Lupus eritematoso sistémico

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Lupus eritematoso sistémico
INTRODUCCIÓN
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad mul-
tisistémica causada por la producción de anticuerpos, 
activación del complemento y depósito de complejos 
inmunitarios que dañan a un órgano determinado.1 Al-
gunos autores agregan en su definición la asociación 
de agentes agresores medioambientales y la suscepti-
bilidad genética.2
Se calcula que entre 20 y 30% de los pacientes con lu-
pus eritematoso sistémico inician el padecimiento antes 
de los 20 años.2
Existen diferencias bien establecidas en el comporta-
miento de los pacientes en quienes el lupus eritematoso 
sistémico se inicia en la edad adulta y los que lo pade-
cen desde niños.
La prevalencia de esta enfermedad multisistémica se 
calcula en 3.3 a 8.8 por cada 100,000 niños, con ma-
yor frecuencia en afroamericanos, asiáticos e hispanos; 
su incidencia estimada es de 0.3 a 0.9 casos por cada 
100,000 niños por año.3
Algunas de las diferencias más reconocidas entre ni-
ños y adultos con esta enfermedad son: cronicidad, 
severidad y relación mujer:hombre porque en lupus 
eritematoso sistémico ésta es de 9:1, mientras que en 
lupus eritematoso sistémico en niños es de 4.4:1, este 
último dato corresponde, también, a población mexica-
na.2,3
La edad promedio de inicio de los síntomas del lupus 
es de 12 años.
FISIOPATOLOGÍA
Entre los factores inmunológicos reconocidos como 
causantes de esta enfermedad están: la alteración en 
la inducción de apoptosis (muerte celular programada), 
que permite la exposición a autoantígenos en potencia, 
que son reconocidos por clonas autorreactivas de linfo-
citos T y B, estos últimos tienen la capacidad de producir 
autoanticuerpos, que forman complejos inmunes circu-
lantes que se depositan en diversos tejidos, con cierto 
trofismo por el riñón. Después de ser depositados, esos 
complejos inmunes circulantes tienen la capacidad de 
activar la vía clásica y la alterna del complemento e in-
ducir un daño amplificado y el consumo de proteínas, 
que explica la hipocomplementemia. En la bibliografía 
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está descrito que la ausencia de la fracción C4 de com-
plemento se asocia con disminución en la eliminación 
de linfocitos B autorreactivos (que afectan la selección 
negativa). La pérdida de fracción C1q vuelve deficiente 
la eliminación de tejido necrótico. Algunos factores de 
C3a y C5a magnifican la respuesta inmune y activan el 
sistema fagocítico-mononuclear. Esto puede dar pie a 
complicaciones más graves, como el síndrome de activa-
ción de macrófagos. También se ha identificado el papel 
que juega la respuesta TH17 y la familia de los interfero-
nes tipo 1 en la aparición de esta enfermedad.4-8
La importancia respecto del conocimiento de la fisio-
patología del lupus eritematosos sistémico radica en 
identificar los mecanismos de acción de los fármacos 
y los nuevos puntos de acción de su tratamiento; para 
ello son fundamentales los conocimientos en inmunolo-
gía básica y biología molecular.
DIAGNÓSTICO
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad que 
se caracteriza por su cuadro clínico sumamente hetero-
géneo. Al ser de un comportamiento sistémico puede 
afectar cualquier órgano y manifestarse con diferentes 
combinaciones. Por lo anterior, en 1971 la Asociación 
Americana de Reumatología, ahora Colegio Americano 
de Reumatología (ACR), realizó una clasificación, que 
se ha modificado en dos oportunidades (1982 y 1997).9 
Cuadro 1
De acuerdo con los criterios del Colegio Americano de 
Reumatología deben identificarse 4 de los 11 para que 
el paciente complete la clasificación.9
Los criterios del Colegio Americano de Reumatología 
son útiles para el diagnóstico porque en la mayoría de 
los estudios 90 a 95% de los pacientes cumplen más 
de cuatro criterios.
Estos criterios se establecieron y validaron en adultos, 
más que en pacientes pediátricos; ciertas manifestacio-
nes, como el lupus discoide, son poco frecuentes en 
niños. Aun así, son eficaces en el diagnóstico de lupus.9
Hace poco comenzó a estudiarse otro grupo de criterios 
para definir su validez como herramienta diagnóstica 
de lupus eritematoso sistémico en niños y en adultos. 
Estos criterios, desarrollados por el grupo clínico de 
colaboración internacional de lupus sistémico (SLICC 
por sus siglas en inglés) han demostrado, en pacientes 
adultos, una sensibilidad de 97% en comparación con 
83% del Colegio Americano de Reumatología y una es-
pecificidad menor (84 vs 96%).
Respecto al lupus eritematoso sistémico se han eva-
luado en algunos estudios, como reporta Sag E y su 
grupo, una sensibilidad de 98.7 vs 76.6% del Colegio 
Americano de Reumatología, y especificidad de 85.3 vs 
93.4% del ACR, lo que arroja resultados muy similares 
a los obtenidos en adultos.10
Los criterios de clasificación de SLICC se dividen en 
clínicos e inmunológicos, como se muestra en el Cua-
dro 2.14
Los criterios son acumulativos y no siempre coexisten 
al mismo tiempo. Estos criterios de SLICC ofrecen ma-
yor sensibilidad respecto de los criterios de ACR; la 
especificidad disminuye. Es de suma importancia que 
el médico tenga en mente el diagnóstico de lupus eri-
tematoso sistémico en todo paciente que cumpla, al 
menos, cuatro criterios de los mencionados.
El diagnóstico de lupus eritematoso sistémico suele ser 
todo un reto para el clínico porque, en buena medida, 
es una enfermedad que requiere la exclusión de otras 
causas oncológicas, infecciosas o autoinmunitarias; 
por ello, el índice de sospecha es fundamental para es-
tablecer un diagnóstico temprano. Figura 1
Después de evaluar el daño sistémico, si el pacien-
te cumple al menos cuatro criterios, ya sea de ACR o 
SLICC, el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico 
es por demás probable. No debe olvidarse que ningún 
algoritmo o ruta de diagnóstico-tratamiento es capaz de 
suplir un adecuado interrogatorio y exploración física ni 
el conocimiento médico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LUPUS 
ERITEMATOSO SISTÉMICO
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad 
que cursa con un cuadro clínico muy heterogéneo, de 
hecho, Berrón R y su grupo sugieren dividir, para su es-
tudio, en órganos y sistemas según sea la afectación.2 
Entre los principales diagnósticos diferenciales que el 
clínico debe contemplar están las enfermedades de 
causa infecciosa, oncológicas y otras autoinmunitarias.
En México, los principales gérmenes que deben 
descartarse son: micobacterias, parvovirus B19, ci-
tomegalovirus y virus de Epstein-Barr, sin olvidar, que 
todo paciente con lupus eritematoso sistémico puede 
cursar con sobreinfección.
Es de suma importancia sospechar inmunodeficien-
cias primarias relacionadas con el lupus eritematoso 
sistémico cuando se trata de niños menores de 5 
años, en asociación con infección por micobacterias 
o algunos gérmenes oportunistas, cuando exista una
mala respuesta al tratamiento, persistencia de hipocom-
plementemia o síndrome de activación de macrófago
asociado con infección por virus de Epstein-Barr.11
Lupus eritematoso sistémico
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Cuadro 1. Criterios de clasificación de 1982 para lupus eritematoso sistémico, revisados en 1997
Criterio Definición
Rash malar Eritema fijo, plano o de bordes elevados, sobre las eminencias malares, sin afectar los 
pliegues naso labiales.
Rash discoide Lesiones eritematosas en parches de bordes elevados, violáceas y queratóticas que al hacerse 
crónicas pueden volverse atróficas.
Fotosensibilidad Eritema resultante de una reacción inusual a los rayos del sol, identificado por un médico o 
referido por el paciente.
Úlceras orales Ulceras orales o nasofaríngeas, pocas veces dolorosas, observadas por un médico.
Artritis Artritis habitualmente no erosiva, que involucra dos o mas articulaciones periféricas, 
caracterizadas por dolor, hinchazón y derrame.
Serositis Pleuritis; historia de dolor pleurítico, frote pleural auscultado por un médico, o evidencia de 
derrame pleural. Pericarditis; documentada por ECG o evidencia de derrame pericárdico.
Afecciónrenal Proteinuria persistente mayor de 0.5 g en 24 h (o más de 3+ en EGO si no tiene recolección).
Cilindros celulares (pueden ser eritrocitos, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos)
Alteraciones neurológicas Crisis convulsivas o psicosis que no se asocien con fármacos o alteraciones metabólicas 
(uremia, cetoacidosis, alteraciones electrolíticas) que las expliquen.
Alteraciones hematológicas Anemia hemolítica con reticulocitos elevados.
Leucopenia (<4,000/mm3) en 2 o más ocasiones.
Linfopenia (<1,500/mm3) en 2 o más ocasiones.
Trombocitopenia (<100,000/mm3) en ausencia de fármacos que la expliquen.
Alteraciones inmunológicas a) Anticuerpos anti-ADN nativo positivos.
b) Anticuerpos anti-SM
c) Anticuerpos anti fosfolípidos positivos basados en:
concentraciones elevadas de anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM.
• Resultado positivo para anticoagulante lúpico por métodos estandarizados.
• Estudio serológico falso positivo para treponema pálido.
Anticuerpos antinucleares Títulos anormales de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia o su estudio 
equivalente en algún momento de la evolución y en ausencia de fármacos conocidos como 
inductores de lupus asociado a fármacos.
Entre los diagnósticos diferenciales oncológicos están 
las leucemias y los linfomas. Es necesario considerar 
que el paciente con una enfermedad autoinmunitaria 
tiene mayor susceptibilidad a las enfermedades oncoló-
gicas como consecuencia de la pérdida en la selección 
negativa y positiva, en la autorregulación, consumo de 
fármacos inmunosupresores, como los agentes alqui-
lantes (ciclofosfamida). En la bibliografía hay reportes 
de leucemia o linfoma que coexisten en pacientes con 
lupus eritematoso sistémico.12,13 
En lo que respecta a otras enfermedades autoinmuni-
tarias, las que con más frecuencia deben considerarse 
como diagnóstico diferencial son: artritis idiopática ju-
venil, dermatomiositis juvenil y otros tipos de vasculitis.3 
También deben considerarse los síndromes de sobre-
posición, que incluyan al lupus eritematoso sistémico.
Siempre debe tenerse en mente que el lupus erite-
matoso sistémico es una enfermedad de cuadro 
clínico muy heterogéneo, que puede coexistir con 
infecciones e inmunodeficiencias, y que las prin-
cipales causas de morbilidad y mortalidad a corto 
plazo se relacionan con los procesos infecciosos; la 
insuficiencia renal es una de las principales compli-
caciones a largo plazo.
TRATAMIENTO
El tratamiento de los pacientes con lupus debe ser mul-
tidisciplinario, dependiendo de los órganos afectados y 
los requerimientos del paciente; el propósito es limitar 
el daño a otros órganos, inducir la remisión de la enfer-
medad y disminuir el riesgo de muerte.
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Cuadro 2. Criterios de clasificación de lupus eritematoso sistémico
Criterios clínicos
1. Lupus cutáneo agudo Exantema malar, lupus bulloso, variante lúpica de necrolisis epidérmica tóxica, exantema lúpico 
máculo-papular, exantema secundario a fotosensibilidad en ausencia de dermatomiositis, o
lupus agudo subcutáneo.
2. Lupus crónico cutáneo Eritema discoide clásico (localizado o generalizado), lupus hipertrófico, lupus profundo 
(paniculitis), lesiones lúpicas en mucosas, lupus eritematoso túmido, lupus pernio, lupus 
discoide--sobreposición con liquen plano.
3. Úlceras orales En el paladar, boca, lengua u orales (en ausencia de otras causas como vasculitis, Behcet, 
infecciones, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reactiva o alimentos ácidos).
4. Alopecia Difusa, con fragilidad de cabello y zonas visibles.
5. Sinovitis Implica dos o más articulaciones caracterizada por aumento de volumen, y derrame articular, o 
dolor y rigidez en 2 o más articulaciones con duración mayor de 30 minutos en las mañanas.
6. Serositis Derrame o frote pleural de más de 1 día de duración.
Dolor pericárdico por más de 1 día, derrame pericárdico, frote o pericarditis detectada por ECG.
(En ausencia de otras causas como infección, uremia o pericarditis de Dressler).
7. Renal Relación proteína-creatinina (o proteinuria de 24 h) que represente más de 500 mg de proteínas 
en 24 h o cilindros hemáticos en orina.
8. Neurológico Crisis convulsivas, psicosis, mononeuritis múltiple (en ausencia de otras causas conocidas, como 
vasculitis primaria).
Mielitis, neuropatía periférica o craneal (en ausencia de otras causas conocidas como vasculitis 
primaria, infecciones o diabetes mellitus), estados confusionales agudos (en ausencia de otras 
causas, incluidas las tóxicas-metabólicas, uremia y fármacos).
9. Anemia hemolítica. Coombs positivo
10. Leucopenia (Menos de 4000/mm3 al menos en una ocasión).
En ausencia de otras causas conocidas como síndrome de Felty, fármacos, hipertensión porta
o linfopenia (menos de 1000/mm3 al menos en una ocasión).
En ausencia de otras causas conocidas como corticoesteroides, fármacos e infecciones.
11. Trombocitopenia Menos de 100,000/mm3 al menos en una medición, en ausencia de otras causas conocidas 
como: fármacos, hipertensión portal y púrpura trombocitopénica trombótica.
Criterios inmunólogicos
1. Anticuerpos
antinucleares positivos
En concentraciones superiores al rango normal del laboratorio.
2. Anticuerpos anti-DNA
nativo positivos
En concentraciones superiores al rango normal del laboratorio.
O 2 desviaciones estándar por encima del rango si es por técnica de ELISA.
3. Anticuerpos anti-SM Anticuerpos dirigidos contra el antígeno SM nuclear.
4. Anticuerpos
antifosfolipídicos positivos
Determinados por alguno de los siguientes:
Resultado positivo para anticoagulante lúpico.
Resultado falso positivo de reagina en plasma.
Anticuerpos anticardiolipinas positivas a títulos moderados o altos (IgG, IgM, IgA)
Anticuerpos anti beta-2 glicoproteína 1 positivo (IgG, IgM, IgA).
5. Bajas concentraciones
de complemento
Fracción C3, C4 y CH50.
6. Coombs directo
positivo
Lupus eritematoso sistémico
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A partir del decenio de 1950 la mortalidad debida a 
esta enfermedad disminuyó considerablemente, gra-
cias a la aparición de los corticoesteroides.15
En la actualidad, la piedra angular del tratamiento del 
lupus eritematoso sistémico son los esteroides, a do-
sis de 1-2 mg/kg/día ya sea de prednisona o bolos de 
metilprednisolona a 30 mg/kg/día (máximo 1 g) en 
pacientes con daño autoinmunitario en un órgano es-
pecífico que ponga en riesgo la función o su vida. Los 
fármacos esteroides se asocian con otros medicamen-
tos inmunosupresores que buscan inducir la remisión 
de la enfermedad.
Los agentes inmunosupresores más indicados se des-
criben en el Cuadro 4.
La selección del fármaco inmunosupresor debe ser in-
dividualizada, de acuerdo con los órganos afectados, 
el género, edad y condiciones generales del paciente.
Existen otros fármacos, como los anticuerpos monoclo-
nales, que también tienen indicación en los pacientes 
con lupus: rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20) 
y belimumab (anticuerpo monoclonal anti-BAFF o Blys), 
con lineamientos muy puntuales para su prescripción 
con base en los estudios que apoyan su indicación.
Cuando los pacientes con lupus eritematoso sistémico 
se tratan con rituximab, se requiere vigilancia estrecha 
de sus concentraciones de inmunoglobulinas porque 
incluso 43% de quienes lo reciben pueden tener hi-
pogammaglobulinemia, con lo que se incrementa el 
riesgo de infecciones.
Otra opción terapéutica es la gammaglobulina intrave-
nosa a dosis inmunomoduladoras (1-2 gr/kg/día) con 
indicaciones muy específicas, como el síndrome de 
activación de macrófagos, hipogammaglobulinemia, in-
fección y lupus eritematoso sistémico activo.16
La gammaglobulina también puede administrarse a do-
sis sustitutivas (400-800 mg/kg/día) cada 21 a 28 días 
en los casos de lupus eritematoso sistémico que cursen 
con hipogammaglobulinemia.
Figura 1. Algoritmo para la conducta médica ante un paciente con sospecha de lupus eritematoso sistémico.
*La biopsia renal se valora solo en caso de daño renal, caracterizada por proteinuria en rangonefrótico, hematuria significativa en 
ausencia de infección o elevación de azoados.
NORMALES
POSITIVOS
POSITIVOS NEGATIVOS
ANORMALES
ANORMALES
Revisar otros 
diagnósticos
LES seronegativo
Solicitar AC. anti-ro
Realizar evaluación de daño
sistémico y valorar biopsia renal*
Citopenias, EGO
patológico,
 hipocomplementemia 
y ANA positivo
Citopenias, EGO
patológico e
 hipocomplementemia
(sin otras causas) 
con ANA negativo
Tomar BH, EGO, 
anticuerpos 
antinucleares (ANA) 
y complemento
Solicitar antígeno 
extraíble del núcleo
desglosado 
Serología para síndrome 
antifosfolipídico
Revisar
diagnósticos
de exclusión
Historia clínica y exploración
física sugerentes de lupus
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cia oportuna y tratamiento porque los cuadros severos 
pueden poner en riesgo la vida de los pacientes.
Conforme se ha avanzado en el conocimiento de 
la inmunología básica y la biología molecular se ha 
comprendido más a fondo su fisiopatología, lo que a 
su vez ha permitido la creación de nuevos fármacos 
con actividad muy específica, como los anticuerpos 
monoclonales, que han contribuido a prolongar la su-
pervivencia de los pacientes como consecuencia de la 
remisión de la enfermedad.
El diagnóstico temprano y la referencia oportuna al es-
pecialista correspondiente son decisivos para la buena 
evolución de estos pacientes.
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad que 
requiere ser tratada por un equipo médico multidiscipli-
nario que garantice el tratamiento óptimo.
Los fármacos inmunosupresores ayudan a disminuir el 
consumo de corticoesteroides y a limitar los efectos re-
lacionados con su consumo crónico.
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Cuadro 3. Diagnósticos diferenciales de lupus 
eritematoso sistémico
Diagnósticos diferenciales con lupus eritematoso 
sistémico
Lupus eritematoso sistémico
Citomegalovirus
Virus de Epstein-Barr
Parvovirus B19
Virus de inmunodeficiencia 
humana
Virus Herpes Humano-6
Neoplasias
Leucemias
Linfoma (Hodgkin/no 
Hogdkin)
Neuroblastoma
Histiocitosis de Langerhans
Bacterianas
Sepsis por estreptococo o 
salmonela
Brucela
Leptospira
Autoinmunitarias
Síndrome antifosfolipídico
Artritis idiopática juvenil
Dermatomiositis juvenil
Síndrome de Sjögren
Enfermedad mixta de tejido 
conectivo
Vasculitis sistémicas
Sarcoidosis
Síndrome hemofagocítico
Otros
Tuberculosis
Enfermedad de Lyme 
(espiroquetas)
Fiebre Q (Coxiella)
Toxoplasmosis
Cuadro 4. Inmunosupresores de indicación frecuente 
 en lupus eritematoso sistémico
1. Ciclofosfamida IV 500 a 1000 mg/m2 dosis cada 15 a 30 
días.
2. Azatioprina 2 a 3 mg/kg/día.
3. Ácido micofenólico 1 a 2 g al día.
4. Ciclosporina 2 a 6 mg/kg/día.
5. Metotrexato 10 a 15 mg/m2 por semana.
6. Hidroxicloroquina 3 a 6 mg/kg/día.
CONCLUSIONES
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad au-
toinmunitaria sistémica, de manifestaciones clínicas 
muy heterogéneas, por lo que el médico debe tener un 
alto índice de sospecha para su diagnóstico, referen-