Analgesia neuroaxial - Conceptos básicos

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BLOQUEO EPIDURAL
Este procedimiento en la actualidad, es una de las técni-
cas de analgesia regional utilizada con mayor frecuencia
para el control del dolor durante el trabajo de parto y la
práctica de una operación cesárea, para realizar interven-
ciones quirúrgicas, sobre todo en abdomen y miembros
inferiores, así como también para el tratamiento del
dolor postoperatorio y crónico.
Las numerosas ventajas que ofrece la aplicación del
bloqueo epidural en estas indicaciones han sido demos-
tradas de manera amplia por diversos autores.
En la técnica para la aplicación del bloqueo epidural,
existen una serie de ideas que son aceptadas por algunos
anestesiólogos como verdaderas y que utilizan cuando lo
administran, de manera desafortunada, cuando estos
conceptos se analizan dentro de un marco científico, no
se encuentran evidencias objetivas que las apoyen.
El único soporte que tienen estos pensamientos es el
concepto: “los resultados que obtenemos son buenos, y
esto se debe a nuestra experiencia”; una reflexión a esta
situación es que, la práctica de la medicina debe estar
basada en la evidencia y no en reportes basados en la
experiencia clínica de forma exclusiva.
El objetivo de este capítulo es analizar los aspectos
más controvertidos, relacionados con la práctica del blo-
queo epidural, para obtener conclusiones que permitan
administrar este procedimiento, con el empleo de una
técnica apoyada, de manera fundamental, en el concep-
to científico, adicionado de la habilidad que proporciona
la experiencia en la clínica.
ANATOMÍA Y POSICIÓN DEL PACIENTE
La descripción de la anatomía del espacio epidural ha
sido hecha, por varios autores en textos que en la actua-
lidad se catalogan como clásicos en esta área, se remite al
lector interesado en este importante aspecto a la consul-
ta de estos libros. 1-4
Para establecer el nivel de punción del espacio inter-
vertebral para el abordaje del espacio epidural en la
región lumbar, hay que recordar la siguiente referencia
anatómica: la línea intercrestal denominada como línea
de Tuffier de la pelvis, la cual cruza por hábito la apófi-
sis espinosa de la cuarta vértebra lumbar, aunque puede
hacerlo a la altura del espacio L4-L5 o del L3-L4.5
La embarazada tiene una lordosis acentuada a nivel
de la región lumbar, lo que dificulta colocarla en posición
de flexión para la aplicación de una analgesia neuroaxial,
la cooperación de la paciente y la asistencia de un buen
ayudante pueden ayudar a solventar este problema.
Se han realizado estudios tratando de dilucidar, cuál
es la mejor posición en la que se debe colocar a la emba-
razada para administrarle un procedimiento de analgesia
neuroaxial. Al respecto, se ha mencionado, que la de
decúbito lateral tiene menos efectos adversos sobre el
retorno venoso y el gasto cardiaco, siempre y cuando la
flexión de la espalda de la paciente no sea forzada; en
pacientes obesas, esta posición dificulta la palpación de
las referencias anatómicas que nos permiten identificar
la línea media y el nivel del sitio de la punción, la posi-
ción sentada en esta situación es una buena alternativa
para aplicar el bloqueo epidural o espinal.
Si se decide aplicar el bloqueo neuroaxial con la
paciente en decúbito lateral, es importante que la espal-
da de la embarazada esté colocada paralela al borde la
cama, para que el anestesiólogo pueda tener una mejor
visión y palpación del ángulo de penetración de su aguja,
así como una mayor estabilidad en la posición de sus
manos y brazos durante el abordaje del espacio epidural
o subaracnoideo.6,7
Cuando la embarazada se coloca en posición senta-
da para la aplicación de su analgesia neuroaxial, la inci-
dencia de hipotensión ortostática es más frecuente, y la
posibilidad de disminución del retorno venoso, gasto car-
diaco y perfusión placentaria se incrementan, la única
ventaja que ofrece la posición sentada, es que permite
palpar con mayor facilidad la referencia anatómica ya
mencionada.7
Respecto a la satisfacción y comodidad de la paciente
relacionada con la posición que asume para la aplicación
de la analgesia neuroaxial, dos estudios han demostrado
que no existe una diferencia significativa en el análisis
de estos parámetros, cuando se compara la posición de
Capítulo 
Analgesia neuroaxial. Conceptos básicos
decúbito lateral y la sentada, aunque el tiempo para
abordar el espacio epidural es menor en la embarazada
sentada.8,9
Cada día es más frecuente tener en nuestra pobla-
ción embarazadas con obesidad mórbida, como lo men-
cionamos en forma previa, para facilitar el abordaje del
neuroaxis en este tipo de pacientes es mejor colocarlas
en posición sentada; al respecto, es importante asegurar-
nos que estén sentadas en simetría, con la cabeza flexio-
nada y los antebrazos descansando sobre sus muslos para
evitar descenso de los hombros, sus pies deben recargar-
se en un banco.
Para identificar el sitio de punción en la región lum-
bar, se recomienda palpar de inicio la vértebra prominen-
te C7, una vez identificada esta estructura; mediante pal-
pación firme con los dedos pulgares, tratar de identificar
en forma descendente otros procesos espinales hasta lle-
gar a la región lumbar. En este sitio, palpar las puntas de
ambas crestas iliacas y trazar una línea imaginaria que las
conecte en la región lumbar, posteriormente los dedos
pulgares se deben colocar en el espacio intervertebral
con anterioridad identificado.
TÉCNICA DE APLICACIÓN
Las complicaciones infecciosas de la analgesia neuroaxial
son relativas y poco frecuentes; sin embargo, cuando
éstas ocurren, sus consecuencias pueden ser catastróficas,
Aromaa,10 reporta una incidencia ocho casos de infec-
ción bacteriana en el neuroaxis o sistema nervioso cen-
tral después de 170 000 bloqueos epidurales y 550 000
espinales, la frecuencia total de esta complicación es de
1.1 por 1 000 000 de bloqueos.
La Asociación Americana de Anestesia Regional con-
vocó de manera reciente a un consenso de opinión para
establecer técnicas de asepsia que eviten infecciones des-
pués de la administración de un bloqueo neuroaxial, las
conclusiones a las que se llegaron no fueron definitivas,
pero las recomendaciones que dieron son:
a. Remover relojes o joyas de las manos, lavado de
éstas con soluciones antisépticas, empleo de gorro
y cubre boca, selección adecuada de soluciones
antisépticas para la piel, mantener el sitio de apli-
cación del bloqueo estéril con el empleo de com-
presas.11
b. Las soluciones antisépticas que ofrecen mayores
ventajas y seguridad para prevenir infecciones son
las preparadas a base de clorhexidina mezclada con
alcohol, las cuales han demostrado ofrecer mejores
resultados cuando se les compara con las soluciones
a base Yodo Povidona.12
La distancia promedio de la piel al espacio epidural osci-
la en la región lumbar entre 4.23 a 4.93 centímetros,
dependiendo del nivel de la punción,13 el grosor del liga-
mento amarillo es, en promedio de 5 mm, en la región
lumbar.1-3,14
En obstetricia es más fácil hacer el abordaje del espa-
cio epidural a nivel de la región lumbar debido a que las
apófisis espinosas no tienen una posición tan angulada en
relación con el cuerpo vertebral como sucede a nivel
torácico, además, el diámetro del espacio es mayor.
El ángulo de penetración de la aguja epidural al
momento de la punción deberá ajustarse, de acuerdo con
el nivel del espacio intervertebral en que se realiza, ya
que existe una relación directa entre el sitio de la pun-
ción y el ángulo de las apófisis espinosas.
Otro factor a considerar es la posición en que se
coloca a la paciente para la aplicación del bloqueo, ésta
puede estar en decúbito lateral o sentada, en esta última,
la dirección de la aguja debe ser cefálica, si la punción se
realiza en la línea media, el ángulo adecuado que se reco-
mienda debe formar la aguja con la espalda de la emba-
razada, es de 10º, pero si es el abordaje delespacio es en
la línea paramedia, el aconsejable es de 45º.3
El seguir estas recomendaciones evitará el choque de
la aguja epidural con hueso, así como también las múlti-
ples punciones del espacio intervertebral.
Motivo de controversia ha sido establecer cuál es
sitio en la columna vertebral donde debe hacerse la pun-
ción para el abordaje del espacio epidural. Estudios rea-
lizados en pacientes obstétricas demostraron que no
existe diferencia en la calidad del bloqueo e incidencia
de sus complicaciones, utilizando de forma indistinta la
línea media o la paramedia.15,16
Sin embargo, un estudio de pacientes del sexo mas-
culino en cirugía urológica demostró, que cuando la pun-
ción se hace en la línea media, hay mayores dificultades
técnicas e incidencia de parestesias al momento de intro-
ducir el catéter epidural.17
Las posibilidades de que se puncione por accidente
uno de los vasos sanguíneos del espacio epidural son
mayores cuando se aborda en la línea paravertebral.18
AGUJAS
Se encuentran en el mercado diferentes tipos de agujas
para aplicar el bloqueo epidural, la primera que se intro-
dujo en la práctica clínica fue la llamada aguja de
Tuohy,19 con posterioridad se conocieron otras como las
de Hustead, Crawford, Weiss, Cheng, Crawley.2,20
Las agujas varían en diámetro y longitud, algunas de
ellas tienen marcas en su cuerpo para poder visualizar la
distancia que existe, desde la piel, hasta el canal verte-
bral, y para ayudar a determinar la longitud del catéter
que se deja en el espacio epidural.
Las agujas pueden tener alas o no en su pabellón, la
decisión de utilizar una u otra dependerá del anestesió-
logo, aunque lo conveniente es que se tenga experiencia
en ambos tipos.
En la embarazada, no existen diferencias en la fre-
cuencia de percepción de dolor, al momento de insertar
la aguja en el espacio intervertebral de la región lumbar,
con agujas de calibre 16 o 18, ambas son las que con
mayor frecuencia se tienen disponibles en la práctica clí-
nica; sin embargo, es aconsejable, infiltrar siempre de
304 • Anestesia obstétrica (Capítulo 31)
manera adecuada, con anestésico local el espacio inter-
vertebral, sin depender del tipo y calibre de la aguja que
se utilice.
Cuando se avanza la aguja epidural en el espacio
intervertebral, ésta puede desviarse del sitio de la pun-
ción tres milímetros por cada cinco centímetros que
penetra en la espalda de la paciente, ésta es la razón por
la que se recomienda, que cuando se trate de cambiar el
ángulo con el que se introduce, se retire de forma total la
aguja hacia fuera hasta llegar al tejido subcutáneo, esto
permitirá cambiar el ángulo de penetración sin el riesgo
de que la aguja se fracture o doble.21,22
FÁRMACOS
Los anestésicos locales después de ser inyectados en el
espacio epidural actúan en:
a) Los nervios espinales dorsales y ventrales, difundién-
dose a través de las membranas que los envuelven.
b) El líquido cefalorraquídeo, al cruzar las diferentes
meninges y vellosidades aracnoideas.
c) La médula espinal penetrando en ella en mayor o
menor grado de acuerdo con sus características físi-
co-químicas; sin embargo, la concentración de los
anestésicos locales en el cordón espinal es siempre
menor a la que se encuentra en nervios espinales;
en relación directa a su liposolubilidad, son capta-
dos en mayor o menor grado por la sustancia blan-
ca de la médula.
d) Los ganglios dorsales y en el espacio paraverte-
bral. 23, 24
Los opioides aplicados en el espacio epidural bloquean la
transmisión del dolor al unirse a receptores opiáceos pre-
sinápticos y postsinápticos en las láminas de Rexed I, II,
V del cuerno dorsal de la médula espinal, produciendo
analgesia sin bloqueo simpático y motor, a excepción de
la meperidina que puede ocasionar cierto grado de blo-
queo simpático.25,26
La liposolubilidad de los opioides facilita la difusión
de los mismos, del espacio epidural al cordón dorsal de la
médula espinal; a mayor liposolubilidad, más fácil difun-
den, por lo que su tiempo de latencia es corto, aunque la
duración de su efecto es menor, como ejemplo de este
grupo de opioides tenemos al fentanil y al sufentanil.
En el caso de opioides de baja liposolubilidad como
la morfina, su difusión del espacio epidural a la médula
espinal es lenta, lo que ocasiona un tiempo de latencia
largo con una duración de acción prolongada.27
Los resultados que se obtienen en analgesia obstétri-
ca con el empleo de morfina neuroaxial simple no son
adecuados, aún no se ha documentado el motivo de este
fenómeno.
Las diferencias en el sitio y mecanismo de acción de
los anestésicos locales y opioides producen diferentes
respuestas en su eficacia para el control del dolor.
Los anestésicos locales bloquean la conducción ner-
viosa impidiendo el paso de sodio del exterior al interior
de la membrana.
Por muchos años se pensó que el diámetro de la fibra
nerviosa que se pone en contacto con los anestésicos
locales, es el factor que determina el mayor o menor
efecto de estos fármacos; sin embargo, de manera recien-
te se ha observado que la longitud de la fibra nerviosa es
tan importante en este aspecto como el grosor.28
Los opioides producen analgesia por un mecanismo
diferente al de los anestésicos locales, lo hacen a nivel de
los receptores periféricos de la nocicepción, modulan-
do la liberación de sustancia P de las neuronas C polimo-
dales, del cuerno dorsal de la médula espinal. Algunos
autores señalan que también en el ganglio basal se es-
timulan los mecanismos descendentes neuromodulado-
res de las vías de analgesia espinal.27
Los anestésicos locales son eficaces para el control
del dolor agudo, crónico y del trabajo de parto; los opioi-
des son adecuados para el tratamiento del dolor postope-
ratorio, el crónico y el de fases iniciales del trabajo de
parto, pero no ofrecen buena analgesia cuando se admi-
nistran simples por la vía neuroaxial en el control del
dolor obstétrico, al final del primer periodo del trabajo
de parto ni en el segundo ni en la operación cesárea.
Recordar que el dolor en la primera fase del parto es
de tipo visceral y en la segunda es somático, esto explica
las diferentes respuestas de los opioides neuroaxiales
simples en el control del dolor obstétrico.
La mezcla de anestésicos locales y opioides, ofrece
magníficos resultados en el control del dolor agudo, pos-
toperatorio, crónico y obstétrico, además, cuando se
administran en esta variante, se disminuyen las dosis uti-
lizadas en forma individual de cada uno de estos fárma-
cos, obteniéndose una mejor calidad y duración de la
analgesia, con menor incidencia de bloqueo simpático y
motor.
Hace poco se empezó a administrar clonidina en el
espacio epidural adicionada de anestésicos locales u
opioides, para mejorar la calidad y duración de la analge-
sia; este fármaco actúa como agonista de los receptores
α-2, el riesgo que tiene su empleo en analgesia obsté-
trica, es que si su dosificación no es correcta, puede
producir hipotensión arterial en la embarazada con la
consiguiente disminución del flujo uterino y efectos
colaterales indeseables en el feto.29
TÉCNICAS DE IDENTIFICACION 
DEL ESPACIO EPIDURAL
Los anestesiólogos, por lo general, utilizan las siguientes
técnicas para abordar el espacio epidural:
a. La gota suspendida de Gutiérrez, este método está
basado en la presión negativa que se produce cuan-
do la aguja epidural atraviesa el ligamento amarillo
y llega al espacio epidural, lo que provoca que una
gota de líquido colocada con anterioridad en el
pabellón de la aguja sea succionada, hacia el espa-
cio.30Por desgracia, existen muchos factores que
pueden modificar la incidencia de presión negativa,
causando que el signo de la gota no se presente,©
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entre estos se ha mencionado el embarazo y el sitio
de punción a nivel lumbar.Las ventajas de este
método de Gutiérrez son que en la mayorparte de
los casos, se puede percibir con facilidad, por el
anestesiólogo, el momento en que la punta de la
aguja epidural cruza el ligamento amarillo y llega al
espacio epidural. La sensación que se obtiene, no
siempre es la misma en todos los pacientes, ésta
depende de factores como su edad, hábitos de vida,
tipo de trabajo, grado de colaboración al momento
del bloqueo, presencia de una contracción uterina,
etc. Su desventaja es que son la gota suspendida
que se coloca en el pabellón de la aguja epidural no
siempre es succionada, por lo que, si sólo se depen-
de de este fenómeno para la identificación del
espacio epidural, podemos obtener falsos resulta-
dos negativos, es decir, que la gota permanezca en
el pabellón de la aguja, a pesar de que la punta de
ésta ya se encuentre en el espacio epidural, esta
situación es más frecuente en las pacientes embara-
zadas. Este fenómeno está relacionado con las dife-
rentes presiones que existen en varios niveles del
espacio epidural, la altura del sitio de punción, el
embarazo, la presencia de padecimientos que incre-
mentan la presión intraabdominal y del espacio
epidural. Para obviar esta desventaja, se recomien-
da confiar más en la sensación que se percibe en el
momento de cruzar el ligamento amarillo, que en la
succión de la gota suspendida, esto debe ser consi-
derado sólo como un coadyuvante en la identifica-
ción del espacio epidural.
b. Técnica de la pérdida de la resistencia, en este pro-
cedimiento se avanza la aguja epidural conectada a
una jeringa que contiene aire, solución salina o una
mezcla de estos, el anestesiólogo realiza una pre-
sión constante con su pulgar en el émbolo de la
jeringa para percibir resistencia a la inyección, en
esta forma avanza en el espacio intervertebral y
cuando cruza el ligamento amarillo, percibe que se
pierde la resistencia en la jeringa, lo que indica que
la punta de la aguja se encuentra en el espacio epi-
dural. Existen controversias en relación con el
empleo de aire o solución salina en la jeringa en
esta técnica 31, algunos reportes señalan que, con
aire, hay una mayor incidencia de bloqueos llama-
dos en” tablero de ajedrez”,32,33 embolismo aéreo,
neumoencefalia, cefalea postpunción accidental de
la duramadre..34, 35 Por lo que se refiere al empleo
de solución salina, se ha mencionado que hay
menor posibilidad de punción accidental de la
duramadre,36 y mejor difusión del anestésico local
en el espacio epidural.37 La ventaja de este método
de la pérdida de la resistencia es que se percibe y
observa pérdida de la resistencia en el émbolo de la
jeringa adherida al pabellón de la aguja epidural
cuando ésta atraviesa el ligamento amarillo y se
introduce en el espacio epidural.
Sus desventajas son:
1. La percepción al cruzar el ligamento amarillo es
mejor en la técnica de Gutiérrez.
2. Se pueden producir resultados falsos positivos,
cuando el anestesiólogo siente la pérdida de
la resistencia en el émbolo de la jeringa, pero la
aguja no se encuentra en realidad en el espacio
epidural y está localizada, por hábito, en la grasa
del espacio intervertebral.
3. También hay resultados falsos negativos, en este
caso no se siente la pérdida de la resistencia a
pesar de que la aguja ya se encuentra en el espa-
cio epidural, este fenómeno se debe a que el
anestesiólogo, al estar en contacto con el émbo-
lo de la jeringa, no la presiona en forma adecua-
da lo que impide su desplazamiento. Otra causa,
es la presencia de un material extraño que oclu-
ya la punta de la aguja epidural, éste puede ser
un coágulo de sangre, fragmentos de piel, par-
tículas de grasa o de periostio, otros factores son
jeringas en mal estado o la presencia en el embo-
lo de talco de los guantes que emplea el aneste-
siólogo, lo que disminuye el movimiento del
émbolo.
Con base en los reportes de los autores y la experiencia
de autor, la técnica que podría ser la más segura para el
abordaje del espacio epidural, es en la que se combinan
las ventajas que tienen la de la gota suspendida y la de la
pérdida de la resistencia.
En este método, el anestesiólogo sujeta con sus
manos el pabellón o las alas de la aguja epidural en la
misma forma como lo hace en la técnica de la gota sus-
pendida, pero, en lugar de colocar una gota de solución
salina en el pabellón de la aguja, lo conecta a una jeringa
para hacer la prueba de la pérdida de la resistencia.
El anestesiólogo avanza la aguja a una distancia pro-
medio de un centímetro, se detiene, y realiza la prueba
de la pérdida de la resistencia con la jeringa, si aún no ha
llegado al espacio epidural, vuelve a introducir su aguja
en la misma forma, hasta percibir el momento en el cual
ésta atraviesa el ligamento amarillo y llega al espacio epi-
dural, pudiendo corroborar, de inmediato, la correcta
posición de la aguja, mediante la prueba de la pérdida de
la resistencia con la jeringa.
DOSIS ÚNICA O FRACCIONADA
Una vez instalada la punta de la aguja en el espacio epi-
dural, tenemos que tomar la decisión de inyectar nues-
tros fármacos en dosis única por la aguja o bien, en forma
fraccionada, previa dosis de prueba a través de la aguja
epidural instalada en el espacio, para después aplicar el
resto de la dosis por el catéter epidural, también previa
prueba de aspiración del mismo.
La única ventaja que ofrece administrar la dosis total
del anestésico directo al espacio epidural, en forma de
bolo, es que el tiempo de latencia de la analgesia es un
poco más corto. Las desventajas son múltiples; entre ellas
se mencionan, mayor incidencia de hipotensión arterial,
riesgo de aplicar en forma accidental la dosis total del
fármaco, bien sea en el espacio intratecal o en un vaso
306 • Anestesia obstétrica (Capítulo 31)
sanguíneo con la consiguiente producción de un bloqueo
subaracnoideo masivo o toxicidad sistémica en el sistema
nervioso central y cardiovascular, causada por el anesté-
sico local.
La inyección de la dosis en forma fraccionada tiene
la ventaja de: producir menor incidencia de hipotensión
arterial, analgesia metamérica selectiva y menor posibili-
dad de ocasionar una raquia masiva o toxicidad sistémica.
La única desventaja es que el tiempo de latencia del
bloqueo sensitivo es un poco mayor.38
En relación con la calidad y altura de la analgesia,
ésta en apariencia es mejor y mayor cuando se aplica una
dosis única; sin embargo, este fenómeno sólo se observa
en los primeros 15 min después de aplicado el bloqueo,
ya que transcurrido este tiempo, la calidad de la analge-
sia que produce la dosis fraccionada es similar a la de
dosis única.
Por lo que se refiere al nivel del bloqueo epidural,
una vez instalada la analgesia, éste es similar, sin impor-
tar que la inyección de la dosis se haya realizado en
forma única o fraccionada.1-3
La administración de una dosis de prueba en el espa-
cio epidural, permite detectar la inyección accidental de
fármacos en el espacio intratecal o intravascular, la dosis
de anestésico local que se emplea en este procedimiento
es mínima.
En el caso de que una dosis de prueba con anestési-
co local se inyecte por accidente en el espacio subarac-
noideo, el volumen del fármaco que se administra es tan
pequeño, que permite controlar, por medio de cambios
en la posición del paciente, el nivel del bloqueo espinal,
resolviéndose esta complicación con facilidad.
Esta situación es diferente cuando la dosis total del
anestésico local se aplica en forma de bolo por acciden-
te en el espacio intratecal, esto produce una raquia masi-
va que requiere un tratamiento enérgico en el cual se
necesitan implementar todas las medidas de reanimación
cardiopulmonar.39 ,40
Existe controversia en relación con lo que se ha
denominado la segunda dosis de prueba, que consiste en
la administración de un anestésico local mezclado con
epinefrina, 41-42 con el objetivo de detectar una inyec-
ción accidental intravascular del fármaco.
Esta prueba no es 100% específica y sensible, además
sus resultados pueden ser falsos positivos o negativos; sin
embargo, a pesar de estos inconvenientes,esta segunda
dosis de prueba es útil, ya que nos permite diagnosticar,
con cierto grado de confiabilidad, la inyección accidental
intravascular del anestésico local.
Se ha recomendado, también utilizar para esta
segunda dosis de prueba en lugar de epinefrina, fentanil
simple o la inyección de aire en cantidades mínimas en
el espacio epidural.43,44
Otro argumento a favor de utilizar dosis fraccionada
en lugar de la única en bolo, es que una vez inyectada la
dosis de prueba, se procede a introducir el catéter en el
espacio epidural, cuando éste se desliza y pasa con faci-
lidad indica que la posición de la aguja epidural en el
espacio es correcta, además el volumen de la dosis de
prueba incrementa un poco el diámetro del espacio epi-
dural, lo que ayuda a la introducción del catéter.
Los argumentos mencionados apoyan en forma
absoluta que la administración de fármacos en el espacio
epidural debe hacerse en forma fraccionada, mediante
una o dos dosis de prueba, seguida de la introducción
del catéter, que se utilizará después para la aplicación del
resto de la dosis del fármaco; la principal indicación
de utilizar el catéter no es prolongar la duración de la
analgesia, es la seguridad del paciente, al evitar la dosis en
bolo de fármacos en el espacio epidural.
La inyección del fármaco por el catéter epidural,
también deberá hacerse en forma fraccionada previa
aspiración del mismo para comprobar su posición, ya
que éste puede migrar en forma espontánea hacia el
líquido cefalorraquídeo o a un vaso sanguíneo, se consi-
dera negativa la prueba cuando no se observa en el inte-
rior del catéter sangre o líquido cefalorraquídeo.
En ocasiones, los resultados de esta prueba pueden
ser negativos a pesar de que el catéter haya migrado al
líquido cefalorraquídeo o a un vaso sanguíneo, por lo que
se recomienda inyectar, después de una prueba negativa
del catéter, un volumen máximo de cinco cm del fárma-
co a una velocidad de un cm cúbico por segundo en cada
dosis, para la administración del resto de la dosis, por
medio del catéter, se procederá en la misma forma.
En el caso de observarse sangre o líquido cefalorra-
quídeo, el catéter debe retirarse de la paciente, para
intentar un nuevo bloqueo epidural en un espacio inter-
vertebral subyacente.
CATÉTER EPIDURAL
Una de las preocupaciones que tiene el anestesiólogo
cuando administra una analgesia epidural, es el riego de
la posible migración espontánea del catéter epidural al
espacio intravascular o subaracnoideo; se ha demostrado
que la incidencia de esta complicación en el primer caso
es de 3 a 15% y, en el segundo de 0.5 al 3%.45, 46
La aspiración del catéter epidural detecta en forma
habitual su migración intravascular cuando se observa
sangre en su interior, otra alternativa para diagnosticar
esta complicación es la inyección de 15 microgramos de
epinefrina por el catéter epidural; esta prueba es útil,
pero puede tener resultados falsos positivos o negativos.
Lo primero se presenta cuando se mide la frecuencia
cardiaca materna durante una contracción uterina y se
encuentra un incremento, el cual no es atribuible a la
inyección intravascular accidental de la epinefrina, sino a
la actividad del útero, la taquicardia que se produce por
una verdadera migración intravascular debe presentarse
entre las contracciones uterinas.
Por lo que refiere a los resultados falsos negativos,
estos se presentan, cuando el catéter está situado en un
vaso sanguíneo y no se produce taquicardia con esta
prueba, esto es atribuible a que el aumento de la fre-
cuencia cardiaca fue muy breve y no se pudo detec-
tar.47,48
Para descartar la migración del catéter intratecal, se
recomienda la inyección en el mismo de una dosis de 40
a 60 mg de lidocaína, y esperar 60 segundos para solicitar©
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Analgesia neuroaxial. Conceptos básicos • 307
a la paciente que mueva sus miembros inferiores, si esto
es posible se puede pensar que el catéter no está intrate-
cal; sin embargo, algunos pacientes pueden mover sus
miembros en este lapso de tiempo y, mostrar después de
tres a seis minutos, signos de bloqueo motor, por lo que
se recomienda hacer esta prueba de movimiento después
de cinco minutos de administrar la lidocaína.49, 50
Ha sido demostrado por numerosos autores que no
existe una relación directa entre la posición que tiene la
punta de la aguja al momento de introducirla en el espa-
cio epidural (cefálica, caudal o neutral) y, la dirección
que toma el catéter cuando se introduce por medio de
ésta en el mismo.
Estudios realizados con medio de contraste demos-
traron, que el catéter puede dirigirse hacia cualquier
dirección en el espacio epidural, sin importar la posición
que tenga la punta de la aguja cuando lo abordamos,51
y que el factor más importante que nos permite tener
cierto control en la dirección y posición del catéter, es la
longitud que dejamos del mismo en el espacio, la cual
deberá ser entre tres a cuatro centímetros;52 otros auto-
res consideran que es mejor dejar en las embarazadas una
longitud entre cinco a seis centímetros.53, 54
Una longitud adecuada del catéter en el espacio epi-
dural permite tener la seguridad de que su punta está
cerca del nivel del sitio de punción, lo que facilita con-
trolar la altura de la analgesia cuando se inyectan en él
fármacos,52 además de que evita accidentes como: rup-
tura y/o elongación al tratar de retirarlo de la paciente, la
formación de nudos alrededor de nervios espinales, una
posición cefálica o caudal inadecuada, su salida al espa-
cio paravertebral o permanencia en un lado del espacio
epidural.
Los catéteres que en la actualidad existen en el mer-
cado están hechos de diversos materiales, algunos tienen
marcas cada determinada distancia, con el objeto de faci-
litar al anestesiólogo y ajustar su longitud en el espacio
epidural; algunos tienen en su interior estiletes.
Hace poco ha sido motivo de controversia, el deter-
minar si los catéteres con un sólo orificio localizado en
su extremo distal son mejores que los que tienen varios
agujeros alrededor de éste, pero teniendo su punta ocluida.
Los catéteres con varios orificios han producido blo-
queo epidural, subdural y espinal al mismo tiempo en el
paciente, debido a que sus agujeros pueden localizarse en
varias estructuras anatómicas al mismo tiempo;55, 56 sin
embargo, este tipo de catéter es el que ofrece mejores
resultados en la calidad de la analgesia epidural del tra-
bajo de parto.57,59
PATRONES DE DIFUSIÓN
Los patrones de difusión de los fármacos inyectados en
el espacio epidural han sido establecidos, éstos son fijos
y no pueden ser modificados cambiando la posición de
la aguja cuando ésta se encuentra en el espacio o la de la
paciente, después de haber aplicado el bloqueo epi-
dural.4
Si se inyecta el fármaco en el área caudal del espacio
epidural, éste se difunde en un 100% en dirección cefá-
lica, si se hace a nivel lumbar, 75% del volumen de la
dosis toma esta misma dirección y 25%, la caudal; en
la inyección en el espacio epidural torácico 50% se
difunde en dirección cefálica y 50%, en dirección caudal.
Cuando se aplica en el espacio cervical, 75% de la dosis
se dirige hacia la región caudal y 25%, hacia la cefálica.
El rotar la posición de la aguja cuando ésta ya se
encuentra en el espacio epidural no modifica el patrón
de difusión, pero aumenta el riesgo de producir un blo-
queo accidental subdural que, de no ser diagnosticado y
tratado de forma oportuna, puede llegar a ocasionar la
muerte del paciente.
Los patrones fijos de difusión mencionados permi-
ten suponer que el sitio de la punción y el volumen de la
dosis son los factores más importantes en el desarrollo de
la altura de la analgesia. La velocidad de la inyección,
estatura y edad de la paciente, así como su posición,
tienen una influencia limitada en el nivel del bloqueo.
Es importante recordar que el embarazo modifica en
forma drástica la difusión de fármacos en elespacio epi-
dural, lo que obliga a disminuir el volumen de anestési-
cos locales administrados.
MODIFICACIONES EN LA HEMODINAMIA
Después de aplicar un anestésico local en el espacio epi-
dural, se produce un bloqueo simpático previo al sensiti-
vo y al motor, que ocasiona alteraciones de diferente
intensidad en el aparato cardiovascular.
Estos efectos indeseables son hipotensión arterial,
bradicardia e, inclusive disminución del gasto cardiaco.
La incidencia y magnitud de estas respuestas hemo-
dinámicas están relacionadas con el nivel del bloqueo
simpático, la dosis del anestésico local, el estado cardio-
vascular del paciente, la administración previa al bloqueo
de líquidos endovenosos y la adición de otros fármacos a
los anestésicos locales, como epinefrina y clonidina.
La frecuencia de hipotensión arterial después de
aplicar un bloqueo epidural es menor a la observada en
el bloqueo espinal, esto se explica por el mayor tiempo
de latencia que tiene el bloqueo epidural, lo que permi-
te al paciente aumentar sus resistencias vasculares peri-
féricas por arriba del área bloqueada, en el caso del blo-
queo espinal, el tiempo de latencia corto impide que el
enfermo tenga esta respuesta.
Otro factor que condiciona esta diferencia en la inci-
dencia de hipotensión arterial entre los bloqueos epidu-
ral y espinal, es el nivel que alcanzan los bloqueos sensi-
tivo y simpático; en el caso de la analgesia epidural es el
mismo, pero en la espinal, el bloqueo simpático de
manera habitual se localiza dos o tres metámeras por
arriba de la altura máxima de la analgesia.
Además, cuando el nivel de la simpaticólisis rebasa el
segmento T4, los nervios cardioaceleradores del corazón
se ven afectados, lo que produce una bradicardia severa
y baja del gasto cardiaco, esta complicación se puede
observar en el bloqueo espinal y epidural.1-3
308 • Anestesia obstétrica (Capítulo 31)
Existen también modificaciones en el flujo sanguí-
neo regional que dependen del nivel que alcance el blo-
queo epidural. El flujo hepático disminuye en relación
directa con la baja de la tensión arterial sistémica; el flujo
renal tiene un decremento de hasta 14% cuando el blo-
queo está por encima del segmento T5, esto no depende
de que disminuya o no la tensión arterial sistémica del
paciente.
El flujo sanguíneo de los miembros inferiores se
incrementa por debajo del nivel del bloqueo, por arriba
de éste disminuye; en el caso de un bloqueo epidural con
un nivel metamérico demasiado alto, la inhibición de la
función del sistema nervioso autónomo simpático pro-
duce hipotensión arterial y una vasodilatación intensa,
con baja de las resistencias vasculares periféricas en
miembros superiores e inferiores.
CAMBIOS EN LA CONDUCCIÓN NERVIOSA
La dosis del anestésico local aplicado en el espacio epi-
dural inhibe la conducción en diferentes nervios espina-
les, en relación directa con las características de estas
fibras nerviosas como son diámetro, velocidad de con-
ducción, cantidad de mielina y función, así como las
características físico-químicas del anestésico local.
Teniendo en cuenta estos factores y mediante una
buena selección de la dosis y tipo de anestésico local, el
anestesiólogo puede obtener de acuerdo con las necesi-
dades del caso en forma individual o conjunta, un blo-
queo de tipo simpático, sensitivo y motor, esto reviste
gran importancia cuando se administra analgesia epidu-
ral para el control del dolor del trabajo de parto y del
periodo postoperatorio, donde es necesario contar con
una buena disociación sensitiva-motora del bloqueo epi-
dural.
Para poder seleccionar la dosis correcta de los anes-
tésicos locales en el bloqueo epidural, es necesario tomar
en cuenta los siguientes factores:
a. Volumen, esto condiciona la altura del bloqueo, se
calcula a 1.6 mL por cada dermatoma necesario de
bloquear, se debe ajustar esta cantidad de acuerdo
con las condiciones del paciente, en la embarazada
se disminuye en 30% y en los ancianos, algunos
autores recomiendan hacerlo hasta en 50%. 1
Nunca deberá calcularse el volumen del anesté-
sico local por kilo de peso en pacientes adultos,
sólo se hace en los pediátricos (recién nacidos, lac-
tantes e infantes).
Tampoco existe una justificación para aumentar
el volumen de la dosis por arriba de lo recomenda-
do, con el propósito de alcanzar un nivel más alto
del bloqueo, mejorar la calidad del mismo o para
compensar una mayor estatura del paciente. Al
hacerlo, sólo aumenta la posibilidad de que se pro-
duzca un fenómeno de toxicidad sistémica, ya que
la absorción vascular de esta sobredosis de anesté-
sico local producirá mayor concentración de su
forma libre en el plasma del paciente, además, la
mayor difusión longitudinal (consecuencia del
exceso en el volumen administrado) en el espacio
epidural provocará un intenso bloqueo del sistema
nervioso autónomo simpático y de los nervios car-
dioaceleradores del corazón, con los efectos colate-
rales indeseables que esto provoca.
b. Concentración del anestésico local, de ésta de-
pende la calidad de la analgesia y mayor o menor
incidencia de bloqueo motor parcial o total. La
difusión de los anestésicos locales en nervios espi-
nales está en relación directa con las características
de éstos como diámetro, tipo de función que
desempeñan, velocidad de conducción y grado de
mie-linización. Los filetes nerviosos delgados y sin
mielina, como son los nervios tipo C, permiten la
penetración del anestésico local con facilidad, por
lo tanto se requiere menos concentración de este
fármaco para bloquearlos. Por el contrario, nervios
de mayor diámetro como los A alfa, A beta, necesi-
tan mayor concentración de anestésico local para
que éste pueda difundirse a su interior.
El factor más importante para calcular la dosis
del anestésico local en analgesia epidural es la ma-
sa del fármaco, o sea la cantidad total en miligra-
mos del anestésico local que se inyecta en el espacio
epidural. La masa de la droga puede estar disuelta
en diferentes volúmenes, por lo que al dividir los
miligramos del anestésico entre el volumen en que
se disolvieron, obtendremos la concentración del
fármaco aplicado, ésta puede ser diferente, cuando
los miligramos permanecen constantes y lo que se
modifica es el volumen en que se disolvieron; de la
concentración depende en forma directa el tiempo
de latencia, duración, calidad de la analgesia y tipo
de bloqueo motor que se obtienen en el paciente.
En la analgesia epidural del trabajo de parto es muy
importante producir un bloqueo sensitivo y motor
acorde con su evolución; el conocimiento del tipo
de las fibras nerviosas involucradas en la percep-
ción del dolor obstétrico, la decisión correcta de la
masa de la droga necesaria de inyectar (miligramos
disueltos en determinado volumen = concentra-
ción) y las características farmacológicas del anes-
tésico local, permitirán al anestesiólogo obtener un
adecuado grado de disociación del bloqueo sensiti-
vo motor en la embarazada, alcanzando el objetivo
de una analgesia suficiente, con mínimo o nulo blo-
queo motor, de acuerdo con la evolución del traba-
jo de parto.1,2,60-62
c. La adición de epinefrina al anestésico local mejora
la calidad de la analgesia, prolonga su duración y
disminuye la absorción vascular del anestésico, este
efecto se obtiene sólo en analgesia epidural con
anestésicos locales de duración intermedia como la
lidocaína, cuando esto se hace con los de larga
duración, sólo se observa un aumento en la intensi-
dad y duración del bloqueo motor.
d. La mezcla de bicarbonato de sodio con el anestési-
co local incrementa su pH y el número de formas
no-ionizadas de este fármaco, es importante recor-©
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Analgesia neuroaxial. Conceptos básicos • 309
dar que éstas son las que penetran la membrana
nerviosa, por lo que al aumentarlas, el tiempo de
latencia es más corto, pero sin que se modifique en
forma concomitante la calidad y duracióndel blo-
queo. En algunos países, existen en el mercado las
llamadas soluciones carbonatadas (no confundir
con la adición de bicarbonato de sodio), las que
además de disminuir el tiempo de latencia mejoran
la calidad del bloqueo y prolongan su duración. Las
dosis de bicarbonato que se administren deberán
ser las adecuadas para evitar precipitación del anes-
tésico local y/o neurotoxicidad.63-67
e. Coadyuvantes. Con el objetivo de mejorar la ca-
lidad de la analgesia y prolongar su duración se
adicionan a los anestésicos locales opioides, esto
permite disminuir la masa del anestésico en la
dosis, por lo que la incidencia de bloqueo simpá-
tico y motor es menor. Las dosis de opioides en
analgesia epidural varían en relación a sus caracte-
rísticas físico-químicas, potencia, duración de efec-
to, condiciones del paciente e indicación para su
administración. Éstas se calculan en forma normal
en miligramos o microgramos en su dosis inicial y
cuando se requiere prolongar su acción, se conti-
núa su administración por medio de una bomba de
infusión o se aplica uno de larga duración como la
morfina. Las mezclas de anestésicos locales y opioi-
des son recomendadas con amplitud en la analgesia
epidural obstétrica y en el control del dolor posto-
peratorio.68 Existen nuevas alternativas para mejo-
rar la calidad de la analgesia epidural, entre ellas
está la aplicación de clonidina, cuyo efecto analgé-
sico es por su acción en receptores α-2, 2,69 otras
opciones son neostigmina, adenosina, baclofen,
ketamina, amitriptilina. Cada uno de estos fárma-
cos tiene diferente mecanismo, sitio de acción y
posibilidad de efectos colaterales; la correcta selec-
ción, dosificación y administración de los mismos
ha demostrado en estudios preliminares que ofre-
cen ciertas ventajas.70-75
BLOQUEO ESPINAL
En los últimos años con la introducción en el mercado de
nuevas agujas espinales, las llamadas “punta de lápiz”, se
ha incrementado el interés por la administración del blo-
queo espinal en analgesia obstétrica. Cuando se compa-
ra el bloqueo epidural, con el espinal existen argumentos
a favor del último, entre estos destacan:
a. El bloqueo espinal es una técnica que ofrece menos
dificultades para su aplicación en comparación con
el bloqueo epidural.
b. La dosis de fármacos requeridos son menores a las
del bloqueo epidural, por lo que la incidencia de
toxicidad sistémica es casi negativa.
c. Su tiempo de latencia es corto.
d. La calidad de la analgesia y bloqueo motor es
mejor, dependiendo de la dosis administrada.
e. El nivel del bloqueo es más controlable.
Los argumentos que se han esgrimido en su contra son:
a. Mayor incidencia de hipotensión arterial.
b. La duración del bloqueo es limitada, ya que no
existen catéteres autorizados para técnicas de blo-
queo espinal continuo.
c. Mayor posibilidad de que el paciente joven tenga
cefalea pospunción de la duramadre, aunque con
las nuevas agujas espinales, la incidencia de esta
complicación es mínima.76
DIFUSIÓN DE LA ANESTESIA ESPINAL
Se han mencionado numerosos factores como los deter-
minantes de la difusión de los anestésicos locales en el
espacio subaracnoideo y en el líquido cefalorraquídeo. El
análisis crítico de éstos ha demostrado, que los que no
tienen un efecto clínico importante son: peso y sexo del
paciente, dirección de la punta de la aguja espinal, turbu-
lencia al momento de la inyección de los fármacos, com-
posición, circulación y presión del líquido cefalorraquí-
deo, concentración del anestésico local y adición al
mismo de vasopresores.
Los que sí tienen efecto clínico, con ligeras variantes
en su influencia, sobre la altura máxima de la analgesia
son: edad y estatura del paciente, configuración anatómi-
ca de la columna vertebral, sitio de aplicación del blo-
queo, volumen y densidad del líquido cefalorraquídeo,
posición del paciente después de aplicado el bloqueo, y
la dosis, volumen y baricidad del anestésico local, este
último factor es el más importante para establecer el
nivel máximo de altura de la analgesia.
En nuestra práctica clínica tenemos disponibles
anestésicos locales isobáricos, hiperbáricos e hipobáricos,
en los primeros, la gravedad tiene poca influencia en su
difusión vertical en el espacio subaracnoideo si la posi-
ción del paciente se mantiene constante después de apli-
cado, los dos últimos difunden en relación directa a la
gravedad o contraria a ésta, respectivamente.
Un factor importante para evitar que la altura previa
del bloqueo subaracnoideo se modifique, es mantener la
posición del paciente, una vez que se ha establecido por
el anestesiólogo la altura máxima de la analgesia, ya que el
nivel metamérico puede modificarse hacia arriba o abajo
en los primeros treinta minutos posteriores, a la aplica-
ción de un anestésico local de duración intermedia como
lidocaína o hasta 45 minutos con uno de larga duración
como bupivacaína, levobupivacaína o ropivacaína.
De requerirse un cambio en el nivel del bloqueo, la
posición del paciente debe modificarse con lentitud de
acuerdo con las necesidades que el caso requiera.77-82
Después de la inyección del anestésico local en el
espacio subaracnoideo, éste se difunde de manera funda-
mental hacia el cordón espinal, y en menor grado perma-
nece en el líquido cefalorraquídeo.
310 • Anestesia obstétrica (Capítulo 31)
Los patrones de distribución en el cordón espinal de
los anestésicos locales y opioides dependen casi de su
liposolubilidad, del sitio donde actuarán, de su grado de
eliminación del cordón espinal por medio de su circula-
ción venosa, y de la cantidad que permanece en el líqui-
do cefalorraquídeo, esto último está en relación directa
con la dosis administrada.83
La eliminación de fármacos inyectados en el espacio
subaracnoideo depende de forma primordial de su absor-
ción y paso a la circulación sistémica, por medio de las
venas de la médula espinal y de la piamadre, así como
también, por su difusión hacia el líquido cefalorraquídeo
del cual, a través de la vellosidades aracnoideas son eli-
minados hacia el espacio epidural, donde por medio de
sus plexos venosos pasan a la circulación sistémica; en la
eliminación no interviene el metabolismo de los fár-
macos. 79,80
SELECCIÓN DE FÁRMACOS Y DOSIS
La masa del anestésico local o sean los miligramos del
fármaco que administrarán en un determinado volumen,
es el factor más importante en su dosificación para el
bloqueo espinal, ésta condiciona la calidad y duración de
la analgesia, menor influencia en estos parámetros tienen
el volumen o la concentración, cuando se manejan en
forma individual y no mediante el concepto de masa de
la droga a administrar.84-86
La baricidad del anestésico local es lo que determina
su difusión, tiempo de latencia y duración, los anestési-
cos locales empleados en esta técnica pueden ser admi-
nistrados en forma de soluciones hipobáricas, isobáricas
e hiperbáricas. Las soluciones hiperbáricas tienen tiempo
de latencia corto, mejor difusión, pero menor duración
de su efecto.
En las hipobáricas, el tiempo de latencia es prolon-
gado, la difusión limitada, pero la duración de su acción
es mayor, las soluciones isobáricas tienen características
intermedias en latencia, difusión y duración entre las
hiperbáricas e hipobáricas.87,88
Es muy importante la selección del tipo de anestési-
co local para el bloqueo espinal en cirugía donde se
requiera una buena calidad de analgesia y relajación
muscular como es el caso de la ortopédica, en la que se
emplea torniquete, ya que éste puede causar dolor al
paciente.
Varios estudios han demostrado que para alcanzar
estos objetivos en la analgesia y relajación muscular, es
recomendable la administración de anestésicos locales de
mayor liposolubilidad pues estos fármacos ofrecen mejo-
res resultados en comparación con los de menor liposo-
lubilidad, las razones que explican este fenómeno no
están muy claras y nada tienen que ver con el nivel de la
analgesia.89-92
Se ha involucrado a la lidocaína como el agente cau-
sal del llamado síndrome de irritaciónneurológica tran-
sitoria, el cual se presenta en el periodo postoperatorio
inmediato después de la recuperación total del bloqueo
espinal producido por este anestésico local.
Sin embargo, existen también reportes de este sín-
drome, posteriores a la administración de otros anestési-
cos locales como la mepivacaína y bupivacaína, pero de
manera definitiva la incidencia de este fenómeno es más
frecuente con el empleo de lidocaína.93-96
Se han esgrimido como factores que predisponen a
la aparición de este síndrome, la administración de li-
docaína espinal, la posición de litotomía del paciente
durante la cirugía, y si ésta es de rodillas y/o ambulatoria.
Se han descartado como elementos causales, la concen-
tración de lidocaína, la adición de glucosa para preparar
soluciones hiperbáricas, o de epinefrina para prolongar
su duración y el patrón de difusión de fármacos en el
líquido cefalorraquídeo, cuando éstos se inyectan por
medio de las nuevas agujas espinales llamadas de “punta
de lápiz”.
A pesar de los numerosos estudios que se han reali-
zado para dilucidar el problema de posible neurotoxicidad
de la lidocaína, aún no se ha llegado a una conclusión
definitiva, que pudiera etiquetar a este fármaco como un
anestésico local capaz de producirla, cuando se adminis-
tra en analgesia espinal; a favor de este anestésico local
existen los millones de reportes de su empleo; desde
hace más de 52 años en bloqueo subaracnoideo, con bue-
nos resultados y sin causar neurotoxicidad.93-97
En analgesia espinal se adiciona a los anestésicos
locales fármacos con acción vasoconstrictora como epi-
nefrina, con el objetivo de prolongar la duración de su
efecto, al respecto, existen estudios que han evaluado sus
resultados. La conclusión final de éstos es que los va-
soconstrictores prolongan la duración de la acción de
tetracaína en todos los segmentos espinales que bloquea,
pero cuando se adiciona a lidocaína o bupivacaína, sólo
se produce incremento en la duración del bloqueo a
nivel de los dermatomas lumbares y sacros.82,98
Los opioides también se administran en el bloqueo
espinal simples o mezclados con anestésicos locales, en
su forma simple no son útiles para el control del dolor
somático del trabajo de parto, y el quirúrgico, pero ofre-
cen buenos resultados cuando se aplican en los inicios
del trabajo de parto. Cuando los opioides se mezclan con
un anestésico local, la calidad y duración de la analgesia
que estos ofrecen, es mejor y de mayor duración, al
mismo tiempo que las dosis que se requieren de ambos
fármacos son menores a las que se administran en forma
individual.99
La clonidina también se utiliza mezclada con anes-
tésicos locales para mejorar la calidad de la analgesia.72,
100-101 Existen reportes preliminares de la aplicación de
neostigmina o midazolam, también en combinación con
anestésicos locales para obtener el mismo objetivo.
RESPUESTA FISIOLÓGICA
La administración de anestésicos locales en el espacio
subaracnoideo produce en mayor o menor grado y en
relación directa con la altura del bloqueo, los siguientes
cambios fisiológicos: bloqueo simpático, bradicardia y
vasodilatación en vasos sanguíneos arteriales, aunque©
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Analgesia neuroaxial. Conceptos básicos • 311
ésta no es máxima, como la que produce en las venas y
vénulas que pierden por completo su tono.102
Los opioides en inyección intratecal pueden causar
depresión tardía de la respiración por un fenómeno de
redistribución rostral, este efecto en particular se presen-
ta con los que son muy hidrosolubles como la morfina,
pero siempre en relación directa con la dosis aplicada, en
la actualidad, en el caso de la morfina éstas son siempre
menores a 200 microgramos, éstas contrastan de forma
notable con las altas dosis empleadas en los años 80s del
siglo pasado, donde los reportes de depresión respiratoria
tardía eran frecuentes ; en el caso de opioides de gran
liposolubilidad, la absorción vascular de éstos, puede
producir depresión respiratoria temprana o tardía.103,104
Por medio de otros mecanismos, los opioides causan náu-
sea, vómito, prurito y retención urinaria, estos efectos
colaterales indeseables, también están ligados a la dosis y
tipo de opiode que se administra.105
Cuando se administra clonidina en analgesia espinal,
el paciente puede presentar, de acuerdo con la dosis,
sedación intensa e hipotensión o hipertensión arterial.
Estos efectos colaterales indeseables son producidos por
una alteración que este fármaco causa en la función del
sistema nervioso autónomo,106 la hipotensión arte-
rial disminuye el flujo uterino, lo que afecta el bienestar
del feto.
ANESTESIA ESPINAL-EPIDURAL 
COMBINADA
En la actualidad, su principal indicación es la analgesia
del trabajo de parto, así como también en cirugía de larga
duración o en la que se va a proporcionar al paciente
analgesia postoperatoria por medio de un bloqueo neu-
roaxial epidural.107-111
La introducción en el mercado de agujas espinales
de mayor longitud, diseñadas de forma específica para
esta técnica, ha permitido resolver el problema de fallas
en sus resultados, que en apariencia dependían de la
insuficiente longitud de la aguja espinal, que era introdu-
cida a través de la aguja epidural en el espacio subarac-
noideo.
Las compañías que producen estos instrumentos
ofrecen en nuestros días agujas espinales de suficiente
longitud que permiten que la punta de éstas se desplace
al menos un centímetro por adelante de la aguja epidu-
ral, facilitando la aplicación de los fármacos en el espacio
subaracnoideo, lo que disminuye la incidencia de fallas
en la calidad de la analgesia.
Asimismo, la incidencia de cefalea pospunción de la
duramadre es mínima con el empleo de agujas espinales
de calibre delgado y con “punta de lápiz”.
Una gran preocupación de los que practican la anal-
gesia espinal y epidural combinada, es el posible riesgo
de introducir por accidente el catéter epidural al espacio
subaracnoideo, a través el agujero que se produjo en la
duramadre con la aguja espinal; varios autores han
demostrado que esta posibilidad es rara, pero no impo-
sible. Las compañías fabricantes de equipos para este
procedimiento han introducido en el mercado agujas
epidurales que tienen un orificio especial en la parte pos-
terior de su punta, con el objetivo de que la aguja espi-
nal se introduzca al espacio intratecal, sólo a través de
este agujero, esto en apariencia evita que el catéter epi-
dural pase por accidente al espacio subaracnoideo.107-111
La mayor difusión cefálica de los fármacos aplicados
en el espacio subaracnoideo, producida por la aplicación
posterior de sustancias en el epidural, ha sido estudiada
de forma profusa, recomendándose que debe transcurrir
un lapso de tiempo de al menos treinta minutos, después
312 • Anestesia obstétrica (Capítulo 31)
Técnica 
Intratecal
Epidural
Mantenimiento en infusión con-
tinua. Iniciar antes de que la
analgesia espinal termine.
Anestésico local más opiode:
volumen de infusión 8 a 10
mL/h
Epidural
Mantenimiento con infusión
continua. Iniciar antes de que
la analgesia espinal inicial ter-
mine.
Anestésico local simple: volu-
men de infusión 8 a 10 mL/h
Epidural
Mantenimiento en infusión
cuando el paciente controla la
analgesia. Iniciar antes de que
la analgesia espinal inicial ter-
mine. Infusión basal 4 a 6
mL/h, dosis de rescate admi-
nistrada por el paciente 4 mL,
con intervalo programado de
10 a 15 min, número máximo
de dosis de rescate por hora 4
a 6
Epidural
Mantenimiento con dosis por
inyección intermitente. Iniciar
antes de que la analgesia
espinal inicial termine
Fármacos
Opiode: fentanil:5 a 20 µg, o
sufentanil: 1 a 5 µg
Simples al inicio, después deben
ser mezclados con un anesté-
sico local de acuerdo con la
evolución del trabajo de parto.
Bupivacaína 1 a 2.5 mg, o le-
vobupivacaína, o ropivacaína
1 a 3 mg
Bupivacaína, 0.0625% o levobu-
pivacaína o ropivacaína 0.1%
adicionadasde opiode: fentanil
2 µg por mL de anestésico
local o sufentanil 0.3 a 0.5 µg
por mL de anestésico local
Bupivacaína o levobupivacaína
0.25%, o ropivacaína 0.2
Misma dosis de anestésico local
simple o mezclado con opioide
Inicial: 6 a 8 mL de anestésico
local simple o con opiode en la
dosis señaladas. Inyectar para
mantenimiento, por el catéter
epidural antes de que termine
la analgesia epidural, 75% de
la dosis inicial cada 90 a 120
min de acuerdo con la res-
puesta de la paciente embara-
zada
Cuadro 31�1. Dosis para analgesia 
espinal-epidural combinada
1. Bromage PR: Epidural analgesia. 1a ed., Philadelphia, W.
B. Saunders, 1978.
2. Cousins MJ, Veering B: Epidural neural blockade. En:
Cousins M J, Bridenbaugh PO (eds.): Neural blockade in
clinical anesthesia and pain management, 2a ed.,
Philadelphia, J. B. Lippincott, 1998: 253-360.
3. Covino BG, Scott DB: Handbook of Epidural Anesthesia
and Analgesia, 1a ed., Orlando, Grunt and Stratton, Inc.
1985.
4. Hogan QH: Lumbar epidural anatomy. A new look by
crymicrotome section. Anesthesiology 1991;75:767-
775.
5. Hogan Q: Tuffier’s line: The normal distribution of
anatomic parameters. Anesth Analg 1993;78:194.
6. Hogan Q: Anatomy of the Epidural Space. En: Norris
MC (ed.): Obstetric Anesthesia, 2a ed., Philadelphia
Lippincott Williams & Wilkins, 1999:282-291.
7. Brown DL: Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia:
Anathomy. Physiology and Technique. En: Chesnut DH
(ed.): Obstetric Anesthesia Principles and Practice, 2a ed.,
St. Louis, Mosby, 1999:187-208.
8. Stone PA, Linpatrick AWA: Posture and epidural
catheter insertions: the relationship between skill, expe-
rience and maternal posture on the outcome of epidural
catheter insertion. Anaesthesia 1990; 45: 920.
9. Vincent RD, Chestnut DH: Which position is more
comfortable for the parturient during induction of
epidural anesthesia? Int J Obstet Anesth 1991:1-9.
10. Aromaa U, Lahdensuu M, Cozanitis DA: Severe com-
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Analgesia neuroaxial. Conceptos básicos • 313
de una inyección previa en el intratecal, para aplicar
otros fármacos en el espacio epidural.
También se ha reportado que una vez establecida
la analgesia espinal, al iniciarse la epidural la altura de la
misma, puede ser mayor a la que de forma habitual se
observa sin la administración previa de un bloqueo espi-
nal.107-111
Este procedimiento combinado de bloqueo espinal y
epidural ha demostrado ser seguro y de gran utilidad en
anestesia regional, de manera especial para el control del
dolor del trabajo de parto.
DOSIS DE FÁRMACOS PARA ANALGESIA
NEUROAXIAL EN OBSTETRICIA
Para finalizar este capítulo, en el cuadro 31–1 se mues-
tran, las dosis recomendadas para las diversas técnicas de
analgesia neuroaxial en el control del dolor obstétrico.
Cabe mencionar que las dosis señaladas, sólo son un
punto de referencia, y que éstas deben ajustarse de
acuerdo con el tipo y condiciones del paciente, su
umbral de dolor, la evolución del trabajo de parto y el
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