Aneurismas periféricos

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CONCEPTO
Se considera un aneurisma periférico a cualquier dilatación localizada 
y permanente de al menos 1,5 veces el diámetro normal que afecte a 
cualquier arteria más allá de la aorta.
A pesar de que pueden aparecer en cualquier territorio, los aneurismas 
periféricos más frecuentes son los aneurismas poplíteos, seguidos de los 
aneurismas femorales y los aneurismas aislados (no asociados a aneurisma 
de aorta) de las arterias ilíacas. Los troncos supraaórticos y las arterias 
viscerales (sobre todo la arteria esplénica y las arterias renales) también 
pueden verse afectados, aunque de manera mucho menos frecuente.
En este capítulo se revisan las características clínicas y el manejo 
terapéutico de los principales aneurismas periféricos: poplíteos, femo-
rales, ilíacos aislados y de los troncos supraaórticos. Los aneurismas de 
las ramas viscerales de la aorta se detallan en el capítulo 69, Enferme-
dades de la aorta.
ETIOLOGÍA
Igual que en los aneurismas de aorta, la causa más frecuente de los aneu-
rismas periféricos es la aterosclerosa o degenerativa. Otras etiologías posi-
bles son la postraumática, la infecciosa (aneurismas micóticos), las causas 
compresivas (p. ej., en casos de atrapamiento poplíteo o en síndromes 
del estrecho torácico), las vasculitis (enfermedad de Behçet, de Takayasu, 
etc.) o tras enfermedades del tejido conectivo como, por ejemplo, el 
síndrome de Marfan, de Ehlers-Danlos o la displasia fibromuscular.
ANEURISMAS POPLÍTEOS
Cuadro clínico
La forma más frecuente de presentación es mediante un cuadro de 
isquemia aguda de la extremidad inferior, o bien mediante fenómenos 
de embolización distal (síndrome de dedos azules). Los aneurismas de 
gran tamaño pueden presentar también clínica compresiva de estruc-
turas adyacentes (venosas o nerviosas), pudiendo ser causa de edema, 
trombosis venosa o bien dolor.
Su presentación acostumbra a ser bilateral hasta en un 50% de 
los casos y no es infrecuente la coexistencia con otros aneurismas, 
típicamente de la aorta.
Diagnóstico
La sospecha diagnóstica se suele establecer dentro del estudio etioló-
gico de un cuadro de isquemia aguda de la extremidad inferior, ya 
sea mediante la palpación de una masa pulsátil en la fosa poplítea o bien 
mediante pruebas de imagen (ecografía Doppler o angio-TC) (fig. 68-1).
La presencia de un pulso poplíteo expansivo o especialmente fácil 
de palpar en un paciente asintomático ha de hacer sospechar la posible 
presencia de un aneurisma poplíteo no complicado a dicho nivel.
Tratamiento
Los aneurismas poplíteos complicados (trombosados o con fenóme-
nos de embolización distal) deben ser reparados quirúrgicamente. 
La cirugía consiste en la resección o exclusión (mediante ligadura 
proximal y distal) de la arteria poplítea aneurismática y la revascula-
rización de la extremidad mediante un injerto venoso. En algunos 
casos, se puede plantear el tratamiento endovascular mediante la 
aspiración o la disolución del trombo distal y la posterior exclusión 
del aneurisma mediante una endoprótesis.
Los aneurismas poplíteos asintomáticos suelen manejarse de modo 
conservador, aunque se recomienda cirugía preventiva de manera pro-
gramada cuando su diámetro es superior a los 2 cm.
ANEURISMAS FEMORALES
Cuadro clínico
Dada la localización superficial de la arteria femoral, la forma más 
frecuente de presentación es una tumoración inguinal pulsátil asin-
tomática descubierta de forma casual en una exploración médica o 
incluso por el propio paciente.
Cuando generan clínica, se suelen presentar mediante un cuadro 
de isquemia aguda o de embolización distal de la extremidad inferior. 
También se han descrito síntomas compresivos en forma de edema, 
trombosis venosa o dolor.
Igual que en los aneurismas poplíteos, es habitual la afectación bilateral.
Diagnóstico
El diagnóstico suele ser clínico, con la palpación de una masa inguinal 
pulsátil, y se confirma mediante pruebas de imagen como la ecografía 
Doppler o la angio-TC.
Es importante distinguir los aneurismas femorales verdaderos de los 
seudoaneurismas, un fenómeno relativamente frecuente en esta localiza-
ción. Los seudoaneurismas son secundarios a procedimientos quirúrgicos 
o invasivos; la aparente dilatación arterial es, en realidad, una rotura
parcial del vaso sanguíneo contenida por el engrosamiento de los tejidos
circundantes.
Tratamiento
Los aneurismas femorales complicados deben ser reparados quirúrgica-
mente mediante resección e interposición de injerto protésico o venoso. 
Debido a su localización en una zona de flexión, así como la gran 
accesibilidad quirúrgica de la arteria femoral común, el tratamiento 
endovascular no suele estar indicado.
Los aneurismas asintomáticos suelen manejarse de modo conserva-
dor, aunque se recomienda cirugía preventiva de manera programada 
cuando su diámetro es superior a los 2,5 cm.
ANEURISMAS DE LAS ARTERIAS ILÍACAS
Clasificación
Lo más habitual es que afecten únicamente a la arteria ilíaca común 
(70%-90% de los casos), siendo poco frecuente la afectación aislada 
de la arteria ilíaca interna o hipogástrica (30%-10%) y prácticamente 
excepcional la localización exclusiva en la arteria ilíaca externa. Hasta 
un 25% de los casos son bilaterales.
Cuadro clínico
Dada su localización profunda en la pelvis, los aneurismas ilíacos suelen 
ser asintomáticos. Cuando generan síntomas, suelen ser derivados 
de su rotura, presentándose en forma de dolor (típicamente lumbar 
o abdominal) y los signos compatibles con un sangrado no filiado
(hipotensión, shock, anemización, palidez, etc.).
Cuando son de gran tamaño, pueden asociarse también a clínica 
compresiva en forma de obstrucción ureteral o hematuria, edema, 
trombosis venosa o síntomas neurológicos en la extremidad inferior.
Aneurismas periféricos
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593 CAPÍTULO 68 Aneurismas periféricos
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Diagnóstico
El diagnóstico suele ser mediante pruebas de imagen, generalmente 
angio-TC, y se detectan en su mayoría en fase asintomática mediante 
exploraciones abdominales realizadas por otro motivo. En fase sinto-
mática, se suelen diagnosticar en el contexto de un abdomen agudo 
con un cuadro de sangrado de origen no filiado.
Su sospecha clínica en fase asintomática es compleja, ante la práctica 
ausencia de síntomas hasta su rotura y la localización profunda dentro 
de la pelvis, que no permite la palpación.
Tratamiento
Los aneurismas ilíacos complicados o sintomáticos deben ser reparados 
quirúrgicamente. Las alternativas se basan en la resección del segmen-
to aneurismático y la interposición de un injerto protésico, todo ello 
generalmente mediante un abordaje retroperitoneal del lado afecto. El 
tratamiento endovascular es también de gran utilidad, con la exclusión 
del segmento aneurismático mediante una endoprótesis. En algunos casos 
con bajo riesgo de isquemia distal, se puede plantear la embolización 
endovascular del vaso afecto mediante sistemas de oclusión (coils o plugs) 
como, por ejemplo, en los aneurismas aislados de las arterias hipogástricas.
Los aneurismas asintomáticos suelen manejarse de modo conserva-
dor, aunque se recomienda cirugía preventiva de manera programada 
cuando su diámetro es superior a los 3-3,5 cm.
ANEURISMAS DE LOS TRONCOS 
SUPRAAÓRTICOS
Cuadro clínico
Los aneurismas subclavios o del tronco braquiocefálico suelen presen-
tarse en forma de dolor en el tórax, cuello u hombro, o bien como fenó-
menos congestivos o isquémicos en la extremidad superior. También es 
posible su presentación mediante compresión de estructuras nerviosas 
adyacentes (disfonía por compresión del nervio recurrente, síndrome 
de Horner, afectación del plexo braquial, etc.), respiratorias (disnea por 
compresión traqueal) o digestivas (disfagia por compresión esofágica).
En casos asintomáticos, se puede sospechar su presencia por la 
palpación de una masa pulsátil en la base del cuello o la región supracla-
vicular, aunque en su mayoría representan tortuosidades o elongaciones 
totalmentebenignas de las arterias subclavias o carótidas.
Los aneurismas carotídeos se suelen presentar en forma de una 
masa cervical pulsátil, a veces asociada a dolor local. Pueden debutar 
también en forma de accidente cerebrovascular o accidente isquémico 
transitorio por embolización distal. La clínica compresiva local o la 
rotura aneurismática suelen ser bastante infrecuentes.
Diagnóstico
La presencia de una masa cervical o supraclavicular pulsátil y el ensan-
chamiento u ocupación de la región supraclavicular en la radiografía 
de tórax debe establecer la sospecha clínica. Asimismo, también debe 
sospecharse ante una clínica isquémica de las extremidades superiores 
o compresiva de estructuras neurovasculares del cuello. El diagnóstico
de confirmación se puede hacer mediante ecografía Doppler, o bien
mediante angio-TC o angio-RM en caso de aneurismas que afecten a 
la región supraclavicular o intratorácica (fig. 68-2).
Tratamiento
El tratamiento quirúrgico suele estar indicado en todos aquellos casos 
sintomáticos, y la técnica clásica de elección es la resección del segmen-
to afecto y la interposición de un injerto protésico o autólogo. A pesar 
de ello, el tratamiento endovascular (exclusión del aneurisma mediante 
endoprótesis) es cada vez más frecuente, especialmente en aquellos 
aneurismas de localizaciones anatómicamente complejas, como puede 
ser la región intratorácica, o bien aquellos aneurismas carotídeos con 
extensión a la base del cráneo.
Dado lo infrecuente de dicha patología, no existe una recomen-
dación clásica en cuanto a cuál debe ser el manejo en los casos asinto-
máticos, y se recomienda tratamiento conservador en los aneurismas 
pequeños (en general < 3 cm) o bien en aquellos pacientes con un 
elevado riesgo quirúrgico o una pobre expectativa de vida.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Cury M, Greenberg RK, Morales JP, Mohabbat W, Hernandez AV. Supra-
aortic vessels aneurysms: diagnosis and prompt intervention. J Vasc Surg 
2009;49(1):4-10. 
Piffaretti G, Mariscalco G, Tozzi M, Rivolta N, Annoni M, Castelli P. Twenty-
year experience of femoral artery aneurysms. J Vasc Surg 2011;53(5):1230-6. 
Wanhainen A, Verzini F, Van Herzeele I, Allaire E, Bown M, Cohnert T, et al. 
European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Gui-
delines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms. 
Eur J Vasc Endovasc Surg 2019;57(1):8-93. 
Welleweerd JC, den Ruijter HM, Nelissen BG, Bots ML, Kappelle LJ, Rinkel 
GJ, et al. Management of extracranial carotid artery aneurysm. Eur J Vasc 
Endovasc Surg 2015;50(2):141-7. 
Wolf YG, Kobzantsev Z, Zelmanovich L. Size of normal and aneurysmal popli-
teal arteries: a duplex ultrasound study. J Vasc Surg 2006;43(3):488-92. 
 A. Angio-TC que muestra aneu-
risma poplíteo derecho trombosado (asterisco). 
Obsérvese el aneurisma poplíteo contralateral 
(izquierdo) de menor tamaño, aunque con 
trombo mural (flecha). B. Reconstrucción tri-
dimensional del caso anterior, que evidencia 
la oclusión de la arteria poplítea derecha en toda 
su extensión (flecha).
*
 Imagen de angio-TC de un aneurisma del tercio medio-
distal del tronco braquiocefálico (asterisco), en el que está respetado 
su origen (flecha) sobre el arco aórtico proximal.
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