Anestesia en cirugía laparoscópica

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INTRODUCCIÓN
El desarrollo y perfeccionamiento de la cirugía laparos-
cópica es, sin duda, el acontecimiento tecnológico y
quirúrgico más importante del último decenio del siglo XX.
Su repercusión en anestesiología es cada vez más evi-
dente. Surgida la laparoscopia hacia el final del decenio
de 1980 con propósitos sólo diagnósticos, su práctica era de
la esfera casi exclusiva de los cirujanos ginecólogos, y
de manera posterior de los médicos endoscopistas.
Las primeras cirugías laparoscópicas se enfocaron al
tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico, procedi-
mientos en los que se dejaba la trompa abierta, debido a
que se ignoraba cómo hacer las suturas en este nuevo
método de abordaje quirúrgico .Sin embargo, los resulta-
dos mostraron una cicatrización espontánea sin adhesio-
nes y un excelente pronóstico de fertilidad postoperato-
ria, con lo que se demostró que la laparoscopia ofrecía
los mismos y aun mejores resultados que los obtenidos a
través de una laparotomía.1,2 De esta forma la ahora lla-
mada cirugía de mínima invasión nace en 1988; este con-
cepto “mínimo” de una técnica quirúrgica, llamó la aten-
ción de los cirujanos generales, los cuales testificaron el
despertar de los ginecólogos dentro de un concepto qui-
rúrgico que nacía con la noción de una apertura mínima,
para una cirugía máxima.3
El desarrollo de la cirugía laparoscópica a partir
de entonces demostró un crecimiento en la práctica, y
refleja lo que se espera en un futuro cercano en el per-
feccionamiento de los abordajes y de los medios de con-
tención, entendiendo por tales a los elementos de apoyo
para la hemostasia, a los instrumentos de control de
exposición y a los diversos equipos diagnósticos y de mo-
nitorización, sin los cuales no podría efectuarse proce-
dimiento alguno de cirugía laparoscópica en las dife-
rentes especialidades quirúrgicas en forma segura y
efectiva.4,5
ASPECTOS ESPECÍFICOS 
DE LA LAPAROSCOPIA 
Y SUS CONSECUENCIAS
Por definición, la laparoscopia crea un espacio operatorio
adecuado, sin apertura de la pared abdominal. Por lo
común, la presión intrabdominal es negativa, considerán-
dose por tanto la cavidad abdominal una cavidad virtual.
La separación de las estructuras contenidas en el abdo-
men sin la apertura del mismo significa que se impone a
éste una presión positiva, creada por la insuflación de un
gas, lo que puede causar complicaciones, por lo que se
necesita contar con un equipo quirúrgico que esté fami-
liarizado con la máquina insufladora de presión para uti-
lizarla en forma correcta, además de tener un conoci-
miento completo de las modificaciones hemodinámicas
y respiratorias que pueden presentarse como consecuen-
cia de la producción de presión positiva en la cavidad
abdominal. La formación de un espacio adecuado en la
cavidad abdominal mediante la producción de presión
positiva es decisiva en el éxito quirúrgico, pues condicio-
na y mejora la visión operatoria y por tanto es también
un factor de seguridad operatoria.
Como la presión intrabdominal ofrece al cirujano
una importante oportunidad de destreza en la cirugía,
éste tiende a insuflar mayor cantidad de gas, llegando
esto a producir presiones positivas demasiado altas. En el
otro lado del espectro, el anestesiólogo, pendiente y pre-
ocupado de los efectos colaterales indeseables que pro-
duce el incremento desmesurado de la presión en la cavi-
dad abdominal como son: la compresión de los grandes
vasos, la caída del retorno venoso al corazón (precarga),
el aumento de la resistencia vascular periférica así como
de la disminución del flujo sanguíneo regional mesenté-
rico, tiende a evitar estos incrementos de presión. Este
comentario inicial indica la necesidad de una intercomu-
nicación, en el verdadero sentido del término, entre el
Capítulo 
Anestesia en cirugía laparoscópica. 
Repercusión en obstetricia
anestesiólogo y el cirujano, lo que significa conocer y
aceptar de forma mutua la importancia de controlar el
grado de la presión intrabdominal, y su efectos indesea-
bles así como también los problemas que significan la
posición de Trendelenburg exagerada, entro otras cosas.
El primer problema consiste en decidir el máximo
permisible para el incremento en la presión intrabdomi-
nal .Es común escuchar en congresos quirúrgicos, que se
puede trabajar con presiones altas, sin ningún riesgo de
por medio; sin embargo, los datos hemodinámicos y
fisiológicos han demostrado que si se insufla en el abdo-
men gas en cantidad suficiente para obtener una presión
mayor a 15 mm Hg, la resistencia vascular periférica
aumenta con rapidez, el índice cardiaco disminuye, hay
incremento de la presión sanguínea, de las resistencias
vasculares periféricas, y pulmonares, así como decremen-
to importante del retorno venoso y del gasto cardiaco. Es
probable que el aumento de las resistencias esté relacio-
nado con la liberación de factores humorales como con-
secuencia del trastorno homeostático causado por el
neumoperitoneo desmesurado. Las presiones intrabdo-
minales de 20 mm Hg producen una caída en el flujo
sanguíneo renal, y la filtración glomerular disminuye
hasta en 25 % de lo normal. Asimismo se ha demostrado
que tales presiones afectan de modo significativo el flujo
sanguíneo intestinal disminuyéndolo.
Otro problema lo constituye la velocidad en que se
administra el flujo gaseoso para conseguir el neumoperi-
toneo; cuando se emplean velocidades de insuflación
altas, (p. ej., cuando hay fugas importantes en los troca-
res quirúrgicos) se produce un cambio súbito importan-
te en la presión intrabdominal, que además de conducir
a un deterioro rápido hemodinámico, facilita la produc-
ción de enfisema subcutáneo o mediastínico e incremen-
ta la posibilidad de producir una hipercapnia severa, y en
teoría aumenta los riesgos de embolismo gaseoso. Un
aspecto que por lo habitual no se toma en cuenta es que
la presencia de una presión intrabdominal elevada actúa
comprimiendo los vasos sanguíneos de los lechos quirúr-
gicos, disminuyendo el sangrado; si no se observan con
cuidado estos vasos al final de la operación y después de
la deflación, que disminuye la presión, se puede produ-
cir un episodio de hemorragia posoperatoria. De hecho,
si se comparan las presiones intravasculares y la presión
del neumoperitoneo, la diferencia es siempre a favor de
los vasos, por consecuencia cuando ocurre una herida
vascular, habrá hemorragia. Sin embargo, esta diferencia
en tal circunstancia de compresión vascular exagerada se
revierte para el sistema capilar y favorece al neumoperi-
toneo, por lo que se produce un factor que favorece la
hemostasia, de hecho, el cirujano podría pedir aumentar
la presión intrabdominal para este fin, fenómeno que es
similar a la compresión mecánica en una laparotomía y
sólo debe efectuarse con el conocimiento y aprobación
del anestesiólogo.
Una circunstancia que puede requerir la insuflación
rápida y sobrepresión vigilada es el momento de la intro-
ducción de los trocares, una presión de 18 a 20 mm Hg
aumentará la distancia entre la pared y los grandes vasos
y evitará daños en la inserción ciega de los instrumentos.
Otro problema que puede presentarse en caso de usar
flujos y presiones elevadas es el de la hipotermia, la cual
puede generarse en especial en niños y en pacientes con
superficie corporal pequeña, la que se magnifica cuando
las maniobras se acompañan de lavados quirúrgicos fre-
cuentes y abundantes con soluciones frías.6 Por lo tanto,
así como el cirujano debe conocer los límites del equipo
y los efectos fisiopatológicos del neumoperitoneo, el
anestesiólogo debe estar consciente de los requerimien-
tos quirúrgicos. La interdependencia entre los miembros
del equipo quirúrgico debe ser característica y requeri-
miento de la cirugía laparoscópica, la que constituye un
sinónimo de seguridad para que pueda ser efectuada sin
efectos deletéreos significativos, observando los estánda-res de seguridad para el neumoperitoneo, los cuales pue-
den ser resumidos de la siguiente manera:
1. Las presiones intraabdominales deben estar siem-
pre en un rango entre 10 y 15 mm Hg, nunca por
arriba. Para mejorar la visualización del campo qui-
rúrgico con estas presiones, se puede modificar la
posición del paciente (p. ej., Trendelenburg o rever-
sa) pero sin exagerar el grado de las mismas ya que
esto también causa efectos colaterales indeseables 
2. Presiones intraabdominales en rangos de 15 a 20
mm Hg se considera que no son óptimas. Hay una
correlación bien establecida entre recuperación
poco confortable en el posoperatorio y la presión
intrabdominal aumentada.
3. Las presiones intraabdominales superiores a 20
mm Hg son consideradas como peligrosas ya que
producen compromiso hemodinámico y pulmonar
y efectos de larga duración en la musculatura de la
pared abdominal. Con estas presiones, algunos
pacientes reportan aumento de la circunferencia
abdominal y una sensación de “hinchazón” posope-
ratoria que persiste por meses después del procedi-
miento a pesar de ejercicios de rehabilitación.7
La necesidad de un conocimiento tecnológico adecuado
lo demuestra lo relacionado al empleo de corrientes eléc-
tricas para el electrocauterio. Es esencial que el cirujano
endoscopista tenga un concepto real de la electrocirugía,
y que el anestesiólogo por su parte comprenda los
principios fundamentales de las corrientes de alta fre-
cuencia. La sección y coagulación de los tejidos se deben
al efecto térmico de la corriente eléctrica, sin embargo,
este fenómeno no es el único que causa una corriente
eléctrica al atravesar una célula; en realidad, el paso de
una corriente alterna a través de las células, produce una
despolarización de la membrana, con efectos farádicos
sobre los electrolitos; para evitarlo se debe incrementar la
frecuencia de la corriente; cuando esta alcanza 100 000
Hz los efectos se abaten. No obstante, estas corrientes
tienen la propiedad de circular a través de conducto-
res, y producir emisiones perdidas fuera del conductor,
que pueden trastornar el equipo de monitoreo, causar
quemaduras alrededor de los electrodos o desquiciar un
marcapaso, y otras consecuencias que son resumidas a
continuación:
218 • Anestesia obstétrica (Capítulo 22)
Para el cirujano: el riesgo de interferir con la imagen
en la pantalla cada vez que utiliza la electrocoagulación,
o de que la corriente escape y cause quemadura. Para el
anestesiólogo: riesgo de quemaduras alrededor de los
electrodos, trastorno en el funcionamiento de los moni-
tores o marcapasos. Ignorar los efectos de estas disfuncio-
nes puede conducir a complicaciones inesperadas, las
cuales son de naturaleza técnica, pero que repercuten en
la evolución clínica de los pacientes.8
ESTADO ACTUAL DE LA CIRUGÍA 
POR LAPAROSCOPIA
La cirugía por laparoscopia (CPL) se considera en la
actualidad un medio para obtener el mismo resultado
que con las técnicas clásicas, pero empleando y aprove-
chando las características de la técnica de mínimo acce-
so, la cual por definición, es menos agresiva para los
pacientes. Hoy en día las ventajas que ofrece la CPL, el
mejoramiento de los equipos para realizarla así como
también la optimización de las técnicas laparoscópicas y
el conocimiento de los cambios fisiológicos que produce,
han permitido que se practique en pacientes con amplio
rango de edad y condición física, y en diversos procedi-
mientos quirúrgicos que antaño eran considerados como
una contraindicación absoluta para realizarlos por medio
de CPL Las apendicectomías en pediatría por CPL son
comunes, así como también los procedimientos efectua-
dos en pacientes ancianos o que presentan problemas
adicionales médicos agudos y crónicos.
Esto es obvio que se debe, a que la CPL ofrece dis-
minución del trauma quirúrgico, en especial en cirugía
abdominal alta, retorno rápido de la función pulmonar y
menores requerimientos de medicación analgésica pos-
toperatoria. Si a esto se añade la disminución de la estan-
cia y costos hospitalarios con el consiguiente decremen-
to de las infecciones intrahospitalarias, y la posibilidad de
manejar algunos procedimientos como ambulatorios, se
crean más condiciones para elegir y preferir la CPL a la
cirugía tradicional. En la práctica hay grupos de gineco-
obstetras que efectúan CPL en el concepto de cirugía
ambulatoria, para esterilizaciones tubarias, reproducción
asistida (manejo del ovocito ), estudio de infertilidad
(diagnóstico laparoscópico), adhesiólisis y cirugía tubaria
(fimbroplastía, neosalpingostomía ), y aún en el trata-
miento de algunos tipos de endometriosis.9,10
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
La evaluación preoperatoria del paciente sometido a
CPL, debe acompañarse de los mismos elementos que
para un procedimiento quirúrgico abierto. Debido a la
restricción por costos, muchos pacientes programados
para CPL, ingresan al hospital pocas horas antes de la
cirugía, estos ingresos de última hora pueden causar una
evaluación y relación inadecuada con estos enfermos, lo
cual niega al anestesiólogo un recurso valioso, tanto para
decidir la conducta anestésica como para evaluar la nece-
sidad de medicación preanestésica. Es conveniente
comentar que en estos casos resulta de gran valor efec-
tuar una llamada telefónica al paciente la noche anterior
a la operación, con la que puede obtenerse información
valiosa acerca de sus características, antecedentes, estado
físico, patologías agregadas, fármacos ingeridos, etcétera,
y además ofrece la oportunidad de establecer una rela-
ción de apoyo; los datos obtenidos telefónicamente
deben ser complementados a la mañana siguiente con la
historia clínica y el examen físico. La valoración preanes-
tésica del paciente aunque sea por medio de la vía tele-
fónica, hoy en día se considera muy importante, en espe-
cial con el incremento de la cultura de las demandas por
mala práctica.11
El empleo de la CPL ha evolucionado desde el
paciente joven y saludable (las laparoscopias ginecológi-
cas de los años iniciales) hasta un grupo más diverso de
población, con presencia de enfermedad crónica adicio-
nal sometidas a diferentes tipos de procedimientos qui-
rúrgicos. No obstante, los pacientes con insuficiencia car-
diaca congestiva pueden no ser buenos candidatos para
CPL, y hay una contraindicación absoluta en presencia
de presión intracraneal aumentada o fístulas peritonea-
les, en donde no se puede efectuar el neumoperitoneo.
En pacientes con enfermedad cardiaca, las ventajas
de un curso postoperatorio más benigno, deben ser sope-
sadas contra los cambios hemodinámicos producidos por
la laparoscopia. De cualquier forma y en cuanto se deci-
da su ejecución en estos pacientes, será conveniente rea-
lizar una valoración cardiovascular previa con estudios
de ecocardiografía, y utilizar un monitoreo invasivo si
hay una reducción de la fracción de eyección del ven-
trículo izquierdo, estos pacientes no deben ser egresados
del hospital el mismo día del procedimiento.12
La CPL se emplea también en pacientes embaraza-
das, en este caso, la incidencia de trastornos del embara-
zo en el primer trimestre, aumenta de 5.1% a 8 %, y en
el tercer trimestre la de parto pretérmino de 5.13 % a
7.47 %, estos riesgos deben ser explicados por completo
a la paciente y la discusión y conclusiones consignadas en
el expediente clínico.13
Medicación preanestésica
Ésta debe seleccionarse con cuidado, de tal manera que
sólo se prescriban fármacos de eliminación rápida y
metabolismo simple, teniendo en mente el egreso pron-
to de estos pacientes. El agente ansiolítico ideal podría
ser el midazolam a dosis bajas no hipnóticas. Si se desea
usar opioides para mejorar la analgesia, hay que aplicar
pequeñas cantidades, pensando en evitar los efectos en
náuseas y vómitos postoperatorios que podrían interferir
con el egreso; los sedantes de larga acción deben evitarse
en forma definitiva .Los agentes antisialogogos son útiles,
si no hay contraindicación. La mejor elección es el glico-
pirrolato, ya que la atropinay la escopolamina, al cruzar
la barrera hematoencefálica pueden causar delirio poso-
peratorio; por supuesto, la atropina deberá estar disponi-
ble para el tratamiento de una posible bradicardia tran-©
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soperatoria. En pacientes con riesgo aumentado de
regurgitación como es la embarazada se debe considerar
la administración preoperatoria de antiácidos claros,
antagonistas de receptor H2, (ranitidina, famotidina), o
fármacos gastrocinéticos como la metoclopramida.
Se recomienda hacer prevención de náusea y vómi-
to, complicaciones que aunque han sido catalogadas
como menores, han demostrado en CPL ser un verdade-
ro problema, la prueba son los múltiples enfoques de
prevención y tratamiento que se han recomendado ya
que su incidencia varía en las diferentes comunicaciones
entre 17.5 % y 51 %.Al respecto se han utilizado parches
de escopolamina que reducen estos síntomas a la mitad
pero que pueden causar efectos colaterales como seque-
dad de la boca y sensibilidad ocular. El droperidol es
efectivo, pero su efecto de somnolencia lo hace no de-
seable, se ha recomendado efedrina por vía parenteral
con resultados no concretos. El recurso del propofol
como antiemético se ha propuesto de manera reciente;
otra alternativa es el empleo de fármacos que actúan
sobre los receptores 5-HT3 tanto para prevención como
para tratamiento, aunque su alto costo quizá se oponga
en forma importante a su beneficio, el período mens-
trual aumenta en forma ligera la frecuencia de náusea y
vómito.
Posición del paciente
Ante todo se debe tener especial cuidado en la posición
del paciente para la prevención de daño a las estructuras
nerviosas; la adecuada protección de brazos permite cui-
dar el nervio cubital, además hay que tener muy pen-
dientes las diferentes posiciones de la mesa operatoria
para evitar la compresión de los dedos o de la piel. Hay
que recordar que estos procedimientos son efectuados
en la penumbra y que los cuidados deberán ser extremos.
Si se usan colchones para los hombros, deberán estar
aplicados a nivel de las apófisis coracoides, cuando el
paciente está en posición de litotomía, evitar el posicio-
namiento exagerado de los miembros inferiores y prote-
ger en especial el nervio peroneo.
MONITORIZACIÓN
Lo esencial será contar con electrocardiograma, oxime-
tría de pulso, capnometría y presión arterial no invasiva,
también es un requerimiento la evaluación frecuente del
bloqueo neuromuscular y la temperatura. Ya se ha men-
cionado que en pacientes con enfermedad cardiaca,
puede ser necesario el monitoreo invasivo. Deberá recor-
darse que en la CPL la interpretación y lectura de la pre-
sión venosa central y de la presión en la arteria pulmonar
puede ser difícil, debido al incremento de las presiones
intratorácicas. Para finalizar, conviene tener en mente
que la lectura de la presión intrabdominal a través de la
celda del insuflador, es ya un elemento de monitoreo
esencial para el equipo quirúrgico, en especial para el
anestesiólogo.14
MANEJO ANESTÉSICO 
INDUCCIÓN
La inducción anestésica puede efectuarse de la manera
habitual, en forma semejante como se realiza en la ciru-
gía convencional o en la anestesia general para operación
cesárea; en la paciente obstétrica sometida a CPL debe-
rán de seleccionarse el inductor tomando en cuenta los
riesgos y beneficios que ofrece a los integrantes del bino-
mio materno fetal; en otro capitulo de este texto se des-
criben éstos.
INTUBACIÓN TRAQUEAL
La anestesia general con intubación endotraqueal es la
técnica que ofrece el adecuado control de la vía aérea y
profilaxis contra aspiración de contenido gástrico, el cual
es más frecuente en la paciente obstétrica. Se ha demos-
trado que alrededor de un tercio de las muertes asocia-
das con CPL están relacionadas con complicaciones
anestésicas bajo anestesia general sin intubación. Si el
procedimiento requiere aspiración gástrica o si se produ-
ce distensión del estómago por ventilación con mascari-
lla durante inducción, deberá instalarse una sonda para
drenaje gástrico después de la intubación, y a menos que
este drenaje sea requerido en el posoperatorio, debe
introducirse la sonda gástrica a través de la vía oral, para
evitar traumatismo nasal.15
Antes de la inducción cada paciente deberá ser eva-
luado en la posibilidad de intubación difícil y a este res-
pecto, conviene familiarizarse con conductas de manejo
de esta circunstancia. La elección del relajante neuro-
muscular debe ser hecha en función de la duración anti-
cipada del caso y el potencial para intubación difícil; la
selección irá desde la succinilcolina en casos específicos,
hasta la preferencia por agentes no despolarizantes de
acción intermedia o corta (atracurio, rocuronio, cisatra-
curio). En pacientes gestantes hay un riesgo incrementa-
do de aspiración pulmonar, lo mismo que en aquellas en
posparto inmediato, por lo que está indicado en estas cir-
cunstancias una inducción de la anestesia general de
secuencia rápida con presión cricoidea.16
MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
Se recomienda con este objetivo la administración de
agentes inhalatorios con bajo coeficiente sangre/gas (des-
fluorano, sevofluorano); la selección dependerá de la
experiencia del anestesiólogo y de la disponibilidad del
producto y vaporizador. Se ha mencionado la convenien-
cia de usar propofol para la inducción y el mantenimien-
to combinado con opiodes por su perfil eliminatorio
rápido.17-19 El grado de relajación muscular requerida
dependerá del procedimiento específico y de la duración
esperada; es importante monitorizar la placa neuro-
220 • Anestesia obstétrica (Capítulo 22)
muscular para titular las dosis de estos fármacos. Siem-
pre será conveniente valorar si establecer o no un esque-
ma de reversión, antes de enviar al paciente a la sala de
recuperación.
El patrón ventilatorio deberá ajustarse para lograr un
EtCO2 de alrededor de 35 mm Hg; en pacientes con his-
toria de neumotórax espontáneo o enfisema buloso es
preferible aumentar la frecuencia respiratoria en lugar
del volumen corriente. Los cambios posicionales deben
hacerse con el mayor cuidado para evitar trastornos
hemodinámicos respiratorios o lesiones titulares; hay que
recordar que la oscuridad habitual puede favorecer estos
inconvenientes. El anestesiólogo debe tener a la vista, la
lectura continua del insuflador y asegurar que se man-
tengan presiones intraperitoneales razonables. Cuando se
alteran de modo inesperado los signos vitales (hipo-
tensión, bradicardia), disminuir o eliminar esta presión,
revertirá el problema en menor tiempo que la inter-
vención farmacológica.20 Se debe considerar que una
inadecuada relajación muscular y profundidad anestési-
ca, pueden ser causa de aumento indeseable de la pre-
sión intrabdominal.
CUIDADOS POSOPERATORIOS
Aunque la función respiratoria se trastorna en menor
grado después de CPL en comparación a la cirugía abier-
ta, la demanda de O2 aumenta y la depresión de la PaO2
es todavía un problema latente que debe ser vigilado, por
lo que todos los pacientes deben recibir oxígeno suple-
mentario en la sala de recuperación, así como también
ser monitorizados en forma adecuada. Tener en cuenta
que los cambios hemodinámicos producidos por el neu-
moperitoneo (en particular el aumento de las resisten-
cias vasculares periféricas) pueden permanecer por un
tiempo, aun después de la liberación de la presión intrab-
dominal. Es conveniente restaurar la normotermia en el
postoperatorio, para disminuir el consumo de O2 e ini-
ciar la administración de analgésicos.
MANEJO DE COMPLICACIONES
COMPLICACIONES MENORES
Entre éstas se consideran las náuseas y vómitos, cuya pre-
vención y tratamiento ya se ha comentado. Se ha reco-
mendado la inyección rutinaria de anestésico local en
solución salina intraperitoneal para disminuir la intensi-
dad del dolor posoperatorio.
COMPLICACIONES MAYORES 
NeumotóraxExisten varios mecanismos que pueden derivar en el
movimiento del gas de la cavidad abdominal hacia el
tórax. Durante una funduplicatura para hernia hiatal
puede producirse desgarros a nivel de la unión gastroe-
sofágica o pueden haber defectos o puntos débiles en el
diafragma, esófago o hiato aórtico, que permiten la difu-
sión del gas dentro del tórax; también la ruptura de una
bula pulmonar puede conducir a esta complicación.
Cuando ésta se presenta hay que corregir la hipoxemia
ajustando la concentración inspirada de oxígeno, descon-
tinuar el óxido nitroso si se está usando y reducir la pre-
sión intrabdominal tanto como sea posible; el neumotó-
rax por CO2 puede resolverse en ocasiones de manera
espontánea y evitarse la toracentesis a menos que esto
sea imperativo. El gas insuflado y a presión puede mo-
verse hacia el mediastino y hacia el pericardio, en cuyo
caso se formará un enfisema subcutáneo de cuello y cara
de consecuencias graves que pueden poner en peligro la
vida del paciente si no son tratados de forma rápida y
adecuada.21
Embolismo gaseoso
Para efectuar el neumoperitoneo se insufla por lo común
bióxido de carbono debido a su inocuidad sobre la super-
ficie peritoneal y por su alta solubilidad sanguínea. Hay
factores que predisponen al aumento importante en la
entrada del CO2 a la circulación venosa, entre los que se
mencionan: presión intrabdominal excesiva, disminución
del flujo sanguíneo esplácnico, canales venosos abiertos
por traumatismo quirúrgico, sangrado excesivo, intro-
ducción inadvertida de la aguja de Verres en un vaso san-
guíneo, factores que aislados o concordantes pueden
determinar la presencia de cantidades importantes de
este gas en la circulación sistémica, que pueden producir
un embolismo gaseoso.
Esta complicación es más común que ocurra duran-
te la inducción del neumoperitoneo, aunque puede pre-
sentarse de modo intraoperatorio y aún después de la
conclusión del procedimiento, debido al atrapamiento de
gas en la circulación portal. Los signos que se observan
son: descenso inexplicable del EtCO2 , precedido por un
aumento inicial de este parámetro, acompañado de hipo-
tensión, cianosis y arritmias cardiacas .Al sospechar el
accidente, se deberá detener la insuflación y eliminar
el neumoperitoneo, aplicar hiperventilación con O2 a
100% y poner al paciente en posición lateral izquierda y
polo cefálico hacia abajo. Por la alta capacidad de trans-
porte sanguíneo del CO2 los signos clínicos pueden
mejorar pronto, y en caso contrario se recomienda aspi-
ración gaseosa a través de una línea venosa central y
quizá pulmonar. Las medidas adicionales incluyen la
administración de fármacos inotrópicos, vasoactivos, diu-
réticos y antiarrítmicos.
Broncoaspiración
La mejor guía de seguridad para evitar esta complicación
está dada por la inserción de un tubo endotraqueal en la
técnica anestésica. Para intervenciones muy cortas ha
sido propuesta la ventilación con mascarilla como alter-©
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nativa, opción no recomendable porque hay aumento
de riesgo de aspiración, por la asociación de posición de
Trendelenburg y la hiperpresión intrabdominal. Las mis-
mas reservas aplican para el uso de la mascarilla laríngea,
que ha sido usada en series cortas para procedimientos
breves.16
FISIOLOGÍA 
DEL NEUMOPERITONEO
EFECTOS EN EL SISTEMA 
RESPIRATORIO 
Es obvio que hay aumento de la PaCO2, el cual debe ser
compensado incrementando el patrón ventilatorio, sin
embargo la ventilación se dificulta por la distensión
abdominal, la posición del paciente y la elevación del
diafragma .La posición cabeza abajo reduce la capacidad
residual funcional, el volumen pulmonar total y la com-
pliance del torax, en especial en obesos y pacientes debi-
litados, factores que favorecen la generación de atelecta-
sias.
EFECTOS CARDIOVASCULARES
En posición de cabeza arriba, el gasto cardiaco disminui-
rá en función del grado de inclinación e insuflación del
neumoperitoneo; esta posición también favorece la esta-
sis venosa en los miembros inferiores, con lo que se
incrementa el riesgo de que el paciente desarrolle trom-
bosis venosa y/o embolismo pulmonar, en especial en
CPL de larga duración. En la posición inversa (cabeza
hacia abajo) hay aumento de la presión venosa central
que puede afectar la circulación cerebral y la presión
venosa intraocular, puede presentarse arritmia cardiaca,
reflejos vagales por distensión peritoneal, o bradicardia y
aun asistolia, producidos en lo fundamental por aumen-
tos no controlados de la presión intrabdominal.22,23
EFECTOS HEMODINÁMICOS
Ya se han mencionado los efectos que tiene la CPL en el
gasto cardiaco, aumento de la presión arterial y de las
resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, estos
últimos relacionados con liberación de factores humora-
les causados por el neumoperitoneo. Presiones intraab-
dominales mayores de 20 mm Hg disminuyen en forma
importante el flujo sanguíneo renal y la filtración glome-
rular, también pueden afectar en forma negativa la circu-
lación intestinal. Hay reportes inquietantes del desarro-
llo de una hipercapnia incontrolable, causada quizá por
la suma de diversos factores y que obligan al anestesiólo-
go a considerar interrumpir el procedimiento de manera
transitoria o total.24
LAPAROSCOPIA INTERVENCIONISTA
DURANTE EL EMBARAZO
A pesar de los recientes avances anestésicos, perinatales
y de cuidados perioperatorios, una intervención quirúrgi-
ca durante el embarazo puede conducir a la pérdida fetal
por aborto espontáneo (en especial en el primer trimes-
tre) o a un trabajo de parto pretérmino (lo cual ocurre
en el tercer trimestre). De manera infortunada, en oca-
siones es necesario someter a cirugía de urgencia no obs-
tétrica a la paciente grávida, aunque en la actualidad con
mayor frecuencia se practican intervenciones quirúrgicas
electivas no obstétricas durante el embarazo. Como
regla, el embarazo durante algún tiempo había sido con-
siderado una contraindicación relativa para realizar CPL;
varios estudios han demostrado que algunas intervencio-
nes por CPL pueden ser efectuadas durante el embarazo
con aceptable seguridad. Conocidas las complicaciones
posibles comunes a cualquier CPL, se estableció que
aplicando cuidados y técnicas apropiadas, éstas podrían
evitarse o quizá disminuir su frecuencia o intensidad
cuando la CPL se realiza en la embarazada. Es así que se
han desarrollado guías de manejo para cirugía laparoscó-
pica durante el embarazo, cuyo objetivo definido es evi-
tar el incremento de la morbilidad materno fetal.25
INDICACIONES DE CIRUGÍA POR
LAPAROSCOPIA DURANTE EMBARAZO
Cualquier intervención quirúrgica abdominal durante
embarazo puede incrementar el riesgo de aborto o parto
pretérmino. La decisión final para realizar una CPL en el
embarazo depende de las indicaciones de la misma
(urgencia, electiva) y del criterio del cirujano y obstetra
responsables de la paciente; una CPL debe practicarse
cuando el beneficio supera el riesgo de no hacerla. Las
dos indicaciones más frecuentes por parte del cirujano
general, son la apendicitis y la colecistitis agudas. La
apendicitis aguda ocurre con la misma frecuencia en
pacientes grávidas que en no grávidas de la misma edad,
se presenta en uno de cada 2 000 embarazos. Ante la sos-
pecha de este proceso infeccioso se debe proceder a la
intervención quirúrgica sin demora, pues hacerlo en
forma tardía conduce a graves consecuencias maternas y
fetales.
La cirugía para el tratamiento de la colecistitis aguda
en la embarazada tiene una incidencia de 1 a 6 de cada
10 000 embarazos; en la actualidad este tipo de cirugía
se realiza mediante CPL. Varios estudios han demostra-
do que tanto la madre como el feto se han beneficiado
con las ventajas que ofrece la técnica CPL, entre otras se
han mencionado: mínima depresión fetal debido a la
menor necesidad de utilizar narcóticos y analgésicos en
el postoperatorio,ya que el dolor en esta etapa es menos
intenso en el caso de CPL en comparación a la cirugía
abierta, menor incidencia de infecciones y estancia hos-
pitalaria. Es conveniente mencionar que hay un consen-
222 • Anestesia obstétrica (Capítulo 22)
so general de que los procedimientos laparoscópicos en
gestantes ofrecen mayor seguridad cuando se efectúan
durante el segundo trimestre del embarazo. Los procedi-
mientos electivos en cirugía general, deben ser evitados
de manera definitiva, en situaciones especiales lo mejor
es realizarlos en el segundo trimestre del embarazo, en el
caso de cirugía de urgencia ésta debe efectuarse en cual-
quier trimestre del embarazo cuando surja la indica-
ción.26-32
ASPECTOS HEMODINÁMICOS 
Y EMBARAZO
La presencia de un útero grávido en pacientes gestantes,
constituye el primer obstáculo para efectuar una CPL,
lo que hace necesario evaluar con cuidado cada caso
de manera individual. Ha sido reportada la instalación de
una aguja de Verres al interior del útero, con grave daño
para el feto, la recomendación quirúrgica es que la inser-
ción debe hacerse en un cuadrante superior del abdo-
men. En cuanto al requerimiento de la creación del neu-
moperitoneo, en lo habitual con CO2, se ha investigado
acerca de los posibles riesgos fetales que esto conlleva,
mismos que se han focalizado en dos vertientes de con-
troversia: el riego de disminución del flujo sanguíneo
uterino con o sin parto pretérmino, producido por el
aumento de la presión intrabdominal y la presencia e
incremento del riesgo de acidosis fetal o de algunos otros
efectos desconocidos producidos por el bióxido de car-
bono insuflado. El efecto deletéreo por disminución del
flujo uterino hasta ahora es hipotético y no se ha demos-
trado en forma concluyente. Se acepta en la actualidad
que en la CPL mantener el neumoperitoneo con presión
intrabdominal menor a 15 mm Hg es más seguro que la
retracción uterina manual o mecánica durante procedi-
mientos quirúrgicos abiertos.
Hunter et al.,33 reportaron acidosis fetal respiratoria
cuando se usó CO2, pero no cuando se insufló N2O, en
un modelo de oveja. En otro estudio se presentaron
anormalidades hemodinámicas fetales (taquicardia e
hipertensión), que fueron atribuidas a hipercarbia fetal,
efecto que pudo ser revertido con la producción de alca-
losis respiratoria materna. Otro hallazgo reportado fue
que un neumoperitoneo con CO2 produce un impacto
mínimo en la embarazada y en el feto, cuando la presión
intrabdominal es de 15 mm Hg o menor.34
Es imperativo reiterar la necesidad de una cuidadosa
monitorización en la paciente grávida y en el feto duran-
te estos procedimientos de CPL. La vigilancia debe ser
tanto para el estado hemodinámico como para el ven-
tilatorio, y debe incluir de manera obligatoria pulsoxi-
metría, capnometría y la visualización continua del in-
suflador automático. Se recomienda utilizar durante y
después de la intervención las bandas neumáticas
secuenciales para miembros inferiores, y no dudar en
establecer un esquema de profilaxis tromboembólica, en
especial cuando se esperan varios días de recuperación
quirúrgica, en el caso de una CPL con complicaciones
técnicas por falta de experiencia del cirujano o una mala
indicación. Si hay alguna evidencia o hallazgos en la CPL
que hagan sospechar al anestesiólogo cambios importan-
tes hemodinámicos en la paciente o el feto, debe solici-
tar al cirujano convertir el procedimiento en abierto. En
presencia de embarazo el retorno venoso se retarda en
especial por la estasis favorecida por el incremento en la
presión abdominal que causa el neumoperitoneo, lo que
favorece baja en el gasto cardiaco; también debe conside-
rarse como parte importante en el desarrollo de este
fenómeno la posibilidad de acodamiento de la vena cava
inferior a nivel de su paso por los pilares diafragmáticos,
también causado por el neumoperitoneo.35,36
CONCLUSIONES
La mayoría de los reportes refieren que la CPL puede ser
efectuada con seguridad en el embarazo, los menos
sugieren lo contrario. Hay ciertas recomendaciones que
deben ser adoptadas de forma rutinaria en busca de
seguridad durante la CPL; estas incluyen:37
1. Cuando sea posible, diferir la operación hasta el
segundo trimestre.
2. Hacer compresión neumática de miembros inferio-
res, para compensar la estasis venosa aumentada.
3. Monitorizar estado uterino y fetal, EtCO2, así co-
mo el estado acidobásico materno, con gases arte-
riales, esto último en circunstancias especiales
como complicaciones intraoperatorias.
4. Se debe ofrecer protección al feto, cuando sea ne-
cesario usar fluoroscopia, colangiografía o ambos.
5. Cuando el útero esté ya muy crecido, el acceso
abdominal debe hacerse con técnica abierta 
6. En cualquier posición utilizada, evitar que el útero
comprima la vena cava inferior.
7. La presión del neumoperitoneo debe ser minimiza-
da y no exceder de 15 mm Hg.
8. No iniciar en forma apresurada la insuflación del gas.
9. En el posoperatorio, sospechar complicación si hay
dolor persistente.
10. En la paciente grávida, la técnica no debe manejar-
se como cirugía ambulatoria.
La laparoscopia es un medio, no un fin. Una laparotomía
bien indicada es mejor que una laparoscopia sin consenso.
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Anestesia en cirugía laparoscópica. . . • 223
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