Utilidad del ultrasonido en analgesia

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INTRODUCCIÓN: BREVE HISTORIA 
DEL ULTRASONIDO
La ultrasonografía tiene un papel indudable en la aten-
ción de la embarazada, tanto desde el punto de vista
obstétrico, como en el del manejo de la patología agrega-
da. El desarrollo de de las técnicas de analgesia regional
guiada por ultrasonido, aplicables por igual a situaciones
clínicas no obstétricas, han convertido a los bloqueos
regionales en procedimientos más seguros, confiables y
con mucho menor morbilidad.
En 1794, el italiano Lázaro Spallanzani describió la
manera en que los murciélagos se guían a través de la
emisión y recepción de ondas de sonido de alta frecuen-
cia. Las aplicaciones prácticas del ultrasonido inician con
el descubrimiento del efecto piezoeléctrico, por los espo-
sos Curie en 1880. Tiempo después la invención del
SONAR en 1915 y el RADAR en 1935, precedieron a
las investigaciones en medicina, publicándose la primera
de éstas en 1952 por Dussik.1 En 1952, Wild y Reid, die-
ron la primera descripción de imagen seccional anató-
mica por ultrasonido,2 continuando las investigaciones
alrededor del mundo hasta que en Inglaterra Donald,
McVicar y Brown publicaron en 1958 su famoso artícu-
lo “Investigación de masas abdominales por ultrasonido
pulsado”,3 considerado como el paso del ultrasonido al
campo de la aplicación clínica.
Desde entonces la imagen por ultrasonido, con ante-
rioridad sólo entendible por unos pocos iniciados, ha
evolucionado con la aparición de tecnologías como el
tiempo real, el Doppler, y la imagen en tres dimensiones,
siendo sin duda alguna la obstetricia su área de mayor
influencia. En los últimos años, y después de una vasta
experiencia intervencionista guiada por ultrasonido en el
campo del la punción dirigida diagnóstica y terapéutica,
en la práctica anestésica se han desarrollado dos áreas
principales de interés: el entrenamiento y guía para el
bloqueo epidural y espinal,4 y la guía ultrasonográfica
para la analgesia regional. La historia de estas técnicas
hasta 2005 ha sido resumida por Marhofer,5 quien men-
ciona entre otros hitos de importancia la descripción del
uso indirecto del ultrasonido para guía de bloqueo regio-
nal, publicado por La Grange en 1978, y la primera refe-
rencia a la visualización directa de la distribución del
anestésico, por Kapral en 1994. En los últimos años algu-
nos grupos, en particular en Alemania, Canadá, los EUA
y China, han estado en especial activos en este campo.
En Latinoamérica, la primera referencia al tema ha sido
presentada en México en 2005.6
BASES TÉCNICAS 
DEL ULTRASONIDO DE IMAGEN
El equipo de ultrasonido transforma sonido de alta fre-
cuencia en imagen anatómica, prolongando así la vista
del observador hacia las estructuras internas del cuerpo
humano. Requisito indispensable para que esta informa-
ción sea útil, es el entendimiento anatómico de la región
de interés, lo cual es implícito en las técnicas ciegas
(parestesia y neuroestimulador). Asimismo es necesario
conocer la manera en que se expresa dicha anatomía en
la imagen visible en pantalla.
El transductor de ultrasonido actúa de manera simi-
lar a un instrumento de corte, en una línea que se pro-
longa desde la superficie de contacto con el objeto estu-
diado, hacia el interior del mismo. La profundidad del
corte depende de la frecuencia de trabajo de dicho trans-
ductor, manejándose rangos de 2.5 MHz (menor fre-
cuencia = mayor profundidad de visión = menor resolu-
ción = cortes más profundos = cortes menos finos) hasta
15 MHz. En los equipos por lo común utilizados (mayor
frecuencia = menor profundidad de visión = mayor reso-
lución = cortes menos profundos = cortes más finos). Los
equipos apropiados para bloqueos regionales por lo
general manejan frecuencias iguales o mayores a 10
MHz, ya que se trata con estructuras superficiales y por
lo regular pequeñas (troncos nerviosos y agujas); sin
embargo algunos bloqueos pueden realizarse con instru-
Capítuo 
Utilidad del ultrasonido en analgesia 
regional en la paciente obstétrica
mentos de menor frecuencia, en particular en regiones
de relativa profundidad como el nervio ciático.
Habiendo aplicado un medio de acoplamiento (gel,
agua, crema especial) que elimine el aire entre el equipo
y el objeto de estudio, en pantalla se ven las estructuras
internas con un tono de gris dependiente de la velocidad
a la que dichas estructuras transmiten el sonido, y en una
posición relativa que está determinada por el lugar en
donde se encuentran en dicho corte. Estas variables son
calculadas y expresadas en imagen en tiempo real.
En términos generales, el líquido (intravascular, in-
travesical, etc.) se ve en un tono de gris cercano al negro,
y el sólido (estructuras óseas, agujas) en un tono de gris
cercano al blanco, visualizándose los tejidos blandos en
rangos intermedios en la escala de grises. Es importante
considerar que debajo de la clavícula los troncos nervio-
sos son más ecogénicos, es decir, generan ecos de mayor
intensidad que los tejidos blandos circundantes y poseen
un tono de gris más cercano al blanco, mientras que arri-
ba de la clavícula generan ecos de menor intensidad a los
tejidos blandos circundantes, más cercanos al negro en la
escala de grises, y en un rango intermedio entre estos
últimos y las estructuras líquidas con el uso del Doppler
a color es posible localizar las estructuras vasculares con
precisión, y facilitar la localización del tronco nervioso,
de modo casi invariable vecino a dichas arterias y venas.
La localización en pantalla de las estructuras corta-
das obedece al siguiente patrón: arriba, siempre, las más
cercanas al transductor, siendo siempre la superficie en
contacto con el mismo la primera línea horizontal visi-
ble. Abajo las estructuras más lejanas al mismo, en el
plano de corte que se prolonga a partir de la superficie
del transductor, y hasta los límites de la penetración del
sonido. A cada uno de los lados, los extremos derecho e
izquierdo del transductor, prefiriéndose por lo general
orientar a la izquierda de la imagen el lado del transduc-
tor que se ve de frente a la izquierda, o cefálico en el
paciente, y viceversa. Esta orientación izquierda-derecha
y cefálico-podálico puede encontrarse invertida y no es
crítica en el desarrollo de un procedimiento de analgesia
regional guiada por ultrasonido, siempre que el operador
sepa a la perfección cuál es la orientación relativa real de
su corte (figura 19–1).
POR QUÉ EL ULTRASONIDO 
EN LA ANALGESIA REGIONAL 
DE LA EMBARAZADA
Las estadísticas coinciden en colocar al trauma como la
principal causa de muerte no obstétrica en la gestante,7
mientras que alrededor de 0.3 a 0.4% de las embaraza-
das traumatizadas requieren de admisión hospitalaria, y
de éstas en 24% la muerte es el resultado de sus lesiones.
Algunas de estas pacientes tienen complicaciones no
obstétricas,8 siendo la epidemiología similar tanto en
Europa como en América.9
Es bien sabido que el manejo anestésico en pacien-
tes traumatizados depende en gran manera del estado
hemodinámico y en la mayoría de los casos se prefiere el
uso de anestesia regional en lesiones de miembro infe-
rior, siendo su forma más común el bloqueo epidural o
espinal. Sin embargo, en patología de miembro superior
en ausencia de técnicas guiadas de bloqueo regional, y
para evitar los riesgos de las técnicas ciegas, por lo común
se utiliza anestesia general.10
Con el desarrollo de los bloqueos guiados por ultra-
sonido, la morbilidad así como los bloqueos fallidos, dis-
minuyen de forma dramática. Asimismo se conocen los
riesgos derivados de la dosis o del paso intravascular o
intratecal de los anestésicos locales, y sus efectos tóxicos
sobre el sistema cardiovascular.11
Con el uso del ultrasonido de imagen, la anestesia
regional evoluciona del arte a la medicina basada en evi-
dencia; la curva de aprendizaje es corta y los resultados
son de inmediato demostrables, las técnicas tradicionalesde marcas anatómicas ceden ante la evidencia de la
visión directa del nervio, la aguja, y la difusión local del
anestésico. En un futuro cercano habrá un equipo de
ultrasonido integrado a toda maquina de anestesia, no
sólo para la localización de nervios periféricos o plexos
nerviosos, sino para asegurar accesos venosos, para ultra-
sonografía transesofágica,12 o para localización de bom-
bas de infusión entre otras aplicaciones.13
En resumen, el ultrasonido provee imágenes en
tiempo real guiando el avance de la aguja, permitiendo
ajustes en dirección, profundidad y penetración; mues-
tra la exacta localización nerviosa y es en especial valiosa,
en pacientes con marcas de superficie difíciles; reconoce
estructuras vitales adyacentes a los nervios permitiendo
evitarlas, mejora la calidad del bloqueo sensorial, tiempo
de latencia, y porcentaje de bloqueos exitosos; permite
grabar los procedimientos,14 disminuye el número de
punciones, con posible reducción secundaria del riesgo
de lesión neural.15
GENERALIDADES 
DE LOS ACCESOS MÁS IMPORTANTES
La verdadera ecogenicidad del nervio es capturada sólo
cuando el transductor es orientado en forma perpendicu-
190 • Anestesia obstétrica (Capítulo 19)
Figura 19�1. Orientación especial de la imagen visible en pantalla
respecto de los objetos involucrados en la generación dela misma.
lar al eje longitudinal del nervio y se buscará dicha orien-
tación. Se identifican el blanco y todas las estructuras
cercanas al mismo y se ajustan las variables del equipo
para optimizar la imagen. La piel y el transductor deben
ser desinfectados. El gel estéril proporciona condiciones
asépticas al bloqueo, y en su lugar puede usarse agua
estéril. Se realiza una infiltración subcutánea de anesté-
sico en el sitio de la punción.
La aguja durante el procedimiento se identifica
como una estructura lineal, no vista de manera previa a
la punción, que genera ecos brillantes y una sombra acús-
tica posterior, dependiendo estas dos últimas caracterís-
ticas de la correcta alineación entre el transductor, la
aguja y del material, así como del calibre de la misma.
Habiendo situado la punta de la aguja en el lugar desea-
do se administra el anestésico local, observando su distri-
bución alrededor del nervio en un efecto de masa. La
visión directa del anestésico local rodeando un nervio
indica haber alcanzado la dosis a nivel físico suficiente y
necesaria para su bloqueo. Este indicador disminuye los
volúmenes de anestésico local utilizados con respecto a
los bloqueos realizados con técnicas de preultrasonido, y
es de especial importancia en bloqueos de múltiples
ramas nerviosas y en pacientes de riesgo elevado.16
Los bloqueos que con más frecuencia se usan para el
miembro superior son: interescaleno, supraclavicular,
infraclavicular y axilar. A nivel de codo se practican algu-
nos bloqueos en forma estricta selectiva y con frecuencia
como rescate de bloqueos altos con analgesia incomple-
ta, así como en la muñeca. En el miembro inferior los
bloqueos del plexo lumbar más comunes son el del psoas
y femoral, mientras que en el plexo sacro el ciático, ya
sea por vía subglútea o vía anterior, el ciático poplíteo
por vías posterior, lateral, y el tibial posterior a nivel del
tobillo.
La mejor forma para guiar la aguja, encontrar la res-
puesta adecuada y observar el efecto de masa del anesté-
sico local es la práctica diligente frente a la pantalla, exis-
tiendo diversos modelos de entrenamiento pasando por
simuladores, cadáveres, y talleres avanzados con casos
reales.17
ANATOMÍA NERVIOSA DEL MIEMBRO
SUPERIOR
La mayor parte de la inervación del miembro superior
está proporcionada por el plexo braquial. A nivel cervi-
cal se relaciona con algunos pares craneales (espinal,
vago y glosofaríngeo) y con el nervio laríngeo recurrente
y laríngeo superior. Asimismo, se relaciona con el sim-
pático cervical, el ganglio estrellado y el plexo interca-
rotídeo.
El plexo cervical está formado por las ramas anterio-
res de C1 a C4. Se distribuye entre los músculos paraver-
tebrales y emite una rama para el nervio hipogloso y el
asa cervical. El nervio frénico (C3-C5) avanza bajo la fas-
cia prevertebral hacia la cara anterior del escaleno ante-
rior, con el nervio destinado al músculo subclavio. Las
ramas superficiales del plexo cervical (C2-C4) perforan
la lámina prevertebral anterior a los músculos escalenos
anterior y medio. La inervación simpática del miembro
superior sigue los ejes arteriales, que siempre están cerca
de los nervios sensitivomotores. Esta es la razón por la
que los bloqueos anestésicos del miembro superior pro-
vocan un bloqueo simpático, que puede ser usado con
fines terapéuticos.
El plexo braquial se localiza en un triángulo cuya
base corresponde a las cuatro últimas vértebras cervica-
les y a la primera vértebra torácica, su vértice está situa-
do en la región axilar. Atraviesa la parte inferior y lateral
del cuello entre los músculos escaleno anterior y medio,
avanza de manera distal hacia la axila. El plexo se com-
pone de las ramas anteriores de cinco nervios raquídeos
(C5-C6-C7-C8-T1), de modo normal con un colateral
que sale de C4 y más rara vez con un colateral de T2.
Entre los músculos escalenos, las cinco raíces se reúnen
en tres troncos, superior-C5-C6, medio C7, inferior C8-
T1, cada uno de los cuales se convierte en divisiones
anteriores y posteriores en el ápex de la fosa axilar. El
tronco inferior es profundo, con estrecha relación con la
arteria subclavia y la pleura. El plexo se organiza en dos
planos: uno posterior sin grandes variantes, inervando los
músculos extensores; otro anterior muy variable y com-
plejo para los músculos flexores. Las divisiones anterio-
res se combinan para formar los fascículos lateral y
medial, destinados a la flexión, aducción, y pronación del
miembro. Las divisiones posteriores se unen en un fascí-
culo posterior que inerva los músculos que efectúan la
extensión, abducción y supinación. En la cima de la fosa
axilar, el fascículo lateral se coloca por fuera de la arteria
y el medial la cruza en dirección oblicua.
El fascículo posterior transcurre posterior a la arte-
ria. Por delante de la articulación escápulohumeral y por
detrás del músculo pectoral menor cada fascículo se divi-
de en dos ramas terminales. El fascículo posterior, forma-
do por las divisiones posteriores de los tres troncos, da
origen al nervio radial y al nervio axilar; el fascículo late-
ral, compuesto de las divisiones anteriores de los troncos
superior y medio, al nervio musculocutáneo y la raíz late-
ral del nervio mediano, y el fascículo medial, integrado
por la división anterior del tronco primario inferior,
origina la raíz medial del nervio mediano, el nervio cubi-
tal, el nervio cutáneo medial del antebrazo y el nervio
cutáneo medial del brazo. Sus tres terminales están
representadas por el nervio musculocutáneo (músculos
coracobraquial, bíceps y braquial anterior), el nervio
mediano (músculos pronadores, flexores de la mano y
tenares) y el nervio cubital (músculos intrínsecos de la
mano). Hay además algunas ramas colaterales que iner-
van grupos musculares del cuello y tórax.
La distribución radicular es la siguiente: la raíz C5
inerva los músculos del hombro (deltoides, redondo
menor, supra e infraespinoso); la raíz C6 inerva los mús-
culos de la celda anterior del brazo (coracobraquial,
bíceps y braquial) y los músculos supinadores corto y
largo. La raíz C7 inerva los músculos de las celdas poste-
riores del brazo, el antebrazo (tríceps y extensores de la
mano y de los dedos) y el pronador redondo; la raíz C8©
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inerva los músculos de la celda anterior del antebrazo y
los músculos tenares; la raíz T1 inerva los músculos hipo-
tenares e interóseos.
ESPACIOS DE DIFUSIÓN EN EL MIEMBRO
SUPERIOR
En la mayoría de los bloqueos nerviosos periféricos, las
fascias delimitan espacios de difusiónque permiten la
distribución del anestésico local más allá del lugar de la
inyección, logrando así bloquear ramas o troncos múlti-
ples con un único procedimiento. Esto depende de la
anatomía de los tejidos graso y conjuntivo que rodean los
plexos. La extensión del bloqueo depende del sitio de
inyección y no del volumen aplicado. De manera similar,
en un espacio de difusión dado, cada lugar de inyección
corresponde a una distribución preferente del anestésico
local hacia las zonas de menor resistencia en dicho espa-
cio y siempre delimitado por las fascias.
ESPACIO DE DIFUSION INTERESCALÉNICO
Los accesos interescalénico y supraclavicular del plexo
braquial se realizan en el espacio de difusión interescalé-
nico. Dicho espacio, circunscrito por la fascia cervical,
tiene la forma de medio reloj de arena trapezoidal incli-
nada, cuya base asienta en la columna vertebral. El lado
inferior corresponde al orificio superior del tórax y a la
cúpula pleural; los límites posteriores y anteriores están
formados por la fascias de los músculos escalenos medio
y anterior, y la base se encuentra centrada en la arteria
axilar. El plexo braquial que sale entre los músculos esca-
lenos está cubierto por una extensión de la lámina pre-
vertebral de la fascia cervical que se continúa hasta la
fosa axilar. A este nivel el desfiladero retroclavicular
constituye un obstáculo anatómico para la difusión de
los anestésicos locales entre el espacio supraclavicular y
la fosa axilar. Al realizar un bloqueo interescalénico una
inyección en la parte media y lateral de espacio interes-
calénico permite una anestesia de excelente calidad de
las raíces superiores del plexo braquial, pero sólo afecta
de manera parcial a las raíces distales C8 y T1. Por el
contrario, en un bloqueo supraclavicular realizado en la
parte baja del espacio interescalénico, es rara la extensión
cefálica; la anestesia del hombro suele ser entonces
incompleta, sobre todo en el territorio del nervio supra-
escapular.
ESPACIO DE DIFUSION INFRACLAVICULAR
Los accesos infraclaviculares del plexo braquial se reali-
zan en el espacio de difusión infraclavicular en la fosa
axilar. Ésta adopta forma piramidal, con una cima estre-
cha, una base amplia y tres lados. Contiene vasos axila-
res, una parte del plexo braquial y los linfáticos que se
encuentran en el tejido adiposo y conjuntivo laxo entre
la raíz del miembro superior y la pared torácica. El teji-
do conjuntivo se engrosa para envainar la arteria axilar y
cada rama del plexo braquial forma un paquete vasculo-
nervioso. El paquete toma una dirección un poco oblicua
hacia abajo, hacia fuera y hacia atrás cuando el brazo
cuelga a lo largo del cuerpo, mientras que tiene una
dirección rectilínea horizontal si el brazo se encuentra en
abducción a 90 grados. La difusión del anestésico local
está limitada por el tejido fibroso poco organizado que
rodea cada nervio o vaso. Los nervios axilar, radial y mus-
culocutáneo se alejan del paquete vasculonervioso en la
fosa axilar. La extensión del bloqueo realizado por vía
infraclavicular es mejor cuando se realiza en la cima de
la fosa axilar, y en el centro del espacio de difusión que
se localizaría a la altura del nervio mediano. Además una
inyección única por vía axilar debe realizarse tan alta
como sea posible en la fosa axilar, y requiere de un volu-
men significativo de anestésico local, sobre todo en
ausencia de evidencia de la distribución física del anes-
tésico.18
BLOQUEOS DEL MIEMBRO SUPERIOR
BLOQUEO INTERESCALÉNICO
Este bloqueo está indicado para procedimientos en el
hombro y parte alta del miembro superior y endarterec-
tomía carotídea.19 La técnica es la siguiente: se coloca al
paciente en posición supina con desviación contralateral
de la cabeza a 45 grados. Se aplica un transductor de alta
frecuencia (más de 10 MHz) en sentido transversal a la
altura del cartílago cricoides, inclinándolo en un plano
oblicuo para obtener la mejor vista del plexo braquial
(figuras 19–2 y 19–3).
Se infiltra la piel con sumo cuidado ya que el tronco
superior se encuentra a menos de 1 cm de la piel. Se
introduce la aguja sin perder de vista la punta hasta
encontrar la respuesta motora deseada (si se usa neuro-
192 • Anestesia obstétrica (Capítulo 19)
Figura 19�2. Transductor a nivel del cartílago cricoides y aguja en
eje largo.
estimulador), y siguiendo en forma visual su trayectoria
al aproximarse al nervio. Se inyecta el anestésico local
observando su distribución en tiempo real. La respuesta
motora evocada por el neuroestimulador desaparece des-
pués de la infiltración del 1 mL de anestésico (figura
19–4).
BLOQUEO SUPRACLAVICULAR
Ya que las estructuras de interés son superficiales, se uti-
liza un transductor de alta frecuencia. El trayecto del
plexo braquial puede ser seguido de manera visual utili-
zando la arteria subclavia como marcador ecoanatómico,
deslizando el transductor en sentido distal desde el espa-
cio interescaleno y justo por encima de la clavícula que
sirve de tope (figura 19–5).
En esta región es difícil diferenciar cada uno de los
tres troncos o las divisiones anteriores y posteriores,20
pero la proximidad entre ellas lo hace innecesario. Por
debajo de la arteria subclavia se observa con claridad la
primera costilla, formándose un embudo entre ésta y la
clavícula, en donde se encuentran todas las estructuras
nerviosas en un pequeño espacio, lo cual hace posible la
anestesia completa con una sola punción. La pleura se
observa a muy corta distancia junto a la primera costilla
y es notorio su movimiento con la respiración y su dife-
renciación con esta última, ya que el hueso posee som-
bra acústica intensa, no así la pleura (figura 19–6).
Siendo el plexo en este sitio muy superficial, la
dirección de la aguja será casi paralela al plano del trans-
ductor, lo que permite la visualización de la aguja en
toda su extensión y hace posible evitar la complicación
más frecuente: la punción pleural. Este acceso tiene
como ventajas la relativa sencillez secundaria a la visua-
lización completa del trayecto de la aguja, un inicio rápi-
do de la anestesia y un bloqueo profundo con una sola
punción y dosis bajas de anestésico local, siendo por lo
habitual suficientes 15 mL del mismo. El sitio ideal para
la aplicación es la esquina entre la arteria subclavia y la
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Figura 19�3. Escaleno anterior (A) y medio (C) y el plexo braquial (B)
entre ellos.
Figura 19�4. Imagen del efecto de masa del anestésico local (C),
entre los escalenos (A y B), rodeando el plexo braquial. 
Figura 19�5. Transductor arriba de la clavícula y aguja en eje largo
de alrededor de 45º. 
Figura 19�6. Imagen del plexo braquial �en panal� (A) por arriba de
la primera costilla (D) y a un lado de la arteria subclavia (B). Nótese
la proximidad a la pleura (C) y al paquete vascular.
primera costilla, el infiltrado desplaza con anterioridad el
plexo braquial a modo de flotación. Este bloqueo es ideal
para brazo codo, antebrazo y mano21 (figura 19–7).
BLOQUEO INFRACLAVICULAR
Se utiliza un transductor de alta resolución aun cuando
se describe su realización exitosa con equipos de hasta
2.5 MHz.22 Se prefieren tres sitios de punción, uno por
cada cordón. La punción se realiza a 2 cm del proceso
coracoides en dirección medial y el plexo braquial se
encuentra por debajo de los músculos pectoral mayor y
menor, muy cerca de la arteria axilar. Las indicaciones
son similares a las del bloqueo supraclavicular. Se coloca
al paciente en posición supina con el brazo a bloquear
por un lado y la mano encima del abdomen, y el trans-
ductor en plano parasagital. Se buscan los vasos axilares
que actúan como “centinela” del plexo para fines del blo-
queo. Se introduce la aguja en eje largo y en sentido dis-
tal dirigiendo el infiltrado alrededor de los vasos axilares.
El acceso se facilita en algunos pacientes con la abduc-
ción del brazo a110 grados, lo cual desplaza al plexo en
sentido anterior y lo acerca a la piel.23 Asimismo se des-
cribe una técnica rodeando la arteria con 20 a 30 mL del
anestésico con una distribución en herradura24 (figura
19–8).
BLOQUEO AXILAR
Es el acceso que presenta menor dificultad técnica para
el principiante, ya que los vasos axilares son identifica-
bles con facilidad, y es de relativa sencillez incluso pres-
cindiendo del uso del neuroestimulador.25
Es importante identificar e infiltrar el nervio muscu-
locutáneo con 3 a 5 mL de anestésico local. A continua-
ción se practica la infiltración del plexo braquial con una
aguja de Tuohy 18 en adultos y 22 en niños. Se coloca al
paciente en posición supina, con abducción del miembro
casi perpendicular al torso. Después de la limpieza de la
región se localizan las estructuras colocando el transduc-
tor en plano perpendicular a lo vasos axilares y alto en la
axila. Los nervios aparecen como estructuras en cierto
modo ecogénicas alrededor de la arteria, la cual es iden-
tificada con facilidad ya que es pulsátil, mientras que la
vena es posible no observarla por la compresión del
transductor sobre la misma; ya que la angulación de la
aguja siempre es menor de 45º, es identificable con
comodidad a lo largo del transductor (figuras 19–9 y
19–10).
ANATOMÍA NERVIOSA DEL MIEMBRO
INFERIOR
Al comparar el bloqueo regional de la extremidad in-
ferior con el de la extremidad superior, es fácil definir
que los anestesiólogos se sienten mejor practicando el
194 • Anestesia obstétrica (Capítulo 19)
Figura 19�7. Obsérvese la aguja en eje largo (A), en el plexo bra-
quial (C), evitando puncionar pleura (B) y vasos (D).
Figura 19�8. Posición del transductor perpendicular a la clavícula,
por debajo de la misma y medial a la apófisis coracoides.
Figura 19�9. Posición del transductor, alto en la axila y perpendicu-
lar al paquete vascular. Transductor en eje largo.
primero, lo que se debe a la facilidad de las técnicas neu-
roaxiales.
En la inervación de la extremidad inferior es impor-
tante comprender los dos principales plexos nerviosos
que la inervan: lumbar, la cara anterior del miembro, y
lumbosacro, su cara dorsal. Estos dos plexos se ubican en
dos regiones anatómicas diferentes, se alojan en espacios
fibroaponeuróticos de difusión independientes, y se
encuentran anastomosados con amplitud. La difusión de
las soluciones de anestésico local de un espacio a otro es
limitada e impredecible. Además, a causa de su exten-
sión, para alcanzar una anestesia o una analgesia correc-
ta es preciso bloquearlos por separado.
ESPACIOS DE DIFUSIÓN
Los espacios de difusión delimitados por la fascia y el
esqueleto establecen la extensión de preferencia de los
bloqueos a partir de un sitio de inyección determinado.
Una inyección que se administra por fuera de uno de
esos espacios de difusión implica un bloqueo incomple-
to o un fracaso. De manera ideal, una inyección que se
aplica en el músculo psoas difunde a todo el plexo lum-
bar. Tras inyección inguinal por debajo de la fascia iliaca
(bloqueo femoral o iliofascial), la solución anestésica
sube hasta la fosa iliaca. Si la inyección se administra en
el espacio incorrecto, en caso de bloqueo lumbar la solu-
ción anestésica puede permanecer entre los músculos
psoas y cuadrado lumbar sin alcanzar el plexo, así como
en caso de bloqueo iliofascial entre la fascia lata y la fas-
cia iliaca sin difundir hacia el nervio femoral, la inyec-
ción que se aplica por dentro del arco iliopectíneo no
alcanza el nervio femoral. Una inyección parasacra se
difunde al plexo sacro en su totalidad. Por último, una
inyección que se aplica en el muslo, en contacto con el
nervio ciático, no alcanza el nervio cutáneo femoral pos-
terior ubicado por fuera de fascia lata.
PLEXO LUMBAR
Las ramas anteriores de los cuatro primeros nervios lum-
bares se juntan en la masa del músculo psoas para formar
el plexo lumbar, cuyas ramas terminales se destinan a la
región inferior de la pared abdominal y al miembro infe-
rior. El plexo puede recibir la totalidad o una parte de
T12 (plexo prefijado), o una parte de L5 (plexo posfija-
do). El nervio furcalis o nervio en horca de Jehring, ase-
gura la unión entre los plexos lumbar y sacro, éste que
con mucha frecuencia procede de L4, contribuye a for-
mar los nervios femoral y obturador, así como el tronco
lumbosacro que alimenta el plexo sacro.
NERVIO FEMORAL
Formado por las ramas ventrales de L2, L3, y L4, des-
ciende por la fosa iliolumbar entre los dos planos del
músculo psoas mayor, cubierto por una fascia delgada
que también contiene las demás raíces del plexo y la
vena iliolumbar. Sale en el borde externo de músculo
psoas mayor y desciende por el conducto formado por el
psoas y el ilíaco, a los que inerva. Apoyándose en el mús-
culo iliaco, alcanza la región anterior del muslo después
de pasar bajo el ligamento inguinal. El nervio femoral
suele dividirse a ese nivel, pero la división también se
puede producir antes de que el nervio ingrese en el
muslo. En el triángulo femoral, el nervio se divide en
siete ramas terminales dispuestas en dos planos, superfi-
cial y profundo. El plano superficial comprende el nervio
cutáneo anterior lateral destinado al músculo sartorio y a
la piel de la región anterolateral del muslo hasta la rodi-
lla, así como el nervio cutáneo anterior medial, que se
divide en ramas musculares (para el pectíneo en su por-
ción medial), articulares (para la cadera) y cutáneas. El
plano profundo comprende el nervio safeno y el nervio
del cuadríceps, que emite ramas para el músculos recto
femoral, vasto lateral, vasto medial y vasto intermedio. El
nervio safeno, que es en exclusiva sensitivo, provee iner-
vación cutánea a la cara medial de la pierna. En el muslo,
desciende pegado a la arteria femoral en compañía del
nervio del músculo vasto medial. En la pierna cursa cerca
de la vena safena mayor. Durante su recorrido emite
ramas sensitivas cutáneas para la cara interna del muslo
hasta el maléolo medial de la tibia.
NERVIO OBTURADOR
Es un nervio mixto que constituye la rama terminal más
interna del plexo lumbar y, al igual que el nervio femo-
ral, deriva de las ramas ventrales de L2, L3 y L4. Sale del
borde posteromedial del músculo psoas mayor perforan-
do la fascia iliaca entre L5 y S1. Cursa por el espacio pél-
vico extraperitoneal hasta alcanzar el foramen obturado.
El nervio obturador y sus vasos satélites se disponen por
dentro de la fascia pélvica, al contrario que el plexo
sacro. Se abre paso por la pared lateral de la pelvis, en la
cara medial del músculo obturador interno, hasta alcan-
zar el surco obturador. Atraviesa el foramen obturado
junto con los vasos obturadores, y se divide en dos ramas,
anterior y posterior, destinadas a la región medial del
muslo. La rama anterior se desliza por delante del mús-©
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Figura 19-10. Aguja de punción (A), nervio mediano (B), Arteria axi-
lar (C).
culo obturador externo y baja por delante del músculo
aductor corto, al cual inerva, como a los músculos aduc-
tor largo, pectíneo (mitad lateral) y grácil. Emite ramas
articulares para la cadera y cutáneas para la región poste-
romedial de la rodilla. La rama posterior profunda, atra-
viesa e inerva el músculo obturador externo y después
desciende por el músculo aductor mayor, posterior al
aductor corto. Inerva el músculo aductor mayor y emite
ramas sensitivas para la articulación de la rodilla.
NERVIO CUTÁNEO FEMORAL LATERAL
Emerge del borde lateral del músculo psoas mayor y des-
ciende por la cara anterior del músculo iliaco, para luego
pasar bajo el ligamento inguinal cerca de la espina iliaca
anterosuperior e inervar la región anterolateral del
muslo. La variabilidad de las ramas cutáneas del nervio
femoral explica la falta de anestesia cutánea en la cara
lateral de los dos tercios superiores de la cara anterior del
muslo, quea menudo se observa después de un bloqueo
femoral.
PLEXO SACRO
El plexo sacro (o coccígeo) se divide en el propio plexo
sacro (L4-S3), destinado al miembro inferior y a la cin-
tura pélvica, y en plexo pudendo (S2-S4), destinado a los
órganos genitales externos y las vísceras pélvicas. El
plexo sacro está formado por el tronco lumbosacro y los
tres primeros nervios sacros. El tronco lumbosacro está
compuesto por fibras de la rama anterior L4 y L5.
Emerge en el borde interno del músculo psoas frente al
promontorio, posterior y medial al nervio obturador. Se
dispone de forma oblicua en sentido vertical y caudal,
cruza la articulación sacroilíaca y alcanza la raíz S1 en el
vértice de la escotadura isquiática. Las ramas anteriores
de los nervios sacros convergen y se unen en su descen-
so. El plexo sacro se ubica contra la pared posterior de la
pelvis. Adopta la forma de un triángulo cuya base, dis-
puesta en sentido vertical, se corresponde con los forá-
menes sacros S1, S2 y S3, el vértice inferior, guarda rela-
ción con el nacimiento del nervio ciático a la altura de la
escotadura isquiática. Con posterioridad se apoya contra
el músculo piriforme, y la aponeurosis de éste lo cubre
por delante. Por dentro el plexo sacro se encuentra cerca
del recto. La base del plexo atraviesa el borde anterior
de la escotadura isquiática mayor y el borde posterior del
músculo obturador interno, para alcanzar la región glútea.
NERVIO CIÁTICO
El nervio ciático se origina por la unión de las raíces ante-
riores de L4 a S3. Se introduce en la región glútea por la
escotadura isquiática mayor, pasa bajo el borde inferior
del músculo piriforme y se dirige en forma lateral hacia
abajo, para entrar al muslo entre la tuberosidad isquiáti-
ca y el trocánter mayor. Baja por detrás de los músculos
obturador interno, gemelos, cuadrado y aductor mayor,
acompañado por una colateral de la arteria glútea infe-
rior. El nervio ciático alcanza el muslo por el borde in-
ferior del músculo glúteo mayor, cuya aponeurosis pro-
funda lo cubre, y pasa bajo la cabeza larga del músculo
bíceps femoral para alcanzar el hueco poplíteo. Después
de dar siete colaterales, se divide en sus dos ramas termi-
nales en el tercio distal del muslo. Ramas procedentes del
componente tibial del nervio ciático inervan los múscu-
los de la cara posterior del muslo, la pierna y la porción
isquiática del músculo aductor mayor. Una colateral del
nervio peroneo común inerva la cabeza corta del múscu-
lo bíceps femoral, único músculo de la cara posterior del
muslo inervado por el contingente peroneo común. En el
hueco poplíteo, los nervios tibial y peroneo común se
localizan detrás del plano vascular. Las ramas terminales
del nervio ciático, como el tibial, sensitivo y motor, atra-
viesan en sentido longitudinal el hueco poplíteo y alcan-
zan la región posterior de la pierna deslizándose bajo el
músculo gastrocnemio.
Inerva los músculos del compartimiento posterior de
la pierna, los músculos flexores del dedo gordo o el fle-
xor largo de los dedos, la articulación talocrural, la piel
del talón y de la punta del pie, y los músculos plantares.
Para la articulación de la rodilla se destina una rama sen-
sitiva, y una rama cutánea forma el nervio sural. El ner-
vio tibial se divide en dos ramas terminales, los nervios
plantares medial y lateral. El nervio cutáneo sural medial
(safeno externo) siempre procede del nervio tibial, pero
nace a una altura variable en la parte superior del hueco
poplíteo. De manera inconstante forma anastomosis con
el ramo comunicante peroneo. El nervio sural termina en
las ramas calcáneas laterales y en el nervio cutáneo dor-
sal lateral que provee inervación al borde lateral del pie.
El nervio peroneo común, sensitivo y motor, desciende
bajo el músculo bíceps femoral; después se introduce en
la región lateral de la pierna, rodea el cuello del peroné
y emite ramos sensitivos para la rodilla y la región lateral
de la pantorrilla. Se divide en dos ramas terminales: el
nervio peroneo superficial, que es en lo básico responsa-
ble de la inervación sensitiva del dorso del pie y de la
región perimaleolar externa. Inerva los músculos perine-
os laterales largo y corto; el nervio peroneo profundo
inerva los músculos del compartimento anterolateral de
la pierna, tibial anterior, extensor largo de los dedos del
pie extensor largo del dedo gordo. En el pie, inerva el
músculo extensor corto de los dedos del pie y una parte
de la articulación talocrural. Su territorio pedio suele
limitarse a la mitad lateral del dedo gordo y la mitad
medial del segundo dedo.
DERMATOMAS, MIOTOMAS 
Y ESCLEROTOMAS
Por regla general, una raíz sensitiva inerva la piel y los
músculos subyacentes; la inervación de cada hueso
depende de los nervios de los músculos que allí se inser-
tan. Sin embargo, las fibras sensitivas de los miembros se
distribuyen en un territorio más distal que las fibras
196 • Anestesia obstétrica (Capítulo 19)
motoras y osteoarticulares. Por tanto, no hay superpo-
sición estricta entre dermatomas, miotomas y escle-
rotomas.
BLOQUEOS DEL MIEMBRO INFERIOR
BLOQUEO DEL NERVIO FEMORAL
Las indicaciones para el bloqueo del nervio femoral en
inyección única incluyen la artroscopia de rodilla,
reconstrucción del ligamento cruzado anterior, siendo
necesario un bloqueo multimodal para el reemplazo
total de rodilla.
Se coloca al paciente en posición de decúbito, mar-
cando el surco inguinal y situando el transductor de alta
resolución a lo largo del mismo. Se localiza la arteria
femoral por su pulsatilidad, externa a la vena, y el nervio
femoral externo a la arteria, por lo habitual hiperecogé-
nico y triangular. Se coloca una aguja de 5 cm de longi-
tud ya sea en eje corto (perpendicular al transductor) o
en eje largo (en el eje longitudinal del transductor) y se
busca la respuesta motora patelar (si se usa neuroestimu-
lador), iniciando a 1.5 mA. Al encontrarse situados de
manera conveniente en la periferia del nervio, lo cual
corresponde por lo común a una respuesta patelar pre-
sente hasta 0.5 mA, se infiltra y observa el efecto de
masa del anestésico local aplicando de 15 a 20 mL del
mismo (figura 19–11).
BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO
El nervio ciático tiene diferentes accesos, los cuales son
utilizados dependiendo del procedimiento a efectuar, lo
cual hace variar la posición y sobre todo el transductor a
utilizar. La elección del transductor depende de la pro-
fundidad de la punción y esta última varía de acuerdo al
nivel en que se realizará el bloqueo. A diferencia del
miembro superior, no se tiene un marcador vascular que
acompañe al nervio, y será identificado por su estructura
característica hiperecogénica. Los accesos más comunes
son: subglúteo, el llamado acceso anterior del muslo,
poplíteo, y a nivel del tobillo, el acceso tibial posterior.26
Así para accesos altos como subglúteo, anterior del
muslo y en pacientes obesos se sugiere utilizar un trans-
ductor de menores frecuencias (2.5 a 8 MHz) el cual
dará mayor penetración a menores frecuencias y más
resolución a mayores frecuencias. En el común de los
pacientes es posible identificar el nervio ciático a nive-
les altos con equipo de bajas frecuencias, mientras que en
la vecindad del hueco poplíteo se pueden utilizar fre-
cuencias mayores y tener mejor resolución. A nivel del
tobillo se prefieren mayores frecuencias y transductores
de menores dimensiones y menor superficie de contacto
con la piel.
ACCESO ANTERIOR DEL MUSLO
Este acceso no es muy socorrido por la profundidad a la
que suele encontrarse el nervio, sin embargo es muy útil
cuando el paciente no puede ponerse en decúbito ven-
tral. Se le coloca el muslo en discreta abducción y se apli-
ca el transductor justo por debajo de la ingle. El nervio
aparecerá como estructura hiperecogénica y algunas
veces alargada. Puede realizarse la punción en eje largo o
en eje corto, debido a profundidad de trabajo y a la baja
resolución de los transductores utilizados es difícil obser-
var a detalle la aguja, siendo muy útil la vigilanciadel
movimiento de los tejidos circundantes y la observación
del efecto de masa del anestésico local infiltrado. En
todos los casos es importante rodear por completo al
nervio con el infiltrado para asegurar una anestesia com-
pleta, la dosis es de 20 a 30 mL del anestésico deseado.
El neuroestimulador es útil para corroborar la localiza-
ción de la aguja respecto de las fibras tibiales y peroneas.
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Figura 19�11. El nervio femoral, hiperecogénico y vecino a la arteria
femoral.
Figura 19��12. Nervio ciático brillante, hiperecogénico respecto de
las estructuras vecinas.
Ciático
ACCESO POSTERIOR
Este bloqueo puede realizarse a cualquier altura del
muslo hasta llegar al hueco poplíteo, considerando la
elección de un transductor adecuado, ya que el nervio en
los segmentos proximales se ubica más lejos de la piel.
En los segmentos distales y por arriba del hueco poplíteo
el ciático es más superficial pero se bifurca en sus ramas
tibial y peronea, lo que haría necesario para un bloqueo
completo a dicho nivel una infiltración más complicada
o punciones múltiples. La altura del procedimiento
determinará la elección del nivel de punción y esta últi-
ma del transductor adecuado para cirugía distal de muslo
y rodilla; una punción proximal y un transductor de
mayor penetración; para cirugía de pierna y tobillo una
punción distal y transductor de mayor resolución. El ner-
vio es muy ecogénico y contrasta por lo habitual con los
tejidos circundantes, lo cual facilita la aproximación de la
aguja hasta su vecindad, la obtención de las respuestas
motoras deseadas, tibiales o peroneas, de usarse el neuro-
estimulador, y la observación del nervio al ser rodeado
por completo por el anestésico local con una infiltración
de 20 a 30 mL (figura 19–12).
198 • Anestesia obstétrica (Capítulo 19)
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