Síndrome antifosfolípidos

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INTRODUCCIÓN
El síndrome antifosfolípidos (SAFL) y el lupus eritema-
toso sistémico (LES), son dos enfermedades autoinmuni-
tarias cuya evolución clínica se ve modificada por el
embarazo. Hasta hace algunos años se consideraba al sín-
drome antifosfolípidos como una entidad prodrómica
del lupus eritematoso sistémico, pero en la actualidad se
acepta que es una enfermedad primaria.1 El síndrome
antifosfolípidos se clasifica en:
- primario, si no forma parte del cuadro clínico de al-
guna enfermedad autoinmunitaria, por ejemplo el
LES; y
- secundario cuando se asocia a otra enfermedad au-
toinmunitaria como el lupus eritematoso sistémico.
Cerca de 1 a 2 % de la población sana tiene elevados los
anticuerpos antifosfolípidos (AAFL), los cuales se consi-
deran anticuerpos naturales, 0.2 % tienen en forma signi-
ficativa niveles demasiado altos.
REACCIÓN INMUNITARIA. 
CONCEPTOS BÁSICOS
La reacción inmune es una respuesta inespecífica del
organismo ante un agente externo llamado antígeno
(Ag), el cual puede ser de naturaleza química, bacteria-
na, viral, etc.
La respuesta a la exposición del antígeno es la acti-
vación de células específicas llamadas anticuerpos (Ac),
como macrófagos, monocitos y linfocitos (respuesta
celular), y la liberación de sustancias como anticuerpos
circulantes en la fracción γ globulínica, proteínas llama-
das G, M, A, D y E, que se nombran con el prefijo Ig
(IgG, IgA), así como por interleucinas (IL), 2, 4, 5, 6.
Los linfocitos son la clave del sistema inmunitario,
éste tiene “memoria inmunitaria” por lo que ante una se-
gunda exposición a un antígeno, “recuerda” y reacciona en
forma más intensa y rápida. La inmunidad celular se en-
carga de reacciones alérgicas y rechazo a los trasplantes.
Los linfocitos provienen de la médula ósea en el feto,
de manera posterior se forman en el timo y tejido linfá-
tico dando origen a los linfocitos T y a los linfocitos B,
que se transforman en el hígado, de donde emigran a la
médula ósea y tejido linfático. Los linfocitos T y B son a
nivel morfológico indistinguibles; cuando llega al cuerpo
un antígeno, éste es captado por los macrófagos, que al
ponerse en contacto con los linfocitos T los activan, pro-
liferan y actúan sobre linfocitos B, que junto con las
interleucinas reaccionan contra los antígenos.2
REACCIÓN INMUNITARIA AL EMBARAZO
Durante el estado gestacional hay cambios fisiológicos,
hormonales e inmunitarios en la paciente, entre ellos,
aumenta la inmunidad humoral (el lupus eritematoso
sistémico empeora) y disminuye la inmunidad celular (la
artritis reumatoide mejora).
Hay una interrelación bidireccional entre el sistema
inmunitario fetal y el sistema inmunitario materno. El
feto se considera un antígeno alógeno (misma especie,
diferente individuo) por la carga genética transmitida
por el padre al organismo materno, el cual reacciona con-
tra ese material extraño; sin embargo, esta respuesta es
atenuada de modo principal por influencia genética, el
factor de histocompatibilidad (cromosoma 6) y la forma-
ción de anticuerpos bloqueadores de la IL-2 citotóxica.3
El síndrome antifosfolípidos consiste en una reac-
ción autoinmune del organismo, la cual no siempre se
produce ante la presencia de un antígeno en forma direc-
ta, sino que puede ser respuesta a un estímulo anterior
(memoria antigénica), la cual provoca un incremento
exagerado de autoanticuerpos antifosfolípidos. Los prin-
cipales fosfolípidos que son atacados por estos anticuer-
pos son la cardiolipina (extraída del corazón de res, de
ahí su nombre), la fosfatidilserina y el fosfatidil inositol.4
FISIOPATOLOGÍA
El síndrome antifosfolípidos se caracteriza por una res-
puesta exagerada del organismo a la presencia de un
Capítulo. 
Síndrome antifosfolípidos
antígeno, ésta consiste en la producción de anticuerpos
antifosfolípidos, que actúan en contra de los fosfolípidos
con carga negativa de la capa bilipídica de las membra-
nas celulares,5 localizados de manera principal en el
endotelio micro y macrovascular, y en la membrana de
las plaquetas; esto produce agregación plaquetaria,
formación de trombos múltiples, y liberación de prosta-
glandinas de las plaquetas, de modo preponderante
tromboxano A2 (TXA2), que provoca vasoconstricción e
isquemia, lesión que es irreversible.6
Por lo tanto, el síndrome antifosfolípidos es consi-
derado un padecimiento autoinmunitario, multisistémi-
co, trombótico, isquémico, no inflamatorio (diferencia
anatomopatológica importante con el lupus eritematoso
sistémico ), que provoca alteraciones en el sistema de
coagulación, por lo que es conveniente revisar algunos
aspectos básicos de éste, para entender mejor la fisiopa-
tología y tratamiento del cuadro clínico del síndrome
antifosfolípidos y sus implicaciones en el manejo perio-
peratorio.
HEMOSTASIA
La transformación de sangre en un coágulo sólido, y su
posterior destrucción para conservar la permeabilidad
vascular es un fenómeno complejo controlado por el
mecanismo homeostático, el cual comprende tres fases:
a) hemostasia primaria, b) coagulación y c) fibrinólisis,
las cuales se describirán con brevedad a continuación.
Hemostasia primaria
Se inicia segundos después de la producción de lesión
vascular; en este sitio las plaquetas cambian su forma dis-
coide a esferoide, emiten seudópodos y liberan de sus
gránulos intracitoplásmicos diversas sustancias como
serotonina, histamina, fibrinógeno, factores de coagula-
ción V, VIII y tromboxano A2, esta última es una prosta-
glandina derivada del ácido araquidónico (AA), que
tiene efecto vasoconstrictor y de agregación plaquetaria.
En el sitio de la lesión, las plaquetas se adhieren entre sí
y con la colágena del subendotelio del vaso dañado pro-
ducen un tapón hemostático temporal; la adhesión de las
plaquetas a la colágena subendotelial es favorecida por el
factor von Willebrand (FvW), el cual actúa como un
pegamento fijando las plaquetas a la colágena vascular.
Al cambiar de forma las plaquetas exponen una superfi-
cie mayor de contacto, formada por fosfolípidos (fosfolí-
pidos de superficie) que limitan la formación del coágu-
lo laxo en ese sitio; éste funciona como un tapón hemos-
tático temporal (figura 64–1).
Coagulación
Esta etapa de la hemostasis comprende la interacción de
varias proteínas plasmáticas llamadas factores de coagu-
lación; éstas se encuentran como enzimas inactivadas
que se activan y a su vez activan a otras inactivadas, en
una reacción en cadena llamada cascada de la coagula-
ción, que termina con la conversión de fibrinógeno (fac-
tor I) proteína soluble, en fibrina proteína insoluble, que
actúa como una red firme y da forma al tapón hemostá-
tico definitivo. Los factores de coagulación son:
I. Fibrinógeno, proteína soluble.
II. Protrombina.
III. Tromboplastina tisular (TPT), mezcla de proteí-
nas y fosfolípidos.
IV. Calcio (Ca2+).
V. Proacelerina, factor lábil.
VI. No existe.
VII. Proconvertina, factor estable.
VIII. Factor antihemofílico A. Una fracción de este
factor es el factor von Willebrand (FvW).
750 • Anestesia obstétrica (Capítulo 64)
Lesión vascular
Plaquetas Agregación
plaquetaria
TX A2
TX A2
Vasoconstricción
Figura 64�1. Hemostasia primaria. Factor plaquetario.
IX. Factor antihemofilico B.
X. Factor de Stuart-Prower.
XI. Factor antihemofílico C.
XII. Factor de Hageman.
XIII. Factor estabilizante de fibrina.
Todos los factores de coagulación, excepto el VIII, son de
origen hepático, cuatro de los factores (II, VII, IX y X)
requieren de vitamina K para su síntesis y funcionamiento.
La vitamina K favorece la carboxilación de ácido
glutámico, convirtiéndolo en ácido carboxiglutámico,
que por medio del calcio favorece la unión con los fosfo-
lípidos de superficie.
La vitamina K es liposoluble y requiere de sales
biliares para su absorción en el yeyuno, en hepatopatías
u obstrucción biliar no llega bilis al yeyuno y no se absor-
be vitamina K, disminuyendola formación de factores de
coagulación dependientes de ésta, favoreciendo el san-
grado. Los cumarínicos (warfarina) tienen efecto antico-
agulante, interfiriendo con la acción de la vitamina K e
inhibiendo la carboxilación de los factores dependientes
de ésta. El factor VII tiene vida media más corta, y es el
primero que deja de funcionar en la terapia anticoagu-
lante con cumarínicos. La deficiencia del factor von
Willebrand favorece el sangrado por disminución de la
agregación plaquetaria.
La cascada de la coagulación tiene dos vías, la extrín-
seca y la intrínseca, que se unen en una vía final común
terminal.7 La vía intrínseca utiliza fosfolípidos de super-
ficie expuestos por las plaquetas, la vía extrínseca se ini-
cia por la liberación de tromboplastina tisular y la mez-
cla de proteínas y fosfolípidos. Algunos factores de coa-
gulación requieren de fosfolípidos para su interacción,
por ejemplo el factor VII al IX al X y éste a la trombina.
La vía extrínseca es la más sensible a la deficiencia de
vitamina K (figura 64–2).8
Fibrinólisis
La tendencia de la sangre a coagular está equilibrada in
vivo por una serie de mecanismos limitantes, que impi-
den la coagulación (antitrombinas III) o destruyen el
coágulo. La fibrinólisis se inicia con la conversión de
plasminógeno a plasmina, el mecanismo de esta reacción
se inicia cuando el plasminógeno se une a la fibrina (coá-
gulo definitivo), y se convierte por la acción del factor
activador de plasminógeno (FAP) en plasmina, la cual
destruye a la fibrina. La plasmina unida a la fibrina no es
destruida por la α-2-antiplasmina, pero cuando la plas-
mina se desprende de la fibrina entonces la α-2-antiplas-
mina la desintegra; esto 1imita el proceso de fibrinólisis.
Un sistema anticoagulante es la antitrombina III
(AT-III) que se une a la trombina y la inhibe, bloquean-
do la formación de fibrina. La heparina facilita la función
de la AT-III, formando un complejo heparina AT-III que
inhibe a los factores IIa y Xa de manera principal, pero
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Síndrome antifosfolípidos • 751
Sistema intrínseco Sistema extrínseco
Daño vascular
Plaquetas
XII
XI XIa
XIIa
FI
FI
IX IXa
FI
X Xa
VII
Ca++
Ca++
Ca++
II Protrombina Trombina
V
I Fibrinógeno Fibrina XIII
(laxa)
Fibrina 
(firme)
III Tromboplastina tisular
VIIa VII
TPT
Figura 64�2. Cascada de la coagulación.
también a los factores IXa y Xla; la heparina estándar
administrada por largo tiempo provoca trombocitopenia,
este efecto es mínimo con la heparina de bajo peso mo-
lecular,8 cuyo principal mecanismo de acción es inhibir
de forma selectiva el factor Xa.
CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones clínicas más frecuentes del síndro-
me antifosfolípidos son:9,10
1. Trombosis de venas periféricas (miembros infe-
riores).
2. Trombosis cerebral y coronaria.
3. Pérdida del producto por mala implantación o
insuficiencia uteroplacentaria causada por micro-
trombosis múltiple de la decidua.
4. Livedo reticularis, coloración característica violácea
reticular subcutánea.
5. Lesión valvular cardiaca.
6. Demencia presenil por microtrombosis cerebral.
Las manifestaciones clínicas menos frecuentes son:
1. Trombosis de venas hepáticas (síndrome de Budd-
Chiari).
2. Trombosis de venas adrenales.
Los resultados de los exámenes de laboratorio muestran
disminución del tiempo de tromboplastina parcial ac-
tivada (TTPa), trombocitopenia, aumento de lupus
anticoagulante (LAC), el cual de modo paradójico tiene
efecto procoagulante, y de incremento de los anticuer-
pos IgG.
TRATAMIENTO
Los objetivos de éste son (figura 64–3):
1. Prevenir trombosis.
2. Deprimir sistema inmunitario.
3. Atención óptima al binomio madre-feto.
Prevención de trombosis 
Esta prevención se puede obtener con:
a) Ácido acetilsalicílico a dosis baja (80 mg/día), que
actúa como antiagregante plaquetario y bloquean-
do la formación de tromboxano A2, al inhibir a la
ciclooxigenasa derivada del ácido araquidónico.
b) Heparina subcutánea estándar 5 000 a 10 000
UI/12 h, ésta puede iniciarse desde el principio del
embarazo; actúa favoreciendo la acción de la AT-
III, y bloqueando el factor Xa, y la formación de
fibrina. Recordar que la administración prolongada
de heparina produce trombocitopenia; este efecto
es nulo o mínimo cuando se administra en lugar de
la heparina estándar la de bajo peso molecular, que
tiene una acción más selectiva sobre el factor Xa y
mayor biodisponibilidad, se recomienda además
administrar calcio y vitamina D.
c) Medios físicos: en esto se incluye la tromboprofila-
xis con el empleo de medias elásticas o neumáticas
en el periodo periparto.
Depresión del sistema inmunitario
Con este objetivo se utilizan corticoides; de ellos se pre-
fiere la prednisona en dosis de 40 mg/día vía oral, sólo
752 • Anestesia obstétrica (Capítulo 64)
Ac PI Ac PI
3
1
2Xa
Protom
Fibrinógeno Fibrina
Trombina ATIII
Figura 64�3. Tratamiento (sitios de acción) del síndrome antifosfolípidos.
10% de esta dosis atraviesa la barrera placentaria (la
dexametasona y la betametasona lo hacen en mayor pro-
porción), por lo que el síndrome de supresión suprarre-
nal neonatal es raro. Se debe evitar la administración de
analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES),
para el tratamiento, ya que provocan cierre precoz del
conducto arterioso. El uso de corticoides en ratas gestan-
tes provoca paladar hendido en los productos; en huma-
nos no se han reportado casos de recién nacidos con esta
anomalía.
Atención óptima al binomio madre-feto 
Se deben extremar al máximo los cuidados de la emba-
razada y del feto, ya que ambos son considerados de alto
riesgo. En otros capítulos de este texto se mencionan las
principales medidas enfocadas a conservar el bienestar
del binomio materno-fetal y el adecuado flujo uterino;
éstas no deben omitirse en las pacientes con síndrome
antifosfolípidos; por el contrario deben aplicarse en
forma meticulosa y aun extrema.
COMPLICACIONES 
Una de las complicaciones más temidas del síndrome
antifosfolípidos es el llamado síndrome antifosfolípidos
catastrófico. Éste consiste en la oclusión trombótica
venosa o arterial de tres órganos diferentes, incluyendo el
riñón.11 Se presenta como un cuadro de evolución rápi-
da, de horas a pocos días, sus principales signos y sínto-
mas son: trombosis de venas profundas de miembros
inferiores, trombosis de venas hepáticas (síndrome de
Budd-Chiari), oclusión de venas adrenales o hemorragia
en las mismas por empleo de anticoagulantes, enferme-
dad de Addison, accidente vascular cerebral, (principal-
mente por infarto o por oclusión de la arteria cerebral
media o isquemia transitoria), infarto de miocardio por
trombosis de la coronaria descendente izquierda no ate-
roesclerótica, esto último se observa de manera primor-
dial en pacientes menores de 30 años. El tratamiento de
este problema requiere que la paciente sea enviada a la
unidad de terapia intensiva.
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
El perfil clínico de estas pacientes es especial, en lo habi-
tual son pacientes que han sufrido pérdida gestacional
recurrente (el término aborto habitual no se utiliza, ya
que les puede provocar cierto sentimiento de culpa), son
hipersensibles y requieren sentir un genuino interés en
su cuidado de parte del equipo médico.
Debe realizarse en ellas una evaluación preoperato-
ria integral valorando factores de riesgo como: tabaquis-
mo, anticonceptivos orales, anticoagulantes, órganos
afectados, exámenes de laboratorio, etc. Para definir el
manejo anestésico perioperatorio deben hacerse estas
consideraciones:
1. ¿Está la paciente con terapia anticoagulante, o anti-
tromboembólica? Si es así, hay que valorar el tipo,
inicio y duración de la terapia farmacológica, el
perfil de coagulación (tiempo parcial de trombo-
plastina activada,TTPa), cuenta de plaquetas, tiem-
po de protrombina, tiempos de sangrado y de coa-
gulación, INR, niveles de fibrinógeno, y sies posi-
ble practicar un tromboelastograma.
• Si se decide anestesia peridural, hacer una pun-
ción lo menos traumática posible, y manejar el
catéter con extremo cuidado e inclusive no uti-
lizarlo.
• Evitar deshidratación y posición viciosa prolon-
gada de miembros inferiores (posición gine-
cológica), pues son factores que favorecen la
formación de trombos.
• Si se tiene que administrar anestesia general,
preferir fármacos de eliminación rápida y evitar
el empleo de psicodislépticos que alteren la
conciencia.
• Si es posible, suspender la heparina.
• No es necesario suspender el ácido acetilsali-
cílico.
• Conocer el esquema de manejo de la anestesia
neuroaxial en pacientes que están en tratamien-
to a base de warfarina, heparina o fibrinolíticos.
• Es recomendable el uso de medias elásticas o
neumáticas en el perioperatorio y la ambula-
ción temprana.
2. ¿Está la paciente con terapia corticoide, y desde
cuándo? Si lo está, puede presentar hiperglucemia,
no confundir esto con diabetes gestacional.
Las pacientes bajo este tratamiento pueden
tener mayor susceptibilidad de presentar infeccio-
nes, por lo que se recomienda valorar el uso profi-
láctico de antibióticos; además con frecuencia se
quejan de pirosis gástrica, que requiere la adminis-
tración de bloqueadores H2 u otros antiácidos
como los inhibidores de la bomba de protones para
su tratamiento (IBP).
Por el efecto crónico de los glucocorticoides hay
desmineralización ósea y tendencia a la osteoporo-
sis, por lo que hay que movilizar con cuidado a la
paciente al pasarla a la camilla, y viceversa. Asi-
mismo, por la retención de agua y sal tienen ten-
dencia a la hipertensión arterial, lo que obliga a
vigilar en forma estrecha este parámetro, y en caso
necesario, establecer medidas terapéuticas.
Pueden presentar trastornos psicológicos por el
efecto crónico de los glucocorticoides y/o por
microtrombosis múltiple cerebral producida por
los fosfolípidos aumentados, también puede desa-
rrollarse el síndrome de supresión por el estrés de
la cirugía (no es necesario haber estado bajo terapia
corticoide prolongada), y requerir terapia corticoi-
de sustitutiva. Se recomienda aplicar corticoides en
el preoperatorio inmediato; un esquema fácil para
hacerlo es 100 mg de hidrocortisona antes de ini-
ciar la cirugía y otros 100 mg en el transoperatorio;
posteriormente el internista debe indicar el esque-
ma de tratamiento.©
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Síndrome antifosfolípidos • 753
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754 • Anestesia obstétrica (Capítulo 64)
El esquema de manejo de los glucocorticoides
debe individualizarse y vigilarse de forma estrecha;
éste de modo habitual es indicado por el reumató-
logo o el internista.
REFERENCIAS