Agonistas -2 y anestesia obstétrica

Vista previa del material en texto

141
©
 E
di
to
ri
al
 E
l m
an
ua
l m
od
er
no
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
RECEPTORES αα-2 AGONISTAS
Los agonistas de los receptores α-2 componen una gene-
ración de fármacos que se acoplan a los sitios efectores
adrenérgicos α-2 y, a partir de esta unión, conciben
modificaciones moleculares en las células diana que los
contienen, engendrando una extensa gradación de efec-
tos. La variedad de resultados es muy vasta, siendo los
mismos de considerable interés terapéutico para los
anestesiólogos. Los agonistas α-2 se encuentran en forma
natural en el cuerpo humano y en animales. Estos son:
noradrenalina, adrenalina y dopamina. Los enlaces sinté-
ticos de uso médico son la clonidina, dexmedetomidina,
α-metilnoradrenalina, mivazerol, azepexol, rilmenidina,
guanfacina, guanabenz y la fadolmidina.1
Diferentes conjuntos químicos tienen afinidad por
los adrenorreceptores α-2. Las feniletilaminas, como la
metilnoradrenalina; las oxazolinas, como el azepexol y
la rilmenidina; algunas guanidinas, como el guanabenz
y la amilorida; los imidazólicos, como la medetomidina; y
los imidazolínicos, como la clonidina, la dexmedetomidi-
na, el mivazerol y el idazoxane. Algunos de los citados
anteriormente se encuentran en uso, otros en investiga-
ción y algunos se han dejado de aplicar.
Los receptores adrenérgicos fueron diferenciados
por Ahlquist2 en el año 1948 en α y β, apoyándose en sus
respuestas características ante diferentes aminas. Se
encontró que se hallaban subclases que regulaban la libe-
ración presináptica de neurotransmisores y se dedujo su
localización presináptica. Por ello se clasifican en α-1
postsinápticos y α-2 presinápticos, ordenamiento que
está fundamentado en sus respuestas frente a la yohim-
bina y la prazocina. Por otra parte, existe una divergencia
con relación a los adrenorreceptores α-2 ya que se hallan
tanto en forma presináptica y postsináptica, como extra-
sináptica, estando estos últimos relacionados con la libe-
ración de neurotransmisores. Este tipo de clasificación
está en correspondencia con el hallazgo de antagonistas
más selectivos de cada receptor.
Estudios moleculares han identificado tres subtipos
de adrenorreceptores α-2 y se designan como α-2, C10,
C4 y C2, en correspondencia con la disposición de estos
genes en los cromosomas números 10, 4 y 2. Básica-
mente los α-2 adrenorreceptores son miembros de sitios
de la membrana celular que intervienen en sus acciones
por un sistema de segundos mensajeros que precipitan
proteínas reguladoras, nucleótidos de guanina llamadas
proteínas G.3
Las proteínas receptoras α-2 son polipéptidos
monoméricos de 450 a 461 aminoácidos con una estruc-
tura de siete dilataciones que dan su espacio en la mem-
brana plasmática en forma de elipse. Con respecto al
acoplamiento intracelular el papel de la proteína G es
convertir el estímulo externo original en una respuesta
celular. Estas proteínas son heterotriméricas con subuni-
dades α, β y γ.4
Los mecanismos efectores son heterogéneos y están
concisamente modulados por el adrenorreceptor activa-
do. Es sugestivo aludir que la destreza de un receptor
para ajustarse a un mecanismo efector no demuestra for-
zosamente que ese mecanismo efector específico consti-
tuye la vía para la respuesta biológica.
La inhibición de la enzima adenilciclasa reduce la
concentración de 3’-5’ adenosinmonofosfato cíclico
(cAMP). Esta molécula es un regulador importante de
muchas funciones celulares, actuando mediante el con-
trol del estado de fosforilación de proteínas reguladoras
a través de la enzima proteincinasa. Por otra parte el
cAMP es un ordenador indispensable de varios trabajos
celulares y una peculiaridad común de los receptores α-
2 adrenérgicos es que cuando están activados, inhiben la
adenilciclasa. Esto reduce la acumulación de cAMP que
aminora la estimulación de proteincinasa dependiente y
por lo tanto la fosforilación de proteínas reguladoras. Sin
embargo no todas las respuestas de los α adrenorrecep-
tores se expresan por la disminución de cAMP, si bien la
inhibición de éste tiene un título importante en los
caracteres transmembrana excluyendo el antagonismo
funcional intervenido por cAMP.5, 6
La hiperpolarización neuronal es un mecanismo
puntual en el mecanismo de acción de los α-2 agonistas.
Esta se realiza por la activación de los canales de potasio
mediado por proteínas Gi, lo que origina una disminu-
Capítulo 
Agonistas αα-2 y anestesia obstétrica
ción en la frecuencia de descarga de las células excitables
en el sistema nervioso central. De igual forma hay una
disminución en la conductancia del ión calcio lo que
estimula también una reducción en la liberación de neu-
rotransmisores siendo uno de los mecanismos trascen-
dentales de la acción de estos adrenorreceptores que es
independiente de cAMP y está mediado por las proteí-
nas Go.7
Otros mecanismos, proteína G dependiente, cir-
cunscriben la aceleración del intercambio sodio-hidroge-
no, la estimulación de fosfolipasa A2, la movilización de
ácido araquidónico y el aumento de la hidrólisis de fos-
fatidilinositol.8 La localización de los adrenorreceptores
α-2 se ha obtenido mediante estudios autorradiográficos,
encontrándose que están en la médula espinal, la colum-
na celular intermediolateral y la sustancia gelatinosa,
siendo estos sitios de unión de α-2 agonistas. De igual
manera se ha hallado a estos receptores en coexistencia
con receptores opioides.9 Los hay a nivel periférico y a
nivel presináptico y postsináptico. Las funciones fisioló-
gicas ejecutadas por estos receptores son: 1) en el siste-
ma nervioso central su estimulación presináptica induce
inhibición en la liberación de noradrenalina, acetilcolina,
serotonina, dopamina y la sustancia P. 2) En este mismo
sistema, tanto a nivel presináptico como postsináptico y
que incluye la médula espinal, concurre inhibición de
descarga neuronal, con analgesia, sedación, hipotensión
arterial, bradicardia y midriasis. 3) A nivel vascular y
sobre el músculo liso promueve vasoconstricción y en las
plaquetas promueve su agregación. 4) Sobre el tracto
gastrointestinal hay reducción de la salivación, de secre-
ciones y motilidad. 5) En el sistema endocrino hay dis-
minución en la secreción de insulina y aumento de la
hormona del crecimiento. 6) En el tejido adiposo no per-
mite la lipólisis. 7) Sobre el riñón hay inhibición en la
liberación de renina, incremento en la tasa de filtración
glomerular y aumento en la secreción de sodio y agua. 8)
Por último, a nivel ocular provoca disminución de la pre-
sión intraocular en forma de dosis dependiente.10
FARMACOLOGÍA 
DE LOS AGONISTAS αα-2
CLONIDINA 
La clonidina fue sintetizada en el decenio 1960-69 y se
observó que producía hipotensión arterial, sedación y
bradicardia. Se comenzó a utilizar como antihipertensi-
vo de acción central interviniendo a través de la tonifica-
ción de los receptores α-2 con la consiguiente reducción
del flujo simpático procedente del sistema nervioso cen-
tral.11 La clonidina posee una gran variedad de acciones
que han posibilitado su uso en la medicina perioperato-
ria.12,13 La medicina veterinaria ha utilizado los agonistas
α-2 desde hace, aproximadamente, 20 años, y es a partir
de aquí donde comienza el interés en la conducción de
la anestesia en humanos. La medicación preanestésica
previa con clonidina provocará una excelente estabilidad
hemodinámica intraoperatoria y con una menor necesi-
dad de intervenciones por parte del anestesiólogo. Se
logrará también una menor descarga adrenérgica y neu-
roendocrina, así como analgesia preventiva con disminu-
ción de los requerimientos de agentes anestésicos.
Farmacología de la clonidina
La clonidina es el α-2 agonista arquetipo de este tipo de
compuestos. Sus funciones son mediadas por adrenorre-
ceptores α-2 presinápticos y postsinápticos, así como
también es un agonista α-1 débil. Está indicado como an-
tihipertensivo de acción central coadyuvante en aneste-
sia regional, como analgésico para el control deldolor y
como coadyuvante de la terapia con opiodes en el trata-
miento del dolor en pacientes oncológicos. La clonidina
(2-[2,6 diclorofenilamina]-2 imidazolina) al ser emplea-
da en pacientes normotensos presenta resultados farma-
cocinéticos en relación con concentraciones plasmáticas
que pueden ser expresadas mediante una ecuación biex-
ponencial; estos aluden que el fármaco se distribuye en
dos compartimentos, uno el sistema vascular y tejidos
con gran perfusión, y el segundo un compartimento de
equilibrio.
La vida media α es de 2.2 a 28.7 min y la fase β es
de 6.9 a 11 h y el volumen de distribución en estado
estable es de 2.09 L/kg. Su aclaramiento total del plasma
varía de 1.87 a 4.74 mL/kg/min. Después de una dosis
intravenosa, aproximadamente, la mitad de la dosis es
excretada en la orina sin cambios y el aclaramiento renal
del fármaco va de 1.13 a 2.83 mL/kg/min. La clonidina
es bien absorbida después de una dosis oral, con biodis-
ponibilidad cercana al 100%. Como promedio el 50% de
este fármaco se metaboliza en el hígado concibiendo
compuestos inactivos. Su asociación a proteínas plasmá-
ticas es del 20% y de 1.5 a 2 ng/mL. A mayores niveles
séricos este resultado se mantuvo sin cambios. Sus coro-
larios sobre la frecuencia cardiaca y presión arterial se
correlacionan con concentraciones séricas menores de 2
ng/mL, pero a concentraciones mayores, este efecto de
hipotensión arterial tiende a ser menor. Esto puede estar
en correspondencia con la tonificación de receptores
adrenérgicos postsinápticos tipo A, por lo tanto, mitigará
su efecto central hipotensor.14
La clonidina por vía espinal produce una analgesia
que implica mecanismos opiáceos. Se conoce que la clo-
nidina produce analgesia disminuyendo las acciones de la
noradrenalina en los adrenorreceptores α-2 postsinápti-
cos en el asta dorsal de la médula espinal. Al acoplarse a
estos receptores la clonidina bloquea la sustancia P libe-
rada y la descarga del asta dorsal, por lo que impide la
transferencia de la señal dolorosa hacia el cerebro. La clo-
nidina es altamente liposoluble y se distribuye rápida-
mente hacia el espacio extravascular incluyendo el siste-
ma nervioso central, su vida media de eliminación es de
15 a 20 horas. Se une a las proteínas plasmáticas en,
aproximadamente, 20 a 40%, su eliminación total pro-
medio es de 250 mL/min; siendo la principal vía de eli-
minación la renal en cerca de 72% en las siguientes 96 h,
de la cual 40 a 50% es como clonidina sin cambios y el
142 • Anestesia obstétrica (Capítulo 14)
resto como metabolito (p-hidroxiclonidina). También se
ha sugerido que una parte importante de la clonidina es
sometida a circulación enterohepática. Así, la adminis-
tración epidural de un bolo de 700 µg produce una con-
centración pico promedio (Cmax) de 3.8 ng/mL en plas-
ma y 390 ng/mL en el líquido cefalorraquídeo alcanzada
en un promedio de 11.8 y 31 min, respectivamente.
Se ha señalado que la inyección intratecal o epidural
no muestra diferencias considerables. La absorción sisté-
mica es aproximadamente similar y la concentración en
el líquido cefalorraquídeo, aunque es mayor con su apli-
cación intratecal, son casi similares después de dos horas.
La inyección de 300 µg en el espacio epidural da lugar a
una rápida transferencia hacia el líquido cefalorraquídeo
en donde la concentración máxima se obtiene a los 30
minutos. Esto se explica por sus propias características
fisicoquímicas al poseer una elevada liposolubilidad con
coeficiente de partición igual a 114 y peso molecular de
230 daltons lo que hace que su proceder sea similar al
del fentanil o la meperidina empleados por esta vía.15
En un estudio de Glynn,16 éste administró a 10 pa-
cientes 150 µg de clonidina a nivel de los espacios intra-
tecales L4-L5. Con esta dosis, la concentración máxima
en el líquido cefalorraquídeo fue de 228 ng/mL a los 45
min y su vida media de eliminación fue de 66 minutos.
Eisenach,17 empleó 700 µg a nivel lumbar y determinó
en base a pruebas de nocicepción, que la concentración
mínima efectiva para analgesia es de 76 mg/mL.
El uso de clonidina estaría contraindicado en
pacientes con hipersensibilidad a la misma (infrecuente),
pacientes que cursen con hipotensión arterial severa,
bloqueo auriculoventricular e insuficiencia renal severa.
Los efectos colaterales que con mayor asiduidad se pre-
sentan son: somnolencia, hipotensión arterial y disminu-
ción de la frecuencia cardiaca. Con muchísima menor
frecuencia pudieran mostrarse mareos y fiebre. Las reac-
ciones secundarias son muy leves y pueden ser tratadas
con relativa facilidad.
La clonidina colocada por vía epidural puede provo-
car interacciones con los antagonistas α y β adrenérgicos,
antihipertensivos y antiarrítmicos por producir efectos
cardiovasculares. Asimismo la clonidina epidural extien-
de la duración de la acción de los anestésicos locales por
vía espinal. Los antidepresivos tricíclicos pueden restrin-
gir el efecto analgésico de la clonidina epidural y pueden
mostrarse interacciones con los inhibidores de la mono-
aminoxidasa, anfetaminas, ansiolíticos, hipnóticos,
antihistamínicos y alcohol. El uso de clonidina puede
producir resultados levemente positivos a la prueba de
Coombs. Los pacientes pediátricos y longevos demandan
una atención más estrecha debido a que son más sensi-
bles a los efectos de la clonidina espinal. En investigacio-
nes recientes no se han reportado efectos de carcinogé-
nesis, mutagénesis ni de teratogénesis. Los estudios de
fertilidad consumados en ratas hembras y machos con
dosis hasta tres veces mayores a las máximas recomenda-
das en humanos no produjeron consecuencias sobre la
fecundidad.
Las vías de administración son: oral, transdérmica,
intravenosa, epidural y la subaracnoidea. La administra-
ción subaracnoidea comúnmente desarrolla un efecto
menos duradero debido a una distribución más rápida de
la clonidina en el líquido cefalorraquídeo. La aplicación
por vía epidural en bolos de 150 a 200 microgramos cau-
san una analgesia moderada. La dosis puede ser incre-
mentada hasta 900 µg, con esto la eficacia analgésica
aumenta. No obstante, la sedación será más intensa y
extendida. La clonidina epidural puede ser utilizada en
forma concomitante con opioides. Esto logra y permite
un descenso de los requerimientos diarios de opioides de
hasta 50% de la dosis habitual. Por vía intratecal se ha
agregado a la bupivacaína y a otros anestésicos locales.
En un estudio realizado por Racle,18 comparó 15 miligra-
mos de bupivacaína con placebo, adrenalina o con 150
µg de clonidina. Con la asociación bupivacaína-clonidina
se consiguió un incremento promedio del 70% en la
duración del bloqueo sensorial y 25% del bloqueo motor
sin efectos contraproducentes.
Bonnet,19 empleó 5 y 150 µg de clonidina con tetra-
caína y sus resultados fueron muy similares; sin embargo,
aquellos pacientes que recibieron 150 µg de clonidina
requirieron mayor cantidad de líquidos y de vasocons-
trictores (efedrina) para tratar la hipotensión arterial. La
medicación anestésica previa con clonidina por vía oral
es muy útil, ofreciendo buena estabilidad hemodinámica
y capaz de extender el efecto de anestésicos locales posi-
blemente por un efecto supraespinal.20
En estudios realizados en pacientes obstétricas, en
cesáreas, al aplicar 75 µg de clonidina se logró una anal-
gesia que en promedio duró 414 minutos.21 La clonidina
se ha utilizado por vía epidural y se puede emplear tam-
bién sola o asociada a otros analgésicos, y en bolos o por
infusión. En bolos con 2 µg /kg, Bonnet,22 consiguió un
buen efecto analgésico con una latencia de 15 min y una
descenso máximo del dolor del 68%. En investigaciones
realizadas después de la cirugía se ha alcanzado una
excelente analgesia que en promedio duró 400 min con
150 µg.23 Empleada en infusión los resultados han sido
satisfactorios y en la cirugía abdominal24 donde se logró
reducir el consumo de morfina en 50%. En este caso la
dosis de clonidina fue de 1 µg/kg/h.
Se han investigado diferentes dosis despuésde cesá-
reas, por ejemplo con un bolo de 150 µg seguido de una
infusión de 10 µg/h.25 Cuando la infusión se aumentó a
40 µg/h se logró reducir aún más el uso de morfina.26 En
otros casos, Carabine27 empleó un bolo de 150 µg segui-
do de una infusión de 25 o 50 µg/h. La necesidad de
morfina parenteral se redujo de 14 a 10 mg/24 horas.
Una primacía de la analgesia espinal con clonidina
en comparación a la analgesia espinal con opioides es la
mínima posibilidad de depresión respiratoria ya que no
se han señalado receptores α-2 en el centro respirato-
rio.28, 29 La asociación de clonidina con morfina u otros
opioides no ha desarrollado el riesgo de depresión respi-
ratoria. Un estudio realizado por De Cock30 comparó la
aplicación intravenosa o epidural durante las primeras 12
h del posoperatorio. Se pudo alcanzar un buen efecto
analgésico por vía intravenosa pero éste fue superior con
la aplicación epidural. La clonidina es capaz de producir
analgesia si se coloca por vía sistémica, pero sin llegar a
ser tan intensa como cuando se emplea por vía espinal.©
 E
di
to
ri
al
 E
l m
an
ua
l m
od
er
no
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o
Agonistas α-2 y anestesia obstétrica • 143
Con el propósito de disminuir sus efectos colaterales
e intensificar la potencia analgésica, la clonidina se ha
usado en combinación con otros analgésicos por vía epi-
dural, principalmente con los opioides. Se ha observado
un efecto aditivo al asociarse a la morfina.31,32 En clínica
este resultado aditivo ha sido confirmado con la asocia-
ción de clonidina con nalbufina y con fentanyl, en donde
al emplearse en bolo, se prolonga a casi el doble la dura-
ción de la analgesia en comparación cuando se emplean
en forma aislada.33 El uso de las vías intramuscular e
intravenosa ocasiona sedación-analgesia debido a su
mecanismo de acción en el locus cocruleus, sitio de inicio
de los axones noradrenérgicos de las astas dorsales.34 Se
considera que las lesiones de este núcleo atenúan el efec-
to antinociceptivo de la clonidina administrada por vía
sistémica.35Asimismo, por su liposolubilidad es capaz de
alcanzar a centros supratentoriales donde mimetiza la
acción de la noradrenalina liberada por las vías bulbo
espinales. Existen reportes en donde se compara la apli-
cación de 1 µg/kg de clonidina por vías intramuscular y
epidural. Por ambas vías se alcanzó un buen efecto anal-
gésico, aunque fue más duradero (208 versus 170 min) y
potente por la vía epidural.36
DEXMEDETOMIDINA 
La dexmedetomidina (d-enantiómero de la medetomidi-
na) es un fármaco agonista α-2 adrenérgico, derivado
imidazólico, de carácter considerablemente lipofílico de
hasta 3.5 veces más lipofílico que la clonidina, superse-
lectivo (1600:1, α-2:α-1 respectivamente), siete veces
más potente que la clonidina que es menos selectiva
(300:1, α-2:α-1 respectivamente) y con una vida media
más corta que la clonidina.37 La dexmedetomidina origi-
na efectos tales como la facilitación de la ansiólisis, la
hipnosis y la analgesia, con importante bloqueo neurove-
getativo y con excelente estabilidad hemodinámica.
Disminución de los requerimientos anestésicos y reduce
en forma importante, la liberación de hormonas adreno-
corticotropas provocadas por estrés, así como la supre-
sión de los temblores.
Este fármaco ejerce su efecto agonista sobre recep-
tores α-2 con la posibilidad de obtener efectos excitato-
rios o inhibitorios por si mismo, activando diferentes
segundos mensajeros. La activación de los segundos men-
sajeros implica la estimulación de proteínas fijadoras de
nucleótidos de guanidina (Proteína Gi), la cual inhibe a
la adenilciclasa determinando bajos niveles de cAMP. Se
piensa que la disminución en las concentraciones de
cAMP median la mayoría de los efectos celulares de la
activación de estos receptores adrenérgicos por modifi-
car la actividad de la proteincinasa, el grado de fosforila-
ción proteínica y la inhibición de las vías del calcio sen-
sibles al voltaje.
Farmacología de la dexmedetomidina
En diferentes estudios se ha mostrado una acción bifási-
ca del fármaco sobre la presión arterial media y la fre-
cuencia cardiaca. Maze,38 estableció que en los primeros
5 min de infusión con dexmedetomidina la presión arte-
rial media aumentó 22% mientras que la frecuencia car-
diaca disminuyó 27% de los niveles basales preestableci-
dos.39 Cabe considerar que los agonistas α-2 presentan
efectos periféricos y efectos centrales. La activación α-2
periférica presináptica causa una disminución de la libe-
ración de noradrenalina, favoreciendo parcialmente la
bradicardia.40
El agonismo de este compuesto sobre los receptores
α-2 centrales resultaría en una disminución del flujo sim-
pático con incremento de la acción parasimpática. Aquí
son de valor los receptores imidazólicos localizados en el
locus coeruleus, núcleo motor dorsal del vago, núcleo del
tracto solitario y núcleo reticular lateral.41 La hipertonía
vagal interviene en los efectos antiarrítmicos de los ago-
nistas α-2 adrenérgicos (dexmedetomidina y clonidina)
como protectores de las arritmias provocadas por agen-
tes halogenados y bupivacaína.42 Las consecuencias de
los efectos simpaticolíticos de la dexmedetomidina redu-
cen la respuesta al daño quirúrgico y anestésico con la
reducción de los niveles de noradrenalina sin observarse
depresión miocárdica.
Se ha demostrado también que la administración de
dexmedetomidina produce un efecto de depresión respi-
ratoria casi nulo, induce una reducción en la liberación
de hormonas adrenocorticotropas provocadas por
estrés43 y disminuye la liberación de aminas biógenas por
mecanismos centrales y periféricos. En planos periféricos
activa receptores presinápticos autoinhibidores y pre-
sinápticos α-2 adrenérgicos para la liberación de estas
hormonas.
La función sedativa de este fármaco tendría su origen
por acción franca en el locus coeruleus (centro encargado
del control del estado de la conciencia y la percepción
sensorial) inhibiendo allí la descarga neuronal,44 favore-
ciendo de esta forma una excelente sedación y ansiólisis
así como disminución significativa de las respuestas
hemodinámicas a la intubación de la tráquea. Estudios
recientes apuntan que el locus coeruleus es el punto ana-
tómico en el cual los agonistas α-2 median las acciones
hipnótico-anestésicas en la medicación anestésica previa.
Un aspecto muy importante es que este fármaco
promueve analgesia a nivel central (encéfalo y tallo ence-
fálico) al activar los sistemas inhibitorios descendentes
que se dirigen a la médula espinal, disminuye los niveles
de la sustancia P e hiperpolariza las neuronas del asta
dorsal.45 Algunas investigaciones han hecho hincapié
demostrando la analgesia posoperatoria por el uso de
dexmedetomidina epidural e intrarraquídea. La adminis-
tración de dexmedetomidina permite una analgesia aña-
dida a la sedación, disminución de la tensión arterial y de
la frecuencia cardiaca. Así como también se ha compro-
bado que la dexmedetomidina disminuye de manera
ostensible los requerimientos de agentes anestésicos por
su acción sobre los receptores α-2 adrenérgicos centrales,
entre otros. Este efecto se ha observado en asociación
con opioides, benzodiazepinas e inductores anestésicos.46
La dexmedetomidina tiene un excelente valor analgésico
al actuar sobre los receptores α-2 adrenérgicos periféri-
cos para el tratamiento del dolor.
144 • Anestesia obstétrica (Capítulo 14)
En administraciones rápidas o en bolo la dexmede-
tomidina produce un aumento transitorio de la presión
arterial media y bradicardia, pudiéndose tratar esta últi-
ma con atropina o glicopirrolato. Asimismo la dexmede-
tomidina y la clonidina no perturban la quimiotaxis, la
fagocitosis ni la producción de anión superóxido de los
neutrófilos humanos. Consecuentemente estos fármacos
(clonidina y dexmedetomidina) no están contraindica-
dos en pacientes neutropénicos, sépticos o con procesos
inflamatorios agudos.47
La asociación con fentanil atenúa en forma impor-tante los incrementos de la presión arterial y de la fre-
cuencia cardiaca permitiendo que la intubación de la
tráquea tenga superior estabilidad hemodinámica com-
parada con la combinación con otros fármacos, como por
ejemplo, el midazolam.48 La dexmedetomidina tiene un
antagonista, el atipamezole, que actúa sobre los recepto-
res α-2. Los estudios realizados por Scheinin49 afirman
que este compuesto antagoniza los efectos de sedación y
simpaticolisis.
Se ha investigado su farmacocinética por vía epidu-
ral, intratecal y transdérmica.50 Así, se ha observado que
tras una aplicación epidural de dexmedetomidina, la
absorción hacia el líquido cefalorraquídeo es rápida, aun-
que el modelo farmacocinético α-2 que sugiere es el de
un proceso de absorción bifásica, pudiéndose detectar un
retraso de al menos 30 min entre el pico de concentra-
ción en el líquido cefalorraquídeo y el momento de la
máxima reducción de la presión arterial.51 Scheinin,
encontró que alcanzó la máxima concentración plasmá-
tica de 1.6 a 1.7 h, con una vida media de eliminación de
1.6 a 2.4 h, un aclaramiento plasmático total de 0.7 a 0.9
L/kg/h y un volumen aparente de distribución de 2.1 a
2.6 L/kg. Además se observó que la relación entre las
concentraciones plasmáticas obtenidas de dexmedetomi-
dina y las variables farmacodinámicas estudiadas (nivel
de vigilancia, presiones sanguíneas y niveles plasmáticos
de noradrenalina) fueron estables con un modelo farma-
codinámico lineal.
Dyck,52 estudió la farmacocinética de la dexmedeto-
midina en pacientes tras administrarles 2 µg/kg de dex-
medetomidina por vía IM o IV, es así que se obtuvo una
vida media terminal de 385 ± 144 min, una aclaración
plasmática de 0.511 ± 0.125 L/min y un volumen de dis-
tribución en estado de equilibrio de 194 ± 28.7 litros. Se
ha establecido una tasa de unión a proteínas plasmáticas
del 94%, uniéndose principalmente a seroalbúmina y α1
glicoproteína ácida.
El metabolismo de la dexmedetomidina es esencial-
mente hepático, mediante reacciones de hidroxilación y
N-metilación y posteriormente el fármaco es eliminado
por vía renal en 95% en forma de conjugados metil y glu-
curónidos. En el ser humano la dexmedetomidina es
capaz de unirse reversiblemente al grupo hem del cito-
cromo P450. El perfil farmacocinético observado por
Shafer especifica que la dexmedetomidina no mantiene
una cinética lineal entre su concentración plasmática en
la biofase y sus efectos, mostrando una acción bifásica
entre efectos centrales y periféricos que el volumen de
distribución del fármaco es relativamente amplio con un
modelo farmacocinético tricompartimental.53 La biodis-
ponibilidad de la dexmedetomidina es del 70 al 80% y la
liposolubilidad es mayor en proporción a las otros fárma-
cos de su grupo (clonidina) cuya característica le permi-
te atravesar la barrera hematoencefálica y ejercer sus
efectos centrales. Su aclaramiento plasmático está próxi-
mo a 0.5 L/min que representa, aproximadamente, la
mitad del flujo sanguíneo hepático (parámetro que lo
asemeja al fentanil). La vida media es de alrededor de 2
a 2.5 horas.
En 1974, Paalzow fue el primero en manifestar el
efecto analgésico de la clonidina, habiendo sido amplia-
mente estudiada desde entonces. Los efectos analgésicos
de la dexmedetomidina por vía espinal han sido recopi-
lados en varios estudios.54 En animales de experimenta-
ción, tales como monos, perros o ratas la administración
de dexmedetomidina tanto por vía sistémica como intra-
tecal origina respuestas que pueden ser identificadas
como un efecto analgésico. Administrada a pacientes
obstétricas, la dexmedetomidina fue tan eficaz como el
fentanyl para lograr un efecto analgésico. En el posope-
ratorio de las cirugías ginecológicas, 0.4 µg/kg intraveno-
sa de dexmedetomidina es tan efectiva como una dosis
de oxicodona en el alivio del dolor postoperatorio y
superior al diclofenaco, produciendo una disminución de
los requerimientos de analgesia con opioides.55
La dexmedetomidina presenta unos resultados simi-
lares a la clonidina cuando se utiliza como medicación
anestésica previa. A su vez induce un estado de sedación
de excelente calidad. Este efecto es dosis dependiente.
Para lograr sedación y ansiólisis en cirugía, 2.5 µg/kg
intramuscular de dexmedetomidina son tan efectivos
como 0.7 µg/kg de midazolam, aunque con dexmedeto-
midina hay menos perturbación psicomotriz y un menor
grado de amnesia anterógrada que con midazolam.
Además la dexmedetomidina disminuye el delirio posta-
nestésico inducido por ketamina. Cuando la dexmedeto-
midina se ha utilizado principalmente como medicación
anestésica previa se ha comprobado que produce una
disminución de los requerimientos de fármacos hipnóti-
cos, opioides y anestésicos.56
Las funciones cardiovasculares de la dexmedetomi-
dina se deben a la estimulación de receptores α-2 adre-
nérgicos a nivel medular, cerebral y también periféricos.
La administración de dexmedetomidina causa un
aumento inicial y transitorio de la presión arterial referi-
da, principalmente, con el uso de dosis altas o la adminis-
tración endovenosa rápida, si bien su efecto principal a
nivel cardiovascular es la producción de hipotensión
arterial. Por otra parte la dexmedetomidina en general
tiene un perfil muy benévolo en cuanto a sus efectos
sobre la respiración. En pacientes que se operaron de
cataratas y se utilizó medicación anestésica previa con
dexmedetomidina, en ningún instante la saturación par-
cial de oxígeno descendió de 95%. Con relación a su
empleo en pacientes portadores de dolor, su resultado
sobre la saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria
es equivalente al causado por diclofenaco, es decir nulos.
La dexmedetomidina presenta una serie de funcio-
nes endocrino-metabólicas, principalmente relacionadas©
 E
di
to
ri
al
 E
l m
an
ua
l m
od
er
no
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o
Agonistas α-2 y anestesia obstétrica • 145
con la inhibición del flujo simpático y el descenso de los
niveles plasmáticos de catecolaminas circulantes. Se ha
determinado un descenso dosis dependiente de hasta
92% en las concentraciones de noradrenalina plasmática
tras la administración de dexmedetomidina.Además, dis-
minuye la respuesta al estrés de forma muy importante,
de estímulos fuertes como la intubación traqueal o la
cirugía, causando un menor ascenso de la noradrenalina,
adrenalina y metabolitos, y del cortisol. La dexmedeto-
midina induce además un descenso de la presión intrao-
cular, ejerce una acción diurética y natriurética y propor-
ciona, a su vez, un descenso del flujo sanguíneo cerebral
evitando en forma importante el temblor postoperatorio
al igual que la clonidina.
La dexmedetomidina tiene gran importancia en la
conducción anestésica actual atendiendo a su posibilidad
de promover sedación, ansiólisis, analgesia y anestesia sin
depresión respiratoria y con excelente estabilidad hemo-
dinámica, con la posibilidad de su administración espi-
nal, y presentando grandes bondades a nivel hemodiná-
mico. Hay que señalar también su empleo como coadyu-
vante en la anestesia general balanceada por disminuir
los requerimientos de otros fármacos anestésicos.
AGONISTAS αα-2 Y LA ANESTESIA
OBSTÉTRICA
ANALGESIA PARA EL TRABAJO DE PARTO
La ventaja clínica de los agonistas α-2 se encuentra en
desarrollo, así como van ganado terreno, importancia y
utilidad en la analgesia neuroaxial. Los α-2 agonistas
(clonidina, dexmedetomidina) han sido utilizados en
anestesia obstétrica y facilitan una prolongación de la
duración de la analgesia para trabajo de parto evitando el
parto prolongado y doloroso que conlleva que la pacien-
te sufra fatiga, angustia, hiperventilación, alcalosis respi-
ratoria, que a su vez provocaría hiperventilación alveolar
e hipoxemia entre una y otra contracción, así como aci-
dosis metabólica por el menor riego sanguíneo a los teji-
dos como consecuencia de la disminución del gasto car-
diaco, inducido por la hiperventilación. Evitan, a su vez,
la liberación de catecolaminasque contribuyen a la dis-
minución del riego sanguíneo tisular y a que los ácidos
fijos puedan atravesar fácilmente la placenta y ocasionen
acidosis metabólica fetal. La alcalosis respiratoria de la
paciente, por otra parte, ocasiona que la curva de disocia-
ción de la oxihemoglobina se desplace a la izquierda y
haya una menor transferencia de oxígeno al feto, situa-
ción que agrava la acidosis metabólica del producto. La
aparición de esta última complicación por el dolor puede
evitarse con la administración oportuna de analgesia a la
paciente utilizando los α-2 agonistas que contribuyen a
disminuir las dosis de anestésicos locales y opioides.
El uso de clonidina y dexmedetomidina no compro-
meten el flujo sanguíneo uteroplacentario,57 así como no
se han encontrado efectos adversos en el feto y el neona-
to con el uso neuroaxial de α-2 agonistas en la parturien-
ta, aunque se necesitan, no obstante, más estudios con la
dexmedetomidina.58 La analgesia para trabajo de parto
por vía epidural es el procedimiento que brinda mayor
calidad de la analgesia sin repercusiones hemodinámicas
severas, favoreciendo con ello la obtención del producto
por la vía más fisiológica, que es la vaginal. Se ha com-
probado por medio de muchos estudios que la analgesia
regional previene mejor el denominado dolor dinámico y
bloquea la génesis de la hiperexcitabilidad de los recep-
tores periféricos y medulares. Las asociaciones de fárma-
cos con diferentes mecanismos de acción permiten dis-
minuir las dosis y, en consecuencia la potencial y latente
toxicidad así como la taquifilaxia.
Eisenach.59 en un estudio sobre analgesia epidural
con α-2 agonistas en obstetricia obtuvo las siguientes
ventajas:
a) A diferencia de la administración epidural de anes-
tésicos locales, los α-2 agonistas no interfieren con
las terminaciones propioceptivas y no producen
bloqueo motor.
b) A diferencia de los opioides, los α-2 agonistas
administrados por vía epidural no producen depre-
sión respiratoria, vómito, prurito, náusea y reten-
ción urinaria; tampoco íleo intestinal.
c) No incrementa ni disminuye la frecuencia de con-
tracciones uterinas.
d) Disminuye el estrés inhibiendo la liberación de
ACTH y por lo tanto la liberación de cortisol.
La caracterización de una vía noradrenérgica descenden-
te moduladora de la transmisión nocioceptiva con recep-
tores específicos a nivel del asta posterior de la médula
espinal, ha permitido confirmar que la administración
epidural de agonistas α-2 adrenérgicos produce una ópti-
ma analgesia.60 Los agonistas α-2 adrenérgicos y los
opioides poseen efectos farmacológicos similares. Existe
una distribución semejante en el cerebro y la médula
espinal y funcionan a través de la activación de los mis-
mos mecanismos efectores de transducción, es decir, pro-
teínas G ligadas a los canales de potasio. Consecuente-
mente, si un agonista α-2 adrenérgico y un opioide son
administrados de manera conjunta, pueden exteriorizar
una acción sinérgica. Esto hace posible reducir las dosis
de opioides y, por lo tanto, disminuir los efectos secun-
darios respiratorios y adictivos.61 Los opioides lipofílicos
(p. ej., fentanil), parecen tener la mejor relación benefi-
cio/seguridad en comparación con las hidrofílicas (p. ej.,
morfina). La dexmedetomidina al igual que el fentanyl y
otros opioides, comparte la característica de ser un fár-
maco lipofílico, por lo que la relación beneficio/seguri-
dad antescitada, podría ser extrapolada a aquélla.
La vía peridural se prefiere para la administración de
opioides y agonistas α-2 adrenérgicos, ya que proporcio-
na una analgesia de mayor calidad. Esta vía parece eco-
nomizar receptores α-2 adrenérgicos supraespinales ocu-
pados en el sistema nervioso central, ante una exposición
extensa del fármaco, con lo que se provoca un efecto
analgésico en la mayoría de las parturientas sin producir
sedación profunda.62, 63 Por otra parte, esta vía permite
146 • Anestesia obstétrica (Capítulo 14)
una mejor dosificación de los requerimientos individua-
les y facilita la administración de dosis repetidas de “res-
cate” o la infusión continua.
ANALGESIA PARA OPERACIÓN CESÁREA
En la conducción y administración de la anestesia en
pacientes obstétricas para el caso especifico de la cesárea,
considerando las características fisiológicas propias de la
paciente gestante, se dispone de numerosas ventajas con
la anestesia regional neuroaxial.64 Dentro de esta prácti-
ca el uso de fármacos α-2 agonistas conlleva la prerroga-
tiva de incrementar la calidad y eficacia analgésica y dis-
minuir las complicaciones del uso de un solo fármaco.65
Ofrecen la ventaja, además de la sedación (sobre todo la
dexmedetomidina), con la secundaria reducción de la
desagradable sensación del dolor, también actuar sinérgi-
camente con los mecanismos endógenos implicados en la
analgesia inducida por el estrés y, por lo tanto puede
tener un papel muy importante como componente anal-
gésico para el dolor clínico asociado con profundos nive-
les de estrés.66 También disminuyen la incidencia de los
temblores (escalofrío) y de las dosis de los anestésicos
locales y opioides, lo que conlleva la reducción ostensible
de los efectos colaterales de éstos, la depresión respirato-
ria, el prurito, la retención urinaria, las náuseas, vómitos
y el íleo intestinal. Por otra parte, el bloqueo motor es
mínimo al disminuir las dosis de anestésicos locales. De
esta forma pequeñas dosis de clonidina o dexmedetomi-
dina67, 68 combinados con anestésicos locales y opioides
mejoran la analgesia.
En su interacción con los anestésicos locales la cloni-
dina profundiza, intensifica y prolonga el bloqueo sensi-
tivo inducido por éstos en administración epidural o
subaracnoidea. Sin embargo, sus mayores efectos adver-
sos, la hipotensión arterial y la sedación, serían una limi-
tante relativa para su uso en anestesia obstétrica. Existe
experiencia con clonidina epidural y espinal, asociadas a
anestésicos locales y opioides en varias series obstétricas.
Por vía subaracnoidea la duración es limitada (menos de
3 h) y se ha observado hipotensión arterial significativa
después de dosis única espinal, por lo cual la vía epidu-
ral es la preferida.
Varios estudios sugieren que la antinocicepción
inducida por los agonistas α-2 adrenérgicos puede ser, en
parte, secundaria a la liberación de acetilcolina.69 Debido
a estos descubrimientos se ha propuesto que la médula
espinal es el mayor sitio de acción analgésica de los ago-
nistas α-2 adrenérgicos, por lo que las vías epidural y
subaracnoidea han sido consideradas preferentes a la vía
intravenosa.70 Para la anestesia obstétrica se indicaría la
dexmedetomidina, un agonista α-2 adrenérgico más
selectivo, con la ventaja de su corto período de acción y
su mayor selectividad sobre los receptores α-2.
La clonidina continúa siendo el agonista α-2 adre-
nérgico más utilizado por la vía epidural y espinal, y se
ha comprobado en estudios animales que no tiene secue-
las histológicas a nivel de la médula espinal. No obstan-
te, en otros estudios, se ha administrado dexmedetomidi-
na por vía epidural en seres humanos, para analgesia pos-
toperatoria, sin observar complicaciones neurológicas;
además, su utilización en analgesia post-cesárea en dosis
de 150 a 450 µg única, donde se demuestra un rápido y
poderoso efecto analgésico dosis-dependiente, con dife-
rentes categorías de sedación e incidencia variable de
hipotensión.
©
 E
di
to
ri
al
 E
l m
an
ua
l m
od
er
no
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o
Agonistas α-2 y anestesia obstétrica • 147
REFERENCIAS
1. Scafati: Farmacología de los agonistas a-2. Conferencia.
medens.com 2001.
2. Ahlquist RP: A study of the adrenotropic receptors. Am J
Physiol 1948;153:586-589.
3. Langer SZ: Presynaptic regulation of the release of cate-
cholamines. Pharmacol Rev 1981;32:337-362.
4. Kurose H, Regan JW: Functional interactions of recombi-
nant a 2 adrenergic receptors subtypes and G proteins in
reconstituted phospholipidvesicles. Biochem 1941;30:
3335-3341.
5. Limbird LE: Receptors linked to inhibition of adenylate
cyclase: additional signaling mechanism. 1988;2: 2686-
2695.
6. Maze M, Tranquilli W: Alpha 2 adrenoreceptor agonist.
Defining the role in clinical anaesthesia. Anesthesiology
1991;74:581-605.
7. Horn J, MAfee DA: Alpha adrenergic inhibition of calcium
dependent potentials in rat sympathetic neurons. J Physiol
1980;301:191-204.
8. Jones SB, Halenda SP, Bylund DB: Alpha 2 adrenergic
receptor stimulation of phospholipasa A2 and adenylate
cyclasa in transfected Chinese hamster. Mol Pharmacol
1991;39:239-245.
9. Unnerstall JR, Kuhar MJ: Mapping the alpha adre-nergic
receptor in the central nervous system: a guide to structure
and function. Epinephrine in the CNS. New York, Oxford
University Press, 1984, 45-59.
10. Goodman and Gilman: The pharmacological basis of ther-
apeutics. 8a. edition. MGraw Hill. 784-813.
11. Sattler R, van Zwieten: Acute hipotensive action of cloni-
dine after infusion into the cat’s vertebral artery. Eur J
Pharmacol 1967;2:9-13.
12. Mac Dougall I, Isles C, Stewart H: Overnight clonidine
supression test in the diagnosis and exclusion of pheocro-
mocitoma. Am J Med 1988;84:993-1000.
13. Bravo E, Tarazi R: The clonidine suppression test: a useful
aid in the diagnosis of pheocromocitoma. N Eng J Med
1981;305:623-626.
14. Davies DS, Wing MH, Reid DM: Pharmacokinetics and
concentration effect relationships of intravenous and oral
clonidine. Clinical Pharmacol Ther 1976;21: 593-601.
15. Castro MI, Eisenach JC: Pharmacokinetics and dy-namics
of intravenous, intrathecal, and epidural clonidine in sheep.
Anesthesiology 1989;71:418-425.
16. Glynn CJ, Jamous MA, Teddy PJ: Cerebrospinal fluid ki-
netics of epidural clonidine in man. Pain 1992;49:361-367.
17. Eisenach J, Detweiler D, Hood D: Hemodynamic and
analgesic actions of epidurally administered clonidine.
Anesthesiology 1993;78:277-287.
18. Racle JP, Benkhadra A, Poy J, Gleizal B: Prolonga-tion of
isobaric spinal anesthesia with epinephrine and clonidine
for hip surgery in the elderly. Anesth Analg 1987;66:442-
446.
19. Bonnet F, Brun-Buisson B, Saada M, Boico O et al.: Dose-
related prolongation of hyperbaric tetracaine spinal anest-
hesia by clonidine in humans. Anesth Analg 1989;68:619-
622.
20. Ota K, Namiki A, Ujike Y, Takahashi I: Prolongation of
tetracaine spinal anesthesia by oral clonidine. Anesth Analg
1992;75:262-264.
21. Filos KS, Goudas LC, Patronia O, Polyzou V: Intra-thecal
clonidine as a sole analgesic for pain relief after cesarean
section. Anesthesiology 1992;77:267-274.
22. Bonnet R, Boico O, Rostaing S, Saada M et al.: Postope-
rative analgesia with extradural clonidine. Br J Anaesth
1989;63:465-469.
23. Ramírez-Guerrero A, Diego G, Mille E, Clemenceau P,
Plancarte R: Analgesia postoperatoria epidural con clonidi-
na. Rev Mex Anest 1991;14:15-18.
24. De Cock, Crochet C, Scholtes JL: Intravenous or epidural
clonidine for intra and postoperative analgesia. Anesthe-
siology 1993;79:525-531.
25. Mendez R, Eisenach JC, Kashtan K: Epidural clonidine
analgesia after cesarean section. Anesthesiology 1990;73:
848-852.
26. Huntoon M, Eisenach JC, Boese P: Epidural clonidine
after cesarean section. Appropiated dose and effect of prior
local anesthetic. Anesthesiology 1992;76:187-193.
27. Carabine UA, Milligan KR, Mulholland D, Moore J:
Extradural clonidine infusions for analgesia after total hip
replacement. Br J Anaesth 1992;68:338-343.
28. Benhamou D, Veillette Y, Narchi P, Ecoffey C: Ven-tilatory
effects of premedication with clonidine. Anesth Analg
1991;73:799-803.
29. Penon C, Ecofey C, Cohen S: Ventilatory response to car-
bon dioxide after epidural clonidine injection. Anesth
Analg 1991;72:761-764.
30. De Cock, Crochet C, Scholtes JL: Intravenous or epidural
clonidine for intra and postoperative analgesia. Anesthe-
siology 1993;79:525-531.
31. Ossipov MH, Suarez LJ, Spaulding CT: Antinociceptive
interactions between alpha 2-adrenergic and opiate agonist
at the spinal level in rodents. Anesth Analg 1988;68:194-
200.
32. Mok MS, Wang JJ, Chan JH, Liu SE et al.: Analgesic effect
of epidural clonidine and nalbuphine in combined use.
Anesthesiology 1988;69:A398.
33. Rostaing S, Bonnet F, Levron JC, Vodinh J et al.: Effect of
epidural clonidine on analgesia and pharmacokinetics of
epidural fentanyl in postoperative patients. Anesthesiology
1991;75:420-425.
34. Maze M, Tranquilli W: Alpha 2 adrenoreceptor agonist.
Defining the role in clinical anaesthesia. Anesthesiology
1991;74:581-605.
35. Kostowski W, Jerlicz M: Effects of lesions on the locus coe-
ruleus and the ventral noradrenergic bundle on the antino-
ciceptive action of clonidine in rats. Pol J Pharmacol 30:
647-650.
36. Bonnet F, Boico O, Rostaing S, Loriferne JF et al.: Clonidi-
ne-induced analgesia in postoperative patients: epidural
versus intramuscular administration. Anesthesiology 1990;
72:423-427.
37. Torres LM et al.: Dexmedetomidina, un fármaco promete-
dor. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002;49: 407-420.
38. Kamibayashi T, Maze M: Clinical uses of a 2 adre-nergic
agonists. Anesthesiology 2000;93:1345-1349.
39. Dyck JB, Shafer SL: Dexmedetomidine Pharmacoki-netics
and Pharmacodynamics. Anesthetic Pharmacology Review
1993;1:238-245.
40. Paris et al.: Dexmedetomidine in anaesthesia. Lippincott
Williams & Wilkins. Curr Opin Anaesthesiol 2005;18:412-
418.
41. Schug SA et al.: Neuraxial drug administration: a review of
treatment options for anaesthesia and analgesia. CNS
Drugs 2006;20(11):917-33.
42. Feld J et al.: Autonomic activity during dexmedetomidine
or fentanyl infusion with desflurane anesthesia. J Clin
Anesth 2007 Feb;19(1):30-36.
43. Scholz J, Tonner P: Alpha-2 adrenoceptor agonists in
anesthesia: a new paradigm. Current Opinion in Anaesth
2000;13:437-442.
44. Lee YY: Dexmedetomidine infusion as a supplement to
isoflurane anaesthesia for vitreoretinal surgery. Br J
Anaesth. 2007 Mar 2.
45. Bagatini et al.: Dexmedetomidina: farmacología y uso clí-
nico. Rev Bras Anestesiol, Sep/oct 2002, Vol.52, No.5:606-
617.
46. Souza et al.: Uso de dexmedetomidina en anestesia gene-
ral para tratamiento quirúrgico de aneurisma cerebral, en
paciente embarazada, portadora de enfermedad hipertensi-
va específica del embarazo: relato de caso. Rev Bras
Anestesiol. Mar/abr 2005, Vol.55, No.2:212-216.
47. Cardoso et al.: Efecto de la adición de clonidina subarac-
noidea en la bupivacaína hiperbara y sufentanil en la anal-
gesia del parto. Rev Bras Anestesiol. Mar/abr 2006, Vol. 56,
No.2:119-125.
48. Scheinin et al.: Intramuscular Dexmedetomidine as pre-
medication for general anesthesia. Anesthesiology 1993;
78:1065-1077.
49. Scheinin et al.: Reversal of the sedative and sympatholytic
effects of Dexmedetomidine with a specific a 2 adrenore-
ceptor antagonist Atipamezole. Anesthesiology 1998;89:
574-584.
50. Vieira AM et al.: Clonidina y dexmedetomidina por vía
peridural para analgesia y sedación posoperatoria de cole-
cistectomía. Rev Bras Anest. Vol. 54 No.4 Campinas
jul/ago, 2004.
51. Bagatini A et al.: Dexmedetomidina: farmacologia e uso
clínico. Rev Bras Anestesiol, 2002;52:606-617.
52. Dyck JB, Shafer SL: Dexmedetomidine Pharmacokinetics
and Pharmacodynamics. Anesthetic Pharmacology Review
1993;1:238-245.
53. Alves TCA, Braz JRC, Vianna PTG: Alfa 2-agonistas em
Anestesiologia: aspectos clínicos e farmacológicos. Rev Bras
Anestesiol, 2000;50:396-404.
54. Bucklin B, Eisenach JC, Tucker B: Pharmacokinetics and
dynamic studies of intrathecal, epidural and intravenous
dexmedetomidine. Anesthesiology, 1991;75:3:A662.
55. Zambonato et al.: Effects of adding clonidine to intrathe-
cal sufentanil for labor analgesia. Rev Bras Anestesiol,
2000; nov-dez.50(6):431-436.
56. Kanazi GE et al.: Effect of low-dose dexmedetomidine or
clonidine on the characteristics of bupivacaine spinal
block. Acta Anaesthesiol Scand. 2006 Feb;50(2):222-227.
57. Heyman HJ: Analgesia sistémica en el trabajo de parto
¿opción aún viable? En: Reisner LS.Anestesia obstétrica,
México D. F. Interamericana Mc Graw-Hill,1990:43-54.
58. Pushparaj SS: Adjuvant agents in regional anaesthesia.
Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2006;7:11.
148 • Anestesia obstétrica (Capítulo 14)
59. Eisenach JC, Castro MT, Deman DM: Epidural Clonidine
analgesia in obstetrics: Sheep studies. Anesthesiology,
1989;70:51-56.
60. Carranza et al.: Epidural alpha 2 agonist for the control of
obstetric pain. Rev Mex Anest 1996; ene-mar 19(1):16-19.
61. Cardoso et al.: Efeito da adicao de clonidina subarac-
noidea a bupivacaina hiperbarica e sufentanil para analge-
sia de parto. Ver Bras Anest, 2006; mar-abr 56(2):119-125.
62. Bankset L et al.: A Randomized, Double-Blinded Trial of
Subarachnoid Bupivacaine and Fentanyl, With or Without
Clonidine, for Combined Spinal/ Epidural Analgesia
During Labor. Anesth Analg 2002;95:1396-1401.
63. Kanazi GE et al.: Effect of low-dose dexmedetomidine or
clonidine on the characteristics of bupivacaine spinal block
Acta Anaesthesiol Scand, 2006; Feb;50(2):222-227.
64. Nunes Pereira das Neves JF et al.: Analgesia posoperatoria
para cesariana. A adicao de clonidina a morfina subaracnoi-
dea melhora a qualidade da analgesia? Rev Bras Anestesiol,
2006; Vol.56, No.4 Campinas Sep/ago.
65. Cerda SM et al.: ¿Qué hay de nuevo en anestesia regional
obstétrica? Rev Col Anest, 1998;26:1:25-32. Artículo de
revision.
66. Roelants, Fabienne et al.: The use of neuraxial adjuvant
drugs (neostigmine, clonidine) in obstetrics. Current
Opinion in Anaesthesiology. 2006;19(3): 233-237, June.
67. Van Tuijil I et al.: The effect of addition of intrathecal clo-
nidine to hyperbaric bupivacaine on postoperative pain
and morphine requirements after Caesa-rean section: a
randomized controlled trial. Br Jour Anaesth. 2006; Sep;
97(3):365-370. Epub 2006 Jul 21.
68. Gerlach AT et al.: Dexmedetomidine: an updated review.
Ann Pharmacother. 2007 Feb;41(2):245-52. Epub 2007
Feb 13.
69. Pratap JN et al.: Co-injection of clonidine Prolongs the
Anesthetic Effect of Lidocaine Skin Infiltration by a
Peripheral Action. Anesthesia Analgesia 2007;104(4):982-
983.
70. Virtanen R, Savola JM: Characterization of the se-lectivity,
specifity and potency of medetomidine. Eur J Pharmacol
1988;150:9-14.
©
 E
di
to
ri
al
 E
l m
an
ua
l m
od
er
no
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o
Agonistas α-2 y anestesia obstétrica • 149