Remifentanil en anestesia obstétrica

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o.
INTRODUCCIÓN
La anestesia/analgesia neuroaxial en obstetricia es
actualmente el estándar de oro en cuanto a manejo del
dolor, ya que permite un ajuste bastante preciso y conti-
nuo de la analgesia, adecuado para las características del
dolor de trabajo de parto, intermitente y ascendente.
Como desventaja, este tipo de analgesia requiere de un
anestesiólogo moderadamente entrenado y hábil, impli-
ca una punción adicional a la vía venosa y no está exen-
ta de riesgos y complicaciones, lo cual hace que existan
contraindicaciones absolutas y relativas para ella.
Cuando esto ocurre o la paciente no la acepta, no hay en
la actualidad otra técnica que sea igual de efectiva.
Existen una multitud de opciones que se han proba-
do en el trabajo de parto, pero ninguna ha llegado a tener
una utilidad más allá que anecdótica en la anestesia obs-
tétrica actual, principalmente por su escaso efecto,
enfrentado a la excelencia de la analgesia neuroaxial,
óxido nitroso, acupuntura, hipnosis, etc., pero por su
facilidad de uso, los opiáceos endovenosos son una de las
alternativa más atractivas. A esto se contraponen sus
efectos demostrados a nivel materno y neonatal, que han
hecho que hasta el momento solo se tengan como alter-
nativa de segunda línea y en etapas muy iniciales del tra-
bajo de parto.
REMIFENTANIL. UN OPIÁCEO 
COMO NINGUNO
El remifentanil es un opiáceo sintético único en su clase,
debido a uniones éster que lo hacen susceptible de ser
hidrolizado por esterasas inespecíficas de la sangre y teji-
dos, con lo cual se metaboliza de forma rápida en com-
puestos inactivos.1 Su tiempo en alcanzar la concentra-
ción de equilibrio en el sitio efecto es 1.6 min, lo que le
da una rápida velocidad de inicio, similar al alfentanil
(0.96 min). En cambio, la vida media sensible al contex-
to es de 3.2 min para el remifentanil y 47.3 para el alfen-
tanil2 lo que significa que a pesar de una larga infusión
continua, el remifentanil decae rápidamente, sin acumu-
larse. Su tiempo de eliminación farmacológica es de 5.4
min. Es decir, estamos frente a un fármaco de rápido
efecto y rápida eliminación (figura 13–1).
En teoría, este perfil lo haría bastante bueno como
analgésico endovenoso para trabajo de parto, donde que-
remos un efecto rápido y máximo durante la contrac-
ción, y mínimo en los períodos intermedios. Por otro
lado, su rápida eliminación, aseguraría que el recién naci-
do no tenga efecto clínico del fármaco.
A pesar de lo anterior, y debido con toda probabili-
dad a la relativa novedad del remifentanil, aún no exis-
ten trabajos importantes y de peso que den una luz defi-
nitiva sobre su utilidad en obstetricia. La gran mayoría
Capítulo 
Remifentanil en anestesia obstétrica
Fentanil
Sufentanil
Alfentanil
Remifentanil
Duración de la infusión
1000
25
50
75
100
125
150
175
200 300 400 500 600
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Figura 13�1. Tiempo necesario para decrecer al 50%, des-
pués de una infusión continua (vida media contextual).
Observe como el fentanil, al principio de rápida eliminación,
luego de 100 minutos se acumula haciendo que su vida
media se alargue de manera considerable. El remifentanil por
su parte, sin importar el tiempo de la infusión, su vida media
será siempre constante.
son reportes de casos aislados (años 1999 a 2002), traba-
jos abiertos o doble ciegos pequeños (años 2002 a 2006).
Evron y Ezri tienen una muy buena y reciente revisión al
respecto.3
TRABAJO DE PARTO
Olufolabi,4 publicó en el año 2000 una investigación
preliminar sobre la utilidad del remifentanil en el traba-
jo de parto en pacientes sanas, utilizando una dosifica-
ción en bolos (hasta 0.5 µg/kg con suspensión en la
administración a los 5 min) sin infusión continua. A
pesar que el trabajo originalmente incluiría 20 pacientes,
finalizaron el estudio a la cuarta paciente, debido a que
no observaron una analgesia adecuada, además de encon-
trar demasiadas complicaciones, entre ellas prurito, náu-
seas, vómitos y desaturación. Postuló que el remifentanil,
a pesar de ser teóricamente ideal, no sirve para el dolor
del trabajo de parto, así como la morfina y meperidina,5
por posible tolerancia aguda, o por necesidad de mayor
dosificación en mujeres6 y embarazadas.7 Sin embargo, al
año siguiente, Blair8 concluyó que esa misma dosis de 0.5
µg/kg en bolos, sí provee analgesia en trabajo de parto,
pero con suspensión en la administración a los dos minu-
tos. Confirman la existencia de vómitos en muchas de las
pacientes, casi 50%.Volikas, publica la misma dosis en un
trabajo más grande, con igual efecto analgésico adecua-
do, pero con menos náuseas y vómitos.9
En la misma época aparecen los primeros reportes
de casos, la gran mayoría en pacientes con contraindica-
ción de anestesia neuroaxial. Varios trabajos demuestran
la utilidad del remifentanil en pacientes con alteraciones
de la coagulación.10,11 Owen usó una técnica de infusión
continua sin bolos en un trabajo de parto prolongado.
Durante 34 h, la infusión de remifentanil varió desde
0.05 µg/kg/min a 0.2 µg/kg/min, logrando analgesia ade-
cuada pero no completa, lo cual fue bien tolerado por la
paciente. Observaron una leve depresión respiratoria con
el nivel máximo, que cedió rápidamente al reducir la
dosis, y cierta somnolencia entre contracciones. El recién
nacido no requirió naloxona pero necesitó una leve rea-
nimación probablemente debido a la presencia de una
circular de cordón en el cuello.
Por el otro lado, Thurlow y Waterhouse11 presenta-
ron dos casos de pacientes también con coagulopatía,
pero usando una técnica de bolos exclusivamente. Bolo
de 20 µg de remifentanil con suspensión en la adminis-
tración a los tres minutos fue suficiente para producir
alivio de las contracciones, sin presencia de náusea o pru-
rito, pero si cierto letargo entre ellas. Los recién nacidos
no requirieron reanimación.
El trabajo belga de Roelants,13 usó un esquema de
infusión continua en dosis bajas (0.05 µg/kg/min), suple-
mentado con bolos por PCA de 25 µg. Esto permitía una
analgesia basal relativamente buena, y mayor rapidez en
llegar a una concentración adecuada de analgesia duran-
te la contracción. Los recién nacidos no presentaron
complicaciones, y las madres tuvieron buena tolerancia y
satisfacción, al sentir cierto grado de control con la PCA.
Cabe destacar que también eran pacientes con contrain-
dicación de anestesia neuroaxial, donde las alternativas
claramente son bastante menos efectivas o con mayores
complicaciones.
Ese mismo año, estudiando un grupo reducido de
pacientes, Volmanen13 intentó encontrar una dosis ade-
cuada para obstetricia. El estudio utilizando bolos sin
infusión continua, comenzó con una dosis de 0.2 µg/kg,
infundidos en un minuto, y con suspensión en la admi-
nistración al cumplir un minuto. Realizó incrementos de
0.2 µg/kg, hasta 0.8 µg/kg. Como resultado, encontró
que con ese esquema de administración en bolos, la dosis
de 0.4 µg/kg era la ideal, pero, notaron una gran variación
en la dosis requerida, razón por la que sugiere que la
dosificación debe ser ajustada con precisión a cada
paciente. Si se analiza bien el trabajo, en realidad lo que
las pacientes recibían era casi una infusión continua de
remifentanil (bolo infundido en un minuto, con suspen-
sión en la administración al minuto). Algo que estos
autores hacen notar es que, dada la farmacodinamia del
remifentanil, el bolo administrado al inicio de la contrac-
ción no alcanzará su máximo nivel durante esa contrac-
ción que demandó el bolo, lo cual explicaría la falta de
efecto que demostró Olufolabi.4 En cambio, si los bolos
son más frecuentes y pequeños, se logran niveles que por
acumulación sí permiten una analgesia adecuada. Es
decir, la paciente logra mediante una PCA con bolos
pequeños y frecuentes, una infusión continua ajustada a
sus propias necesidades, algo que parece bastante lógico.
Además, al ser dosis menores,se evitarían las complica-
ciones que Olufolabi encontró.
La meperidina (petidina) es uno de los opiáceos más
utilizados en obstetricia, a pesar de trabajos que han
demostrado su efecto negativo sobre el recién nacido14 y
la madre.15 En el año 2002, Thurlow vuelve a publicar
un trabajo,16 esta vez comparando remifentanil con
meperidina intramuscular. Utilizaron PCA de remifenta-
nil (20 µg en 20 seg, con suspensión en la administración
a los tres minutos, sin infusión continua) vs. meperidina
100 mg por vía intramuscular. Demostró que el remifen-
tanil endovenoso producía mejor analgesia y era mejor
tolerado y aceptado por las pacientes que la meperidina,
la cual causó mayor cantidad de náuseas y vómitos, a
pesar de que se utilizaron antieméticos profilácticos sólo
en ese grupo. Otro resultado fue que más pacientes con
remifentanil solicitaron anestesia peridural, lo cual, aun-
que no estadísticamente significativo, sugiere que se
debe al mayor efecto sedante que analgésico de meperi-
dina.5 Las pacientes sedadas pedían menos cambios a
otras opciones, por lo que los autores sugieren explicar a
las pacientes que demanden el bolo de analgesia al inicio
de la contracción y no al momento de mayor dolor, dado
que si no, el efecto máximo de remifentanil se producirá
cuando ya no hay contracción y dolor, con la consiguien-
te desaturación. Además, utilizar oxígeno cuando sea
necesario y de más esta mencionar la presencia de un
anestesiólogo.
También se estudió la comparación con meperidina
endovenosa.17 Utilizando bolos entre 20 y 70 µg de
138 • Anestesia obstétrica (Capítulo 13)
remifentanil, lograron mejor analgesia con menor inci-
dencia de náusea y vómitos, pacientes más despiertas y
colaboradoras, menor desaturación y menos conversión a
anestesia neuroaxial al contrario que la meperidina 75 a
200 mg endovenoso. Además, con meperidina los recién
nacidos presentaban más alteraciones en el registro toco-
cardiográfico, tal como evidencia el cuadro 13–1.
CESÁREA
La utilidad de remifentanil en pacientes adultos ha sido
demostrada en prácticamente todas las cirugías y espe-
cialidades, donde logra una hemodinamia más estable
durante la inducción y mantenimiento que con otros
esquemas de anestesia general basada en hipnóticos.
Existen menos trabajos aplicados específicamente a cesá-
rea, debido a que su efecto en pacientes adultos ha sido
demostrado con creces, lo cual también se aprovecha en
pacientes embarazadas. Por lo tanto, nos queda por cono-
cer cual es el efecto sobre el feto y el recién nacido. Esto
también puede extrapolarse de los estudios de sus efec-
tos en trabajo de parto, que como mencionamos, revelan
muy pocos efectos secundarios de remifentanil en el
recién nacido, y en el caso que se llegaran a presentar,
estos desaparecen muy rápido.7
Un par de reportes publicados el año 2001, nos
muestran el uso de remifentanil, asociado a otras técni-
cas y drogas, con el fin de mantener la hemodinamia
estable en una paciente con un quiste epidermoide intra-
craneano18 y otra con miocardiopatía del embarazo19
sometidas a cesárea. Imarengiaye,18 hace hincapié en la
analgesia postoperatoria, debido a que la rápida elimina-
ción del remifentanil al final de la cirugía produce ausen-
cia de un efecto opiáceo residual postoperatorio, con el
consiguiente dolor al despertar.
El trabajo de Ngan Kee,20 del año 2006 intenta
demostrar algunos de los efectos de remifentanil duran-
te la inducción de anestesia general en cesárea. Usando
una técnica de inducción de secuencia rápida, en un
grupo de pacientes utilizó 1 µg/kg de remifentanil vs. un
grupo placebo. Demostró que el remifentanil bloquea el
alza de la presión arterial y frecuencia cardiaca asociados
a la inducción, efecto muy deseable en las pacientes que
se someten a cesárea bajo anestesia general, que general-
mente no son ASA I.También pudo observar que, a pesar
de no ser significativo, dos recién nacidos en la rama de
remifentanil presentaron depresión respiratoria que
requirió de la administración de naloxona, lo que podría
demostrar que el remifentanil puede producir efectos en
el recién nacido, pero de leves a moderados y de rápida
reversión, que no alteran el Apgar. Es por ello que sugie-
re que el remifentanil se utilice en forma de bolo duran-
te la inducción, y no con infusión continua durante toda
la cirugía, ya que esto sí podría producir mayor depre-
sión y alteraciones en el recién nacido.
Una técnica que se puede mencionar en operación
cesárea para el uso de remifentanil, aparte de la aneste-
sia general, es la aplicación suplementaria en una aneste-
sia neuroaxial deficiente, ya sea en cesárea con analgesia
peridural o espinal con nivel dermatómico insuficiente
(bajo), o con ventanas o en “tablero de ajedrez”, la admi-
nistración de pequeños bolos de remifentanil21, similares
a los de trabajo de parto (20 µg), mejora en forma signi-
ficativa la anestesia, evitando repetir la anestesia neuroa-
xial o iniciar una anestesia general, con las consiguientes
molestias y riesgos.
CONCLUSIÓN
El remifentanil es un opiáceo sintético cuyas caracterís-
ticas de corta latencia, ultra corto efecto y rápida elimi-
nación lo hacen cercano a lo ideal para obstetricia, frente
a otros opiáceos como la morfina, meperidina o fentanil.
Su rápido metabolismo por esterasas inespecíficas en la
madre y el feto impide su acumulación, independiente
de la duración de la infusión. Esto permite que su uso
teóricamente no produzca depresión respiratoria en el
recién nacido una vez separado de la placenta.
La analgesia neuroaxial sigue siendo la técnica anes-
tésica preferida, por lo que se sugiere utilizar remifenta-
nil cuando existe contraindicación o rechazo de ella.22
Como vimos, la dosis en bolos, la velocidad de infusión, el©
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Remifentanil en anestesia obstétrica • 139
Cuadro 13–1. Características y resultados fetales y
neonatales
Variables
Remifen-
tanil
(43 pa-
cientes)
Meperi-
dina
 (45 pa-
cientes)
Valor
de p
Reactivo (%) 89.8 38.2 < 0.001
Pérdida de
 variabilidad (%)
7.8 28.8 < 0.001
Desaceleraciones
 variables (%)
0 13 < 0.001
Pérdida de variabilidad
 y reactividad (%)
0 20 < 0.001
Desaceleraciones
 tardías (%)
2.4 0 NS
Apgar 1 min <7 0 0 NS
Apgar 5 min <7 0 0 NS
pH de la sangre del
 cordón umbilical
7.3 ± 0.03 7.2 ± 0.1 NS
Dificultades para
 la alimentación (%)
6.3 12.8 NS
Bilirrubina (mg) 8.1 ± 4.4 7.6 ± 2.8 NS
Peso fetal (g) 3 282 ±
 512.8
3 383 ±
 517
NS
Evron et al.17 
tiempo de suspensión en la administración y la existen-
cia o no de infusión continua son parámetros que hacen
la diferencia entre tener excesivas complicaciones o nin-
gún efecto, pasando por el punto intermedio de una ade-
cuada analgesia con mínimos efectos secundarios. Queda
pendiente aún mayores estudios que clarifiquen bien
esto, pero podemos sugerir bolos pequeños de 0.4 µg/kg
cada 1 a 2 min, o una infusión continua baja comple-
mentada por bolos de 20 a 25 µg como muestra el cua-
dro 13–2.
Por otro lado, las posibles graves complicaciones y el
manejo de la infusión ajustada a medida de cada pacien-
te, obligan a la presencia continua de un anestesiólogo
entrenado, lo que dificultará la adopción en un mayor
número de pacientes y en lugares con baja cobertura de
esta especialidad. En la operación cesárea, tal como en
otra áreas de la cirugía, está bastante demostrada la segu-
ridad y utilidad del remifentanil
140 • Anestesia obstétrica (Capítulo 13)
Cuadro 13�2. Sugerencias para el uso del remifentanil
en el trabajo de parto
Esquema 1 Esquema 2
Bolos de 0.4 µg /kg Infusión continua 0.05 µg/
Suspensión de la administración kg/min
en 1 a 2 minutos Bolos 20 a 25 µg
Además:
- Presencia continua y estrecha del anestesiólogo
- Oxígeno, antagonistas de opiáceos (naloxona, nalmefeno) y carro
de reanimación disponible
- Explicación exhaustiva a la paciente sobre la necesidad de
demandar los bolos "antes del dolor".Cierre
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