Nefropatías tóxicas

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Nefropatías tóxicas
CONCEPTO
A las alteraciones funcionales y/o estructurales del riñón causadas 
por productos químicos, farmacológicos o biológicos cuya acción 
puede producirse directamente o a través de sus metabolitos se las 
conoce como nefropatías tóxicas. Se estima que son la causa de un 
17%-26% de la insuficiencia renal aguda intrahospitalaria, el motivo 
del 5% de las consultas nefrológicas y alrededor del 10% de los casos 
de insuficiencia renal crónica. El potencial nefrotóxico de un agente 
depende de los factores relacionados al medicamento o al tóxico, a 
los mecanismos de filtración, secreción, metabolismo y transporte a 
nivel intrarrenal y de los factores de riesgo asociados al paciente. La 
prevención de la toxicidad renal se puede realizar con una evaluación 
exhaustiva, adecuación de la dosis, evaluación de las interacciones 
medicamentosas, monitorización de los niveles terapéuticos, moni-
torización de los parámetros renales y consideración de los factores 
de riesgo del paciente.
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902 SECCIÓN VI Nefrología
ETIOPATOGENIA
Factores asociados al medicamento
El riñón está expuesto a mayor flujo del medicamento y concentración 
del mismo, pues recibe el 25% del gasto cardíaco. Por otro lado, el 
mecanismo de transporte al interior del riñón va a predisponer al 
daño celular. Así sea por filtración glomerular, transporte a través de 
las células tubulares o acción directa en el túbulo colector, que además 
es un área de mayor hipoxia y metabólicamente activo.
Factores asociados al paciente
La edad avanzada y el sexo femenino se asocian disminución de la 
masa muscular y el contenido de agua corporal total, aumentando la 
concentración del medicamento y exponiendo a mayor toxicidad. Las 
comorbilidades del paciente pueden aumentar el riesgo de toxicidad: 
enfermedad renal crónica previa, disminución del volumen arterial 
efectivo (insuficiencia cardíaca, cirrosis, síndrome nefrótico), hipoal-
buminemia, depleción de volumen (diuréticos) y enfermedades agudas 
concomitantes.
Al evaluar un paciente con probable toxicidad renal, es importante 
recordar que la función renal es un conjunto de funciones que agrupa 
el flujo vascular renal, la filtración glomerular, el intersticio renal, la 
concentración del medicamento y sus metabolitos al interior de los 
túbulos y la excreción final por las vías urinarias.
CUADRO CLÍNICO
Los fármacos y tóxicos pueden producir un abanico amplio de sín-
dromes clínicos según su mecanismo y lugar de acción en el riñón 
(fig. 108-1).
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal prerrenal o funcional
Los AINE, y los IECA en situaciones de hipoperfusión renal, inter-
fieren en los mecanismos de autorregulación del flujo sanguíneo renal 
para inducir una disminución aguda del filtrado glomerular (v. cap. 97, 
Insuficiencia renal aguda).
Insuficiencia renal aguda orgánica 
(necrosis tubular aguda)
Las lesiones tubulointersticiales son las más frecuentemente producidas 
por tóxicos. Diversos fármacos pueden producir IRA por lesión orgáni-
ca, tanto por daño celular directo, citotoxicidad, como por fenómenos 
de hipersensibilidad mediada inmunológicamente. La biopsia renal es 
fundamental para realizar el diagnóstico en estas últimas. Las lesiones 
citotóxicas tubulointersticiales son las más frecuentes. Así, los amino-
glucósidos, el cisplatino o los metales pesados pueden actuar sobre los 
componentes de la membrana citoplasmática tubular y alterar tanto 
su permeabilidad como la actividad de sus bombas de transporte. Una 
parte de esta acción se relaciona con la depleción de antioxidantes que 
inducen estas sustancias, lo que permite la acción de radicales libres 
de oxígeno causando daño renal. La disminución brusca del filtrado 
glomerular como manifestación nefrotóxica puede acompañarse de 
oligoanuria, por ejemplo con sales inorgánicas de mercurio, o con 
volúmenes de diuresis conservada, como en la nefrotoxicidad por ami-
noglucósidos; en estos casos, la proteinuria es mínima, y las alteraciones 
del sedimento urinario, escasas, a diferencia de las nefritis intersticiales 
agudas por hipersensibilidad (v. cap. 107, Nefropatías intersticiales).
Insuficiencia renal posrenal
La toxicidad renal posrenal hace referencia a un grupo de medica-
mentos que tienen la capacidad de cristalizarse en los túbulos renales 
causando obstrucción de los mismos. El microambiente renal puede 
colaborar en la formación de los cristales, como ejemplo el metotrexato 
requiere un pH urinario bajo para que sus metabolitos formen cris-
tales. Además, se han descrito cristales con medicamentos como las 
sulfamidas, aciclovir, indinavir o triamtereno.
Insuficiencia renal crónica
La exposición continuada a determinados agentes nefrotóxicos, por 
ejemplo combinación de analgésicos que contienen fenacetina, puede 
conducir al desarrollo lentamente progresivo de un cuadro de insufi-
ciencia renal crónica (v. cap. 107, Nefropatías intersticiales).
Figura - Lugares de acción de algunos agentes nefrotóxicos representativos. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidor de 
la enzima convertidora de la angiotensina.
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NEFROTOXICIDAD POR FÁRMACOS
Agentes antiinfecciosos
Aminoglucósidos
Entre un 10% y un 25% de los pacientes que reciben aminoglucósidos 
desarrollan algún grado de afección renal. El riesgo aumenta con la 
mayor duración de exposición al fármaco, estados hipovolémicos, pree-
xistencia de insuficiencia renal crónica y mayor edad. En este grupo se 
incluyen, de mayor a menor nefrotoxicidad: neomicina, gentamicina, 
tobramicina, amikacina y estreptomicina, y son responsables de un 
7% de las causas de IRA intrahospitalaria. Clínicamente se presenta 
a los 5-7 días de tratamiento, las primeras manifestaciones clínicas de 
su nefrotoxicidad son enzimuria de tipo N-acetil-β-glucosaminidasa 
(NAG), proteinuria tubular de tipo β2-microglobulina, glucosuria 
renal y aminoaciduria, que son expresión de su acúmulo y toxicidad 
en las células tubulares proximales y distales. También pueden producir 
pérdidas urinarias elevadas de potasio y de magnesio causantes de 
hipopotasemia e hipomagnesemia e hipocalcemia junto con poliuria, 
como expresión de una diabetes insípida nefrogénica. La suspensión de 
los aminoglucósidos suele mejorar total o parcialmente la función renal. 
Las dosis fraccionadas en intervalos cortos suelen ser más nefrotóxicas 
que las dosis únicas. De igual forma, se debe hacer el ajuste de la dosis 
al grado de filtración glomerular.
β-lactámicos
Comprenden las penicilinas, las cefalosporinas y los carbapenemes. 
En general, su potencial nefrotóxico es bajo. Su expresión típica es la 
nefritis intersticial aguda.
Un 5% de los pacientes con reacción de hipersensibilidad a las 
penicilinas harán reacción a las cefalosporinas. La cefaloridina y la 
cefalotina son las más nefrotóxicas del grupo, mientras que la cefu-
roxima, la cefoxitina y la ceftacidima tienen un potencial nefrotóxico 
mínimo. Los actuales carbapenemes carecen de potencial nefrotóxico.
Sulfamidas
La afección renal más frecuente de las sulfamidas, tipo sulfadiazina 
y sulfametoxazol —este último es tal vez el más usado en la práctica 
clínica—, se relaciona con la producción de nefritis intersticial aguda. 
Sin embargo, hay que teneren cuenta que el sulfametoxazol inhibe 
la secreción de la creatinina; por tanto, puede causar aumento de la 
misma, y este efecto no se acompaña de disminución en la filtración 
glomerular, por lo cual no debe considerarse como IRA. Menos fre-
cuentemente, y en especial en presencia de orina ácida, puede pro-
ducirse la cristalización de las sulfamidas en el interior de los túbulos 
renales; se observan en el sedimento urinario como cristales en forma 
de aguja birrefringentes. Esta obstrucción intrarrenal se manifiesta 
en forma de dolor lumbar, insuficiencia renal, hematuria y la cris-
taluria característica. Puede prevenirse con una adecuada hidratación 
y alcalinización de la orina.
Vancomicina
La vancomicina es un glicopéptido usado como primera línea en infec-
ciones por MRSA. La afección renal se observa como necrosis tubular 
aguda o nefritis intersticial aguda. Se ha calculado su incidencia entre 
el 5%-43%. Los factores de riesgo están dados por enfermedad renal 
previa, aplicación concomitante con otros fármacos como los amino-
glucósidos, la duración de la terapia y los niveles valle de vancomicina 
mayores a 15 mg/L. Se debe ajustar la dosis de acuerdo con la tasa de 
filtración glomerular.
Anfotericina B
Tanto la acción sobre los hongos como su efecto nefrotóxico sobre el 
túbulo renal se deben a su capacidad de unirse al colesterol presente en 
las membranas celulares y alterar sus funciones; a este mecanismo se le 
añade un efecto vasoconstrictor renal. Las anomalías en el transporte 
tubular preceden al establecimiento de la insuficiencia renal. Las conse-
cuencias de las primeras alteraciones son la pérdida urinaria elevada de 
potasio y magnesio y la presencia de uricosuria y fosfaturia elevadas, a 
lo que se añade una incapacidad parcial para eliminar hidrogeniones. Se 
configura así el cuadro característico de acidosis tubular renal hipopo-
tasémica e hipomagnesémica. Es frecuente el hallazgo de una diabetes 
insípida nefrogénica. El efecto nefrotóxico de mayor importancia 
clínica lo constituye el establecimiento de insuficiencia renal. Esta suele 
ser de escasa relevancia con dosis acumulativas inferiores a 600 mg; si 
se alcanza una dosis total de 2-3 g, las alteraciones renales afectan al 
80% de los pacientes tratados, y estas son prácticamente constantes por 
encima de los 5 g. En la presentación aguda de la insuficiencia renal 
también desempeña un papel importante la isquemia renal por el efecto 
vasoconstrictor renal de la anfotericina. Una adecuada hidratación del 
paciente reduce el potencial nefrotóxico de la anfotericina. En fases 
avanzadas es característica la nefrocalcinosis con depósitos de calcio 
tanto en los túbulos como en el intersticio renal. Las preparaciones 
de anfotericina B en forma liposómica o de complejos lipídicos son 
menos nefrotóxicas.
Polimixina
Con la aparición de la resistencia a antibióticos, se han vuelto a utilizar 
algunos antibióticos como la polimixina (colistina y polimixina B), los 
cuales pueden producir nefrotoxicidad aguda por citotoxicidad directa 
y necrosis tubular aguda.
Pentamidina
La pentamidina i.v. produce nefrotoxicidad en un 25%-65% de los 
pacientes; la administración nebulizada por vía pulmonar es menos 
nefrotóxica. Su efecto es dependiente de la dosis, acumulativo y sinér-
gico con el de anfotericina B. Junto con insuficiencia renal aguda puede 
inducir hipocalcemia e hipomagnesemia. Es característica la presencia 
de hiperpotasemia por mecanismos semejantes a los diuréticos aho-
rradores de potasio.
Antivirales
Aciclovir
El efecto nefrotóxico está en relación con su precipitación y obstrucción 
intratubular, efecto que se potencia en situaciones de hipovolemia. Puede 
ser detectado en el sedimento urinario como cristales en forma de aguja 
birrefringente. Sobre todo se ha descrito en pacientes con insuficiencia 
renal previa, infusión rápida del fármaco y tratamiento concomitante 
con otros nefrotóxicos. Clínicamente se manifiesta con dolor lumbar, 
hematuria, insuficiencia renal y cristaluria característica. Su profilaxis 
consiste en una adecuada hidratación. El ganciclovir, aunque relacionado 
estructuralmente con el aciclovir, no tiene efecto nefrotóxico.
Foscarnet
El foscarnet puede inducir insuficiencia renal aguda en un 20% de los 
pacientes a través del desarrollo de necrosis tubular aguda y alteraciones 
electrolíticas importantes como hipocalcemia, hipomagnesemia e 
hipopotasemia. Una hidratación con suero salino iniciada 24 h antes 
y mantenida durante el tratamiento es eficaz para prevenir esta com-
plicación.
Antirretrovirales
La nefrotoxicidad de los antirretrovirales es escasa. Solamente con el uso 
del tenofovir en grandes poblaciones se ha descrito insuficiencia renal 
leve a moderada en un pequeño porcentaje de casos, especialmente 
en pacientes diabéticos o hipertensos asociado o no a tubulopatía 
proximal, incluyendo el síndrome de Fanconi. La suspensión del 
medicamento suele ser suficiente; sin embargo, hay casos en los cuales 
puede progresar a insuficiencia renal crónica.
Los inhibidores de proteasa como el indinavir también pueden 
presentar insuficiencia renal por cristaluria, el atazanavir también se 
ha asociado a cristaluria, además se han asociado a casos de nefritis 
intersticial aguda (indinavir, abacavir, ritonavir y atazanavir).
Analgésicos y antiinflamatorios
Fenacetina-salicilatos
La presentación de nefritis intersticial crónica y de necrosis papilar 
en pacientes que ingieren grandes cantidades de analgésicos tiene una 
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904 SECCIÓN VI Nefrología
incidencia variable según las áreas geográficas, la sensibilidad de la 
población y los hábitos terapéuticos (v. cap. 107, Nefropatías inters-
ticiales). La nefropatía por analgésicos es mucho más probable cuando 
se demuestra una ingesta de al menos 1 g de fenacetina al día durante 
1-3 años o una dosis acumulativa total de 1 a 2 kg de fenacetina, 
generalmente con AAS. Aunque la intoxicación por paracetamol puede 
causar insuficiencia renal aguda, su relación causal con la enfermedad 
renal crónica está debatida.
Antiinflamatorios no esteroideos
Las alteraciones renales inducidas por estos fármacos son fundamental-
mente de dos tipos. La más frecuente está en relación con el desarrollo 
de una IRA funcional y reversible como consecuencia de alteraciones 
hemodinámicas intrarrenales; con mucha menor frecuencia causan 
nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad. Entre los diversos 
AINE e inhibidores de la COX-2, el sulindaco parece tener menor 
potencial para inducir IRA. La insuficiencia renal inducida por estos 
fármacos, con oliguria o sin ella, suele ser reversible a las 8-48 h de 
la supresión del fármaco. Los pacientes pueden presentar hiperpota-
semia de magnitud desproporcionada con el grado de insuficiencia 
renal, debido a la inhibición de la secreción de renina. En personas de 
edad más avanzada se ha descrito la aparición de síndrome nefrótico 
e IRA simultáneos en casos en los que histológicamente coexisten 
una nefritis intersticial aguda (clínicamente poco expresiva) con una 
glomerulopatía por cambios mínimos y que aparece tras una latencia 
de hasta varios meses.
Finalmente, los AINE administrados de forma crónica, al aumentar 
la retención de agua y sal, favorecen una mayor incidencia de hiper-
tensión arterial.
Agentes antineoplásicos
La aparición masiva de antineoplásicos ha hecho que este grupo de 
medicamentos sea un eje central de la toxicidad renal. Incluso la lite-
ratura cada vez más describe la necesidad de subespecialidades como 
la onconefrología para el abordaje conjunto de estas complicaciones.
Ciclofosfamida
El efecto de la ciclofosfamida en las vías urinarias se manifiesta en 
formade cistitis hemorrágica provocada por su metabolito, la acroleína. 
Su profilaxis consiste en mantener una abundante diuresis mediante 
perfusiones salinas junto con la administración de mercaptoetanosulfo-
nato (mesna), detoxicante de este metabolito. La ciclofosfamida puede 
inducir hiponatremia a través de su efecto antidiurético independiente 
de la ADH. La ifosfamida se transporta a través del OCT2 en las células 
tubulares, y en el interior se degrada a cloroacetaldehído, el cual es 
responsable de las lesiones tubulares. Es común la manifestación con 
síndrome de Fanconi, y por citotoxicidad directa puede causar necrosis 
tubular aguda. Su prevención se asocia principalmente a la expansión 
de volumen.
Cisplatino
Su nefrotoxicidad es dependiente de la dosis. Una dosis única de 2 mg/
kg produce elevaciones transitorias de la creatinina en casi la mitad de 
los pacientes al cabo de 1-2 semanas del tratamiento. En general, la 
IRA suele ser reversible y está relacionada con una necrosis tubular en la 
que desempeñan un papel importante fenómenos de vasoconstricción 
e isquemia renal junto con un efecto proinflamatorio. No obstante, 
la administración repetida puede conducir a una fibrosis intersticial 
crónica. Aproximadamente la mitad de los pacientes tratados con cis-
platino desarrolla hipomagnesemia por pérdidas urinarias de magnesio. 
Esta alteración puede persistir meses después de cesar la administración 
de cisplatino y suele asociarse a insuficiencia renal. Es frecuente el 
desarrollo de hipocalcemia e hipopotasemia intensas, hipomagnesemia, 
síndrome de Fanconi, hiponatremia por nefropatía perdedora de sal, 
acidosis tubular renal distal y microangiopatía trombótica, esta sobre 
todo con administración asociada a bleomicina. Para reducir al mínimo 
los efectos nefrotóxicos del cisplatino se han propuesto varias medidas: 
a) evitar su administración junto con otros agentes potencialmente 
nefrotóxicos y en presencia de insuficiencia renal (filtrado glomerular 
inferior a 50 mL/min), y b) prevenir la hipovolemia mediante hidra-
tación del paciente con suero salino desde 12 h antes de la perfusión 
del cisplatino hasta 12 h después. La administración simultánea de 
tiosulfato sódico reduce la nefrotoxicidad del cisplatino. Los compues-
tos de platino carboplatino y oxaliplatino son significativamente menos 
nefrotóxicos.
Metotrexato
El efecto nefrotóxico del metotrexato se manifiesta en forma de IRA 
y se debe a la precipitación intratubular de 7-hidroximetotrexato, 
un metabolito muy poco soluble. Ocurre con dosis altas (1.000-
33.000 mg/m2) y se favorece con la deshidratación y pH urinarios 
bajos. Una hidratación adecuada y una alcalinización urinaria pueden 
disminuir la nefrotoxicidad.
El pemetrexed es un agente antifolatos que también tiene un efec-
to citotóxico directo causando necrosis tubular aguda; no obstante, 
además se ha descrito el desarrollo de diabetes insípida nefrogénica y 
acidosis tubular renal distal.
Mitomicina C
La nefrotoxicidad de este fármaco se produce en el 4%-10% de los 
pacientes tratados y tiene una relación significativa con la dosis admi-
nistrada. La mayoría de los casos se han descrito cuando el fármaco 
se administra en asociación con 5-fluorouracilo. Se manifiesta en 
forma de insuficiencia renal, anemia hemolítica microangiopática y 
trombopenia.
Nitrosoureas
Las nitrosoureas, BCNU, CCNU y estreptozocina, son escasamente 
nefrotóxicas y se relacionan con una nefritis intersticial crónica.
Síndrome de lisis tumoral
Este término se aplica a un grupo de complicaciones metabólicas que 
se presentan después del tratamiento quimioterápico de ciertas neo-
plasias, leucemias y linfoma de Burkitt. Sus manifestaciones incluyen 
hiperfosfatemia, hipocalcemia (debido a la precipitación de fosfato 
cálcico), hiperpotasemia, hiperuricemia extrema e insuficiencia renal 
aguda. Dado el papel fundamental de la hiperuricemia en el desarrollo 
del cuadro, la profilaxis con alopurinol o bien rasburicasa i.v. (0,2 mg/
kg de peso y día durante 5 días) de 4 a 24 h antes y una adecuada 
hidratación y alcalinización reducen la incidencia.
Agentes antiangiogénesis
El sorafenib y el sunitinib, al actuar contra el factor de crecimiento del 
endotelio vascular (VEGF), producen endoteliosis y secundariamente 
pueden inducir microangiopatía trombótica y eventualmente insufi-
ciencia renal aguda. También pueden producir hipertensión arterial.
Interleucina 2
La IL-2 puede inducir hipotensión, oliguria, retención salina con 
edemas e insuficiencia renal, en la que también participa una nefrotoxi-
cidad directa. Este cuadro se relaciona con el síndrome de «fuga» capilar 
(por aumento de la permeabilidad) y la consiguiente disminución de 
la volemia eficaz. El cuadro se agrava con la administración de AINE.
Inmunodepresores
Anticalcineurínicos
El efecto secundario más frecuente de la ciclosporina es la inducción de 
insuficiencia renal dependiente de la dosis; este hecho reviste especial 
trascendencia en el trasplante renal dada la dificultad clínica para 
distinguir el rechazo de la nefrotoxicidad. La nefrotoxicidad aguda 
y reversible por ciclosporina está relacionada con la vasoconstricción 
renal mediada por la endotelina y el tromboxano A2. Aunque esta 
nefrotoxicidad aguda, reversible, se relaciona con concentraciones de 
ciclosporina en plasma elevadas, en ocasiones puede tener lugar en 
pacientes con niveles terapéuticos. La mayor incidencia de hipertensión 
arterial en los pacientes tratados con ciclosporina se ha relacionado 
con los cambios hemodinámicos, vasculares y tubulares inducidos 
por este fármaco. En raras ocasiones se puede presentar un cuadro 
microangiopático superponible clínica y biológicamente a un síndrome 
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urémico-hemolítico. En pacientes con uso prolongado de ciclospori-
na, la nefrotoxicidad crónica está determinada por una insuficiencia 
renal lentamente progresiva en relación con fibrosis intersticial, atrofia 
tubular, esclerosis glomerular y arteriosclerosis acelerada. Este tipo de 
nefrotoxicidad se correlaciona poco con las dosis o las concentraciones 
plasmáticas del fármaco. Otros efectos descritos son la acidosis meta-
bólica hiperclorémica e hiperpotasémica, en relación con la inhibición 
del sistema renina-angiotensina, la hiperuricemia y la pérdida renal 
de magnesio.
Aunque el tacrolimus tiene una estructura química distinta a la de 
la ciclosporina, ejerce su acción farmacológica y sus efectos secundarios 
de manera semejante al ser también de la clase de inhibidores de la 
calcineurina.
Inhibidores de la diana 
de la rapamicina (mTOR)
El sirolimus y el everolimus a través de lesión glomerular pueden inducir 
proteinuria y retrasar la recuperación de la función renal en los pacien-
tes trasplantados. A su vez, parte de su nefrotoxicidad puede deberse a 
la potenciación de la concentración de la ciclosporina y del tacrolimus.
Otros fármacos
Inhibidores de la enzima convertidora 
de la angiotensina y antagonistas 
del receptor de la angiotensina II
En el 1,2% de los casos el uso de captopril se asocia a una proteinu-
ria superior a 1 g/día, y en el 0,3% de los pacientes tratados llega a 
desarrollarse un verdadero síndrome nefrótico por glomerulonefritis 
membranosa. Con menor frecuencia, junto con manifestaciones de 
hipersensibilidad sistémica puede desarrollarse una nefritis intersticial 
aguda. Otro de los efectos adversos de estos fármacos sobre el riñón se 
debe al bloqueo de los mecanismos de autorregulación hemodinámica 
intrarrenal que provoca IRA, oligúrica o no (v.cap. 97, Insuficiencia 
renal aguda).
Interferón
Tanto el IFN-α como el IFN-γ pueden producir insuficiencia renal. 
El IFN-α induce ocasionalmente proteinuria y síndrome nefrótico 
con lesiones mínimas.
Metoxiflurano
El metoxiflurano es un anestésico cuyo mayor efecto adverso es la 
nefrotoxicidad, especialmente importante después de altas dosis o 
anestesia prolongada. Tras la exposición al anestésico aparece una 
poliuria resistente a la vasopresina (diabetes insípida nefrogénica), a 
la que puede seguir una insuficiencia renal. Es posible el desarrollo de 
una IRC irreversible. En relación con el grado de deterioro funcional y 
morfológico del riñón se produce una elevación plasmática y urinaria 
de fluoruro inorgánico y de ácido oxálico, a los que se atribuyen las 
lesiones renales.
Penicilamina
El 7%-10% de los pacientes tratados con penicilamina presenta 
proteinuria moderada, de los que el 30% llega a desarrollar un sín-
drome nefrótico por nefropatía membranosa. Raras veces se desarrolla 
insuficiencia renal, y la proteinuria suele desaparecer 6-8 meses después 
de retirar el fármaco. Ocasionalmente se ha descrito un síndrome reno-
pulmonar semejante al síndrome de Goodpasture y, eventualmente, 
un síndrome similar al LES.
Inhibidores de la bomba de protones
Actualmente son el tratamiento de primera línea para la enfermedad 
acidopéptica y el reflujo gastroesofágico. Son unos de los fármacos 
que con mayor frecuencia producen nefritis intersticial aguda, además 
producen hipomagnesemia por pérdida renal. Varios estudios obser-
vacionales han relacionado los inhibidores de la bomba de protones con 
un mayor riesgo de fracaso renal agudo y de enfermedad renal crónica 
progresiva.
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa
Las estatinas (lovastatina, atorvastatina, pravastatina, rosuvastatina) 
son los medicamentos de elección en el tratamiento de la hipercoles-
terolemia. Un efecto común es la miopatía inducida por estatinas, la 
cual puede llegar a producir rabdomiólisis; esta última es infrecuente, 
pero es más común en pacientes que usan, además, fibratos.
Bisfosfonatos
Estos compuestos pueden producir insuficiencia renal un tiempo 
después de su administración. El uso de altas dosis intravenosas se ha 
asociado a fallo renal. El pamidronato puede ocasionar una glomerulos-
clerosis focal y segmentaria colapsante con síndrome nefrótico. El 
zoledronato causa lesiones tubulares asociadas a necrosis tubular aguda. 
El riesgo se asocia a una infusión rápida y altas dosis. Se puede prevenir 
ajustando la dosis en paciente con enfermedad renal y administración 
lenta.
Metales y metaloides
Plomo
La intoxicación aguda por plomo se manifiesta, aparte de los síntomas 
extrarrenales, por signos de lesión tubular renal fundamentalmente 
proximal. Es característica la elevada eliminación urinaria de plomo, 
ácido δ-aminolevulínico (ALA), coproporfirinas, urobilinógeno y 
pigmentos biliares. Histológicamente se observa degeneración de las 
células tubulares proximales, con unos cuerpos de inclusión intranu-
cleares eosinófilos característicos; estas células pueden observarse en el 
sedimento urinario. En la intoxicación aguda se administran quelantes, 
como el EDTA cálcico disódico por vía parenteral, que favorecen 
la formación de complejos EDTA-plomo no tóxicos y fácilmente 
eliminables por el riñón en función del filtrado glomerular. Debe 
vigilarse la propia nefrotoxicidad del EDTA. También puede emplearse 
el ácido dimercaptosuccínico (DMSA) por vía oral aunque con menos 
experiencia. La intoxicación crónica por plomo produce una nefritis 
intersticial crónica de evolución muy lenta hacia la IRC (v. cap. 107, 
Nefropatías intersticiales).
Cadmio
La exposición aguda y grave se produce habitualmente por vía res-
piratoria; aparte de las manifestaciones de insuficiencia respiratoria y de 
alteraciones hepáticas puede ocasionar lesiones tubulares con necrosis 
tubular. La intoxicación crónica causa lesiones tubulares proximales, 
manifestadas por proteinuria de bajo peso molecular. La determinación 
en orina de las proteínas de origen tubular, como la de unión al retinol 
es de utilidad en el diagnóstico de este trastorno. Otras manifestacio-
nes renales son glucosuria, aminoaciduria, déficit de concentración 
urinaria y acidosis tubular. Algunos de estos hechos conducen a una 
hipercalciuria, con la consiguiente litiasis renal, y a una osteomalacia 
muy dolorosa. La hipercalciuria y la ausencia de hiperuricemia la dis-
tinguen de la nefropatía causada por plomo. La eliminación urinaria 
de cadmio es alta sólo durante la exposición. El diagnóstico definitivo 
se establece al determinar el contenido en cadmio en hígado y riñón 
mediante análisis por rayos γ. De forma crónica, el cadmio puede 
producir nefritis intersticial.
Mercurio
La toxicidad del mercurio depende de su forma química y de la vía de 
absorción. El mercurio elemental no es tóxico ingerido por vía diges-
tiva; en cambio, la inhalación respiratoria de sus vapores metálicos 
produce lesiones bronquiales y encefalopatía. Las sales de mercurio 
orgánicas e inorgánicas son potencialmente nefrotóxicas; el bicloruro 
de mercurio (HgCl2) es altamente nefrotóxico, con producción de 
necrosis tubular aguda.
Clínicamente, la intoxicación por mercurio se manifiesta por un 
sabor amargo-metálico, sensación de constricción faríngea, ardor retro-
esternal, náuseas, vómitos, gastritis, dolor abdominal, diarreas, shock 
e insuficiencia renal aguda. Antes de establecerse la anuria se halla 
proteinuria, hematuria, cilindros epiteliales, glucosuria, aminoaciduria 
y una elevada eliminación de mercurio por la orina. El dimercaprol 
(BAL) es el antídoto efectivo, dado que actúa en forma competitiva 
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906 SECCIÓN VI Nefrología
con los radicales sulfhidrilos biológicos. Dado que el complejo BAL-
mercurio se elimina por vía renal y que su acumulación causa hipo-
glucemia y convulsiones, en caso de insuficiencia renal debe indicarse 
diálisis precozmente. Pueden utilizarse también otros quelantes como 
la penicilamina y el DMSA.
La exposición al mercurio elemental u orgánico se ha relacionado 
ocasionalmente con casos de síndrome nefrótico en cuya patogenia 
interviene en una primera fase una nefropatía por anticuerpos anti-
membrana basal glomerular a la que posteriormente se superpone una 
glomerulonefritis membranosa.
Sales de oro
Las alteraciones renales aparecen gradualmente, primero con proteinu-
ria y posteriormente con un síndrome nefrótico. La microhematuria y 
la insuficiencia renal son raras. La proteinuria se halla hasta en el 30% 
de los pacientes tratados y su presencia no se correlaciona con los niveles 
de oro en sangre ni en orina. El sustrato histológico de esta nefropatía 
corresponde en la mayoría de los casos a una nefropatía membranosa 
y sólo en ocasiones a una glomerulopatía con cambios mínimos. La 
supresión del fármaco suele negativizar la proteinuria al cabo de 4 a 18 
meses. En estos casos no están indicados los glucocorticoides.
Litio
Hasta un 25% de los pacientes tratados con litio presenta diversos 
grados de poliuria con tendencia a la hipernatremia como expresión 
de una diabetes insípida nefrogénica. Su nefrotoxicidad se reduce 
de manera notable si se mantiene una concentración plasmática por 
debajo de 0,6 µmol/L (0,4 mg/dL). En la intoxicación aguda por litio 
puede producirse una insuficiencia renal aguda en la que deben evi-
tarse tanto la hipovolemia como los diuréticos de asa por su efecto 
sobre el aumento de la reabsorción proximal de sodio y de litio. En 
cambio, la utilización de diuréticos tiazídicos y los AINE pueden 
estar indicados. En casos graves está indicada la hemodiálisis para su 
extracción plasmática.La nefrotoxicidad crónica puede inducir una 
nefritis intersticial crónica. También puede inducir una acidosis tubular 
distal incompleta. Excepcionalmente puede dar lugar a un síndrome 
nefrótico por glomerulosclerosis focal.
Radiocontrastes
El potencial nefrotóxico de los contrastes yodados se atribuye tanto a 
mecanismos de toxicidad celular directa como a la vasoconstricción 
renal producida por la alteración del balance endotelina/óxido nítrico. 
El riesgo de desencadenar una IRA en la población normal se cifra en 
el 0,3%. Este porcentaje es superior al 50% de los casos en pacientes 
deshidratados, diabéticos o con insuficiencia renal previa y se asocia 
al uso de IECA o ARA-II. En general, la insuficiencia renal aguda se 
inicia a las 12-24 h de administrar el contraste, es no oligúrica y la 
recuperación se inicia a los 3-5 días con un pico máximo a las 72 h. 
Frente a la mayor nefrotoxicidad de los iniciales compuestos iónicos e 
hiperosmolares (diatrizoatos), los actuales compuestos no iónicos y 
menos hiperosmolares (iohexol, iodinoxanol) parecen ser menos 
nefrotóxicos. En las primeras horas tras la administración del radiocon-
traste las tiras reactivas urinarias pueden dar falsas proteinurias que no 
deben considerarse como daño glomerular. Una correcta hidratación 
con bicarbonato o con solución salina isotónica desde horas antes 
hasta horas después de la prueba y un adecuado estado hemodinámico 
constituyen la mejor profilaxis disponible en los pacientes con riesgo 
elevado (filtrado glomerular ≤ 45 mL/min). El gadolinio, contraste 
paramagnético utilizado en las exploraciones mediante RM, no es 
nefrotóxico, pero cuando se administra a pacientes con insuficiencia 
renal se ha relacionado con el desarrollo de la dermopatía fibrosante 
nefrogénica con eventual afección sistémica y evolución fatal, además 
se describe la hipocalcemia espuria.
Disolventes orgánicos
Etilenglicol
El metabolito del etilenglicol, el ácido oxálico, es el causante de la 
necrosis tubular renal, cristalización intratubular renal birrefringente 
de oxalato cálcico, dilatación tubular y edema e infiltración mononu-
clear intersticial. Antes de instaurarse la oliguria es posible observar 
cristales de oxalato cálcico en la orina junto con microhematuria. 
Puede desarrollarse una acidosis metabólica de extrema gravedad. 
La presencia en el contexto clínico de acidosis metabólica con hiato 
aniónico elevado, junto con la presencia de hiato osmolar plasmático 
aumentado, sugiere intoxicación por etilenglicol. El tratamiento 
consiste en la perfusión de soluciones alcalinas (bicarbonato sódi-
co) y en inducir una diuresis forzada con diuréticos del tipo de la 
furosemida. Dado que el etanol utiliza la misma vía enzimática de 
metabolización, su administración puede retrasar la metabolización 
del etilenglicol a ácido oxálico. También puede eliminarse el etilen-
glicol circulante por diálisis.
Tetracloruro de carbono
El tetracloruro de carbono y sus metabolitos tienen efectos directa-
mente tóxicos sobre el hígado, en el que origina una necrosis cen-
trolobulillar, y sobre el riñón, donde provoca degeneración y necrosis 
tubular. La oliguria puede no ser aparente hasta pasados 7-10 días de la 
intoxicación y suele durar de 1 a 2 semanas. El análisis de orina muestra 
microhematuria y proteinuria de forma más frecuente e intensa que en 
otros cuadros nefrotóxicos. Tóxicos relacionados capaces de producir 
lesiones hepáticas y renales son el cloroformo y el tricloroetileno. Este 
último, aparte de como consecuencia de su uso industrial, es res-
ponsable de casos de insuficiencia renal aguda en inhaladores de colas.
Otros
El tolueno es muy utilizado como disolvente y es responsable de lesión 
renal y, sobre todo, de acidosis tubular renal en inhaladores de cola. 
Además, diferentes hidrocarburos se han asociado temporalmente con 
el desarrollo de glomerulonefritis.
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