Anestesia para la paciente con parto pretérmino o feto comprometido

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RESPIRACIÓN FETAL NORMAL
Los seres heterótrofos obtienen su energía del trifosfato
de adenosina contenido en los alimentos y liberado
mediante reacciones de oxidación-reducción, depen-
dientes de la presencia de oxígeno. A nivel celular, la
energía liberada de esta manera se utiliza en los procesos
metabólicos que mantienen la integridad del organismo
vivo, este proceso bioquímico, de respiración celular que
es vital para todos ellos depende del oxígeno, (excepto
para los anaerobios obligados) su eficiencia o deficiencia
se manifiesta en todo organismo unicelular o multicelu-
lar. El feto humano no es una excepción a esta regla de
la vida, y sólo un aporte adecuado de oxígeno mantiene
su vitalidad. El feto se encuentra rodeado de líquido, qui-
zás como una imagen de la historia evolutiva, y aunque
tiene pulmones incapaces de realizar el intercambio
gaseoso, logra obtener el oxígeno que necesita a través de
la sangre que le aporta el cordón umbilical; sin embargo,
el intercambio gaseoso entre la sangre materna y fetal se
realiza en la placenta, y está regulado por la normalidad
circulatoria en ambos protagonistas, y las condiciones de
la placenta misma.
En condiciones fisiológicas la arteria uterina propor-
ciona un flujo sanguíneo eficiente a la circulación fetal.
A nivel del cuello uterino, la arteria uterina se ramifica
en forma progresiva en las arterias arcuatas, radiales,
superficiales y espirales, estas últimas aportan sangre
como un chorro que baña las vellosidades coriónicas,
encargadas de recibir el oxígeno materno y eliminar el
bióxido de carbono fetal. Desde la placenta la vena
umbilical transporta la sangre oxigenada hacia el seno
porta del hígado fetal, de ahí va al corazón y se distribu-
ye por toda la economía del feto. La circulación de retor-
no hacia la placenta lleva el bióxido de carbono del feto,
esto es a través de las arterias del cordón umbilical.
La difusión del oxígeno contenido en la sangre
materna hacia el compartimiento fetal, se realiza gracias
a una mayor concentración de hemoglobina en la sangre
fetal, así como por la mayor afinidad de la hemoglobina
fetal por el oxígeno. Una vez realizado el intercambio
gaseoso, el transporte del oxígeno en la sangre depende
de una circulación efectiva a cargo del corazón fetal,
cuyo funcionamiento se caracteriza por un alto gasto
cardiaco por unidad de peso corporal. La circulación de
la sangre permite que los eritrocitos lleven a las células
de los diversos tejidos el oxígeno que necesitan para su
funcionamiento, y a cambio reciban el bióxido de carbo-
no, como producto final de los procesos metabólicos
para su eliminación a nivel placentario. De esta forma
sucinta, el feto conserva el metabolismo aerobio caracte-
rizado por una presión parcial de oxígeno (pO2) entre
18 a 25 mm Hg, pH, y presión parcial de bióxido de car-
bono (PCO2) normales y una pequeña producción de
acido láctico. Los valores normales y sus alteraciones se
muestran en el cuadro 58–1.
ESTRÉS FETAL 
Mientras se conserve cierto equilibrio entre la respira-
ción, nutrición y excreción, el feto conserva un estado
metabólico considerado normal, que le permite respon-
der a los estímulos externos. Este estado es susceptible
de evaluación, a diferentes niveles se traduce como una
adecuada oxigenación, nutrición suficiente y un creci-
miento en relación a la edad gestacional. Cuando el
aporte de oxígeno disminuye en forma progresiva, el feto
utiliza diversos mecanismos diseñados para conservar su
homeostasis, es así que ante grados leves a moderados de
hipoxemia juegan un papel importante, la curva de diso-
ciación de la hemoglobina fetal desplazada hacia la
izquierda en relación a la curva de la hemoglobina del
adulto, la mayor capacidad de los tejidos para extraer el
oxígeno de la sangre que los irriga y el aumento en la efi-
ciencia del intercambio gaseoso a nivel placentario, estos
factores mantienen la oxigenación del feto aunque con
una menor pO2, aumento de la pCO2 y un descenso del
Capítulo 
Anestesia para la paciente con parto 
pretérmino o feto comprometido
pH. Este estado de hipoxemia corresponde a una acido-
sis respiratoria, susceptible de recuperación sin daño
celular cuando su duración es breve.
ESTADO FETAL NO REACTIVO
Sufrimiento fetal es un término que durante mucho
tiempo fue utilizado en forma generalizada, para definir
alteraciones importantes en el bienestar fetal, durante el
periodo anteparto o intraparto, en la actualidad se consi-
dera que este concepto es inespecífico e impreciso. Por
esta razón el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (ACOG) recomienda sustituir la denomi-
nación “sufrimiento fetal” por la de estado fetal no reac-
tivo (EFNR),1este término es utilizado actualmente en la
práctica clínica diaria como feto no reactivo. A pesar de
esta disposición del ACOG, la designación “sufrimiento
fetal” se encuentra extensamente en la literatura biomé-
dica y es posible que coexista durante varios años con la
nueva terminología antes de ser reemplazada por ella.
La nueva terminología destaca la característica prin-
cipal de esta fase de la hipoxia fetal, caracterizada por un
estado de acidosis y ausencia de reactividad cardiaca
como respuesta a los movimientos fetales. Aunque este
estado fetal se califica desde el punto de vista de la oxi-
genación, es conveniente considerar la respiración y
nutrición como dos aspectos, cuya interacción produce
residuos metabólicos destinados a ser eliminados a través
del torrente sanguíneo de la madre. Cuando la hipoxia se
hace crónica, el feto disminuye su metabolismo con la
consecuente reducción en su crecimiento y movimien-
tos. En esta etapa la hipoxia y la hipercapnia, condicio-
nan el desarrollo de una circulación preferencial hacia el
cerebro, corazón y suprarrenales con disminución de la
irrigación sanguínea en otros territorios corporales, como
el intestino y los riñones.
La disminución del flujo sanguíneo renal reduce la
producción de orina y el volumen de liquido amniótico
(VLA), el cual disminuye hasta niveles de oligohidram-
nios. Como este fenómeno requiere de un tiempo pro-
longado para su instalación, el oligohidramnios se consi-
dera un marcador de hipoxia fetal crónica. En esta etapa,
el corazón fetal fracasa para mantener su reactividad, al
ser incapaz de responder a las demandas impuestas por
los movimientos corporales o a los estímulos externos,
con un aumento de su frecuencia, como lo hace cuando
la oxigenación es normal. Por otra parte, la hipoxia esti-
mula los quimiorreceptores y los barorreceptores del
feto, se libera adrenalina, y el resultado final es la bradi-
cardia fetal.
Este deterioro del estado fetal desde la normalidad
hacia el estrés y la ausencia de reactividad fetal, caracte-
rizado por la acidosis metabólica, son el efecto de las
múltiples causas susceptibles de producir hipoxia.
Llegado a este punto, el feto se encuentra en un estado
agónico que precede su muerte.
El EFNR se define como un estado de acidosis respi-
ratoria o metabólica con daño temporal o permanente de
los tejidos fetales.
Etiología del estado fetal no reactivo 
Las características de la circulación materno-fetal, así
como los diversos procesos patológicos que pueden afec-
tar: los pulmones de la madre y su sistema circulatorio,
al útero, placenta, cordón umbilical o la circulación fetal,
también pueden producir hipoxemia y más tarde acido-
sis metabólica del feto. Debido a las diversas estructuras
implicadas en la circulación materno-fetal, las causas del
EFNR son múltiples y pueden actuar en forma aislada o
combinada.
Con fines de comprensión y tomando en cuenta su
origen, la etiología del EFNR se puede agrupar en: 1)
causas maternas, 2) placentarias, 3) funiculares y 4) feta-
les, todas ellas caracterizadas por una deficiencia en el
aporte de oxígeno del feto.
Enseguida se dan ejemplos de problemas específicos
de causas que afectan la oxigenación:1) Materna: se encuentran las enfermedades cardia-
cas, asma, hemorragia, hipertensión inducida por el
embarazo y diabetes mellitus.
2) Placentarias: la placenta puede tener comprometi-
do el transporte de oxígeno en casos de: infartos
placentarios múltiples, desprendimiento prematu-
ro de placenta, polisistolia uterina y placenta previa
sangrante.
3) Funiculares: a nivel del cordón umbilical se puede
mencionar: la existencia de nudos verdaderos, cir-
cular de cordón apretada al cuello, brevedad del
cordón, hematomas y trombosis.
4) Fetales: a su vez, el feto puede ser el sitio del pro-
blema que condiciona el estado de hipoxia y acido-
sis en casos de: defectos cardiacos, arritmias fetales,
isoinmunización al factor Rh, hidropesía fetal no
inmunológica y hernia diafragmática entre otras.
Como las causas que llevan al feto a un EFNR son múl-
tiples es necesario, además de efectuar el diagnóstico de
esta entidad, identificar el factor o factores que la condi-
cionan.
Diagnóstico del estado fetal no reactivo
Los descubrimientos de los doctores Dr. Roberto
Caldeyro-Barcia, Serafín V. Pose y Juan José Poseiro,
durante la segunda mitad del siglo XX, marcaron la inves-
tigación científica con el descubrimiento de un nuevo
mundo en los campos de la fisiología obstétrica y la peri-
natología. Su fecundo trabajo abordó la respuesta del
678 • Anestesia obstétrica (Capítulo 58)
Cuadro 58–1. Valores bioquímicos de la sangre fetal
Normal Acidosis Acidosis 
respiratoria metabólica
pH 7.20 a 7.30 7.35 6.80 a 6.90
pO2 (mm Hg) 25 12 5 a 16
pCO2 (mm Hg) 45 90 55
Ácido láctico (mEq/L) 1 3 12
corazón fetal ante el estrés, y condicionaron el desarrollo
de las pruebas para evaluar la hipoxia del miocardio
fetal. Así nacieron las pruebas sin estrés (PSE) y la prue-
ba de tolerancia a la oxitocina (PTO), a éstas se han agre-
gado otros métodos para evaluar las características feta-
les susceptibles de reflejar su estado de oxigenación. Sin
entrar en detalles técnicos de utilidad limitada para
quién no se desempeña en de la medicina perinatal, se
abordarán los aspectos que consideramos útiles para el
anestesiólogo.
A. Prueba sin estrés 
La prueba sin estrés (PSE) se realiza en ausencia de tra-
bajo de parto, a partir de las 32 semanas de gestación,
mediante el empleo de un equipo electrónico consisten-
te en un cardiotocógrafo dotado de dos cápsulas que se
colocan sobre el vientre materno, para realizar una car-
diotocografia externa. Este equipo permite registrar la
frecuencia cardiaca fetal (FCF) y su respuesta ante los
movimientos fetales y la actividad uterina. El comporta-
miento de las tres variables, queda registrado en una tira
de papel termosensible y su análisis permite clasificar los
resultados en dos grupos: PSE reactiva y PSE no reactiva.
Durante el sueño del feto con oxigenación normal,
es posible obtener trazos de la FCF con variabilidad dis-
minuida y falta de reactividad. Este resultado, reflejo de
la fisiología fetal en estado de reposo, puede engañar a
los que se inician en este campo de la medicina, indu-
ciéndoles a pensar que se encuentra ante un EFNR. En
realidad, durante el sueño se deprimen algunas funciones
del sistema nervioso con el propósito de inducir el des-
canso del organismo, en este estado se obtiene como
resultado una PSE no reactiva, este es un ejemplo de un
resultado falso negativo.
B. Estimulación vibroacústica 
Con la intención de reducir los resultados falsos negati-
vos de la PSE, se introdujo la estimulación vibroacústica
(EVA). El estimulo vibratorio y sonoro utiliza una larin-
ge electrónica aplicada sobre el vientre materno, tiene
como propósito sustraer al feto del sueño al estimular su
aparato auditivo. El estímulo vibroacústico se aplica
durante la prueba sin estrés y sus resultados también
quedan registrados en el papel termosensible, su aplica-
ción reduce los resultados falsos negativos además de
acortar la duración del registro. En cuanto a su interpre-
tación, ésta se realiza en el contexto de la PSE, mejoran-
do la interpretación de sus resultados.
C. Prueba de tolerancia a la oxitocina
La prueba de tolerancia a la oxitocina (PTO), a diferen-
cia de las anteriores, se caracteriza por la presencia de
contracciones uterinas inducidas con la administración
de oxitocina intravenosa, a dosis-respuesta. Las contrac-
ciones uterinas que se obtienen, deben tener la suficien-
te intensidad y duración para producir el cierre de vasos
uterinos causado por la contracción del miometrio. La
interrupción de la circulación uterina, obtenida de esta
forma, somete al feto a:
1. episodios de hipoxia transitoria,
2. producen una respuesta al estrés, y 
3. pone a prueba la reserva fetal.
Cuando la oxigenación del feto es normal, el trazo de la
frecuencia cardiaca puede experimentar descensos tran-
sitorios y sincrónicos durante la contracción uterina.
De esta manera el registro del descenso de la fre-
cuencia cardiaca fetal (FCF) es una imagen en espejo de
la contracción uterina, esta morfología es conocida como
DIP I, y es considerada fisiológica. A diferencia de ésta,
cuando el feto se encuentra sometido a hipoxia de tal
magnitud que supera la reserva fetal, el trazo del descen-
so de la FCF muestra una asincronía con el trazo de la
contracción uterina al alcanzar un valor predeterminado,
a esto se le denomina DIP II, y es característico de la
hipoxia y acidosis fetales. Tanto en la PSE como en la
PTO es posible identificar, en algunas ocasiones, un ter-
cer tipo de descenso de la FCF cuyas características,
entre ellas su morfología especial, le han valido el nom-
bre de DIP variable, el cual esta relacionado con la com-
presión del cordón umbilical. Los resultados de la PTO
se interpretan como PTO positiva que traduce la presen-
cia de hipoxia fetal, PTN negativa hipoxia ausente y
dudosa, con este último resultado es necesario repetir la
prueba o emplear otra alternativa de diagnóstico.
Tanto en la PSE como en aquella adicionada de EVA
o en la PTO se pueden obtener registros insatisfactorios
para su interpretación, esto es debido a la obesidad exó-
gena de la madre, los movimientos fetales persistentes u
otro factor, cuando se presenta esta situación se requiere
repetir la prueba.
D. Perfil biofísico 
Los experimentos con animales de laboratorio permitie-
ron identificar: las estructuras del sistema nervioso rela-
cionadas con determinados aspectos del comportamien-
to fetal, el momento de su aparición durante el desarro-
llo intrauterino y su sensibilidad a la hipoxia, a estos
datos se suman las observaciones ultrasonográficas de la
actividad fetal y los registros cardiotocográficos para eva-
luar el corazón fetal. Durante el desarrollo intrauterino,
la corteza cerebral se identifica entre las 7.5 y 8.5 sema-
nas de gestación, en la novena semana se encuentran pre-
sentes tanto la corteza cerebral como los núcleos de la
base, más tarde, alrededor de la 20 a 21semanas, el cen-
tro respiratorio, que se localiza en la superficie ventral
del cuarto ventrículo inicia su funcionamiento, por últi-
mo, el hipotálamo posterior y el bulbo raquídeo alcanzan
su madurez entre el segundo y tercer trimestres.
Estas estructuras del sistema nervioso del feto regu-
lan determinadas funciones, por lo que el tono fetal es el
primero en aparecer, le siguen los movimientos fetales, a
continuación los movimientos respiratorios y por último,
la regulación del corazón fetal, de estas cuatro variables,
aquellas de aparición más temprana son menos sensibles
a la hipoxia y viceversa. Por esta razón, la primera varia-
ble afectada por la hipoxia es la reactividad cardiaca del
feto, con mayores grados de hipoxia se suprimen los
movimientos respiratorios, seguidos por los movimientos
fetales y al final desaparece el tono fetal. A estos cuatro©
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aspectos de la actividad fetal se agrega uno más, para
totalizarcinco, se trata del volumen de líquido amnióti-
co el cual es normal en los estados de oxigenación fetal
adecuada y disminuido en la hipoxia crónica, a condición
de excluir las malformaciones del aparato urinario fetal.
El perfil biofísico se realiza en un tiempo variable el
cual tiene un límite de 30 minutos como duración máxi-
ma, mediante ultrasonografía se califica con una puntua-
ción de 0 (anormal) o 2 (normal) el:
• volumen de líquido amniótico,
• los movimientos fetales,
• movimientos respiratorios y 
• el tono fetal,
• en cuanto a la reactividad cardiaca, esta se califica
con los resultados de la PSE.
La suma de cada una de las puntuaciones proporciona
una calificación máxima de 10/10 que corresponde a un
feto sin hipoxia y se relaciona con un riesgo de muerte
fetal de 0.565 (por cada 1000 fetos, por semana).
Cuando la calificación es 8/10 en el perfil biofísico con
un volumen de líquido amniótico normal o 8/10 sin PSE
el riesgo de muerte fetal es el que hemos señalado, el
cual aplica para ambos casos.2 En cambio, cuando la cali-
ficación es 8/10 con un volumen de líquido amniótico
disminuido, el riesgo de muerte fetal aumenta a 20 a 30
casos, por lo tanto, a menor calificación de perfil biofísi-
co se tendrá un mayor riesgo de muerte fetal.
E. Doppler fetal
El estudio Doppler de la circulación fetal, se orienta a
medir los cambios del flujo sanguíneo secundarios a
hipoxia o acidosis, y la circulación preferencial en órga-
nos fetales como es el caso del cerebro. La investigación
con Doppler se dirige a la arteria cerebral media, cuyo
aumento de impedancia por arriba de los valores norma-
les traduce la redistribución del flujo sanguíneo.
De los vasos sanguíneos del feto el más estudiado es
la arteria umbilical, las mediciones de la velocidad de la
onda de flujo sanguíneo, muestran aumento de la impe-
dancia con desaparición de la fase diastólica de la onda o
inversión de la misma, estos hallazgos se presentan cuan-
do existe patología placentaria que interfiere con una
adecuada irrigación, y por lo tanto de la oxigenación del
feto. La disminución del flujo diastólico refleja un
aumento de la resistencia vascular, su ausencia constitu-
ye un signo de alarma y su inversión anuncia la próxima
muerte fetal.
PARTO PRETÉRMINO
El parto pretérmino se define como la resolución del
embarazo, por vía vaginal o abdominal, entre las semanas
20 y 37 de gestación. En nuestro país, un estudio de
2 326 madres adolescentes, estimó su prevalencia en el
10.8 % de todos los nacimientos;3 la frecuencia en rela-
ción a la edad gestacional es variable, el 70 % de los casos
ocurre entre las 32 y 37 sem, 20 % entre las 28 y 32 sem
y el 10 % corresponde a las sem 21 a 27 de gestación; el
parto pretérmino constituye el desenlace en los casos
que no responden al tratamiento que tratan de evitarlo.
El diagnóstico oportuno de la amenaza de parto pre-
término resulta de primordial importancia para evitar en
lo posible el parto pretérmino. Para su diagnóstico no
basta la sola presencia de contracciones uterinas pues
éstas pueden ser de Braxton- Hicks. Algunos autores
sugieren una frecuencia mayor de seis contracciones ute-
rinas en una hora como el paso inicial en el proceso diag-
nóstico, por supuesto, estas contracciones deben tener la
suficiente duración e intensidad para producir modifica-
ciones cervicales, en este aspecto, se requiere el desarro-
llo de un borramiento cervical del 80 % y una dilatación
de al menos dos centímetros.
FACTORES DE RIESGO
Como en otras patologías, las pacientes que pertenecen a
un estrato socioeconómico bajo tienen mayor riesgo de
presentar amenaza de parto pretérmino , a este factor de
pobreza se encuentran asociados otros como el tabaquis-
mo, edad menor de 18 años o mayor de 40, farmacode-
pendencia y mayor frecuencia de infecciones genitales o
urinarias.
Otros factores se centran en el útero: pacientes con
malformaciones uterinas, miomatosis de grandes ele-
mentos, sobredistensión secundaria a un embarazo
gemelar, múltiple o con polihidramnios, traumatismos
directos sobre este órgano y la ruptura prematura de
membranas. Aunque se han mencionado diversos facto-
res de riesgo, no hay una relación directa en especial con
alguno de ellos, con la frecuencia del parto pretérmino.
TRATAMIENTO
El tratamiento para evitar el parto pretérmino esta con-
traindicado en algunas situaciones que deben tenerse
presentes, entre éstas se encuentran: la ruptura prematu-
ra de membranas con datos de amnioitis, desprendimien-
to prematuro de placenta, placenta previa con sangrado
transvaginal, cardiopatía materna, diabetes mellitus des-
compensada y aquellos casos de muerte fetal, fuera de
estas circunstancias el tratamiento farmacológico ofrece
algunas opciones.
a) Los agentes ββmiméticos son capaces de inhibir la
actividad uterina, ejerciendo su acción sobre los
receptores β1 pero estos fármacos no son específi-
cos en esta acción, también tienen efecto sobre los
receptores β2 presentes en la musculatura cardiaca
y producen elevación de la glucosa circulante en la
madre. Estos efectos colaterales contraindican su
empleo en pacientes con diabetes mellitus, arrit-
mias cardiacas y trastornos hipertensivos como la
preeclampsia grave y la hipertensión arterial crónica.
b) El sulfato de magnesio produce una disminución
del calcio intracelular con reducción en la excita-
ción y contracción de las células musculares. No se
680 • Anestesia obstétrica (Capítulo 58)
ha demostrado su efecto uteroinhibidor en compa-
ración con placebos, aunque diversos documentos
lo recomiendan para inhibir la actividad uterina. Su
empleo esta contraindicado en pacientes con blo-
queo cardiaco, hipocalcemia o insuficiencia renal.4
c) La nifedipina, fármaco bloqueador de los canales
de calcio, disminuye la contractilidad de las fibras
musculares lisas, comparando su efecto útero-inhi-
bidor con el que tiene la ritodrina ha demostrado
una eficacia similar. Se administra como uteroinhi-
bidor a dosis inicial de 10 mg por vía sublingual, la
primera dosis se repite cada 20 minutos hasta
lograr uteroinhibición, posteriormente se continúa
con su administración a dosis de 10 mg cada 6
horas, esta contraindicado en la estenosis aórtica,
insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensión y en
las hepatopatías.5
d) La indometacina es un inhibidor de la síntesis de
prostaglandinas y su empleo como uteroinhibidor
debe reservarse para los casos en que otros agentes
han fallado. Se administra por vía rectal a dosis de
100 mg como dosis inicial, a continuación se dosi-
fica a 50 mg cada 8 h durante un período máximo
de 48 h de tratamiento. Su empleo se ha asociado
con cierre prematuro del conducto arterioso y dis-
minución del volumen de líquido amniótico
(VLA). No debe emplearse en: embarazos después
de las 32 sem de gestación, casos de ulcera péptica,
hepatopatías, insuficiencia renal y embarazadas con
oligohidramnios.
e) El tratamiento con corticoesteroides antes de las
34 sem de gestación, tiene como propósito inducir
la madurez pulmonar fetal y reducir o evitar la apa-
rición del síndrome de insuficiencia respiratoria en
el neonato pretérmino. Se considera que los corti-
coesteroides actúan promoviendo mecanismos
enzimáticos que favorecen la producción de surfac-
tante en los neumocitos de tipo II, presentes en los
pulmones fetales. Los corticoides manifiestan su
acción en los pulmones fetales 24 a 48 h después
de su administración, de preferencia se utiliza la
betametasona, dos dosis de 12 mg por vía intra-
muscular a intervalos de 12 a 24 h, otra alternativa
es administrar dexametasona a dosis de 5 mg cada
6 h, en un total de cuadro dosis.
f) La administración de antibióticos debe considerar-
se cuando se identifican infecciones urinarias, geni-
tales o en los casos de ruptura prematura de mem-
branas. La elección del antibiótico apropiado así
como la dosis, dependerá de la patología infecciosa
y de los resultados del antibiograma.
ANESTESIA PARA LA PACIENTE 
CON FETO COMPROMETIDO
Cuando se indica cesárea en unapaciente, y en el diag-
nóstico se lee la palabra: sufrimiento fetal crónico, o feto
no reactivo, en caso de urgencia, es obligatorio planear el
manejo anestésico aún sin haber valorado a la paciente.
Se sabe que con estas palabras describen, por lo general,
a un feto que se ha desarrollado en un medio hostil, o
que por alguna patología o accidente, el medio se le
tornó inadecuado de manera súbita. Se debe siempre
reconocer en el momento en que se presenta la mujer al
quirófano o a la sala de labor o expulsión de toco ciru-
gía, la causa primaria de esta no reactividad fetal, se debe
recordar que, independientemente de la causa el proble-
ma del feto deriva de la deprivación aguda o crónica (o
crónica agudizada) de oxígeno, en cantidad suficiente
para sostener su crecimiento y funciones metabólicas. La
técnica anestésica deberá encaminarse a restablecer en lo
posible las condiciones de homeostasis del feto, o cuan-
do menos a no empeorar esa carencia de oxígeno y cau-
sar un problema más severo. Se revisarán inicialmente las
técnicas de anestesia en caso de un feto comprometido y
luego se discute el manejo anestésico de la paciente con
un feto pretérmino.
Varias instituciones de la Anestesia Obstétrica, como
el Royal Collage de Obstetricians and Gynecologists y el
American Collage of Obstetricians and Anesthesiologists
han establecido que el tiempo máximo desde la decisión
de practicar una cesárea de urgencia por no reactividad
fetal, y el nacimiento del feto, debe ser cuando mucho 30
minutos. Sin embargo, se debe recordar que existen algu-
nas situaciones en las que se dispone de menos tiempo,
esto ha llevado a una nueva clasificación de las cesáreas
urgentes:
Grado 1. Existe amenaza inmediata a la vida del feto
o de la madre. Hay que iniciar la cesárea tan pron-
to como sea posible.
Grado 2. Compromiso materno o fetal, que no pone
en peligro de manera inmediata la vida de la madre
o hijo.
Grado 3. No existe compromiso materno o fetal, pero
está indicada la terminación del embarazo antes del
término.
ANESTESIA PARA EL TRABAJO DE
PARTO Y CESÁREA URGENTE DESPUÉS
DE TRABAJO DE PARTO
El sufrimiento fetal crónico no siempre excluye el que la
madre pueda ser sometida a trabajo de parto y parto
vaginal, aunque esto requiere monitoreo meticuloso del
binomio materno fetal. En esta situación, creemos que la
anestesia epidural (BED), o la técnica combinada, espi-
nal-epidural, serían las adecuadas, las dosis para el blo-
queo epidural se consignan en otro capítulo de este libro.
Para la técnica combinada, se recomienda inyectar, de
acuerdo al estadio del trabajo de parto en que se encuen-
tre la paciente, una dosis mínima de narcótico como fen-
tanil (10 a 20 µg) en el espacio subaracnoideo con una
aguja de punta de lápiz calibre # 25 o # 27, y posterior-
mente insertar un catéter inerte en el espacio epidural,©
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por el que continuaremos la analgesia según sea necesa-
rio. El opioide simple en el espacio subaracnoideo tiene
la facultad de eliminar completamente el dolor de las
contracciones uterinas en los primeros estadios, cuando
la dilatación es inicial.6
Ya sea que se aplique un bloqueo epidural o subarac-
noideo (BS) a la paciente, nuestra meta es lograr una
difusión del anestésico hasta T10, en el caso de analgesia
del trabajo de parto para aplicación de fórceps, revisión
de la cavidad uterina después del parto y reparación de
la episiotomía. Aunque un bloqueo sensitivo hasta T10
casi nunca produce hipotensión, es importante propor-
cionar una cantidad adecuada de líquidos sin glucosa
previos y durante el bloqueo, así como administrar
Oxigeno suplementario, el feto debe ser monitoreado
continuamente, o en su defecto a intervalos cortos.
Cuando a la paciente se le ha administrado previa-
mente un bloqueo combinado o epidural, y la no reacti-
vidad fetal hace imperativo un parto instrumentado, o
aun una cesárea de urgencia, el manejo anestésico es fácil
y rápido, pues se puede lograr una altura y profundidad
del bloqueo adecuados para estas intervenciones,
mediante la utilización de dosis adicionales de anestési-
co local (AL) con bicarbonato de sodio, inyectado por el
catéter epidural, en dosis adecuadas de acuerdo a el tipo
de anestésico local, con esto se inicia su acción de mane-
ra rápida.
Siempre que se aplique una dosis subsecuente de
analgesia o anestesia a través de un catéter epidural, por
seguridad, se debe aplicar una dosis de prueba por el
mismo, vale la pena dedicar 1 o 2 minutos para diagnos-
ticar si la punta del catéter migró a un vaso o al espacio
subaracnoideo, la omisión de esta prueba es un factor de
riesgo para el bienestar del feto y la madre. Recordar
titular de forma cuidadosa las dosis de anestésico local en
pacientes con feto comprometido, ya que los anestésicos
locales pueden quedar atrapados en el lado fetal, (el lla-
mado fenómeno de atrapamiento iónico “ion trapping”)
cuando éste, por su patología, esta sufriendo de acidosis.
Cuando ingresa una paciente al área de tococirugía
con dolor en periodo expulsivo, o en trabajo de parto y
feto no reactivo, y esta no ha recibido ningún tipo de
analgesia, el anestesiólogo deberá tomar la decisión en un
lapso de segundos de qué técnica utilizará. Si el parto es
inminente y existe la posibilidad de utilizar fórceps o
requerirse una cesárea, se evaluará a la paciente y al feto,
la técnica anestésica que utilicemos debe ser rápida,
segura y confiable, pues no tenernos tiempo para fallar
en el método seleccionado e intentar otro procedimien-
to de anestesia.
En algunos hospitales, sobre todo en EUA, en donde
no existe servicio de anestesia permanente, se utiliza el
bloqueo de nervios pudendos, realizado por el obstetra,
sobre todo para estos casos de parto inminente y/o sufri-
miento fetal agudo que puede resolverse por vía vaginal.
El bloqueo paracervical realizado por el obstetra y con
feto vivo para la analgesia del primer periodo del traba-
jo de parto no se recomienda por la gran incidencia de
complicaciones que puede generar y que ponen en peli-
gro el bienestar del feto.
ANESTESIA PARA CESÁREA 
DE URGENCIA
Para la práctica de una cesárea de emergencia por feto no
reactivo se cuenta con tres métodos anestésicos dispo-
nibles:
a) extender una epidural pre-existente;
b) anestesia general, y 
c) el bloqueo subaracnoideo (BSA) el cual ha sido
señalado como la mejor técnica para utilizar en
casos de cesárea de urgencia por no reactividad
fetal.7
Si la paciente ya tiene instalado un catéter epidural y
necesita someterse a cesárea, lo más fácil y rápido será
administrar una dosis adicional de anestésico local para
alcanzar el nivel adecuado para el procedimiento obsté-
trico que se propone realizar. Para esto es necesario que
la epidural esté funcionando de manera adecuada, esto
es, con suficiente profundidad, altura y de forma bilate-
ral. La operación cesárea requiere un nivel de altura
máximo de anestesia hasta T4 y un nivel inferior hasta
S2-S4, es importante que se verifique el nivel de mane-
ra cuidadosa antes de iniciar la cesárea.7
La elección de la dosis adicional del anestésico local,
depende de muchos factores, siendo los más importantes
el aumentar la densidad y la difusión del bloqueo pree-
xistente, de manera que la cirugía transcurra sin proble-
mas. Hay que evaluar el nivel de bloqueo antes de admi-
nistrar la dosis adicional, una vez hecho esto se procede-
rá a aplicarla, esto puede hacerse en la sala de labor de
parto, para utilizar el tiempo de transporte de la pacien-
te al quirófano como latencia del anestésico local, esto
puede realizarse siempre y cuando existan los factores de
seguridad para la paciente como son: una solución intra-
venosa establecida, un cuidadoso monitoreo del estado
mental y altura del bloqueo durante el transporte, y la
presencia del anestesiólogo el cual acompañará a la
embarazada durante todoel trayecto, teniendo acceso
inmediato a los fármacos y elementos que se pudieran
necesitar para el manejo de la vía aérea de emergencia o
de cualquier otra complicación inesperada. Los esque-
mas más utilizados para esta dosis adicional son:
a) lidocaína al 2% con epinefrina y bicarbonato este
en dosis de 1ml/10ml de solución,
b) mezcla de lidocaína al 2% con epinefrina más bupi-
vacaína al 0.5% en proporción 50/50,
c) se puede utilizar ropivacaína al 0.75%. La dosis
total dependerá del tiempo transcurrido después
de la dosis anterior y de la altura de bloqueo al
tiempo de la reinyección.
¡No olvidar la dosis de prueba!
Los efectos de la anestesia regional por la vía neuroaxial
en estudios realizados en fetos normales, han demostra-
do que la hipotensión materna produce acidosis neona-
tal. Las causas más comunes de hipotensión materna son
682 • Anestesia obstétrica (Capítulo 58)
la compresión de la cava y aorta abdominales por el peso
del útero grávido en la posición supina, y el bloqueo sim-
pático causado por la técnica de anestesia. La hipoten-
sión producida por compresión de los vasos pélvicos
puede evitarse desviando el útero hacia la izquierda
mediante una cuña eficaz o lateralizando la mesa de ope-
raciones, administrando al mismo tiempo líquidos intra-
venosos suficientes; el bloqueo simpático puede preve-
nirse titulando de forma cuidadosa la dosis de anestésico
local, 8,9,10 administrando soluciones endovenosas antes
de aplicar el bloqueo y utilizando de manera cautelosa
fármacos vasopresores como la efedrina cuando sean
necesarios. Si se extrapolan estos cuidados en el feto
comprometido, se comprende que la anestesia regional
no tiene efectos deletéreos en él, siempre y cuando se
evite la hipotensión materna.
La anestesia general es rápida, segura y confiable,
pero implica riesgos adicionales a la mujer embarazada,
estos se han mencionado en forma repetida en otros
capítulos del presente libro. En condiciones de urgencia
el manejo de la vía aérea en una paciente sin preparación
estará enfocado para evitar la broncoaspiración, es sabi-
do que la vía aérea de la embarazada debe catalogarse
siempre como de difícil intubación en una paciente con
estómago lleno.
También existen dos factores que pueden afectar el
estado acidobásico fetal durante la anestesia general, el
primero es: administrar una anestesia muy superficial,
(este parece ser el común denominador cuando se utili-
za anestesia general para una operación cesárea),7 no
suprime la producción de cantidades importantes de
catecolaminas por la madre, durante la laringoscopia,
intubación y cirugía, la vasoconstricción y estos niveles
altos de adrenalina y noradrenalina puede disminuir el
flujo uteroplacentario. El segundo factor es hiperventilar
a la madre, la hipocapnia y alcalosis resultantes producen
desviación hacia la izquierda de la curva de disociación
de la hemoglobina y vasoconstricción del lecho placenta-
rio, produciendo más daños al feto.11
Las contraindicaciones a la anestesia general son: que
la madre no acepte la técnica, y la evidencia de una vía
aérea muy difícil o imposible de manejar (madre trau-
matizada, lesiones o defectos en la vía aérea), y alergias
conocidas a alguno de los fármacos que se utilizan en la
anestesia general. Se deberá tener precaución al utilizar
esta técnica en pacientes con posible vía aérea difícil, y
en las que tengan patologías agregadas al embarazo que
impliquen un aumento de la presión intracraneal, inclu-
yendo en éstas a la preeclampsia-eclampsia, y la hipovo-
lemia no corregida.
Bloqueo subaracnoideo (BSA). Los aspectos más
importantes al utilizar esta técnica en una situación de
feto comprometido son: evitar la hipotensión materna, y
proporcionar rapidez en el inicio de su acción.
Ya se ha establecido que los métodos para evitar la
hipotensión materna están basados en asegurar en la
madre un correcto volumen circulante, y en la utiliza-
ción juiciosa de vasopresores. Debe recordarse que la no
reactividad fetal pudiera deberse a un desprendimiento
prematuro de placenta que no se ha detectado, o a hipo-
volemia materna no reconocida, por lo que se debe ase-
gurar corregir cualquier grado de hipovolemia de la
madre antes de iniciar un BSA. Si se necesita usar vaso-
presores, tener en cuenta que la efedrina es útil y aparen-
temente no disminuye la perfusión placentaria de mane-
ra importante, aunque algunos estudios han demostrado
que administrada en bolos, puede aumentar las resisten-
cias arteriales, disminuir la perfusión fetal, y producir
taquicardia fetal significativa,12 tenga especial cuidado
en este aspecto cuando se trate de un feto ya compro-
metido.
Cada vez más anestesiólogos están utilizando el blo-
queo subaracnoideo (BSA) con dosis única, como méto-
do anestésico de elección en caso de una cesárea de
urgencia. Para aplicarlo se prehidrata a la paciente, se
coloca una adecuada cuña bajo la cadera derecha, y se
administra oxigeno por mascarilla de Venturi. Se pueden
administrar dosis bajas de bupivacaína al 0.5% (7 a 9
mg), a la que se le adiciona frecuentemente 10 a 20 µg
de fentanil. También se puede utilizar ropivacaína pesa-
da o levobupivacaína, estas presentaciones no están dis-
ponibles en el país del autor en la actualidad, aunque es
posible preparar la solución de ropivacaína pesada por si
mismos, en el hospital donde labora el autor, no se tiene
experiencia con la bupivacaína hipobárica.13
Existen técnicas para aumentar la velocidad de difu-
sión de un bloqueo subaracnoideo como son:
1. En el caso de utilizar una técnica espinal-epidural
combinada, después de administrar la dosis en el
espacio subaracnoideo, aplicar una solución fisioló-
gica en el espacio epidural con lo que la acción
anestésica se inicia mas temprano y se difunde más,
esto le da una ventaja teórica a la técnica combina-
da; sin embargo, este es un procedimiento no exen-
to de riesgo cuando se alcanza demasiada altura del
bloqueo de manera rápida, lo que puede ser contra-
producente tanto para la madre como para el feto.7
2. Si se coloca el bloqueo subaracnoideo con la
paciente en decúbito lateral, es posible alcanzar la
altura anestésica en menor tiempo en comparación
a cuando se efectúa con la paciente sentada.
3. Colocar el orificio de la aguja en posición cefálica
cuando se introduzca al espacio subaracnoideo.
4. La adición de narcótico (20 µg fentanil) a la solu-
ción anestésica mejora la calidad del bloqueo, redu-
ce la necesidad de agregar sedantes o de opioides
intravenosos en el periodo intraoperatorio y
aumenta el efecto del anestésico local colocado en
el espacio subaracnoideo.14 Se recomienda tam-
bién utilizar morfina subaracnoidea con el fin de
producir analgesia postoperatoria.15
5. Si se aplica bupivacaína pesada tibia en el espacio
subaracnoideo, se disminuye el tiempo de latencia,
esto se logra pidiendo al ayudante que sostenga el
ámpula de bupivacaína dentro de su mano cerrada
mientras es preparada la paciente, se limpia la
espalda y se coloca la aguja en el espacio subarac-
noideo, en cuanto se observa la gota de líquido
cefalorraquídeo pender de la aguja, se solicita la©
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Anestesia para la paciente con parto pretérmino o. . . • 683
bupivacaína la cual se coloca en un jeringa estéril y
es administrada en el bloqueo subaracnoideo, con
esta maniobra el tiempo de latencia disminuye, y la
anestesia se inicia en más o menos tres minutos.13
De cualquier manera, el anestesiólogo deberá elegir la
técnica de manera honesta, evaluando si el bloqueo suba-
racnoideo puede establecerse en la paciente dentro del
tiempo requerido por el caso, comparando esto con la
posibilidad de manejar de manera adecuada la vía aérea
en una técnica de anestesia general. Es fundamental que
el anestesiólogo obstetra sea diestro en la aplicación de
todas las técnicas disponibles de anestesia para la mujer
embarazada. También es esencial que este especialista dela medicina perioperatoria posea la capacidad de tomar
decisiones rápidas y adecuadas para el manejo anestésico
de la paciente, y no se deje influenciar por los cirujanos
u otros médicos. Con su experiencia personal el autor, ha
enseñado a los anestesiólogos cómo enfrentar de la mejor
manera las situaciones de pánico,7 esto es algo que los
anestesiólogos en entrenamiento o muy jóvenes puede
que no comprendan hasta que sean protagonistas de una
situación crítica. La habilidad que debe tener el aneste-
siólogo para ser un guía en las situaciones de emergencia,
es una destreza que no se ha valorado completamente.
Debe recordarse que para el anestesiólogo la prioridad es
la madre;7 es por esto que jamás debe someter a la
madre a un peligro innecesario durante el proceso de
extraer un feto con sufrimiento.
También es importante utilizar el llamado método
de “reanimación in utero”, este no es más que consejos
prácticos que pueden ayudar a comprar tiempo y mejo-
rar las condiciones de un feto comprometido, estas reco-
mendaciones son:
• Colocar una cuña en forma adecuada bajo la cadera
derecha de la madre, o mantenerla en posición de
decúbito lateral izquierdo.
• Tratar la hipotensión con líquidos o vasopresores
según sea indicado.
• Suspender la infusión de oxitócicos.
• Discutir con el ginecoobstétra la posibilidad de
administrar tocolíticos si la contracción uterina está
contribuyendo al sufrimiento fetal. Entre las alter-
nativas se encuentra la nitroglicerina intravenosa en
incrementos de 0.5 mg, y el salbutamol intravenoso,
en incrementos de 25 µg.
• Administrar O2 suplementario incluso al transpor-
tar a la paciente de la sala de expulsión al quirófano.
• Si existe prolapso de cordón, aplicar solución salina
dentro de la vejiga de la paciente mediante una
sonda, esto empuja la cabeza fetal lejos de la pelvis.
• Hablar con la madre y tratar de calmarla, dándole
confianza. Esto puede ser de beneficio al disminuir
la producción materna de catecolaminas y mejorar
el flujo uteroplacentario.
Cuando las condiciones de la madre lo requieran, o en
caso de una anestesia regional fallida, se recurre a la anes-
tesia general, que, siendo una técnica rápida y confiable,
también es un factor de riesgo de muerte materna, y
mayor sufrimiento para el recién nacido, en el caso de
ocurrir hipoxia materna severa antes del nacimiento.16
Es del conocimiento general que la embarazada debe
considerarse siempre como paciente con estómago lleno
y de intubación difícil, así es que se deben tomar todas
las precauciones pertinentes cuando se decida adminis-
trar anestesia general a cualquier paciente obstétrica,
sobre todo en casos de sufrimiento fetal agudo.
Desde hace años se recomienda que toda paciente
embarazada que reciba anestesia general sea intubada
para proteger su vía aérea, por desgracia, esta recomen-
dación no es seguida de forma rutinaria por todos los
anestesiólogos. La técnica y los agentes administrados
para la anestesia general en caso de feto hipóxico y parto
vaginal son los mismos que se utilizan en otras ocasiones,
y se describen en otro capítulo de este libro.
No importa si la paciente experimente parto vaginal
o se someta a cesárea, debe recordarse desplazar en todo
tiempo el útero a la izquierda, administrar los líquidos
adecuados y, si es posible de acuerdo al factor tiempo,
administrar profilaxis contra el síndrome de broncoaspi-
ración.
En el momento de elegir la técnica anestésica que se
utilizará en la cesárea para extraer a un feto muy com-
prometido, es importante también establecer si la hipo-
xia fetal proviene de causas maternas o fetales, ya que la
etiología puede cambiar la selección de técnica anestési-
ca, un feto que sufre porque se desprendió la placenta, o
a causa de preeclampsia o de un traumatismo, no sopor-
tará la reducción en el aporte de oxígeno que supone la
hipotensión materna, en caso de establecer un bloqueo
simpático importante, antes de reponer la volemia
materna.
Los fetos con evidencia de hipoxia moderada proba-
blemente muestren mayor reserva que los fetos con bra-
dicardia agónica. El tomar en cuenta los riesgos que tie-
nen cada una de las técnicas de anestesia también ayuda
a seleccionar la mejor opción; al respecto hay que tener
siempre presente que existen tres factores de riesgo de
muerte materna:
a) la mayoría de las muertes maternas debidas a la
anestesia derivan de problemas en la vía aérea;17
b) la imposibilidad no anticipada de intubar a una
paciente es mucho más común en la población de
mujeres embarazadas;18
c) cuando se realiza una cesárea de urgencia, existen
más posibilidades de que ocurra un incidente o
accidente anestésico.
En las situaciones de emergencia, la anestesia general
para cesárea posee mayor riesgo de mortalidad materna
que la anestesia regional,18,19 pero establecer una anes-
tesia regional efectiva también es importante. Si la hi-
poxia es de causa fetal, los anestesiólogos pueden incli-
narse por una de las opciones entre bloqueo epidural o
bloqueo subaracnoideo.
Los riesgos de la anestesia regional para el feto deri-
van de la dilación del nacimiento y de la hipotensión
684 • Anestesia obstétrica (Capítulo 58)
materna. Cuando no sea posible por cualquier razón, el
establecimiento de una anestesia regional adecuada en
un tiempo prudente, el anestesiólogo debe tener la sufi-
ciente claridad de pensamiento para cambiar de técnica,
antes que insistir obcecadamente en aplicar el bloqueo,
perdiendo así un tiempo valioso. En cuanto a la hipoten-
sión materna, se ha encontrado que se produce con más
frecuencia en la paciente que ha estado en ayuno o que
ha sido programada para cesárea, en comparación a la
que ha sido sometida a trabajo de parto por algunas
horas.20 En varios estudios se encontró que ninguna de
las pacientes que recibieron anestesia regional manifestó
hipotensión importante cuando se tomaron las debidas
precauciones (desplazamiento uterino, administración
de líquido; y que en el caso de hipotensión moderada y
transitoria, no existieron datos de mayor compromiso
neonatal, aun en fetos hipóxicos.21
Si es necesaria la administración de anestesia general
en estas pacientes, se harán algunas modificaciones a la
técnica. Algunos autores recomiendan utilizar ketamina
(1 mg/kg) intravenosa para la inducción, puesto que este
medicamento conserva el flujo sanguíneo uteroplacenta-
rio, sin efectos indeseables sobre el flujo sanguíneo cere-
bral o miocárdico del feto, lo que le haría preferible al
tiopental;21,22 también mantiene el equilibrio acidobási-
co en el feto.22,23 Otros anestesiólogos administran tio-
pental a dosis de 4 mg/kg para la inducción, y ketamina
en caso de hipotensión severa de la madre.
Los anestésicos halogenados halotano, enfluorano,
isofluorano y sevofluorano se han utilizado en forma
amplia en mujeres sometidas a cesárea. Todos causan
depresión fetal la cual es directamente proporcional al
tiempo de su administración, si se utilizan a 1 MAC de
concentración, con N2O y el tiempo de inducción-naci-
miento se mantiene por debajo de 11 min, se logra evi-
tar la depresión excesiva.7 Todos los anestésicos volátiles
causan relajación del músculo uterino en relación direc-
ta con la dosis, y reducen la respuesta a la oxitocina, si se
reduce la concentración administrada a 0.5 MAC, el san-
grado no es problema.24
Las ventajas potenciales del sevofluorano o desfluo-
rano serían su baja solubilidad en sangre, lo que permite
una inducción rápida y disminuye el tiempo de recupe-
ración. Utilizando concentraciones de hasta 1 MAC,
ambos han demostrado ser seguros para la madre y el
feto.25
En la actualidad, se ha preconizado la anestesia
general endovenosa con narcóticos de duración ultracor-
ta como el remifentanil, pero hacen falta estudios que
demuestren su seguridad en la paciente embarazada con
feto comprometido, en el hospital donde labora el autor,
se carece de experiencia con este fármaco.
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