Dermatosis en la paciente obstétrica

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o.
a) Reguladora del metabolismo, de la temperatura y
del equilibrio de líquidos y electrólitos por medio
de sus glándulas secretorias, grasa, vasos sanguíneos
y la sudoración.
b) Funciona como barrera contra la infección y la
agresión externa.
c) Producción de vitamina D por el efecto que la luz
solar tiene sobre ella.
d) Protege al cuerpo de la radiación ultravioleta por
medio del pigmento cutáneo y la melanina.
e) Es un órgano sensorial y perceptivo que revela
emociones.
La piel “normal” equilibrada se observa entre los 3 a 6
años y hasta los 25 años, posteriormente comienzan a
aparecer las manchas y arrugas propias del envejecimien-
to cutáneo.
La evaluación de la persona que enferma de la piel
debe realizarse en las mejores condiciones de luz y tem-
peratura. La topografía del examen físico consiste en
señalar el lugar donde se encuentran las lesiones para cla-
sificarlas en:
a) Dermatosis localizada o circunscrita, es la que afec-
ta a un solo segmento de este órgano.
b) Diseminada, la que afecta dos o más segmentos
c) Generalizada, la que no deja piel indemne o respe-
ta zonas pequeñas.
Lesiones dermatológicas 
Son la base de todas las manifestaciones cutáneas y la
respuesta a agresiones internas o externas, se dividen en
primarias, secundarias. Las primarias aparecen de novo,
las segundas son consecutivas a las primarias.
a) Lesiones primarias. Son cambios en el color
(mácula), de consistencia sólida con o sin elevación
o depresión, como la roncha, pápula, nódulo, ulce-
ra, cuando estas tienen contenido líquido se deno-
minan vesícula, ampolla, pústula, absceso y quiste.
b) Lesiones secundarias. Abarcan los residuos desti-
nados a ser eliminados como: escamas, costras y
escaras, soluciones de continuidad como erosiones,
excoriaciones, ulceraciones, grietas, fisuras, vegeta-
ción y verrugas, o secuelas de otros trastornos,
como queratósis, atrofia, esclerosis, cicatriz queloi-
de y liquefacción.
Capítulo 
Dermatosis en la paciente obstétrica
INTRODUCCIÓN
La anestesia obstétrica se ha transformado en una subes-
pecialidad relevante, el principal factor que ha motivado 
esta situación son las particularidades de la mujer emba-
razada que inciden de manera importante sobre los pro-
cedimientos anestésicos. El embarazo es el único estado 
donde la mayor parte de los parámetros fisiológicos son 
anormales, el conocimiento de esta situación es de vital 
importancia para el anestesiólogo que atiende a estas 
pacientes, la piel es un órgano que no escapa a estos cam-
bios, ya que puede presentar modificaciones propias o 
secundarias a las alteraciones fisiológicas que causa el 
embarazo en órganos y/o sistemas.1-2 En la actualidad la 
piel es un órgano mal comprendido y muchas veces mal-
tratado por la propia persona o médico.
FUNCIONES DEL LA PIEL 
La piel es una cubierta indispensable para la adecuada 
armonía del organismo, es el órgano más grande del cuer-
po humano y cumple con varias funciones, recubre a los 
órganos y tejidos del cuerpo, y es el sitio en que se expre-
san varias enfermedades de los órganos internos, su falta 
(aplasia cutis) o disminución en extensión como sucede 
en el caso de grandes quemaduras, pone en peligro la 
vida. La piel es el espejo de la salud e incluso de las emo-
ciones, una enfermedad psíquica puede manifestarse en 
la piel o sus anexos. Un individuo promedio está cubier-
to de 1.85 m2 de piel, que equivalen al 6% del peso cor-
poral, tiene una capa de queratina y otra de melanina 
que protegen de las radiaciones solares, sus funciones 
más importantes son:
c) Otras lesiones. En este grupo se clasifican tumores
o neoformaciones, comedones, surcos, fístulas e
infiltración.3-5
Repercusiones anestésicas 
La piel tiene una función muy importante en la termo-
rregulación, ya que a través de la piel se disipa la mayor
parte del calor generado por el cuerpo, la sangre que le
llega se encuentra caliente o fría de acuerdo a la tempe-
ratura del tejido que la drena, el color de la piel refleja la
cantidad de sangre presente en los vasos capilares de las
papilas de la piel y el plexo venoso sub-papilar. La tem-
peratura corporal representa la relación de la producción
de calor y las pérdidas ambientales, el calor corporal se
pierde a través de un mecanismo o por la combinación
de varios como son: la radiación (principal mecanismo de
pérdida de calor en un quirófano, corresponde al 50%)
conducción, convección y evaporación.
Los mecanismos de termo-regulación se alteran
durante la anestesia debido a: la incapacidad del pacien-
te para temblar, la parálisis muscular, el efecto de fárma-
cos y de la ventilación como la hipercapnia que produce
vasodilatación. El estímulo vasoconstrictor más efectivo
para la piel es la exposición al frío, el enfriamiento local
o central inicia una profunda vasoconstricción, la cual es
mediada a través del hipotálamo. La anestesia interfiere
con la regulación térmica a través de la inhibición direc-
ta de las respuestas hipotalámicas y también por la vaso-
dilatación periférica.
Las técnicas regionales rompen la barrera protectora
que es la piel y pueden causar hemorragia o infecciones,
por lo que es importante que el anestesiólogo tome las
precauciones debidas para evitar estos inconvenientes,
resaltando en forma importante las técnicas de asepsia y
antisepsia, la selección adecuada de antisépticos cutáne-
os, y la gentileza en la administración del procedimiento
de anestesia regional.6-7
Cambios fisiológicos de la piel
durante el embarazo
Como se ha mencionado el embarazo es el único estado
fisiológico de la mujer en donde todos los parámetros
fisiológicos están alterados debido a la influencia de fac-
tores, físicos, mecánicos y hormonales que sufre la emba-
razada, los dos últimos son causantes de las modificacio-
nes en la piel durante la gestación, estas se describen a
continuación:
a) Prurito gravidarum. Su etiología es multifactorial,
es común durante la gestación, se presenta en el 3
a 14% de los embarazos habitualmente en el pri-
mer trimestre, dentro de este grupo en el 15 a 20%
se manifiesta como prurito generalizado el cual
puede ser un síntoma aislado o presentarse con
lesiones propias de la piel causadas por el rascado
de la paciente, es producido posiblemente por
influencia de los niveles alterados de estrógenos y
progesterona sobre el metabolismo de la bilis.
b) Hiperpigmentación del embarazo. Presente en
90% de las pacientes, con predominio en la areola,
genitales, línea alba o media abdominal, es secun-
daria al aumento de hormona estimulante de los
melanocitos, generalmente desaparece en el pos-
parto.
c) Melasma facial o cloasma del embarazo. Se obser-
va en el 70% de las pacientes, tiene distribución
central, malar y mandibular, esta relacionado con
un exceso de melanina en la epidermis, se agrava
con la exposición a los rayos ultravioletas.
d) Modificaciones en el crecimiento del pelo. Es poco
frecuente que se presente hirsutismo en cara,
extremidades y espalda, pero hay cambios en el
ciclo de crecimiento del pelo causado por la con-
versión gradual de la fase anagéna a telogéna, por lo
que el pelo es grueso y abundante, con pérdida del
mismo después del parto la cual persiste por varios
meses.
e) Cambios en las uñas y piel. En las uñas se observa
fragilidad y onicólisis distal, y en la piel aumento de
la actividad endócrina glandular (eczema deshidró-
tico o hiperhidrosis) y sebácea glandular (exacer-
bación del acné vulgaris, agrandamiento de los
tubérculos de Montgomery).
f) Estrías por distensión. Estas se aprecian con mayor
detalle en abdomen, mamas, brazos y muslos, son
producidas por ruptura de la dermis y se observan
en el 90% de los embarazos, generalmente desapa-
recen en el posparto pero puede persistir por más
tiempo.
g) Cambios vasculares. Se manifiestan por: prolifera-
ción vascular, inestabilidad vasomotora, eritema
palmar, varicosidades venosas, telangiectasias,angiomas en arañas, eritema palmar, dermografis-
mo, edema e hiperemia gingival, edema generaliza-
do. 8-10
DERMATOSIS COMUNES EN EL EMBARAZO
PERO QUE NO SON PROPIAS DEL MISMO
La clasificación de las dermatosis en la embarazada ha
sido y sigue siendo motivo de discusión , muchas enfer-
medades tiene nombres distintos pero cursan con la
misma característica histológica y diversas manifestacio-
nes clínicas, otras patologías tienen un cuadro clínico
similar pero diferente fisiopatología, de tal manera que
haremos mención inicialmente de la dermatosis más fre-
cuente durante el embarazo y que no es propia de este
estado , ya que se observa también en la mujer no emba-
razada, esta es :
Impétigo herpetiforme. Con o sin el antecedente de
psoriasis pustular, asociado a hipoparatiroidismo e hipo-
calcemia. El cuadro clínico se caracteriza por: malestar
general, espasmos musculares secundarios a la hipocalce-
mia, placas eritematosas con márgenes postulares, y dis-
tribución a nivel de pliegues, respetando cara, manos y
pies, es común la hiperpigmentación posinflamatoria.
Puede presentarse muerte fetal intrauterina y disfunción
764 • Anestesia obstétrica (Capítulo 66)
placentaria aún cuando se considere controlado el cua-
dro, remite en el posparto, la recurrencia es frecuente en
futuros embarazos. La anestesia obstétrica en estas
pacientes, debe seleccionarse tomando en cuenta el tipo
y sito de las lesiones, las repercusiones en la homeostasis
y los riesgos y beneficios que cada procedimiento ofre-
ce.10-13
DERMATOSIS ESPECÍFICAS DEL EMBARAZO 
A continuación describiremos brevemente las más co-
munes en nuestro medio.
Colestasis intrahepática 
del embarazo o prurito gravídico 
Su incidencia se ha incrementado debido a su mejor
conocimiento y diagnóstico, esta oscila entre 15 a 20%
de los embarazos, de este grupo en el 3% se presenta en
forma grave con posibilidad de afectar al feto, es frecuen-
te en el invierno (noviembre, diciembre, enero), se pre-
senta con mayor incidencia en el embarazo gemelar; el
50% de las pacientes tienen antecedentes familiares de
esta patología, su recurrencia en otros embarazos es del
60-70%, y se asocia al uso de anticonceptivos orales. La
colestasis intrahepática del embarazo se clasifica en dos
formas: la ictericia colestásica del embarazo acompañada
de prurito y el prurigo gravidarum con prurito y pruebas
hepática anormales sin ictericia, es importante recordar
prurigo gravidarum para el diagnóstico diferencial que se
presenta ictericia en 1:1 500 embarazos, siendo la etiolo-
gía más común la viral.
Se manifiesta en el tercer trimestre, con náuseas,
vómito, excoriaciones, el 50% de las pacientes presentan
ictericia, hay dolor en hipocondrio derecho, mala absor-
ción de ácidos grasos, pérdida de peso, deficiencia de
vitamina K, las pruebas hepáticas son anormales
(aumento de bilirrubina directa de 2 a 5 mg/dL y en oca-
siones de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina); el
50% de los casos se puede asociar con infecciones del
tracto urinario.
Los síntomas se manifiestan con mayor intensidad
por la noche con prurito intenso en la palma de las
manos, la planta de los pies y el tronco, hay dermatitis
secundaria a la excoriación de las pápulas como conse-
cuencia del rascado ocasionado por el prurito. Sus reper-
cusiones en el feto son: bajo peso al nacer, en ocasiones
sufrimiento fetal agudo, mayor incidencia de meconio
durante el parto (45%), muerte fetal in utero, parto pre-
término (44%) y hemorragias.
La morbilidad se limita al prurito, si este no respon-
de al tratamiento convencional, se debe aplicar fototera-
pia con luz ultravioleta, antihistamínicos, esteroides tópi-
cos o parenterales, colestiraminas y vitamina K . Se sugie-
re la inducción temprana del trabajo de parto en caso de
tener las condiciones apropiadas para su realización, el
manejo anestésico requiere de acuerdo al cuadro clínico
de: pruebas de laboratorio de función hepática para des-
cartar otra patología del hígado, y de otros exámenes que
descarten otras causas del prurito, además de una evalua-
ción cuidadosa del resto de los preoperatorios, y de la
historia clínica para normar conducta a seguir.14-17 Esta
patología no modifica la selección de la técnica anestési-
ca para el control del dolor obstétrico, únicamente se
recomienda valorar el riesgo contra beneficio de admi-
nistrar opiodes, ya que estos fármacos pueden incremen-
tar el prurito o causar espasmo de la vía biliar.
Erupción polimorfa del embarazo (PEP) 
Se conoce también como, exantema (rash) toxémico del
embarazo o “erupción polimórfica del embarazo”, esta
patología fue descrita por Lawley en 1979 quien la deno-
minó como “pápulas y placas urticariales pruriginosas del
embarazo”. Es la dermatosis más común durante la ges-
tación , se presenta en 1 de 130 a 160 de los embarazos,
con mayor frecuencia en las primigestas (75 a 85 % de
los casos), los síntomas se inician habitualmente en el
tercer trimestre, estos se caracterizan: por prurito inten-
so con pápulas o papulo-vesículas, o placas urticariales
(placas eritematosas, pápulas, ronchas, vesículas, púrpu-
ra), en su inicio se manifiesta como una erupción pruri-
ginosa en abdomen y en las estrías atróficas, la cual se
extiende a espalda, nalgas, extremidades y al resto del
tronco, sin afectar la cara o las mucosas, esta sintomato-
logía puede acompañarse de mayor incremento de peso
en relación a la edad del embarazo.
Su tratamiento es con: esteroides tópicos, antipruri-
ginosos como difenhidramina (de 25 a 50 mg dos a cua-
tro veces al día, durante 10 a 15 días por vía sistémica) o
hidroxina, calamina o matanol, algunos pacientes requie-
ren cortico-esteroides sistémicos, estos se deben adminis-
trar previa valoración del riego contra beneficio que este
tratamiento implica, en el caso de que este se indique se
deberá de aplicar una dosis de este fármaco en el perio-
do perianestésico.
El diagnóstico diferencial se debe hacer con intoxi-
cación medicamentosa, exantema viral tóxico y herpes
gestacional; la evolución del embarazo no se altera, en el
manejo anestésico se deben excluir los fármacos histami-
nógenos (atracurio, morfina, etc.), las técnicas son las que
en forma habitual se administran en anestesia obstétrica,
el bloqueo peridural se puede instalar sin mayor riesgo
de infección que el existente en una piel normal, se reco-
mienda no hacerlo en las áreas afectadas cuando esto sea
posible, a pesar de que estos sitios se consideran que no
están infectados.18-21
Pénfigoide del embarazo o herpes gestacional 
Esta patología se conoce también como: herpes gestatio-
nis, herpes gravídico, penfigoide del embarazo, es una
dermatosis de orígen autoinmúne (complejo clase II,
HLA-DR3 y HLA-DR4 y clase III: C4q0) sin compo-
nente viral, por lo que no tiene relación con el herpes
simple, es poco frecuente, tiene predisposición genética
(en el 1%), y en ella actúan factores hormonales, su inci-
dencia es de 1:300 a 1:60000 de los embarazos , predo-
mina en mujeres de raza blanca entre los 16 a 39 años de
edad.
Se manifiesta en el segundo o tercer trimestre inten-
sificándose en el puerperio, el brote dura de uno a cua-©
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Dermatosis en la paciente obstétrica • 765
tro meses y la enfermedad hasta 12 años, tiene recurren-
cia frecuente en un nuevo embarazo, la menstruación o
el uso de anticonceptivos. Las lesiones se caracterizan
primordialmente por la presencia de prurito intenso,
lesiones polimorfas, con placas urticariales eritematosas
que migran hacia fuera y se rodean de vesículas y/o
ampollas a tensión, el 20% de los pacientes tiene afec-
ción en las mucosas.
La erupción habitualmente se inicia alrededor de la
cicatriz umbilical y se extiende posteriormente al abdo-
men, tronco, glúteos y extremidades, esta puede asociar-
se a síntomas generales, como malestar general, fiebre,
náuseas y cefalalgias. En el 87% de los casos hay lesiones
peri-umbilicales,adicionalmente se puede generar insu-
ficiencia placentaria y partos pretérmino con productos
de bajo peso al nacer, la mortalidad perinatal en esta
situación puede alcanzar hasta un 25%. Esta patología se
ha vinculado con el coriocarcinoma, mola hidatiforme, e
ingesta de anticonceptivos, esto hace suponer que existe
una influencia hormonal y de tejido placentario en su
génesis.
Histológicamente se observa una ampolla subepidér-
mica con edema e infiltrado con abundantes eosinófilos
en las papilas y en el contenido ampollar (espongiosis
eosinofílica).
El tratamiento básico son los esteroides sistémicos y
antihistamínicos, se recomienda que en los productos de
embarazadas que han recibido por largo tiempo esteroi-
des se hagan pruebas de valoración de insuficiencia
suprarrenal, por lo que se refiere a la paciente es necesa-
rio aplicar 100 miligramos de hidrocortisona parenteral
previo al procedimiento anestésico y a las tres horas en
procedimientos prolongados, y en el postoperatorio cada
8 horas hasta el inicio de la vía oral.
Por lo que se refiere al manejo anestésico no hay una
técnica que sea la de elección, pueden administrase cual-
quiera de las que se emplean en anestesia obstétrica. No
hay contraindicación para aplicar procedimientos regio-
nales en cualquiera de sus modalidades, ya que esta der-
matosis es una reacción de anticuerpos y no un proceso
infeccioso, por lo que se puede introducir las agujas en
cualquier área de la piel, de preferencia hacerlo en sitios
con piel sana, 22-25
Psoriasis pustular del embarazo 
o impétigo herpetiforme 
Esta patología es sumamente rara, se han descrito muy
pocos casos en la literatura, no se relaciona con el impé-
tigo bacteriano, ni tampoco se conoce su etiología. El
cuadro clínico se inicia en el tercer trimestre en los plie-
gues cutáneos inguinales o inframamarios, con la presen-
cia de placas eritematosas rodeadas de pústulas estériles,
las cuales pueden migrar ha otras partes del cuerpo
inclusive a las mucosas y uñas, esta lesiones pueden
acompañarse de síntomas como fiebre, escalofrío, nausea
vomito o diarrea, e hipocalcemia, que puede generar
convulsiones en relación directa al nivel plasmático que
tenga este ión. Cuando el padecimiento remite la piel se
cubre de costras mientras se forma la cicatriz, en los
siguientes embarazos existe la posibilidad de recurrencia
de esta enfermedad en etapas más tempranas de la ges-
tación
El tratamiento es a base de esteroides por vía sisté-
mica y antibióticos, con esta medidas las complicaciones
como muertes materna y fetal han desaparecido prác-
ticamente, aunque es posible todavía que se presente
insuficiencia placentaria u óbito fetal a pesar del trata-
miento. La técnica de anestesia es la habitual a la que se
utiliza en obstetricia, sin embargo es importante que el
anestesiólogo valore la necesidad de administrar esteroi-
des antes del inicio de la anestesia, así como también
durante el desarrollo de la misma y en el pos-operatorio.
Ante la sospecha de alteraciones en el calcio se debe
cuantificar el calcio sérico ionizado, el fosfato y el mag-
nesio antes y después del procedimiento anestésico, en el
caso de encontrarse los niveles de calcio bajos es necesa-
rio administrar por vía endovenosa de 10 a 20 mililitros
de gluconato de calcio al 10% .La vía aérea puede estar
comprometida por las lesiones, por lo que se debe explo-
rar cuidadosamente en el preanestésico, para implemen-
tar las medidas necesarias que ayuden a su manejo, si se
administra analgesia neuroaxial es importante evitar
aplicarla en sitios donde haya lesiones. 8,9, 14
Otras dermatosis que pueden 
acompañar al embarazo 
Estas serán descritas brevemente a continuación, se reco-
mienda al lector consultar para mayor información los
textos de dermatología.
Prurigo del embarazo 
La incidencia es de 1:300 embarazos, se caracteriza por
prurito y pápulas en extremidades y abdomen., el pro-
nóstico feto-materno es bueno, su tratamiento es sinto-
mático. 26
Foliculitis con prurito
Sus síntomas son: prurito, pápulas foliculares y lesiones
tipo urticaria en abdomen y extremidades, muy similares
al acné de pacientes tratadas son progesterona. Se mani-
fiesta en el segundo o tercer trimestre, remitiendo en 2 a
3 semanas pos-parto, el pronóstico materno-fetal es
bueno.27
La selección y aplicación de la anestesia obstétrica
en ambas patologías no tiene mayor problema y debe
basarse en la relación riesgo beneficio que ofrece el
método sobre el binomio madre-feto.
DERMATOSIS QUE SE EXACERBAN
CON EL EMBARAZO
Estas para su estudio se clasifican en procesos inflamato-
rios, infecciosos, autoinmunes, y trastornos del tejido
conectivo.
Procesos inflamatorios
En estos se encuentra:
766 • Anestesia obstétrica (Capítulo 66)
a) Eczema atópico. Exacerba el prurito del embarazo,
tiene distribución variable en extremidades, tronco y
cara, en el puerperio se presenta dermatitis en pezo-
nes y mano No hay problema en el manejo de la anes-
tesia obstétrica, se recomienda en el caso de la anal-
gesia neuroaxial evitar introducir la aguja en zonas
afectadas de la piel.28 
b) Psoriasis. El tipo más común es el de placas crónicas,
existe una variante con pústulas, no hay contraindica-
ción para administrar técnicas regionales, siempre y
cuando la punción se haga en zonas sin lesiones.29
c) Foliculitis pruriginosa del embarazo. Se caracteriza
por erupción papular eritematosa folicular en tronco,
remite en el puerperio con el tratamiento a base de
esteroide tópico, su etiología es desconocida, se pien-
sa que es una forma de acné inducido por las hormo-
nas o que es una variante de la erupción polimórfica
del embarazo. Puede administrarse cualquier técnica
de anestesia incluyendo los procedimientos neuroa-
xiales, en este caso es importante evitar la punción en
sitios afectados, además de realizarla con extrema
precaución.
d) Eritema nodoso. Se observan nódulos rojos sensibles
que más tarde pasan a color violeta pálido y amarillo
hasta asemejar una equimosis; se postulan diversas
hipótesis en su etiología como : reacción de hipersen-
sibilidad a los fármacos (antibióticos); a infecciones
(estreptocócica y sarcoidosis), el embarazo y los anti-
conceptivos orales (estrógenos) . Tiene un periodo
prodrómico con malestar general, artralgias, fiebre,
escalofrío y dolor abdominal, seguido de erupción
con nódulos tibios, sensibles y eritematosos, estos
pueden ser múltiples y localizados en cara, cuello,
tronco, brazos y superficie extensora de miembros
pélvicos, a menudo hay edema aséptico articular con
inflamación en la extremidad inferior, su evolución es
de 3 a 6 semanas.
Se presenta generalmente en el primer trimestre
del embarazo, no tiene repercusiones en su evolución
ni en el feto, su tratamiento va dirigido a tratar la
causa subyacente. Se recomienda evitar el empleo de
corticoides sistémicos con el fin de prevenir un pro-
ceso infeccioso, además durante el procedimiento
anestésico se debe tener precaución con la posición
del paciente y hacer una antisepsia cuidadosa, se
puede emplear anestesia regional o general de acuer-
do al caso.30
Procesos infecciosos
Los que se observan con mayor frecuencia son:
a) Herpes simple. Durante la viremia hay malestar
general, mialgias, fiebre, linfodenopatías; después de 7
a 10 días en la piel se observan pápulas eritematosas,
vesículas y pústulas. Existe transmisión del padeci-
miento al feto por el contacto durante el parto por lo
que se indica la extracción del producto por cesárea.
El tratamiento es sintomático con antivirales como el
aciclovir, la analgesia neuroaxial esta relativamente
contraindicada por el riesgo potencial de viremia, la
morfina epidural reactiva el virus por lo que no hay
que utilizarla en esta vía.31
b) Varicela zoster. Se caracteriza por exantema eritema-
toso y vesículas puntiformes que se transforman en
purulentas y luego en costras, su incidencia es de
7:10000 embarazos , como complicación grave puede
presentarse neumonía fulminante y mortal, de prefe-
rencia utilizar anestesiaregional cuando no hayan
contraindicaciones absolutas para evitar la intubación
orotraqueal por el riesgo potencial de neumonía.32
c) Sarampión. Lo distinguen las manchas de Köplic en
la mucosa oral, se acompaña de un exantema que ini-
cia en cabeza y cuello, este padecimiento disminuye
en forma importante la inmunidad del huésped,
puede haber transmisión placentaria del virus. La
selección de la técnica anestésica debe ir encaminada
a proteger la buco-faringe, aparato respiratorio y neu-
rológico del paciente.32 
d) Virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La in-
munosupresión ocasiona afecciones dermatológicas
variadas que van desde el herpes zóster, herpes sim-
ple, foliculitis estafilocócica, candidiasis oral y vulvar,
sarcoma de Kaposi. El embarazo acelera el desarrollo
de la enfermedad en pacientes asintómaticas, las
lesiones agregadas deterioran a la paciente, la transmi-
sión placentaria es del 15-40%, existe el riesgo de
parto pre-término y de bajo peso al nacer y de infec-
ción transmitida al recién nacido, se puede emplear
anestesia regional o general, seleccionando el procedi-
miento en forma individual de acuerdo al caso, ade-
más es muy importante establecer y respetar cuida-
dos para el manejo de material infectocontagioso.33
e) Gonogocemia. Puede ser asintomática o presentarse
con malestar general, artralgias, meningitis, miocardi-
tis y pericarditis, las lesiones dermatológicas son ve-
sículo-pústulas y máculas pruriginosas hasta de 2 cm
de diámetro, el tratamiento es con penicilina, cef-
triaxzona, gentamicina o ciprofloxacina, el manejo
anestésico debe seleccionarse tomando en cuenta la
sintomatología presente, tratamiento y riesgo benefi-
cio de cada técnica.34
f) Enfermedad de Lyme. Producida por la espiroqueta
Borrelia Burgdorferi, las lesiones se encuentran en
axila, ingle y muslo, esta patología se caracterizan por
presentar eritema crónico migratorio, y un parche eri-
tematoso expansivo con aclaración central. Los sínto-
mas son muy variados, pueden ir desde un cuadro gri-
pal hasta lesiones neurológicas severas (parálisis de
pares craneales y meningitis), cardiacas (miocarditis y
bloqueo cardiaco) o artritis, el tratamiento es con
amoxiciclina, eritromicina y ceftriazona., la técnica
anestésica se elegirá de acuerdo a la evaluación de los
síntomas, resultado del tratamiento y las contraindi-
caciones relativas y absolutas para cada procedimien-
to anestésico.
Procesos autoinmunes 
Se describirán en forma breve ya que estas patología han
sido revisadas ampliamente en otro capitulo de este
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Dermatosis en la paciente obstétrica • 767
a) Lupus eritematoso sistémico. Es una enfermedad cró-
nica, multisistémica, que afecta a mujeres en edad
fértil, en las que los anticuerpos y los inmuno-com-
plejos desempeñan un papel postogenético funda-
mental. El lupus neonatal se puede observa en niños
cuyas madres presentan anticuerpos antiRon (SS-A),
esta patología puede producir insuficiencia cardiaca
congestiva. En el cuadro clínico se aprecian: erupción
en alas de mariposa la cual es fotosensible, y se asocia
a aftas, vasculitis leucocitoclásica, paniculitis lúpica
(lupus profundus), ampollas, urticaria angioedema y
eritema multiforme.
La actividad lúpica aumenta durante el embarazo,
los efectos sobre el embarazo son: aborto espontáneo
(40%), pérdida fetal (5 a 10%) y muerte fetal (1%),
así como, bloqueo cardíaco congénito y síndrome de
lupus neonatal. El anestesiólogo debe: buscar la pre-
sencia de lesiones dérmicas (vasculitis, ampollas,
paniculitis, etc.) o de fenómeno de Raynaud, que
pueden dificultar la aplicación de venoclisis, y explo-
rar la mucosa oronasal, ya que pueden existir aftas,
que le obligarán a ser extremadamente cuidadoso en
el momento de la intubación orotraqueal para evitar
sangrado. Tampoco debe olvidar realizar la búsqueda
de focos infecciosos, propios de la enfermedad y/o
favorecidos por la terapia esteroidea, y la existencia
de acné en la región lumbar que contraindique la
aplicación de anestesia regional en ese sitio. La selec-
ción del procedimiento anestésico debe hacerse en
forma individual de acuerdo al caso, en general se
considera como la técnica de elección a la anestesia
peridural, siempre y cuando se tomen en cuenta sus
contraindicaciones relativas como: neuropatias, sín-
drome infeccioso local o general y las absolutas como
trastornos de la coagulación. 35-37
b) Esclerosis sistémica (esclerodermia). Es una enfer-
medad multisistémica de etiología desconocida,
caracterizada por fibrosis (excesiva producción de
colágena) en la piel (gruesa, tensa, esclerótica en cara
y parte distal de extremidades), vasos sanguíneos,
tracto gastrointestinal, corazón, pulmón y riñón. Se
distinguen varios subtipos entre ellos:
1) esclerodermia cutánea difusa con induración pro-
gresiva proximal y distal en extremidades y cara,
que se acompaña de afectación visceral, y 
2) esclerodermia cutánea aislada, caracterizada por
induración distal de las extremidades y cara, se
acompaña de calcicosis, fenómeno de Raynaud,
afectación motora esofágica, esclerodactilia y
telangiectasias.
El pronóstico de esta patología está determinado
por el grado de afectación visceral, en especial pulmo-
nar y renal. Sus principales síntomas son el fenómeno
de Raynaud, edema de los dedos de las manos y las
poliartralgias o poliartritis bilaterales, que en ocasio-
nes afecta los dedos de los pies. La piel adquiere un
aspecto tenso, brillante y cérea, se pierden los plie-
gues cutáneos y existe edema, en la cara hay modifi-
cación en la boca y nariz con disminución importante
de la apertura bucal y de los orificios nasales, además
hay hipertensión arterial sistémica y/o pulmonar, la
insuficiencia renal es la causa más importante de la
muerte (50 a 60%).
El anestesiólogo para decidir la técnica más segura
en este tipo de enfermas deberá tomar en cuenta: que,
esta es una enfermedad multisistémica progresiva, y
que la paciente embarazada que requiere analgesia o
anestesia obstétrica, puede presentar grados variables
de afectación en diferentes órganos y sistemas, por lo
que estos deben evaluarse con cuidado para conocer
su estado funcional y grado de lesión.
La presencia de telangiectasias en la mucosa nasal
y orofaríngea pueden ocasionar sangrado profuso al
lesionarse durante la intubación, la vasoconstricción
cutánea y la presencia del fenómeno de Raynaud,
conlleva dificultad para el acceso venoso y la monito-
rización de la presión por los métodos habituales. El
método anestésico por lo tanto deberá seleccionarse
en forma individual de acuerdo a las condiciones de
la embarazada, el pronóstico de la evolución y resolu-
ción del trabajo de parto, sus indicaciones y contrain-
dicaciones, y el riesgo beneficio de cada procedimien-
to. 38-41
c) Dermatomiositis. Se observa un exantema en helio-
tropo y pápulas de Gotton en articulaciones metacar-
pofalángicas distales, en cara extensora de rodilla,
codos y cara, que se acompañan de miopatía inflama-
toria necrosante de músculo estriado, y de fibrosis
cardiaca que origina bloqueo cardiaco e insuficiencia
ventricular izquierda. Esta patología se agrava con el
embarazo, la mortalidad fetal es elevada (50%), el tra-
tamiento es a base de esteroides sistémicos, el aneste-
siólogo para seleccionar su técnica deberá seguir las
indicaciones que se mencionaron para la paciente con
esclerosis. 42
d) Poliartritis nodosa. Es una vasculitis sistémica de las
arterias medianas de todos los órganos incluyendo la
piel, en donde se presentan nódulos sensibles, ulcera-
ciones y eritema, su evolución puede ser fatal por el
compromiso renal, cardiaco y hepático que causa. El
tratamiento básico es con esteroides endovenosos, las
recomendaciones para el manejo anestésico son las
mismas que se han hecho para los otros padecimien-
tos autoinmunes.42 
e) Pénfigo. Se presenta en los primeros seis meses del
embarazo, puede exacerbarsecon este, la transmisión
de la enfermedad al feto aumenta su morbimortali-
dad, en el pénfigo neonatal las lesiones se resuelven
en las dos primeras semanas, en la madre su remisión
es rara por lo que puede necesitar tratamiento por el
resto de su vida a base de de esteroides adicionados o
no de inmunosupresores. Cuando se requiere control
del dolor obstétrico el anestesiólogo deberá seguir las
recomendaciones expresadas previamente para los
otros padecimientos autoinmunes 43
Trastornos del tejido conectivo
a) Síndrome de Ehlers-Danlos. Su sintomatología es:
piel frágil, delgada, que se desgarra con facilidad por
distenderse en forma exagerada, también hay hiper-
movilidad articular con fragilidad vascular (hemorra-
768 • Anestesia obstétrica (Capítulo 66)
gia excesiva a pesar de tener valores de coagulación
normal). Existe el riesgo de rotura de la aorta, intesti-
no y útero, prolapso de la válvula mitral y alteracio-
nes en la conducción cardiaca y neumotórax., la mor-
talidad materna es por hemorragia y llega a alcanzar
cifras del 25%, su tratamiento es sintomático y no hay
curación. En las consideraciones anestésicas se men-
ciona: emplear antibiótico profiláctico en pacientes
con alteraciones cardiacas con el fin de prevenir
endocarditis bacteriana, hacer las canalizaciones
venosas o arteriales con extremo cuidado por la ten-
dencia al sangrado incrementada, esto aplica también
para realizar maniobras en útero y esófago y la intu-
bación traqueal, se debe contar con sangre cruzada
suficiente de reserva en caso de hemorragia o dehis-
cencia de heridas. El manejo de estas pacientes es con
anestesia general manipulando con extremo cuidado
la vía aérea, y con ventilación con presión baja por el
riesgo de neumotórax.44
b) Tumores cutáneos afectados por el embarazo. Se hacen
presentes o aumentan de tamaño con el embarazo.
c) Granuloma piógeno. Se caracteriza por nódulos rojos
y friables que sangran con facilidad, se localizan en las
encías. Su incidencia es del 2% durante el embarazo,
su etiología es desconocida, en las consideraciones
anestésicas no debemos de perder de vista la posibili-
dad de sangrado de la vía aérea durante la intubación
traqueal.
d) Melanoma maligno. Su presentación clínica tiene las
siguientes características:
a) asimetría; b) bordes irregulares; c) color negro o
variación de color; d) diámetro de las lesiones es
mayor a 6 mm (tamaño del borrador de lápiz), pro-
duce metástasis a hígado, pulmón, hueso y cerebro, el
tratamiento es con quimioterapia, en el manejo anes-
tésico es importante evaluar las metástasis a órganos
importantes que producen alteraciones en sus fun-
ción, la anestesia regional se contraindica en caso de
trombocitopenia. 45-46 En otro capitulo de este libro
se revisa con mayor detalle el tema de la embarazada
con cáncer.
Otras afecciones
a) Neurofibromatosis tipo I (enfermedad de von Reck-
linghausen). Es un padecimiento autosómico domi-
nante, en donde se observan en la piel neurofibromas
derivados de la vaina nerviosa, con tamaño que varia
desde algunos milímetros hasta grandes masas, que
también se desarrollan en los nervios periféricos y vís-
ceras inervadas por el sistema nerviosos autónomo.
Las manchas de color “café con leche” son maculas
pardas características de esta enfermedad, miden de
1.5 cm hasta más de 15 cm, aumentan de número y
tamaño durante el embarazo, pueden presentarse
también gliomas ópticos, deformidades en la tibia,
escoliosis, perdida de estatura, convulsiones disminu-
ción de la capacidad mental, enfermedad intersticial
difusa en el pulmón, estenosis de la arteria renal.
Durante el embarazo los neurofibromas aumentan de
tamaño, aunque pueden tener regresiones parciales o
totales después del parto, otro problema es que se
asocia esta enfermedad con hipertensión arterial, el
tratamiento es sintomático. El manejo anestésico
incluye valoración del estado funcional de los órganos
y sistemas afectados en el paciente y practicar los exá-
menes necesarios para esta evaluación, la anestesia
obstétrica neuroaxial esta contraindica relativamente
cuando se detecta incremento de la presión intra-cra-
neana producida por tumores. En el caso de adminis-
trar anestesia general hay que mantener el control de
la presión arterial, y tomar en cuenta que la vía aérea
puede presentar fibromas laríngeos, por lo que en
este caso se requiere intubar utilizando la fibra ópti-
ca, por lo que es preferible emplear anestesia regional
en caso de no existir contraindicaciones.47
CONCLUSIONES 
En la práctica actual de la anestesiología, el conocimien-
to de las dermatosis asociadas al embarazo es una obliga-
ción, sobre todo, porque el anestesiólogo actúa como el
internista del quirófano, atendiendo las disfunciones
fisiológicas, las necesidades farmacológicas y las compli-
caciones médicas que surgen durante la anestesia y la
cirugía. Todas las consideraciones anestésicas van dirigi-
das a: evaluar cada una de las afectaciones, evitar los ries-
gos que suponen estas para la madre y el feto, así como
prevenir los posibles efectos indeseables derivados del
procedimiento anestésico 
La valoración pre-anestésica es de gran importancia
en estas pacientes, ya que nos permite conocer el estadio
de su enfermedad, los órganos afectados, el tratamiento
administrado y la técnica anestésica que se debe escoger,
las recomendaciones para el manejo peri-anestésico son 
1. Tener una historia clínica y exploración física com-
pleta y detallada, con exhaustiva valoración de las
lesiones dermatológicas y las afectaciones en los
diferentes órganos y sistemas que sufra la embara-
zada, de acuerdo a la patología existente, con espe-
cial hincapié en descartar enfermedad neurológica
existente para poder realizar bloqueos regionales.
2. Disponer de estudios básicos y complementarios
en cada caso especial, que serán definitivos en
cuanto a la elección de la técnica anestésica.
3. Cumplir con las medidas de seguridad, recomenda-
das para el manejo de procesos infecciosos, en el
caso de que estos estén presentes en la embaraza-
da, sobre todo cuando tienen síndrome de inmuno-
deficiencia.
4. Evitar posiciones forzadas, vigilar y proteger los
puntos de apoyo para evitar incrementar las lesio-
nes dermatológicas ya existentes.
5. La monitorización debe ser especialmente rigurosa
para mantener un estado hemodinámico estable y
un correcto balance de líquidos, sobre todo, cuan-
do existen alteraciones en los sistemas renal, respi-
ratório, cardiovascular y de coagulación
6. Considerar en estas pacientes la posibilidad de que
tengan una vía aérea difícil.©
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Dermatosis en la paciente obstétrica • 769
7. Evitar la administración de fármacos liberadores de
histamina.
8. Seleccionar los fármacos y técnicas de anestesia de
acuerdo a los grados de afectación de órganos y sis-
temas y al plan de atención obstétrica.
9. Administrar esteroides suplementarios cuando la
paciente los haya estado recibiendo para su trata-
miento.
10. Evitar presión intensa o trauma en las lesiones
cutáneas cuando se apliquen las terminales de los
monitores o se administre una técnica regional.
11. Tener presente los efectos colaterales y las interac-
ciones de los fármacos que se están utilizando para
el tratamiento de la dermatosis, con los agentes y
técnicas anestésicas.
770 • Anestesia obstétrica (Capítulo 66)
REFERENCIAS
1. Check TG, Gitsche BB: Maternal Physiologic Alterations
During Pregnancy. En: Shnider SM, Levinson G (eds.):
Anesthesia for obstetric, 3a (ed.) Baltimore. Williams and
Wilkins, 1993:1:3-17.
2. Palmer CM: Maternal electrocardiographic changes in the
peripartum period. Int. J. Obstet Anesth 1994; 3: 63-66.
3. Zuberbier T, Greaves MW, Juhlin L: Management of urti-
caria: A consensus report. J Invest Dermatol Symp Proceed.
2001; 6: 128-131.
4. Smack DP, Jorge BP, James WD: Keratin and Kera-
tinization. J Am Acad Dermatol. 1994; 30: 85-102.
5. Magaña-García M, Magaña-Lozano M: Dermatología.
México. D.F, Editorial Panamericana, 2003.
6. Rivera MJ, Camacho CR: La circulación: cutánea y esplác-
nica. Fisiología para anestesiólogos, 1a ed. México. Editorial
Limusa, 1983: 97-87, 382-388.
7. Collins JV. Boswell MV: Anestesia General: Vigilancia del
Paciente Anestesiado. Anestesiología, 3a ed. en español. Mé-
xico. Editorial , McGraw-Hill Interamericana 1996: 96-97.
8. Vaillant L, Fignon AS: Specific pruritic diseases of preg-
nancy: a prospective study of 3192 pregnant women. Arch
Dermatol. 1994; 130:743-749.
9. Eudy SF. Baker GF: Dermatophatology for the obstetri-
cian, Clin Obstet Gynecol 1990; 33:728.
10. Winton GB, Lewis CW: Dermatosis of pregnancy. J Am
Acad Dermatol.1982; 6: 977-998.
11. Kuijpers AL, Schalkwijk JA: Extremely low levels of epi-
dermal skin-derived antileucoproteinase/elastin in a pa-
tients with impetigo herpetiformis. Br J Dermatol. 1997
;137:123-129.
12. Lotem MO, Katzenelson VM: Impetigo herpetiformis: A
variant of pustular psoriasis a separate entity? J Am Acad
Dermatol. 1989; 20:338-341.
13. Oumeish OY, Farraj SE: Some aspects of impetigo herpe-
tiformis. Arch Dermatol. 1982: 18:1103-1105.
14. Kroumpouzos G, Cohen LM: Specific dermatosis of preg-
nancy: an evidence-based systemic review. Am J Obstet
Gynecol 2003; 188: 1083-1092.
15. Fagan EA: Disorders of the liver. Medical disorders in obste-
tric practice, 3a ed. Oxford: Blackwell Science 1995: 332.
16. Catanzarite V, Quirk JG: Papular dermatoses of preg-
nancy. Clin Obstet Gynecol 1990; 33:754.
17. Reyes H, Simons FR: Intrahepatic cholestasis of preg-
nancy: and estrogen–related disease. Semin Liver Dis 1993;
13:289-301.
18. Vaugham JSA, Munro BM: Pregnancy dermatosis. J Am
Acad Dermatol 1999; 40.223-241.
19. Ahmadi S, Powell FC: Pruritic urticarial papules and pla-
ques of pregnancy: current status. Aust J Dermatol. 2005;
46:53-58.
20. Sherard GB, Atkinson SM: Focus on primary care: Pruritic
dermatological conditions in pregnancy. Obstet and
Gynecol Surv 2001; 56:427-432.
21. Ohel I, Levy A: Pregnancy outcome of patients with pru-
ritic urticarial papules and plaques of pregnancy. J Mater
Fetal Neonatal Med. 2006; 19:305-308.
22. Powell AM, Sakuma-Oyama Y: Usefulness of BP180
NC16a enzyme-liked immunosorent assay in the serodiag-
nosis of pemphigoid gestationis and in differentiating bet-
ween pemphigoid gestationis and pruritic urticarial papu-
les and plaques of pregnancy. Arch Dermatol 2005;
141:705-710.
23. Black MM: New observations on pemphigoid gestationis.
Dermatology 1994; 189(suppl 1):50:1.
24. Dacus JV. Pruritus in pregnancy. Clinic Obstet Gynecol
1990; 33:754.
24. Shornick JK, Arlett CM. Complement polymorphism in
herpes gestationis: association with C4 null allele. J Am
Acad Dermatol 1993; 29:545-549.
25. Gómez ML, Salvo M: Herpes gestationis: aspectos perina-
tológicos. Med Cut ILA 1992: 230:3-7.
26. Black MM: Prurigo of pregnancy, popular dermatitis of
pregnancy and pruritic folliculitis of pregnancy. Semin
Dermatol 1989; 8:23-25.
27. Wilkinson SM, Buckler H: Androgen levels in pruritic
folliculitisnof pregnancy. Clic Exp Dermatol 1995;20 234-
236.
28. Coleman R, Tremath RC: Genetic studies of atopy and
atopic dermatitis. R J Dermatol 1997; 136:1-5
29. Dunna SF, Findlay AY: Psoriasis: improvement during and
worsening after pregnancy. Br J Dermatol 1989; 120:584.
30. Bartesmeyer JA. Petrie RH: Erythema nodosum, estrogens,
and pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 1990; 33:777.
31. Osborne NG, Adelson MD: Herpes simplex and human
papiloma virus genital infections: controversy over obste-
tric management. Clin Obst Gynecol. 1990; 33:801.
32. Gibbs RS: Fetal infections from non- torch viruses.In:
Reece EA, Hobbins JC, Mahoney MJ et al (eds.): Medicine
of the fetus and mother. Philadelphia, J B, Lippincott, 1992:
365.
33. Semprini AE: HIV and pregnancy: is the outlook for moth-
er and baby transformed? Obst and Gynecol. 2004; 16:
471-475.
34. Smith LJ, Summers P: Gonococcal chorioamnionitis asso-
ciated with sepsis: A case report. Am J Obstet Gynecol.
1989; 160:573.
35. Jung RL Richarson BC: Drug induced lupus. Rheum Dis
Clin North Am. 1994; 20: 61-86.
36. Laman SD, Provost TT: Cutaneus manifestationts of lupus
erythematosus. Rheum Clin North Am 1994; 20 :195-212.
37. Ruiz-Irastorza G, Lima F: Increased rate of lupus flare
during pregnancy and the puerperium: a prospective study
of 78 pregnancies. Br J Rheumatol. 1996; 35:138-138.
38. Horowitz GM, Hankins GD: Cuteneous manifestations of
collagen vascular disease en pregnancy. Clin Obstet Gyne-
col. 1990; 33:759.
39. Medsher TA, Steen V: Esclerosis sistémica. En: Schuma-
cher R (ed.): Compendio de enfermedades reumáticas, 10a
ed. Atlanta: Arthritis Foundation, 1993: 125-132.
40. Halpern S: Anesthesia for the pregnant patient with inmu-
nologic disorders. En: Shnider SM ( eds.): Anesthesia for
obstetrics, 3a ed. Baltimore; Williams and Wilkins, 1993:
605-607.
41. Thompson J, Conklin KA: Anesthesic management of a
pregnant patient with scleroderma. Anesthesiology 1983;
59:69-71.
42. De Swiet M: Selected immunologic and connective tissue
disorders in pregnancy. In: Reece EA. Hoins JC, Mahoney
MJ (eds.): Medicine of the fetus and mother. Philadelphia. J.
B. Lippincott, 1992:1237.
43. Yair D, Sgenhav M: Pregnancy associated with pemphigus.
Brit J Obstet Gynecol. 1995; 102:667-669.
44. Millar WL: Other hereditary disorders. In: Katz J, Benumof
JL, Kadis LB (eds). Anesthesia and uncommon diseases. 3a
ed., Philadelphia, W.B. Saunders, 1990:668.
45. Driscoll MS, Grin-Jorgensen CM, Grant-Kels JM: Does
pregnancy influence the prognosis of melanoma? J Am
Acad Dermatol 1993; 29:619-630.
46. Mackie RM, Bufalino R, Morabito A: Lack of effect of
pregnancy on outcome of melanoma. Lance 1991; 1:653-
655.
47. Sorensen SA, Mulvihil JJ, Niwlsen A: Long-term follow-up
of Von Recklinhausen neurofibromatosis. N Engl J Med
1986; 314:110.
©
 E
di
to
ri
al
 E
l m
an
ua
l m
od
er
no
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
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n 
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o
Dermatosis en la paciente obstétrica • 771