Manifestaciones clínicas de las enfermedades respiratorias

Vista previa del material en texto

S
E
C
C
IÓ
N
 V
Dos componentes esenciales de la práctica médica son el diagnóstico 
y el tratamiento de las enfermedades. En el primero se incluyen todas 
las acciones que se encaminan a clarificar el origen de los síntomas y 
los signos que presenta el enfermo; en el segundo se engloban todas las 
medidas destinadas a eliminar o a mejorar dichos síntomas y signos, 
en definitiva, a curar o a aliviar la enfermedad. La anamnesis y la 
exploración física son fundamentales para establecer un diagnóstico 
correcto. De ellas depende en gran medida la correcta utilización de 
las técnicas y procedimientos disponibles (técnicas de imagen, pruebas 
funcionales respiratorias, exploraciones endoscópicas, registros res-
piratorios del sueño, etc.).
SÍNTOMAS
Tos
La tos es el síntoma más frecuente en el paciente respiratorio. Sus 
causas son muy variadas (tabla 78-1). En su estudio, siempre deben 
investigarse los siguientes aspectos:
Tiempo de instauración. Reciente (aguda) o persistente (crónica, 
cuando se mantiene más de cuatro o, quizás mejor, seis semanas).
Periodicidad. Continua o esporádica; diurna o nocturna (esta última 
puede sugerir una cardiopatía izquierda o un asma, con o sin reflujo 
gastroesofágico asociado); estacional (primavera-otoño), que puede 
indicar la existencia de hiperreactividad bronquial.
Productividad. Es decir, si se acompaña o no de expectoración.
Características: intensidad (si permite descansar al paciente por la 
noche o no, si interfiere con las relaciones sociales, si tiene factores 
modificantes, etc.), factores precipitantes (ejercicio físico, frío, 
humos, olores, vapores, fármacos, etc.), tonalidad y sonoridad 
(bitonal, espasmódica o sibilante, emitizante, coqueluchoide, etc.) 
y curso (constante, intermitente, en accesos o crisis, etc.).
Cambios recientes. Cualquier cambio en las características de la 
tos (frecuencia, duración, tonalidad) de aparición reciente puede 
deberse a una causa sobreañadida, entre ellas un origen tumoral.
Expectoración
El individuo sano no tose ni expectora. Sin embargo, produce unos 
100 mL de secreciones respiratorias cada día. El sistema mucociliar 
transporta ese moco hacia la faringe, en la que se deglute insensi-
blemente y de forma constante. Sólo cuando su producción excede el 
volumen mencionado aparecen la tos y la expectoración. En general, 
la tos productiva o húmeda (la que se acompaña de expectoración, en 
contraposición a la tos seca) refleja la existencia de una enfermedad 
inflamatoria o infecciosa de las vías aéreas; por el contrario, una tos no 
productiva suele traducir la presencia de una enfermedad parenqui-
matosa pulmonar (neumopatía intersticial difusa). No obstante, esta 
distinción dista de ser absoluta, ya que una tos seca, en apariencia irri-
tativa, puede ser la única manifestación clínica de un asma bronquial, 
un reflujo gastroesofágico, o una laringitis o traqueobronquitis víricas. 
Una expectoración muy abundante (broncorrea) sugiere el diagnóstico 
de bronquiectasias o, rara vez por su infrecuencia, de una proteinosis 
alveolar o de un carcinoma broncoalveolar.
En todos los casos deben investigarse las características físicas y 
organolépticas de la secreción respiratoria (esputo) que se elimina. 
La bronquitis crónica cursa con tos y expectoración serosa o mucosa 
clara, salvo que coexista una infección de las vías aéreas, en cuyo caso se 
hace purulenta (de color amarillento o verdoso). El paciente con asma 
bronquial, especialmente durante las crisis de agudización, tiene una 
expectoración escasa, muy viscosa, blanquecina y difícil de eliminar 
(esputo perlado). El enfermo con neumonía suele tener una expectora-
ción purulenta, a veces hemoptoica y típicamente de color ocre oscuro 
(esputo herrumbroso); si además la expectoración es muy maloliente, 
cabe sospechar la existencia de una infección por microorganismos 
anaeróbicos (absceso pulmonar, neumonía necrosante). La expecto-
ración hemoptoica puede aparecer en el carcinoma broncogénico, el 
infarto pulmonar, las bronquiectasias, la estenosis mitral o el edema 
agudo de pulmón de origen cardiogénico (en este caso, la expectoración 
suele ser rosada, con abundantes burbujas, como agua de lavar carne).
Manifestaciones clínicas de las 
enfermedades respiratorias
TABLA 78-1 Causas de tos crónica más frecuentes
Causa Porcentaje
Asma*, hiperreactividad bronquial y bronquitis 
eosinofílica
25-35
Enfermedades de la vía aérea superior (síndrome 
del goteo nasal posterior*, sinusitis crónica, 
poliposis nasal, rinitis crónica)
10-80
Infecciones respiratorias agudas (viriasis, 
traqueobronquitis agudas, infecciones agudas 
de la vía aérea superior, neumonías)
10-25
Infecciones respiratorias crónicas (tuberculosis, 
aspergiloma y otras micosis, fibrosis quística, 
bronquiectasias*)
4-6
Enfermedades crónicas de la vía aérea inferior 
(EPOC, bronquitis crónica no obstructiva, 
broncomalacia)
5-10
Reflujo gastroesofágico* 15-20
Neoplasias (carcinoma broncogénico, tumores 
benignos de la vía aérea, masas mediastínicas)
2
Enfermedades cardíacas (estenosis mitral, 
insuficiencia cardíaca izquierda, etc.)
2
Enfermedades del parénquima pulmonar 
(fibrosis pulmonar idiopática, neumopatías 
intersticiales difusas, sarcoidosis, enfisema 
pulmonar)
1
Psicógena 4
Fármacos (inhibidores de la enzima convertidora 
de la angiotensina*, fentanilo, antirretrovíricos, 
amiodarona, diclofenaco, paroxetina, 
carbamazepina, losartán, etc.)
10-20
Aspiración broncopulmonar, cuerpos extraños 
aspirados
1-2
Otras causas (tóxicos inhalados, miopatías, 
neuralgia occipital, irritación del conducto 
auditivo externo, enfermedades inmunológicas, 
neumopatías laborales u ocupacionales, 
idiopática)
1
*Causas más frecuentes.
Modificado de Álvarez-Sala Walther et al., 2017.
https://booksmedicos.org
632 SECCIÓN V Neumología
La anamnesis de un paciente con tos y expectoración puede llevar a 
establecer el diagnóstico de bronquitis crónica, ya que esta enfermedad 
se define por la presencia de tos y expectoración diaria durante más de 
3 meses al año y durante, al menos, 2 años consecutivos (en ausencia 
de otro trastorno que pueda explicar la tos y la expectoración). La 
bronquitis crónica puede acompañarse o no de obstrucción crónica al 
flujo aéreo, detectable si se realiza una espirometría. En este caso puede 
sugerirse el diagnóstico de EPOC.
Hemoptisis
La hemoptisis es la emisión por la boca de sangre procedente del aparato 
respiratorio. Es un síntoma que suele asociarse con enfermedades graves 
(neoplasia broncopulmonar, tuberculosis, bronquiectasias, bronquitis 
crónica, valvulopatía mitral, tromboembolia pulmonar, malformacio-
nes vasculares), por lo que siempre es conveniente diferenciar entre una 
hemoptisis de intensidad leve o moderada (que no amenaza la vida 
del enfermo) y una grave o masiva. En este último caso el volumen del 
sangrado oscila, en general, entre 100 y 600 mL en menos de 24 h. 
En el cuadro 78-1 se reseña la etiología de las hemoptisis, indicando 
cuáles son las causas más frecuentes. Antes de adscribir la hemoptisis 
a una enfermedad del tracto respiratorio, es preciso asegurarse de que 
verdaderamente se trata de una hemorragia broncopulmonar y no de 
un sangrado de origen otorrinolaringológico o digestivo (hematemesis).
Disnea
La disnea es la sensación subjetiva de falta de aire, con la percepción por 
parte del paciente de que se está realizando un trabajo respiratorio exce-
sivo. Suele reflejar la existencia de una enfermedad pulmonar o cardíaca 
avanzada, aunque también puede tener su origen en otras causas (p. ej., 
anemia, obesidad intensa). Debe diferenciarse de la trepopnea (disnea 
que aparece al adoptar un decúbito lateral concreto), de la hiperpnea 
(aumento del volumen minuto respiratorio), de la taquipnea (aumento 
de la frecuencia respiratoria), de la platipnea (disnea que se alivia o 
desaparece con el decúbito supino) y de la batipnea (aumento de la 
profundidad de las excursiones ventilatorias);estas dos últimas son res-
puestas fisiológicas que se observan en numerosas circunstancias (p. ej., 
ejercicio físico, ansiedad, dolor). Como primer paso en la evaluación 
de la disnea debe intentar establecerse su origen, que suele estar en el 
sistema respiratorio o en el aparato cardiovascular. La intolerancia al 
decúbito (ortopnea) o el dolor de tipo anginoso orientan hacia el origen 
cardiovascular de la disnea. Por el contrario, la tos y la expectoración 
crónicas sugieren una causa broncopulmonar. En ocasiones puede ser 
muy difícil establecer si el motivo es cardíaco o respiratorio. Así, por 
ejemplo, a veces no es fácil diferenciar entre un edema agudo de pulmón 
nocturno y un broncoespasmo nocturno en un sujeto con asma. En el 
caso de disnea de origen no determinado, suele ser de ayuda la práctica 
de una prueba de tolerancia al ejercicio o, aún mejor, de una ergometría 
respiratoria. La anemia puede agravar o ser el motivo de la disnea.
Es útil cuantificar el grado de disnea para seguir la evolución del 
paciente y, en su caso, valorar la eficacia terapéutica. A este respecto, 
existen diversas escalas y cuestionarios destinados a cuantificar la inten-
sidad de la disnea. Las dos que más se utilizan son la tabla de Borg (que 
varía entre 0 y 10) y la escala propuesta por el Medical Research Council 
(MRC), que define cuatro grados (grado I, o disnea al caminar deprisa 
por terreno llano o subiendo una cuesta ligera; grado II, o disnea al 
caminar por terreno llano al paso normal de otras personas; grado III, o 
disnea que obliga a pararse para coger aire al caminar por terreno llano 
al paso del enfermo, y grado IV, o disnea que aparece con sólo vestirse 
o asearse). No obstante, en la práctica es útil valorar el número de pisos
que el enfermo puede subir caminando sin detenerse o, por lo menos,
una aproximación a la distancia que el sujeto es capaz de recorrer sin
detenerse. Se habla así de disnea de un piso, de dos pisos o de 50 m.
En casos extremos, el paciente puede ser incapaz de realizar esfuerzos
mínimos (vestirse, lavarse) o la padece, incluso, estando en reposo.
Otra característica que ha de investigarse en la anamnesis de cual-
quier disnea es su cronicidad, ya que precisar su origen y progresión en 
el tiempo es muy útil para conocer su causa. Por otro lado, en ocasiones, 
si la disnea es de instauración lenta y de duración prolongada suele 
valorarse muy poco por el propio paciente, ya que este suele adaptar 
su estilo de vida a las limitaciones impuestas por su enfermedad. Por 
el contrario, la disnea de aparición aguda (crisis de asma, neumotórax, 
tromboembolia pulmonar) suele detectarse y referirse casi instantánea-
mente por el enfermo.
Dolor torácico
Deben investigarse sus principales características (localización, inicio, 
duración, intensidad, cualidad, cambios con los movimientos corpo-
rales o con la respiración profunda, irradiación, circunstancias que lo 
alivian, factores desencadenantes o agravantes, y cronicidad) y dife-
renciar su origen respiratorio, cardiovascular (cardiopatía isquémica, 
pericarditis, aneurisma aórtico), digestivo, mamario u osteoneuromus-
cular. Ha de recordarse que el parénquima pulmonar, en sí mismo, no 
duele, por lo que las enfermedades parenquimatosas no son motivo 
de dolor torácico. El origen más frecuente de este último es la afección 
pleural, como ocurre en la tromboembolia pulmonar, la neumonía, 
el neumotórax, las pleuritis o las neoplasias pleurales (mesotelioma). 
Cuando las dos hojas pleurales se separan (derrame pleural), el dolor 
suele desaparecer. Cuando el dolor torácico es continuo, de gran inten-
• CUADRO 78-1 Causas de hemoptisis
Enfermedades de las vías aéreas
Bronquitis aguda o crónica*
Bronquiectasias*
Infecciones respiratorias
Tuberculosis pulmonar*
Infecciones pulmonares bacterianas, micóticas o parasitarias
Absceso de pulmón
Neoplasias traqueobroncopulmonares
Carcinoma broncogénico (sobre todo el epidermoide y el microcítico)*
Tumor carcinoide*
Adenoma bronquial
Tumores laríngeos y traqueales
Metástasis pulmonares
Enfermedades cardiopulmonares
Estenosis mitral, otras valvulopatías
Infarto pulmonar y tromboembolia pulmonar*
Insuficiencia cardíaca izquierda (edema agudo de pulmón)
Aneurismas aórticos o pulmonares
Hipertensión pulmonar
Malformaciones y fístulas arteriovenosas
Enfermedades autoinmunes
Lupus eritematoso diseminado
Granulomatosis con poliangitis
Síndrome de Goodpasture
Vasculitis pulmonares de otro tipo
Hemorragia alveolar idiopática
Traumatismos
Contusión pulmonar
Rotura traqueal o bronquial
Yatrogenia (exploraciones broncoscópicas, cateterismos pulmonares, 
biopsias pulmonares, intubación orotraqueal)
Otras causas
Diátesis hemorrágicas (coagulopatías, trombopenias, leucosis, etc.)
Secuestro pulmonar
Neumonía lipoidea
Endometriosis de la vía aérea
Facticia
*Causas más frecuentes.
Modificado de Álvarez-Sala Walther et al., 2017.
https://booksmedicos.org
S
E
C
C
IÓ
N
 V
633 CAPÍTULO 78 Manifestaciones clínicas de las enfermedades respiratorias 
sidad y se asocia con la retracción de la pared costal, debe considerarse 
el diagnóstico de mesotelioma.
Además de la pleura, otras estructuras intratorácicas que pueden 
ser origen de dolor torácico son la tráquea y las estructuras osteomus-
culares. La inflamación traqueal (traqueítis) produce dolor retroesternal 
de tipo urente, que empeora con la tos. Las fracturas costales, las dis-
tensiones musculares, las metástasis costales y vertebrales, las neuro-
patías costales y la osteocondritis costal (síndrome de Tietze) pueden 
causar dolor, que se caracteriza por su localización precisa (a punta de 
dedo) y su empeoramiento con la presión local. Las enfermedades del 
mediastino no suelen ocasionar dolor torácico alguno, pero sí pueden 
relacionarse con cierta sensación de malestar, especialmente si existe un 
síndrome de la vena cava superior. El herpes zóster puede ser el motivo 
de dolor de tipo neurítico, que con frecuencia precede a la aparición de 
la típica erupción cutánea. También pueden ser causa de dolor torácico 
las enfermedades digestivas (úlcera péptica, pancreatitis, litiasis biliar), 
sobre todo las esofágicas (esofagitis, hernia de hiato, cáncer de esófago), 
y las de la mama (mastitis, carcinoma mamario). No debe olvidarse 
que el dolor torácico tiene a veces un origen funcional o psicógeno.
Otros síntomas de posible origen 
respiratorio
Los ronquidos, las pausas respiratorias nocturnas referidas y la som-
nolencia diurna excesiva (hipersomnia) son síntomas frecuentes en la 
población general adulta que deben sugerir la posibilidad de un síndro-
me de apnea obstructiva del sueño. La hipersomnia puede objetivarse y, 
hasta cierto punto, cuantificarse de manera estandarizada si se recurre 
a escalas validadas al respecto, por ejemplo el test de Epworth. Otros 
síntomas respiratorios posibles, además de los señalados hasta ahora, 
son el estridor, la disfonía, la voz bitonal, las sibilancias audibles, etc.
SIGNOS
Alteraciones ventilatorias
La taquipnea (frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones/
min) es un signo de gravedad, aunque no puede descartarse su origen 
funcional. La respiración de Kussmaul se caracteriza por profundas 
excursiones ventilatorias, sobre todo inspiratorias, y suele asociarse con 
estados de acidosis (coma diabético, acidosis urémica). La respiración de 
Cheyne-Stokes (ciclopnea o respiración periódica) se identifica bien por 
la aparición de episodios repetidos de apnea, seguidos por un aumento 
progresivo de la frecuencia respiratoria, que alcanza un cenit y vuelve 
a disminuir hasta que se produce una nueva apnea, con lo que el ciclo 
recurre una y otra vez de forma rítmica o periódica. Se observa en 
la hipertensión intracraneal, las encefalitis y en los estados de narcosis 
hipercápnica y también se asocia a veces con la insuficiencia cardíaca 
izquierda. La respiración de Biot, atáxica o caótica se asemeja a la de 
Cheyne-Stokes, pero es mucho más irregular y no ciclopneica.Se 
observa en la hipertensión intracraneal y suele ser de mal pronóstico.
Utilización de la musculatura respiratoria 
accesoria
El diafragma es el músculo respiratorio más importante. La mus-
culatura respiratoria accesoria (músculos intercostales, escalenos, 
esternocleidomastoideos, pectorales) no suele emplearse durante la 
respiración en reposo en condiciones normales. Por el contrario, los 
pacientes que padecen una enfermedad respiratoria, en especial si cursa 
con limitación crónica al flujo aéreo grave, pueden precisarla y tienen 
que recurrir a ella para mantener la ventilación. Su utilización es, por 
tanto, un signo que expresa un incremento del trabajo ventilatorio.
Incoordinación respiratoria 
toracoabdominal
Cuando aumenta mucho el trabajo ventilatorio puede producirse 
cansancio y agotamiento (fatiga) muscular, que se define como la 
incapacidad del individuo para mantener una contracción muscular 
respiratoria regular y eficaz. Se trata de una situación que suele ser 
reversible con el reposo muscular. Sin embargo, cuando la fatiga es 
más intensa y afecta al diafragma, la musculatura accesoria de la res-
piración se contrae para generar la presión pleural negativa necesaria 
para que se lleve a cabo la inspiración. Se «succiona» así el diafragma en 
sentido craneal y, con él, el contenido abdominal. Como consecuencia 
se produce una depresión de la pared del abdomen. Esta respiración, 
catalogada como paradójica, es un signo de gravedad, que indica que 
existe fatiga diafragmática y sugiere que puede requerirse ventilación 
mecánica. La respiración paradójica debe explorarse con el paciente en 
decúbito supino. De lo contrario, la fuerza de la gravedad puede evitar 
que se reconozca en la exploración física.
Cianosis
La cianosis es un signo que se refiere a la aparición de una coloración 
azulada en la piel y las mucosas. Se observa cuando aumenta la concen-
tración de hemoglobina reducida en la sangre arterial (desoxihemo-
globina) como consecuencia de la falta de oxígeno (hipoxemia). No 
tiene nada que ver con el aumento de la presión arterial de anhídrido 
carbónico (hipercapnia). Para un mismo grado de hipoxemia, la anemia 
puede enmascarar la aparición de cianosis, mientras que la poli-
globulia puede hacer que sea más intensa e, incluso, que se observe con 
una hipoxemia más leve. Debe diferenciarse entre la cianosis central 
(producida por un intercambio pulmonar de gases defectuoso, inclu-
yendo algunas cardiopatías congénitas y malformaciones vasculares 
pulmonares) y la cianosis periférica (debida a un flujo sanguíneo peri-
férico alterado). Aunque en ambos casos existe cianosis, en el primer 
caso las extremidades mantienen una temperatura normal, mientras 
que en el segundo es característica la frialdad de las partes acras. Debe 
diferenciarse de la argiria (seudocianosis).
Acropaquia
El término acropaquia describe el agrandamiento del extremo dis-
tal de los dedos, que adoptan una forma en palillo de tambor. Su 
patogenia se desconoce. El primer signo de acropaquia es la pérdida 
del ángulo ungueal que, en condiciones normales, es cóncavo hacia 
arriba (uñas «en vidrio de reloj»). Aunque existe una larga lista de 
enfermedades que pueden causar acropaquia, en la práctica clínica 
las más frecuentes son las bronquiectasias, el carcinoma broncogénico 
y las neumopatías intersticiales difusas del pulmón. Otras menos 
frecuentes son la cirrosis hepática, la enfermedad de Crohn y algunas 
cardiopatías congénitas.
Insuficiencia cardíaca derecha
Diversas enfermedades crónicas del pulmón se caracterizan por dar 
lugar a hipertensión arterial pulmonar y, con el tiempo, a insuficiencia 
cardíaca derecha (cor pulmonale crónico). Los signos de la insuficiencia car-
díaca derecha en el paciente con una enfermedad pulmonar son los 
siguientes: ingurgitación yugular (que debe explorarse con el paciente 
situado en semidecúbito, a 45°), reflujo hepatoyugular (explorado en 
la misma posición), hepatomegalia y edemas maleolares (que en sus 
fases iniciales pueden detectarse solamente mediante el signo de la 
fóvea). Los datos del ECG y del ecocardiograma contribuyen a definir 
la existencia del cor pulmonale y a valorar su gravedad. La causa más 
importante del cor pulmonale agudo es la tromboembolia pulmonar.
Adenopatías y visceromegalias
Aunque no se trata de un signo propiamente pulmonar, siempre debe 
buscarse la existencia de adenopatías y de visceromegalias cuando se 
lleva a cabo la exploración física del paciente respiratorio. Son nume-
rosas las enfermedades que pueden ocasionar alteraciones de este tipo. 
Las más frecuentes son el carcinoma broncogénico, la tuberculosis 
pulmonar, los linfomas y la sarcoidosis. El hallazgo de una hepatoes-
plenomegalia en un paciente con acropaquia y cianosis intensa, sin 
otra causa de enfermedad cardiopulmonar, debe hacer pensar en la 
posible existencia de un síndrome hepatopulmonar (cirrosis hepática, 
acropaquia y cianosis o síndrome de Flückiger).
https://booksmedicos.org
634 SECCIÓN V Neumología
ANAMNESIS
La anamnesis debe ser sistemática, con especial atención al motivo de 
la consulta y a los antecedentes patológicos personales y familiares. Sin 
embargo, diversos aspectos concretos adquieren gran relevancia práctica 
en el paciente con una enfermedad respiratoria.
Hábitos tóxicos
El hábito tóxico de mayor trascendencia en neumología es el consumo 
de tabaco, que debe investigarse en cualquier paciente afecto de una 
enfermedad respiratoria. Para cuantificar la cantidad total de tabaco 
que un sujeto determinado ha fumado a lo largo de su vida (carga 
tabáquica) se utiliza el índice denominado paquete-año. Aunque se 
trata de un término poco afortunado (a primera vista podría parecer 
que se refiere al número de paquetes que un individuo fuma cada año, 
cuando en realidad pretende cuantificar la carga tabáquica global de 
una persona), su empleo tiene gran interés porque se usa y se acepta en 
todo el mundo. Para calcular el índice paquete-año debe multiplicarse 
el número de paquetes de tabaco que el individuo fuma cada día por el 
número de años que ha estado fumando esa cantidad de tabaco. Por 
ejemplo, un enfermo que fume un paquete al día durante 20 años tiene 
un índice de 20 paquete-año; un paciente que haya fumado medio 
paquete al día durante 40 años, también tiene el mismo índice de 
20 paquete-año. La cuantificación de la carga tabáquica en el caso de los 
fumadores de puros o de pipa y en el tabaquismo pasivo es más difícil.
Otros hábitos tóxicos que deben investigarse son los antecedentes 
referidos a la ingesta alcohólica (ya que los individuos alcohólicos con 
frecuencia padecen traumatismos torácicos, que a veces se siguen de 
una neumonía por broncoaspiración), al empleo de fármacos capaces 
de producir neumopatías de tipo inmunológico (amiodarona, nitrofu-
rantoína, metisergida) o a la utilización de anticonceptivos orales (por 
aumentar el riesgo de tromboembolia pulmonar).
Dada la relevancia epidemiológica del sida y de su relación con 
las enfermedades respiratorias (tuberculosis pulmonar, neumonía por 
P. jirovecii), también es obligado preguntar sobre los correspondientes
factores de riesgo (drogadicción, hábitos sexuales, transfusiones de
sangre).
Antecedentes laborales
Numerosas enfermedades respiratorias se asocian con trabajos especí-
ficos (cuadro 78-2), por lo que siempre debe preguntarse al paciente 
sobre los trabajos previos que ha tenido y los que pueda tener actual-
mente, insistiendo en cuál ha sido la duración de esos trabajos. Tampo-
co debe olvidarse inquirir sobre otras ocupaciones y sobre las aficiones 
(caseras o no) del sujeto, una fuente infravalorada de enfermedades 
respiratorias esporádicas, que muchas veces pasa desapercibida.
Antecedentes familiares
Es importante investigar los antecedentes familiares de posibles enfer-
medades de base genética (fibrosis quística, déficit de α1-antitripsina, 
asma bronquial, microlitiasis alveolar). Además, debe estudiarse laexposición familiar a otro tipo de situaciones de riesgo, por ejemplo, la 
convivencia con pacientes afectos de tuberculosis pulmonar o de sida.
Somnolencia diurna
La prevalencia del síndrome de apneas e hipopneas obstructivas del 
sueño en la población general es muy alta. Por ello, y por la elevada 
morbimortalidad que se asocia con este síndrome si no se identifica 
y se trata adecuadamente, es imperativo tener en cuenta este posible 
diagnóstico y preguntar sobre sus síntomas más habituales (somnolen-
cia diurna excesiva, pausas de apnea referidas por la pareja, ronquidos y 
nicturia), si es que el propio enfermo no los refiere espontáneamente.
Viajes recientes
Siempre es importante indagar sobre la posibilidad de que el enfer-
mo haya efectuado algún viaje reciente a algún lugar distante de su 
residencia habitual, sobre todo si ha sido al extranjero o a países con 
enfermedades endémicas, sobre todo si son respiratorias. La confirma-
ción de estos viajes puede sugerir el diagnóstico de ciertas neumopatías 
infecciosas o medioambientales. Las recientes epidemias del síndrome 
agudo respiratorio grave (SARS, por sus siglas en inglés) o neumonía 
asiática, de la gripe pandémica o de la enfermedad de Ébola son un 
claro ejemplo en este sentido.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Exploración general
La exploración física debe ser sistemática, ordenada, detallada, detenida 
y completa en cualquier paciente, tanto si es respiratorio como si 
no lo es. Por su especial relevancia en el campo de las enfermedades 
respiratorias, la exploración cardiovascular también debe ser particu-
larmente cuidadosa. De esta forma, por ejemplo, puede facilitarse la 
diferenciación del origen cardiovascular o respiratorio de la disnea. Por 
otra parte, como ya se ha comentado, es obligada la búsqueda de otros 
síntomas y signos generales (adenopatías, visceromegalias).
Exploración del aparato respiratorio
En la tabla 78-2 se reseñan los datos clínicos observados con más 
frecuencia en los enfermos respiratorios.
Inspección
Los extremos distales de las falanges del paciente teñidas de amarillo 
indican un consumo de tabaco activo, aunque su ausencia no lo des-
carta. La somnolencia diurna excesiva sugiere un síndrome de apneas 
e hipopneas obstructivas del sueño. La cianosis indica mala oxigena-
ción arterial. La existencia de anomalías esqueléticas (cifoescoliosis, 
asimetrías torácicas, como en las toracoplastias, tórax en quilla o tórax 
en embudo) o de hiperinsuflación pulmonar (tórax en tonel) puede 
proporcionar información relevante sobre la enfermedad del paciente. 
La observación de circulación colateral en el tercio superior del tórax, 
de un cuello proconsular o de un edema en esclavina es habitual en el 
síndrome de la vena cava superior. La acropaquia sugiere la existencia 
de una neumopatía intersticial difusa, una neoplasia broncopulmonar 
o bronquiectasias. Algunos enfermos pueden tener asterixis, es decir,
un típico temblor aleteante de las manos (flapping tremor), dato que
suele indicar que se está reteniendo anhídrido carbónico (hipercarbia
o hipercapnia). Si la retención es muy intensa y, especialmente, si se ha
producido de manera aguda, pueden producirse alteraciones de la cons-
ciencia, situaciones de obnubilación e, incluso, un estado de estupor
o de coma. La asterixis también puede aparecer en el coma hepático.
• CUADRO 78-2 Elementos más relevantes en
la anamnesis respiratoria profesional y ambiental
Enfermedad actual
Síntomas relacionados con el trabajo o la ocupación
Posible afección de otros trabajadores
Exposición actual a humos, productos químicos o biológicos
Antecedentes laborales, empleos previos y cambios en el puesto 
de trabajo
Características del lugar y del tipo de trabajo
Ventilación en la zona de trabajo y medidas preventivas existentes
Revisiones de salud efectuadas con anterioridad y sus resultados
Guardias nocturnas (en su caso)
Jornadas laborales perdidas en el último año
Antecedentes patológicos generales
Exposición a ruidos, radiaciones o productos químicos en el trabajo
Datos del entorno laboral y ambiental
Ubicación del trabajo y del domicilio actual y pasado
Polución atmosférica en la zona
Aficiones y ocupaciones no laborales
Calefacción y aislamiento del domicilio
Modificado de Broaddus et al., 2016.
https://booksmedicos.org
S
E
C
C
IÓ
N
 V
635 CAPÍTULO 78 Manifestaciones clínicas de las enfermedades respiratorias 
Palpación
La palpación del tórax puede demostrar la existencia de un frémito 
vocal (transmisión de las vibraciones vocales) conservado, disminuido 
o aumentado, lo que a veces se asocia con enfermedades respiratorias
específicas (neumotórax, derrame pleural, neumonía). Asimismo,
puede evidenciar un posible enfisema subcutáneo.
Percusión
La percusión torácica normal produce un ruido claro y limpio (sonido 
claro pulmonar), que indica que existe aire en el interior del tórax. 
El aumento de este ruido (hipersonoridad o timpanismo) o su dis-
minución (matidez) son anormales y su detección también sugiere que 
pueden estar presentes algunas enfermedades respiratorias concretas 
(neumotórax, derrame pleural, atelectasia, enfisema).
Auscultación
La auscultación respiratoria normal permite oír un murmullo vesicular 
suave y homogéneo. En algunas neumopatías pueden auscultarse, 
junto al murmullo vesicular normal o en su sustitución, ruidos res-
piratorios adventicios o accesorios. Los más importantes, clasificados en 
función de su lugar de origen, son los que se describen a continuación 
(fig. 78-1).
Ruidos originados en la vía aérea central, superior 
o alta
La compresión y la estenosis de la vía aérea central o superior (por 
encima de la bifurcación traqueal o del ángulo de Louis, manubrio 
esternal) pueden producir un ruido inspiratorio o espiratorio rudo y 
áspero (estridor). Las causas de estridor más frecuentes son las enfer-
medades de las cuerdas vocales, las estenosis traqueales, los cuerpos 
extraños ubicados en la vía aérea superior, el bocio endotorácico y los 
tumores de la tráquea.
Ruidos originados en las vías aéreas periféricas, 
inferiores o bajas
Los roncus son ruidos respiratorios groseros, que hablan de la existencia 
de secreciones abundantes en las vías aéreas de gran calibre. Es típico 
que se modifiquen con la tos. Aparecen en la bronquitis crónica y en 
la neumonía. Las sibilancias son ruidos inspiratorios o espiratorios de 
tonalidad elevada, que traducen la presencia de estenosis en el árbol 
TABLA 78-2 Datos clínicos más frecuentes en la exploración física de un paciente 
con una enfermedad respiratoria
Enfermedad Inspección Palpación Percusión Auscultación
Agudización 
grave del 
asma
Hiperinsuflación
Uso de la musculatura 
accesoria
Expansión y frémito vocal 
disminuidos
Timpanismo
Descenso 
diafragmático
Espiración alargada
Sibilancias inspiratorias y espiratorias
Murmullo vesicular abolido
Neumotórax 
(completo)
Normal o distensión 
del lado afecto
Frémito vocal ausente Timpanismo Murmullo vesicular ausente
Atelectasia 
lobular
Normal Frémito vocal disminuido
Desplazamiento de los ruidos 
cardíacos hacia el lado afecto
Matidez Murmullo vesicular ausente
Neumonía Normal Frémito vocal aumentado Matidez Estertores crepitantes húmedos
Soplo tubárico
Derrame 
pleural 
masivo
Normal Frémito vocal disminuido
Desplazamiento de los ruidos 
cardíacos hacia el hemitórax 
contralateral
Matidez Murmullo vesicular ausente
Soplo pleural espiratorio
Fibrosis 
pulmonar
Normal Expansión inspiratoria 
disminuida
Normal Estertores crepitantes secos, 
teleinspiratorios
Cáncer de 
pulmón
Normal (¿adenopatías?, 
¿síndrome de la vena 
cava superior?)
Normal (¿dolor costal 
localizado?)
Normal (excepto si 
hay complicaciones: 
derrame pleural, 
atelectasia)
Normal (excepto si hay 
complicaciones: derrame pleural, 
atelectasia)
Modificado de Broaddus et al., 2016.
Figura - Esquema del origen de los 
diferentes ruidos respiratorios adventicios.
https://booksmedicos.org
636 SECCIÓN V Neumología
bronquial más periférico.Pueden ser generalizadas o localizadas. El 
asma bronquial agudo se caracteriza por la existencia de sibilancias 
generalizadas y el carcinoma broncogénico que cursa con una com-
presión bronquial por la auscultación de sibilancias localizadas.
Ruidos originados en el parénquima pulmonar
Los estertores crepitantes son ruidos respiratorios originados en los 
alvéolos. Pueden ser secos o húmedos. Los estertores secos se des-
criben como un ruido de despegamiento tipo velcro. Se originan como 
consecuencia de las anomalías localizadas en la zona alveolointersticial y 
son típicos de algunas neumopatías intersticiales difusas. Los estertores 
húmedos se caracterizan por su tonalidad más grave e indican la exis-
tencia de líquido en los bronquíolos y los alvéolos. Este líquido puede 
ser pus (neumonía), sangre (hemorragia alveolar, infarto pulmonar) o 
agua (edema alveolar cardiogénico, distrés respiratorio agudo). El soplo 
tubárico (bronquial) es un ruido respiratorio muy sonoro y fácil de oír, 
que se produce cuando el aire circula a través de bronquios rodeados de 
parénquima pulmonar hepatizado. Es característico de las neumonías 
bacterianas. El soplo anfórico o cavitario se ausculta en la proximidad 
de grandes cavidades o bullas pulmonares.
Alteraciones en la auscultación de la voz
La broncofonía, la pectoriloquia, la pectoriloquia áfona y la egofonía 
(voz caprina) son anomalías en la auscultación de la voz que se observan 
en distintas enfermedades respiratorias (neumonía, atelectasia, derrame 
pleural, neumotórax).
Ruidos originados en la pleura
La pleura puede ser origen de ruidos respiratorios adventicios. El roce 
pleural se debe al ruido producido por el contacto y rozamiento de las 
dos hojas pleurales. Puede auscultarse en las pleuritis que no cursan 
con un derrame pleural (pleuritis secas). Se ha comparado con el ruido 
que se produce por la fricción de dos trozos de cuero o al pisar nieve 
en polvo. El soplo pleural aparece cuando existe líquido entre las dos 
superficies pleurales; en este caso, el roce pleural se sustituye por un 
ruido espiratorio soplante en «E», que se ausculta sobre todo en la zona 
más alta del derrame.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Álvarez-Sala Walther JL, Casan Clará P, Rodríguez de Castro F, Rodríguez 
Hermosa JL, Villena Garrido V. Neumología clínica. 2. ª ed. Barcelona: 
Elsevier; 2017. 
Bourke SJ, Burns GP. Respiratory Medicine. Lecture Notes. 9th ed. New York: 
Wiley Blackwell; 2015. 
Broaddus VC, Mason RJ, Ernst JD, King TE, Lazarus SC, Murray JF, et al. 
Murray and Nadel Textbook of Respiratory Medicine. 6th ed. Philadelphia: 
WB Saunders; 2016. 
Des Jardins T, Barton GG. Clinical Manifestations of Respiratory Diseases. 7th 
ed. New York: Elsevier; 2015. 
Grippi MA, Elias JA, Fishman JA, Kotloff RM, Pack AI, Senior RM. Fis-
hman’s Pulmonary Diseases and Disorders. 5th ed. New York: McGraw-Hill 
Education; 2015. 
https://booksmedicos.org
	Push Button0: