FARMACOLOGIA CLINICA DELOS ANESTESICOS LOCALES

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INTRODUCCIÓN
Los anestésicos locales son fármacos de uso común en
medicina y muy en especial en anestesiología, que al ser
administrados en la cercanía del tejido neural periférico
producen cambios en la conformación de los canales de
sodio dependientes de voltaje que despolarizan el tejido
neural y producen analgesia, anestesia, bloqueo simpáti-
co y motor en los dermatomas de los nervios afectados,
sin alteraciones en el estado de despierto. Este fenómeno
inhibitorio es reversible, transitorio y se conoce como
anestesia regional, la cual se divide en local, de plexos,
peridural y subaracnoidea. Estos fármacos son muy segu-
ros y eficaces, pero cuando son manejados en forma ina-
propiada pueden alcanzar concentraciones plasmáticas
elevadas y producir toxicidad sistémica que se manifies-
ta primordialmente en los sistemas nervioso central
(SNC) y cardiovascular, que ocasionalmente puede lle-
gar a la muerte. También se ha descrito toxicidad local al
ser inyectados en la cercanía del sistema nervioso perifé-
rico o en el espacio subaracnoideo o peridural. El princi-
pal uso clínico de los anestésicos locales está encamina-
do a lograr insensibilidad al dolor, si bien tienen otros
efectos farmacológicos como antiarrítmicos, antiasmáti-
cos, antiinflamatorios, antitrombóticos, habiéndose
demostrado también cierta capacidad bacteriostática y
bactericida, así como ser potencializadores de agentes
antitumorales.1
Se han descrito diversos productos y formas de pro-
ducir analgesia y anestesia local reversible como aceites,
ungüentos, hierbas, frío, hipnosis, entre otros. Los verda-
deros anestésicos locales se agrupan en dos categorías:
- tipo éster, y
- grupo amino-amida.
Son los únicos fármacos que se utilizan en anestesia
regional, si bien se ha descrito que otros medicamentos
con estructura molecular diferente como la amitriptilina,
la meperidina, eugenoles, antagonistas β-adrenérgicos,
α agonistas, espasmolíticos, anticonvulsivos y anti-
histamínicos tienen efectos de anestesia local.2–4
Sameridina es un novel anestésico local en investigación
que tiene efectos mixtos; agonista opioide y anestésico
local el cual se encuentra aún bajo investigación para uso
intratecal.5,6
En este capítulo se detallan las propiedades más
importantes de los anestésicos locales de los grupos
amino-éster y amino-amida, haciendo énfasis en su clasi-
ficación farmacológica, perfil farmacocinético, mecanis-
mos de acción, toxicidad, y algunos aspectos clínicos
relevantes. A lo largo del capítulo se repiten varios con-
ceptos por considerarse de importancia capital en el
estudio de estos fármacos.
BREVE HISTORIA DEL DESCUBRIMIENTO
Y EVOLUCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS
LOCALES
En la cordillera andina, hace siglos los Incas iniciaron el
uso de hojas de cocaína las cuales masticaban o ingerían
en forma de pociones estimulantes que los proveían de
energía suficiente para la realización de sus actividades
cotidianas. Esta planta sagrada de los incas, Erythroxylum
coca, llamó la atención de los europeos quienes al final
del siglo XVI la llevaron al viejo continente y fue hasta
1859 cuando Paulo Mantegazza, un fisiólogo italiano
escribió ¨Sulle virtu igieniche e medicinale della coca¨
donde exaltó su propiedades curativas. Albert Niemann,
en Alemania, aisló el principio activo de estas hojas y lo
denominó cocaína, haciendo notar su poder para aneste-
siar la lengua. Fue hasta 1884 cuando Sigmund Freud
escribió su célebre monografía titulada ¨Ueber coca¨ . Al
igual que algunos de sus contemporáneos, Freud recono-
ció que la cocaína tenía efectos anestésicos locales al ser
aplicada en las mucosas, pero fue Karl Köller quien la
usara por primera vez con propósitos anestésicos al apli-
Capítulo
Farmacología clínica 
de los anestésicos locales
carla en diversas mucosas y en la conjuntiva con propó-
sitos quirúrgicos. Es a Köller a quien se le atribuye el ini-
cio de la anestesia local.7–9 Es interesante imaginar los
momentos históricos que se vivieron en esa época, cuan-
do se pasó de los procedimientos quirúrgicos realizados
con dolor a las cirugías donde los pacientes estaban libres
de sufrimiento y toleraban las diversas intervenciones
quirúrgicas, sin perder el estado de despierto. El uso de
la cocaína fue aceptado en forma rápida y con ello se
fueron descubriendo otras técnicas de anestesia regional
como los bloqueos de plexos nerviosos, la anestesia peri-
dural y la raquídea. El conocimiento de los efectos tóxi-
cos y aditivos de la cocaína no se hicieron esperar; pasó
de ser el anestésico local en boga a un potente estimulan-
te del sistema nervioso central que hasta la época actual
es una lacra social. Esto motivó la investigación de nue-
vos anestésicos locales y fue así como fueron aparecien-
do una pléyade de fármacos en búsqueda de un fármaco
seguro. En 1890 se sintetizó la benzocaína y en 1904,
Alfred Einhorn, produjo la procaína al degradar la coca-
ína, que más tarde se comercializó como Novocaína® y
fue el anestésico local más usado en el mundo. Tetracaína
se sintetizó en 1928 y se introdujo en anestesia clínica en
1932. En 1943, Löfgren, descubrió la lidocaína que fue
introducida para uso clínico en 1947, y continua siendo
el anestésico local que más se utiliza en anestesia regio-
nal. Mepivacaína apareció en 1956 y en 1963 se introdu-
jo el uso clínico de bupivacaína, mientras que la etidoca-
ína se empezó a utilizar en 1972. Otros anestésicos loca-
les aparecieron en todos estos años pero se fueron reti-
rando del mercado por sus efectos tóxicos. En 1970,
Albrigth,10 mencionó algunas muertes atribuidas a bupi-
vacaína y etidocaína. Esta editorial fue suficiente para
dar inicio a investigaciones básicas y clínicas en búsque-
da de nuevos fármacos con un mejor perfil de seguridad.
El resultado fue la introducción de ropivacaína en 1997
y levobupivacaína en 1999, ambos fármacos levoisomé-
ricos. Es de llamar la atención que estos dos anestésicos
locales habían sido descubiertos en 1957 y 1972 respec-
tivamente (cuadro 7–1).
Los nuevos anestésicos locales levoisoméricos no van
a sustituir a los fármacos que se utilizan día con día.
Tanto ropivacaína como levobupivacaína son fármacos
que han ido ocupando un lugar especial en las diversas
técnicas de anestesia regional, pero su toxicidad sigue
siendo superior a procaína, cloroprocaína y a lidocaína.
Si bien estos últimos anestésicos locales no son compara-
bles en potencia y duración, siguen teniendo un lugar en
la anestesiología, con excepción de la lidocaína intrate-
cal. La historia de estos fármacos seguirá escribiéndose a
medida que se obtienen nuevos resultados sobre efecti-
vidad terapéutica y toxicidad.11–13
ASPECTOS BÁSICOS
Para comprender los mecanismos de acción de los anes-
tésicos locales es necesario conocer algunos aspectos ele-
mentales de la estructura y función de la membrana
celular, así como entender el papel que tienen los cana-
les de sodio dependientes de voltaje, los cuales son
estructuras proteicas que se encuentran localizados en el
espesor de la membrana celular y juegan un papel pri-
mordial en la actividad eléctrica celular y la transmisión
de impulsos.
Membrana celular
La membrana celular es una barrera altamente selectiva
que forma la superficie externa de las células eucarióti-
cas y que está constituida de lípidos y proteínas. La parte
lipídica de la membrana está formada por una bicapa con
un espesor de 60 Å a 100 Å, que le da estructura y cons-
tituye una barrera que impide el paso de sustancias
hidrosolubles. Tiene tres tipos importantes de lípidos;
fosfolípidos, glicolípidos y colesterol. Las proteínas de la
membrana están suspendidas en forma individual o en
grupos dentro de la estructura lipídica, y dan forma a los
diversos canales. La selectividad de los canales de prote-
ínas transmembrana le permite a la célula controlar la
entrada y salida de sustancias así como los transportes
entre compartimentoscelulares. Las proteínas de la
membrana no solo hacen que el transporte a través de
ella sea selectivo, sino que también son capaces de llevar
a cabo transporte activo, con transferencia en contra del
gradiente de concentración, como la bomba de sodio y
potasio. Las demás funciones de la membrana, como son
el reconocimiento y unión de determinadas sustancias en
la superficie celular están determinadas también por la
parte proteica de la membrana. A estas proteínas se les
llaman receptores celulares. Los receptores están conec-
tados a sistemas internos que solo actúan cuando ciertas
sustancias se unen a la superficie de la membrana.
Mediante este mecanismo actúan muchos de los contro-
les de las células.Algunos caminos metabólicos no entran
en acción a menos que la molécula “señal”, por ejemplo,
una hormona, haya llegado a la superficie celular. En la
membrana se localizan glicoproteínas que identifican a
otras células como integrantes de un individuo o como
extrañas. Las interacciones entre las células que confor-
man un tejido están basadas en las proteínas de las mem-
76 • Anestesia obstétrica (Capítulo 7)
Cuadro 7�1. Aparición cronológica 
de los anestésicos locales
Anestésico local Síntesis Introducción en clínica
Cocaína 1860 1884
Procaína 1904 1905
Dibucaína 1925 1930
Tetracaína 1928 1932
Lidocaína 1943 1947
Cloroprocaína 1950 1952
Mepivacaína 1956 1957
Prilocaína 1959 1960
Bupivacaína 1957 1963
Etidocaína 1971 1972
Ropivacaína 1957 1997
Levobupivacaína 1972 1999
branas. De este modo, la estructura de las membranas
depende de los lípidos y las funciones dependen de las
proteínas.
Fisiología básica de la transmisión nerviosa
La membrana celular en reposo mantiene una diferencia
de voltaje de 40 a 90 mV entre las caras interna y exter-
na, siendo el interior negativo y el exterior positivo. Este
es el llamado potencial de reposo, el cual se mantiene
por un mecanismo activo de la bomba de Na+ y K+. La
membrana polarizada no permite el paso de iones de
Na+ a través de los canales de sodio dependientes de vol-
taje que se encuentran en estado de reposo. Cuando llega
un estímulo eléctrico se inicia la despolarización de la
membrana al activar los canales de sodio que se abren
para dar paso a los iones de Na+, que entran al medio
intracelular, lo cual transforma la negatividad del poten-
cial transmembrana. Esto inicia un ciclo de cambios de
los canales de sodio en cuatro etapas funcionales (esta-
dos):
1) reposo,
2) activado,
3) inactivado y 
4) deactivado.
En el estado de reposo la boca o puerta externa del canal
de sodio está cerrada y la puerta interna o compuerta de
cierre se encuentra abierta. Al llegar un estímulo a la
membrana, el canal de sodio se activa abriendo la puerta
externa y deja pasar iones de sodio. Cuando el potencial
de membrana se eleva a unos +20 mV, se dispara el cie-
rre de la puerta interna del canal y este entra en el esta-
do de inactivo. El canal se deactiva cuando el potencial
de membrana llega a –60 mV. Al cesar el paso de iones
de Na+ a través de poro del canal de sodio, el canal de
potasio incrementa su permeabilidad, dejando pasar este
ión al interior celular por las diferencias de concentra-
ción (gradiente de concentración). Después se restaura la
fase inicial; la bomba de Na+-K+ moviliza al Na+ al exte-
rior y al K+ al interior celular. Los canales de sodio pasan
del estado inactivo-desactivado al estado de reposo ini-
cial. Todos estos movimientos de Na+ y K+ se manifies-
tan en cambios en el potencial eléctrico transmembrana,
generando el potencial de acción que es propagado a lo
largo de la fibra nerviosa (figura 7–1).14 Todo este proce-
so dura 1 milisegundo; 30% lo consume la fase de despo-
larización.
Canales de sodio dependientes de voltaje
Hodgkin y Huxley, propusieron que las membranas celu-
lares contenían canales que facilitaban el paso iónico a
través de las mismas, lo cual se confirmó cuando se
midieron de manera directa las corrientes iónicas que
fluyen selectivamente por estos canales o poros trans-
membrana. En 1972, Singer y Nicolson de la
Universidad de California en San Diego y del Instituto
Salk de la Jolla,15 propusieron el Modelo de un mosaico
fluido en la estructura de las membranas celulares donde
mencionaron que las proteínas integrantes de las mem-
branas celulares están insertadas en la bicapa lipídica,
algunas de las cuales la atraviesan y otras la cruzan de
una manera parcial. De estas proteínas de las membranas
se destacan tres grupos primordiales; a) los canales, b) las
bombas y c) los receptores que constituyen el sistema de
transporte a través de las membranas celulares y que
regulan los movimientos de pequeñas moléculas y de
iones que no pueden pasar a través de la bicapa lipídica.
Los canales o ionóforos de sodio son estructuras
proteicas que están integradas en la bicapa lipídica de la
membrana celular y son responsables de orquestar las
señales eléctricas que se trasmiten por ciertos tejidos,
como por ejemplo los nervios y el sistema de conducción
eléctrica del corazón. Son componentes de forma tubu-
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Intracelular
Reposo 
(-90 mV)
Activado 
(-60 mV)
Inactivado
(+20 mV)
Desactivado
(-60 mV)
Figura 7�1. Representación de las cuatro fases estructurales de los canales de sodio y su relación con el potencial de acción. (Columb MO,
MacLennan K. Local anaesthetics agents. Anaesth Intensive Care Med 2007;8:159-162.)
lar, que semejan poros llenos de agua y están distribuidos
atravesando por completo la membrana celular. Se distri-
buyen de manera primordial en el inicio de los axones y
se ha demostrado una mayor concentración en los nodos
de Ranvier.
Estos canales iónicos se dividen en tres tipos; los
regulados por voltaje, los regulados por ligando extrace-
lular y los que se regulan por ligandos intracelulares,16
aunque otros autores los clasifican en solo dos grupos; los
regulados por voltaje y los operados por receptores.17 La
familia de canales de sodio regulados por voltaje está
compuesta por nueve miembros que se han descrito en
mamíferos y un décimo componente relacionado a una
proteína. Todos ellos son miembros de una súper familia
de canales iónicos que incluye además a los canales de
potasio y calcio. Su nomenclatura es compleja y se usan
en primer término el símbolo químico del sodio Na+,
seguido de V que indica regulado por voltaje (Na+V). El
número siguiente indica el gene subfamiliar (Na+V1), y
el siguiente número identifica la isoforma específica del
canal, por ejemplo Na+V1.1. Este último número se les
asignó en el orden cronológico en el que se descubrieron
los genes. Hay variantes que se juntan o empalman en
cada miembro de la familia, los cuales se identifican con
una letra minúscula, por ejemplo Na+V1.1.a.18
Los canales de sodio están formados por una subuni-
dad α, polipéptido simple con una masa molecular rela-
tiva de ~260 000, son los responsables de la selectividad
y el voltaje de la compuerta. Algunos canales de sodio
tienen subunidades β 1 y 2. Estos ionoforos de sodio
están formados por cuatro dominios homólogos. Cada
uno de estos cuatro dominios contiene seis segmentos
transmembrana conocidos como αα-hélices. Esto hace
que cada canal de sodio atraviese la membrana celular 24
veces. El centro de esta estructura es el poro del canal
por donde pasan al interior celular los iones de sodio, y
también los anestésicos locales en su forma hidrofílica o
cargada en su camino a fijarse en el poro interno del
canal, sitio donde está el sensor de voltaje contenido en
el cuarto segmento de cada dominio, así como el sitio
donde se fijan los anestésicos locales en el sexto segmen-
to de los Dominios 3 y 4. El sensor de voltaje tiene una
carga positiva muy alta. Estos cuatro dominios están
conectados entre si por segmentos o puentes hidrofílicos
formados por aminoácidos que se localizan en la cara
extracelular de la membrana. El puenteque une los seg-
mentos 5 y 6 de cada dominio se conoce como asa de
poro y revisten el poro del canal para permitir solo el
paso de iones de sodio. Es esta estructura del canal la que
le da selectividad y son vulnerables a ciertas toxinas que
pueden inactivar al canal de sodio, aunque otra descrip-
ción menciona que el filtro de selectividad está dado por
un estrechamiento del poro iónico situado por debajo de
su boca.19 La boca del poro iónico es la porción inicial
del canal de sodio en la cara externa de la membrana
celular, está formada por ¨paredes¨ de proteína y tiene
una cavidad acuosa de forma parecida a un cilindro irre-
gular, donde se localiza el vestíbulo externo, el cual con-
tiene el filtro de selectividad y el sensor de voltaje. La
compuerta de cierre se localiza en la porción más distal
del canal, en la cara intracelular de la membrana celular.
La boca de entrada de canal de sodio mide unos 1.2 nm,
y se estrecha hasta unos 0.3 a 0.5 nm en el sitio donde se
localiza el filtro de selectividad, el cual está formado por
ácido aspártico, glicina, lisina y alanina. No se conoce el
mecanismo exacto de como estos ionoforos discriminan
entre los diferentes cationes.19
Las toxinas que interactúan en los canales de sodio
son estructuras proteicas complejas que al fijarse en el
asa de poro de estos canales celulares favorecen desba-
lances iónicos, ruptura celular y muerte.
Existen toxinas con diversas estructuras químicas
que bloquean el paso iónico específico actuando como
un veneno selectivo. El pez fugo, muy utilizado en comi-
da japonesa, produce tetradotoxina (TTX) la cual posee
un grupo guanido con carga positiva que interactúa con
un grupo carboxilato con cargas negativas que está situa-
do en el poro externo del canal de sodio. Esto produce
deterioro de los componentes respiratorios celulares y
muerte. Otras toxinas que ejercen su efecto sobre los
canales de sodio son los polipéptidos de bajo peso mole-
cular que tienen el veneno de los escorpiones y las ané-
monas de mar.19
La figura 7–2 es un esquema de un canal de sodio
dependiente de voltaje, el cual se muestra ¨desenrollado¨
para clarificar algunos puntos de interés. Se observa que
está embebido en la bicapa lipídica de la membrana
celular. Sus cuatro Dominios (D1, D2, D3 y D4) están
formados cada uno por seis segmentos (α hélices) que
atraviesan toda la membrana celular, haciéndose hinca-
pié en el segmento 4, coloreado en negro y que corres-
ponde al sensor de voltaje, el cual tiene carga positiva. En
la cara extracelular de la membrana se encuentran dos
tipos de estructuras que conectan a los seis segmentos, la
que están marcadas con T entre los segmentos 5 y 6 de
cada Dominio representan el sitio donde actúan las toxi-
nas ya mencionadas. Se muestra el filtro de selectividad
FS en la porción inicial del poro iónico. El sitio donde
actúan los anestésicos locales está marcado con X. Este
sitio ha sido muy controvertido y se encuentra en la por-
ción final de poro iónico cercano a la superficie intrace-
lular de la membrana. La información disponible sugiere
que los Dominios 3 y 4 parecen contener este punto en
el segmento 6,20,21 aunque algunos esquemas también
lo sitúan en el segmento 6 del Dominio 1.
Entre otros tejidos, lo canales de sodio están situados
en membranas excitables como las del sistema nervioso
central, sistema nervioso periférico y el sistema de con-
ducción del corazón. Durante un impulso nervioso la
célula pasa por tres fases distintas:
- primero, la célula se despolariza al abrirse los cana-
les de sodio,
- segundo, sigue un periodo refractario hasta que 
- tercero, la célula finalmente se repolariza cuando
los canales de sodio se tornan impermeables al Na+.
La unión intracitoplásmica entre el Dominio 3 y el
Dominio 4 (CI de la figura 7–2) es la responsable de esta
inactivación de acuerdo al modelo de ball and chain.22
78 • Anestesia obstétrica (Capítulo 7)
Así pues, como se mencionó líneas arriba, de acuerdo a
su momento eléctrico lo canales de sodio dependientes
de voltaje existen en cuatro formas; reposo (-90 mV),
activado (-60 mV), inactivado (+20 mV) y deactivado
(-60 mV) (figura 7–1).
MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS
ANESTÉSICOS LOCALES
Como se ha mencionado antes, los anestésicos locales
inhiben el impulso eléctrico interfiriendo de manera
selectiva con la función de los canales de sodio depen-
dientes de voltaje al impedir el transporte del ión Na+ a
través del poro iónico de los ionoforos de sodio, del exte-
rior al interior celular. Cuando llega un impulso eléctri-
co a la célula excitable se abre el canal de sodio durante
un milisegundo y pasan unos 7 000 iones de sodio. Sigue
un periodo refractario hasta que los ionoforos se tornan
impermeables al sodio, y la membrana se repolariza de
nuevo y entra en una fase de inactivación, la cual es debi-
da a la activación de la unión intracitoplásmica entre el
Dominio 3 y el 4. A diferencia de la TTX y la saxitocina
que actúan en el exterior de la membrana celular, los
anestésicos locales se fijan transitoriamente a las α héli-
ces 6 de los Dominios 3 y 4, lo cual altera el sensor de
voltaje y se cierra la compuerta de inactivación, lo que
tapona al canal de sodio y resulta en bloqueo de la fase
inicial del potencial de acción.14,20,23,24 Hay dos vías por
las cuales los anestésicos locales alcanzan el poro interno
del canal de sodio y llegan hasta su sitio de acción:
a) se ha postulado que los anestésicos locales en su
forma neutral, lipofílica (hidrofóbica,B), ingresan
con facilidad a la membrana celular lipídica en
forma libre y desde ahí contribuyen al cierre de los
canales de sodio por la expansión de la membrana
celular. Este mecanismo se demostró inicialmente
con la benzocaína. Desde esta localización, los
anestésicos locales también pasan al interior celular
donde se ionizan y se transforman en su forma car-
gada (hidrofílica, BH+), la cual alcanza el sitio
donde interactúan (segmento 6 de los Dominios 3
y 4) en el poro interno del canal de sodio;
b) los anestésicos locales en su forma catiónica o
hidrofílica (BH+) entran al citoplasma a través de
los canales de sodio cuando estos están abiertos y
alcanzan su sitio de acción cerrando el canal de
sodio.14,20,23–26. Los anestésicos locales no tienen
efecto en la fase de reposo o en el potencial
umbral, aunque pueden prolongar el periodo
refractario y la repolarización. La figura 7–3 ilustra
estas dos vías de llegada de los anestésicos locales
hasta su sitio receptor en los segmentos 6 de los
Dominios 3 y 4.
Otro factor que determina la acción de los anestésicos
locales es la frecuencia del impulso, base de la hipótesis
del receptor modulado, la cual sugiere que estos fárma-
cos se unen con más afinidad al receptor dentro del poro
iónico de los canales de sodio dependientes de voltaje
cuando estos se encuentran en estado de abierto o inac-
tivo, o sea en fase de despolarización, que cuando se
hallan en estado de reposo, momento en que se separan
de estos. Los anestésicos que se unen y disocian con rapi-
dez como la lidocaína se ven poco afectados por este
fenómeno, cosa que no sucede con moléculas como la
bupivacaína, ropivacaína, o etidocaína que verán su
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Extracelular
Intracelular
3 2
+ –
Figura 7�2. Esquema del canal de sodio dependiente de voltaje con
sus 4 Dominios. Cada Dominio tiene 6 hélices que atraviesan la
membrana celular. Las estrellas negras ubicadas en las uniones de
las hélices 5 y 6 de cada Dominio (asa de poro) son los sitios donde
actúan las toxinas celulares (TTX). La compuerta de inactivación del
canal de sodio (CI) está ubicada en la cara intracelular entre el
Dominio 3 y 4. El sitio efector de los anestésicos locales está situa-
do en la hélice 6 (o segmento 6) de los Dominios 3 y 4, aunque algu-
nos esquemas también lo dibujan en el Dominio 1.
Vía hidrofílica
Vía hidrofóbica
Figura 7�3. Vías de llegadade los anestésicos locales al canal de
sodio. La vía hidrofóbica se refiere al paso de los anestésicos loca-
les en su forma neutral (lipofílica) que penetran con facilidad a la
membrana celular. Una vez en el espesor de la membrana celular, el
anestésico local (B) la expande y por efecto mecánico cierra el canal
de sodio. Esta misma forma neutral de anestésico local penetra a la
célula, donde se protoniza mediante la incorporación de un H+, (BH+
forma catiónica) que alcanza con facilidad el poro interno del canal
de sodio y se fija al segmento 6 de los dominios 3 y 4, activando el
cierre del canal de sodio. La vía hidrofílica ejemplificada en la por-
ción derecha del esquema que ilustra como un anestésico local
catiónico BH+ penetra a través de poro del canal de sodio y se fija
en este.
80 • Anestesia obstétrica (Capítulo 7)
acción favorecida cuando la frecuencia de estimulación
es alta, ya que no da tiempo a los receptores a recuperar-
se y estar disponibles (estado de reposo). Este fenómeno
explica la mayor toxicidad de algunos anestésicos lo-
cales.21,27,28
La afinidad de los anestésicos locales por el canal de
sodio es lo que condiciona su acción farmacológica y
también sus acciones tóxicas. La traducción clínica mas
importante de esta cadena de eventos a nivel de los cana-
les de sodio dependientes de voltaje y su interacción con
las moléculas de anestésico local son dos resultados;
anestesia-analgesia regional y/o efectos tóxicos dele-
téreos.
ESTRUCTURA QUÍMICA DE LOS
ANESTÉSICOS LOCALES
Los anestésicos locales de uso clínico se dividen en dos
grupos de acuerdo a su estructura química:
• amino-ésteres (cocaína, procaína, cloroprocaína,
tetracaína), y 
• amino-amida (lidocaína, bupivacaína, mepivacaína,
ropivacaína, prilocaína).
La molécula típica de un anestésico local está formada
por tres componentes:
a) Un anillo lipofílico aromático, generalmente bencé-
nico,
b) Una cadena intermedia anfipática de unos 6 Å a 9 Å, y 
c) Una amina terciaria terminal, hidrofílica, que es
una base aceptadora de protones (H+).
La cadena intermedia une la amina básica con el anillo
aromático, y presenta un enlace de tipo éster (CO) o
amida (CNH). Cada una de estas tres partes de la fórmu-
la de los anestésicos locales contribuye a distintas propie-
dades; el anillo aromático de la molécula mejora la lipo-
solubilidad del compuesto que puede ser incrementada
mediante sustituciones alifáticas en determinados sitios
(R). Al verse aumentada la liposolubilidad de los anesté-
sicos locales se incrementa su difusión a través de las
estructuras nerviosas (vainas nerviosas, membranas axo-
nales) lo cual mejora su potencia anestésica y tóxica ya
que una mayor proporción del fármaco ingresa al tejido
neural y se fija ahí con mayor afinidad. Un ejemplo de
este fenómeno es la bupivacaína la cual tiene mayor
potencia que lidocaína; la primera se prepara al 0.5% (5
mg/mL) y la segunda al 2% (20 mg/mL). La amina ter-
minal puede existir en forma terciaria (3 uniones) que es
liposoluble y facilita la penetración de la membrana
celular, o como una forma cuaternaria (4 uniones) que
está cargada positivamente y hace a la molécula soluble
en agua, lo cual dificulta su pase a través de las membra-
nas lipídicas. 11,14,27
Como se enuncio antes, el anillo aromático determi-
na el grado de lipoafinidad del anestésico local, y la
amina terminal actúa como “on-off switch” permitiendo
que el anestésico local exista ya sea como lipoafín o solu-
ble en agua. Tanto la forma terciaria como la forma cua-
ternaria tienen un papel muy importante en la secuencia
de eventos que llevan al bloqueo de la conducción ner-
viosa. La amina terciaria hidrofílica, es la que se mantie-
ne cargada al pH fisiológico y le da su condición de bases
débiles con una carga positiva, es la parte que se fijará al
receptor en el canal de sodio de la membrana celular
para ejercer el efecto farmacológico. La presencia de un
grupo éster o amida en la cadena intermedia provee las
bases para su clasificación y también determina el meta-
bolismo de estas sustancias. Los anestésicos locales con
unión éster son fácilmente hidrolizados en el plasma por
colinesterasas; en cambio, los que tienen una unión
amida son biotransformados por los microsomas hepáti-
cos vía el sistema microsomal. La figura 7–4 muestra la
estructura química elemental de los anestésicos locales.
Si se aumenta el tamaño de la molécula de un anes-
tésico local aumenta su potencia y duración de acción,
pero también su toxicidad. Existe una correlación direc-
ta entre potencia, duración de efecto, carácter lipofílico,
tamaño molecular y toxicidad; la cloroprocaína es el
menos tóxico, seguida de la procaína, prilocaína, lidocaí-
na, mepivacaína, etidocaína, ropivacaína, bupivacaína,
tetracaína y dibucaína, siendo la cocaína el más tóxico de
los anestésicos locales.
Otro aspecto de capital importancia es el estereoiso-
merismo que tienen algunos anestésicos locales. Se refie-
re a la existencia de moléculas con la misma fórmula
estructural y molecular, pero con diferente orientación
espacial alrededor de un átomo en particular, el centro
quiral. Es como un reflejo en el espejo, como colocar una
mano a un lado de la otra; son iguales pero no se pueden
superponer, son imágenes en espejo. Los anestésicos
locales que conforman la familia pipecoloxidida (mepi-
vacaína, bupivacaína y ropivacaína), al igual que etidoca-
ína y prilocaína son compuestos quirales, con un átomo
de carbono asimétrico, que pueden existir en su forma
enantiomérica, como imágenes en espejo. Cuando el
compuesto desvía la luz polarizada a la izquierda se trata
de un S- isómero (Sinus) o levoisómero, si la luz es rota-
da a la derecha es un R - isómero (Rectus) o dextroisó-
mero. Aunque los isómeros S y R tienen una actividad
farmacológica semejante, la importancia clínica de la iso-
mería radica en que un mismo fármaco puede tener dife-
rente actividad biológica. Por ejemplo, los S - enantióme-
Cadena intermedia Amina terminalAnillo aromático
R
R
R
RR
–
– C – O – C
O
– NH – C – C
O
Ester
Amida
– NH
+
H
Figura 7�4. Formula estructural típica de un anestésico local.
ros de los anestésicos amino-amida producen mayor
vasoconstricción y tienen menor toxicidad sistémica que
las formas dextrógiras. El ejemplo típico de estereoiso-
merismo es la bupivacaína, la cual contiene el isómero
dextrógiro y el isómero levógiro. La mezcla de ambos se
conoce como combinación racémica. Ropivacaína solo
tiene isómero levógiro. Lidocaína y ametocaína son aqui-
rales ya que no tienen estereoisómeros. Los isómeros
dextrógiros tienen más afinidad por los canales de sodio
que los isómeros levógiros, esto hace que los primeros
sean más tóxicos.29,3). El cuadro 7–2 muestra la clasifica-
ción química de los anestésicos locales
PROPIEDADES FÍSICAS, ACTIVIDAD 
Y POTENCIA
Los anestésicos locales son pequeñas moléculas con peso
molecular de 220 a 350 Daltons.24 Son bases débiles,
poco solubles e inestables en agua por lo que deben de
combinarse con un ácido fuerte para obtener una sal
estable y que sea soluble en agua a un pH 4.7. La solu-
bilidad en agua está directamente relacionada con el
grado de ionización e inversamente relacionada con la
liposolubilidad. En solución los anestésicos locales exis-
ten en dos formas:
- básica, no ionizada (B), y 
- ácida, catiónica, ionizada (BH+).
La proporción entre estas dos formas depende de la
constante de disociación (Ka) del ácido conjugado y de
la concentración local de iones H+. A un pH específico
para cada anestésico local resulta que la concentración
de B es igual a la de BH+. Este pH se denomina pKa. La
relación se puede expresar así: pKa=pH-log (B)/(BH+).
A un pH de 7.40 el porcentaje de forma BH+ será mayor
cuanto mayor sea el pKa.
La difusión de un anestésico local es pasiva. Para
poder actuar, los anestésicos locales deben ponerse en
contacto con el axón y para ello deberán atravesar el epi-
neuro, perineuro y endoneuro del nervio periférico, así
como la capa de mielina en lasfibras mielinizadas
(estructuras ricas en lípidos), y finalmente atravesar la
membrana celular para ponerse en contacto con el sitio
receptor en los canales de sodio. La forma básica B, lipo-
soluble, difunde fácilmente a través de las estructuras
perineurales y la membrana axonal; una vez dentro de la
célula se protoniza y es esta forma ionizada la que ocupa
el sitio receptor antes mencionado.
Existe una concentración llamada concentración
mínima inhibitoria (Cm), que es la necesaria para blo-
quear la conducción de un impulso nervioso a lo largo de
una fibra nerviosa dentro de un periodo determinado. La
Cm es diferente para cada anestésico local y permite
diferenciarlos según su potencia. Varios factores pueden
condicionar el Cm: el tamaño de las fibras (mayor Cm
para las más gruesas), el pH (menor Cm a mayor pH),
concentración de calcio (mayor Cm a mayor concentra-
ción de calcio), y frecuencia de estimulación del nervio
(menor Cm a mayor frecuencia).
Teniendo en cuenta las características de las fibras
nerviosas, se bloquearan primero las amielínicas (fibras
C, que corresponde a las neuronas posganglionares del
sistema nervioso autónomo), las de conducción nocicep-
tiva (analgesia), las propioceptivas, las de la sensibilidad
táctil y de presión (anestesia), y finalmente, las fibras
motoras (bloqueo motor).
La velocidad de instalación (periodo de latencia) de
un bloqueo nervioso no está ligada a la potencia del anes-
tésico local, sino que parece depender de su liposolubili-
dad y pKa, es decir, del pH en el cual 50% de las molé-
culas está en forma ionizada y 50% en forma no ioniza-
da. Cuanto más elevado es el pKa, mayor resulta el tiem-
po de latencia de un anestésico local. Por otro lado, la dis-
minución del pH tisular puede alargar el tiempo de
latencia, al limitar la formación de base libre; en cambio,
la carbonatación de una solución de anestésico local
acorta su tiempo de latencia. Se ha demostrado que la
alcalinización además produce un bloqueo de mejor cali-
dad sensorial y motora, al igual que puede aumentar la
difusión de la altura del bloqueo. Al alcalinizar los anes-
tésicos locales se incrementa su ionización y aumenta el
porcentaje de anestésico local liposoluble, facilitándose
su difusión a través de las estructuras lipídicas de los ner-
vios, incluyendo la membrana axonal. La adición de 1
mL de bicarbonato de sodio a 10 mL de lidocaína mejo-
ra el inicio del bloqueo extradural o periférico por 3 a 5
min, incrementando también su duración de acción.
Con excepción de cocaína y ropivacaína, los anesté-
sicos locales producen vasodilatación. La adición de un
vasoconstrictor a los anestésicos locales es una rutina
aceptable desde que se demostraron dos acciones bási-
cas; incremento en su duración de acción y franca dismi-
nución de la absorción. También aumenta la intensidad
del bloqueo sensitivo y motor en anestesia neuroaxial. La
epinefrina fue uno de los primeros fármacos que se
inyectaron en el espacio subaracnoideo, sin embargo su
uso no se difundió ya que los resultados iniciales fueron
desalentadores. La vasoconstricción local que produce la
adrenalina favorece la disminución de la absorción de los
anestésicos locales, lo cual permite que estos tengan un
mayor tiempo de interacción una vez que han sido
inyectados en la cercanía de sus órganos blanco, al mismo
tiempo que disminuye las concentraciones plasmáticas©
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Farmacología clínica de los . . . • 81
Cuadro 7�2. Clasificación química 
de los anestésicos locales
Grupo amino-éster Grupo amino-amida
Cocaína Dibucaína
Benzocaína Lidocaína
Procaína Mepivacaína
Tetracaína Prilocaína
2-cloroprocaína Bupivacaína
Etidocaína
Ropivacaína
Levobupivacaína
82 • Anestesia obstétrica (Capítulo 7)
de los anestésicos locales y con ello su potencialidad de
toxicidad sistémica. Por orto lado, la epinefrina tiene
efecto sobre los receptores α2 en el sistema nervioso
central, en especial en la médula espinal, lo cual pudiera
ser otro factor para la mejoría que tiene en los bloqueos
neuroaxiales. Concentraciones mayores de adrenalina
1:200 000 (5 µg/mL) no ofrecen mayores ventajas en
cuanto a prolongar el tiempo de anestesia ni reducir las
concentraciones plasmáticas. Nunca se utilice soluciones
con adrenalina para infiltrar zonas con circulación arte-
rial terminal como los dedos, el pene, la punta nasal u
otras zonas con circulación arterial crítica ya que se
puede favorecer isquemia y necrosis local.
El fenómeno de la taquifilaxia a los anestésicos loca-
les se caracteriza por una disminución de la eficacia de
un anestésico local con la administración repetida de la
misma dosis. Este fenómeno sucede con diferentes anes-
tésicos y con diferentes técnicas de aplicación y se visto
ha que se desarrolla con más frecuencia cuando la redo-
sificación se administra después de que ha terminado el
efecto analgésico de la dosis previa.31 Existen varias
hipótesis para explicarla. Podría deberse a una acidifica-
ción progresiva del sitio de inyección y se instaura más
rápidamente con los anestésicos locales de débil pKa. Se
ha mencionado un mecanismo central a través de sensi-
bilización de la médula espinal que podría ser evitada
con pretratamiento con antagonistas NMDA u óxido
nítrico.32,33 El cuadro 7–3 muestra algunas característi-
cas físicas y químicas así como la potencia relativa de
algunos anestésicos locales de uso clínico habitual.
FARMACOCINÉTICA
Los resultados anestésicos y analgésicos de la inyección
de un anestésico local en la vecindad del tejido neural
dependen de los factores que ya se han analizado. Son los
niveles plasmáticos y características químicas de cada
anestésico local los que caracterizan el grado y tipo de la
toxicidad sistémica. Estos niveles plasmáticos se ven
afectados por el sitio de inyección, el grado de absorción,
su distribución tisular, su metabolismo y eliminación,
entre otros factores que ya fueron analizados.
Absorción
La cantidad de anestésico local que se absorbe desde su
sitio de aplicación y llega a la sangre es un factor de capi-
tal importancia para la toxicidad y su eliminación. En
términos generales, los anestésicos locales con poca
absorción son más seguros. La absorción depende, por un
lado, de la naturaleza del tejido; aumenta en territorios
muy vascularizados y diminuye en el tejido graso. La
concentración plasmática depende de la dosis total admi-
nistrada más que de la concentración, existiendo para la
mayoría de los anestésicos locales una relación lineal
entre dosis total y concentración sanguínea.34 Por otro
lado, las características fisicoquímicas también condicio-
nan la absorción del fármaco, por ejemplo, los anestési-
cos más lipoafines y con mayor afinidad a proteínas se
absorberán de forma más lenta que lo que tienen menor
afinidad por el tejido graso. Recodar que los más lipoafi-
nes son también los anestésicos locales más potentes. La
absorción también se modifica con la adición de un vaso-
constrictor, generalmente adrenalina. Esta disminución
de la absorción con adrenalina es más efectiva para los
anestésicos locales de corta acción y menor poten-
cia.35,36 Con ello se consigue una absorción gradual, así
como prolongar la duración del efecto y disminuir los
niveles plasmáticos y la hemorragia en el campo opera-
torio. La figura 7–5 muestra un esquema general del
grado de absorción en relación al sitio de inyección.
Distribución 
Depende de las características fisicoquímicas del anesté-
sico local, su coeficiente de solubilidad y unión a las pro-
teínas plasmáticas. Un mayor coeficiente de solubilidad
junto con un menor grado de unión a las proteínas con-
diciona una más fácil distribución en los tejidos periféri-
cos y una menor concentración plasmática.
Los anestésicos locales atraviesan las barreras hema-
toencefálica y placentaria por difusión simple, siendo
Cuadro 7�3. Características físicas, químicas y potencia relativa de algunos anestésicoslocales*
Propiedades Físico-Químicas Potencia relativa en diferentes bloqueos
Anestésico pKa % Ionizado Coeficiente % de unión Epidural Raquídeo Nervio 
a pH 7.4 de partición* proteica periférico
Bupivacaína 8.1 83 3420 95 4 9.6 3.6
Levobupivacaína 8.1 83 3420 97 4 9.6 3.6
Etidocaína 7.7 66 7317 94 2 6.7 0.7
Lidocaína 7.9 76 366 64 1 1 1
Mepivacaína 7.6 61 130 77 1 1 2.6
Prilocaína 7.9 76 129 55 1 ¿ 0.8
Ropivacaína 8.1 83 775 94 4 4.8 3.6
Cloroprocaína 8.7 95 810 - 0.5 - -
Procaína 8.9 97 100 6 - - -
Tetracaína 8.5 93 5822 94 - - -
* Salinas FV, Liu SL, Schlz AM. Analgesics. Ion Channel ligands/sodium channels blockers/local anesthetics. Chapter 30. En: Evers AS, Maze M. Editores.
Anesthetic Pharmacology. Physiologic principles and clinical practice.Editorial Churchill-Livingstone. Philadelphia, USA. 2004 pag 507-537. 
ésta más intensa cuanto menor lo sea la capacidad de
unión a las proteínas plasmáticas. Cuando están circulan-
do en el torrente sanguíneo se unen en grado variables a
las proteínas plasmáticas, en particular a la α-1- ácido gli-
coproteína. Esta propiedad de unión proteica se correla-
ciona con su afinidad por los canales de sodio y predice
la duración del bloqueo neural. La bupivacaína tiene el
porcentaje mayor de unión proteica y es por ello el anes-
tésico local de mayor duración de acción.
Metabolismo y eliminación
Los anestésicos locales difieren en su metabolismo de
acuerdo a su estructura química; aquellos con enlace de
tipo éster (excepto la cocaína) son hidrolizados rápida-
mente por las esterasas plasmáticas, por lo que la dura-
ción de su acción aumenta con el déficit de esta enzima,
o la presencia de colinesterasas atípicas. La cocaína se
hidroliza en el hígado. Los metabolitos de los ésteres se
eliminan por el riñón.
Los anestésicos locales con enlace tipo amida son
metabolizados en el hígado mediante amidasas. Este es
un proceso lento, lo cual favorece una vida media más
larga que los ésteres y se pueden acumular si se dan dosis
repetidas o infusiones. La función hepática interfiere con
la eliminación de estos fármacos; la extracción, perfusión
y metabolismo hepático son factores definitivos, al igual
que el grado de unión proteica. Los metabolitos y el fár-
maco no metabolizado son eliminados por orina y una
pequeña cantidad por las heces. La eliminación se ve
favorecida por un pH urinario ácido. La prilocaína se
metaboliza fuera del hígado.
El hecho de que los anestésicos de tipo amino-éster
se metabolicen en forma rápida favorece que permanez-
can poco en la sangre, incluyendo la sangre placentaria y
el feto. Los de tipo amino-amida pasan más fácilmente al
producto, en especial los que tienen menor afinidad a las
proteínas plasmáticas como la lidocaína, lo cual puede
resultar en toxicidad fetal. Cuando el feto ha sido com-
prometido por cualesquier patología y se encuentra aci-
dótico, se favorece más ionización del anestésico local
que ha pasado a su circulación fetal. De esta manera el
anestésico local permanecerá más tiempo en el producto
con posibilidad de toxicidad severa. Cuando el producto
nace, esta toxicidad se puede acentuar ya que no hay
madurez hepatocelular.
ASPECTOS CLÍNICOS
Los anestésicos locales son uno de los fármacos más uti-
lizados por los anestesiólogos y se administran por diver-
sas vías incluyendo la neuroaxial, la aplicación en la cer-
canía de los nervios y plexos nerviosos, subcutánea,
transcutánea, transmucosa, intraarticular e intravenosa.
El advenimiento de anestésicos locales levoisoméricos, la
evolución de las técnicas de anestesia regional con las
recomendaciones de dosis epidural de prueba con un
marcador vasoactivo, las dosis peridurales fraccionadas,
las dosis bajas y las minidosis intratecales, las inyecciones
múltiples con volúmenes bajos en los bloqueos de plexos
nerviosos, el uso de estimulador de nervios, las guías con
ultrasonido y otras técnicas de imagen, al igual que la
adición de drogas coadyuvantes como los opioides, los
agonistas α 2, y los antagonistas del receptor NMDA,
entre otros, han hecho que la anestesia regional sea más
segura. En los cuadros 7–4 y 7–5 se encasillan las fórmu-
las y características más importantes de los anestésicos
locales de uso más común en anestesiología.
Anestésicos locales amino-éster
El precursor de este grupo fue el anestésico madre, la
cocaína. Se caracterizan por ser metabolizados por este-
rasas plásmáticas, una vida média corta y estar relaciona-
dos con reacciones alérgicas. Los más utilizados en la
actualidad son la procaína, cloroprocaína y la tetracaína.
La benzocaína no tiene uso en anestesia regional.
Anestésicos locales amino-amida 
Los fármacos que integran este grupo se caracterizan por
ser los más utilizados en anestesia clínica. La lidocaína es
el anestésico típico con el cual se han comparado casi
todos los nuevos fármacos de esta gran familia. Aún
cuando tienen algunas diferencias como son el tiempo de
latencia, duración, y toxicidad tienen un mecanismo de
acción común a todos los anestésicos locales. Se pueden
dividir en dos grandes grupos; los de duración corta
(lidocaína) y los de larga duración (bupivacaína).
Sameridina 
Este novel anestésico local se describe en un apartado
especial ya que tiene características mixtas; anestésico
local y opioide, estructuralmente parecido a la meperidi-
na. Se trata de un compuesto reciente que aun se en-
cuentra en investigación (N-etil-1-hexil-N-metil-4-fenil-
4- piperidina carboxiamida hidrocloruro) (figura 7–6).
Se caracteriza por tener efecto de anestésico local y
acción analgésica opioide (agonista parcial de los recep-
tores mu) al ser administrada en el espacio subaracnoi-
deo. No se le ha encontrado neurotoxicidad local en los
estudios en animales y su efecto sobre la respiración está
en relación directa con los niveles plasmáticos. En volun-
tarios sanos37 25 mg vs. 15 mg de bupivacaína intrateca-
les tienen efectos similares sobre la ventilación de repo-
so. La respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercabia©
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Grado de absorción Vía de administración
Subaracnoideo
Bloque periférico
Peridural
Paracervical
Intercostal
Interpleural
Baja
Alta
Figura 7�5. Se muestra el grado de absorción sistémica de los anes-
tésicos locales en relación a sitio de inyección.
se encontraron discretamente disminuidas en el grupo
tratado con sameridina. Dosis intravenosas de 0.73
mg/kg deprimen la respuesta ventilatoria a la hipercar-
bia.38 Las dosis clínicas de 150 µg/kg no tienen efectos
significativos sobre la ventilación.39 Dosis intratecales de
15 a 25 mg de sameridina son suficientes para plastías
inguinales y cirugía ortopédica, respectivamente. Dosis
de 5 a 20 mg son comparables con 100 mg de lidocaína
intratecal. La ventaja es que este novel fármaco produce
analgesia residual y reduce la necesidad de opioides en
las primeras horas del periodo postoperatorio.5,6 por lo
que podría tener un papel en el manejo del dolor posto-
peratorio.
Dosis máxima de anestésico local
Otro aspecto clínico de interés capital es la controversia
no resuelta sobre cuales son las dosis máximas de cada
uno de los anestésicos locales. Estas dosis máximas reco-
mendadas han sido establecidas de forma arbitraria por
la industria farmacéutica40 y varían según la vía de admi-
nistración, el tipo de anestésico, si está adicionado o no
de vasoconstrictores, así como el tipo de paciente y de
cirugía. El cuadro 7–6 muestra las dosis máximas reco-
mendadas para los anestésicos locales más empleados, sin
que estas dosis hayan sido establecidas por estudios rea-
lizados ex profeso para determinar las cantidades más
seguras y eficaces de cada uno. Nótese las variantes, en
84 • Anestesia obstétrica (Capítulo 7)
Cuadro 7�4. Fórmulas y características de los anestésicos locales de tipo éster
Fórmula Características importantes
Además de bloquear el impulso de conducción axonal,tiene la capacidad de inhibir la recaptura de
neurotransmisores en las terminaciones neuronales adrenérgicas, lo que significa acumulo de nore-
pinefrina en las sinapsis simpatéticas induciendo vasoconstricción y estimulación cardiaca. En el
SNC la acumulación de norepinefrina produce estimulación, sin embargo algunos neurotransmisores
adrenérgicos en el SNC son inhibidos, en particular la recaptura de dopamina lo que resulta en eufo-
ria y potencial de abuso. Su utilidad clínica está limitada a la anestesia tópica, en soluciones 4 y 10%.
Debido a su acción vasoconstrictora ha sido utilizada en la anestesia de la mucosa nasal para facili-
tar la intubación nasotraqueal
Se he usa al 0.5, 1, 2, 5 y 10% para infiltración, bloqueos periféricos y espinales, de especial inte-
rés en odontología en solución 2% con adrenalina 1:50,000. La capacidad alergizante del PABA limi-
ta su utilidad clínica. Las dosis máximas son de 750 mg con adrenalina y 500 mg sin vasoconstric-
tor. Se utiliza por la vía subaracnoidea en concentraciones crecientes para establecer el diagnóstico
diferencial en algunos síndromes dolorosos
Muy utilizada en EUA en soluciones 1, 2 y 3% para infiltración, bloqueos periféricos y anestesia epi-
dural. Por su breve tiempo de acción es muy útil en bloqueo peridural en operación cesárea. La neu-
rotoxicidad observada tras su inyección intratecal, atribuida al bisulfito sódico de la solución, ha limi-
tado el amplio uso propiciado por su baja toxicidad sistémica. Las dosis máximas recomendadas son
de 800 mg con adrenalina y 600 mg sin ella. Hay estudios que favorecen la inyección intratecal de
cloroprocaína sin metilparaben
Util en anestesia tópica en forma de ungüento, tabletas masticables y gel por ser poco hidrosoluble
y porque tiende a permanecer en el lugar de su aplicación. No se usa en anestesia regional
Presenta un pKa de 8.46 con una unión a las proteínas plasmáticas de 75.6% y un coeficiente de
partición N- heptano/agua de 4.1. A pesar de su alta toxicidad sistémica, se ha extendido su uso en
anestesia subaracnoidea en soluciones hiperbáricas 1 y 2% por su gran eficacia. Su latencia no es
muy larga y la duración del efecto anestésico es de 2 a 3 horas, debido a que su hidrólisis plasmáti-
ca es bastante lenta.
H2N
C2H5
C2H5O
O
N
Procaína
N
O
O
H
H3COOC
CH3Cocaína
H2N
C2H5
C2H5O
O
N
Cl
Cloroprocaína
CH3
H2N
O
OBenzocaína
C2H9HN
O
O
N
CH3
CH3
Tetracaína
6’
5’ 3’ 1’
4’ 2’
N
N
14 C
O
Figura 7�6. Sameridina.
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Cuadro 7�5. Fórmulas y características de los anestésicos locales de tipo amino-amida*
Fórmula Características importantes
Es el prototipo de referencia en este grupo. Después de la administración intravenosa, el volumen
aparente de distribución es de 92 L. Su vida media alfa es de 8.3 min, su vida media beta es de 108
min y su aclaramiento plasmático de 0.77 L/min. Su metabolismo es hepático, con un coeficiente de
extracción de 0.7. La adición de adrenalina disminuye su paso a la sangre en 30%. Tiene una dura-
ción de acción que varía de 2 a 3 horas dependiendo del sitio de administración y de la adición de
adrenalina. Las manifestaciones neurológicas de la lidocaína son directamente proporcionales a los
niveles plasmáticos. Si éstos son bajos (0.5 a 4 mg/mL); la lidocaína es anticonvulsivante, a niveles
mayores (8 mg/ mL) puede producir convulsiones
En el corazón, la lidocaína bloquea los canales de sodio de manera muy selectiva, disminuyendo
la velocidad máxima de contracción (V max), la amplitud y la duración del potencial de acción, y
aumenta la duración del periodo refractario. Estos efectos sólo se observan con niveles plasmáticos
elevados. La acción sobre el corazón se puede resumir en: automatismo dosis: por debajo de 5
mg/mL, aparición de bradicardia sinusal; conducción: sin modificación (auriculoventricular o intraven-
tricular) a dosis usuales; contractilidad: disminución, pero sólo a dosis que causan toxicidad franca.
A niveles plasmáticos bajos, la lidocaína aumenta el tono vascular; a mayores niveles se produce
vasodilatación. La inyección intravascular directa no produce alteraciones hemodinámicas evidentes
en tanto que la dosis no sea mayor de 3 mg/kg. A partir de 4 a 8 mg/Kg. se produce depresión car-
diovascular, que es peligrosa si la dosis es mayor de 8 mg/kg. Si existe insuficiencia cardiaca, el
umbral de aparición de toxicidad disminuye
Sus propiedades farmacocinéticas son parecidas a las de la lidocaína, aunque es menos vasodilata-
dora. Se utiliza en infiltración para la anestesia de nervios periféricos y en anestesia epidural. Las
concentraciones usuales oscilan entre 0.5 y 2%, según el tipo de bloqueo. Es 40 veces menos tóxi-
ca que la lidocaína. Una utilización idónea es la anestesia regional intravenosa. Un riesgo potencial
es la aparición de metahemoglobinemia (dosis totales mayores de 500 a 600 mg), por lo que su uti-
lización en obstetricia está restringida o contraindicada
Se trata de un anestésico local de uso común en odontología que fue aprobado por primera vez en
Alemania en 1976, en Canadá en 1982 y hasta 2000 logró su aprobación por la FDA. Contiene un
grupo tiofeno, un grupo éster y también un grupo amida. Se le ha clasificado en el grupo de amida
por su cadena intermedia y porque se metaboliza en el hígado. Sin embargo, su porción éster le per-
mite ser degradado por la pseudocolinesterasa plasmática. Se le ha relacionado con paresias y
parestesias de larga duración, las que son más frecuentes que las producidas por lidocaína
Su fórmula molecular es C15H22N2O-HCL, soluble en agua y muy resistente a la hidrólisis ácida y
alcalina. Está disponible en concentraciones de 1%, 1.5% y 2%. La latencia y la duración de acción
son similares a las de la prilocaína y su potencia se parece a lidocaína. Las concentraciones útiles
oscilan entre 0.5 y 2%. Tiene excelentes propiedades de difusión a través de tejidos, lo que permite
el bloqueo favorable a pesar de una colocación menos óptima de la aguja. Produce un bloqueo motor
intenso Se utiliza para hacer anestesia por infiltración, peridural y espinal (con menor incidencia de
alteraciones neurológicas que lidocaína). Su utilización no se aconseja en obstetricia con base en su
prolongado metabolismo en el feto y en el recién nacido. Se recomienda para bloqueos periféricos
nerviosos en ciertas condiciones: pacientes de riesgo cardiaco o con fármacos que potencien la toxi-
cidad. La adrenalina disminuye la absorción de mepivacaína pero no prolonga su duración de acción
Es más liposoluble y tiene un mayor grado de afinidad a las proteínas plasmáticas que lidocaína,
tiene una latencia corta y duración mas prolongada. Por vía epidural se usa al 0.5 a 1 %. Produce
mayor bloqueo motor que sensitivo lo que le hace útil en cirugía abdominal, no se aconseja su uso
en anestesia analgesia obstétrica. Su vida media beta es de 2.5 horas, y se debe tener cuidado en
los trastornos hepáticos por lo prolongado de la acción
Es una mezcla racémica, de de larga acción con mayor latencia. Produce un bloqueo diferencial sen-
sitivo-motor a bajas concentraciones. Tiene una transferencia placentaria limitada, por lo que se uti-
liza ampliamente en obstetricia en concentraciones de hasta 0.5%. Concentraciones mayores están
proscritas en obstetricia. Es el anestésico local con mayor cardio y neuro toxicidad y mayor dificultad
en la reanimación ya que tiene una gran afinidad por los canales de sodio dependientes de voltaje.
Sin embargo, después de lidocaína, es el más utilizado. Se utiliza mucho en clínica de dolor
.
CH3
H
N
CH3
C2H5
C2H5
O
N
Lidocaína
CH3 CH3
H
N
NHC3H7
O
Prilocaína
H
N
H
N
COOCH3
CH3
CH3H3C
O
Articaína
CH3
H
N
CH3
CH3O
N
Mepivacaína
CH3
H
N
CH3
C2H5
C3H7
O
N
Etidocaína
CH3
H
N
CH3
CH3O
N
Bupivacaína
ocasiones con rangos importantes; en Europa se reco-
miendan tansolo 200 mg de lidocaína, mientras en EUA
esta dosis llega a los 300 mg cuando no se usa epinefri-
na. ¡Una tercera parte más! No obstante estas diferen-
cias, es recomendable mantenerse dentro del rango de
dosificación máxima recomendada para evitar efectos
tóxicos indeseables y legales. En los cuadro 7–7 y 7–8 se
aprecian las dosis de los anestésicos locales levoisóméri-
cos que han sido recomendadas por diversos autores.13
Técnica anestésica adecuada 
Las diversas técnicas de anestesia regional tienen impor-
tancia no solo en los efectos buscados, sino en los efectos
indeseables de estos fármacos. Las figuras 7–6 y 7–7
muestran la relación entre la vía de administración de un
anestésico local y los niveles plasmáticos alcanzados. Se
observa que la anestesia subaracnoidea es la que produ-
ce concentraciones plasmáticas menores, a diferencia de
la vía interpleural que en teoría resulta en las concentra-
ciones mas elevadas, y por ello, podría ser la que más
eventos tóxicos produjera. Sin embargo, esta situación es
mas hipotética que cierta, ya que los eventos tóxicos se
dan con mayor frecuencia en bloqueos periféricos y en
las inyecciones peridurales. Para diferentes tipos de blo-
queos, la misma dosis total inyectada produce concentra-
ciones sanguíneas diferentes para mepivacaína, lidocaína,
prilocaína y etidocaína, siendo el bloqueo intercostal el
que produce mayor absorción sanguínea, seguido de la
inyecciones en el espacio peridural. Los bloqueos de ple-
xos nerviosos y la inyección subcutánea son los que tie-
86 • Anestesia obstétrica (Capítulo 7)
Estéreo isómero levo de bupivacaína. Tiene propiedades farmacológicas similares a la bupivacaína
pero menor toxicidad. Su toxicidad depende de la vía de administración y de la dosis, su farmacoci-
nética es similar a la bupivacaína y su pico plasmático es a los 30 minutos de la administración epi-
dural con una fijación a alfa-glicoproteínas y albúminas superior al 97 % a concentraciones de 0.1 a
1 ug/mL. Se metaboliza en el hígado y el riñón no parece intervenir en su eliminación. Produce blo-
queo diferencial similar a bupivacaína, lo que depende de la dosis y la concentración, las cuales
serán inferiores a 0.25 % tales como 0.0625 y 0.125 % para analgesia epidural, y 0.5 % a 0.75% para
anestesia neuroaxial y bloqueos tronculares
El primer anestésico local levoisomérico de uso clínico. La unión a las alfa glicoproteínas del plasma
es de 95 %, con un pKa de 8.1 y un coeficiente de partición de 141. Debido a su baja absorción, tiene
una vida media de eliminación mas prolongada y su farmacocinética es lineal proporcional a la dosis,
con un volumen de distribución de 47 litros. Al igual que bupivacaína, tiene mayor efecto sobre las
fibras C que las A, lo que produce un bloqueo sensitivo más que motor. La experiencia clínica es
excelente en peridural y bloqueos periféricos. Hay experiencia limitada aunque ha demostrado utili-
dad en su uso espinal. Es de gran valor por vía epidural (obstetricia), y en analgesia postoperatoria.
Se caracteriza por un bloqueo de latencia mayor y duración larga. Menor potencia analgésica que
bupivacaína. Múltiples publicaciones demuestran menor cardiotoxicidad y toxicidad neurológica que
la bupivacaína con mejor respuesta a la reanimación. Algunos artículos favorecen su uso en clínica
de dolor
* Fuentes diversas. 
Cuadro 7�5. Fórmulas y características de los anestésicos locales de tipo amino-amida (continuación)*
Fórmula Características importantes
H
N
O
N
Levobupivacaína
CH3
H
N
CH3
CH3O
N
Ropivacaína
Cuadro 7�6. Dosis máxima de anestésicos locales38
Dosis máxima de lidocaína:
Sin epinefrina
200 mg (en Europa), 300 mg (en USA)
Con epinefrina (5 µg/mL)
500 mg en ambas regiones
Dosis máxima de anestésicos PPX:
Bupivacaína 150 a 175 mg
Levobupivacaína 150 mg
Ropivacaína 200 a 300 mg
Epinefrina 1:200, 000 reduce absorción de lidocaína subcutánea en
50%, intercostal, epidural y braquial en 20% al 30%
Cuadro 7�7. Vías de administración y dosis en mL 
en anestesia y analgesia postoperatoria con 
ropivacaína en diversas concentraciones. 
Es recomendable ajustar las dosis con paciente
Vías Ropiva- Ropiva- Ropiva Ropiva-
caína 0.2%* caína 0.5% caína 0.75% caína 1%
Epidural
Cervicoto- d.n.d. 8 a 10 8 a 12 8 a 12
rácico
Torácico� 6 a 10 mL/h 5 a 15§ 5 a 8 5 a 8**
Lumbar 6 a 10 mL/h 15 a 25 15 a 25 15 a 23
Caudal d.n.d. d.n.d.
Subaracnoideo**
Lumbar No 2 a 2.5 1.5 a 3 1 a 2.3
Plexo braquial
Axilar No 40 40 30 a 40
Perivascular No 35 a 50 30 d.n.d.
Interesca- No 20 a 30 20 a 30 20 a 30
lénico
Plexo lumbar
Clásico No 30 a 40 30 a 40 d.n.d.
Tres en uno No 30 a 40 30 a 40 d.n.d
Otras vías
Interpleu- 20 a 30 No No No
ral** mL/ 6 h
* Dosis en analgesia postoperatoria. Se disminuyen con la adición de coad-
yuvantes.
** Dosis experimentales; dnd: dato no disponible.
� Requiere de anestesia general o sedacion IV. 
§ para iniciar bloqueo para analgesia postoperatoria.
nen un menor grado de absorción de anestésicos lo-
cales.41
Desde que la American Society of Anesthesiologists
recomendó la dosis epidural de prueba como mandato-
ria en los bloqueos extradurales, se disminuyeron los
eventos tóxicos en este procedimiento. Otras vías de uso
frecuente de los anestésicos locales son la intrarticular
para analgesia postoperatoria y la subcutánea en proce-
dimientos de cirugía cosmética. El uso de infusión intra-
articular continua con bupivacaína 0.25% a 0.5%, para
analgesia posoperatoria en la cirugía de rodilla fue moti-
vo de una discusión reciente; Hoeft et al.,42 suspendieron
su estudio ya que dos pacientes tuvieron concentraciones
sanguíneas de bupivacaína de 1.2 µg/mL sin síntomas de
toxicidad. Esto fue refutado por White,43 quien argu-
mentó que han encontrado niveles plasmáticos de bupi-
vacaína de 1.3 µg/mL después de infusiones con bupiva-
caína 0.5% en dosis de 4 mL/h sin manifestaciones de
toxicidad, aún cuando estos pacientes tenían un perfil de
mayor riesgo cardiovascular.44 Otros autores han men-
cionado que la toxicidad por bupivacaína rara vez se
manifiesta con concentraciones plasmáticas menores de
4 µg/mL.45 Una investigación clásica hecha en humanos
sobre toxicidad por ropivacaína vs. bupivacaína en infu-
sión intravenosa,46 demostró que las manifestaciones clí-
nicas son mas con dosis menores de esta última y que se
manifiestan con dosis muy variables.
Efectos indeseables
Todos los fármacos tienen un efecto dual; por un lado
poseen un resultado terapéutico benéfico y por el otro
tienen implicaciones deletéreas que van desde conse-
cuencias banales hasta la muerte. Los efectos farmacoló-
gicos terapéuticos de los anestésicos locales y sus efectos
tóxicos se originan en el mismo mecanismo de acción; su
interacción con el sitio efector en los canales de sodio. La
eficacia terapéutica de estos medicamentos ha sido pro-
bada desde el momento mismo de su descubrimiento y
fueron precisamente los efectos nocivos los que impulsa-
ron la búsqueda de agentes más seguros. Ya en 1905,
Braun mencionaba las características que debería de reu-
nir un nuevo anestésico local: ¨Además de producir anes-
tesia local, cualesquier droga nueva en este abundante
grupo debería de tener las siguientes propiedades: ser menos
tóxico que el estándar disponible, no debe irritar o dañar los
tejidos, debe de ser soluble en agua, y estable en solución,
debe de poder mezclarse con adrenalina, y debe de ser rápi-
damente absorbido dentro de la membrana celular.47 Han
transcurrido 102 años de estas recomendaciones y segui-
©
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Farmacología clínica de los . . . • 87
Cuadro 7�8. Dosis y vías de administración 
recomendadas en mL de l-bupivacaína en anestesia 
quirúrgica y analgesia. Estas dosis deberán ajustarse
a cada paciente
Vías L-bupiva- L-bupiva L-bupiva-
caína 0.25%* caína 0.50% caína 0.75%
Epidural
Cervicotorácico d.n.d. 8 a 10** 8 a 10**
Torácico bajo d.n.d. 6** 6**
Lumbar 4 a 10 mL/h 10 a 2010 a 20 ?
Subaracnoideo
Lumbar d.n.d. 2 a 3 1 a 2
Plexo braquial no 1 a 2 mg/kg 1 a 2 mg/kg
Analgesia 10 a 20 No No
obstétrica
Dolor postope- 4 a 10 mL/h No No
ratorio
* Dosis analgésicas. 
** Dosis experimentales.
d.n.d. No hay información.
Mepivacaína
500 mg
Lidocaína
400 mg
Prilocaína
400 mg
Etidocaína
300 mg
Intercostal
Caudal
Epidural
Plexo braquial
Femoral-ciático
Intercostal
Epiduralt
Plexo braquial
Subcutáneo
Intercostal
Caudal
Epidural
Intercostal
Caudal
Epidural
P. braquial
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niveles sanguíneos (µg/mL)
Figura 7�7. Absorción sanguínea de anestésicos locales en relación al sitio de inyección. (Covino BG, Vassallo H. En: Local Anesthetics.
Mechanisms of Action and Clinical Use. New York, NY: Grune & Stratton; 1976;pag 97.)
mos teniendo anestésicos locales que no reúnen estas
características, y que; sin embargo, se utilizan con un
aceptable margen de seguridad, sin ser el fármaco ideal.
En los siguientes párrafos se describen los efectos secun-
darios más interesantes por su magnitud y frecuencia.
Toxicidad 
La historia de la toxicidad de los anestésicos locales se
inició a fines del siglo XIX, cuando los clínicos de esa
época se dieron cuenta de los efectos deletéreos de la
cocaína y empezaron la búsqueda de mejores fármacos.
La editorial de Albrigth en 1979,10 donde comentó seis
muertes por colapso cardiovascular después de la admi-
nistración de bupivacaína o etidocaína fustigó esta inves-
tigación de una manera tan acelerada que en la actuali-
dad se cuenta con fármacos muy seguras, pero que no
están exentas de riesgos. Las reacciones tóxicas sistémi-
cas de mayor importancia son sobre sistema nervioso
central y el cardiovascular. El sistema nervioso central se
afecta con concentraciones plasmáticas menores que la
que producen toxicidad cardiovascular y se manifiesta
por alteraciones de la cognición, crisis epilépticas y esta-
do de coma. En el sistema cardiovascular se producen
alteraciones del ritmo con o sin colapso cardiovascular
de difícil manejo. La incidencia de toxicidad sistémica se
ha reducido hasta 0.01% siendo los bloqueos regionales
los que más se asocian con estos eventos (7.5/10 000).
Estas reacciones de toxicidad se pueden agrupar dos
grandes grupos:
1. Reacciones tóxicas:
a) Sistémicas y locales.
b) No relacionadas con el anestésico local.
2. Reacciones alérgicas:
a) Al anestésico local.
b) A los conservadores o antioxidantes.
Cuando se ha vivido la experiencia de observar un efec-
to tóxico sistémico secundario a un anestésico local, la
actitud del médico cambia en forma radical ya que hasta
hace poco tiempo la mayoría de estos enfermos fallecí-
an, en especial los que recibieron bupivacaína racémica.
Los eventos por toxicidad suceden aún en manos exper-
tas y se han descrito diversos factores:
• Potencia del anestésico. A mayor liposolubilidad,
mayor potencia y más posibilidad de cardio y neu-
rotoxicidad.
• Isomerismo. Los anestésicos locales que contienen
un dextroisómero en su composición son más tóxi-
cos que los levoisoméricos. Se ha demostrado que
los primeros tienen una mayor afinidad por el sitio
efector de los canales de sodio.
• Dosis total administrada (concentración plasmáti-
ca). La toxicidad está en relación con los niveles de
anestésicos locales en plasma, y esto depende en
forma directa del total de la dosis administrada. Los
bloqueos peridurales, las infiltraciones subcutáneas
tumescentes, y los bloqueos peridurales usan las
dosis más altas de anestésicos locales y se les ha
relacionado con eventos de toxicidad.
• Sitio de inyección. En términos generales la absor-
ción sanguínea de un anestésico local varía según el
sitio de inyección (figuras 7–4 y 7–6), aunque se
modifica por factores como el tipo de anestésico
inyectado, la adición de vasoconstrictores, y la velo-
cidad y frecuencia de inyección. La vía interpleural
favorece absorciones elevadas por lo extenso de la
superficie de inyección y su vascularidad. Sin
embargo, esta vía no se ha relacionado con mayor
frecuencia a toxicidad sistémica, tal vez por la
capacidad pulmonar de fijar y eliminar la concen-
tración de anestésicos locales hasta ~ 40%. La
administración raquídea no produce toxicidad sis-
témica por las dosis pequeñas y vascularidad dismi-
nuida. La inyecciones cercanas al cerebro (faciales,
nasales, orales, en cuello) también condicionan más
posibilidad de toxicidad sistémica neurológica, ya
sea por inyección intraarterial directa o por flujo
retrógrado que transporta dosis pequeñas del anes-
tésico local en forma directa al tejido cerebral que
induce convulsiones y estado de coma.48
• Estado físico del paciente. Factores como la edad,
disfunción hepática y renal, hipoxemia, acidosis,
embarazo, interacciones farmacológicas (inhibido-
res del citocromo P450) modifican la posibilidad
de toxicidad sistémica.
En el grupo éster la cocaína sigue siendo el anestésico
local más tóxico y la procaína y cloroprocaína son los
menos potentes y también con menor poder tóxico, no
solo en este grupo éster, sino entre todos los anestésicos
locales conocidos. En el grupo amino-amida la bupivaca-
ína racémica, etidocaína y mepivacaína son más tóxicos
que los anestésicos locales levoisoméricos levobupivaca-
ína y ropivacaína. Lidocaína y prilocaína son los menos
tóxicos en este grupo.
Mecanismos de toxicidad
Con lo descrito en algunos párrafos anteriores se han
sentado las bases para comprender los mecanismos más
aceptados que explican la toxicidad de los anestésicos
locales, si bien se ha dicho que además de los canales de
sodio, hay otros receptores involucrados en los mecanis-
mos de esta toxicidad. A continuación se analizan los
aspectos complementarios de más importancia sobre la
toxicidad de estos fármacos.
- Cardiotoxicidad. Los efectos tóxicos de los anesté-
sicos locales sobre el sistema cardiovascular se divi-
den en dos grupos; los cambios fisiológicos que se
generan con algunas técnicas de anestesia regional
y los efectos que derivan de las propias acciones de
estos fármacos sobre los canales de sodio, potasio,
calcio y los receptores β del miocardio. Estos efec-
tos secundarios sobre el sistema cardiovascular se
pueden explicar por los siguientes cuatro mecanis-
mos:
1. Efecto regional debido al bloqueo de fibras pre-
ganglionares simpáticas secundario a la inyec-
ción neuroaxial del anestésico local.
88 • Anestesia obstétrica (Capítulo 7)
2. Un efecto directo cardiodepresor/arritmogéni-
co debido a concentraciones plasmáticas eleva-
das y súbitas de anestésico local por inyección
intravascular o absorción exagerada desde el
sitio de inyección.
3. Efecto cardiodepresor mediado a través del
SNC.
4. La absorción sistémica de dosis toxica puede
producir depresión medular y colapso circula-
torio secundario.
Diversos estudios en animales han confirmado
que lidocaína tiene mínima toxicidad cardiaca,
seguida por ropivacaína, levobupivacaína y bupiva-
caína racémica. Dony et al., 49 compararon dosis
equipotentes y dosis equivalentes de ropivacaína y
bupivacaína endovenosas en ratas Wistar encon-
trando que dosis menores de bupivacaína induje-
ron más alteraciones miocárdicas que ropivacaína.
También encontraron que fue posible reanimar
más animales en el grupo que recibió ropivacaína.
Los estudios en voluntarios sanos han confirmado
esta mejor tolerancia cardiaca a ropivacaína intra-
venosa; sin embargo, las investigaciones controladas
en humanos no favorecen de una manera rotunda
el uso de un determinado anestésico local de acción
intermedia, no obstante en los ancianos, existe una
franca tendencia a utilizar ropivacaína y levobupi-
vacaína por el perfil antes descrito. El estudio de
Malinovsky et al.,50 no encontró diferencias signifi-
cativas hemodinámicas en pacientes ancianos
sometidos a cirugía urológica bajo anestesia suba-
racnoidea con ropivacaína 0.3% 15 mg vs. bupiva-
caína 0.2% 10 mg isobáricas, y Kuusniemi et al.,51
redujeron a 7.5 y 5 mg la bupivacaína, adicionando
25 µg de fentanil en pacientes ancianos sometidos
también a procedimientosurológicos. Estos autores
redujeron la intensidad del bloqueo motor sin afec-
tar el nivel de bloqueo sensitivo. Las alteraciones
hemodinámicas fueron mínimas y consistieron en
hipotensión y bradicardia de fácil manejo. La dex-
trobupivacaína es el anestésico local que tiene
mayor afinidad por el canal de sodio y es por esto
que el manejo, en especial la reanimación cardio-
pulmonar (RCP), debe de prolongarse por más
tiempo cuando se ha utilizado este fármaco. Con
ropivacaína es relativamente más fácil la recupera-
ción habiéndose recomendado diversos fármacos
como la milrinona, la cual es más efectiva que epi-
nefrina.
- Neurotoxicidad. La toxicidad de los anestésicos
locales sobre el sistema nervioso se manifiesta
en dos áreas; las que se desencadenan por con-
centraciones sanguíneas elevadas y obedecen a
su acción sobre los canales de sodio en el SNC,
y las que se dan por la aplicación directa del
anestésico sobre o en la cercanía de las estruc-
turas neurales, en especial, la inyección de lido-
caína en el espacio subaracnoideo. Para mayor
información se refiere al lector al capítulo
correspondiente de este libro.
- Metahemoglobinemia. La prilocaína se metaboliza
a O-toluidina que en los individuos susceptibles
puede producir metahemoglobinemia, en especial
cuando se usan mas de 500 mg. En las embaraza-
das este problema es aún más crítico ya que la san-
gre fetal reduce mal la metahemoglobina. El mane-
jo es con 1 a 5 mg de azul de metileno para redu-
cir la metahemoglobina.
- Miotoxicidad. Desde el primer estudio sobre los
efectos tóxicos de los anestésicos locales en el mús-
culo estriado, se ha acumulado mucha información
que demuestra los cambios inflamatorios en mode-
los animales, tanto en la inyección continua peri-
neural como en la inyección intramuscular directa,
pero no se ha concluido si estos cambios tienen un
efecto deletéreo permanente en los humanos. Los
anestésicos locales son sustancias que actúan tanto
en las membranas celulares externas, como en las
membranas de los organelos intracitoplásmicos, en
especial en la doble membrana mitocondrial. Las
alteraciones subcelulares secundarias a la toxicidad
muscular de estos fármacos apuntan hacia las mito-
condrias. Irwin et al.,52 encontraron que la bupiva-
caína produce alteraciones en el metabolismo oxi-
dativo intracelular activo al despolarizar la mem-
brana mitocondrial y oxidación del nucleótido piri-
dina. Esto produce la apertura de la permeabilidad
del poro de transición, (PTP, del inglés permeability
transition pore) un tipo de canal localizado en las
membranas intracelulares que tiene un papel
importante en diversas formas de muerte celular.
Estos hallazgos se acompañaron de concentracio-
nes intracelulares elevadas de Ca2+ y liberación de
citocromo c. Todas estas alteraciones fueron depen-
dientes de la concentración de bupivacaína y solo
se encontraron en las mitocondrias de músculo
estriado voluntario, mientras que las mitocondrias
provenientes de músculo esofágico fueron resisten-
tes a la bupivacaína. En 1993, un grupo finlandés53
realizó el primer estudio microscópico encaminado
a determinar la miotoxicidad de la bupivacaína.
Ellos usaron un modelo de bloqueo axilar continuo
en conejos a los que les infundieron placebo vs.
bupivacaína 0.25%. A las 24 h encontraron infiltra-
ción neutrofílica en el grupo placebo, mientras que
el grupo que recibió bupivacaína tenía una gran
cantidad de eosinófilos. Una semana después se
encontraron linfocitos, plasmocitos, macrófagos y
fibroblastos con datos de regeneración muscular.
Las concentraciones séricas de bupivacaína oscila-
ron entre 0.28 y 0 µg/mL. Zink et al.,54 compara-
ron en un modelo animal la toxicidad de bupivaca-
ína vs. ropivacaína y demostraron que la primero
indujo necrosis y apoptosis de las fibras musculares,
mientras que la última produjo cambios menos
severos del músculo esquelético porcino. Este
mismo grupo de investigadores,55 volvió a confir-
mar sus resultados iniciales de que bupivacaína
0.5% es más miotóxica que ropivacaína 0.75%, al
inducir mionecrosis irreversible con depósitos de©
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Farmacología clínica de los . . . • 89
calcio, formación de cicatrices y regeneración mus-
cular. No se ha determinado la importancia clínica
de este fenómeno. El cuadro 7–9 describe los cam-
bios histopatológicos que produce la inyección de
anestésicos locales en el músculo estriado.
Todos los anestésicos locales que se han estudia-
do tienen un potencial miotóxico similar en cuan-
to a las alteraciones tisulares producidas, pero difie-
ren en la intensidad de estas lesiones. Bupivacaína
y cloroprocaína son las más tóxicas y la procaína y
tetracaína son las que producen alteraciones meno-
res. Es importante contrastar que tetracaína es uno
de los anestésicos locales más tóxicos cuando se
administra por vía intratecal. La toxicidad en el
músculo estriado se presenta con concentraciones
de uso clínico, y se ha demostrado que se incre-
menta al subir la dosis, el volumen y el tiempo de
exposición al anestésico.
- Alergias. Es frecuente que los pacientes insistan en
que son alérgicos a los anestésicos locales, argu-
mento que suele estar basado en reacciones sisté-
micas desagradables despues de asistir con el odon-
tólogo. La mayoría de estas reacciones están dadas
por la absorción rápida de la epinefrina o del anes-
tésico local inyectado en la mucosa gingival, mani-
festaciones que se pueden potenciar por el estrés
propio de los enfermos. Taquicardia, extrasístoles y
síncope son usuales, pero no se explican como una
reacción alérgica. Las alergias verdaderas a estos
fármacos son muy raras y por lo general suceden
más con los de tipo éster, si bien se han informado
alergias con los anestésicos locales amino-amida,
incluyendo los nuevos anestestésicos levoisoméri-
cos. Estas alergias tienen una frecuencia muy varia-
ble que oscila entre 1:350 a 1:20 000, y por fortu-
na la mayoría son banales, aunque ocasionalmente
son factores de morbimortalidad significativa.56–58
Se considera que la frecuencia real es del 0.7%. En
algunas ocasiones estas reacciones se han atribuido
a los preservativos (metilparaben) o a los antioxi-
dantes (bisulfitos) que están contenidos en algunas
presentaciones comerciales. El metilparaben pre-
viene el crecimiento bacteriano y por eso se añade
en los frascos de multiuso y el metabisulfito previe-
ne la oxidación de los vasopresores que vienen en
algunos anestésicos, en especial los de uso odonto-
lógico. Los sulfitos son compuestos inorgánicos
(–SO3) que se usan como antioxidantes en frutas y
vegetales frescos para preservar su color y aparien-
cia, los vinos de mesa también contienen sulfitos.
Los enfermos que refieran alergias a estos alimen-
tos pudieran tener reacciones cruzadas con anesté-
sicos locales que contengas sulfitos. También hay
reacciones cruzadas con productos que contienen
sustancias paraamino como algunos hipogluce-
miantes orales, tintes del cabello y cremas fotopro-
tectoras.
No es correcto describir a los ésteres como más alergéni-
cos ya que un éster sólo es una unión química que no
imparte inmunogeniticidad a los compuestos que lo con-
tienen, es más bien el componente molecular unido por
este eslabón lo que produce esta característica. El PABA
es uno de los metabolitos de los anestésicos del grupo
éster, el cual se ha asociado a verdaderas reacciones alér-
gicas. Algunos anestésicos locales del grupo amino-amida
se comercializan con metilparaben, conservador que se
metaboliza hacia PABA,59,60 y puede incrementar la
posibilidad de reacciones alérgicas. Algunas pomadas con
anestésicos locales contienen carboximetilcelulosa, sus-
tancia que también ha sido relacionada a reacciones alér-
gicas en humanos y animales.61 El diagnóstico de las aler-
gias se basa en pruebas cutáneas con los compuestos con-
tenidos en las soluciones comerciales de los anestésicos
locales, incluyendo los aditivos como el