Obstrucción nasal crónica

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Obstrucción nasal crónica
El reconocimiento de la obstrucción nasal crónica es 
uno de los retos más importantes para los médicos 
porque sus síntomas en las vías respiratorias altas son 
importantes y molestos. La causa de que el paciente 
acuda a consulta es la obstrucción nasal; según la gra-
vedad del problema será su repercusión en la salud. En 
la mayoría de pacientes no se satisfacen sus expectati-
vas de respirar libremente por la nariz. En este capítulo 
se citan los artículos de investigación más importantes 
que, a juicio de los autores, sus aportaciones son de 
mayor utilidad para el clínico.1
La obstrucción nasal es cuando los pasajes nasales es-
tán bloqueados, o cuando hay dificultad para respirar 
por la nariz. Esto puede deberse a la rinorrea o, bien, a 
otras fuentes. La disminución del flujo de aire a través 
de la nariz puede ser un síntoma asociado con otras 
enfermedades donde la nariz tiene participación: rinitis, 
sinusitis, desviación septal, hipertrofia de adenoides, 
traumatismo nasal o existencia de un cuerpo extraño.2
En la actualidad existen varios métodos para estable-
cer el diagnóstico preciso: nasoendoscopia, flujometría 
nasal, rinomanometría y estudios de imagen que evi-
dencian la obstrucción nasal. La principal molestia 
de la obstrucción nasal es vascular e inflamatoria que 
afecta la mucosa, que es la que origina la sensación 
de obstrucción nasal. Por desgracia, el abuso de me-
dicamentos alfa adrenérgicos conduce a la rinitis 
medicamentosa, pues al no desaparecer el síntoma 
obstructivo los medicamentos se consumen por largo 
tiempo, casi siempre por automedicación.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
La obstrucción nasal es un síntoma y, no precisamente, 
un diagnóstico; por lo tanto, debe evaluarse objetiva y 
subjetivamente, en tanto se puedan efectuar las medi-
ciones de la cavidad anatómica, del flujo y la dinámica 
nasal. 
Los síntomas subjetivos dependen de otros factores: 
presorreceptores, receptores de dolor y térmicos. Los 
factores que intervienen son diversos; por lo tanto, es 
importante identificarlos porque los síntomas son la 
consecuencia de la combinación de todos.2,3
La congestión y la obstrucción nasal se relacionan, 
directamente, con la respiración oral que, por conse-
cuencia, ocasionan alteraciones respiratorias: ronquido 
habitual, apnea obstructiva del sueño, alteraciones neu-
rológicas (irritabilidad), mal desempeño escolar por la 
.
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excesiva somnolencia diurna, síntomas que son comu-
nes, pero que no siempre se diagnostican.4,5 
En la consulta del especialista en alergia u otorrinola-
ringología debe establecerse el diagnóstico de esta 
enfermedad y darle solución de forma inmediata a la 
causa principal que está desencadenando los sínto-
mas.6,7
CAUSAS ANATÓMICAS
La válvula nasal es un estrechamiento de la vía respira-
toria superior, que cuando hay alguna alteración es la 
que origina los síntomas obstructivos. Mink, en 1903, 
fue el primero en describir el estrechamiento de este 
segmento, en un corte seccional de esta área, de apro-
ximadamente 40 a 60 mm cuadrados.
Los límites de la válvula externa se denominan vestíbulo 
e incluyen a los cartílagos propios de estas estructu-
ras.6,7,8 
La obstrucción nasal tiene importantes repercusio-
nes económicas porque afecta la calidad de vida del 
paciente en relación con su bienestar emocional y pro-
ductividad. Desde el punto de vista neurológico puede 
desencadenar trastorno de hiperactividad. Pueden 
surgir complicaciones y comorbilidades: polinosis na-
sal, otitis media, apnea obstructiva del sueño. Existen 
múltiples estudios que demuestran la asociación entre 
rinitis alérgica y otitis media con derrame; concluyen 
que debe considerarse un factor potencial para sinusi-
tis que afecta el desarrollo de los niños.9
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
De acuerdo con sus síntomas, la rinitis se clasifica en: 
infecciosa, alérgica, medicamentosa, hormonal e idio-
pática. Por tanto, el tratamiento se establece con base 
en esa clasificación.7,8,9
La rinitis alérgica se clasifica y subclasifica según la 
periodicidad de síntomas, como intermitente si los 
síntomas permanecen por lo menos cuatro días a la se-
mana, o persistente cuando los síntomas se mantienen 
por más de cuatro días a la semana. Así mismo, con 
el instrumento de medición de calidad de vida puede 
subclasificarse con suma precisión (QOL). 
Los pacientes con rinitis experimentan problemas de 
obstrucción nasal, rinorrea, estornudos, mala calidad 
de sueño, cansancio diurno, ansiedad, déficit en la 
atención y concentración, cefaleas, fastidio, síndro-
me de irritabilidad, alteraciones en la escuela o en 
las actividades diarias, frustración y trastornos de la 
conducta. Los niños de 6-12 años manifiestan un cua-
dro levemente diferente, con respecto a los adultos y 
adolescentes, con molestia real por sus síntomas, ne-
cesidad permanente de uso de paliativos y medicación, 
menor interferencia en las actividades diarias y notable 
ausencia de expresión de la disfunción emocional. Esto 
contribuye al subdiagnóstico y tratamiento subóptimo. 
Muchos pacientes, sobre todo quienes padecen rini-
tis persistente, refieren dificultades en sus actividades 
diarias, molestia por la necesidad de sonarse la nariz. 
El deterioro de la calidad de vida es, quizá, uno de los 
principales objetivos para tener en cuenta en los pa-
cientes con obstrucción nasal. 
La obstrucción nasal es, sin duda, la rinosinusitis que, a 
su vez, se categoriza en aguda o crónica. La naturaleza 
de este padecimiento va en relación con su etiología, 
que puede ser viral aguda, o no aguda y crónica. Existen 
dos tipos de pólipos nasales según las células que lo in-
filtran: neutrofílicos y eosinofílicos. Estos últimos están, 
más frecuentemente, relacionados con la enfermedad 
alérgica. La prevalencia de la poliposis nasal varía, se-
gún los reportes de la bibliografía, de 3-5%. El 66% de 
los pacientes con pólipos son alérgicos. La poliposis na-
sal es más frecuente en adultos que en niños. En niños 
con poliposis nasal es indispensable la investigación 
de fibrosis quística y disquinesia ciliar. En la actualidad 
se están desarrollando anticuerpos monoclonales que 
prometen disminuir la incidencia de poliposis nasal por-
que durante muchos años los pacientes se operaban, 
con limitados resultados exitosos.15,20 
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Para el adecuado diagnóstico es importante conformar 
una cuidadosa historia clínica que permita caracterizar 
los síntomas y clasificar la obstrucción y, por lo tanto, la 
etiología. En el interrogatorio debe insistirse en el aná-
lisis de los síntomas, cuáles son los cardinales y cuáles 
los asociados con la rinitis.9
Es de gran utilidad investigar las características ambien-
tales del lugar donde se vive. El conocimiento de los 
factores desencadenantes de los síntomas es decisivo 
en el diagnóstico de rinitis.
La historia debe contener con precisión las causas que 
se asocian con la obstrucción nasal, otros síntomas de 
rinosinusitis, como descarga postnasal. 
Para entender los síntomas, de acuerdo con la perspec-
tiva que el paciente pueda categorizar, puede recurrirse 
a la escala análoga visual que permite a los pacientes 
clasificar sus síntomas del 1 al 10 en donde el cero es 
la ausencia de problemas y el 10 la obstrucción impor-
tante. 
Obstrucción nasal crónica
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También existe el cuestionario de la rinitis alérgica, que 
es una herramienta útil.16,17 
Para clasificar los síntomas nasales se recurre a dos 
preguntas que diferencian a los pacientes que quizá 
no tengan rinitis alérgica de quienes sí la padecen. 
Esta herramienta, combinada con la historia clínica y 
exploración física, permite identificar los síntomas que 
sugieren estos problemas y que requieren inmediata 
atención, como: ojo rojo, globo ocular desplazado, di-
plopia oftamoplegia, disminución de la agudeza visual, 
grave dolor de cabeza frontal y signos meníngeos.
Otro método de evaluación del flujo nasal y congestiónes la escala de 0 a 3 en donde en el 0 no existe obs-
trucción nasal y el 3 es casi o completa la obstrucción 
nasal. Esta opción de establecer el diagnóstico es útil 
en ensayos clínicos para determinar la concordancia 
entre síntomas y percepción del paciente.18,19,20 
Los exámenes de sangre también son útiles, sobre todo 
si se busca PR3-ANCA de alta sensibilidad y especifici-
dad de subpoblaciones de anticuerpos antineutrófilos 
para granulomatosis de Wegener, lo mismo que la tasa 
de sedimentación de eritrocitos. La biopsia es útil en 
casos de neoplasias.
En caso de sospecha de alergia las pruebas cutáneas 
con alergenos son útiles y prácticas por su costo. En ca-
sos seleccionados puede recurrirse al Radioabsorbent 
Test Rast con sensibilidad y especificidad altas. 
La toma de una muestra nasal, auxiliada con técnica de 
cucharilla o citología nasal, encuentra bacterias incluso 
en 60% de los casos de rinosinusitis aguda, lo mismo 
que aerobios y anaerobios. 
La tomografía axial computada de alta definición es 
importante para determinar con suma precisión las 
alteraciones estructurales anatomofuncionales que se 
encuentren alteradas, por poliposis nasal, o inflamación 
crónica.
Las alteraciones anatomofuncionales, como las de-
formidades óseas, pueden corregirse con cirugía y 
tratamiento con antiinflamatorios; la mayoría de los pa-
cientes mejora notablemente.18,19,21
Los pacientes con rinosinusitis aguda y crónica 
requieren tratamiento conjunto del especialista en oto-
rrinolaringología para corregir el proceso infeccioso. 
Existe evidencia en el mejoramiento del drenaje del 
complejo osteomeatal y esteroides tópicos, con los que 
se consigue la desaparición de los síntomas cardinales 
de la obstrucción nasal.22-25
La FDA aprobó, en 2017, el Dupixent (dupilumab) de 
aplicación subcutánea, para la dermatitis atópica; sin 
embargo, el fármaco mejora en una forma extraordi-
naria la medida de los pólipos y la calidad de vida de 
los pacientes. Se trata de un anticuerpo que se une a 
la interleucina (IL-4) subunidad del receptor alfa (IL-4R) 
que ocasiona la inflamación. Al unirse a esta proteína, el 
dupilumab es capaz de inhibir la respuesta inflamatoria, 
que desempeña una función importante en el trata-
miento de la poliposis nasal.26
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