse con 
el paso 4. La recomendación en enfermedad respirato-
ria exacerbada por aspirina de manera específica aún 
es con reserva.54
El ajuste y modificación del tratamiento se efectúa de 
acuerdo con las guías GINA, que recomiendan que el 
descenso de paso se lleve a cabo luego de haber man-
tenido el control por lo menos durante tres meses.
Tratamiento medico de la rinosinusitis crónica 
con poliposis
Al igual que otros pacientes con rinosinusistis crónica, 
los que padecen enfermedad respiratoria exacerbada 
por aspirina y poliposis sintomática deben recibir tra-
tamiento médico antes de proponerles el tratamiento 
quirúrgico; esto para mejorar su calidad de vida y evitar 
el crecimiento descontrolado de los pólipos. Este trata-
miento incluye, generalmente, irrigaciones con solución 
salina, esteroides tópicos, antibióticos orales, antileuco-
trienos y esteroides orales. 
La rinosinusitis crónica asociada con enfermedad 
respiratoria exacerbada por aspirina se trata con los 
esquemas convencionales, indicados para todos los 
subtipos de rinosinusitis crónica con poliposis. Las es-
trategias específicas para el tratamiento de este subtipo 
radican en el tratamiento con antileucotrienos y la de-
sensibilización con aspirina.53,54
Tratamiento con antileucotrienos 
En la actualidad se dispone de dos tipos de fárma-
cos: antagonistas competitivos de los receptores de 
Cuadro 3. Alta medicación en asma
Paso 4
Corticoesteroide inhalado a dosis medias o altas aunado a un beta-agonista de larga acción.
Se pueden incluir en el tratamiento otros tratamientos controladores de segunda línea.
Antagonistas muscarínicos de larga acción (tiotropio, hasta el momento único aprobado en asma y que puede 
indicarse solo en mayores de 12 años).
Antagonistas de antileucotrienos (montelukast) 
Teofilina vía oral de liberación prolongada: no debe indicarse a niños. 
Paso 5
Incluye el paso 4 más el tratamiento considerado como terapia blanco (anticuerpos monoclonales) aprobado para 
el asma, o en su defecto:
Dosis diaria de corticoesteroide sistémico (más de 7.5 mg de prednisona o su equivalente).
María de la luz García cruz, et al.
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leucotrienos (zarfilukast, pranlukast y montelukast) 
que bloquean el receptor CysLT1 y el inhibidor de la 5 
lipooxigenasa (zileuton), que bloquea la síntesis de leu-
cotrienos a partir del ácido araquidónico. Hasta la fecha 
no existe evidencia de las ventajas de los antagonistas 
de los receptores de leucotrienos en la rinosinusitis 
crónica asociadas con las enfermedad respiratoria exa-
cerbada por aspirina. A pesar de su plausibilidad por la 
fisiopastología de la enfermedad, son útiles en el con-
trol del asma y de los síntomas de rinitis alérgica.53,55
Tratamiento con antibióticos 
No parecieran estar indicados porque la rinosinusitis 
crónica con poliposis en pacientes con enfermedad 
respiratoria exacerbada por aspirina es de causa infla-
matoria y no infecciosa. Hay evidencia que el tratamiento 
con doxiciclina durante tres semanas, más prednisona, 
es útil en la reducción en los parámetros objetivos y 
subjetivos de gravedad de la enfermedad nasosisnusal, 
cuando se compara con la administración de predni-
sona sola. El mecanismo propuesto es la reducción dela enterotoxina estafilocócica, que se ha asociado con 
la generación de un mecanismo de hipersensibilidad 
tipo I, concentraciones elevadas de IgE contra esta 
enterotoxina en sujetos con enfermedad respiratoria 
exacerbada por aspirina en comparación con pacientes 
con enfermedad nasosinusal tolerantes a la aspirina-
antiinflamatorio no esteroide. Incluso, este mecanismo 
puede ser el responsable de la elevación de las concen-
traciones de IgE total en algunos pacientes sin atopia 
y enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina. En 
el caso de los macrólidos (durante tres meses) mues-
tran un moderado efecto en la calidad de vida (pero 
no en los síntomas) de los pacientes con rinosinusitis 
crónica sin poliposis. No hay evidencia que apoye su 
recomendación en pacientes con rinosinusitis crónica 
con poliposis asociados con enfermedad respiratoria 
exacerbada por aspirina.53,55,56
Esteroides sistémicos
Son efectivos a corto plazo en el tratamiento de la poli-
posis, el máximo efecto registrado es de 2 a 3 semanas 
después del inicio. Originan efectos adversos a corto 
plazo: insomnio, ansiedad, hiperglucemia, dispepsia y 
exacerbación del glaucoma de ángulo cerrado. A largo 
plazo pueden favorecer la aparición de diabetes, osteo-
porosis, síndrome de Cushing, insuficiencia suprarrenal 
y necrosis avascular del fémur. La prescripción de los 
esteroides orales a pacientes con rinosinuistis cró-
nica requiere una cuidadosa consideración, por sus 
potenciales efectos adversos. Está descrito, en otras en-
fermedades, como la rinitis alérgica, que los esteroides 
sistémicos (incluso una vez al año) incrementan la tasa 
de diabetes y osteoporosis versus los pacientes que no 
lo reciben; esta es la razón por la que su uso repetido 
debe indicarse de forma consciente y juiciosa.53,57,58
Esteroides tópicos
La disponibilidad de estos fármacos ha resultado en 
mejoría de los pacientes con enfermedades inflamato-
rias de las vías aéreas. A partir de 1975 varios ensayos 
placebo-controlados han reportado las ventajas del 
tratamiento con esteroides intranasales en pacientes 
con rinosinusitis crónica con poliposis. Hoy en día 
hay un alto nivel de evidencia (IA) que demuestra su 
efecto positivo en la reducción del tamaño del pólipo, 
reflejado en la mejoría del volumen de la cavidad na-
sal medido con rinometría acústica, y en disminución 
de los síntomas nasales (congestión nasal, estornudos, 
rinorrea, pérdida del olfato y descarga retronasal). Los 
estudios dirigidos a la poliposis asociada con enferme-
dad respiratoria exacerbada por aspirina son limitados; 
sin embargo, de manera empírica se generaliza su in-
dicación en la rinosinusitis crónica sin distinción del 
fármaco y a una dosis doble con respecto a la indica-
da en rinitis alérgica. No obstante, la mayor calidad de 
evidencia, que incluso otorga la indicación aprobada 
en Estados Unidos para poliposis nasosinusal, es con 
el propionato de fluticasona (400 mcg al día), furoato 
de mometasona (400 mcg al día) y profilaxis con bude-
sonida (250-400 mcg al día), aunque este último con 
resultados variables en los ensayos clínicos. La indica-
ción de esteroides intranasales de primera generación 
(flunisolide, triamcinolona y beclometasona) se ha ido 
abandonando. Con respecto a los esteroides intranasa-
les de aparición más reciente (ciclesonide, furoato de 
fluticasona) hace falta mayor evidencia de su utilidad o 
superioridad con respecto a los mencionados.57-62
Modificación de la historia natural de la 
enfermedad
Por ahora, el único tratamiento modificador de la en-
fermedad es la desensibilización con aspirina. Se 
recomienda para pacientes con enfermedad respirato-
ria exacerbada por aspirina y asma grave dependiente 
de corticoesteroides, poliposis nasosinusal recurrente 
(que requiere más de una intervención quirúrgica), y 
para los pacientes que requieren aspirina o terapia dia-
ria con antiinflamatorios no esteroides por otras razones 
médicas (artritis crónica o cardiopatía isquémica). Si 
Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina
313
bien el mecanismo de acción sigue siendo confuso, la 
desensibilización desempeña una parte decisiva en la 
disminución inflamatoria de pacientes con rinosinusitis 
crónica. Se han publicado numerosos protocolos para 
la desensibilización de la aspirina que, por lo general, 
llevan a cabo los alergólogos en el transcurso de 1 a 3 
días. Este procedimiento se efectúa, rutinariamente, en 
una clínica ambulatoria con precauciones apropiadas 
de vigilancia y seguridad. Las dosis iniciales son con 
20 a 40 mg de aspirina o, en algunos protocolos más 
recientes, con lisina-aspirina intranasal o aerosol de ke-
torolaco. La dosis de aspirina o el derivado de ésta se 
incrementan gradualmente, en intervalos variables. Las 
dosis de aspirina entre 325 y 650 mg al día han demos-
trado beneficio clínico, medido en la calidad de vida, 
mejoría del olfato, menor recurrencia de la poliposis 
posterior a la cirugía, menor cantidad de cirugías, con-
trol del asma y disminución de la terapia controladora 
del asma (aplicación del esteroide). Una dosis equiva-
lente a 81 mg es suficiente para mantener la tolerancia 
a la aspirina. No se ha encontrado diferencia significa-
tiva en los efectos adversos entre ambas dosis de (325 
ó 650 mg al día).53,55,57,63 En pacientes mexicanos se ha 
encontrado respuesta terapéutica con dosis menores 
(200 mg al día) y baja incidencia de efectos adversos. 
Es indispensable tener control del asma y una serie de 
requerimientos para poder efectuar ese procedimiento. 
Cuadro 2
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La poliposis nasosinusal asociada con la enfermedad 
respiratoria exacerbada por aspirina es uno de los tipos 
más agresivos, crónicos y recurrentes de las rinosinusi-
tis crónicas polipoideas. Los pacientes con enfermedad 
respiratoria exacerbada por aspirina suelen tener, fre-
cuentemente, menor respuesta a los glucocorticoides, 
mayor tasa de recurrencias y necesidad de múltiples 
cirugías.64-67 Por lo mismo, con frecuencia, como parte 
del control de la enfermedad nasosinusal es necesa-
ria alguna intervención quirúrgica. Ante ello, el cirujano 
cuenta con tres opciones quirúrgicas.68,69,70 La primera 
es la polipectomía, que es una técnica para remover 
todos los pólipos visibles dentro de la cavidad y los 
meatos nasales, sin alterar ninguno los límites óseos 
del etmoides u otros senos paranasales. La segunda 
alternativa es la cirugía endoscópica en donde solo se 
resecan las celdillas etmoidales con daño franco, se 
intenta preservar al máximo toda la mucosa etmoidal 
y solo se resecan los pólipos y la mucosa muy infla-
mada.68,69,70 La tercera alternativa es la nasalización que 
consiste en exenterar por completo las celdillas etmoi-
dales con erradicación de la casi totalidad de la mucosa 
etmoidal; se permeabilizan y amplían las vías de drena-
je de los senos frontales, maxilares y esfenoidales hacia 
una gran cavidad etmoidal única.68-74 
El etmoides se caracteriza por ser un órgano que, tan-
to filo como ontogenéticamente y embriológicamente 
deriva de estructuras diferentes al resto de las estruc-
turas de la nariz y los senos paranasales. De hecho, en 
los mamíferos macrosmáticos, la totalidad del hueso 
etmoidal conforma un órgano olfatorio independiente 
casi siempre separado del resto de la nariz respirato-
ria por una lámina ósea transversa.75,76 Por lo mismo, 
se considera que el etmoides tiene un microambiente 
muy particular desde un punto de vista inmunológico 
que favorece y perpetúa la inflamación eosinofílica. La 
poliposis nasosinusal es, por ende, una enfermedad 
etmoidal. Está demostrado que la afectación del resto 
de las cavidades nasosinusales sólo se da por conti-
güidad; la mayor parte de los pedículos polipoideos se 
encuentran en los espacios etmoidales.11 Hay estudios 
que demuestran que por lo menos en 50% de los pa-
cientes puede detectarse una colonización crónica por 
Staphylococcus aureus y producción local etmoidal 
de IgE específicacontra la enterotoxina de Staphylo-
coccus aureus (SAE), la misma IgE no se encuentra 
en el suero.77,78 Esto sugiere un fenómeno de alergia 
mediada por IgE limitada exclusivamente al etmoides. 
Otros estudios han demostrado, también, la existencia 
de auto-anticuerpos tipo ANA, limitados al etmoides y 
sin evidencia de las mismas sustancias en los cornetes 
inferiores.79 Todo esto confirma que el etmoides es el 
sitio anatómico clave en la génesis de la poliposis nasal 
y justifica plenamente una conducta agresiva y radical 
con la mucosa etmoidal y con sus compartimientos 
óseos. 
Se dispone de muchos estudios que demuestran la 
superioridad de las técnicas quirúrgicas radicales o de 
erradicación mucosa en comparación con las más con-
servadoras. La nasalización, o nasalización modificada, 
dependiendo de si se reseca o preserva el cornete 
medio, ofrece mejoría considerable a largo plazo en 
evaluaciones radiológicas y endoscópicas, desapa-
rición de los síntomas de obstrucción nasal, rinorrea 
anterior, descarga posterior, cefalea y recuperación y 
preservación del olfato.70-73, 80-83 
En pacientes con enfermedad respiratoria exacerbada 
por aspirina la cirugía no es curativa y el control pos-
operatorio estrecho es indispensable para prevenir o 
retrasar la recurrencia de la poliposis nasosinusal. La ci-
rugía no exime de la necesidad de tratamiento médico 
exhaustivo y con estrecha supervisión médica. La cirugía 
María de la luz García cruz, et al.
314
endoscópica etmoidal no está exenta de complicaciones 
menores, como: sinequias (adherencias intranasales), 
sinusitis persistente, mucoceles, estenosis del drenaje 
frontal y lagrimeo persistente. Las complicaciones ma-
yores pueden ser de: lesión orbitaria u ocular, fístula 
de líquido cefalorraquídeo, sangrado mayor, ceguera 
por lesión al nervio óptico e, incluso, lesión carotídea 
con hemorragia fatal.84,85,86 Por todo esto, la indicación 
quirúrgica debe apegarse a criterios estrictos para evi-
tar exponer a los pacientes a riesgos innecesarios. La 
cirugía se reserva, entonces, para casos de poliposis 
nasosinusal difusa y severa, resistente al tratamiento 
médico exhaustivo, a pacientes que requieran más de 
dos ciclos cortos de esteroides sistémicos, asmáticos de 
difícil control de la enfermedad respiratoria exacerbada 
por aspirina y pacientes que dependan de su olfato para 
subsistir (enólogos, chefs, bomberos, etc.). 
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