Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea y otras técnicas

Vista previa del material en texto

151
©
 E
di
to
ri
al
 E
l m
an
ua
l m
od
er
no
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
muestran reducción del dolor, aumento en la comodidad
y satisfacción materna o mejoría del trabajo obstétrico,
sin embargo, han recibido poca atención en la literatura
médica y no están disponibles en la mayoría de los paí-
ses. Los estudios controlados de métodos no farmacoló-
gicos son limitados en número y con resultados poco
concluyentes. Una revisión sistemática en la Universidad
de Washington con estudios prospectivos controlados
probó los métodos de psicoprofilaxis, baños, masajes,
movimiento y posición materna sugieren ser efectivos,
pero poco concluyentes para disminuir el dolor del tra-
bajo de parto.5
El dolor del trabajo de parto se define como una
experiencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva)
desagradable que involucra una compleja interacción de
ingredientes fisiológicos, psicosociales, y culturales. Es
transmitido por las raíces torácicas inferiores, lumbares y
sacras. Durante la primera etapa del trabajo de parto el
dolor es visceral debido a las contracciones uterinas que
producen isquemia y liberación de potasio, bradicinina,
histamina y serotonina, por los segmentos T10, T11, T12
y L1. Durante la segunda etapa se agrega el dolor de tipo
somático por la distensión del perineo mediado por los
segmentos S1-S4. El ganglio de Frankenhausen de las raí-
ces S2-S4 se encarga del sistema parasimpático. Las
pacientes primigestas presentan dolor más intenso du-
rante primeras etapas, y la multigesta en la segunda debi-
do al rápido descenso del neonato.6-8
Para entender las bases fisiológicas sobre las cuales se
apoya el uso de la TENS para la analgesia del trabajo de
parto, no sólo es necesario conocer las características de
la corriente eléctrica que se utiliza, entre las que se inclu-
yen principalmente su frecuencia, intensidad y duración;
así como los lugares en donde se aplica, y analizar a la luz
de los avances en la neurofisiología del dolor el posible
Capítulo 
Estimulación eléctrica nerviosa 
transcutánea y otras técnicas 
no farmacológicas para analgesia 
del trabajo de parto
En 1847, el obstetra escocés James Young Simpson 
administro éter en tres pacientes para aliviar el dolor 
causado en trabajo de parto, los detractores manifestaban 
que violaba la ley de Dios que decía que las mujeres 
parirán con dolor, quedó impresionado por el grado de 
analgesia asociado, sin embargo, tenía sus dudas acerca de 
los posibles efectos secundarios de la anestesia. 
Paulatinamente el cloroformo tomó el lugar del éter y en 
1853 el Dr. John Snow lo usó en Inglaterra con la Reina 
Victoria. En julio de 1900, el Dr. Oscar Creéis, en Suiza, 
administró cocaína espinal en seis pacientes en la segun-
da etapa del trabajo de parto, siendo ésta la primera refe-
rencia documentada de anestesia neuroaxial en obstetri-
cia. Un siglo y medio después los efectos maternos y 
fetales de la analgesia durante el trabajo de parto se man-
tienen en discusión entre pacientes, anestesiólogos y obs-
tetras.1
El embarazo se acompaña de múltiples modificacio-
nes fisiológicas, incluyendo cambios respiratorios, cardio-
vasculares, hepáticos, gastrointestinales, renales y del sis-
tema endocrino y nervioso central que tienen implica-
ciones importantes en los manejos anestésicos de la 
paciente obstétrica.2
La estimulación eléctrica nerviosa transcutánea, co-
nocida comúnmente como TENS (por sus siglas en 
inglés transcutaneous electrical nerve stimulation) es una 
técnica simple y no invasiva que puede ser administrada 
en un área hospitalaria por un personal de la salud o en 
casa por el mismo paciente. Es frecuentemente usada 
para el manejo sintomático del dolor agudo o crónico, 
como antiemético y para restaurar el flujo sanguíneo en 
heridas y tejido isquémico.3, 4
Las técnicas no farmacológicas para reducir el dolor 
durante el trabajo de parto han sido usadas a lo largo de 
la historia, llamando la atención algunos reportes que
mecanismo de acción de esta terapéutica que involucra
el paso de corriente de bajo voltaje por electrodos colo-
cados en la piel, la frecuencia y la intensidad dependen
del resultado que se desea.
Existen diferentes tipos de TENS, a saber:
1. Convencional: altas o bajas frecuencias cercanas al
área afectada.
2. Semejante a acupuntura: corriente de baja frecuen-
cia es aplicada en áreas gatillo específicas.
3. TENS con altas intensidades.9
La electricidad ha sido usada para fines medicinales
durante miles de años. Existe evidencia del antiguo
Egipto del uso de anguilas eléctricas para el tratamiento
del dolor y en la antigua Grecia para tratamiento de
artritis y cefaleas. El primer reporte escrito de que se
tiene información al respecto corresponde al año 46 d. C.
por el médico romano Scribonius Largus.10
Por definición, cualquier aparato que aplique
corrientes eléctricas a través de la piel intacta es TENS.
La actividad depende de la activación de diferentes
poblaciones de fibras nerviosas. En la práctica es difícil
predecir la exacta naturaleza y distribución de las
corrientes cuando han pasado la superficie intacta de la
piel debido a la compleja y heterogénea impedancia de
los tejidos. Diferentes aparatos usan diferentes varieda-
des de pulso. En general, puede ser dividido en pulso
monofásico y bifásico, el cátodo usualmente el cable
negro, es el que inicia el potencial del acción en el axón
y es colocado proximal al ánodo para prevenir el bloqueo
de la transmisión nerviosa durante la hiperpolarización.
Existen, como ya se mencionó, tres tipos: convencional,
semejante a acupuntura y el TENS intenso.11
El mecanismo de acción del TENS convencional es
activar selectivamente las fibras gruesas Aβ sin activar al
mismo tiempo las de diámetro pequeño Aγ y C eferen-
tes relacionadas con la transmisión del dolor. Evidencias
en estudios en animales y humanos apoyan la hipótesis
de que produce analgesia segmentaria con rápido inicio
de acción. Teóricamente el pulso de alta frecuencia y
baja intensidad con duración de 100 a 200 milisegundos
y frecuencia de 10 a 200 pulsos por segundo es mas efec-
tivo para activar las fibras gruesas con una sensación de
cómoda parestesia. Se usan altas frecuencias debido al
periodo refractario corto de las fibras gruesas.12
El mecanismo de acción del TENS semejante a la
acupuntura (AL-TENS), por sus siglas en inglés Acu-
puncture-Like TENS, es por contracciones musculares en
miotomas relacionados con el origen del dolor. El propó-
sito es activar selectivamente las fibras de pequeño diá-
metro unidas al músculo por ergorreceptores. Los
pacientes refieren incomodidad con bajas frecuencias así
que se recomienda su uso de modo intermitente.12
El mecanismo de acción del TENS intenso es activar
las fibras de diámetro pequeño percutáneas, a una inten-
sidad tan alta como la tolere el paciente. La corriente se
aplica sobre el sitio afectado usando alta frecuencia y alta
intensidad, con duración mayor a 1 000 milisegundos y
frecuencia mayor a 200 pulsos por segundo, puede ser
usada sólo por corto tiempo, produce bloqueo periférico
por actividad nociceptiva y analgesia segmentaria y
extrasegmentaria.12
El mecanismo de acción se puede definir en perifé-
rico, segmentario y extrasegmentario. En general el prin-
cipal mecanismo del TENS convencional es la analgesia
segmentaria mediada por fibras nerviosas Aβ. El del AL-
TENS es analgesia extrasegmentaria mediada por acti-
vidad del ergorreceptor. Y el del TENS intenso es anal-
gesia extrasegmentaria activando las fibras aferentes
cutáneas de pequeño diámetro. El mecanismo extraseg-
mentario está dado por la activación de estructuras de las
vías descendentes inhibitorias como la sustancia gris
periacueductal, el núcleo magno y el gigantocelular.13
Existe evidencia que el AL-TENS está mediado por
endorfinas. Se ha reportado aumento en los niveles de
endorfinas cerebroepinales y que la analgesia es reversi-
ble con naloxona.14
La popularidad en el uso durante eltrabajo de parto
es debido en parte a reportes publicados en el éxito del
TENS sin compararlo con grupos control adecuados.15
Augustinsson, en 1979, fue pionero en el uso del TENS
en obstetricia, aplicándolo en áreas que corresponden a
la medula espinal en vías aferentes nociceptivas asocia-
das con la primera y segunda etapas del trabajo de parto
(T10-L1, S2-S4), respectivamente. Ellos reportaron que
88% de 147 mujeres obtuvo alivio del dolor durante el
trabajo de parto, pero el estudio falló al no tener un
grupo placebo de control.16 Asimismo, dos estudios de
revisión sistemáticos concluyeron que la evidencia del
uso del TENS durante el trabajo de parto es débil.17, 18
Un estudio en el Brigham and Women’s Hospital, en
Boston, en el año 2001, demostró que en mujeres sanas
en trabajo de parto la aplicación de TENS no alteraba la
duración de la analgesia en pacientes con bloqueo espi-
nal epidural.19 En un grupo de pacientes con embarazo
de término en trabajo de parto se usó el TENS, el cual
fue aplicado a través de tres pares de electrodos; el pri-
mer par se colocó en una posición paravertebral a 2 cm
de la línea media entre T12 y L1, el segundo se puso
inmediatamente por arriba del pubis a 1 cm de la línea
media, y el tercero se colocó paravertebral a 2 cm de la
línea media a nivel de S3. Se inició el TENS con una es-
timulación semejante a la acupuntura (acupunture-like)
mediante pulsos con frecuencia de 6 Hz y un ancho del
pulso de 100 microsegundos (mcseg) durante los prime-
ros 15 min, posteriormente se cambió a un patrón alter-
no, el cual consistía en que durante periodos de 0.8
segundos se generaban pulsos de 6 Hz seguidos de pul-
sos de 80 Hz durante otro periodo también de 0.8 segun-
dos, la duración de todos los pulsos fue de 100 mcseg;
este último patrón se mantuvo durante todo el trabajo de
parto. La técnica que se empleó puede ser considerada
como una combinación de acupunture-like y TENS con-
vencional.
Para medir el dolor se emplearon escalas visuales y
verbales análogas (EVA y EVERA). Durante las primeras
dos horas del trabajo de parto la intensidad del dolor,
según la EVA, disminuyó de 6.1±1.8 hasta 3.4±1.8 (DE)
(p < 0.001), y según la EVERA de 6.6±1.8 hasta 3.8±2.6
152 • Anestesia obstétrica (Capítulo 15)
(DE) (p < 0.001). No se presentaron variaciones en la
presión arterial y la frecuencia cardiaca de las madres,
ni hubo variaciones importantes en la frecuencia cardia-
ca fetal.
Desde que en 1965 se propuso la hipótesis de la
compuerta para explicar parte del mecanismo fisiológico
del dolor,20, 21 y del reporte inicial hecho por Wall y
Sweet en el cual mostraron el alivio temporal del dolor
mediante la estimulación eléctrica de algunos nervios,22
la utilización de la TENS ha impulsado la tecnología para
el desarrollo de varios modelos de aparatos con este fin,
donde se pueden encontrar desde muy sencillos hasta
muy sofisticados. Sin embargo, los resultados de los estu-
dios clínicos aparecidos en la literatura son controversia-
les; una de las principales indicaciones de la TENS es el
control del dolor posoperatorio.
Un estudio de revisión sistemática del año 2005 para
demostrar la efectividad del TENS para el manejo del
dolor crónico de espalda concluyó que la evidencia de la
efectividad del TENS como monoterapia para el dolor
crónico de espalda es limitada además de inconsisten-
te.23 Y un metaanálisis demostró que no había evidencia
para recomendar el uso del TENS como monoterapia
para el dolor crónico de espalda.24 Mohamed A. Hamza,
en 1999, demostró que el uso del TENS disminuye los
requerimientos de analgésicos opioides en el postopera-
torio de laparotomías en cirugía ginecológica.25 Estudios
que han mostrado una buena efectividad del TENS en
laparotomías, toracotomías, laminectomías y hernioplas-
tías.26, 27 En otros estudios se indica que el TENS, en el
dolor posoperatorio, por sí solo no es suficiente para el
alivio del dolor, pero sí disminuye de manera significati-
va los requerimientos de analgésicos narcóticos.28-30
En el área de obstetricia también hay estudios que
reportan resultados de moderados a buenos con el uso
del TENS en el trabajo de parto, indicando que el alivio
del dolor lumbar derivado de la dilatación cervical es
importante, y que es menor el dolor suprapúbico del
último estadio del trabajo de parto, y que no se observa-
ron efectos adversos en los fetos y los recién nacidos. Del
mismo modo, durante el posoperatorio, la administración
del TENS en el trabajo de parto puede disminuir los
requerimientos de opiáceos. Por otro lado, hay autores
que piensan que el TENS en el trabajo de parto es poco
eficaz,31, 32 y no hay que olvidar que en estadística, cuan-
do se dice “hubo una disminución estadísticamente, sig-
nificativa” quiere decir precisamente eso: “estadística-
mente significativo” pero no necesariamente “clínica-
mente significativo”.
Pero, ¿por qué tanta discrepancia en los resultados
reportados en la literatura? Para dar respuesta a esta inte-
rrogante debemos recordar que hay dos principales
maneras de practicar el TENS en los pacientes; una de
ellas es conocida como “semejante a la acupuntura”; ésta
se puede lograr aplicando el estímulo eléctrico en puntos
específicos de acupuntura como son el Hegu localizado
en la mano y los Zusanli (ST 36) localizados a unos 5 cm
por abajo de la rodilla y del hueco poplíteo, cuyo estímu-
lo es efectivo para el alivio del dolor abdominal bajo,
pero esta manera de aplicar el TENS también requiere
que la frecuencia del estímulo sea de menos de 10 Hz
(de preferencia de 1 a 4 Hz); cuando se aplica el TENS
en la forma semejante a la de acupuntura, la inmunorre-
actividad de la metencefalina-Arg-Phe en el líquido cefa-
lorraquídeo se eleva hasta 367% y su efecto analgésico se
puede antagonizar con naloxona.33 La TENS semejante
a la acupuntura también se puede aplicar en trayectos
nerviosos, pero se requiere nuevamente de frecuencias
bajas e intensidades de 9 a 12 mAmp, las cuales funcio-
nan mejor que las de 4 a 5 mAmp.34 La otra manera de
aplicar la TENS se conoce como convencional y se carac-
teriza porque utiliza frecuencias altas (>10 Hz); pero,
¿qué tan altas? En un estudio con un buen diseño,
Johnson35 indicó que el TENS convencional, con fre-
cuencias de 20 a 80 Hz, da los mejores resultados anal-
gésicos, en especial la frecuencia de 80 Hz produjo una
analgesia consistente con las menores variaciones indivi-
duales; en este estudio, las frecuencias por abajo de 20
Hz y por arriba de 160 Hz produjeron una pobre anal-
gesia. Los efectos analgésicos de la TENS convencional
no son antagonizados por la naloxona. Por lo anterior se
puede asegurar que las dos formas de aplicación del
TENS tienen mecanismos de acción diferentes, la seme-
jante a la acupuntura está relacionada con los sistemas
de opiáceos endógenos y la convencional con la teoría de
la compuerta a nivel medular.
En el campo de la anestesiología es común que se
utilice la combinación de dos técnicas para el manejo
anestésico de los pacientes quirúrgicos; un ejemplo es la
anestesia general balanceada, la cual combina el uso de
anestésicos inhalados y narcóticos por vía intravenosa, y
los resultados suelen ser excelentes. Siguiendo esta
manera de pensar, se han llevado a cabo algunos estudios
clínicos que combinan el uso del TENS en sus dos moda-
lidades, obteniéndose buenos resultados. Aunque la
experiencia nos indica que la TENS en el trabajo de
parto disminuye el dolor, este alivio seguramente es
menor que el que ofrece el bloqueo peridural con anes-
tésicos locales; sin embargo, el TENS puede ser una téc-
nica alternativa en las pacientes obstétricas que por algu-
na razón rechazan el bloqueo peridural o el mismo está
contraindicado por razones médicas.
Por otro lado la acupuntura es con mucho la más
estudiada técnica complementaria o alternativa. Tiene
origen en China y más de 3000 años de historia y es
practicada en todo el mundo. Consiste en insertar agujas
finas calibre 32 a 36 en la superficie intacta de la piel.
Los librosclásicos refieren 365 puntos localizados siste-
máticamente en meridianos llamados canales de flujo de
energía. La medicina tradicional china menciona que la
salud y la enfermedad es el resultado del balance entre el
Ying y el Yang, aspectos femenino y masculino respecti-
vamente, y el flujo de energía o chi.36
En cuanto al mecanismo de acción se tiene la hipó-
tesis de las endorfinas ya que las agujas cambian los nive-
les cerebroespinales de endorfina y encefalina, y estos
efectos pueden ser bloqueados por la naloxona. Otra
hipótesis es la función de electrodo que cambia los iones
en el líquido intersticial. También, al actuar como un
cuerpo extraño, estimula factores vasculares e inmuno-©
 E
di
to
ri
al
 E
l m
an
ua
l m
od
er
no
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o
Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea y. . . • 153
moduladores y los puntos que se utilizan son el
Shangilao B1-31 y Cliao B1-32, que estimulan el plexo
sacro.37
Un estudio realizado en el año 2006 por el Dr. Jue
Zhouu comparó los niveles de β-endorfina y 5-hidroxi-
triptamina (5-HT) en sangre periférica en mujeres en
trabajo de parto con y sin electroacupuntura y demostró
que el primer grupo presentó menor intensidad en el
dolor y un mejor grado de relajación pélvica que el grupo
control.38 Skilnand, en el 2002, comparó pacientes a las
que se les colocó acupuntura en los sitios clásicos contra
pacientes a las que se les colocó agujas en forma aleato-
ria y en la escala visual análoga las pacientes del primer
grupo presentaron menor puntuación antes y después
del nacimiento.39 En el 2002, Ranmero A, con un grupo
de 90 pacientes demostró que la necesidad de anestesia
epidural fue significativamente menor en el grupo que
recibió acupuntura,40 confirmando que el TENS es útil
como terapia alternativa en el alivio del dolor del traba-
jo de parto. En otro estudio realizado en el 2007 se
demostró que el grupo que recibió acupuntura presentó
niveles más bajos en la EVA comparado con el grupo
control.41
En relación con otras técnicas no farmacológicas,
para tratar de aliviar el dolor del trabajo de parto, se tiene
a la hipnosis,42 que alguna vez se probó con resultados
más o menos aceptables, pero el tiempo prolongado que
requiere para su instalación no la hace práctica. Otra téc-
nica, la más aceptada de todas, sobre todo en la medici-
na privada, es la técnica del parto psicoprofiláctico, intro-
ducida en la práctica clínica en 1958 por Lamaze,43 la
cual tiene como características sobresalientes que la fu-
tura madre y su pareja se les imparten conferencias,
sobre todo el proceso del embarazo y el parto, desde la
anatomía y fisiología de los órganos reproductores,
pasando por el desarrollo fetal y los detalles del trabajo
de parto, así como de los cuidados maternos durante esta
etapa, incluyendo la alimentación más adecuada para la
madre y la importancia de la alimentación del recién
nacido con leche materna. Previo entrenamiento duran-
te un periodo aproximado de seis semanas antes del
parto, cuando éste se establece, al iniciarse una contrac-
ción uterina se pide a la paciente que haga una inspira-
ción profunda y que la exhalación se haga lentamente y
posteriormente respire con un patrón superficial duran-
te la contracción mientras mantiene la vista fija en un
objeto lejano, todo lo anterior con la intención de dismi-
nuir la percepción del dolor del trabajo de parto. Aunque
el hecho de obtener conocimientos acerca del embarazo
y el parto, y saber que cuentan con el apoyo de personal
médico adecuado es ya tranquilizante. Cuando Melzack44
midió la intensidad del dolor del trabajo de parto en pri-
míparas que se encontraban entrenadas con la técnica de
psicoprofilaxis, éstas mostraron intensidades del dolor
más bajas cuando se le comparó con primíparas que no
estaban entrenadas con la psicoprofilaxis; sin embargo,
cuando se estudiaron multíparas con y sin entrenamien-
to psicoprofiláctico, la intensidad del dolor del trabajo de
parto fue semejante en ambos grupos, y cuando se com-
pararon las multíparas con las primíparas, las primeras
mostraban intensidades del dolor más bajo sin importar
si habían o no recibido entrenamiento psicoprofiláctico.
Por otro lado, no es raro que un buen número de partu-
rientas entrenadas con psicoprofilaxis requieran durante
el proceso del trabajo de parto de una analgesia regional
con anestésicos locales.
Un estudio de revisión realizado en el Reino Unido,
en el 2004, por el Dr. Alyson Huntley comparó distintos
métodos no farmacológicos para el tratamiento del dolor
durante el trabajo de parto. Retroalimentación, hipnosis,
inyección subcutánea de agua estéril, acupuntura, masa-
jes y entrenamiento respiratorio. Sus datos concluyeron
que la inyección subcutánea de agua estéril puede ser
benéfica en el tratamiento del dolor, que existe poca evi-
dencia de la efectividad del masaje, y que los resultados
de la acupuntura son difíciles de medir debido a que no
puede ser realizado a doble ciego.45
En la Universidad de Guadalajara, Jalisco, México, en
el 2003, se realizó un estudio que involucró a 3 250
mujeres identificando los cuidados alternativos de aten-
ción al embarazo y el entrenamiento psicoprofiláctico. El
47.7% de las mujeres estudiadas refirieron usar cuidados
alternativos, como remedios caseros, supresión de ali-
mentos en la dieta, y acomodo del producto, 24.5% ingi-
rieron bebidas con hierbabuena, albahaca, comino, oré-
gano, te de maíz, ruda y polen. Algunas de las cuales
están contraindicadas en el embarazo. El entrenamiento
para el parto psicoprofiláctico se llevó a cabo en 203 ges-
tantes 6.2% del total confirmando que solo es útil en
cuanto a la comodidad materna.46
Si se quiere ser justos, ninguna de las técnicas no far-
macológicas para el alivio del dolor del trabajo de parto
ofrece resultados totalmente aceptables en la mayoría de
casos, pero se debe reconocer que el entrenamiento para
afrontar el parto, puede hacer de éste una experiencia
más grata y llevadera.
154 • Anestesia obstétrica (Capítulo 15)
REFERENCIAS
1. Holger KE, Ellice SL: Regional anesthesia and analgesia for
labor an delivery. The New England Journal Of Medicine,
January 2003;384:4.
2. Fujitani S, Baldisseri MR: Hemodynamic assessment in a
pregnant and peripartum patient. Crit Care Med 2005 vol.
33. No. 10 (Suppl).
3. Zarate E, Mingus M: The use of transcutaneous acupoint
electrical stimulation for preventng nausea and vomiting
alter laparoscopic surgery. Anesth Analg 2001;92:629-635.
4. Walsh D: Non-analgesic effects on TENS. Clinical
Applications and related theory. Churchill Livingsto-ne,
New York ,1997:125-138.
5. Simkin PP: Nonpharmacologic relief of pain during labor;
Sistematic review of five methods. American Journal of
Obstetrics & Gynecology (186) 6 suppl. May 2002:131-
159.
6. Lowe NK: The nature of labor pain. Am J Obstet Gynecol
2002;186 suppl 5:S16-S24.
7. Lowe NK: Differences in first and second stage labor pain
between nulliparus and multiparus women. J Psysochom
Obstet Gynecol 1992;13:243-253.
8. Sheiner E: The relashionship between parity and labor
pain. Int J Gynaecol Obstet 1998;63:287-288.
9. Kantor GA: The effects of selected stimulus waveforms on
pulse and phase characteristics at sensory and motor thres-
holds. Physical Therapy 74;951-962.
10. Kane K, Tabu A: A History of local electrical analgesia.
(1975) Pain 1:125-138.
11. Johnson MI: The analgesic effects and clinical use of acu-
puncture-like TENS. Physical Therapy Reviews 3:73-93.
12. Walsh D: Review of clinical studies on TENS. Clinical
Applications and related theory. Churchill Livingstone,
New York 1997:83-124.
13. Chung JM: Prolonged inhibition of primate spinothalamic
tract cells by peripheral nerve stimulation. Pain 1984;
19:277-293.
14. Sjolound BE: The influence of naloxone on analgesia pro-
duced by peripherical conditioning stimulation. Brain rese-
arch. 1979;173:295-301.
15. Augustinsson L: Analgesia during delivery by trancutaneus
electrical nerve stimulation.Pain 1978;4;59-65.
16. Augustinsson L, Carlsson C: Analgesia delivery by trancu-
taneus electrical nerve stimulation. Acta Neurochirurgica
1977;33:342.
17. Carroll DT: Transcutaneous electrical nerve stimulation in
labour pain. A systematic review. British Journal of Obs-
tetrics and Gynaecology 1997;104: 169-175.
18. Reeve JM: Trancutaneous electrical nerve stimulation. A
technology assessment. International Journal of Tech-
nology Assessment Healt Care. 2001:12:299-324.
19. Lawrence CT: Transcutaneous electrican nerve stimulation
does not augment combined spinal-epidural analgesia. Can
J Anesth 2001;47:1:38-42.
20. Le Bars D, Dickenson AH, Besson JM: Aspects of sensory
processing through convergent neurons. In: Yaksh TL (ed.):
Spinal processing. Plenum Press, New York, 1986:467-504.
21. Willis WD, Coggeshall RE: Sensory mechanisms of the spi-
nal cord. Plenum Press, New York, 1991.
22. Wall PD, Sweet WH: Temporary abolition of pain in man.
Science 1967;155:108.
23. Khadilkar L: Trancutaneous electrican nerve stimulation
for the treatment of chronic low back pain. A systematic
review. Spine 2005;30(23):2657-2666.
24. Brosseau N: Efficacy of the trancutaneous electrical nerve
stimulation for the treatment of chronic low back pain. A
Meta-Analysis. Spine Vol.27; Number 2000:6:596-603.
25. Mohamed A: Hamza. Effect of the frecuency on trancuta-
neous electrical nerve stimulation on the postoperative
opioid analgesic requirement and recovery profile. Anes-
thesiology 1999;91:1232-1238.
26. Cotter DJ: Overview of transcutaneous electrical nerve sti-
mulation for treatment of acute postoperative pain. Med
Instram 1983;17:289.
27. Meyerson BA: Electrostimulation procedures: effects pre-
sumed rationale, and possible mechanism. In: Bonica JJ,
Lindbinm U, Iggo A (eds.) Advances in Pain Research.
2000.
28. Chen L, Tang J: The effect of location of transcutaneous
electrical nerve stimulation on postoperative opioid anal-
gesic requirement: Acupoint versus nonacupoint stimula-
tion. Anest Analg 1998;87:1129.
29. Stabile M, Mallory T: The management of postoperative
pain in total joint replacement: Transcutaneous electrical
nerve stimulation is evaluated in total hip and knee
patients. Orthop Rev 1978;7:121.
30. Pike PMV: Transcutaneous electrical stimulation: Its use in
the management of postoperative pain. Anaesthesia 1978;
33:165.
31. Harrison RF, Shore M, Woods T: A comparative study of
transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), ento-
nox, pethidine, promazine and lumbar epidural for pain
relief in labor. Acta Obstet Gynecol Scand 1987;66:9.
32. Hughs SC, Dailey PA, Patridge C: Transcutaneous electri-
cal nerve stimulation for labor analgesia Abstract. Anesth
Analg 1988;67:599.
33. Sjólund BH, Eriksson MBE: The influence of naloxone on
analgesia procedure by peripheral conditioning stimula-
tion. Brain Res 1979;173:295.
34. Jue Zhou: Electro-acupuncture in relieving labor pain. The
Royal Australian College of Obstetricians and Gynaeco-
logist. 2007;47:26-30.
35. Skilnand E, Fossen D: Acupuncture in the management of
pain in labor. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:943-
946.
36. Sierpina VS: Acupuncture: a clinical review. Southern Me-
dical Associaton, 2005.
37. West Z: Acupuncture in labour. Journal of clinical
Medicine. Number 57; May 1998.
38. Jue Zhou: Electro-acupuncture in relieving labor pain. The
Royal Australian College of Obstetricians and Gynaeco-
logist. 2007;47:26-30.
39. Skilnand E, Fossen D: Acupuncture in the management of
pain in labor. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:943-
946.
40. Ranmero AH: Acupuncture treatment during labor. A ran-
domized controlled trail. Brit J Obstet. 2002; 109:637-44.
41. Hantoushzadeh S: The effects of acupuncture during
labour on nulliparous women: a randomized controlled
trial. The Royal Australian College of Obstetricians and
Gynaecologist. 2007;46:36-51.
42. Snider SM, Levinson G: Anestesia en obstetricia. En: Miller
RD (ed.): Anestesia. Haecourt Brace, México, 1998:1981.
43. Laman E, Pajolero Ch: Psychuprophylactic Method. Burke,
London, 1958.
44. Melzack R: The myth of painless childbirth. Pain 1984;
19:321.
45. Huntley A: Complementary and alternative medicine for
labor Pain; a Systematic review. Am Journal Obstet Gy-
naecol. 2004;191:36-42.
46. Valadez N, Alfaro N: Cuidados alternativos en la atención
del embarazo en Jalisco.,México. Cad Salud Pública.
2003;19(5):
©
 E
di
to
ri
al
 E
l m
an
ua
l m
od
er
no
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o
Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea y. . . • 155