Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto

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κ inhibe mejor en comparación a los agonistas µ la res-
puesta dolorosa al borramiento cervical.1,2
La intensidad que tiene el dolor del trabajo de parto
fue cuantificada por Melzack,3 quien demostró que éste
es muy severo y puede compararse al que se produce con
la amputación traumática de un dedo, esta situación
obliga a que la embarazada reciba siempre un procedi-
miento analgésico que controle su dolor obstétrico en
forma efectiva y segura.
El no proporcionar este beneficio a la paciente,
puede ocasionar en ella vivencias que convierten una
situación placentera y de alegría en un momento desa-
gradable, que a la larga pude ocasionar repercusiones de
carácter negativo en la relación afectiva madre e hijo.
El dolor del trabajo de parto produce además en la
embarazada una serie de alteraciones fisiológicas que
pueden repercutir en forma indeseable en ella, en el feto,
y el flujo uterino, éstas han sido ampliamente estudiadas
por varios autores.3-10 Entre ellas se mencionan: hiper-
ventilación con hipocarbia materna,11-15 que ocasiona
disminución del flujo uterino,14 aumento del consumo
de oxígeno,l7-18 y del gasto cardiaco,19 elevación de las
concentraciones plasmáticas de β-endorfinas,20-22 y de
catecolaminas, esto ultimo produce disminución de la
perfusión placentaria,23 incremento de los niveles de
renina lo que estimula la producción de angiotensina I y
II,24 mayor incidencia de acidosis metabólica materna
y feta1,25,26 de distocias obstétricas y trabajo de parto
prolongado.27,28
Después de haber analizado los efectos adversos que
produce la falta de control del dolor del trabajo de parto,
tenemos que llegar a la conclusión de que es necesario
aplicar una técnica de analgesia a todas las embarazadas
en esta circunstancia, independientemente de su edad,
número de gestaciones, nivel social, cultural y económi-
co, ya que al no hacerlo se pone en riesgo el bienestar
materno-fetal y el adecuado flujo uterino.
ANALGESIA EPIDURAL
Desafortunadamente en la actualidad no podemos ofre-
cer a nuestras pacientes una técnica ideal para el control
del dolor obstétrico; sin embargo, a pesar de que la anal-
gesia epidural no reúne los requisitos para ser calificada
como el procedimiento ideal, es el método de analgesia
del dolor del trabajo de parto, que ha demostrado en
nuestros días ser el más efectivo en la práctica clínica, y
el que ofrece mejores resultados en comparación con
Capítulo 
Analgesia neuroaxial 
para el trabajo de parto
JUSTIFICACIÓN PARA EL CONTROL DEL
DOLOR DEL TRABAJO DE PARTO
El dolor durante el primer periodo del trabajo de parto 
tiene fundamentalmente un componente visceral y es 
producido por las contracciones uterinas y la dilatación 
cervical, estos impulsos dolorosos son trasmitidos al cor-
dón espinal en los segmentos T10, T11, T12, L1, L2 por 
fibras nerviosas sensitivas y simpáticas. En el segundo 
periodo el dolor es somático y se produce por la disten-
sión, que la presentación del feto produce en la vagina, 
piso de la pelvis y el periné, estos estímulos dolorosos 
son transmitidos por los nervios pudendos que derivan 
de los segmentos sacros S2, S3 y S4.
En modelos animales de experimentación se ha des-
crito el papel importante que tiene la inflamación en el 
dolor que se presenta previo al inicio del primer periodo 
del trabajo de parto durante el borramiento del cuello 
uterino, se ha documentado que en esta etapa hay libe-
ración de mediadores inflamatorios como citocinas, pros-
taglandinas, factor de crecimiento, los cuales juegan un 
papel muy importante para la disolución del colágeno. Es 
posible que este proceso de borramiento produzca sensi-
bilización de las terminales nerviosas del cuello uterino, 
lo que provoca dolor durante las contracciones del útero, 
este fenómeno contrasta con la ausencia de este síntoma 
durante las contracciones de Braxton-Hicks las cuales 
son similares en intensidad a las del trabajo de parto, y se 
presentan antes de su inicio, pero sin que existan cam-
bios en la anatomía del cérvix, estos estudios también 
han señalado que la administración de agonistas opioides
otros procedimientos disponibles,29- 34 ya que entre sus
características su efecto analgésico puede extenderse
durante todo el parto o utilizarse para cuando se necesi-
ta realizar una operación cesárea o controlar el dolor
posoperatorio.
La analgesia epidural reduce la concentración plas-
mática de catecolaminas, que se incrementa como res-
puesta al estrés del dolor obstétrico no controlado y que
repercute negativamente en la madre, feto y en la activi-
dad uterina. Además mejora la perfusión placentaria y
evita que se presente en la embarazada hiperventilación
e hipocarbia, también disminuye el consumo de oxígeno
y controla el aumento del gasto cardiaco ocasionado por
el trabajo de parto, su influencia en la evolución de este
es mínima y nula en la incidencia de operación cesá-
rea.35- 48
La indicación para administrar una analgesia epidu-
ral durante el trabajo de parto, es el control del dolor que
éste ocasiona, sin embargo existen algunas controversias
relacionadas con el momento ideal de su evolución en el
que debe iniciarse el bloqueo epidural. Algunos obstetras
y anestesiólogos piensan que la analgesia epidural debe
aplicarse hasta que el cérvix uterino tenga una dilatación
mínima de cinco centímetros para evitar que disminuya
la actividad uterina,49 en contra de este concepto existen
numerosos estudios recientes que han demostrado, que
no es necesario esperar a que el cuello del útero tenga
esta dilatación u otra determinada para poder iniciar el
bloqueo epidural, la indicación para hacerlo es la presen-
cia de dolor y/o requerimiento de su control por la
embarazada.50-54
Por lo que enfatizamos en que se debe iniciar la anal-
gesia epidural cuando la embarazada presenta signos
objetivos de dolor, y las contracciones uterinas han pro-
ducido cierto grado de dilatación y borramiento del cér-
vix, nunca se debe tomar en cuenta el número de centí-
metros de dilatación que tiene el cuello uterino para
administrarla.
Cuando la embarazada reúne las condiciones obsté-
tricas mencionadas y objetivamente tiene dolor se aplica
la analgesia epidural con dosis mínimas de anestésicos
locales u opioides simples, o en combinación. Por lo
regular cuando se inyecta anestésico local, se utiliza el
mismo volumen que se administra para analgesia cuando
el trabajo de parto está en su fase activa, pero disminu-
yendo en 50% su concentración, si se decide administrar
opioides estos pueden aplicarse simples durante el inicio
de la fase activa del parto pero deben mezclarse siempre
con anestésico local al final de esta.
También debe considerarse la alternativa de aplicar
una analgesia espinal epidural combinada, inyectando en
el espacio intratecal opioides simples como fentanil o
sufentanil en dosis mínimas o adicionados de anestésico
local, esto de acuerdo a la fase del trabajo de parto en
que se encuentra la paciente al inicio de esta técnica de
analgesia regional, posteriormente cuando la analgesia
espinal se ha desvanecido o el trabajo de parto ya se
encuentra en su fase activa, lo que produce en la emba-
razada mayor dolor, se administra por medio del catéter
que previamente se instaló en el espacio epidural, anes-
tésico local simple o mezclado con opioides en dosis ade-
cuadas para esa etapa del parto, las dosis de todos estos
fármacos serán descritas durante el desarrollo del presen-
te capítulo.
TÉCNICA DE APLICACIÓN 
DE LA ANALGESIA EPIDURAL
PREPARACIÓN
El anestesiólogo deberá realizar al igual que en cualquier
procedimiento anestésico, una valoración de la paciente
previa a la aplicación de la analgesia epidural, con el
objetivo de conocer sus condiciones médicas y obstétri-
cas, y detectar la presencia de otros factores que pudie-
ran influenciar la selección y manejo anestésico de la
embarazada. El estado del feto, las condicionesdel cér-
vix, la contractilidad uterina, y el pronóstico para la ter-
minación del trabajo de parto, también deben ser anali-
zados en forma conjunta con el obstetra encargado del
caso, esto ayudará a decidir en forma individual la dosis
y tipo de fármacos adecuados para la analgesia epidural,
de acuerdo a las condiciones de la paciente y el estadio
del trabajo de parto.
La explicación de la técnica, sus riesgos, beneficios y
los resultados potenciales que ofrece, son parte de las
dudas que debe aclarar el anestesiólogo a la embarazada
antes del inicio de la analgesia epidural. Es necesario
recordar que es sumamente importante proporcionar
apoyo emocional a la paciente, y obtener su consenti-
miento informado por escrito para poder aplicar el pro-
cedimiento analgésico.
Previamente a la administración del bloqueo epidu-
ral se deberán medir los signos vitales de la embarazada,
prestando especial atención a la tensión arterial, pulso y
a los cambios que se producen en estos parámetros al
modificar la posición de la paciente, en especial cuando
esta se coloca en decúbito supino, es recomendable
detectar la saturación de oxígeno, la frecuencia cardiaca
fetal y obtener un trazo de esta y de la contractilidad ute-
rina por medio del cardiotocógrafo. Es importante que el
lugar en donde se administre la analgesia epidural tenga
todas las facilidades para el tratamiento de las posibles
complicaciones de esta técnica, como fármacos, equipos
de reanimación cardiopulmonar, tomas de oxígeno, des-
fibriladores, laringoscopio, sondas endotraqueales de
diversos calibres, succión, etc.
Para prevenir la hipotensión arterial derivada del
bloqueo simpático que produce la analgesia epidural,
antes de iniciarla, es necesario administrar por vía endo-
venosa a la embarazada de 10 a 20 mL/kg de peso de una
solución salina fisiológica.55-57 Durante algún tiempo se
recomendó la administración profiláctica de efedrina con
el mismo propósito, sin embargo estudios recientes han
demostrado que esta practica no es necesaria, por las
bajas posibilidades que tienen las embarazadas de pre-
sentar hipotensión arterial cuando se maneja adecuada-
102 • Anestesia obstétrica (Capítulo 9)
mente la analgesia epidural, sin embargo el riesgo que
tiene la administración profiláctica de efedrina es el
desarrollo de hipertensión arterial maternal y acidosis
fetal.58
SITIO DE LA PUNCIÓN
Se recomienda hacer la punción a nivel lumbar, ya que
no es necesario alcanzar niveles metameritos altos en
analgesia obstétrica, por lo regular son los espacios lum-
bares L1-L2 o L2-L3 los que se seleccionan para el pro-
cedimiento. La posición de la paciente para aplicar el
bloqueo puede ser en decúbito lateral o sentada, en la
primera aparentemente la perfusión placentaria es mejor
y la paciente se siente más cómoda,59,60 esto siempre y
cuando la flexión de la región lumbar no sea forzada, en
pacientes obesas la posición sentada ofrece ventajas pa-
ra la identificación de los espacios intervertebrales y
evita que la mecánica de la ventilación se vea compro-
metida.60
La identificación del espacio epidural puede hacerse
con los métodos convencionales previamente descritos
por varios autores.61-63 Una vez instalada la aguja en el
espacio epidural, para evitar accidentes, nunca se debe-
rán inyectar los fármacos en dosis única y bolo, lo correc-
to es administrar una dosis de prueba del anestésico local
por la aguja epidural con el objetivo de detectar y evitar
la inyección accidental del medicamento en el espacio
subaracnoideo o en el intravascular.
Estas dosis de prueba debe ser segura, efectiva, de
alta sensibilidad y especificidad, para descartar la inyec-
ción accidental de fármacos en el espacio intratecal se
recomienda administrar bupivacaína de 7.5 a 12.5 mg o
lidocaína de 45 a 60 mg,64-66 para detectar la inyección
intravascular aplicar 15 µg de epinefrina mezclados con
el anestésico loca1,67,68 o aplicar de 1 a 2 mL de aire
también por la aguja epidural.69
Cuando los resultados de las dosis de prueba han
sido negativos y se esta seguro de poder descartar la
inyección accidental intratecal o intravascular del anesté-
sico local, es el momento de proceder a insertar el caté-
ter en el espacio epidural, dejando en este una longitud
del mismo no mayor a 3 o 4 cm, la dirección en que se
introduce no tiene una relación directa con la posición
que toma en el espacio epidural, el catéter servirá para
inyectar previa prueba de aspiración, el resto de la dosis
para mantener la analgesia durante todo el trabajo de
parto o para poder realizar una operación cesárea o el
control del dolor posparto o posoperatorio.
FÁRMACOS EN ANALGESIA EPIDURAL
ANESTÉSICOS LOCALES
La selección de los anestésicos locales deberá hacerse
evaluando si tienen las siguientes características farmaco-
lógicas, que son altamente deseables en la analgesia epi-
dural del trabajo de parto: tiempo de latencia corto, anal-
gesia adecuada con buena diferenciación del bloqueo
sensitivo y motor, toxicidad sistémica mínima, facilidad
en su dosificación y administración. Desafortunadamen-
te, en la actualidad ninguno de los anestésicos locales que
se hayan disponibles en el mercado reúne todos estos
requerimientos.
A continuación se analizarán brevemente los fárma-
cos que se recomiendan para la analgesia del trabajo de
parto, en otros capítulos de este texto el lector encontra-
rá mayor información sobre el tema.
Bupivacaína
Es el anestésico local de larga duración que se utiliza con
mayor frecuencia en la analgesia epidural del trabajo de
parto, debido a que: ofrece un efecto de disociación del
bloqueo sensitivo y motor más objetivo en comparación
al que tienen otros anestésicos locales de duración inter-
media como lidocaína, a que la duración de su acción
tiene una relación directa a la concentración en que se
administra, y a su característica de alta unión a las prote-
ínas que limita su paso transplacentario.
En contra de la administración de bupivacaína en
obstetricia, se ha argumentado que produce una mayor
incidencia de cardiotoxicidad en la embarazada; sin
embargo, los reportes que existen al respecto fueron
hechos en el decenio 1980-89 del siglo pasado, en el que
se aplicaba bupivacaína en concentraciones mayores a las
que actualmente utilizamos, además de que su inyección
habitualmente se realizaba en bolo sin previa dosis de
prueba.
Los reportes en la actualidad de cardiotoxicidad por
bupivacaína en Obstetricia son muy escasos, práctica-
mente nulos, debido a los siguientes factores: a) su
empleo en infusión continua por medio de una bomba al
espacio epidural para el mantenimiento de la analgesia
obstétrica, ha permitido que se administre en concentra-
ciones muy diluidas, b) además en esta técnica, o bien en
la de inyección intermitente o para el inicio de la analge-
sia obstétrica habitualmente se administra mezclada con
opioides, lo que también influye en aplicarla en dosis
mínimas, c) su inyección al inicio de la analgesia epidu-
ral se hace en forma intermitente habitualmente después
de una dosis de prueba.
Se han observado desaceleraciones de la frecuencia
cardiaca fetal después de la inyección epidural de bupi-
vacaína en embarazadas con trabajo de parto, éstas no se
detectaron cuando se administro en la misma técnica
regional para realizar una operación cesárea. En ninguno
de estos casos publicados las pacientes presentaron hipo-
tensión arterial, además los recién nacidos no tenían sig-
nos de depresión cardiorrespiratorio, ni fue indicación
para realizar una cesárea de emergencia.70,71 Estos cam-
bios de la frecuencia cardiaca fetal se han explicado por
una disminución de las catecolaminas circulantes, que
previamente estaban aumentadas como respuesta al
dolor del trabajo sin control, la analgesia que produjo la
bupivacaína disminuyó estas sustancias y al parecer esto
ocasiono hipertonía uterina, que a su vez bajo la frecuen-©
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Analgesianeuroaxial para el trabajo de parto • 103
cia cardiaca fetal,72 esta respuesta también se ha repor-
tado con la administración de sufentanil intratecal.73
La dosis inicial de bupivacaína que se recomienda
para analgesia epidural del trabajo de parto en su fase
activa son: volumen de 8 a 10 mL, concentración entre
0.125 a 0.25%, y para el periodo expulsivo de 0.25 a
0.50% en el mismo volumen. Cuando se mezcla bupiva-
caína con opioides como el fentanil, la dosis de este fár-
maco es de 2 µg por cada mililitro de anestésico local
que se inyecte, en el caso de sufentanil es de 0.30 µg
también por cada mililitro de bupivacaína, este mezcla
de fármacos permite disminuir la concentración de bupi-
vacaína a 0.0625 o 0.125% en el primer periodo del
parto, y a 0.125 o 0.25% para el expulsivo.
Para el mantenimiento de la analgesia, en el caso de
hacerlo mediante infusión continua con bomba, el volu-
men inicial de infusión por hora es de 6 a 8 mL, de una
concentración de bupivacaína al 0.0625% mezclada con
fentanil 2 µg o sufentanil 0.2 a 0.30 µg por cada milili-
tro de este anestésico local, si no se adiciona el opioide,
la concentración de bupivacaína recomendable en la
bomba es de 0.125 a 0.25%. Recordar que la velocidad
de infusión y las concentraciones del anestésico local
deberán ajustarse en relación directa a la evolución del
trabajo de parto, a la calidad y nivel del bloqueo. El
empleo de la técnica denominada “el paciente controla la
analgesia epidural”, con o sin dosis de respaldo continua,
permite disminuir la dosis total de los fármacos así como
también genera en la embarazada mayor satisfacción.
Si la analgesia se mantiene por medio de inyecciones
intermitentes por el catéter epidural, la dosis que se re-
comienda para cada inyección oscila entre 50 a 75% de
la inicial. Es importante tener presente que esta dosis
de refuerzo se debe administrar a tiempo, es decir antes
que la paciente vuelva a tener dolor, o cuando la altura
máxima de la analgesia ha descendido dos metámeras, si
el refuerzo se aplica tardíamente, será necesario utilizar
la dosis inicial y en algunas ocasiones una mayor.
Ropivacaína
Es un agente anestésico local de larga duración cuya fór-
mula estructural es semejante a la de bupivacaína, pero
a diferencia de ésta, la ropivacaína se presenta como un
enantiómero puro siniestro y no como una mezcla racé-
mica, a esta característica se le atribuye que ofrece una
menor incidencia de cardiotoxicidad74,75 en compara-
ción a la que tiene bupivacaína, además su menor liposo-
lubilidad le permite una mejor disociación del bloqueo
sensitivo motor en el paciente comparada a la que se
observa con bupivacaína.76-79
Por lo que se refiere a su potencia también en rela-
ción con la que tiene bupivacaína, algunos autores men-
cionan que son fármacos equipotentes80,81 sin embargo,
otros investigadores han señalado que ropivacaína es
33% menos potente que bupivacaína cuando se utilizan
ambos anestésicos locales en las mismas dosis, esto expli-
caría la menor incidencia de cardiotoxicidad que se ha
atribuido a ropivacaína en varios estudios.82
Las dosis de ropivacaína para la analgesia epidural
del trabajo de parto son: para su fase activa, volumen ini-
cial de 8 a 10 mL, concentración a 0.2% simple y 0.1 %
mezclada con opioides como fentanil o sufentanil en las
mismas dosis que se utilizan con bupivacaína.
Para el periodo expulsivo el volumen de inicio es
igual, la concentración oscila cuando se administra sim-
ple entre 0.2% y 0.5% y 0.1% cuando se mezcla con
opioides, estas dosis se ajustan según el umbral del dolor
que tenga la paciente.
Para el mantenimiento de la analgesia, si éste se hace
por medio de una bomba de infusión, la velocidad inicial
es de 8 a 10 mL por hora, y la concentración a 0.2%
cuando la ropivacaína se administra simple, en el caso de
mezclarla con un opioide como el fentanil en dosis de 2
µg o sufentanil 0.30 µg por cada mililitro de anestésico
local, la concentración que se requiere es de 0.1% aun-
que en ocasiones dependiendo del umbral de dolor de la
embarazada es necesario administrarla a 0.2%.83,84
Si no se tiene una bomba de infusión y el manteni-
miento tiene que realizarse por inyecciones intermiten-
tes en el catéter epidural, la dosis que se necesita es de
50 a 75% de la inicial, esto siempre y cuando se aplique
antes de que la embarazada vuelva a presentar dolor, o
cuando se inicia la recesión de dos segmentes de la altu-
ra máxima de la analgesia, si la dosis de mantenimiento
se aplica tardíamente esta deberá ser similar a la inicial,
o en ocasiones se necesitará administrar una mayor.
Lidocaína
Este anestésico local durante varias décadas ha probado
su eficacia y seguridad cuando se emplea en analgesia
epidural del trabajo de parto. Su duración es intermedia,
menor a la que ofrece bupivacaína y ropivacaína y mayor
a la 2- cloroprocaína, la calidad de la analgesia que pro-
duce es suficiente, la incidencia de bloqueo motor esta
en relación directa a la dosis que se inyecta, sin embargo
la disociación sensitiva motora que ofrece es mucho
menor a la de los anestésicos locales de larga duración
como bupivacaína y ropivacaína.
Scanlon, reportó calificaciones bajas en la evaluación
del comportamiento neurológico de recién nacidos cuyas
madres habían recibido lidocaína para analgesia epidural
del trabajo de parto.85,86 Sin embargo, estudios posterio-
res demostraron que el comportamiento neurológico de
los recién nacidos era similar cuando en las madres se
aplicaba en la misma técnica, lidocaína, bupivacaína o 2-
cloroprocaína.87,88
Las dosis para el inicio de la analgesia epidural del
trabajo de parto en su fase activa son: volumen 8 a 10
mL, concentración 1% con lidocaína simple, para el
periodo expulsivo el volumen es semejante pero la con-
centración requerida es mayor oscilando entre 1.5 a 2%.
En ambas situaciones, si la lidocaína se mezcla con un
opioide, el volumen a inyectar es el mismo pero la con-
centración deberá disminuirse en 25%. La dosis del
opioide como el fentanil o sufentanil es semejante a la
que se utiliza mezclados en forma individual con bupi-
vacaína y ropivacaína.
104 • Anestesia obstétrica (Capítulo 9)
Si el mantenimiento de la analgesia se realiza por
medio de bomba de infusión, el volumen por hora pro-
medio es de 8 a 10 mL, la concentración de lidocaína
simple de 1 a 1.5%, y cuando ésta se mezcla con un
opioide como fentanil a dosis de 2 µg o sufentanil 0.30
µg por cada mililitro del anestésico local, la concentra-
ción a administrarse oscila entre 0.75 y 1%.
Las dosis de lidocaína, al igual que la de otros anes-
tésicos locales cuando se administran en técnicas de
mantenimiento de la analgesia epidural, en forma conti-
nua por bomba de infusión, deben ajustarse en la veloci-
dad de inyección por hora, y en las concentraciones en
relación directa con la evolución del trabajo de parto, de
la calidad y nivel de la analgesia o presencia de efectos
secundarios indeseables.
Si no es posible mantener la analgesia por medio de
una infusión continua, por carecer de una bomba ade-
cuada, la única forma de hacerlo es con inyecciones
intermitentes en el catéter epidural de lidocaína simple
o mezclada con opioides. La dosis de refuerzo oscila
entre 50 y 75% de la inicial, el tiempo adecuado para
administrarla es antes que la enferma tenga nuevamente
dolor y la altura de la analgesia haya descendido no más
de dos metámeras. Si la aplicación de esta dosis se reali-
za fuera de tiempo, la dosis de refuerzo que se necesita
es igual a la inicial y en ocasiones mayor a ésta.
2-cloroprocaína
Éste es el único anestésico local con características en su
fórmula estructural de amino-éster, que existe en el mer-
cado para ser administrado en analgesia epidural. Su
tiempo de latencia es muy breve, lo que le confiere ven-
tajas para los casos en donde se necesita que la analgesia
epidural se establezca rápidamente. La duración prome-
dio de su efecto es de 40 min, por lo que cuando se nece-
sita mantener la analgesia durante periodoslargos, se
requiere administrar una infusión de un volumen impor-
tante de este anestésico local por hora, o bien la aplica-
ción con mayor frecuencia de dosis intermitentes de
refuerzo por el catéter.
Su vida media de eliminación en sangre materna y
fetal es muy corta,89 su transferencia placentaria es míni-
ma y no se ve afectada por la presencia de acidosis
fetal,90 cuando se mezcla con opioides o bupivacaína,
disminuye el efecto analgésico de estos fármacos, por lo
que éstos nunca deben combinarse con 2-cloroprocaí-
na.91,92
Aunque se reportó en el 1980-89 del siglo pasado
problemas de neurotoxicidad atribuibles a este anestési-
co local, los estudios realizados al respecto, demostraron
que este fenómeno no es producido por este fármaco,
sino que se relacionaba directamente con la presencia de
preservativos agregados como el bisulfito de sodio,93,94 el
cual fue sustituido en 1987 en la presentación comercial
de la 2-cloroprocaína por otro preservativo cuyas inicia-
les son EDTA. Desafortunadamente la adición de esta
sustancia produce dolor de espalda en los pacientes, pro-
bablemente por un espasmo muscular ocasionado por
hipocalcemia,95,96 ello obligó a la compañía farmacéuti-
ca productora de este anestésico local a introducir en el
mercado una presentación de 2-cloroprocaína libre de
preservativo, que obliga a envasar el fármaco en botellas
oscuras para protegerlo de la luz y evitar su oxidación.
Las dosis de 2-cloroprocaína para analgesia epidural
del trabajo de parto en su fase activa son: para la inicial
volumen 8 a 10 mL en concentración al 2%, y para el
periodo expulsivo el volumen es igual pero la concentra-
ción se debe aumentar a 3%, no debe mezclarse este
anestésico local con opioides o bupivacaína por las razo-
nes ya mencionadas. Para el mantenimiento de la analge-
sia por medio de bomba de infusión continua, el volu-
men por hora recomendable es en promedio de 20 mL
en concentración del 2%, si la analgesia se continúa con
inyecciones intermitentes por el catéter epidural, la dosis
de refuerzo es de 50 a 75% de la inicial siempre y cuan-
do se aplique a tiempo, en caso contrario será semejante
a la inicial o mayor.
Levobupivacaína
Este nuevo agente anestésico local de larga duración
tiene una fórmula estructural relacionada con la bupiva-
caína diferenciándose de esta por ser un enantiómero
puro siniestro y no una mezcla racémica, esto le confie-
re en la práctica clínica la ventaja de causar menor inci-
dencia de arritmias, trastornos de la conducción cardiaca
y toxicidad sistémica.97-99
Estudios realizados en ovejas han demostrado que su
administración durante el embarazo no aumenta la inci-
dencia de cardiotoxicidad,100 y tampoco disminuye el
flujo uterino, su paso transplacentario es semejante al de
la ropivacaína,101 el grado disociación sensitiva motora
que produce es mayor al de bupivacaína pero ligeramen-
te menor a ropivacaína, su potencia es similar a la de la bu-
pivacaína, por lo que las dosis que se necesitan en la
embarazada para analgesia obstétrica son semejantes.
OPIOIDES
La mezcla de estos fármacos con anestésicos locales es
actualmente uno de los procedimientos que con mayor
frecuencia se utilizan para la analgesia neuroaxial del tra-
bajo de parto, esta combinación produce un efecto de
sinergismo farmacológico que mejora la calidad de la
analgesia y aumenta su duración, permite administrar
menor dosis de cada uno de los componentes de la mez-
cla, lo que disminuye la incidencia de toxicidad sistémi-
ca y bloqueo motor en la embarazada.
Una de las limitantes para la aplicación de opioides
simples por vía epidural o espinal, es que estos fármacos
ofrecen una calidad adecuada de la analgesia sólo en los
inicios del primer periodo el trabajo de parto (etapa en
donde el dolor es fundamentalmente de tipo visceral),
pero cuando la dilatación cervical aumenta y se comple-
ta , su efecto analgésico es poco efectivo ya que el dolor
es somático, esto condiciona la necesidad de adicionarles
anestésicos locales,102,103 una excepción a esta situación©
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Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto • 105
es la administración de meperidina que tiene además de
un efecto opioide cierta acción de anestésico local, lo
que le permite ofrecer resultados adecuados en la calidad
de la analgesia durante toda la evolución el trabajo de
parto.
La selección adecuada de opioides para analgesia
neuroaxial en obstetricia dependerá de evaluar sus
siguientes características:
a. Tiempo de latencia, el cual es prolongado en el caso
de la morfina y breve en los opioides altamente
liposolubles como fentanil y sufentanil.
b. Duración de su efecto, los opioides de baja liposo-
lubilidad como la morfina tienen una duración pro-
longada, por el contrario los muy liposolubles son
de acción corta, por lo que para mantener la anal-
gesia con estos se necesita administrarlos en infu-
sión continua.
c. Posibilidad de producir efectos colaterales indesea-
bles, esto dependerá fundamentalmente de la dosis
administrada más que de su liposolubilidad.
d. Calidad de la analgesia. En este aspecto la morfina
no ofrece buenos resultados en analgesia obstétri-
ca, existen varias teorías que tratan de explicar este
fenómeno siendo la principal la que menciona que
por su gran hidrosolubilidad este opiode no puede
penetrar en forma suficiente en el cuerno dorsal del
cordón espinal, sitio en donde están localizados los
receptores opiáceos.2
Por lo que se refiere al efecto sobre el recién nacido que
puede producir la aplicación de estos opioides en analge-
sia neuroaxial del trabajo de parto, se ha demostrado que
utilizando una dosis y método de administración adecua-
dos, no hay fenómeno colaterales adversos importantes
en el neonato.104-107 Se ha mencionado que el empleo
de fentanil en dosis total mayor a 150 µg en analgesia
neuraxial obstétrica, produce una disminución en el
numero de mujeres que siguen lactando después de seis
semanas posteriores al parto, sin embargo no se ha podi-
do establecer una relación causa efecto entre el empleo
de fentanil y este fenómeno.108,109
Cuando se administran opioides simples para la
analgesia epidural del trabajo de parto en el inicio de su
fase activa, las dosis son: fentanil de 50 µg o sufentanil de
5 a 10 µg en un volumen de 10 mL, posteriormente
cuando avanza el trabajo de parto, los opioides deberán
combinarse con anestésicos locales para obtener una
analgesia suficiente, las dosis de estos y los métodos de
administración se han señalado previamente en este
capítulo y corresponden también a las que han mencio-
nado otros autores.110,111
Si se decide inyectar morfina en la analgesia epidu-
ral del parto, la dosis es única y no es necesario adminis-
trar más de 2 miligramos en un volumen de 8 a 10 mL
de solución salina, de preferencia mezclarla con un anes-
tésico local en baja concentración ya que la morfina sim-
ple en analgesia obstetricia neuroaxial no ofrece buenos
resultados.112,113
La dosis de meperidina en analgesia epidural oscila
entre 25 y 100 mg, en un volumen de 10 mL, los efectos
indeseables que causa este opiode son sedación, náusea y
prurito La mayor parte de los autores recomienda para el
primer periodo del trabajo de parto una dosis de 25 mg
diluida en 5 a 10 mL de solución salina, o la misma can-
tidad del opioide combinada en el mismo volumen de
bupivacaína al 0.125%, en el periodo expulsivo se incre-
menta la concentración de bupivacaína a 0.25% y los
miligramos de meperidina a 50, en un volumen total de
10 mL.
El butorfanol y la nalbufina son opioides agonistas-
antagonistas con una efecto importante sobre los recep-
tores opioides kapa y débil sobre los mu. Ambos fárma-
cos se han utilizado con buenos resultados por vía epidural
para la analgesia del trabajo de parto, las dosis que se
recomiendan son para butorfanol: inicial de 2 mg en 10
mL de bupivacaína al 0.125 o 0.25% o ropivacaina al
0.2%, y para el mantenimientode 0.1 a 0.2 mg de butor-
fanol por cada mililitro de bupivacaina o ropivacaína
en concentración de 0.0625 y 0.1% respectivamente, en
infusión continua a una velocidad de 8 a 10 mL por
hora.114
En el caso de la nalbufina, esta debe utilizarse en su
presentación libre de preservativo a dosis promedio de
10 miligramos en un volumen de 10 mL de anestésico
local como bupivacaína al 0.125% o ropivacaina al 0.2%,
para el mantenimiento de la analgesia se recomienda la
misma dosis inicial inyectada en forma intermitente por
el catéter epidural cada tres a cuatro horas.
EPINEFRINA
La adición de este fármaco a los anestésicos locales pro-
duce: mejor calidad de la analgesia por su acción sobre
los receptores α² adrenérgicos del cordón espinal,
aumento de la incidencia de bloqueo motor, disminución
de la absorción sistémica del anestésico, y prolongación de
la duración de su acción, este último efecto es más osten-
sibles cuando se adiciona a lidocaína.
Se ha descrito disminución del flujo uterino y la
producción de taquicardia transitoria materna,115-117
como un efecto secundario de la epinefrina mezclada
con anestésicos locales en obstetricia; sin embargo, este
fenómeno aparentemente no tiene significado clíni-
co.118,119 Su acción agonista sobre los receptores β, pro-
duce una disminución de la actividad uterina durante
corto tiempo.120
La decisión de mezclar epinefrina con anestésicos
locales deberá ser analizada cuidadosamente por el anes-
tesiólogo, tomando en cuenta la relación riesgo contra be-
neficio; en el caso de decidir administrarla recordar que
la concentración máxima aceptable es de 1 × 200 000, de
preferencia deberá mezclarse con el anestésico local sim-
ple antes de administrarlo (la dosis es 0.1 mL de epine-
frina al 1:1 000 por cada 20 mL de anestésico local),esto
para evitar que el tiempo de latencia se prolongue, como
sucede cuando se inyecta epinefrina previamente mez-
clada con el anestésico local por la compañía farmacéu-
106 • Anestesia obstétrica (Capítulo 9)
tica, ya que en esta presentación el pH en el frasco es
más acido; la epinefrina está absolutamente contrain-
dicada en la paciente embarazada con enfermedad hi-
pertensiva aguda ya que estas son extremadamente
sensibles en su respuesta a las catecolaminas endógenas
o exógenas.
BICARBONATO DE SODIO
Los anestésicos locales se difunden a través de la mem-
brana del nervio en su forma no ionizada; sin embargo,
estos fármacos son preparados por la industria farmacéu-
tica en forma de bases débiles con un pH bajo, por lo que
en ellos existen menor cantidad de formas no ionizadas,
lo que causa aumento en su tiempo de latencia.
La adición de bicarbonato de sodio al anestésico
local eleva el pH del mismo, lo que incrementa el núme-
ro de formas no ionizadas, disminuyendo su tiempo de
latencia, ésta es la razón por la que algunos anestesiólo-
gos emplean el procedimiento de alcalinización del anes-
tésico local. Cuando se decide adicionar bicarbonato de
sodio, la dosis no deberá ser excesiva, ya que se corre el
riesgo de precipitar el anestésico y en el caso de inyectar-
lo en el espacio epidural producir un efecto de neuroto-
xicidad. Las dosis que se recomiendan son: bicarbonato
de sodio (ampolleta presentación para adulto) 1 mL por
cada 10 mL de lidocaína, en el caso de bupivacaína 0.1
mL de bicarbonato de sodio por cada 10 mL de este
anestésico y para ropivacaína aunque no esta bien esta-
blecida y continua en estudio la dosis, se sugiere adicio-
nar 0.02 mL por cada 10 mL. Es importante tener en
cuenta que cuando se disminuye el tiempo de latencia
por la alcalinización del anestésico local, la incidencia de
bloqueo motor aumenta y las posibilidades de hipoten-
sión arterial se incrementan, ambas situaciones no son
deseables en la analgesia del trabajo de parto.121
CLONIDINA
Este fármaco produce analgesia cuando se aplica en blo-
queo neuroaxial, por su acción agonista en los receptores
α2 adrenérgicos, Se ha estudiado en modelos animales122
y en más de 2 000 pacientes humanos,123 la posibilidad
de que pudiera causar neurotoxicidad, los resultados
obtenidos no han demostrado evidencia aguda o crónica
de la presencia de este fenómeno. La clonidina adminis-
trada en forma simple, no ofrece una calidad adecuada
en la analgesia del trabajo de parto, por lo que es necesa-
rio inyectarla mezclada con anestésicos locales en con-
centraciones mínimas, esto produce una analgesia satis-
factoria en la paciente, con mayor duración y sin que
aumente la incidencia de bloqueo motor.124,125
La dosis de clonidina que se administre deberá ajus-
tarse para evitar la posibilidad de que la embarazada
desarrolle hipotensión arterial o sedación, se recomienda
aplicarla en analgesia epidural en un bolo inicial de 25 a
50 µg mezclados con bupivacaína a concentración de
0.03% en un volumen total de 10 mL, posteriormente a
los 30 min de haber iniciado el bloqueo epidural conec-
tar al catéter una infusión continua de una mezcla de
clonidina 19 a 37 µg en bupivacaína a 0.03%, a una velo-
cidad de 12 mL/h.126
ANALGESIA ESPINAL
La administración de analgesia espinal para el trabajo de
parto ofrece ciertas ventajas en comparación a la analge-
sia epidural, éstas son:
a) Mayor facilidad en la técnica de aplicación, ya que
la presencia de líquido cefalorraquídeo es un signo
objetivo de la posición correcta de la aguja en el
espacio intratecal,
b) Necesidad de menores dosis de fármacos, por lo
que la incidencia de toxicidad sistémica disminuye
c) Tiempo de latencia corto.
En contra de estas ventajas se ha señalado como contra-
parte lo siguiente:
1. Duración de la analgesia espinal limitada, pues no
se cuenta en la actualidad en el mercado con caté-
teres adecuados que puedan instalarse en el espacio
subaracnoideo para prolongar su efecto.
2. Mayor incidencia de cefalea pospunción de la dura-
madre, sobre todo cuando se utilizan para aplicar el
bloqueo espinal, agujas convencionales en lugar de
las llamadas de punta de lápiz y calibre delgado, en
este caso la incidencia de este signo es menor al 1%.
La administración de opioides y anestésicos locales por
vía intratecal constituye actualmente una alternativa
para el control del dolor del trabajo de parto, teniendo
como limitaciones en el caso de los opioides de: producir
buena analgesia del dolor visceral en el primer periodo,
siendo poco efectiva en el dolor somático del segun-
do periodo.
Por lo que se refiere a los anestésicos locales, el argu-
mento en contra de éstos es que habitualmente produ-
cen bloqueo motor en la embarazada, situación que es
sumamente incómoda en ella y que además afecta la
posibilidad de que coopere al momento del periodo
expulsivo. En la actualidad para evitar este problema, se
prefiere la inyección subaracnoidea de opioides simples,
al inicio del trabajo de parto y posteriormente al final del
primer periodo por medio de un catéter epidural previa-
mente instalado aplicar el opiode adicionado de un anes-
tésico local en dosis mínimas para evitar el bloqueo
motor o en el caso de presentarse sea mínimo, este pro-
cedimiento habitualmente se realiza con la técnica espi-
nal-epidural combinada.
Los factores para decidir cuál es el opioide más ade-
cuado para la analgesia espinal del trabajo de parto,
dependen fundamentalmente de las características far-
macológicas, que son las que determinan su tiempo de
latencia, duración y posibilidad de efectos secundarios
indeseable.©
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Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto • 107
Por lo que se refiere al empleo de morfina, ésta se
administra en dosis de 0.20 a 0.30 mg en un volumen de
3 mL de solución salina, el tiempo de latencia de la anal-
gesia oscila entre 45 a 60 min y la duración es de 4 a 8 h
o hasta que la paciente tenga 8 cm de dilatación,127 se
puede disminuir el tiempo de latencia adicionándole 25
µg de fentanil,128 algunos reportes mencionan la mezcla
de dosis mínimas de bupivacaína-fentanily morfina
como una alternativa que produce buenos resultados.129
Cuando se aplican opioides de alta liposolubilidad
como fentanil y sufentanil, el tiempo de latencia es de 2
a 3 min, la duración es de 70 a 100 min con una calidad
de la analgesia satisfactoria.130-133 Las dosis que con
mayor frecuencia se utilizan son de fentanil de 15 a 30
µg y de sufentanil 5 a 10 µg, en un volumen total de 2 a
3 mL de solución salina.111
Se ha descrito hipotensión arterial en la embarazada
posterior a la administración intratecal de fentanil y
sufentanil, ésta no es producida por bloqueo del sistema
nervioso autónomo simpático, el factor etiológico es el
control del dolor que producen estos fármacos.134-136
También se ha utilizado meperidina intratecal, este
fármaco tiene propiedades de opiode y de anestésico
local débil. La dosis que se recomienda es de 10 a 20 mg
en un volumen de 2 a 3 cc3, su tiempo de latencia es de
12 min, la duración de 2 a 3 h, la calidad de la analgesia
que produce puede ser suficiente para el segundo perio-
do del trabajo de parto.
La duración limitada de la analgesia con opioides de
alta liposolubilidad, imposibilita el control del dolor
durante la duración total del trabajo de parto, por lo que
el anestesiólogo tiene que recurrir, o a un nueva punción
del espacio subaracnoideo para inyectar otra dosis, lo
cual no es apropiado y habitualmente no es aceptado por
la paciente, o bien a mezclar estos opioides con anestési-
cos locales para prolongar ligeramente la duración de su
efecto, sin embargo a pesar de esto por lo general la anal-
gesia no dura lo suficiente para proporcionar a la emba-
razada analgesia durante todo el trabajo de parto.137
Por desgracia, no se puede recurrir para el manteni-
miento de la analgesia, a técnicas de infusión continua en
el espacio subaracnoideo de opioides o anestésicos loca-
les, pues no se cuenta actualmente con catéteres de cali-
bre delgado los llamados microcatéteres, ya que estos
fueron retirados del mercado hace algunos años por
haber sido señalados como causantes del síndrome de
cola de caballo, que se presentó en algunos pacientes que
habían sido sometidas a una técnica de analgesia espinal
continua.
La mejor forma de prolongar la analgesia espinal es
administrar a la paciente una técnica espinal-epidural
continua, ya que esta permite que cuando la analgesia
subaracnoidea termina, o bien cuando el parto ha avan-
zado lo suficiente y el dolor ya no puede ser controlado
con el opiode intratecal simple o mezclado con dosis
mínimas de anestésico local, se pueda recurrir a la admi-
nistración de una dosis de rescate mediante la inyección
de estos fármacos en el espacio epidural por medio de un
catéter instalado previamente.
Los anestésicos locales simples administrados en el
espacio subaracnoideo se comportan como fármacos
hipobáricos en relación a la densidad del liquido cefalo-
rraquídeo, por lo que difunden rostralmente en relación
inversa a la influencia de la gravedad, cuando se les adi-
ciona glucosa se convierten en hiperbáricos por lo que
difundirán en relación directa a la gravedad,138 estos
conceptos son importantes y deben ser tomados en
cuenta para poder obtener un analgesia metamérica
selectiva en la embarazada de acuerdo a la evolución del
trabajo de parto, evitando con esto bloqueos espinales
altos que producen hipotensión arterial, o de un nivel
insuficiente que no controle de manera adecuada el
dolor obstétrico.
En analgesia espinal obstétrica, los anestésicos loca-
les que comúnmente se utilizan son: bupivacaína en
dosis de 2.5 mg (1 mL al 0.25%) o ropivacaína 2 mg
(1 mL al 0.2%), no se recomienda administrar lidocaína
por el riesgo de que la embarazada presente un síndrome
de irritación neurológica transitoria, se ha señalado como
un factor predisponerte para esta complicación la posi-
ción de litotomía en la paciente; la dosis de opiodes que
se puede adicionar a estos anestésicos locales se ha men-
cionado previamente, esta mezcla mejora la calidad de la
analgesia, prolonga su duración, y disminuye la inciden-
cia de bloqueo motor.
NUEVAS ALTERNATIVAS PARA 
LA ANALGESIA NEUROAXIAL 
DEL TRABAJO DE PARTO
ANALGESIA ESPINAL-EPIDURAL 
COMBINADA
En los primeros reportes de esta técnica se describe, que
el procedimiento consistía en hacer dos punciones una
para el abordaje del espacio subaracnoideo y la otra para
el epidural, ambas en el mismo espacio intervertebral o
en diferentes. Más adelante se introdujeron en la prácti-
ca clínica agujas espinales de mayor longitud que permi-
tieron realizarla con un sola punción hecha con una
aguja epidural para abordar este espacio, posteriormente
a través de este instrumento se introducía la aguja espi-
nal en el espacio subaracnoideo.139
La aplicación de este método de analgesia espinal-
epidural combinada en obstetricia, permite ofrecer a la
embarazada una analgesia suficiente durante todo el tra-
bajo de parto. La dosis inicial inyectada en el espacio
intratecal de 5 a 10 µg de sufentanil o de 15 a 30 µg de
fentanil en un volumen de 3 mL de solución salina, es
suficiente para proporcionar analgesia a la paciente al
inicio del primer periodo del trabajo de parto y durante
2 a 3 h, sin que se presente bloqueo motor e inclusive
permitiendo deambular a la embarazada.140
En el caso de que el trabajo de parto ya se encuen-
tre en su fase activa cerca del segundo periodo, se inicia
la analgesia mezclando el opiode con un centímetro de
108 • Anestesia obstétrica (Capítulo 9)
bupivacaína al 0.25% o ropivacaína al 0.2%, después de
acuerdo a la evolución obstétrica o si la embarazada per-
cibe más el dolor, se administra por el catéter epidural
previamente instalado, un anestésico local simple o de
preferencia mezclado con un opioide en las dosis ya des-
critas en párrafos anteriores, esto permitirá obtener y
mantener una analgesia suficiente en la madre hasta el
nacimiento del producto, asimismo la inyección por
medio del catéter epidural de fármacos puede ser útil
para la anestesia en una operación cesárea o el control
del dolor posparto o posoperatorio.
Desde un punto de vista teórico, la incidencia de
cefalea pospunción de la duramadre debe ser importan-
te en esta técnica espinal-epidural combinada; sin
embargo, se ha demostrado que no existe una diferencia
significativa en la aparición de cefalea en pacientes que
han recibido este procedimiento de analgesia espinal-
epidural combinada, comparada con la que presentan
pacientes en las que se les aplicó sólo un bloqueo epidu-
ral sin punción advertida de la duramadre, el empleo de
agujas delgadas con punta de lápiz para la punción del
espacio subaracnoideo es el factor que previene la cefa-
lea.141,142
La posibilidad de que accidentalmente el catéter
epidural se introduzca al espacio intratecal, a través del
agujero en la duramadre que se produjo de forma inten-
cional para su abordaje, ha sido también motivo de pre-
ocupación entre los anestesiólogos que practican esta
técnica combinada espinal-epidural. Estudios realizados
en animales han demostrado que esto es imposible,143
por lo que se refiere a seres humanos, sólo se ha descrito
un caso entre miles de reportes.144
La presencia de un orificio en la duramadre puede
producir un incremento en la difusión de los fármacos
aplicados en el espacio epidural hacia el líquido cefa-
lorraquídeo, esto potencialmente elevaría la altura me-
tamérica del bloqueo epidural. Al respecto se ha de-
mostrado que el nivel de la analgesia no se extiende en
dirección cefálica, sino que lo hace hacia los segmentos
caudales,145 otros autores han demostrado que efectiva-
mente la altura de la analgesia epidural es mayor;146 sin
embargo, en ambos estudios se ha llegado a la conclusión
que estos hallazgos son irrelevantes desde el punto de
vista clínico.
El nivel cefálico del bloqueo espinal se eleva cuando
se administran fármacos o soluciones en el espacio epi-
dural poco tiempo después de haberse iniciado el blo-
queo subaracnoideo, por lo tanto, hay que ser muy cau-
telosos en el tiempo de aplicaciónde anestésicos locales,
opioides o mezcla de ellos que se inyectan en el catéter
epidural, posterior a la inyección subaracnoidea, se reco-
mienda esperar al menos treinta a sesenta min después
de esta, para hacerlo con seguridad.146,147
INFUSIÓN CONTINUA EPIDURAL
La administración por el catéter de dosis de mante-
nimiento de la analgesia epidural del trabajo de parto,
por medio de una bomba de infusión continua, de 10 a
12 mL/hora de concentraciones de bupivacaína al
0.0625% o ropivacaína al 0.1 con fentanil 2 µg por cada
mL de anestésico local, permite que la embarazada se
sienta más satisfecha con la calidad y mantenimiento de
la analgesia, además se evita con este procedimiento los
llamados picos y valles que se presentan con las técnicas
de mantenimiento por medio de inyecciones intermiten-
tes de fármacos por el catéter epidural.148
El único inconveniente de esta técnica de infusión
continua, es que para obtener buenos resultados se nece-
sitan administrar mayores dosis de anestésicos locales u
opioides, en comparación con las que se requieren en los
procedimientos de inyección intermitente; sin embargo,
a pesar de este incremento en las dosis éstas nunca reba-
san su nivel terapéutico, ni causan efectos colaterales
indeseables en ninguno de los componentes del binomio
madre producto.149
Las concentraciones de anestésicos locales que se
administran con bomba de infusión continua son muy
bajas, ya que habitualmente se mezclan estos fármacos
con opioides también en dosis mínimas, los resultados
que se obtienen en la calidad de la analgesia son satisfac-
torios, observándose además una menor incidencia de
bloqueo motor y simpático.150
El empleo de este método no justifica que el aneste-
siólogo abandone a la paciente, es necesario que la vigile
en forma constante, y que al menos cada hora explore la
altura, calidad de la analgesia, presencia de signos o sín-
tomas de migración intravascular o intratecal del catéter
y de hipotensión arterial.
De acuerdo con la evolución del trabajo de parto, y
a la altura y calidad de la analgesia que se requieran, será
necesario ajustar por el anestesiólogo, la velocidad de
infusión y dosis de los fármacos que se están adminis-
trando por medio de la bomba. En ocasiones se tendrá
que incrementar el volumen que se inyecta por hora, o por
el contrario disminuirlo, esto en relación directa con el
nivel y calidad de la analgesia epidural que se necesite.
La concentración de los anestésicos locales y opioi-
des también deberá modificarse de acuerdo con el perio-
do del trabajo de parto en que se encuentre la paciente,
ya que la intensidad, localización y tipo de dolor varían
en relación directa con su evolución. Para el periodo
expulsivo se puede suspender la infusión y aplicar una
dosis de refuerzo en bolo por el catéter epidural, aplican-
do una concentración ligeramente mayor del anestésico
local.
Otra alternativa es incrementar la velocidad de infu-
sión de la bomba sin aumentar la concentración del anes-
tésico local, la decisión dependerá de la respuesta que
tenga la paciente al dolor del segundo periodo del traba-
jo de parto.
EL PACIENTE CONTROLA 
LA ANALGESIA EPIDURAL
Para el mantenimiento de la analgesia epidural se ha
recurrido a la inyección intermitente de los fármacos por
el catéter epidural o a la infusión continua de éstos por
medio de una bomba, cuya programación de la velocidad©
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Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto • 109
de administración ha sido realizada previamente por el
anestesiólogo encargado del caso. Se ha observado en
este último procedimiento que los pacientes respon-
den en forma diferente a las dosis que se les han asigna-
do, en ocasiones la analgesia es satisfactoria, en otras es
insuficiente, o bien la cantidad de fármacos aplicados
les produce depresión respiratoria o cardiovascular.
Recientemente se ha preconizado la idea de que la
embarazada puede contribuir a que la dosis de los fárma-
cos que se le administran sean adecuadas y suficientes
para obtener una analgesia satisfactoria, libre de efectos
secundarios indeseables, y que genere en ella un senti-
miento de autosuficiencia, esta es la base de la introduc-
ción y empleo del método denominado “la paciente con-
trola la analgesia epidural” (PCAE).
En este procedimiento se aplica la dosis inicial habi-
tual de los fármacos en el espacio epidural, posterior-
mente una vez instalada la analgesia, se inicia una infu-
sión continua de la dosis de mantenimiento por medio
de una bomba, con las mismas dosis que se ha señalado
al respecto, la única diferencia en este caso es que la velo-
cidad de administración de la infusión es menor, oscilan-
do entre 4 a 6 mL/h.
Al mismo tiempo se programa un mecanismo en la
bomba para que ésta pueda inyectar una cantidad extra
de los medicamentos que contiene (entre 3 a 5 mL) cada
determinado tiempo, habitualmente en lapsos de 15 min
por requerimiento de la paciente, quien activa la bomba
cuando siente que la analgesia no es adecuada y que
necesita una dosis extra de fármacos.
La bomba de infusión debe tener un sistema de
seguridad para evitar que la embarazada pueda activarla
constantemente y recibir una sobredosis de medicamen-
tos, habitualmente los programas que contienen estos
instrumentos sólo permiten que la paciente pueda obte-
ner una dosis extra de los fármacos, en intervalos de 15
min y nunca menores a este tiempo.
Existe controversia en relación a la necesidad de que
la paciente reciba una infusión basal de fármacos, algu-
nos autores señalan que esto permite una mejora calidad
de la analgesia y satisfacción de la embarazada con el
inconveniente de que se administran mayores dosis, otra
opción es que la enferma solo reciba la dosis inicial y
active la bomba sin infusión basal, este método ha
demostrado tener buenos resultados y necesidad de
menor dosis de fármacos.151,152
Cuando se han evaluado los resultados de esta técni-
ca denominada PCAE en sus dos modalidades, compa-
rándolos con los que se obtienen con los métodos de
infusión continua sin participación de la embarazada, se
ha encontrado:
a. Con PCAE las pacientes requieren menores dosis
de fármacos.
b. Los niveles y calidad de la analgesia son adecuados
en ambos procedimientos, pero las madres se sien-
ten más satisfechas con el método PCAE.
c. La evolución del trabajo de parto es similar.153-155
En relación con la comparación de los resultados que se
obtienen en el mantenimiento de la analgesia epidural
del trabajo de parto con la inyección de dosis intermiten-
tes de fármacos en el catéter epidural con PCAE se ha
observado que:
a. La calidad de la analgesia y satisfacción de la emba-
razada es mejor con PCAE.
b. Que no existen diferencias en la cantidad de fárma-
co administrado.156,157
ANALGESIA ESPINAL CONTINUA
Debido al problema del síndrome de cola de caballo aso-
ciado con el empleo de micro catéteres para analgesia
espinal continua estos fueron retirados del mercado; sin
embargo, se ha demostrado que esta complicación no
esta relacionada con el calibre del catéter espinal, sino
con un patrón de difusión diferente que muestran los
anestésicos locales cuando se inyectan en estos micro
catéteres espinales, el cual contrasta con el que tienen los ca-
téteres epidurales. Esto motivo que los anestesiólogos
que no conocían esta diferencia inyectaran una sobre
dosis de anestésico local en el micro catéter al no obte-
ner una altura suficiente del bloqueo subaracnoideo, con
esta megadosis el fármaco se difundió fundamentalmen-
te en dirección caudal alcanzando altas concentraciones
a nivel de la cola de caballo ocasionado el síndrome del
mismo nombre .
Se esta evaluando en humanos el empleo de micro
catéteres espinales calibre 28 en analgesia obstétrica, los
resultados preliminares son satisfactorios, cabe aclarar
que estos catéteres están forrando a la aguja espinal y no
se introducen al espacio subaracnoideo a travésde la
misma, sino que la posición y el mecanismo para hacer-
lo es similar al de los catéteres que se utilizan para la vía
endovenosa.158
BLOQUEO EPIDURAL AMBULATORIO
Algunas pacientes tienen el deseo de deambular después
de que se les administró la analgesia epidural para el con-
trol del dolor del trabajo de parto, el anestesiólogo antes
de aceptar esta petición de la embarazada deberá valorar
los siguientes parámetros:
1. Conocer el grado de bloqueo motor que tiene la
paciente, midiendo la capacidad que ésta ha con-
servado para poder flexionar y extender la pierna.
2. Evaluar si la propiocepción y balance han sido afec-
tados en forma importante para impedir deam-
bular.159
3. El riesgo de que la embarazada desarrolle hipoten-
sión arterial al tomar la posición erecta. Afortuna-
damente se ha demostrado que con una técnica
adecuada de analgesia epidural, solamente una de
cada 35 pacientes presenta hipotensión arterial
cuando deambula.160
Esto último depende fundamentalmente de la dosis y
tipo de fármacos que se apliquen en la analgesia neuro-
110 • Anestesia obstétrica (Capítulo 9)
axial ya sea espinal o epidural, de ahí la necesidad de que
el nivel metamérico que se alcance debe ser lo más selec-
tivo posible, evitando bloquear segmentos que no son
necesarios en el control del dolor del trabajo de parto en
sus diferentes fases y periodos.
No se deberá permitir a la embarazada deambular
inmediatamente después de la aplicación de la analgesia
neuroaxial, hay que esperar un mínimo de 20 min des-
pués de haber recibido una dosis de fármaco intratecal o
epidural, una vez transcurrido este tiempo y si no se pre-
senta algún signo o síntoma de hipotensión arterial, la
paciente puede sentarse en la orilla de cama 5 min, pos-
teriormente si los signos vitales continúan normales y la
embarazada puede extender y flexional sus miembros
inferiores se le puede autorizar deambular.
Todas las embarazadas que deambulen deberán
tener una enfermera a su lado para que las vigile y la asis-
ta en caso necesario, el área de deambular deberá ser
limitada a la sala de labor. Aún no se ha llegado a una
conclusión definitiva sobre la influencia que tiene deam-
bular en la evolución del trabajo de parto.161, 162
En relación con las dosis de anestésicos locales y
opioides simples o combinados que se administran en
esta técnica hay varios esquemas, se mencionarán los más
conocidos. Mediante una técnica de analgesia espinal-
epidural se aplican inicialmente en el espacio subarac-
noideo de 10 a 25 µg de fentanil o de 5 a 10 µg de sul-
fentanil en un volumen de 3 mL de solución salina, se
mantiene posteriormente la analgesia con infusión en el
catéter epidural de bupivacaína a concentración entre
0.0300 a 0.0625% y fentanil de 1 a 2 µg o sufentanil 0.2
a 0.3 µg por mililitro de bupivacaína, también se puede
administrara ropivacaína en concentración de 0.1% con
la misma dosis de fentanil o sufentanil, la velocidad de
infusión de esta mezcla oscila entre 8 a 10 mL/h.
Esta técnica también se puede iniciar con analgesia
epidural administrando 8 a 10 mL de concentraciones
muy diluidas de anestésicos locales bupivacaína 0.0625 a
0.125% o ropivacaína 0.1 a 0.2% adicionadas de fentanil
2 µg/mL de anestésico local el mantenimiento se puede
hacer con bomba de infusión continua utilizando la
misma mezcla con una velocidad de 8 a 10 mL/h.
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