Síndrome nefrótico

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Síndrome nefrótico
CONCEPTO
El síndrome nefrótico es patognomónico de enfermedad glomerular. 
Es la consecuencia clínica del aumento de la permeabilidad glomerular, 
que se traduce en proteinuria masiva e hipoalbuminemia y que se 
acompaña de forma variable de edema, hiperlipemia y lipiduria. De 
forma arbitraria, se define como proteinuria de rango nefrótico (esto es, 
capaz de inducir un síndrome nefrótico) la que es superior a 3,5 g/24 h 
por 1,73 m2 en adultos o a 40 mg/h por 1 m2 en niños.
De forma restrictiva, se utiliza el término síndrome nefrótico idio-
pático para englobar al síndrome nefrótico asociado a anomalías his-
tológicas del riñón no específicas; incluye la nefropatía con cambios 
mínimos, la glomerulosclerosis focal y la glomerulonefritis proliferativa 
mesangial.
El síndrome nefrótico, si se mantiene en el tiempo, representa un 
factor de mal pronóstico en la evolución de la lesión renal. Por otro 
lado, el síndrome nefrótico per se se asocia a notables complicaciones 
sistémicas y, por ello, se precisa un abordaje terapéutico global inde-
pendiente de la nefropatía de base.
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ETIOLOGÍA
Cualquier enfermedad glomerular, primaria o secundaria, puede 
cursar con síndrome nefrótico en algún momento de su evolución. 
Las glomerulonefritis primarias más significativas se recogen en la 
tabla 96-1, y las enfermedades glomerulares secundarias en el cua-
dro 96-1. La incidencia del síndrome nefrótico es de 2-3/100.000 
habitantes. Constituye el principal síndrome por el que se realizan 
biopsias renales. En niños, la causa más frecuente es la nefropatía de 
cambios mínimos. En adultos, es una lesión glomerular secundaria: 
la nefropatía diabética. La prevalencia de glomerulonefritis prima-
rias en adultos con síndrome nefrótico es variable, según la región 
geográfica y la población estudiada; la glomerulosclerosis focal es 
la causa más frecuente en EE. UU., por su mayor prevalencia en 
afroamericanos, mientras que en Europa la nefropatía membranosa 
es la glomerulonefritis primaria que con mayor frecuencia produce 
síndrome nefrótico en el adulto. Una vez descartadas causas secun-
darias (farmacológicas, infecciosas, metabólicas y neoplásicas), es 
aconsejable realizar una biopsia renal, por sus implicaciones diagnós-
ticas, pronósticas y terapéuticas.
FISIOPATOLOGÍA Y CUADRO CLÍNICO
El fenómeno fisiopatológico central del síndrome nefrótico radica en 
la alteración de la barrera de filtración glomerular, que condiciona la 
pérdida de proteínas por la orina (proteinuria) y, como consecuencia, la 
hipoalbuminemia y el resto de las alteraciones del síndrome nefrótico.
Proteinuria
La barrera de filtración glomerular, formada por células endoteliales 
glomerulares fenestradas, la membrana basal glomerular (MBG) y los 
pedicelos de los podocitos (células epiteliales viscerales glomerula-
res), representa una gran restricción al paso transcapilar de proteínas 
en relación con su tamaño, forma y carga eléctrica (fig. 96-1).
En la limitación por tamaño tiene un papel primordial la exis-
tencia de poros entre los pedicelos de los podocitos de 12,1 nm de 
diámetro, cerrados por una membrana delgada (slit diaphragm), que 
evitarían el paso de macromoléculas de tamaño superior a 150 kDa. 
Diversas proteínas como la nefrina, la NEPH1 y la podocina, junto 
con proteínas del citoesqueleto, son los constituyentes fundamen-
tales de estos poros. Las alteraciones de estas proteínas podocitarias 
(disfunción podocitaria), bien por trastornos genéticos (tabla 96-2) 
TABLA 96-1 Etiología del síndrome nefrótico: 
glomerulonefritis primarias biopsiadas
Niños 
(< 18 años) 
(%)
Adultos 
(18-65 años) 
(%)
Ancianos 
(> 65 años) 
(%)
Nefropatía con cambios 
mínimos
37,7 15,2 15,1
Glomerulosclerosis focal 16,0 12,8 9,1
Nefropatía 
membranosa
6,9 21,2 24,6
Glomerulonefritis 
mesangiocapilar
4,6 4,9 4,4
Nefropatía mesangial IgA 8,6 6,1 5,4
Fuente: Registro Español de Glomerulonefritis, Sociedad Española de Nefrología. 
Años 2009-2018.
• CUADRO 96-1 Etiología del síndrome nefrótico: enfermedades glomerulares secundarias
Enfermedades sistémicas
Lupus eritematoso sistémico*
Síndrome de Goodpasture
Lipodistrofia parcial
Dermatomiositis
Púrpura de Schönlein-Henoch
Síndrome de Sjögren
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Vasculitis sistémicas
Sarcoidosis
Artritis reumatoide
Crioglobulinemia mixta esencial
Glomerulonefritis fibrilar
Enfermedades metabólicas y heredofamiliares
Diabetes mellitus*
Amiloidosis*
Enfermedad de Fabry
Síndrome de Alport
Síndrome nefrótico congénito
Hipotiroidismo
Drepanocitosis
Enfermedad de Graves-Basedow
Déficit de α1-antitripsina
Enfermedades infecciosas
Bacterianas (GN postestreptocócicas, endocarditis infecciosa, nefritis 
de shunt, sífilis, tuberculosis, pielonefritis crónica)
Víricas (VHB, VHC, HIV, CMV, Epstein-Barr, herpes zóster)
Otras (paludismo, toxoplasmosis, filariasis, tripanosomiasis)
Fármacos
AINE*
Captopril*
Mercurio*
Sales de oro*
Penicilamina*
Heroína
Interferón α
Warfarina
Contrastes yodados
Probenecid
Rifampicina
Litio
Clorpropamida
Pamidronato
Neoplasias
Tumores sólidos (carcinomas y sarcomas)*
Linfomas y leucemias
Otros
Preeclampsia
HTA vasculorrenal unilateral
Nefropatía crónica del injerto renal*
Nefropatía por reflujo
Nefroangiosclerosis
Obesidad mórbida
Necrosis papilar
*Las más frecuentes.
GN: glomerulonefritis; HTA: hipertensión arterial.
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o inmunológicos o bien por daño directo, son fundamentales en
la etiopatogenia de la proteinuria y en la progresión a la esclerosis
glomerular. La barrera en función de la carga se debe a la electronega-
tividad de la pared capilar, fundamentalmente por los proteoamino-
glucanos de la MBG como el heparansulfato y por el glicocálix rico
en podocalixina que recubre el endotelio fenestrado. La mayoría de
las proteínas están cargadas negativamente, en particular la albúmina,
y son, por tanto, repelidas por la barrera de filtración glomerular.
En el síndrome nefrótico, la proteinuria podría producirse, al 
menos teóricamente, por una pérdida de la electronegatividad de 
la barrera de filtración o por una desestructuración de esta que 
condicione un aumento del tamaño de los poros. La nefropatía 
de cambios mínimos constituye el paradigma de las enfermedades 
causadas por un trastorno glomerular electroquímico. En estos 
casos, la proteinuria es altamente selectiva (se pierde sobre todo 
albúmina y otras proteínas negativas, mientras quedan retenidas las 
de mayor peso molecular, como la IgG) y no se observan anomalías 
morfológicas con la microscopia óptica, aunque sí por microscopia 
electrónica; en concreto, la fusión de los pedicelos de los podoci-
tos, un hallazgo constante en todas las nefropatías que cursan con 
proteinuria masiva. Cuando la lesión estructural de la barrera de 
filtración glomerular es mayor, como ocurre en la mayoría de las 
nefropatías que cursan con síndrome nefrótico, se pierden proteínas 
de forma no selectiva, no sólo por su carga, sino por el tamaño, y 
se aprecian alteraciones morfológicas con microscopia óptica en la 
barrera de filtración.
Figura - Estructura de la barrera de filtración glomerular. En el proceso de filtración se atraviesan el endotelio fenestrado de las asas 
capilares, la membrana basal glomerular y los poros entre los podocitos. El buen funcionamiento de las proteínas que anclan los podocitos a 
la membrana basal glomerular, así como de las que constituyen los poros (podocina, nefrina, NEPH 1 y 2, entre otras), es esencial para evitar 
la pérdidade proteínas por la orina. CD2AP: molécula multifuncional adaptadora 2; MBG: membrana basal glomerular; NEPH 1-2: proteínas 
similares a la nefrina 1 y 2; TRPC6: canal permeable al calcio con potencial receptor transitorio 6.
TABLA 96-2 Principales causas genéticas de síndrome nefrótico
Proteína Gen Función Síndrome Herencia
Nefrina NPHS1 Slit diaphragm SN congénito/SNCR AR
Podocina NPHS2 Slit diaphragm SN congénito/SNCR AR
CD2AP CD2AP Slit diaphragm SNCR AR/AD
TRCP6 TRPC6 Canal iónico SNCR AD
α-actinina 4 ACTN4 Regulador de la actina SNCR del adulto AD
AD: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva; SN: síndrome nefrótico; SNCR: síndrome nefrótico corticorresistente.
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Hipoproteinemia
Cuando la proteinuria y el catabolismo tubular renal de la albúmina 
filtrada superan la tasa de síntesis hepática de esta proteína, se pro-
duce hipoalbuminemia (albúmina sérica inferior a 3 g/dL [30 g/L 
[435 µmol/L]). La gravedad de la hipoalbuminemia se correlaciona 
bien con la magnitud de la proteinuria, si bien puede variar según 
la edad, el estado nutricional, la capacidad de síntesis hepática de 
albúmina y el tipo de lesión renal, lo que justifica que haya pacientes 
con proteinuria muy elevada que no desarrollan hipoalbuminemia. Este 
hallazgo es característico de algunas lesiones glomerulares que cursan 
con hiperfiltración, como la nefropatía de la obesidad, la nefropatía 
de reflujo o la secundaria a reducción de masa renal.
El incremento en la síntesis proteica hepática afecta a todo tipo 
de proteínas, lo que justifica el aumento de concentración plasmática 
de aquellas con mayor peso molecular, ya que no se perderán por la 
orina (IgA, IgM, IgE, fibrinógeno). Las de menor peso molecular 
se perderán por el riñón, y su concentración en plasma disminuirá 
(IgG, factores del complemento, plasminógeno). Estas variaciones 
en las proteínas plasmáticas favorecen la aparición de trastornos 
nutricionales, inmunológicos y situaciones de hipercoagulabili-
dad que pueden ensombrecer la evolución del síndrome nefrótico 
(tabla 96-3).
Edema
El edema es el signo clínico más llamativo y suele ser el motivo de 
consulta, especialmente en los niños. Se trata de edemas blandos, con 
fóvea, que se localizan en las zonas declives (pies, sacro) y donde la 
presión tisular es leve, como en la región periorbitaria. Si la hipoal-
buminemia es grave, puede aparecer ascitis y derrame pleural, si bien 
el edema pulmonar no ocurre a menos que exista algún otro proceso 
asociado (insuficiencia renal o cardíaca).
Existen dos mecanismos que explican la aparición de edemas en 
el síndrome nefrótico (fig. 96-2). En el primero, por hipovolemia, 
más frecuente en niños con nefropatía por cambios mínimos o 
en casos de hipoproteinemia grave, la disminución de la presión 
oncótica plasmática resultante de la hipoalbuminemia favorece 
la aparición de edema, hipovolemia y la activación del sistema 
renina-angiotensina, que precipitará un aumento de la reabsorción 
renal de sodio. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes con 
síndrome nefrótico predomina la expansión de volumen secundaria 
a una retención renal primaria de sodio. Los factores intrarrenales 
responsables de la retención de sodio son glomerulares a través 
de la reducción del coeficiente de filtración glomerular, y muy 
especialmente los tubulares por la activación de transportadores de 
sodio en el túbulo colector renal (activación del canal epitelial 
de sodio – (EnaC) y la bomba Na+-K+-ATPasa). Como resultado, 
hay un aumento del volumen plasmático y supresión de renina, 
angiotensina y vasopresina, resistencia relativa al péptido atrial 
natriurético e hipertensión arterial. Entre los mecanismos últimos 
que generan estas alteraciones se postulan la liberación de angio-
tensina II y oxidantes por el infiltrado leucocitario intersticial renal, 
hallazgo habitual en las glomerulonefritis, así como la excesiva 
pérdida urinaria de proteasas, que activarían los canales epiteliales 
de sodio.
Por otra parte, hay un aumento en la permeabilidad capilar 
que, junto con los mecanismos anteriores, favorece el desarrollo 
del edema.
Manifestaciones extrarrenales
Hiperlipemia
La alteración lipídica más constante es la hipercolesterolemia, que 
aparece en más del 85% de los pacientes; es superior a 400 mg/dL 
(10,36 µmol/L) en el 25% y se correlaciona de forma inversa con la 
magnitud de la hipoalbuminemia. La hipertrigliceridemia es menos 
frecuente y suele aparecer cuando la albúmina sérica disminuye por 
debajo de 1-2 g/dL (10-20 g/L [145-290 µmol/L]). La hiperlipemia 
nefrótica se caracteriza por incrementos en las LDL, VLDL, IDL y la 
lipoproteína (a). Las HDL no suelen modificarse, si bien en casos de 
hipoalbuminemia grave desciende la fracción HDL2, forma madura 
y rica en colesterol, disminuyendo el transporte inverso de colesterol. 
De forma muy característica, existe lipiduria, con cilindros grasos en 
el sedimento de orina formados por diversos lípidos que se han filtrado 
por el glomérulo lesionado.
La patogenia es multifactorial, fundamentalmente por el descen-
so en el aclaramiento de las lipoproteínas, facilitado por un menor 
número de receptores tisulares de LDL (debido al incremento en 
la expresión de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 
9 [PCSK9]) y el descenso en la actividad de las enzimas lipopro-
teinlipasa y lecitín-colesterol-aciltransferasa. También contribuye, 
aunque en menor medida, el incremento en la síntesis hepática 
de lipoproteínas, muy ligado al incremento en la actividad de la 
HMG-CoA reductasa.
Los pacientes con síndrome nefrótico prolongado tienen un riesgo 
cardiovascular muy elevado (aproximadamente 5 veces más riesgo). Se 
piensa que la dislipemia de estos pacientes es uno de los principales 
factores que influyen en este riesgo, dado el evidente perfil aterógeno 
de las alteraciones lipídicas.
Otra consecuencia clínica de la hiperlipemia es su posible parti-
cipación en la progresión del daño renal, por la lesión tóxica directa 
del exceso de lipoproteínas tanto en los podocitos como en las células 
tubulares renales.
TABLA 96-3 Posibles efectos adversos 
de la proteinuria*
Proteína Consecuencia clínica
↓ Albúmina Edemas, hiperlipemia, descenso del 
hiato aniónico, balance nitrogenado 
negativo
↓ IgG Inmunodeficiencia, tendencia 
a infecciones
Alteración de factores del 
complemento: ↓ factor B, 
C1q, C2, C8, C9
Déficit de opsonización bacteriana
Alteraciones en proteínas 
del sistema hemostático:
Predisposición a trombosis arteriales 
y venosas
 ↑ Fibrinógeno, 
↑ tromboxano A2
 ↑ Factores 
procoagulantes: V, VII, VIII
 ↓ Factores IX, XII
 ↓ Inhibidores de la 
coagulación: antitrombina
Alteración del sistema 
fibrinolítico: ↓ plasminógeno, 
↑ α2-antiplasmina
Alteración de proteínas 
de transporte:
 ↓ Transferrina Anemia microcítica, hipocrómica
 ↓ Cinc Disgeusia, impotencia, trastornos 
en la inmunidad celular
 ↓ VDBP (proteína ligadora 
de vitamina D)
↓ 25 OH vitamina D, si bien los niveles 
de vitamina D libre son normales. 
Riesgo muy bajo de hipocalcemia, 
hiperparatiroidismo secundario
 ↓ TBG (globulina fijadora 
de tiroxina)
↓ Tiroxina total, si bien la tiroxina 
libre y la TSH son normales
 ↓ Eritropoyetina Anemia
*Estas alteraciones no aparecen de forma constante en todo síndrome nefrótico, 
ya que dependen de la intensidad de la proteinuria y de factores individuales.
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826 SECCIÓN VI Nefrología
Trombosis
El síndrome nefrótico constituye una situación de hipercoagulabilidad, 
por lo que la trombosis de la vena renal y, en general, los fenómenos 
tromboembólicos constituyen una de las complicaciones más impor-
tantes de este síndrome. Hasta un 10% de los adultos y un 2% de los 
niños con síndrome nefrótico desarrollarán un episodio clínico de 
tromboembolia, especialmente en los meses iniciales de la enfermedad. 
En los adultos predominan las venosas, sobre todo de las venas renales 
y de las venas profundas de los miembros inferiores. Las trombosis 
arteriales son más frecuentes en las arterias femoral y pulmonar.
Por causas no explicadas, la incidencia de trombosis es mayor en 
la nefropatía membranosa. El riesgo de trombosis es proporcional a la 
gravedad de la hipoalbuminemia, siendo elevado si la albúmina sérica 
es inferior a 2 g/dL (20 g/L [29 µmol/L]).
La trombosis de la vena renal, unilateral o bilateral, tiene una inci-
dencia muy elevada en pacientes adultos con síndrome nefrótico (2%-
28% según las series), y es todavía mayor en la nefropatía membranosa 
(20%-60%). Otras nefropatías con riesgo aumentado de trombosis 
de la vena renal son la glomerulonefritis membranoproliferativa y la 
nefropatía del lupus eritematoso sistémico.
La presentación clínica puede ser aguda sintomática (v. cap. 104, 
Nefropatías de origen vascular) o, más frecuentemente, crónica, con 
poca sintomatología. Muchas veces el diagnóstico se establece ante la 
aparición de un edema en los miembros inferiores desproporcionado 
para el grado de hipoalbuminemia (sobre todo si la trombosis se extien-
de hasta la cava) o de una embolia de pulmón (detectable hasta en el 
35% de los pacientes con trombosis de la vena renal). No obstante, 
no se justifica la realización de cribado diagnóstico de trombosis de 
la vena renal en todos los pacientes con síndrome nefrótico, sino sólo 
en aquellos en los que exista un deterioro rápido e inexplicable de la 
función renal, dolor agudo en la fosa lumbar, hematuria macroscópica 
o clínica sugerente de tromboembolia pulmonar.
Entre los mecanismos propuestos para explicar la elevada incidencia 
de trombosis en estos pacientes, se incluyen anomalías en la agregación 
plaquetaria, en las proteínas de la coagulación y en la fibrinólisis, como 
consecuencia directa de la proteinuria (v. tabla 96-3). Se ha atribuido 
especial importancia al déficit de antitrombina. Otros factores involu-
crados son: trombocitosis, estasis venosa, lesión endotelial, aumento de 
la viscosidad sanguínea, hiperlipemia y administración de diuréticos 
y glucocorticoides. La mayor incidencia de trombosis de vena renal se 
ha intentado explicar a través de la formación intrarrenal de trombina 
y la hemoconcentración secundaria a la ultrafiltración que se produce 
en el glomérulo renal.
Infecciones
Los pacientes con síndrome nefrótico, especialmente los niños, presen-
tan un riesgo aumentado de infecciones de todo tipo, especialmente 
bacterianas, con elevada morbilidad y una mortalidad estimada del 
1,5%-4,5%. Hay mayor prevalencia de peritonitis espontánea en 
niños y de celulitis en adultos. Los gérmenes implicados suelen ser 
bacterias encapsuladas, particularmente Streptococcus pneumoniae. La 
celulitis se presenta en pacientes muy edematosos a partir de una lesión 
cutánea, la mayoría de las veces yatrógena (venopunción, biopsia de 
grasa subcutánea). Los microorganismos implicados son el estrepto-
coco β-hemolítico y diversos gramnegativos. El déficit de IgG, las 
anomalías en factores de la vía alternativa del complemento, el déficit 
de cinc y transferrina, los trastornos de la inmunidad celular y el uso de 
fármacos inmunodepresores contribuyen a esta mayor predisposición 
a la infección.
Hipovolemia e insuficiencia renal aguda
Hasta el 34% de los pacientes con síndrome nefrótico sufren deterioro 
de la función renal, facilitado por episodios de hipovolemia, especial-
mente en situaciones de hipoalbuminemia grave o tras un tratamiento 
intenso con diuréticos. Suele afectar a pacientes de edad avanzada y con 
histología de síndrome nefrótico por cambios mínimos, en los que exis-
te una intensa hipoalbuminemia. En estas circunstancias, el volumen 
plasmático efectivo y, por tanto, la perfusión renal se encuentran muy 
disminuidos, con lo que puede producirse una necrosis tubular aguda 
de origen isquémico que suele ser reversible.
También puede aparecer insuficiencia renal aguda no asociada a 
hipovolemia, bien por edema intrarrenal, bien por disminución de la 
permeabilidad secundaria a la fusión de los podocitos y al descenso 
del coeficiente de ultrafiltración, o por la administración de fármacos 
Figura - Mecanismos de la formación del edema en el síndrome nefrótico. AII: angiotensina II; Kf: coeficiente de ultrafiltración; NO: óxido nítrico.
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que bloquean el sistema renina-angiotensina, como los AINE o los 
anticalcineurínicos.
Otras complicaciones
En el síndrome nefrótico de larga duración pueden aparecer otras 
complicaciones. Así, la proteinuria continuada y el aumento del cata-
bolismo renal de las proteínas desencadenan un balance negativo de 
nitrógeno y una malnutrición proteica. De hecho, los pacientes con 
síndrome nefrótico pierden entre un 10% y un 20% de su masa magra. 
Las consecuencias clínicas de la pérdida de algunas proteínas concretas 
se resumen en la tabla 96-3. Se han descrito trastornos endocrinos y 
alteraciones tubulares proximales, como glucosuria, hiperfosfaturia y 
síndrome de Fanconi, entre otros. Por último, el aumento en la fracción 
sérica libre de algunos fármacos de elevada fijación proteica puede 
facilitar la aparición de efectos secundarios. Especial precaución debe 
seguirse con el uso de anticoagulantes orales y de fármacos hipolipe-
miantes del tipo de los fibratos (riesgo aumentado de rabdomiólisis).
DIAGNÓSTICO
Ante un enfermo con síndrome nefrótico, reviste especial importan-
cia filiar su causa, ya que, si bien existe un tratamiento general, el 
tratamiento de la enfermedad de base es prioritario. La evaluación 
clínica y de laboratorio se resume en el cuadro 96-2. Las pruebas 
solicitadas deben adecuarse al contexto clínico del paciente. Así, no 
se ha demostrado la utilidad de la determinación indiscriminada de 
pruebas serológicas en todo síndrome nefrótico, salvo que exista la sos-
pecha de un proceso sistémico subyacente. Del mismo modo, ante todo 
adulto con síndrome nefrótico no es necesario buscar una neoplasia con 
pruebas costosas y molestas, salvo que la anamnesis y la exploración 
física muestren algún dato sospechoso. Es aconsejable un estudio de 
sangre oculta en heces en mayores de 50 años, mamografía en mujeres 
mayores de 40 años y un antígeno prostático en varones mayores de 
50 años. También hay que recordar que la velocidad de sedimentación 
está elevada en más de 2/3 de los pacientes con síndrome nefrótico, sin 
que indique la existencia de un trastorno sistémico.
Si tras esta evaluación inicial no se descubre la causa del síndrome 
nefrótico, estaría indicada la biopsia renal, por las implicaciones pro-
nósticas y terapéuticas que representa.
TRATAMIENTO
Independientemente de la causa del síndrome nefrótico, existe un 
tratamiento general que pretende disminuir la morbimortalidad de este 
síndrome y que incluye medidas higiénicas, dietéticas y farmacológicas.
Tratamiento del edema
En la mayoríade los casos, el edema no suele tener mayor trascendencia 
clínica. En ocasiones puede ser grave, con derrame pleural y pericárdico 
acompañante. El objetivo del tratamiento no es tanto conseguir la desa-
parición completa de los edemas como reducirlos hasta un nivel tolerable.
Dieta
Incluye la restricción de sal a 5 g diarios (equivalente a 2 g y a 85 mEq 
de sodio). En los períodos de máximo edema (anasarca), debe restrin-
girse parcialmente la ingestión de líquidos, que nunca debe superar 
la diuresis.
Medidas posturales
El reposo en decúbito supino es recomendable en la anasarca, ya que 
favorece la diuresis al disminuir la presión hidrostática de las extremi-
dades inferiores y pasar líquido desde el espacio intersticial hacia el 
plasmático. La colocación de vendas elásticas hasta la raíz del muslo, 
junto con una adecuada profilaxis antitrombótica, favorece la diuresis.
Diuréticos
Las medidas dietéticas no suelen ser suficientes para conseguir un 
balance negativo de agua y sodio, por lo que es habitual la utilización 
de diuréticos. En ocasiones, los diuréticos tiazídicos o ahorradores de 
potasio pueden ser suficientes. Sin embargo, en la mayoría de los casos 
se necesitarán diuréticos de asa, teniendo presente que la respuesta 
natriurética a estos diuréticos es inferior a la observada en sujetos 
normales. Ello se debe al aumento de la distribución del diurético en 
el espacio extravascular secundario a la hipoproteinemia, lo que reduce 
su aporte renal. Las dosis que se utilizarán, por tanto, deben ser dos o 
tres veces las normales (furosemida, 40-120 mg i.v., 80-240 mg p.o.; 
torasemida, 15-50 mg p.o.) y administrarse con mayor frecuencia. 
Deben monitorizarse periódicamente la función renal y la situación 
hemodinámica, ya que los diuréticos pueden disminuir el volumen 
circulante efectivo y precipitar hipotensión, fracaso renal agudo y 
trombosis, especialmente en hipoalbuminemias graves.
Si se precisa mayor efecto diurético, pueden asociarse a los diu-
réticos de asa, tiazidas, acetazolamida o diuréticos distales ahorrado-
res de potasio, que actúan en segmentos distintos del túbulo renal. 
A veces estas asociaciones tienen efectos sinérgicos inesperados, por 
lo que deben monitorizarse con frecuencia el peso y el potasio, el 
bicarbonato y el sodio séricos; sin olvidar que las causas más frecuentes 
de refractariedad al tratamiento diurético son la ingesta excesiva de sal 
y la administración de dosis inadecuadas de diuréticos.
• CUADRO 96-2 Evaluación clínica
y de laboratorio del síndrome nefrótico
Anamnesis
Antecedentes, signos y síntomas de enfermedades sistémicas 
(lupus eritematoso sistémico, vasculitis, amiloidosis, diabetes)
Antecedentes de enfermedades infecciosas (infección faríngea, 
por VHC, VHB o HIV)
Ingesta de fármacos (AINE, captopril, sales de oro, penicilamina)
Exploración física
Signos de enfermedad sistémica
Situación hemodinámica (presión arterial, ortostatismo, frecuencia 
cardíaca, ingurgitación yugular)
Intensidad de los edemas. Peso y diuresis frecuentes
Pruebas de laboratorio de base
Suero: glucosa, creatinina, urea, iones, proteínas totales, albúmina, 
colesterol LDL y HDL y triglicéridos
Orina: proteinuria de 24 h (al menos dos determinaciones; en el 
seguimiento puede utilizarse el cociente proteínas/creatinina 
en muestra de orina reciente), iones
Filtrado glomerular estimado por fórmulas. Puede considerarse 
aclaramiento de creatinina
Sedimento urinario
Pruebas serológicas específicas
Fracciones C3 y C4 del complemento
Anticuerpos antinucleares, anti-ADNa
Proteinogramaa
ANCAa
Crioglobulinasa
HBsAga,b
Anticuerpos frente a HIV y VHCa
Anticuerpos frente al receptor de la fosfolipasa A2 (PLA2R)
a
Serología de sífilisa
Crioglobulinasa
Técnicas de imagen
Ecografía renal
aNo deben determinarse de forma sistemática sin que exista cierto grado de sospecha clínica.
bEspecialmente en niños.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ANCA: anticuerpos frente al citoplasma de los 
neutrófilos; HBsAg: antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (antígeno Australia); 
HDL: lipoproteínas de alta densidad; HIV: virus de la inmunodeficiencia humana; 
LDL: lipoproteínas de baja densidad; VHC: virus de la hepatitis C.
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828 SECCIÓN VI Nefrología
En casos refractarios y con hipoalbuminemia inferior a 2 g/dL 
(20 g/L [29 µmol/L]) e hipovolemia, se ha sugerido el empleo de una 
perfusión i.v. de albúmina concentrada pobre en sal (20-40 g), asociada 
a furosemida (40-80 mg), ya que teóricamente facilitaría la secreción 
tubular de furosemida mediada por albúmina y mejoraría la respuesta 
diurética, si bien los resultados de los estudios no son concluyentes y, 
en cualquier caso, muy modestos.
Tratamiento de la hipoproteinemia
A pesar de que la proteinuria mantenida puede producir malnutrición 
proteicocalórica, las dietas hiperproteicas no se recomiendan, ya que 
inducen mayor proteinuria, que puede agravar la lesión glomerular 
renal. Se recomienda la ingesta de 0,8-1 g/kg de peso y día de proteínas 
de alto valor biológico (dieta normoproteica). En los niños sí se reco-
mienda una ingesta algo superior (1,5 g/kg/24 h) para prevenir altera-
ciones del crecimiento. La ingesta calórica debe ser elevada (35 kcal/kg 
de peso y día) para garantizar una adecuada síntesis hepática de pro-
teínas. En los pacientes con deterioro de la función renal y síndrome 
nefrótico no se recomiendan las dietas hipoproteicas.
Los IECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y los 
antialdosterónicos son fármacos muy eficaces para disminuir de forma ines-
pecífica la proteinuria. Su asociación, si bien tiene un efecto sinérgico, pre-
senta una tasa elevada de efectos secundarios (hiperpotasemia e insuficiencia 
renal aguda), por lo que no se aconseja combinar estos fármacos, salvo 
que se garantice una estricta monitorización por personal experimentado.
Tratamiento de la hiperlipemia
Dado que la hiperlipemia puede representar un factor de riesgo de 
enfermedad vascular acelerada, debe tratarse de forma activa. A pesar de 
las medidas higiénico-dietéticas, en la mayoría de los pacientes se hace 
necesario el tratamiento farmacológico con el objetivo de conseguir un 
colesterol LDL inferior a 100 mg/dL. Las estatinas son de elección en 
monoterapia. La asociación de estatinas con ezetimiba ha demostrado 
ser eficaz para disminuir la morbilidad cardiovascular en pacientes 
con enfermedad renal crónica, si bien se desconoce si esta eficacia es 
trasladable al síndrome nefrótico.
Los fibratos mejoran los triglicéridos, con un efecto más discreto 
sobre el colesterol. Si se utilizan, se debe reducir su dosis en al menos 
un 50%, ya que su fracción libre está aumentada en situaciones de 
hipoalbuminemia; si no se ajusta la dosis, se favorecerá la aparición de 
miopatía y rabdomiólisis, especialmente si se utilizan combinados con 
las estatinas. Si bien fisiopatológicamente es una opción interesante, se 
desconoce la utilidad de los inhibidores de la PCSK9 en la dislipemia 
del síndrome nefrótico.
Tratamiento de las complicaciones 
infecciosas
Toda infección debe diagnosticarse y tratarse de forma precoz y agre-
siva. Algunos autores recomiendan el empleo de penicilina profiláctica 
en niños, por lo menos mientras están edematosos, como medida 
eficaz para prevenir infecciones por neumococo. La administración 
mensual de inmunoglobulinas (10-15 g) podría disminuir el riesgo de 
infecciones si la IgG sérica es inferior a 600 mg/dL.
Se aconseja la vacunación frente al virus de la varicela zóster y frente 
al neumococo, con al menos una dosis de vacuna conjugada (VNC13) 
y, posteriormente, vacuna polisacárida (VNP23) cada 5 años.
Tratamiento de lascomplicaciones 
trombóticas
En presencia de cualquier fenómeno tromboembólico, se debe iniciar 
tratamiento con heparina, seguido de anticoagulación oral durante 
al menos 6 meses. Si persiste el síndrome nefrótico, es aconsejable 
mantener la anticoagulación, por lo menos hasta que la albúmina sérica 
sea superior a 2 g/dL (20 g/L [303 µmol/L]).
En la práctica habitual, si bien no hay evidencia que lo justifique, 
la mayoría de los centros mantienen políticas de anticoagulación 
profiláctica con heparinas de bajo peso molecular o con anticoagu-
lantes orales en aquellas situaciones de alto riesgo (encamamiento 
prolongado, intervenciones quirúrgicas) o en pacientes con nefro-
patía membranosa o con albúmina sérica inferior a 2 g/dL (20 g/L 
[303 µmol/L]). Si bien la evidencia es pequeña, pueden usarse los 
nuevos anticoagulantes orales en caso de fallo terapéutico de los anti-
coagulantes clásicos. No hay evidencia que justifique la utilización de 
antiagregantes plaquetarios.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Agrawal S, Zaritsky JJ, Fornoni A, Smoyer WE. Dyslipidaemia in nephrotic 
syndrome: mechanisms and treatment. Nat Rev Nephrol 2018;14: 
57-70. 
Gupta S, Pepper RJ, Ashman N, Walsh SB. Neprhotic syndrome: oedema 
formation and its treatment with diuretics. Front Physiol 2019;9:1868. 
Meyrier A, Niaudet P. Acute kidney injury complicating nephrotic syndrome 
of minimal change disease. Kidney Int 2018;94:861-9. 
Perico L, Conti S, Benigni A, Remuzzi G. Podocyte-actin dynamics in health 
and disease. Nat Rev Nephrol 2016;12:692-710. 
Wang C, Greenbaum LA. Nephrotic Syndrome. Pediatr Clin N Am 2019; 
66:73-85. 
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