Hemodiálisis y diálisis peritoneal

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Hemodiálisis y diálisis peritoneal
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y aguda graves pueden 
precisar tratamiento sustitutivo renal (TSR) con diálisis. Los objetivos del 
TSR en el paciente con ERC terminal son: aumentar la supervivencia, 
reducir la morbilidad y mejorar su calidad de vida. Incluye: a) las técnicas 
de diálisis (la hemodiálisis y técnicas afines y la diálisis peritoneal), que 
suplen algunas funciones del riñón (funciones exocrinas), y b) el tras-
plante renal, que restablece la función renal en su globalidad, incluidas 
las funciones endocrinometabólicas. Por ello, y por su menor mortalidad, 
esta última es la modalidad de elección en pacientes susceptibles.
La hemodiálisis y la diálisis peritoneal proporcionan unas tasas 
de supervivencia similares, por lo que la elección de la modalidad 
será del paciente, siempre que no existan impedimentos técnicos o 
médicos para alguna de ellas. Es importante, pues, que el paciente 
con ERC avanzada sea remitido a tiempo a nefrología para informarle 
de las diferentes opciones terapéuticas, decidir consensuadamente la 
modalidad inicial de TSR, crear un acceso de diálisis e iniciar de forma 
programada el TSR, así como controlar las complicaciones de la ERC 
avanzada. Así, el TSR es un modelo integrado en el que el paciente 
elige la técnica inicial, pero que contempla el cambio entre las distintas 
opciones terapéuticas, si es preciso.
La incidencia de pacientes con ERC que inician TSR en España es 
de 141 pacientes por millón de población (pmp) (hemodiálisis, 78%; 
diálisis peritoneal, 17,1%; trasplante renal, 4,9%). La prevalencia es 
de 1.284 pmp (hemodiálisis, 41%; diálisis peritoneal, 5,2%; tras-
plante renal, 53,8%) y ha aumentado un 45% desde el año 2001. Las 
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principales causas por las que los pacientes con ERC terminal inician 
TSR en España son la diabetes (23,9%), la ERC no filiada (21,6%) y 
la hipertensión (HTA)/nefropatía vascular (12,9%). Otras causas son 
las glomerulonefritis, la pielonefritis crónica/nefropatía intersticial o 
la poliquistosis renal.
Indicación de diálisis
Los criterios establecidos de inicio de diálisis incluyen la presencia de 
uno o más de los siguientes: signos (pericarditis, pleuritis o encefalopa-
tía) o síntomas de uremia (astenia, anorexia, náuseas, prurito), hiper-
volemia o HTA resistentes al tratamiento médico, deterioro del estado 
nutricional, hiperpotasemia o acidosis metabólica graves refractarias 
al tratamiento médico, o la diátesis hemorrágica. Un inicio de diálisis 
más precoz no se asocia a una mayor supervivencia o a una menor 
morbilidad, por lo que su indicación se basará en criterios clínicos, lo 
que ocurre generalmente cuando el filtrado glomerular estimado (FGe) 
está entre 9 y 6 mL/min/1,73 m2. En todo caso, se iniciará diálisis si 
el FGe es ≤ 6 mL/min/1,73 m2, aun en ausencia de clínica urémica.
Contraindicaciones de la diálisis
Aunque la diálisis no tiene contraindicaciones absolutas, se consideran 
como tales el deterioro cognitivo irreversible o los procesos neoplásicos 
avanzados (excepto el mieloma múltiple), entre otras.
HEMODIÁLISIS
Principios físicos
La hemodiálisis es una técnica de depuración extracorpórea basada en 
el intercambio de agua y solutos entre la sangre y el líquido de diálisis a 
través de la membrana semipermeable del dializador, lo que permite el 
aclaramiento de toxinas urémicas, la eliminación del líquido acumulado 
y el restablecimiento del equilibrio electrolítico y acidobásico. Las 
membranas semipermeables permiten el paso de agua y solutos, pero 
no el paso de células ni solutos de peso molecular superior a 50 kDa, 
como la albúmina.
Los principios físicos implicados en la hemodiálisis son los siguientes.
Eliminación de fluidos: ultrafiltración
La ultrafiltración persigue la eliminación del exceso de líquido del 
paciente y se consigue mediante la generación de un gradiente de 
presión hidrostática entre ambos lados de la membrana por el monitor 
de diálisis, que permite el paso de agua y solutos del compartimento 
sanguíneo al del dializado. Los factores que influyen en la tasa de 
ultrafiltración son: el gradiente de presión transmembrana, y la per-
meabilidad hidráulica y la superficie de la membrana.
Eliminación de solutos: difusión y convección
Los principales mecanismos de eliminación de solutos son la difusión y 
la convección. La difusión consiste en el movimiento de solutos a través 
de una membrana semipermeable a favor de un gradiente de concen-
tración. La eficacia del transporte difusivo depende del gradiente de 
concentración y el peso molecular del soluto; la superficie, la porosidad 
y el grosor de la membrana; y el flujo de sangre y del dializado. El coe-
ficiente de transferencia de masas (KoA) de la urea define la capacidad 
de aclaramiento de cada dializador.
Durante la ultrafiltración, el agua arrastra consigo los solutos 
disueltos en ella. La convección es la transferencia de solutos que ocu-
rre durante el movimiento del agua a través de la membrana con la 
ultrafiltración. El transporte convectivo permite una mejor eliminación 
de moléculas de mayor peso molecular, como la β2-microglobulina, 
cuyo aclaramiento por difusión es limitado. La capacidad depurativa 
de la convección dependerá esencialmente de la cantidad de volumen 
eliminado.
Técnica de hemodiálisis
Para realizar la hemodiálisis se precisa: un acceso vascular, un monitor, 
un dializador o filtro, las líneas del circuito extracorpóreo y la solución 
de diálisis (dializado). Los dializadores pueden ser de fibras capilares 
o de placas paralelas. Los dializadores de fibra capilar son los más 
utilizados y están formados por un haz de miles de fibras dentro de una 
carcasa de plástico, de tal forma que la sangre circula por el interior de 
los capilares y el líquido de diálisis los baña por fuera. La membrana 
del dializador puede ser de celulosa regenerada, celulosa modificada o 
de origen sintético. El tipo y la superficie de membrana determinan la 
ultrafiltración (permeabilidad) y el aclaramiento de solutos, así como 
el grado de respuesta biológica del paciente a la membrana (activa-
ción celular, del complemento, de la coagulación, etc.; es la llamada 
biocompatibilidad). Las membranas sintéticas de alta permeabilidad 
tienen unos poros de mayor tamaño, lo que mejora el aclaramiento de 
moléculas de tamaño medio, como la β2-microglobulina, y muestran 
una mayor biocompatibilidad que las membranas celulósicas, lo que 
les confiere ventajas clínicas que han extendido su uso.
La sangre del paciente se obtiene a través del acceso vascular; es 
conducida al compartimento sanguíneo del dializador mediante un 
circuito de líneas flexibles de plástico (línea arterial) y es impulsada 
mediante una bomba rotatoria del monitor a un flujo de 300-500 mL/
min. La sangre, ya depurada tras pasar por el dializador, es devuelta 
al paciente a través de la línea venosa del circuito extracorpóreo. El 
líquido de diálisis circula a contracorriente al otro lado de la membrana 
a un flujo de 500-800 mL/min, para conseguir el máximo gradiente 
de concentración. En el compartimento del dializado, se genera la 
presión hidrostática negativa para conseguir la ultrafiltración deseada.
La solución de diálisis se forma en el monitor de diálisis al mezclar 
agua de la red, previamente tratada y desionizada mediante osmosis 
inversa, con un concentrado ácido (que contiene un ácido, electróli-
tos y glucosa) y un concentrado de bicarbonato, para conseguir una 
composición final conocida y similar a la del plasma.
Los monitores de diálisis permiten y monitorizan la seguridad de la 
hemodiálisis. Incluyen la bomba peristáltica para bombear la sangre; un 
sistema de generación, calentamiento y distribución de la solución de 
diálisis; y sensores y alarmas(de presión, de aire, de conductividad, de 
ultrafiltración, de sangre, de volumen sanguíneo, etc.) que garantizan 
la seguridad del proceso.
La pauta habitual de hemodiálisis es de tres sesiones semanales de 
unas 4-5 h/sesión, aunque existen opciones de diálisis más largas o más 
frecuentes. La hemodiálisis suele realizarse en régimen asistido en un 
centro de diálisis o en un hospital, aunque también puede realizarse en 
régimen domiciliario, previo entrenamiento del paciente.
Acceso vascular
El acceso vascular proporciona el flujo sanguíneo suficiente para realizar 
una hemodiálisis. El acceso vascular de elección es la fístula arterio-
venosa interna (FAVI), por su menor riesgo de infección y su mayor 
supervivencia. Para ello, se anastomosa una arteria con una vena a fin 
de desarrollar una red venosa arterializada capaz de ofrecer un flujo 
sanguíneo adecuado y que pueda puncionarse repetidamente. Como 
primera opción, se realiza en el antebrazo, entre la arteria radial y la 
vena cefálica, aunque si no es posible o falla existen otras opciones en 
las extremidades superiores. Como complicaciones destacan la estenosis 
o la trombosis. En ausencia de venas superficiales adecuadas, se puede 
utilizar una prótesis vascular, normalmente de politetrafluoroetileno 
(PTFE), que se implanta subcutáneamente, mediante anastomosis de 
un extremo a una arteria y del otro a una vena. Como complicaciones 
de las prótesis destacan las estenosis, la trombosis, la infección y el 
desarrollo de aneurismas, que son más frecuentes que con la FAVI. Si 
no se dispone de una FAVI o prótesis, se puede implantar un catéter en 
una vena central. La vena yugular interna es la preferida por la menor 
incidencia de complicaciones, seguida de la vena femoral, aunque 
esta última tiene un mayor riesgo de infección. La vena subclavia 
debe evitarse por la alta incidencia de estenosis poscateterización, que 
puede comprometer la realización de una futura FAVI/prótesis en la 
extremidad ipsilateral. Actualmente, la mayoría de los catéteres son de 
doble luz y pueden ser temporales o permanentes. Los catéteres tempo-
rales son accesos transitorios indicados en pacientes con insuficiencia 
renal aguda, o con ERC sin acceso vascular o con acceso pendiente de 
maduración. Los catéteres permanentes están indicados en pacientes sin 
posibilidad de creación de FAVI o prótesis, en problemas del acceso 
vascular con solución en un plazo superior a 1 mes o en pacientes con 
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una corta expectativa de vida. Estos catéteres requieren la tunelización 
y la fijación subcutánea, a fin de reducir la traslocación bacteriana 
desde la piel y el riesgo de infección respecto a los catéteres temporales. 
Su principal ventaja es que pueden utilizarse inmediatamente tras su 
colocación, pero son los accesos con más complicaciones, incluidas 
la infección y la trombosis del catéter, y la estenosis o trombosis de 
las venas afectas. Además, se asocian a una mayor morbimortalidad, 
especialmente por complicaciones infecciosas.
A fin de prevenir la trombosis del circuito extracorpóreo, se requie-
re una anticoagulación durante la hemodiálisis. La heparina sódica 
requiere una dosis inicial seguida de una infusión constante. Alterna-
tivamente, puede utilizarse una dosis única de una heparina de bajo 
peso molecular, que permite mantener la anticoagulación durante la 
sesión, dada su mayor vida media. En pacientes con alto riesgo de san-
grado, pueden utilizarse una heparinización mínima, hemodiálisis sin 
heparina o anticoagulación con citrato. También existen dializadores 
que requieren una mínima anticoagulación.
Modalidades de hemodiálisis
Las diferentes modalidades de hemodiálisis se diferencian en el tipo 
principal de transporte de solutos:
Hemodiálisis convencional. El principio fundamental es la difusión, 
a la que se añade la ultrafiltración necesaria para eliminar la sobre-
carga hídrica.
Hemofiltración. Consiste en la ultrafiltración de un volumen de 
líquido superior a 20 L/sesión, que es reemplazado por un líquido 
de sustitución libre de toxinas urémicas. Al no usar dializado, es 
convección pura, sin componente difusivo.
Hemodiafiltración (HDF). Combina el transporte difusivo y el 
convectivo con dializado y líquido de sustitución, y consiste en 
ultrafiltrar un volumen que se repone con líquido de sustitución 
para mejorar la eficacia depurativa de la hemodiálisis convencional. 
El volumen convectivo conseguido es muy importante, por lo 
que la tendencia actual es conseguir volúmenes altos y la utiliza-
ción del propio líquido de diálisis como solución de reposición 
(HDF-online). Esta técnica se ha asociado a una mejor estabilidad 
hemodinámica durante la sesión y, posiblemente, a una menor 
mortalidad cardiovascular respecto a la hemodiálisis.
Diálisis adecuada
Se define como diálisis adecuada aquella que satisfaga los requisitos de 
ser eficaz y suficiente, consiga una buena tolerancia, mejore la calidad 
de vida y prolongue la supervivencia de los pacientes. Para monitorizar 
la dosis de diálisis se usa el modelo cinético de la urea, al ser un método 
sencillo, práctico, objetivo y reproducible. Como parámetros de diálisis 
adecuada, se utilizan el índice Kt/V (donde K es el aclaramiento de 
urea del dializador, t es la duración de la sesión y V el volumen de dis-
tribución de la urea, que equivale al agua corporal total) o el porcentaje 
de reducción de la urea (PRU). Las recomendaciones mínimas actuales 
son un Kt/V de 1,3 y un PRU del 70%. La dosis de diálisis es un buen 
marcador de diálisis adecuada, ya que se ha relacionado con la mejoría 
de la anemia, del control de la HTA, del estado nutricional y de la 
supervivencia del paciente.
Complicaciones
Complicaciones agudas
Las complicaciones agudas son las que aparecen durante la sesión 
de hemodiálisis o en las horas siguientes. Son variadas y repercuten 
negativamente en la eficacia y la tolerancia de esta. Gracias a los avances 
tecnológicos en los monitores, biosensores, dializadores, soluciones de 
diálisis y en el tratamiento del agua, han disminuido en intensidad y 
frecuencia.
La hipotensión es la complicación más frecuente durante la sesión. 
Su etiología es multifactorial; las causas principales son la disminu-
ción excesiva del volumen plasmático por ultrafiltración excesiva, 
un inadecuado rellenado vascular, un ajuste inadecuado de las resis-
tencias vasculares a la caída del volumen plasmático o un gasto cardíaco 
insuficiente, entre otras. Su tratamiento consiste en reducir la tasa de 
ultrafiltración, la reposición de volumen y la colocación del paciente 
en posición de Trendelenburg. Para prevenirla, se recomienda evitar 
dar medicación antihipertensiva en las horas previas a la sesión y una 
ultrafiltración excesiva (> 13 mL/kg/h).
Los calambres musculares son otra complicación común. Se deben 
principalmente a ultrafiltración excesiva, hiponatremia o sodio bajo del 
dializado. Suelen ceder al reducir la ultrafiltración y con la adminis-
tración de suero fisiológico o agentes hipertónicos.
La cefalea es otra complicación frecuente, que sucede más común-
mente al final de la sesión y persiste después de esta. El síndrome de 
desequilibrio de diálisis es una complicación muy poco frecuente y 
evitable. Característicamente, aparece en las primeras sesiones y es 
debida al rápido descenso de la osmolaridad asociado al aclaramiento 
de urea, lo que produce un desequilibrio osmótico entre la sangre y 
el cerebro, con el resultado de edema cerebral. Las manifestaciones 
neurológicas pueden ser desde leves hasta muy graves, con convul-
siones y coma. Se previenen con un inicio a tiempo de la diálisis 
(evitando niveles séricos de ureamuy altos) y la prescripción de 
sesiones más frecuentes y de menor intensidad, para minimizar los 
cambios de osmolaridad.
Las reacciones de hipersensibilidad son muy infrecuentes y pueden ser 
de dos tipos. La reacción de tipo A es debida a una hipersensibilidad al 
óxido de etileno, utilizado como esterilizante, y está mediada por IgE. 
Se caracteriza por la aparición, en los primeros minutos de la sesión, 
de una reacción de tipo anafiláctico. Cuando aparece este cuadro, se 
debe detener la diálisis sin retornar la sangre del circuito extracorpóreo 
y, según su gravedad, administrar antihistamínicos, glucocorticoides, 
adrenalina o reanimación cardiopulmonar. Las reacciones de tipo B son 
debidas a la activación del complemento; son menos graves, aparecen 
más tarde que las de tipo A y suelen remitir con el paso del tiempo. 
Los síntomas más frecuentes son dolor torácico o de espalda, disnea, 
náuseas, vómitos e hipotensión.
Las arritmias cardíacas, favorecidas por los rápidos cambios hemo-
dinámicos y de los niveles de electrólitos durante la sesión, y la angina 
son complicaciones relativamente frecuentes durante la sesión, sobre 
todo en pacientes con cardiopatía isquémica, anemia acusada y/o 
ultrafiltración intensa. La necesidad de anticoagulación durante la 
hemodiálisis, así como la trombopatía urémica, conllevan un riesgo 
potencial de complicaciones hemorrágicas. Las complicaciones mecánicas 
y/o yatrógenas, como la hemólisis o la embolia gaseosa, son muy infre-
cuentes con los nuevos equipos.
Las complicaciones derivadas del acceso vascular son la principal 
causa de hospitalización en estos pacientes. La infección del acceso vas-
cular, frecuentemente debida a Staphylococcus aureus, puede originar 
sepsis y, en ocasiones, endocarditis bacteriana. La disfunción o trombosis 
del acceso vascular son también frecuentes y requieren un diagnóstico 
y una corrección precoces.
Complicaciones crónicas o a largo plazo
La principal causa de mortalidad en estos pacientes es la patología 
cardiovascular, responsable de alrededor del 40% de las muertes, e 
incluye: enfermedad cerebrovascular, cardiopatía isquémica, enfer-
medad vascular periférica, insuficiencia cardíaca, o arritmia y muer-
te súbita. La HTA es muy prevalente en esta población y requiere 
control y tratamiento. Estos pacientes presentan alteraciones de la 
inmunidad, asociadas a un mayor riesgo de infecciones, que son la 
segunda causa de mortalidad; están relacionadas con la producción de 
citocinas proinflamatorias y el consiguiente estado proinflamatorio, 
el cual se ha asociado (o contribuye) a otras complicaciones propias 
de estos pacientes, como la malnutrición, la anemia, la enfermedad 
cardiovascular o la mortalidad. La patología osteoarticular incluye 
la enfermedad oseomineral y la amiloidosis asociada a diálisis por 
depósito de β2-microglobulina. La prevalencia de esta última es pro-
porcional al tiempo en diálisis, y las manifestaciones clínicas pueden 
aparecer a partir de los 5 años en TSR. El síndrome del túnel carpiano 
es su presentación más frecuente, seguida por dolores articulares u 
óseos, quistes óseos y fracturas. La utilización de dializadores de alta 
permeabilidad, por su mayor eliminación de β2-microglobulina, y 
de líquido de diálisis ultrapuro (libre de endotoxinas bacterianas) ha 
reducido actualmente su prevalencia. Otras complicaciones son la 
polineuropatía urémica, o una mayor incidencia de hepatitis víricas B 
(que requiere aislamiento del paciente durante la sesión de diálisis) o C 
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(la más frecuente, aunque los tratamientos actuales han reducido 
su prevalencia).
DIÁLISIS PERITONEAL
Esta modalidad de TSR se basa en la capacidad de la membrana peri-
toneal, ricamente vascularizada, y con una superficie efectiva de entre 1 
y 2 m2, de permitir el intercambio de solutos y agua entre los capilares 
peritoneales y la solución de diálisis introducida en la cavidad perito-
neal. Los principios físicos implicados en la técnica son la difusión y la 
ultrafiltración, esta última permite la eliminación del exceso de líquido 
mediante el gradiente osmótico generado por la solución de diálisis 
hipertónica. La diálisis peritoneal es menos eficiente en el aclaramiento 
de solutos que la hemodiálisis, por ello es una técnica continua.
Características técnicas
Para realizar la diálisis peritoneal se precisan el catéter y las soluciones 
de diálisis. El catéter peritoneal es flexible, habitualmente de silicona, 
y permite el acceso bidireccional a la cavidad peritoneal. El extremo 
interno se ubica en el fondo de saco de Douglas y presenta múltiples 
orificios por donde fluye y drena el líquido de diálisis. El extremo 
externo emerge a través de la piel en la zona paraumbilical, tras seguir 
un trayecto subcutáneo, y tiene dos manguitos de dacrón que generan 
una reacción fibrótica para sellar el túnel y fijarse a la pared abdominal, 
lo que impide el paso de bacterias desde la piel a la cavidad peritoneal 
y la fuga de líquido peritoneal. La parte distal del extremo externo 
del catéter se conecta a un prolongador, también de silicona, que 
permite la conexión segura con las soluciones de diálisis para realizar 
los intercambios. Este prolongador se recambia cada 6 meses. El catéter 
puede implantarse por vía percutánea (a ciegas), mediante técnica 
quirúrgica o por laparoscopia, y requiere un tiempo de espera desde 
su implantación hasta el inicio de la diálisis.
La solución de diálisis se presenta en bolsas estériles de plástico trans-
parente y está constituida por agua, electrólitos (Mg2+, Na+, Ca2+, Cl–), 
un agente osmótico y un tampón. El agente osmótico habitual es la 
glucosa, que a distintas concentraciones (entre 1,36% y 4,25%) genera 
un gradiente osmótico creciente con el capilar sanguíneo peritoneal, 
permitiendo el paso de agua desde los vasos hacia la cavidad perito-
neal, para lograr la depuración convectiva y un balance hídrico negativo. 
A pesar de la mayor ultrafiltración lograda, el uso de soluciones con alta 
concentración de glucosa tiene efectos adversos tanto a nivel sistémico 
como sobre la membrana peritoneal, por lo que deben evitarse. En el 
proceso de esterilización de las soluciones se generan productos de 
degradación de la glucosa (PDG), que son precursores de los productos 
avanzados de glucosilación. Estos mediadores proinflamatorios lesionan 
la membrana peritoneal y comprometen su viabilidad a medio/largo 
plazo. Para mitigarlo, se han desarrollado modificaciones técnicas 
para reducir la formación de PDG y soluciones exentas de glucosa 
(con mezclas de aminoácidos o con icodextrina, un carbohidrato no 
absorbible), aunque tampoco están libres de inconvenientes. Como 
agente tampón, en las soluciones de diálisis peritoneal se utilizan el 
lactato, el bicarbonato o soluciones mixtas.
Existen dos modalidades de diálisis peritoneal: la diálisis peritoneal 
continua ambulatoria (DPCA) y la diálisis peritoneal automatizada 
(DPA). Ambas se realizan a diario y en el domicilio del paciente. En la 
DPCA, el paciente realiza varios intercambios de la solución de diálisis 
a lo largo del día, habitualmente cuatro, con una permanencia en la 
cavidad peritoneal de entre 4 y 8 h. En cada uno de los intercambios, 
el paciente infunde por gravedad, a través del catéter, un volumen de 
2 L de la solución de diálisis, a temperatura corporal, en la cavidad 
peritoneal. Previamente habrá drenado por gravedad el líquido de la 
permanencia anterior, con un volumen recuperado mayor al infundido, 
al sumarse el líquido ultrafiltradopor el gradiente osmótico generado. 
Según los resultados obtenidos, se pueden aumentar o reducir el núme-
ro y/o el volumen de los intercambios. En la DPA, los intercambios 
se realizan automáticamente con la ayuda de un dispositivo llamado 
cicladora durante el período de descanso nocturno (8-9 h). La cicladora 
realiza la entrada y la salida de los volúmenes de la solución de diálisis 
de forma automática, según la prescripción. A diferencia de la DPCA, 
los tiempos de permanencia de la solución en la cavidad peritoneal son 
menores y, aunque los volúmenes infundidos suelen ser similares, el 
volumen total es mayor al realizarse un mayor número de intercambios. 
Las ventajas de la DPA son el menor número de manipulaciones por 
conexión y desconexión, lo que reduce el riesgo de infección; una 
mejora de la calidad de vida y más tiempo libre y autonomía para el 
paciente. Ambas técnicas muestran similares resultados clínicos, pero 
no todos los pacientes son tributarios de la DPA, ya que depende de 
las características funcionales del peritoneo.
Debe monitorizarse periódicamente la eficacia de la diálisis y la 
función renal residual (FRR), que se conserva durante más tiempo 
que en hemodiálisis y contribuye a la eliminación de agua y solutos. 
La persistencia de la FRR se asocia a una menor morbimortalidad 
de los pacientes, por lo que deben mantenerse las medidas de nefro-
protección en diálisis peritoneal. El objetivo es conseguir los objetivos 
de dosis de diálisis y control de volemia. Para monitorizar la adecuación 
del tratamiento, se usan el Kt/V semanal, el aclaramiento semanal 
de creatinina y la ultrafiltración diaria, cuyos valores recomendados 
son 1,7 y 50 L/semana/1,73 m2 y 0,75-1 L/día, respectivamente. 
Con el tiempo, la prescripción de diálisis peritoneal debe ajustarse 
para compensar la disminución de la FRR. Para la prescripción y la 
elección de la modalidad de diálisis peritoneal es importante conocer 
las características de transporte de la membrana peritoneal, mediante 
el test de equilibrio peritoneal.
Uso clínico
La diálisis peritoneal presenta resultados clínicos similares a la hemo-
diálisis, con los beneficios de la privacidad y la flexibilidad de un tra-
tamiento domiciliario, un mayor grado de autonomía, una depuración 
más lenta y continuada, mayor estabilidad hemodinámica, mejor 
control de la anemia y mejor preservación de la FRR; además, no 
precisa acceso vascular ni anticoagulación. Entre las desventajas están la 
mayor duración de la técnica, su frecuencia diaria y la implicación del 
paciente y sus familiares. No existen contraindicaciones absolutas, salvo 
contadas excepciones: defectos de la pared abdominal (intervenciones 
quirúrgicas abdominales recientes o complicadas, ostomías), hernias 
incorregibles, enfermedad inflamatoria intestinal, EPOC grave, limita-
ciones psicofísicas graves y/o un entorno familiar y social inadecuado. 
El paciente que elige esta modalidad lo hará tras recibir la formación 
necesaria para poder realizar la técnica en su domicilio.
Complicaciones
Las complicaciones propias de la técnica son las infecciosas (peritonitis 
o las relacionadas con el catéter), la disfunción del catéter o el fallo de la
membrana peritoneal. La infección del orificio de inserción es frecuente
y requiere un tratamiento precoz, generalmente tópico. La infección
del trayecto subcutáneo requiere tratamiento antibiótico sistémico
que, de no ser efectivo, precisa la retirada del catéter colonizado. La
peritonitis es la complicación más frecuente, aunque los nuevos sistemas
de conexión y la vigilancia activa han reducido su incidencia a menos
de un episodio por paciente cada 2 años. La causa más habitual es la
manipulación incorrecta durante la conexión o la desconexión. En
ocasiones, la puerta de entrada puede ser el orificio de inserción o el tra-
yecto subcutáneo infectados, o la traslocación de gérmenes intestinales
(vía transmural). En raras ocasiones, la peritonitis es consecuencia de la
colonización de un foco a distancia por vía hematógena. Clínicamente
se presenta como dolor abdominal y un efluente peritoneal turbio, fre-
cuentemente acompañado de fiebre, náuseas, vómitos y, en ocasiones,
diarrea. En la exploración física, destaca un abdomen doloroso con
signos de irritación peritoneal. El orificio de inserción y el trayecto
subcutáneo del catéter pueden presentar signos de infección si son
la puerta de entrada. El efluente peritoneal drenado es turbio y en el
recuento celular se objetivan más de 100 leucocitos/mm3, con más de
un 50% de neutrófilos. En general, se trata por vía intraperitoneal con
una combinación empírica de dos antibióticos que cubran gérmenes
grampositivos (vancomicina o cefalosporinas) y gramnegativos (cefalos-
porinas de tercera generación o aminoglucósidos), según la experiencia
y la ecología de cada centro. Tras obtener el resultado del cultivo,
se ajusta la pauta según el antibiograma y, si la evolución es buena, se
debe tratar durante 2 o 3 semanas, según el germen. Los gérmenes
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grampositivos son responsables de más de un 50% de los casos, como 
Staphylococcus epidermidis y aureus, lo que refleja su origen cutáneo.
Los gramnegativos representan alrededor de un 20% de los casos y des-
tacan las infecciones por Pseudomonas spp., que precisan un tratamiento 
durante 3 semanas y con frecuencia requieren la retirada del catéter. 
Las infecciones fúngicas representan un 1%-7% y tienden a colonizar 
el catéter, por lo que se precisa su retirada en casi todos los casos. La 
presencia de una peritonitis pluribacteriana sugiere un origen intes-
tinal. La disfunción del catéter por estreñimiento, mala colocación o 
migración de este, oclusión por fibrina o por atrapamiento por las asas 
o epiplón puede dificultar la realización de la técnica. Frecuentemente
basta con mejorar el ritmo intestinal, pero en ocasiones se requieren
maniobras endoluminales con guía de alambre bajo control radiológico,
o su recolocación mediante cirugía. Otras complicaciones están relacio-
nadas con el aumento de la presión intraabdominal, como fugas que
pueden dar lugar a hidrotórax, fugas pericatéter, hernias abdominales,
etc. Otras complicaciones son el hemoperitoneo o dolor durante la
infusión del líquido de diálisis. Finalmente, con los años, se desarrolla
una esclerosis de la membrana peritoneal que conlleva una pérdida
de la capacidad de difusión y de ultrafiltración, y obliga a cambiar de
técnica a hemodiálisis.
La absorción sistémica de la glucosa de la solución de diálisis 
aumenta el riesgo de ganancia de peso, intolerancia hidrocarbonada, 
dislipemia o desarrollo o agravamiento de diabetes mellitus tipo 2. 
Se puede perder albúmina y otras proteínas a través de la mem-
brana peritoneal, lo que obliga a aumentar la ingesta proteica para 
mantener el balance nitrogenado y evitar la malnutrición. Por otro 
lado, la diálisis peritoneal permite una dieta más liberal que la 
hemodiálisis.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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https://booksmedicos.org
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