Anestesia en la paciente obstétrica madura

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o.
INTRODUCCIÓN
Sarah, esposa del patriarca Abraham, después de un
periodo de infertilidad de varias décadas, tuvo a su hijo
Isaac a la edad de 91 años de edad.1 La mayor edad
durante un embarazo con final exitoso publicada en la
literatura corresponde a una mujer madura de 63 años.2
La definición de edad materna avanzada es muy
variable. Muchos autores han designado como edad
mínima el límite de los 35 años de edad;3 otros mencio-
nan la edad de 40 años,4 y los menos, mujeres mayores
de 44 años.5 Con independencia de la definición por
diferentes edades, el embarazo en estas pacientes mayo-
res de edad es considerado como de alto riesgo.
En los siglos XVIII y XIX esta categorización estaba en
función sólo de los riesgos de la madre; en la actualidad
esta definición de alto riesgo incluye tanto a la madre
como al feto-neonato.6 La literatura ginecoobstétrica es,
en ocasiones, imprecisa en la definición de madre gestan-
te añosa, que es un término hasta cierto punto peyorati-
vo hacia aquellas mujeres que se embarazan después de
los 30 años de edad.
A la mujer embarazada madura se le ha referido
como posmadura,7 obstétrica senescente, premenopáusi-
ca,8 geriátrica,9 senil,10 y de alto riesgo. En este capítulo
se denominará a la embarazada de edad avanzada o
añosa como paciente obstétrica madura o también de
edad materna avanzada.
Los avances en los cuidados materno-fetales, mejores
técnicas anticoncepcionales, el tratamiento de la inferti-
lidad materna, la donación de óvulos, la fertilización in
vitro y la terapia de reemplazo hormonal han hecho posi-
ble la presencia del embarazo en edad muy avanzada y
con éxito, incluso hasta la edad de 60 años.11 Se conside-
ra a una mujer primigesta o multigrávida como añosa o
madura cuando sobrepasa los 35 años de edad,12 defini-
ción que fue adoptada por el Consejo de la Federación
Internacional de Obstetras y Ginecólogos en 1958.
En años recientes cada vez un número mayor de
mujeres difiere su primer embarazo, o bien el intervalo
hacia la siguiente gestación, hasta después de los 35 años
de edad.13 Múltiples aspectos económicos, sociales y cul-
turales en la actualidad, hacen que la mujer posponga la
decisión de embarazarse; por otra parte, la infertilidad, el
control en la fertilidad, un matrimonio tardío o un
segundo matrimonio también son factores que contribu-
yen al deseo de embarazos tardíos. Muchas mujeres eli-
gen continuar su educación y perseguir sus metas antes
de considerar el matrimonio o los hijos.Además, las pare-
jas adultas por lo general tienen una posición económica
más estable y segura que la gente joven, pudiendo de esta
manera ofrecer más tiempo y atención a su futuro hijo.
La edad materna avanzada se ha vuelto un tópico
cada vez más frecuente dentro del ambiente médico y
ginecoobstétrico, así como de mayor interés para el
público. La frecuencia de embarazos en mujeres con una
edad superior a 35 años es cada vez mayor. Sólo en EUA
se ha duplicado el índice de nacimientos en mujeres con
edad de 30 a 39 años entre 1970 y 1986. Para las muje-
res de 40 a 44 años, la incidencia aumentó en 50%, así
14% de todos los nacimientos vivos corresponde a muje-
res de 35 años o más, en Canadá 30% de los nacimientos
vivos corresponde a mujeres entre los 30 y 34 años,
14.1% a mujeres entre los 35 y 39 años, y 2.6% a muje-
res mayores de 40 años.14,15
En México, de un total de 10 317 grávidas atendidas,
218 tenían 40 años o más, lo que representa 2.11%.16 Se
estima que cerca de 10% de todos los nacimientos en
EUA ocurrieron en mujeres entre 35 y 49 años de edad
en el transcurso del año 2000. La frecuencia de patologí-
as que afectan el embarazo es mayor en las parturientas
con una edad por arriba de los 35 años. Sin embargo, con
independencia de la enfermedad que implica la patolo-
gía adjunta, los cambios fisiológicos del envejecimiento
afectan algunos aspectos del embarazo y parto, así como
también el manejo anestésico. La incidencia en la morta-
lidad perinatal se incrementa de 2.5% en mujeres de 17
a 19 años, a 6.9% en mujeres mayores de 39 años de
edad.17 Es indudable que el embarazo en la mujer madu-
ra presenta un incremento real en la morbimortalidad
materna y fetal,18 por lo que los cuidados prenatales y
perioperatorios poseen peculiaridades que deben tomar-
se en cuenta para un mejor manejo perianestésico y una
óptima evolución del binomio madre-hijo.
Capítulo 
Anestesia en la paciente obstétrica madura
Desde el punto de vista ético y médico es esencial
establecer que el embarazo en edad avanzada puede ser
conducido al éxito con un mínimo de riesgos y peligros
hasta cierta edad. Teniendo en consideración el bienestar
materno-fetal, se ha propuesto una edad máxima para el
embarazo de 55 años de edad.19
PROBLEMAS ASOCIADOS 
CON LA EDAD MATERNA AVANZADA
Debe esperarse la presencia de resultados no muy favo-
rables en mujeres de edad materna avanzada, esto debi-
do a patologías preexistentes. Algunos estudios reportan
una incidencia de patología preexistente desde 38%
hasta 47%.20
Existe asociación independiente entre la edad
materna avanzada con patología como diabetes gestacio-
nal, preeclampsia, placenta previa y término del embara-
zo en cesárea. La hipertensión arterial pregestacional
está presente con más frecuencia en mujeres mayores de
30 años, y las pacientes con hipertensión crónica tienen
mayor incidencia de preeclampsia (78%) con término
del embarazo en cesárea (71%), además de riesgos como
los antes mencionados.21
Finalizar el embarazo por vía abdominal se reporta
dos veces más en mujeres mayores de 34 años en rela-
ción a embarazadas de 24 años, así en mujeres entre los
30 y 34 años se tienen datos de 37% de cesáreas, y en
mayores de 34 años en 47%, a su vez se deben tener en
cuenta las posibles complicaciones de este procedimien-
to quirúrgico que incluye hemorragia, infección, íleo,
broncoaspiración, histerectomía obstétrica 10 veces más
frecuente que después del parto vaginal; además, el ries-
go de muerte materna está reportado hasta 16 veces más
y el desarrollo de placenta previa o embarazo ectópico
en las siguientes gestaciones.22
DONACIÓN OVULAR Y ANESTESIA
La donación de óvulos, inclusive más allá de la menopau-
sia es un hecho actual, y la fisiología del cuerpo humano
puede por lo general adaptarse al estrés que provoca el
embarazo en los diferentes aparatos y sistemas.
El éxito de la donación de óvulos es mucho mayor
que la fertilización in vitro o la transferencia intrafalopia-
na de gametos. El útero conserva su receptividad a la
implantación embrionaria después de la menopausia,
siempre y cuando haya suficiente cantidad de estrógenos
y progesterona y exógenos,23 es decir, el éxito en la dona-
ción de oocitos y su fertilización no está influenciado por
la edad.
La fertilidad y fecundidad disminuyen en relación
directa a la edad materna. La incidencia de abortos se
incrementa con la edad materna, de 20% en las pacien-
tes premenopáusicas a 40% durante la menopausia; esto
es de modo principal debido a aberraciones cromosómi-
cas y a hipoperfusión placentaria.
La cirugía laparoscópica para transferencia de óvulos
dentro de las trompas de Falopio es recomendable reali-
zarla bajo anestesia regional (epidural o espinal). Chung
demostró que las pacientes que recibieron analgesia epi-
dural para este tipo de intervención laparoscópica tuvie-
ron 59.1% de embarazos, con 40.9% de embarazo a tér-
mino, mientras que quienes recibieron anestesia general
tuvieron 31% de embarazos con 21.4% que lograron lle-
gar a término.24 En este estudio, a las pacientes con anes-
tesia general se les aplicó un neumoperitoneo de 12 mm
Hg de CO2, mientras que las pacientes con bloqueo epi-
dural lumbar mantuvieron un neumoperitoneo de 6 a 8
mm Hg, nunca mayor.
El isoflurano tiene un efecto adverso en la implanta-
ción endometrial de embriones de ratón in vitro. Hood
et al.,25 demostraron menor porcentajede éxito para rea-
lizar la fertilización y la anidación del óvulo por medio
de la donación de gametos cuando se usaba N2O en la
anestesia general. Se ha demostrado, sin lugar a duda,
que la anestesia general afecta de modo adverso la fun-
ción de los óvulos, en particular la implantación en el
endometrio, a diferencia del bloqueo epidural lumbar o
el bloqueo subaracnoideo.26,27
La razón por la cual la anestesia regional (epidural o
espinal) se prefiere en la cirugía laparoscópica para
implantación de óvulos fertilizados dentro de los oviduc-
tos, se debe a varios factores. Primero, la anestesia regio-
nal se acompaña de niveles plasmáticos y foliculares muy
bajos del anestésico local;28 segundo, la anestesia general
se asocia con más frecuencia con náuseas y vómitos que
la anestesia regional. Cualquier pequeño movimiento de
“arqueo” por náusea y vómito aumenta la presión intra-
abdominal, que podría expulsar al óvulo fuera de la
trompa de Falopio, dando como resultado fracaso en la
anidación del gameto; tercero, en las pacientes que han
recibido anestesia general con relajación muscular por
medio de bloqueadores neuromusculares no despolari-
zantes, al finalizar el procedimiento anestésico es necesa-
rio revertir el efecto del bloqueador neuromuscular, ini-
ciando de esta forma los movimientos abdominales; en el
bloqueo epidural o espinal esta parálisis de los músculos
abdominales puede prolongarse un par de horas más des-
pués de finalizar el acto quirúrgico. Cuarto, recientes
reportes demuestran que el líquido intraperitoneal en
cirugía laparoscópica bajo anestesia general con haloge-
nado tiene una sustancia que deriva del mismo anestési-
co que inhibe la motilidad espermática.29 Por las razones
antes expuestas se deduce que la técnica anestésica ideal
en este procedimiento laparoscópico de implantación de
gametos es la analgesia regional, sea epidural o subarac-
noidea.
ASPECTOS MATERNOS
Las patologías cardiovasculares y pulmonares crónicas
contribuyen a un pronóstico más pobre en los embarazos
834 • Anestesia obstétrica (Capítulo 73)
complicados. El embarazo está asociado a cambios
hemodinámicos, renales, respiratorios y endocrinológicos
que originan un estrés considerable, inclusive en las
pacientes embarazadas jóvenes, de tal forma que un
incremento en el gasto cardiaco de 40%, del esfuerzo res-
piratorio y de la filtración glomerular están presentes al
término del embarazo.30
La diabetes mellitus y la hipertensión arterial sis-
témica previa a la gestación incrementan el riesgo de
enfermedades vinculadas con el embarazo, como la pre-
eclampsia. La prevalencia de enfermedades como hiper-
tensión arterial sistémica, cardiopatía, neumopatía cróni-
ca, nefropatía, neoplasias y diabetes mellitus aumenta en
la mujer embarazada madura. También se encuentra aso-
ciado, después de los 45 años de edad, un incremento en
la incidencia de molas hidatidiformes, fibromiomas ute-
rinos e infecciones de las vías urinarias.31
Las pacientes preeclámpticas pueden desarrollar
edema agudo pulmonar, teniendo además como antece-
dente la hipertensión arterial sistémica crónica. Las pato-
logías cardiovasculares y pulmonares estables antes del
trabajo de parto pueden desestabilizarse y agravarse por
los cambios fisiológicos que supone el embarazo, sobre
todo en el tercer trimestre.
Es importante recalcar que la paciente embarazada
multigesta madura, a diferencia de la primípara añosa,
presenta con más frecuencia hemorragias por atonía ute-
rina y placenta previa.
Existe una alta incidencia de desprendimiento pre-
maturo de placenta, placenta previa y corioamnioítis en
mujeres entre los 35 y 50 años de edad, a diferencia de
las mujeres entre los 18 y 34 años de edad. Kane,32 en un
estudio con primíparas grávidas maduras, observó una
mayor incidencia de hemorragias, preeclampsia e hiper-
tensión arterial esencial. Después de los 40 años se tripli-
ca el riesgo de presentar placenta previa comparado con
mujeres de 20 a 29 años.33 Del mismo modo, después de
los 35 años de edad la mujer embarazada madura tiene
doble frecuencia de hipertensión arterial sistémica y dia-
betes mellitus en relación con la grávida joven; además,
también requiere más intervenciones obstétricas como
inducción del trabajo de parto, operación cesárea electi-
va y aplicación de fórceps, en pacientes primíparas y
multíparas. La presentación pélvica, al finalizar el emba-
razo, también es más frecuente en la mujer embarazada
madura.34
Con el incremento de la edad materna, la frecuencia
de operación cesárea también aumenta (p < 0.001): de
20 a 29 años se obtuvo una incidencia de 16.8%; de 30 a
34 años, 26.8%, y en mujeres con edad mayor a los 34
años, de 32.4%. Del mismo modo, las complicaciones en
el trabajo de parto fueron mayores en el grupo de emba-
razadas maduras (26%, p = 0.005), en relación con las
más jóvenes (16%).35 Aunque las muertes causadas por
complicaciones en el transanestésico representan una
proporción muy pequeña en las muertes maternas,
muchas de ellas, si no es que todas, ocurrieron en pacien-
tes a las que se les realizó operación cesárea.36
Hay por lo menos dos tipos distintos de parturientas
maduras: las primíparas (65.7%), quienes requieren con-
cepción asistida la mayoría de las veces, y las multíparas,
que conciben por lo general de manera espontánea. La
distinción entre primíparas maduras y multíparas no sólo
es de interés demográfico, sino también médico. Las pri-
míparas añosas son un grupo de población de mucho
mayor alto riesgo, a diferencia de las multíparas maduras.
El uso de fórceps durante la atención del parto vaginal es
10 veces mayor en la nulípara madura que en la multí-
para añosa.37 Se presenta también una incidencia mucho
mayor de productos con bajo peso al nacer en madres
primíparas maduras, hecho no confirmado en otros estu-
dios.38 Dildy et al.,39 diagnosticaron 10% de anormalida-
des en el cariotipo de neonatos de mujeres mayores de
45 años de edad. De aquí la importancia de tener extre-
mo cuidado prenatal y genético en la paciente embara-
zada añosa.
Las lesiones arterioescleróticas en el miometrio son
causa de hipoperfusión placentaria, incrementándose
esta alteración histopatológica, de 11% a la edad de 17 a
19 años a 83% después de los 39 años. El tejido coláge-
no de forma progresiva va reemplazando el tejido mus-
cular liso normal en las arterias del miometrio, tanto en
mujeres embarazadas como no embarazadas, conforme
se va envejeciendo. De hecho, casi todas las arterias mio-
metriales están afectadas por tejido colágeno después de
los 39 años de edad. Este tipo de lesión fibroide restrin-
ge la elasticidad y dilatación de las arterias, disminuyen-
do de esta forma la perfusión sanguínea del miometrio y
de la placenta. Conforme la edad va avanzando hay evi-
dencia indirecta de que el flujo sanguíneo uteroplacenta-
rio disminuye. La hipoperfusión uteroplacentaria se pre-
senta de mayor a menor frecuencia por infarto, causando
retardo en el crecimiento del feto y desprendimiento
placentarios. También se ha implicado a la hipoperfusión
uteroplacentaria como causa de placenta previa.40,41
La hipertensión arterial gestacional, el tabaquismo y
el coito reciente son los factores que con más frecuencia
predisponen al desprendimiento prematuro de placenta;
la placenta previa y su desprendimiento son más fre-
cuentes en mujeres fumadoras.
La mortalidad materna en la paciente embarazada
madura es debida en lo principal a preeclampsia-eclamp-
sia, placenta previa, hemorragia posparto, embolia pul-
monar o de líquido amniótico y a otras complicaciones
durante el puerperio.
Romero Gutiérrez, en México, encontró que la fre-
cuencia de primigestas y secundigestas maduras fue simi-
lar (47 y 53%, de manera respectiva); el parto eutócico
fue de modo significativo menor en las embarazadas ma-
duras (33.5%) que en las jóvenes (59.7%), siendo diver-
sas las causas de la indicación cesárea (cuadro 73–1).42
El incremento en la operación cesárea en las emba-
razadas maduras puede ser por el simplehecho de que
las parturientas son mayores de 35 años; la edad materna
está considerada por sí misma como un factor de riesgo
por el obstetra, lo que lleva a seleccionar con más fre-
cuencia a la cesárea como técnica para extraer el produc-
to. Tampoco se encontró, al contrario de otros estudios,
una mayor morbimortalidad materno-fetal asociada a la
edad avanzada; tal vez los autores eliminaron ciertas©
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variables de confusión que han demostrado participar en
forma directa en el aumento de la morbimortalidad ma-
terno-fetal, como lo son la obesidad, la multiparidad y el
tabaquismo.43,44
ASPECTOS FETALES
Un buen número de estudios relaciona a la parturienta
madura con mayor mortalidad perinatal. La mayoría de
estos estudios encontró que la edad materna superior a
los 40 años se relaciona con mayor mortalidad perina-
tal.45 La información que se obtuvo del proyecto
National Infant Mortality Surveillance evaluó la relación
entre la edad materna avanzada y la mortalidad infantil,
revelando un riesgo general de mortalidad infantil muy
similar para edades maternas de 29 a 34 años, un poco
mayor en mujeres de 35 a 39 años y mucho más alto
cuando la edad materna era superior a los 40 años. Del
mismo modo, en el Collaborative Perinatal Project del
National Institute of Neurologic and Communicative
Disorders se concluyó que la mortalidad perinatal pre-
sentó una relación importante con la edad materna
(2.5% en mujeres de 17 a 19 años y 6.9% en mujeres
mayores de 40 años de edad). El trabajo de parto prolon-
gado ha sido reconocido como un factor que incrementa
la morbimortalidad fetal.46
La morbilidad neonatal se pronostica de modo tradi-
cional por medio del sistema de calificación de Virginia
Apgar; sin embargo, la confiabilidad de esta puntuación
no siempre predecirá con precisión la evolución de algu-
nos neonatos que puedan desarrollar o no, en un futuro
inmediato, problemas de tipo respiratorio o neurológico,
así como daños sutiles que puedan volverse aparentes
con el paso del tiempo.47
En un estudio de 450 000 nacimientos, se concluyó
que era mucho mayor la probabilidad de obtener neona-
tos menores de 2 500 g en madres mayores de 30 años
comparadas con las de 20 a 24 años.48 Complicaciones
médicas, malos hábitos maternos y malnutrición, toxico-
manías, tabaquismo, ausencia de control prenatal, estado
socioeconómico precario y otros antecedentes obstétri-
cos, pueden influir en el bajo peso al nacer. Los neonatos
macrosómicos (peso mayor de 4 kg) también enfrentan
riesgos durante el parto, como lo son el traumatismo
durante la atención vaginal o abdominal del parto, depre-
sión respiratoria y muerte.
Hansen en un estudio retrospectivo (1986), conclu-
yó que la macrosomía era mucho más frecuente en
mujeres embarazadas mayores de 35 años de edad.49
Esta asociación de macrosomía y edad avanzada puede
ser atribuida, en parte, a la mayor frecuencia de diabetes
mellitus y obesidad en este tipo de pacientes.
TRATAMIENTO PREANESTÉSICO
La premisa que debe considerarse al administrar aneste-
sia a toda paciente obstétrica madura es considerarla
siempre como de alto riesgo, haciendo también énfasis
en que posee particularidades y retos específicos. Los
cambios fisiológicos que presenta la embarazada madura
tienen importantes implicaciones anestésicas, que las dis-
tingue de la mujer embarazada no madura. En la valora-
ción preanestésica es importante el conocimiento de los
efectos de la edad, enfermedades preexistentes y sus tra-
tamientos correspondientes, así como también las com-
plicaciones que se presentaron durante el embarazo. En
particular debe prestarse atención a la diabetes mellitus,
hipertensión arterial sistémica crónica y otras enferme-
dades cardiovasculares. Deben incluirse en esta valora-
ción preanestésica los estudios de laboratorio y gabinete
de acuerdo a la edad de la paciente, es decir, en pacien-
tes mayores de 35 años de edad es conveniente solicitar
telerradiografía de tórax, electrocardiograma, ecocardio-
grama, etcétera, además de los estudios que indique el
historial clínico.50
El conocer las posibles complicaciones de la madre y
el producto ayudará a un correcto planeamiento de la
administración de la anestesia; además, como se mencio-
nó antes, se espera con mayor probabilidad un desenlace
quirúrgico (cesárea) que un parto eutócico.
Al igual que cualquier otra paciente obstétrica, debe
tomarse en cuenta la medicación preanestésica y seda-
ción, la detección de desórdenes en la coagulación san-
guínea y el manejo de la prevención de la aspiración pul-
monar del contenido gástrico, añadiendo a los cuidados
de la paciente embarazada madura complicada con otra
patología, lo que obliga a la prevención y el tratamiento
de las crisis convulsivas, el manejo de la hipertensión
arterial sistémica y el control de la glicemia en la pacien-
te embarazada diabética.
MEDICACIÓN PREANESTÉSICA Y
SEDACIÓN
Los anticolinérgicos como la atropina y el glicopirrolato
deben evitarse, ya que disminuyen el tono del esfínter
836 • Anestesia obstétrica (Capítulo 73)
Cuadro 73–1. Indicaciones de las cesáreas
Indicación Grupo A Grupo B 
(casos) (control)
Desproporción cefalopélvica 21 16
Primigesta añosa 11 0
Ruptura prematura de membranas 6 2
Baja reserva fetal 4 4
Presentación pélvica 4 3
Sufrimiento fetal agudo 4 4
Trabajo de parto estacionario 3 3
Cesárea previa 2 4
Desprendimiento prematuro de placenta 1 1
Otras 10 8
Total 66 43
p<0.001
esofágico inferior, incrementando de esta forma las pro-
babilidades de regurgitación gástrica a los pulmones.
En cuanto a la sedación de las parturientas, una dosis
de 1 a 2 mg de midazolam o 50 µg de fentanil adminis-
trados por vía intravenosa ofrecen una buena sedación a
la madre sin producir depresión neonatal.51
De la misma forma, se pueden administrar vía oral 5
mg de diacepam una o dos horas antes de la cirugía.52
DETECCIÓN DE DESÓRDENES EN LA
COAGULACIÓN
Las anormalidades en la coagulación son patologías que
pueden presentarse junto con la hipertensión arterial sis-
témica en el embarazo. La trombocitopenia es la más
común en la paciente preeclámptica. Recientes estudios
han concluido que el tiempo de sangrado no es un indi-
cador específico de la función plaquetaria o un indicador
que pueda predecir el riesgo de hemorragia en estas
pacientes obstétricas.53 Si una paciente tiene evidencia
clínica de coagulopatía, como lo son las equimosis, pete-
quias, sangrado en mucosas, en los sitios de venopunción,
y además la cuenta plaquetaria disminuye con rapidez, la
anestesia regional está contraindicada; ésta puede apli-
carse con toda seguridad en una paciente con una cuen-
ta plaquetaria por arriba de 75 000 y sin evidencia clíni-
ca de sangrado.
PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN 
PULMONAR
Se ha reportado que la aspiración pulmonar del conteni-
do gástrico tiene una incidencia de 1 en 661 casos de
anestesia general en operación cesárea, la cual es cuatro
veces mayor comparada con las pacientes que recibieron
anestesia general en cirugía no obstétrica. La broncoaspi-
ración en la paciente obstétrica con frecuencia ocurre
como complicación en la intubación endotraqueal difícil
o fallida.54
Una patología que se presenta en la paciente obsté-
trica madura es la hernia hiatal, condición que predispo-
ne aún más a la regurgitación del contenido gástrico a
pulmones. La paciente embarazada diabética también
tiene retardo en el vaciamiento gástrico, por gastropare-
sia. El embarazo por sí mismo no disminuye en forma
significativa el vaciado gástrico, pero el trabajo de parto
ya establecido y el uso de opioides, en la analgesia obsté-
trica, ya sea por vía sistémica o epidural, sí lo retrasan.
No hay evidencia clínica de retardo en el vaciamiento
gástrico después de anestesia epidural con bupivacaí-
na.55,56
Un pH menor de 2.5 y un volumen gástrico de más
de 30 mL son valores críticospara el desarrollo de neu-
monitis por aspiración.57 En caso de elegir la anestesia
general como técnica anestésica, es conveniente, como
método profiláctico contra la broncoaspiración, una
inducción rápida y presión del cartílago cricoides para
ocluir el esófago contra los cuerpos vertebrales cervica-
les. La administración de antiácidos en el preoperatorio
es básica.
Lo más recomendado es la administración de 30 mL
de citrato de sodio al 0.3 M, 15 a 30 min antes de la
inducción, que elevará el pH del líquido gástrico por
arriba de 2.5 y por espacio de 1 a 2 horas. Los antago-
nistas de los receptores H2 de la histamina, como la
cimetidina, famotidina y ranitidina, inhiben en forma
significativa la acidez y el volumen de la secreción gástri-
ca, pero casi no tienen efecto sobre el líquido gástrico ya
presente dentro del estómago, por lo que su efectividad
en cirugías urgentes no es muy ostensible.
El régimen recomendado para estos fármacos es una
dosis oral al acostarse la noche previa a la cirugía y otra
dosis más la mañana del día en que será llevada a cabo la
operación cesárea. También es conveniente, a nivel pro-
filáctico, la administración de estos antagonistas H2 en
las mujeres que van a recibir opioides epidurales para el
manejo del dolor posoperatorio.
La metoclopramida, un antagonista de la dopamina,
promueve el vaciamiento gástrico en la mujer embaraza-
da durante el trabajo de parto,58 incrementa el tono del
esfínter esofágico inferior y posee propiedades como
antiemético. Es importante mencionar que el vaciado
gástrico en estas pacientes permanece retardado, a pesar
de la administración de metoclopramida cuando éstas
reciben opioides;59 inclusive la administración de antico-
linérgicos como la atropina y el glicopirrolato bloquean
su efecto de vaciamiento sobre el estómago.60
La administración conjunta de antagonistas H2 y
metoclopramida tiene mayor efecto para elevar el pH y
disminuir el volumen intragástrico, que cada uno de los
fármacos por sí solos.61
En caso de cirugía obstétrica de urgencia donde se
planea dar anestesia general, se recomienda la adminis-
tración de la triada: citrato de sodio per os, metoclopra-
mida y antagonista H2 intravenoso.
El omeprazol disminuye la producción de ácido gás-
trico, inhibiendo la bomba de protones de la mucosa
gástrica. Su administración oral es más efectiva y durade-
ra para mantener un pH gástrico mayor de 3.5 que la
ranitidina.
Es muy efectiva la medicación preanestésica con 40
mg IV de omeprazol en las parturientas sometidas a
cesárea de urgencia, ya que eleva el pH de la secreción
gástrica y disminuye su volumen, efectos que aparecen
30 min después de su administración endovenosa.62
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN 
DE LAS CRISIS CONVULSIVAS
Estudios recientes concluyen que el MgSO4 es superior
a la difenilhidantoína en la prevención de las crisis con-
vulsivas en la paciente preeclámptica, y también es mu-
cho mejor que el diazepam y la difenilhidantoína en su
tratamiento en la paciente eclámptica. Es importante
hacer notar que los neonatos de las madres que reci-
bieron MgSO4 tuvieron una mejor calificación Apgar
y evolución después del nacimiento que los de aquellas
madres que recibieron diacepam o difenilhidantoína.63,64©
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Anestesia en la paciente obstétrica madura • 837
838 • Anestesia obstétrica (Capítulo 73)
Las convulsiones de la paciente eclámptica casi
siempre se previenen cuando se alcanzan niveles séricos
de magnesio de 4 a 7 mEq/L. La pérdida del reflejo rotu-
liano se presenta con concentraciones plasmáticas de 8
a 10 mEq/L, y el paro cardiorrespiratorio con niveles de
12 mEq/L o mayores.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
Los desórdenes hipertensivos en el embarazo, sobre todo
en la paciente obstétrica madura, pueden causarle la
muerte por un accidente cerebrovascular, por lo que es
imperativo el conocimiento del manejo de esta patología.
Existen estudios que demuestran la diferencia de
valores en la presión arterial media entre el método aus-
cultatorio convencional y los equipos oscilométricos.65
Es importante mencionar que, entre las muertes mater-
nas asociadas con hipertensión arterial sistémica, se halló
patología cerebral en 13 de 20 casos en eclámpticas, y 4
de 16 casos en preeclámpticas.66
La finalidad de la terapia antihipertensiva no por
necesidad es llevar la presión arterial a valores normales,
pero sí reducir la presión diastólica cuando menos a 90 o
100 mm Hg. En crisis hipertensivas agudas, una disminu-
ción abrupta de la presión arterial media puede provocar
hipoperfusión uteroplacentaria, sobre todo en la pree-
clampsia, que se asocia con una insuficiencia crónica ute-
roplacentaria; además, cuando la reducción de la presión
arterial es muy rápida y cae por debajo de la presión
arterial media, necesaria para mantener una perfusión
cerebral óptima, la hipoxia y la isquemia cerebral pue-
den empeorar. Se ha concluido que se requiere de una
presión arterial media de 40 a 60 mm Hg para prevenir
isquemia cerebral; la presión intracraneana en pacientes
eclámpticas puede llegar a ser de 20 a 30 mm Hg. Estas
cifras indican que es necesaria una presión de perfusión
cerebral de por lo menos 80 mm Hg para que no haya
isquemia cerebral. Del mismo modo, una presión arterial
media por arriba de 150 mm Hg se encuentra fuera de
los límites máximos de la autorregulación cerebral, cau-
sando mayor edema cerebral e incremento en la presión
intracraneana.67 La terapia antihipertensiva debe ser pre-
cedida de una correcta hidratación de la paciente
(expansión del volumen plasmático); se sugiere monito-
rizar la presión venosa central; no es un índice exacto
para evaluar la presión de llenado auricular izquierdo,
para ello está la medición de la presión de enclavamien-
to o presión en cuña de la arteria pulmonar por medio
del catéter Swan-Ganz.68
Los antihipertensivos de más uso en la paciente obs-
tétrica madura son el labetalol, nitroprusiato de sodio,
nitroglicerina y nifedipina. Su dosificación debe ser
dosis-respuesta. Con relación al labetalol, su propiedad α
bloqueadora disminuye las resistencias sistémicas, mien-
tras que su efecto β bloqueador produce disminución de
la frecuencia cardiaca, sin producir importantes cambios
en el gasto cardiaco. Una dosis inicial intravenosa de 10
a 20 mg puede repetirse a los 10 min, para después, en
intervalos de 10 min, administrar de 40 a 80 mg hasta
que la presión disminuya, sin pasar de una dosis total de
300 mg. Su acción se inicia 5 a 10 min después de su
administración endovenosa. Se ha reportado que el labe-
talol no altera la circulación uteroplacentaria en las
pacientes preeclámpticas (cuadro 73–2).69
La nifedipina, un bloqueador de los canales de cal-
cio, es un antihipertensivo seguro en el manejo de la pre-
eclampsia. Su administración es sublingual. La dosis
inicial de 10 mg puede ser repetida a los 30 min. La nife-
dipina debe ser administrada con mucho cuidado, si la
paciente está con tratamiento basado en MgSO4, para la
prevención de crisis convulsivas, ya que la combinación
de estos dos fármacos puede causar bloqueo neuromus-
cular intenso a pesar de que la paciente tenga niveles
plasmáticos terapéuticas de magnesio, además de tener
presente el descenso de las resistencias vasculares sisté-
micas y el gasto cardiaco producido por el MgSO4 y su
posible efecto en la perfusión uteroplacentaria.70
Tanto la nitroglicerina como el nitroprusiato de
sodio se administran en las pacientes preeclámpticas en
una infusión intravenosa y por corto tiempo. La infusión
inicial de nitroglicerina y de nitroprusiato de sodio es de
0.5 a 1 µg/kg/min y 0.5 µg/kg/min, de manera respecti-
va. La toxicidad fetal por cianuro no debe preocuparnos
mientras el nitroprusiato de sodio no se administre por
periodos prolongados.
La hidralazina (0.1 a 0.2 mg/kg IV) es uno de los
antihipertensivos que más se emplean para yugular la
crisis hipertensiva arterial aguday grave; el diazóxido (1
a 3 mg/kg cada 5 a 15 min IV) tiene efecto hipotensivo,
por parálisis del músculo liso arteriolar; su acción es muy
similar a la hidralazina. La clonidina, el betadine, la
debrisoquinona y el α metildopa no son efectivos en la
crisis hipertensiva aguda.
Existen dos tipos de antihipertensivos que se en-
cuentran contraindicados en la paciente obstétrica tanto
joven y madura: los bloqueadores ganglionares (trimeta-
fán) y los inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (ECA). Los bloqueadores ganglionares pue-
den producir íleo meconial en el feto, y los inhibidores
de la ECA insuficiencia renal irreversible en el neona-
to.71 De modo reciente se ha estado usando el urapidilo,
Cuadro 73–2. Terapéutica antihipertensiva
Medica- Dosis Efectos secundarios
mento
Metildopa 250 a 500 mg VO, IV Sedación
3 veces al díad
Hidralazina 20 a 40 mg VO 4 veces Taquicardia refleja
al díad terapia continua, 
5 a 10 mg IV para control 
agudo
Nifedipina 10 a 30 mg VO c/8 h Taquicardia refleja, 
cefalea
Labetalol 5 a 10 mg IV repetir c/5 
a 10 min
Nitroglicerina 5 a 20 µg/min IV Cefalea
Nitroprusiato 0.5 a 10 µg/kg/min por Toxicidad fetal por cianu-
6 h máximo, verificar ro, taquifilaxia materna
efectos
antagonista adrenérgico α-1 y α-2, para tratar la hiper-
tensión arterial severa; este fármaco reduce la presión
arterial disminuyendo las resistencias vasculares periféri-
cas, sin incrementar la presión intracraneana; estos mis-
mos resultados se pueden obtener con la administración
de hidralazina.72
Por último, sólo se mencionará que los diuréticos
pueden afectar en forma adversa a la perfusión sanguínea
placentaria, interfiriendo con el volumen plasmático y su
gradual expansión natural durante el embarazo. Además,
los diuréticos tiazídicos pueden producir trombocitope-
nia neonatal. A menos que la paciente obstétrica emba-
razada tenga una patología cardiaca que se inestabilice o
agrave en forma seria, por el aumento del volumen plas-
mático gradual que se presenta durante el embarazo, los
diuréticos deben evitarse en lo posible durante el mismo.
La hipertensión crónica factor importante para el
desarrollo de preeclampsia, es también asociada de
manera independiente a la placenta previa y retardo de
crecimiento intrauterino, y una duración mayor a cuatro
años de ésta repercute en la perfusión cardiaca y renal; el
tratamiento de esta hipertensión arterial debe ser instau-
rado para controles hemodinámicos 140/90 mm Hg, con
las opciones ya mencionadas labetalol, metildopa, y
hasta nifedipina y diuréticos tiazídicos. Es recomendable
la valoración cardiológica prequirúrgica y la monitoriza-
ción con cinco derivaciones durante el transanestésico.
MANEJO DE LA GLUCEMIA 
EN LA PACIENTE EMBARAZADA DIABÉTICA
Durante el embarazo los requerimientos de insulina se
pueden elevar al doble o el triple. Sin embargo, de inme-
diato después del parto se presenta una marcada sensibi-
lidad a la insulina. El día que se va a realizar la operación
cesárea la dosis de insulina administrada no debe exceder
la mitad de la dosis que se administraba antes del emba-
razo; los niveles de glucosa en sangre deben analizarse
durante el transoperatorio, en el servicio de recuperación
y en el transcurso del día. Si la paciente no requirió insu-
lina antes del embarazo, de seguro no la necesitará des-
pués del parto o cesárea.73 La anestesia espinal o epidu-
ral en teoría causa pocas alteraciones metabólicas, al con-
trario de lo que hace la anestesia general.74
La insulina regular, aplicada subcutánea, ejerce sus
efectos metabólicos en alrededor de 30 min, alcanzando
su pico máximo en 2 a 4 h, con una duración total de su
efecto de 6 a 8 h. El efecto de la insulina intermedia
comienza en 3 a 4 h, alcanzando su pico máximo en 8 a
12 h, con una duración de su actividad de 18 a 24
horas.75
La diabetes gestacional tiene una incidencia de 2 a
3% de manera general en la paciente embarazada, ésta se
eleva con la obesidad, y llega a 8% en la paciente de edad
materna avanzada y de éstas alrededor de 10% tienen
diabetes preexistente, existiendo una clasificación de
esta patología (cuadro 73–3).
Asimismo la mujer embarazada que desarrolla dia-
betes gestacional tiene el riesgo de presentar de modo
posterior diabetes mellitus dos veces más que la emba-
razada normal. Las complicaciones asociadas con la dia-
betes gestacional también son frecuentes, entre ellas la
preeclampsia, operación cesárea; también la perfusión
uteroplacentaria disminuye entre 35 a 45% en la emba-
razada con diabetes gestacional. lo cual no ocurre si se
lleva un adecuado control de la glicemia, además el ries-
go de parto pretérmino es dos veces mayor en este tipo
de embarazada. El producto in utero tiene una incidencia
de malformaciones dos a seis veces más que las embara-
zadas sin diabetes, de igual modo la muerte fetal intrau-
terina es más frecuente debido al descenso de la perfu-
sión uteroplacentaria.
Un litro de dextrosa 5% contiene 50 g de dextrosa
(200 calorías). Se tendrían que administrar varios litros
de esta solución para cubrir el consumo diario de calorí-
as que requiere la paciente obstétrica madura. La hiper-
glucemia no debe ser atribuida en exclusiva a la infusión
endovenosa de esta solución, ya que la glucosa se distri-
buye en 40% en los líquidos corporales y es con rapidez
metabolizada y excretada si el umbral renal es sobrepa-
sado. La hiperglucemia debe ser considerada como una
deficiencia en la insulina y no sólo como el resultado de
la infusión de glucosa.
El ion lactato es de manera cuantitativa convertido a
glucosa en cualquier paciente quirúrgico con gluconeo-
génesis activa, por lo que la solución de Ringer lactato es
en esencia una solución de glucosa con electrólitos.
Otros aspectos importantes que se deben tener pre-
sentes durante el procedimiento anestésico son las co-
morbilidades cardiovasculares y renales de estas pacien-
tes. La analgesia peridural durante el parto o cesárea es
una buena opción, siempre teniendo en mente la disfun-
ción autónoma que presentan estas pacientes y el riesgo
elevado de hipotensión arterial.
OBESIDAD
La mujer con edad materna avanzada tiene en general un
peso mayor a 70 kg, lo que conlleva riesgo de hiperten-
sión crónica, preeclampsia, eclampsia, diabetes gestacio-
nal y enfermedad tromboembólica; la posible vía aérea©
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Anestesia en la paciente obstétrica madura • 839
Cuadro 73–3. Clasificación de la diabetes 
en el embarazo
Clase Tiempo Co-morbilidades Terapéutica
A Gestacional Ninguna Dieta
B Pregestacional Ninguna Insulina
C Pregestacional Ninguna Insulina
(diabetes juvenil)
D Pregestacional Retinopatía benigna Insulina
F Pregestacional Nefropatía Insulina
R Pregestacional Retinopatía Insulina
proliferativa
H Pregestacional Cardiaca Insulina
Modificado de American College of Obstetricians and Gynecologists. Mana-
gement of diabetes mellitus in pregnancy. Technical bulletin no. 92. Was-
hington, DC:ACOG,1986:1.
840 • Anestesia obstétrica (Capítulo 73)
difícil es también otro riesgo. A nivel fetal la macroso-
mía, distocia y muerte neonatal durante el nacimiento
son frecuentes.
La analgesia peridural temprana ayuda a disminuir la
posibilidad de la operación cesárea, pero teniendo en
cuenta los cambios anatómicos por la obesidad como la
pérdida de referencias por el grueso tejido graso, y la
posible elevada incidencia de mal ubicación del catéter
en el tejido celular subcutáneo.
En caso de realizarse cesárea es preferible la aneste-
sia regional y si fuese anestesia general se debe tener pre-
sente el equipo de vía aérea difícil; contemplar además el
posible desarrollo de una larga duración de la cirugía, por
lo cual es mejor decidir por utilizar un catéter peridural.
TÉCNICA ANESTÉSICA
No existe una técnica anestésica ideal para la paciente
ginecoobstétrica madura; tanto la anestesia general
(inhalada o endovenosa) como la regional(epidural o
subaracnoidea) pueden ser administradas con gran rango
de seguridad; sin embargo, también hay que tomar en
cuenta la posibilidad de complicaciones que, en algunas
ocasiones, pueden ser graves para el binomio materno-
fetal. Nuevos fármacos y métodos modernos de monito-
rización han hecho a la anestesia general una técnica
segura tanto para la madre como para el producto in
utero; sin embargo, los problemas potenciales graves que
se presentan con el manejo de la vía aérea, en las partu-
rientas bajo anestesia general, a pesar del advenimiento
de la mascarilla laríngea, continúan siendo un gran reto
para el anestesiólogo y un riesgo para la madre. En cam-
bio, la anestesia regional es mucho más segura y el con-
trol de la vía aérea es completo, siempre y cuando la par-
turienta se encuentre consciente, ofreciendo, además, la
opción de utilizarse para manejar el dolor posoperatorio
mediante la aplicación de diversos fármacos (opioides,
anestésicos locales, α-2 agonistas, etc.) en el espacio epi-
dural o en el espacio espinal.76
Varios estudios han señalado que la anestesia regio-
nal provee mejor manejo anestésico y evolución posope-
ratoria que la anestesia general en pacientes de alto ries-
go, como podría ser la embarazada madura.77 50% de las
muertes en las pacientes obstétricas por causa anestésica
(EUA, 1979-1990, n=152) se asociaron a anestesia gene-
ral, mientras que sólo hubo 22% por anestesia regional.78
Otros estudios han mostrado que la mortalidad materna
por causa de anestesia regional es todavía más baja, es
decir, 1.5 por cada 100 000 en un estudio de 325 585
anestesias en Finlandia,100 y 0.45/100 000 en otro con
500 000 anestesias en el Reino Unido.79
La anestesia regional ofrece ventajas al producir un
efecto inhibitorio en la respuesta neuroendocrina al
estrés quirúrgico y disminuir la liberación en plasma de
los mediadores de la “respuesta al estrés”, como los este-
roides adrenales y las catecolaminas,80 por reducir la pér-
dida sanguínea transoperatoria y disminuir la incidencia
de complicaciones tromboembólicas trans y posoperato-
rias81 y el catabolismo posoperatorio;82 sin embargo, la
anestesia regional también tiene efectos colaterales, la
mayor parte de las veces menores, aunque en forma oca-
sional pueden causar daños neurológicos muy graves.
Dahlgren y Tornebrandt,83 hicieron un seguimiento de
17 733 pacientes bajo anestesia regional, encontrando 13
casos con secuelas neurológicas permanentes (tres blo-
queos subaracnoideos y diez epidurales).
El trabajo de parto mantiene en estrés a la madre
madura, se consume mucho más energía y hay cambios
marcados en la respuesta cardiorrespiratoria y metabóli-
ca. El incremento de las catecolaminas circulantes puede
reducir el flujo uteroplacentario, dando como resultado
deterioro fetal evidenciado por bradicardia y acidosis; sin
embargo, tanto la madre como el feto reducen estas res-
puestas adversas cuando el dolor es controlado por
medio de la analgesia peridural.84,85
El dolor durante las contracciones uterinas en el tra-
bajo de parto produce un aumento anormal en el volu-
men-minuto respiratorio, incrementándose de esta forma
el consumo de oxígeno por la madre; se reduce la tensión
alveolar y arterial de dióxido de carbono y ello produce
alcalosis respiratoria. El consumo incrementado de oxí-
geno puede llevar a un déficit en la cantidad de este gas
aportado a los tejidos, mientras que la hipocarbia causa
vasoconstricción cerebral y posiblemente también de la
vasculatura uteroplacentaria. La alcalemia provoca que
la curva de disociación del oxígeno-hemoglobina se des-
place a la izquierda, empeorando aún más la liberación
del oxígeno por los eritrocitos a los tejidos de la madre y
a la corriente sanguínea del feto. Cuando a madres par-
turientas sanas se les induce a realizar hiperventilación
de manera voluntaria por cinco minutos, la tensión de
oxígeno de los capilares del cuero cabelludo del feto dis-
minuye 3 mm Hg.86
En relación con la hipertensión arterial sistémica,
gestacional o crónica, que pueda presentar la paciente
embarazada madura, el bloqueo epidural es de elección,
ya que la anestesia general (con medicación preanestési-
ca, ya sea labetalol o nitroglicerina) se asocia con incre-
mentos de la presión arterial media, sobre todo en el
momento de la intubación traqueal. La incidencia de
hipertensión arterial esencial se incrementa conforme la
paciente obstétrica tiene mayor edad, provocando en la
laringoscopia y la intubación endotraqueal respuestas
hipertensivas exageradas y peligrosas, con el riesgo de
producir hemorragia intracraneana.
Una de las ventajas que tiene el bloqueo epidural
sobre el espinal en la paciente preeclámptica joven o
madura es el causar un bloqueo simpático de aparición
gradual. La hipotensión arterial aguda y severa en una
paciente ya de por sí hipovolémica, disminuye aún más
el flujo uteroplacentario.
La incidencia de la hipotensión arterial en la emba-
razada madura con relación al bloqueo espinal o subarac-
noideo depende de la altura del bloqueo simpático, el
cual se ubica por lo general de 2 a 6 segmentos espinales
por arriba del nivel analgésico.87 Comparado con las
pacientes jóvenes, este nivel de analgesia es de manera
significativa más alto en la paciente madura,88 incremen-
tándose la incidencia de hipotensión arterial. Si la pre-
sión sistólica se conserva por arriba de 70 a 75% del valor
inicial, el gasto cardiaco se mantiene normal; en este caso
la reducción en la presión arterial se debe principalmen-
te a la disminución de las resistencias periféricas, pero si
la presión sistólica desciende mucho más, se produce
caída del gasto cardiaco por disminución en la precarga,
tal vez a causa del bloqueo directo de las fibras cardioa-
celeradoras (T1-T4).
Si existe de forma previa hipertensión arterial en la
paciente embarazada, la disminución de la presión sistó-
lica será mayor y de más duración;89 la hipovolemia pre-
existente en la paciente preeclámptica o eclámptica exa-
cerbará los efectos hipotensores de la anestesia espinal.90
En aquellas parturientas maduras con bronquitis
crónica, asma bronquial o ambas, la anestesia regional es
de elección; la anestesia general tiene el riesgo de causar
broncoespasmo en la paciente al momento de la induc-
ción.91
La anestesia epidural es la técnica anestésica de elec-
ción tanto en el parto vaginal como en la operación cesá-
rea en la paciente embarazada madura. Comparado con
la anestesia general, el bloqueo epidural ofrece más esta-
bilidad hemodinámica materna y uteroplacentaria, tanto
durante la cirugía como en el posoperatorio.92
Para finalizar, esta técnica epidural permitirá a la
madre poder ver a su hijo e interactuar de inmediato con
él, una consideración muy importante que no debe olvi-
darse.
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Anestesia en la paciente obstétrica madura • 841
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Anestesia en la paciente obstétrica madura • 843