Paro cardiaco durante el embarazo

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INTRODUCCIÓN
La parada cardiaca o paro cardiorrespiratorio (PCR), o
paro cardiaco es un evento grave; cuando éste sucede en
una mujer embarazada, las consecuencias para la madre
y el feto pueden ser catastróficas.
Los cambios fisiológicos y las alteraciones de la ana-
tomía con las que cursan las mujeres durante el embara-
zo, influyen de forma drástica en su evaluación, atención
y pronóstico, por lo que las maniobras dirigidas a la rea-
nimación cardiopulmonar (RCP) deben considerar con
cuidado estos factores, sin perder de vista que el mejor
manejo para el feto es la protección materna.
El grupo médico encargado del tratamiento de estas
pacientes debe tener siempre presente que está mane-
jando dos vidas y que cuando no es posible resucitar a la
madre, la vida del producto pasa a primer plano.
Teniendo en cuenta que este capítulo está dirigido a pro-
fesionales con conocimientos básicos adecuados sobre
(RCP), sólo se insistirá en algunos pormenores que, a jui-
cio de los autores, merecen destacarse.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
Los cambios fisiológicos que ocurren durante el embara-
zo son múltiples, pero el cardiovascular y respiratorio
son los que se relacionan de forma directa con el PCR
(cuadros 40–1, 40–2 y 40–3).
Los factores propios del embarazo que inclinan la
balanza contra la supervivencia, incluyen modificaciones
en la anatomía que dificultan mantener una vía aérea
permeable y efectuar la intubación. Estas modificaciones
son cambios patológicos como el edema laríngeo o facto-
res fisiológicos como el incremento en el consumo de
oxígeno y la mayor posibilidad de aspiración pulmonar
del contenido gástrico.
Las respiraciones se vuelven más profundas, lo que
aumenta la ventilación pulmonar y la mayor capacidad
de intercambiar oxígeno por anhídrido carbónico. Toda
vez que aumenta la profundidad de las respiraciones y el
diafragma se eleva casi 7 cm, debido al incremento del
volumen abdominal, la embarazada percibe una constan-
te dificultad respiratoria, falta de aire o disnea.
Su mejor posición es semisentada (posición de asmá-
ticos); ya que las costillas flotantes se abren y dan lugar
al ensanchamiento del tórax, lo que ayuda al incremento
de la ventilación pulmonar, la cual puede ser hasta cinco
veces mayor que en condiciones basales.
Se calcula que al final del embarazo el consumo de
oxígeno es de 25% más; existen entre 0.5 a 1.5 L más de
sangre y se requieren de 300 a 500 kcal más de consumo
basal para mantener su metabolismo.
Es importante hacer notar que el gasto cardiaco
durante el embarazo está aumentado hasta 50% y es muy
susceptible a cambios en el retorno venoso. Debido a la
presencia de un útero gestante, existe una compresión de
la vena cava inferior, la cual es mayor en el decúbito dor-
sal, este fenómeno puede aumentar en caso de obesidad.
En esta posición puede existir una caída importante en
el gasto cardiaco, la cual influye en fallas a la respuesta
de maniobras adecuadas de RCP.1
MORTALIDAD MATERNA 
La mortalidad materna es una preocupación a nivel
mundial. Se ha definido como muerte materna a aquella
que se produce durante el embarazo o hasta un año des-
pués del parto y cuando se relaciona con estas condicio-
nes. Se conoce que a diario mueren 1 600 mujeres en el
mundo por complicaciones del embarazo. La parada car-
diaca ocurre en uno de cada 30 000 embarazos durante
el periparto; la supervivencia a este evento es excepcio-
nal, la mayoría de las muertes son por causas agudas y
numerosas madres reciben algún tipo de RCP. Sin
Capítulo 
Paro cardiaco durante el embarazo
embargo, el número de muertes indirectas, es decir,
muertes por condiciones médicas exacerbadas por la ges-
tación, es mayor que el de las muertes por patologías
relacionadas con el embarazo.2
Las muertes maternas se han clasificado por su etio-
logía en tres clases:
• Directa: aquella sucedida por complicaciones rela-
cionadas con el embarazo y puerperio, por causa de
una intervención, omisión y tratamiento incorrecto.
• Indirecta: la que es consecuencia del agravamiento
de enfermedades previas, producido por cambios
fisiológicos del embarazo.
• Accidental: muerte por causa no relacionada con el
embarazo o puerperio.
A pesar de nuestros mejores esfuerzos, la mortalidad en
la embarazada es superior a la de la paciente no embara-
zada, debido a las condiciones fisiológicas y anatómicas
engendradas por el propio estado gestacional, mismas
que pueden llevar a compromiso de la vía aérea y siste-
ma circulatorio y dificultar así, el éxito de las maniobras
de reanimación básicas y avanzadas.2
Existe gran discrepancia en las estadísticas de morta-
lidad entre países desarrollados y no desarrollados; es pri-
mordial generar protocolos encaminados a disminuir la
morbi-mortalidad materna y establecer secuencias de
trabajo organizadas para responder a situaciones de
emergencias en la paciente embarazada.3 Los mismos
deberán ser consensuados y adecuados a cada lugar de
trabajo de acuerdo con la realidad de cada lugar. Siempre
se deberá tratar de aplicar los protocolos al respecto,
aceptados de forma universal en los grandes consensos
mundiales.
ETIOLOGÍA
Al analizar la etiología del parada cardiaca durante el
embarazo (cuadro 40–4), encontramos en los tres prime-
ros lugares a trastornos asociados con preeclampsia-
eclampsia, hemorragia y complicaciones tromboembóli-
cas;3-4 en esta situación de PCR, se observan ritmos car-
diacos diferentes a la fibrilación ventricular o taquicardia
400 • Anestesia obstétrica (Capítulo 40)
Cuadro 40�1.Cambios fisiológicos en la embarazada
Respiratorios 
� Apertura glótica más estrecha 
� Aumento en el consumo de oxígeno 
� Disminución en la capacidad residual funcional 
� Disminución en la compliance torácica 
� Hemidiafragmas elevados 
� Mamas hipertróficas 
� Mayor riesgo de hipoxia al entrar en apnea 
� Mucosas de la vía aérea ingurgitadas y friables 
� Pared torácica ensanchada con costillas aplanadas 
� Ventilación minuto elevada 
Cardiovasculares 
� Compresión aortocava por el útero grávido (después de la sema-
na 20) 
� Disminución en la presión arterial diastólica 
� Síndrome de hipotensión supina 
Gastrointestinales 
� Incompetencia del esfínter gastroesofágico 
� Mayor riesgo de regurgitación y broncoaspiración 
� Síndrome de Mendelson (broncoaspiración de material gástrico
ácido)
Hematócrito disminuido
Cuadro 40�2. Embarazo y cambios 
en el sistema respiratorio
Cambio Parámetros Porcentaje 
Aumentados Volumen de reserva inspiratorio 5 %
Volumen corriente 45 %
Capacidad inspiratoria 15 %
Espacio muerto 45 %
Ventilación minuto 45 %
Ventilación alveolar 45 %
Disminuidos Volumen de reserva espiratorio 25 %
Volumen residual 15 %
Capacidad funcional residual 20 %
Capacidad pulmonar total 5 %
Cuadro 40�3.Cambios en el sistema cardiovascular 
y sanguíneo de la gestante 
Sistema Parámetros Cambio
Circulatorio Gasto cardiaco +50%
Volumen latido +25%
Frecuencia cardiaca +25%
Presión coloidosmótica ↓
Compresión aortocava Presente
Hematológico Volemia +45%
Volumen plasmático +55%
Volumen corpuscular rojo +30%
Hematócrito - 10 %
Proteínas plasmáticas Proteínas totales Disminuye
Albúmina Disminuye
α1- glucoproteína ácida Disminuye
Colinesterasa plasmática Disminuye
Cuadro 40�4. Paro cardiaco en la embarazada
Causas directas Causas indirectas 
Hemorragia Embolismo pulmonar
Preeclampsia Choque séptico 
Síndrome de Hellp Alergias
Embolismo de líquido Enfermedad cardiovascular 
amniótico, aéreo o ambos
Cardiomiopatía periparto Alteraciones endocrinas 
Sobredosis de anestésicos Enfermedades del colágeno 
locales
Accidentes relacionados con Infarto del miocardio
la anestesia Cardiomiopatía periparto 
Enfermedades vasculares 
Hiperobesidad (30% más del 
peso estimado, más de 25% de 
índice de masa corporal)
Traumatismos 
ventricular sin pulso, que son los encontrados con mayor
frecuencia en la población adulta.
Es poreso que debemos preparar a las personas
involucradas en el cuidado materno a disponer de los
recursos y conocer los algoritmos de la RCP.
Existen condiciones que pueden aumentar el riesgo
de PCR durante el embarazo como: enfermedades sub-
yacentes, (diabetes mellitus, obesidad mórbida, asma,
abuso de sustancias, trastornos convulsivos), condición
socioeconómica pobre, acceso inadecuado o mala utiliza-
ción de los cuidados prenatales, embarazo en mujeres
muy jóvenes o muy grandes de edd (fertilización asistida
o in vitro) (cuadro 40-4).
Además, el embarazo tiene algunas complicaciones
directas y propias como son: hemorragia (placenta pre-
via, embarazo ectópico, desprendimiento prematuro de
placenta, ruptura uterina) hipertensión aguda con pro-
teinuria y edema después de la vigésima semana, eclamp-
sia, embolia pulmonía, infección grave y septicemia.
El PCR puede ocurrir en la embarazada en ausencia
de las anteriores situaciones, como en el caso de trauma,
accidente en vehículos automotores, electrocución, que-
maduras, envenenamiento, sobredosis de drogas ilícitas o
supresión de éstas, reacción anafiláctica, etc.3
PRIMERAS MEDIDAS
En la paciente obstétrica que sufre de un PCR, se deben
realizar de inmediato maniobras para prevenir el progre-
so de éste; una respuesta rápida del médico tratante es
esencial. Una vez diagnosticado o sospechado el paro
cardiaco o respiratorio, la paciente debe ser colocada en
una posición adecuada y se debe comenzar en forma
inmediata con la RCP; este procedimiento incluye: colo-
car a la embarazada en decúbito lateral izquierdo al
menos 15º, para disminuir la compresión aortocava,
suministrar oxígeno a 100%, administrar soluciones
hidroelectrolíticas endovenosas si fuera necesario y eva-
luar los medicamentos que recibe la paciente . Esto debe
continuarse mientras se asegura el acceso venoso, se
corrigen los factores causales evidentes (p. ej., hipovole-
mia) y se cuenta con el equipamiento de fármacos y el
personal necesario.5
Se deben comenzar a realizar los siguientes pasos,
teniendo en cuenta que se está en un medio hospitalario:
A) Asegurar la vía aérea. Mantener la vía aérea per-
meable.
B) Ventilar a la paciente que no respira.
C) Mantener la circulación: buscar signos de circula-
ción y ante la ausencia de éstos, iniciar masaje car-
diaco.
D) Utilizar fármacos y desfibrilar si está indicado.
La prioridad debe estar orientada al retorno y soporte de
la circulación en la gestante para evitar secuelas por
hipoxemia en ella y en el feto. Para ello, siempre se debe
seguir un algoritmo, predefinido y consensuado dentro
del servicio con anterioridad, las recomendaciones no
son reglas estrictas como tal, su intención primordial es
establecer un marco de secuencia de la acción que se uti-
liza en el mundo, con las modificaciones que cada nación
o región, por medio de sus comités crea prudente esta-
blecer con relación a la complejidad del mismo.
Por otra parte y no menos importante, se deben
implementar programas de enseñanza continua sobre
este tema, utilizando los conceptos aplicados a nivel
mundial, con esto se podrán obtener mejores y más efec-
tivos resultados en pacientes que requieran RCP.2-4
Asegurar la vía aérea 
El primer componente de la RCP es mantener permeable
la vía aérea. Después de haber colocado a la embarazada
en posición adecuada, se deben de aplicar maniobras de
extensión de la cabeza y elevación del mentón. Es impor-
tante disponer siempre de dispositivos de aspiración y
recordar, al momento de instalarlos para permeabilizar la
vía aérea, no producir un traumatismo local, ya que la
mucosa se edematiza con facilidad.
Se puede mantener a la paciente en posición lateral
cuando ventila de manera adecuada, después de haber
permeabilizado su vía aérea, esto permite tener tiempo
para analizar y tratar la causa del paro cardiaco. Si la
embarazada no respira en forma apropiada, se debe
comenzar la ventilación con presión positiva intermiten-
te, una vez que la vía aérea esté permeable, bien sea de
boca a boca, boca a nariz, boca a tubo orofaríngeo, mas-
carilla laríngea Fastrach® con una bolsa de anestesia o
autoinflable y una mascarilla.
Lo más adecuado es utilizar una bolsa de reservorio
y oxígeno a 100 %, conectado con una fuente de oxíge-
no a 5 L/min. Aplicar un gran volumen en la inspiración
sólo sirve para distender el estómago, producir mayor
dificultad para la ventilación y favorecer la broncoaspira-
ción de contenido gástrico; se debe considerar a la emba-
razada siempre como una paciente con estómago ocupa-
do, por lo tanto, el vómito o regurgitación, siempre son
posibles.
La ventilación adecuada es difícil de obtener por el
requerimiento de oxígeno aumentado y la disminución
de la adaptabilidad del tórax durante el embarazo, debi-
da al ensanchamiento costal y al desplazamiento del dia-
fragma por el contenido abdominal aumentado.
La observación de ascensos y descensos del tórax en
pacientes gestantes, también se realiza con dificultad.
Si la paciente requiere soporte ventilatorio posterior
a las ventilaciones de rescate, es importante que se le
coloque sobre una superficie plana y que un colaborador
desvíe el útero grávido para aliviar los cambios hemodi-
námicos que produce la compresión aortocava.
Se prefiere el manejo de la vía aérea con tubo endo-
traqueal, debido a que el útero grávido aumenta los ries-
gos de una capacidad funcional residual disminuida, así
como la posibilidad del estómago lleno y regurgitación
con broncoaspiración, por la presencia de una presión
intraabdominal elevada.5
La incidencia de vía aérea difícil en la paciente
embarazada es diez veces mayor que en la población no©
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Paro cardiaco durante el embarazo • 401
obstétrica por la influencia de los factores mencionados
con anterioridad.
Por lo tanto, es importante disponer del equipo y
entrenamiento adecuados para manejar esta vía de
manera exitosa. Debido a las mamas hipertróficas que
tienen las embarazadas existe el riesgo de que éstas inter-
fieran y dificulten las maniobras de intubación, por lo
que es aconsejable utilizar mangos de laringoscopio cor-
tos ya que éstos no chocan con las mamas.
Se deben utilizar tubos endotraqueales de diámetro
menor a los usados de manera convencional en la pobla-
ción no obstétrica, por ejemplo calibres 28 a 30 Fr (7 a
7.5 de diámetro externo) debido al edema de mucosas y
glotis observadas en la embarazada. En el caso de emba-
razo con patología agregada como preeclampsia-eclamp-
sia, se debe contar con tubos endotraqueales con diáme-
tros aún menores, ya que en estas pacientes se presenta
con mayor frecuencia el edema de glotis. Siempre que se
considere la intubación endotraqueal en embarazadas, se
debe disponer de medidas de control de vía aérea alter-
nas, ya que los intentos repetitivos no exitosos de intuba-
ción endotraqueal pueden generar hemorragia y más
edema, que al final llevan a pérdida completa de ésta.
Es necesario disponer de dispositivos supraglóticos e
infraglóticos, considerar el uso del combitubo y el tubo
laríngeo de acuerdo con las condiciones de la vía aérea y
el sitio donde se practique la RCP.6
Es muy importante mantener una apropiada oxige-
nación, esto se logra proporcionando ventilación adecua-
da con bolsa y mascarilla con oxígeno a 100 % y flujos
adecuados de 5 L/min, durante 30 a 60 seg, lo que per-
mite eliminar el nitrógeno y dejar los alvéolos con oxíge-
no a 100%, a fin de que la embarazada pueda tolerar
durante más tiempo la apnea que se produce mientras se
realiza la laringoscopia y evitar así el riesgo de hipoxemia
durante este periodo.6- 7
La oxigenación antes de comenzar las maniobras de
intubación es fundamental, debido a que se puede pre-
sentar hipoxia de forma rápida.
La intubación de secuencia rápida con presión cri-
coidea continua es la técnica recomendada para el mane-
jo de la vía aérea en las maniobras de RCP.3
Mantener la circulaciónEl incremento del volumen plasmático y el gasto cardia-
co que tiene la embarazada nos haría suponer que la ten-
sión arterial aumentaría, esto no sucede ya que se produ-
ce una vasodilatación microcapilar (disminución de la
resistencia periférica) y más bien, la embarazada normal
sufre de hipotensión.
La musculatura cardiaca aumenta su grosor, esto
puede producir algunas veces extrasístoles y taquicar-
dias. El corazón bombea en parámetros normales en
reposo 1.5 L/min, en la embarazada, esta capacidad
aumenta al doble, triple, etc., sin que el funcionamiento
de este órgano se altere; la capacidad de aumentar el
gasto cardiaco, la llamada reserva cardiaca, es mayor en
la embarazada normal.
El paro cardiocirculatorio se diagnostica por la
ausencia de pulso palpable en una arteria grande, como
la femoral o la carótida acompañada o no por midriasis.
El masaje cardiaco se efectúa con una relación estándar
15:2, esta compresión se torna más difícil en la mujer
gestante por el ensanchamiento torácico, la elevación del
diafragma, la obesidad y la hipertrofia mamaria.
Debido a que el diafragma es empujado hacia arriba
por el contenido abdominal, la posición de la mano para
el masaje debe ser llevada hacia el esternón, las normas
habituales actuales no sugieren cómo hacerlo de forma
precisa.4,6
En la embarazada, las compresiones se realizan a
nivel torácico, colocando una mano en medio del ester-
nón de la víctima y evitando la apéndice xifoides, se suje-
ta ésta con la otra mano. Hay que realizar las compresio-
nes torácicas 3 cm más por arriba del punto esternal tra-
dicional, debido a los cambios torácicos inducidos por el
desplazamiento cefálico del contenido pélvico y abdomi-
nal, originado por el embarazo. El reanimador se man-
tendrá en posición cómoda sobre la superficie de reani-
mación para evitar flexión de sus codos.5
En la posición de decúbito supino, la embarazada
presenta compresión de la vena cava inferior por el útero
grávido que impide el retorno venoso y reduce la eyec-
ción cardiaca, todos los intentos de reanimación serán
inútiles hasta que esta compresión sea aliviada.
Reiteramos que esto se logra, colocando a la pacien-
te en posición inclinada lateral, utilizando una cuña en la
pelvis o desplazando en forma manual el útero.
Accesos venosos
La mayoría de las embarazadas hospitalizadas tienen un
acceso venoso periférico. En caso de no estar disponible
la vía venosa para la administración de fármacos, se debe
considerar la inserción de un catéter venoso periférico,
de manera preferente de calibre adecuado al estado de la
paciente, se debe evaluar qué recurso (soluciones, fárma-
cos, sangre, etc.) se quiere pasar por esa vía y a qué velo-
cidad.
En los cuadros 40–5 y 40–6 se muestran las condi-
ciones y flujo aproximado de cada catéter con relación al
tipo de solución que se pretende administrar vía endove-
nosa; al inicio, puede ser adecuado utilizar un catéter de
calibre 22 para infundir medicamentos a la circulación,
pero si la causa del PCR es una hemorragia, es seguro
que este calibre será insuficiente.8-9
Siguiendo la ley de Poiseuill, no es aconsejable utili-
zar, vías centrales venosas en la urgencia hipovolémica,
ya que los catéteres empleados en éstas son finos, largos
y su diámetro casi siempre es menor al que se inserta
para canalizar una vía periférica.
402 • Anestesia obstétrica (Capítulo 40)
Cuadro 40�5. Factores de los que depende 
la velocidad de la infusión venosa
� Largo del catéter Diámetro del equipo de venoclisis Temperatura
� Viscosidad
� Aumento de la presión positiva en el envase
� Diámetro del catéter
Reposición de volumen
La reposición adecuada del volumen intravascular es de
importancia crítica en el mantenimiento de la perfusión
de tejidos y en la prevención del choque con déficit de
llegada de oxígeno a la célula y al comienzo de la disfun-
ción multiorgánica.
¿Qué debo hacer? ¿Mantener la hidratación? o ¿Re-
poner la volemia? Siguiendo los razonamientos de
Tomiello,10 se analizan con brevedad cuatro conceptos
para el tratamiento racional de la hipovolemia:
• Deshidratación. Es la pérdida de agua y sales de la
sangre.
• Hemorragia. Pérdida de sangre entera con sus com-
ponentes.
• Fuga capilar. Se presenta en la disfunción multior-
gánica o síndrome inflamatorio, en ésta se escapa
parte del contenido intravascular al intersticio, el
aumento de la permeabilidad capilar permite la sali-
da de proteínas, células, agua y electrólitos.
• Choque. Es quizás lo más complejo de definir. Es un
estado clínico que, como todos sabemos, es una con-
junción de signos y síntomas con causas basadas en
la pérdida de volemia y tono vascular, con déficit de
perfusión tisular; por esto es imprescindible definir
la causa de hipovolemia en la paciente, si no se rea-
liza de forma correcta, se corre el riesgo de infundir-
le sangre a la deshidratación; o agua y sales a la fuga
capilar. En ocasiones, se desea hidratar y reponer
volemia al mismo tiempo; es difícil que esto se
pueda hacer con el mismo tipo de líquido.
Es así que en terapia con líquidos es posible hablar de
mantenimiento cuando se sutituye agua y sales (deshi-
dratación, ayuno, pérdidas insensibles o exposición de
serosas) o reemplazo cuando necesitamos reponer el
volumen circulante. Esto es un punto crítico del trata-
miento con líquidos, porque se debe estar seguro de
administrar soluciones cristaloides (agua y sales) para el
mantenimiento y sustituir la volemia con coloides (san-
gre, almidones o gelatinas).
Es muy importante comprender esta norma ya que
cuando se omite, producimos graves consecuencias en el
paciente, mismas que van desde el coma hiperosmolar,
hasta la hipoxia tisular. Con un diagnóstico correcto de
la situación podemos administrar el tipo de solución ade-
cuada para el caso, lo que hará llegar a la terapéutica a
buen término.10
Existen disponibles en el mercado una variedad de
soluciones para administración endovenosa, su eficacia
real se mide al lograr las metas terapéuticas fijadas. Éstas
son: volumen de emisión de orina, densidad urinaria,
presión venosa central, presión capilar pulmonar, dismi-
nución del ácido láctico, exceso de bases negativas, fre-
cuencia cardiaca y presión arterial.
Para seleccionar los parámetros hemodinámicos que
necesitamos medir y para evaluar el efecto de las solucio-
nes endovenosas administradas en la paciente, es necesa-
rio tomar en cuenta el tipo de solución administrada, en
las cristaloides con electrólitos (cloruro de sodio 0.85 a
0.9%, solución Ringer lactato), se hace a través de la
cuantificación en la emisión de orina, presión arterial,
frecuencia cardiaca. La infusión de cristaloides produce
aumento de la presión venosa central (PVC), presión
capilar pulmonar (PCP), volumen de orina y edema tisu-
lar. Si este edema es importante, los capilares sanguíneos
se separan de las células lo cual dificulta la llegada de
oxígeno a las mismas, esto se debe a la rápida salida del
compartimiento intravascular de 70 a 89% del total de la
solución cristaloide administrada.10,11
La sobrecarga de cristaloides en las personas emba-
razadas, jóvenes y sanas se compensa muy rápido con la
diuresis, pero en pacientes con déficit de reserva cardia-
ca y relativa insuficiencia renal se hace difícil en algunos
casos la eliminación del líquido acumulado en tejidos; la
diuresis horaria en un adulto debe ser de 0.8 mL/kg/h
con una densidad cercana a los 1.015. Las ventajas y des-
ventajas de las soluciones cristaloides se muestran en el
cuadro 40–7.
El monitoreo adecuado para evaluación de efectos
hemodinámicos de las soluciones coloides (poligelinas,
dextrán, albúmina), incluye medir la PVC, PCP, presión
arterial y frecuencia cardiaca, la administración de estas
soluciones incrementa estos parámetros más rápido en
comparación con lo observado con cristaloides, estos dis-
minuyen la presión coloidosmótica del plasma,; los coloi-
des en general, la aumentan.12
En las embarazadas, es más factible que los primeros
signos de sobrecarga por administraciónde líquidos sean
edema pulmonar e insuficiencia cardiaca con ritmo de
galope.
Las soluciones coloides permanecen más tiempo en
el espacio intravascular evitando el encharcamiento
intersticial, por ello las sustancias sustitutas del plasma
como la poligenina y demás gelatinas son más apropiadas
en estas circunstancias adicionadas o no de soluciones
hidroelectrolíticas o componentes sanguíneos. Se debe
recordar que no es conveniente administrar expansores
plasmáticos solos como el dextrán y el almidón en
pacientes con déficit de volemia o deshidratados, porque
extraen agua del intersticio y si éste no tiene, la consigue
de la célula.13
Una nueva alternativa es el almidón de 130/0.4 que
ha salido al mercado en este milenio. Como dato de far-
macocinética, es importante resaltar que el hidroxietils-
tarch 130/0.4 se distribuye sólo en la sangre, lo que ase-©
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Cuadro 40�6 Velocidad de una infusión endovenosa 
de 500 cc de solución cristaloide con una guía común
(2.5 mm de diámetro) y el envase a 90 cm de altura
Calibre del catéter Centímetros cúbicos que 
de teflón pasan, en un minuto 
aproximademente 
14 1.45 
16 2.43
18 4.37
20 7.08
22 10.12
24 25
gura una permanencia intravascular de 100% durante
seis horas.
Otra de las ventajas con el empleo de este almidón
es la mejoría en la oxigenación tisular, el hidroxietils-
tarch 130/0.4 produce un continuo incremento de la
tensión de oxígeno tisular en músculo esquelético, esto
fue demostrado por medio de mediciones con un elec-
trodo muscular, encontrando que ésta se incrementa de
forma significativa 40% a la hora y a un máximo de 59%
hasta un día después de la cirugía, en otro grupo compa-
rativo con Ringer lactato, esta tensión tisular disminuyó
20% a la hora, con un máximo de disminución de 23% al
día siguiente.
El incremento de la oxigenación tisular por el hidro-
xietilstarch 130/0.4 se debe a que mejora la microcircu-
lación, esto podría disminuir complicaciones como dis-
función o fallo orgánico, infecciones, etc.
La inflamación es una reacción compleja de una red
de interacciones que ponen en marcha los tejidos vivos
vascularizados a la injuria local, traumática, infecciosa,
posisquémica, tóxica o autoinmune. Este proceso se
denomina proinflamatorio y es el desencadenante de
edema, lesión vascular, celular y por último, fuga capilar.
Los resultados clínicos muestran que hidroxietils-
tarch 130/0.4 puede en cierta medida contrarrestar las
reacciones pro inflamatoria10 (cuadro 40–7).
DESFIBRILACIÓN Y CARDIOVERSIÓN
La desfibrilación ventricular y la cardioversión son recur-
sos terapéuticos que forman parte fundamental del
soporte cardiaco vital avanzado. La desfibrilación (DF) es
el tratamiento de elección en caso de fibrilación ven-
tricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP)
y la cardioversión (CV), el tratamiento de las taquiarrit-
mias con repercusión hemodinámica. Ambas técnicas
consisten en un choque eléctrico de alto voltaje que pro-
voca la despolarización simultánea de todas las células
miocárdicas en forma brusca en la desfibrilación o sin-
cronizada en la CV, lo que permite recuperar los latidos
espontáneos y coordinados del corazón.
El quirófano, salas de partos, unidades de terapia
intensiva y recuperación posquirúrgica-anestésica, son
sitios donde pueden observarse con mayor frecuencia
respecto a otros servicios hospitalarios, cuadros de cier-
tas arritmias que deben, pueden o ambos ser tributarias
de tratamiento mediante estos procedimientos. Por lo
tanto, el equipo médico y auxiliar está obligado a cono-
cer las indicaciones, detalles operativos y técnicos de la
desfibrilación ventricular y la cardioversión eléctrica, así
como también el adecuado empleo de equipos con los
que son aplicados, conocidos de forma genérica como
desfibriladores.
Tanto la desfibrilación, como la cardioversión consis-
ten en una descarga eléctrica de alto voltaje, mayor en la
desfibrilación (dosis de 2 a 4 J/kg) que en la cardiover-
sión (dosis de 0.5 a 1 J/kg), que causa una despolariza-
ción simultánea y momentánea de la mayoría de las célu-
las cardíacas, rompiendo así el mecanismo de reentrada
de la vía anómala de conducción de la mayoría de taquia-
rritmias, permitiendo al nodo sinusal auricular asumir de
nuevo la actividad normal como marcapasos cardiaco
(recuperar el ritmo sinusal).
En el caso de la desfibrilación, esta descarga será
brusca o asincrónica, mientras que en el caso de la car-
dioversión, la descarga debe ser sincronizada con el ini-
cio del complejo QRS.
La desfibrilación está indicada para el tratamiento de
la fibrilación ventricular o de la taquicardia ventricular
sin pulso, siempre se debe realizar de forma urgente,
incluso previa a la intubación, ya que nos encontramos
en una situación de PCR. La cardioversión está indicada
para el tratamiento de taquiarritmias inestables (con
dolor precordial, edema pulmón, hipotensión) y para
aquellas taquiarritmias estables en las que ha fallado el
tratamiento farmacológico como la fibrilación auricular,
404 • Anestesia obstétrica (Capítulo 40)
Cuadro 40�7. Coloides vs cristaloides
Tipo de Ventajas Desventajas
solución
Cristaloides Están disponibles Hay que infundir más de 
Son los más usados tres veces el volumen per-
Se tiene más dido, para lograr una vo-
experiencia lemia poco estable
Es más barato Existe una importante re-
Viene preparado y es ducción de la presión 
fácil de usar oncótica plasmática 
La literatura lo sugiere El 75% o más de lo infun-
Los ingredientes son dido desaparecen en 
conocidos forma rápida del intra-
Restaura el espacio vascular
extracelular La administración de gran-
des volúmenes de solu-
ción de NaCl al 0.9% pro-
duce hipercloremia y aci-
dosis
La hipercloremia produce 
una progresiva vasocons-
tricción 
Existen cambios en el flujo 
sanguíneo renal, que se 
correlacionan con los ni-
veles de cloro plasmático
Edematiza la célula capilar
Edema pulmonar
Edema cardiaco
Edema intestinal
Coloides Cuando queremos Son más caros
manipular la presión Algunos como el dextrán, 
sanguínea y los almidones de prime-
Cuando queremos ra y segunda generación 
manipular la presión pueden favorecer coagu-
oncótica lopatías
Pacientes graves que Algunos provocan reaccio-
no pueden manejar nes histaminoides o 
grandes volúmenes alergia
líquidos por proble-
mas miocárdicos
Bajos niveles de he-
moglobina
Se necesitan peque-
ños volúmenes 
Es mejor para reducir 
la fuga capilar
flutter auricular, taquicardia supraventricular o taquicar-
dia ventricular estable (cuadro 40–8).
La llamada posición anteriorapéndice xifoides es la
más adecuada para colocar las palas del desfibrilador, ya
que optimiza el paso de la corriente eléctrica a través del
corazón y permite que la descarga eléctrica liberada pase,
“con preferencia” a través de este órgano.
El choque eléctrico, aprovechando la propiedad del
automatismo cardiaco, despolariza al miocardio, ter-
minando con la fibrilación ventricular u otra arritmia y
facilitando el reinicio de la actividad eléctrica cardiaca
normal.
Las palas tienen un nombre en su mango: pala ester-
nal y pala del apéndice xifoides o ápex. La pala esternal
se aplica en la parte alta del hemitórax derecho, cubrien-
do la mitad derecha del manubrio del esternón y la por-
ción vecina de la región infraclavicular derecha, la pala
del apéndice xifoides se aplica a la izquierda del pezón
izquierdo, con su centro en la línea axilar media.
Hay dos alternativas a la posición anteriorapéndice
xifoides, éstas son:
1) colocar la pala esternal en posición anterior sobre la
porción izquierda del precordio y la pala del apén-
dice xifoides, situarla en el tórax posterior en la
región infraescapular izquierda; y 
2) colocar la pala esternal en la cara anterior del tórax
a la izquierda del pezón y la pala del apéndice
xifoides, en situación posterior en la región infraes-capular izquierda. Las palas deben ser aplicadas
contra el tórax, con firmeza.
Debe asegurarse que el gel o pasta conductora no se
extienda mas allá del área que cubren las palas, pues de
ser así la corriente eléctrica aplicada correrá a lo largo de
la pared torácica, en lugar de hacerlo de forma primor-
dial a través del corazón. Este material debe colocarse
entre las palas.
La energía recomendada por la mayoría de los algo-
ritmos es: para el primer choque de desfibrilación en una
embarazada, 200 J, si la fibrilación ventricular persiste se
deberá aplicar casi de inmediato un segundo choque de
200 a 300 J y si aún está presente el cuadro de fibrilación
ventricular, un tercer choque ahora de 360 J, deberá apli-
carse de inmediato.
Entre estos tres primeros choques eléctricos no
deberán realizarse maniobras de RCP, pues se ha demos-
trado que al hacerlo, se produce un retraso en conseguir
la resolución de la fibrilación ventricular con el consi-
guiente incremento del riesgo de fracaso terapéutico y
muerte (cuadro 40–8).
Cuando se detecta un cuadro de fibrilación ventricu-
lar y no se dispone del desfibrilador, deben iniciarse las
maniobras de RCP hasta contar con este recurso, para
proceder tan pronto como sea posible con la secuencia
de hasta tres choques eléctricos descrita con anteriori-
dad. El criterio para que el paciente continúe o no en
fibrilación ventricular se basará en el trazo electrocar-
dioscópico desplegado en el monitor del paciente, en el
monitor desfibrilador (cuadro 40–8). 14,15
Si después de tres choques iniciales el paciente per-
siste en fibrilación ventricular (o taquicardia ventricular
sin pulso), se deberá proceder a continuar la RCP inclu-
yendo intubación endotraqueal y conseguir un acceso
venoso, si éste no está para entonces instalado, hay que
administrar 1 mg adrenalina por vía endovenosa cada 3 a
5 min. Transcurridos de 30 a 60 seg después del primer
miligramo de adrenalina, se debe aplicar un choque de
360 J, otra opción aceptada es hacerlo en una secuencia
de tres choques “uno tras de otro”, de 360 J cada uno,
también puede utilizarse un orden creciente de 200, 200
a 300 y 360 J en cada uno de los tres choques eléctricos;
la intubación y manejo farmacológico del caso se realiza-
rá del modo usual.
Si el pulso no ha sido restablecido en 4 a 5 min, debe
valorarse la necesidad de realizar una operación cesárea
de emergencia; para la toma de esta decisión, hay que
considerar: la viabilidad potencial del producto, el que se
disponga o no de personal entrenado para el procedi-
miento y si existen las facilidades para manejar a la
madre y al producto durante y después de la cirugía.
Como ya hemos comentado, el hecho de que la RCP sea
una técnica que precisa su ejecución de forma rápida y
segura, hace necesario que todo el personal sepa aplicar-
la sin demora ni errores. Por ello, se deben realizar sesio-
nes periódicas de formación dentro de cada unidad para
adiestrar al personal de nuevo ingreso y repasar y actua-
lizar la secuencia al personal de mayor experiencia.16
FÁRMACOS
La selección de fármacos que deben administrarse
dependerá del tipo de ritmo cardiaco que tenga la emba-
razada durante el PCR, se deberán respetar las mismas
dosis e indicaciones que en la paciente no obstétrica. Sin
embargo, deben tomarse en cuenta las modificaciones en
la respuesta a fármacos que tiene la embarazada, deriva-
das de las alteraciones que sufre en su fisiología.17©
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Paro cardiaco durante el embarazo • 405
Cuadro 40�8. Procedimiento para la desfibrilación
Material
� Palas grandes (8 a 10 cm de diámetro) para niños > 1 año o > 10
kg
� Palas pequeñas ( 4´5 cm de diámetro) para lactantes < 1 año o
< 10 kg 
Procedimiento aconsejado
� Lubricar las palas del desfibrilador con pasta conductora o com-
presas/gasas empapadas en suero salino, evitando que contac-
ten entre sí 
� Poner el mando en asincrónico en el caso de la desfibrilación o
en sincrónico en caso de cardioversión 
� Cargar el desfibrilador a 2 a 4 J/kg para desfibrilación o 0'5 a 1
J/kg en la cardioversión 
� Colocar las palas presionadas contra el tórax: 
- Una infraclavicular derecha 
- Otra en ápex o apéndice xifoides
� Avisar a todo el personal que se separe del paciente y comprobar
diagnóstico 
� Apretar al mismo tiempo los botones de ambas palas 
� Comprobar que se ha producido la descarga (movimiento esque-
lético o línea isoeléctrica) 
� Comprobar si se ha modificado el ritmo del ECG y si el paciente
ha recuperado el pulso 
La mayor parte de los fármacos vasoactivos: adrena-
lina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, etc., produ-
cen alteraciones en la circulación úteroplacentaria.
Durante la RCP, a pesar de la influencia negativa de estos
fármacos sobre este parámetro y por consiguiente en el
feto, deberán ser utilizados a las dosis recomendadas, ya
que la única posibilidad de supervivencia del feto impli-
ca que la madre mejore su condición hemodinámica.
Si una alta concentración sérica de magnesio contri-
buyó al paro cardiaco, es necesario considerar la adminis-
tración de cloruro de calcio endovenoso en dosis de 2 a
4 mg/kg en solución a 10% (cuadro 40–9).
El gluconato de calcio también puede emplearse
para el tratamiento de la toxicidad por sulfato de magne-
sio en pacientes con preeclampsia-eclampsia, o cuando
se utilizó como tocolítico, se administra por vía endove-
nosa (IV) en forma lenta y dosis 10 mL a 10%.
En el caso de fibrilación ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso, la adrenalina, así como otras fárma-
cos vasopresoras, comprometen la circulación fetal, ya
que causan vasoconstricción del lecho úteroplacentario.
Su empleo no está proscrito, pero se deben administrar
con precaución, sobre todo cuando se tiene interés en la
viabilidad del producto.
La lidocaína es el segundo fármaco de elección para
el tratamiento de la fibrilación ventricular o taquicardia
ventricular (TV) sin pulso, no parece tener efecto dele-
téreo sobre el producto en dosis estándares, por lo que se
administra sin restricción especial (cuadro 40–10).
Las taquiarritmias debidas a la toxicidad sistémica
de bupivacaína son quizá mejor tratadas por cardiover-
sión eléctrica o con bretillo, en lugar de lidocaína. Este
último fármaco puede causar alteraciones en la perfusión
placentaria, por lo que se debe valorar la relación riesgo
vs. beneficio en cada caso.
En relación a otro tipo de fármacos empleados en la
RCP, se prefiere la adenosina en el manejo de la taqui-
cardia supraventricular paroxística al verapamil, debido a
que este último cruza la barrera placentaria, reduce la
presión sanguínea y provoca atonía uterina.
Los β bloqueadores y la digoxina pueden inducir
contracciones uterinas.17 En el caso de disociación elec-
tromecánica o asistolia, se deben seguir las especificacio-
nes contenidas en los algoritmos de manejo, de ser posi-
ble valorar la viabilidad del producto por medio de ultra-
sonido o monitoreo tococardiográfico externo.
A continuación, describiremos con brevedad la far-
macología de algunas de los fármacos vasoactivos más
utilizados, sus características generales se muestran en el
cuadro 40~11, se recomienda también consultar el capi-
tulo de Reanimación del neonato, en este texto.
Adrenalina
Este fármaco estimula todos los receptores adrenérgicos.
La adrenalina intracardiaca fue utilizada como medida
de rescate en pacientes con PCR muy comprometidos o
con alteraciones importantes de la actividad eléctrica
cardiaca. Hoy se ha abandonado esta vía porque sus
resultados son inefectivos.
Sus efectos, consecuencia de la estimulación de los
receptores α y β son:
• Aumento del gasto cardiaco.
• Taquicardia.
• Aumento de la tensión arterial (efecto α) y después
disminución (efecto β).
• Vasoconstricción renal, cutánea, mucosa y esplácnica.
• Aumento del consumo de O2,
• Incrementa el flujo sanguíneo en el músculo estriado.
• Broncodilatación.
• Su vidamedia es de 3 min.
Sus indicaciones son variadas y no todas gozan de acuer-
do general, las principales son:
• Reanimación cardiorrespiratoria (RCP).
• Choque cardiogénico con o sin bradicardia extrema.
• Choque anafiláctico.
• Hipotensión (tratamiento sintomático).
Sus efectos colaterales más comunes e importantes:
taquicardia, arritmias, isquemia miocárdica y edema
agudo de pulmón, causados por extensión de su acción
farmacológica, muchas veces es el efecto clínico deseado
como la taquicardia.
Se puede administrar vía parenteral o bien en la vía
respiratoria, mediante nebulizaciones. El método de apli-
cación recomendado es el goteo continuo IV con gran
cuidado y titulando a dosis muy bajas del orden de los
microgramos o gammas, para encontrar el efecto busca-
do. No se absorbe por vía digestiva.
Noradrenalina
Es una catecolamina que actúa sobre los receptores β-1
adrenérgicos para estimular el miocardio y aumentar el
gasto cardíaco, y sobre los receptores α-adrenérgicos,
para producir una potente acción vasoconstrictora, con
lo cual incrementa la presión arterial sistémica y el flujo
sanguíneo de las arterias coronarias. Cuando se adminis-
tra noradrenalina en dosis inferiores a 0.4 µg/kg/min,
predomina el efecto estimulante cardíaco, con dosis
406 • Anestesia obstétrica (Capítulo 40)
Cuadro 40�9 Farmacología del cloruro de calcio
Indicaciones Mecanismos de acción Precauciones Consideraciones de control
Se usa para tratar la asistolia y Aumenta y conserva las La infiltración puede producir Estar atento por si se presenta 
disociación electromecánica concentraciones séricas de grave daño bradicardia y disminución del 
del corazón calcio No mezclar con otros intervalo QT
Ejerce efecto inotrópico positivo medicamentos, se precipita 
mayores el efecto vasoconstrictor es más importante y se
debe casi al aumento de la resistencias periféricas.
Las acciones farmacológicas de la noradrenalina pue-
den reducir el flujo sanguíneo en todas las áreas del cuer-
po, excepto en corazón y cerebro, la vasoconstricción
pulmonar que causa conlleva un aumento de la presión
arterial pulmonar. Produce estimulación del sistema ner-
vioso central y efecto sobre el metabolismo, pero en
menor grado que el que causa la adrenalina, puede
aumentar la glucogenólisis e inhibir la liberación de insu-
lina por el páncreas, dando lugar a hiperglucemia.
La concentración de ácido láctico en sangre se eleva
debido a la disminución de la perfusión tisular resultan-
te de la vasoconstricción, incrementa un poco el volu-
men respiratorio por minuto y cruza la llamada barrera
placentaria.
El inicio de su acción es rápido; de 90 a 180 seg, la
duración de su efecto es fugaz; de 1 a 2 min tras la inte-
rrupción de la infusión. La dosis debe ajustarse de acuer-
do con la respuesta del paciente y las metas terapéuticas
fijadas; a manera de guía, podemos decir que la dosifica-
ción inicial por infusión intravenosa, es de 8 a 12 µg/min,
ajustando la velocidad de administración para establecer
y sostener la presión arterial deseada, para el manteni-
miento se recomienda mantener una infusión de 2 a 4
µg/min.
En pacientes que necesitan dosis muy elevadas de
noradrenalina, siempre se debe sospechar una depleción
no diagnosticada del volumen sanguíneo, ésta se debe
corregir a la brevedad posible.
Los diluyentes recomendados para preparar las solu-
ciones de infusión de noradrenalina son: glucosa a 5% en
agua destilada o glucosa a 5% en solución de cloruro
sódico, ya que la glucosa en estos líquidos protege contra
una pérdida significativa de la potencia de este fármaco,
causada por su oxidación. Es importante recordar en el
caso de la parada cardiaca que la hiperglucemia puede
agravar las consecuencias de hipoxia cerebral, por tal
motivo se recomienda utilizar concentraciones altas de
noradrenalina en la dilución.
Dopamina
Fue el inotrópico más utilizado en el decenio 1980-89 a
escala mundial, es indudable que su empleo en la actua-
lidad ha decaído de manera dramática. Su acción se desa-
rrolla de manera directa sobre tres tipos de receptores, su
mayor afinidad es para los receptores dopaminérgicos 1,
los cuales estimulan en dosis que oscilan entre 0.5 y 3.0
µg/kg/min en infusión endovenosa y los dopaminérgicos
2, con dosis entre 0.2 y 0.4 µg/kg/min por la misma vía,
el estímulo de estos últimos receptores inhibe la libera-
ción de noradrenalina a nivel periférico presináptico y
produce una reducción significativa de la resistencia vas-
cular sistémica, en esta situación 25% del volumen san-
guíneo se distribuye en los riñones, es posible notar una
reducción de la tensión arterial diastólica con leve incre-
mento de la frecuencia cardiaca.
Su efecto sobre los receptores dopaminérgicos 1
incrementa el flujo sanguíneo renal modulando la distri-
bución corticomedular de éste, ejerciendo escaso efecto
sobre el gasto cardiaco. Su infusión en estas dosis puede
incrementar la diuresis y la natriuresis, sin mejorar el
aclaramiento plasmático de creatinina, por lo que su lla-
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Paro cardiaco durante el embarazo • 407
Cuadro 40�11. Características generales 
de los fármacos vasoactivos
� Sus efectos farmacodinámicos están en relación directa con sus
niveles plasmáticos, los que a su vez dependen de su tasa de
infusión y permiten una rápida titulación del efecto 
� Su vida media de acción es corta, 2 a 3 min 
� Sus efectos secundarios indeseables se disipan pocos minutos
después de disminuir o suspender la infusión 
� Producen un rango amplio de efectos hemodinámicos, se pueden
administrar en combinación con otros fármacos, para ampliar o
modificar sus efectos
Cuadro 40�10. Farmacología de la lidocaína 
Indicaciones Mecanismos de acción Dosis Precauciones Vigilancia
efectos
Arritmias Controla las arritmias ven- Bolo lento endovenoso. Efectos adversos como agi- Observar si la paciente pre-
ventriculares triculares deprimiendo el Administrar de 1 a 3 mg/kg tación, ansiedad, altera- senta signos de toxicidad del 
automatismo del Haz de His por dosis, puede repetirse ciones de la percepción SNC, hormigueos o pareste-
y las ramas de Purkinje cada 5 min, la dosis total auditiva visual o ambas, sias de labios, cara o lengua; 
no debe sobrepasar de somnolencia, calambres temblores, visión borrosa, o 
200 mg musculares, nauseas y vó- doble, mareo; tinnitus y crisis 
mitos, convulsiones, pér- convulsiva. Vigilar la tensión 
dida de conciencia, paro arterial y ritmo cardiaco
respiratorio
Extrasístoles Eleva el umbral de excitación Administración continua: 
ventriculares eléctrica ventricular evitando Administrar de 1 a 4 mg/kg/h 
latidos prematuros
Taquicardia 
ventricular
Fibrilación 
ventricular
mado efecto protector renal, en la actualidad es polémi-
co y ha sido reevaluado por muchos autores, en la actua-
lidad la dopamina ha sido desplazada en la clínica por
otros fármacos con un espectro de acción sobre el gasto
cardiaco diferente (cuadro 40–12).
La dopamina se ha indicado en el tratamiento de
diversos tipos de choque y estados de falla cardiaca, sus
efectos colaterales son taquicardia, arritmias, angor,
edema agudo de pulmón.
Dobutamina
Tiene actividad β1 potente, β2 débil y α1 débil, sin res-
puesta dopaminérgica, es de acción directa, no provoca
liberación de noradrenalina, sus efectos β-2 se imponen
a los α, provocando una moderada vasodilatación, con
poca repercusión clínica.
Posee potente acción inotrópica, la cual es mayor
que la cronotrópica, cuando se administra en infusión
endovenosa a dosis entre 2 a 20 µg/kg/min, disminuye la
resistencia vascular pulmonar e inhibe la hipertensión
venosa pulmonar, lo cual la hace útil en la falla de ven-
trículo derecho, estas propiedades han hecho pensar que
la dobutamina es un fármaco que se acerca a tener el
perfil de un inotrópico ideal. En dosis mayores produce
taquicardia, esto se considera un efecto colateral no dese-
able, sus propiedadesfarmacocinéticas son similares al de
las aminas simpaticomiméticas que se han mencionado
siendo éstas: acción rápida, vida media corta y efecto
fugaz al cerrar su administración.
PACIENTES ESPECIALES
El paro cardiorrespiratorio puede surgir como conse-
cuencia de patologías previas o adicionadas al embarazo,
el riesgo de padecer complicaciones cardiovasculares en
la gestación se incrementa ante la presencia de cardiopa-
tía previa (valvular, historia de arritmias) o el desarrollo
de una nueva enfermedad cardiaca (cardiomiopatía peri-
parto, infarto agudo del miocardio), de forma especial en
embarazadas de edad avanzada y con factores de riesgo
(tabaquismo, hipertensión arterial, historia familiar,
etc.)18 (cuadro 40–13).
Las pacientes con síndrome metabólico, diabetes
mellitus tipo I, ateroesclerosis severa, dislipidemia, fuma-
doras crónicas, síndrome de QT prolongado, hiperten-
sión arterial con hipertrofia del ventrículo izquierdo,
pueden cursar con enfermedad coronaria concomitante
que predispone al paro cardiaco durante el parto. Por for-
tuna, estas entidades no son frecuentes y representan
menos de 10% de las enfermedades cardiacas agregadas
al estado grávido.
Gracias al estudio anatomopatológico posmortem se
ha podido demostrar que hasta 63% de las pacientes obs-
tétricas que desarrollan síndromes coronarios agudos,
éstos se asocian con lesiones de las arterias coronarias y
no a enfermedades ateroescleróticas.
También se han descrito alteraciones en enzimas car-
diacas indicativas de lesión miocárdica en pacientes obs-
tétricas con cuadros hemorrágicos severos, en esta situa-
ción, la embarazada puede desarrollar arritmias cardiacas
de tipo ventricular.19
Las enfermedades tromboembólicas más frecuentes
durante el embarazo son la: trombosis venosa, trombo-
embolismo pulmonar, embolia de líquido amniótico y
embolismo aéreo venoso; la incidencia de éstas se atribu-
ye a que durante la gestación hay cambios fisiológicos en
la mujer que favorecen su presentación, éstos son: dismi-
nución de la velocidad de circulación venosa en miem-
bros inferiores, un estado de hipercoagulabilidad, y pro-
ducción de lesiones en el endotelio vascular durante el
parto vaginal o la operación cesárea.16-19
La embolia grasa se debe considerar en las pacientes
embarazadas con accidentes de tránsito, sobre todo en las
que sufren de fracturas óseas, en especial de huesos lar-
gos como tibia y fémur.
Muchos de estas pacientes con patología agregada al
embarazo que favorece la presentación de un PCR (cua-
dro 40–13), pueden presentar alteraciones de la coagula-
ción como trombocitopenia y coagulación intravascular
diseminada, por lo que es necesario recordar que una
técnica de masaje cardiaco inadecuada puede desencade-
nar hemorragias intratorácicas por fracturas costales que
no ocurren en esta situación.20
408 • Anestesia obstétrica (Capítulo 40)
Cuadro 40�12. Efecto de la dopamina sobre el tipo 
de receptores de acuerdo con la dosis
� Receptores dopaminergicos 1 y 2 con dosis de 2 a 5 µg/k/min
� Receptores β1 y 2 con dosis de 5 a 10 µg/k/min
� Receptores α1 con dosis mayores de 10 µg/k/min
Cuadro 40�13. Patologías agregadas al embarazo 
que predisponen al paro cardiaco 
Acidosis Preeclampsia severa, choque hipovolé-
mico, séptico o ambos 
Hipo/hiperpotasemia Síndromes sépticos, falla renal, síndro-
me de Hellp 
Hipotermia Politransfusión por sangrados importan-
tes (sangre y soluciones frías), acciden-
te en la vía pública 
Hipovolemia de causa Placenta previa, acreta, ruptura, inver-
obstétrica sión y atonía uterina 
Hipoxia Convulsiones por eclampsia, sobredosis 
o interacciones de fármacos depresores 
de la respiración 
Neumotórax a tensión Colocación de catéteres centrales, trau-
ma, masaje cardiaco
Sobredosis Sulfato de magnesio, anestésicos loca-
les 
Taponamiento cardiaco Enfermedades auto inmunes, trauma to-
ráxico, pos- transplante, tratamiento con 
inmunosupresores o citostáticos
Trombosis coronaria Enfermedad coronaria, diabetes melli-
tus I, dislipidemia
Trombosis pulmonar Trombopatías congénitas o adquiridas, 
estados procoagulantes, embolias
CESÁREA POSTMORTEM 
Un factor clave a considerar en el manejo del paro car-
diorrespiratorio durante el embarazo es la viabilidad del
feto. Las guías actuales enfatizan la importancia de deter-
minar si el embarazo cumple 24 semanas o más en el
momento en que se presenta esta complicación, si el
embarazo es menor a este número de semanas, los
esfuerzos deben ser dirigidos a preservar la vida de la
madre.
Después de la semana 24 hay que considerar como
un doble PCR (en la embarazada y feto), los esfuerzos se
dirigirán a salvar la vida de ambos.
Se debe considerar que aún en bajo el diagnóstico de
muerte cerebral, se pueden continuar los cuidados a la
madre, hasta que el tiempo de gestación otorgue mayo-
res probabilidades de vida al producto. Por desgracia, la
posibilidad de sacar adelante a una embarazada que sufre
de PCR es baja; uno de los factores más importantes que
puede influir en los resultados de la RCP, es tomar en
cuenta que en un embarazo de alrededor de 20 semanas
o más, es muy importante evitar la compresión aortocava.
En situaciones en las que a pesar de realizar una RCP
adecuada, adicionada de maniobras como lateralización
de la paciente de 15 a 30º, tracción y desplazamiento del
útero hacia arriba, colocación de cuña en pelvis, etc., no
se obtengan buenos resultados, debemos pensar en la
posibilidad de realizar una cesárea perimortem.
Para tomar esta decisión, debemos de tomar en
cuenta que: las pacientes con un embarazo menor a 20
semanas de gestación no se verán beneficiadas con la his-
terotomía, ya que el tamaño del útero no compromete el
gasto cardiaco, si la edad del embarazo está comprendi-
da entre la semana 20 a 23 la cesárea perimortem tendrá
el objetivo de resucitar a la madre y no al producto, ya
que la viabilidad fetal es posible después de la semana 24
a 25 de gestación, si la paciente se encuentra en la sema-
na 24 a 26 o más, la histerotomía tendrá el objetivo de
salvar, tanto a la madre, como al producto.
El tiempo que transcurre entre el inicio del PCR y la
realización de la operación cesárea, implica un factor
pronóstico materno y fetal muy importante, en la madre
además es obligatorio evitar o liberar la compresión aor-
tocava, para mejorar su hemodinamia.
Los embarazos de más de 24 semanas de evolución
presentan cambios hemodinámicos no deseables atribui-
bles a la compresión aortocava por el crecimiento uteri-
no; cuando es necesario aplicar a estas embarazadas
maniobras de RCP y se piensa en obtener mayor proba-
bilidad de éxito, se debe considerar la realización de
cesárea de emergencia para optimizar la circulación
materna, y mejorar el pronóstico de la madre y el feto.
El tiempo es vital en esta situación, en especial
durante los primeros cinco minutos después de haberse
presentado el PCR, en este lapso se debe activar todo el
equipo quirúrgico con el fin de realizar la extracción
fetal, mediante una cesárea perimorten practicada duran-
te los primeros 5 min del PCR, con el fin de mejorar el
pronóstico materno y, sobre todo, minimizar la disfun-
ción neurológica neonatal.5,20-22
ATENCIÓN POSREANIMACIÓN
La atención posreanimación es un componente esencial
del apoyo vital avanzado. La mortalidad en estos pacien-
tes sigue siendo elevada tras el retorno de la circulación
espontánea y su estabilización.
Puede ser difícil determinar cuál será el pronóstico
final durante las primeras 72 horas. Sin embargo, los
supervivientes al PCR tienen la posibilidad de tener una
vida normal.
Durante la atención posreanimación, los equipos de
reanimación deben intentar:
1) optimizar el soporte hemodinámico, respiratorio y
neurológico;
2) identificar y tratar las causas reversibles de paro
cardiaco; y 
3) controlar la temperatura y considerar el tratamien-
to de las alteraciones de la regulación de la misma
y el metabolismo.23-25
Pocos ensayos clínicos de diseño aleatorio y controlado
tratan de formaespecífica el tema de la atención poste-
rior a la reanimación cardiopulmonar y cerebral tras un
PCR en la embarazada. Sin embargo, la atención posrea-
nimación ofrece posibilidades significativas de mejorar la
mortalidad temprana debida a la inestabilidad hemodi-
námica y el fallo multiorgánico, así como la morbi-mor-
talidad tardía que resulta de lesiones cerebrales.26
Los objetivos iniciales de la atención posreanimación
son:24
• Optimizar la función cardiopulmonar y perfusión
sistémica, de manera particular la cerebral.
• Trasladar a la víctima de PCR a una sala del hospi-
tal con equipamiento apropiado y continuar la aten-
ción en una unidad de atención crítica adecuada y
equipada.
• Intentar identificar las causas que precipitaron el
paro.
• Establecer medidas para prevenir su recurrencia.
• Administrar terapias que mejoren la supervivencia a
largo plazo sin secuelas neurológicas.
El objetivo principal de la atención posreanimación, con-
siste en restablecer la perfusión efectiva de órganos y
tejidos, una vez alcanzado el retorno de la circulación
espontánea, bien sea en el ámbito intrahospitalario,
extrahospitalario o ambos, el equipo médico debe consi-
derar y tratar la causa del paro cardiaco así como las con-
secuencias de cualquier lesión hipoxémica, isquémica y
de reperfusión, en la mayoría de los casos, la acidemia
asociada al paro cardiaco mejora de forma espontánea
cuando se restauran la ventilación y perfusión . Sin
embargo, la mejoría en la presión arterial y el intercam-©
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Paro cardiaco durante el embarazo • 409
bio gaseoso no garantiza la supervivencia ni la recupera-
ción funcional de la paciente.
Es posible que se desarrolle aturdimiento miocárdi-
co o fluctuación hemodinámica que necesiten soporte
con vasopresores, la mayoría de las muertes posreanima-
ción ocurren durante las primeras 24 horas. En condicio-
nes ideales, el paciente estará despierto, responderá y res-
pirará de manera espontánea es posible que aunque de
inicio la paciente esté comatosa, ésta tenga el potencial
suficiente para lograr una recuperación completa una
vez que haya recibido atención posreanimación.24 Se ha
reportado que 20% de los sobrevivientes al paro cardia-
co, que en un principio estaban en estado comatoso, pre-
sentaron buena evolución neurológica después de un
año.3
Aún no se conoce de forma total cuáles son las pau-
tas para ofrecer la mejor atención posreanimación hospi-
talaria a todos los supervivientes iniciales, pero cada vez
hay mayor interés en identificar y optimizar las prácticas
que pueden mejorar los resultados.
No obstante el estado inicial del paciente, el equipo
médico debe administrar el soporte adecuado a la vía
aérea y respiración, administrar oxígeno suplementario,
controlar signos vitales del paciente, establecer o verifi-
car el acceso intravenoso existente y verificar el funcio-
namiento de los catéteres colocados.25,26
El médico debe evaluar al paciente con frecuencia y
tratar las alteraciones de los signos vitales o arritmias car-
diacas, y solicitar los estudios complementarios que ayu-
darán al tratamiento su evolución.
Es importante identificar y tratar cualquier factor
cardiaco, toco ginecológico, electrolítico, toxicológico,
pulmonar y neurológico que haya precipitado o mante-
nido el PCR, mencionado en el cuadro 40–14.
El periodo de posreanimación a menudo se caracte-
riza por inestabilidad hemodinámica y riesgo en el fun-
cionamiento adecuado de todos los sistemas orgánicos,
en última instancia, el paciente puede presentar una dis-
función multiorgánica, una discusión completa de este
tema escapa al alcance de este capítulo.
El objetivo del periodo de posreanimación consiste
en valorar signos vitales y alteraciones de los análisis de
laboratorio del paciente, así como dar soporte a la fun-
410 • Anestesia obstétrica (Capítulo 40)
Reperfusión
 Síndrome posreanimación
1. Insuficiencia 
 de perfusión 
4. Alteraciones 
 hematológicas 
3. Insuficiencia órganos 
 extracerebrales 
2. Daño por
 reoxigenación 
- Fenómeno de no 
 recirculación 
- Hiperemia reactiva 
- Hipoperfusión 
tardía
- Recuperación 
- Coma 
- Muerte cerebral 
Calcio, hierro 
Radicales libres 
NMDA 
Acidosis 
Catecolaminas
Bajo gasto cardiaco 
Edema pulmonar 
Intoxicación visceral 
Hipoxia 
Falla multisistémica
Leucocitos 
macrófagos 
activación endotelial
Paro cardiorrespiratorio isquemia 
Reanimación con retorno circulación 
Figura 40�1. Síndrome posreanimación.
Cuadro 40�14. Reanimación cardiopulmonar básica 
en la embarazada 
- Conocer historia clínica y obstétrica de la paciente
- Aliviar la compresión aortocava posicionando de forma adecuada
a la paciente, desviación uterina a la izquierda al menos de 15
grados 
- Ventilación positiva con dispositivo bolsa- mascarilla, oxígeno a
100%
- Considerar intubación temprana por el riesgo de broncoaspira-
ción 
- Compresiones torácicas esternales 3 cm más altas que en el
punto habitual para otro tipo de pacientes 
- Desfibrilar si está indicado: fibrilación ventricular, taquicardia ven-
tricular sin pulso. No está contraindicado el uso del desfibrilador
automático externo durante el embarazo 
- Estar familiarizados con el diagnóstico y verificación de otras
arritmias cardíacas durante el paro como asistolia, actividad eléc-
trica sin pulso
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Paro cardiaco durante el embarazo • 411
ción de los órganos para aumentar la probabilidad de que
los pacientes sobrevivan sin secuelas neurológicas27, 28
(figura 40–1).
CONCLUSIONES 
A pesar de que la incidencia del PCR en la embarazada
es poco frecuente, la posibilidad de obtener buenos
resultados de la RCP en la paciente y el producto es
mínima.
Para mejorar el pronóstico, se debe actuar en forma
conjunta y coordinada entre todo el equipo médico,
tomando en cuenta que existen cambios circulatorios,
respiratorios, gastrointestinales y farmacológicos deriva-
dos del embarazo que causan mayor propensión a la
broncoaspiración, hipoxia, hipercarbia y compromiso del
gasto cardiaco, sobre todo cuando el PCR se presenta en
etapas avanzadas del embarazo; esta situación tiene
implicaciones directas sobre el éxito de la RCP.
Hay que tener en mente la posibilidad de realizar
una cesárea perimortem si el embarazo se encuentra por
encima de la semana 20 de gestación. Se debe evitar y
tratar el desarrollo de los síndromes posreanimación.
REFERENCIAS