Anestesia, cardiopatía y embarazo

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Capítulo 
Anestesia, cardiopatía y embarazo
INTRODUCCIÓN
El embarazo y el parto producen cambios fisiológicos
sustanciales que requieren la adaptación del sistema car-
diovascular. Estas modificaciones son bien toleradas en
las gestantes sin patología agregada, pero cuando tienen
una cardiopatía adicional al embarazo, la mujer se
enfrenta a riesgos importantes.
Los recientes avances en cardiología pediátrica y
cirugía cardiaca, han permitido que más de 85% de los
niños con cardiopatías congénitas sobrevivan hasta la
edad adulta. La mitad de esta población es constituida
por mujeres que en su mayoría han alcanzado la edad
reproductiva.1 El embarazo representa un nuevo reto en
este grupo de pacientes, cuya historia natural de enfer-
medad cardiaca ha sido modificada por la cirugía a la que
fueron sometidas para su tratamiento.2
A pesar de que en los países desarrollados la inciden-
cia de fiebre reumática ha disminuido en los últimos
años,3 esta enfermedad sigue siendo un problema impor-
tante de salud en los países en vías de desarrollo; otro
grupo a considerar dentro de la esfera del riesgo que sig-
nifica el embarazo con cardiopatía agregada es la pobla-
ción inmigrante que por motivos sociales, culturales y
económicos desconoce los peligros inherentes a esta aso-
ciación e inclusive ignoran que son portadores de una
cardiopatía.
El manejo de las embarazadas con cardiopatía re-
quiere contar con un equipo multidisciplinario que
incluya cardiólogos, obstetras y anestesiólogos que com-
prendan los cambios fisiológicos asociados al embarazo,
la fisiopatología de la enfermedad cardiaca y la influen-
cia positiva o negativa que tienen estos factores en los
resultados de las técnicas de anestesia.4
Por lo que se refiere a la selección, aplicación, vigi-
lancia y recuperación de la técnica anestésica, bien sea
para el trabajo de parto o cesárea, se requiere por parte
del anestesiólogo el conocimiento: de la fisiopatología
propia del embarazo y de la asociada a la cardiopatía que
sufre la gestante, y de los efectos que la gestación y las
diferentes técnicas anestésicas tengan sobre ambas.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE
EL EMBARAZO, PARTO Y POSPARTO
Éstos han sido descritos en otro capítulo de este texto;
sin embargo, a manera de recordatorio hay que señalar
que los principales cambios fisiológicos durante la gesta-
ción son el incremento del volumen plasmático, la fre-
cuencia cardiaca y el gasto cardiaco, y el descenso de las
resistencias periféricas.4 El incremento del volumen san-
guíneo (30 a 50%) es un proceso de adaptación, induci-
do por la demanda metabólica del feto, que se inicia en
la sexta semana de gestación, y alcanza su máximo entre
las semanas 20 y 24 y se mantiene hasta el parto.
A medida que este volumen plasmático aumenta, se
produce un incremento paralelo del gasto cardiaco al
principio de la gestación (30 a 50%); este fenómeno es
atribuible al inicio al mayor volumen sistólico, mientras
que, con el avance del embarazo, el aumento de la fre-
cuencia cardiaca constituye el factor predominante.5
Este incremento del gasto cardiaco no es constante, ya
que existe una fluctuación relacionada con la posición
materna; la compresión de la vena cava inferior por el
útero grávido en la posición de decúbito supino disminu-
ye el retorno venoso, lo que implica un descenso en el
gasto cardiaco.6
Debido a esta situación hiperdinámica, casi todas las
gestantes presentan un soplo suave y mesosistólico en la
auscultación, en ocasiones por el incremento del flujo
mamario, se puede auscultar un soplo continuo. A pesar
de que un soplo diastólico puede ser fisiológico durante
el embarazo, se debe descartar la existencia de una car-
diopatía agregada al mismo.
Los diámetros ventriculares aumentan en forma
ligera, aunque se mantienen dentro de los límites norma-
les. La contractilidad del ventrículo izquierdo se deprime
de modo leve, pero la fracción de eyección se mantiene,
dadas las condiciones de precarga y poscarga.7 Las velo-
cidades transvalvulares aumentan debido al estado
hiperdinámico, la presencia de insuficiencia valvular lige-
ra es normal.8 El diámetro de la raíz aórtica también se
incrementa durante el embarazo.9
Por último, el descenso de las resistencias vasculares
periféricas es de alrededor de 30%, y constituye un fac-
tor fundamental en los cambios fisiológicos durante
la gestación; esta reducción de la poscarga se debe a que
la placenta es un circuito de alto flujo y baja resistencia.
Las presiones pulmonares permanecen normales duran-
te el embarazo, tal vez se produce una reducción de las
resistencias vasculares pulmonares que compensa el
incremento del flujo sanguíneo.
Durante el trabajo de parto se producen cambios
hemodinámicos importantes causados por el dolor y
ansiedad que tienen efecto significativo en la frecuencia
cardiaca, y la presión arterial sistólica, y diastólica; estos
parámetros aumentan en forma importante durante las
contracciones del útero, en especial durante la fase
expulsiva del parto.
Además, las contracciones uterinas implican un
incremento agudo de 50% tanto en la frecuencia cardia-
ca como en el volumen intravascular, dado que en cada
contracción se transfieren desde el útero hacia la circula-
ción de 300 a 400 mL de sangre, por lo que el gasto car-
diaco aumenta 50% en cada contracción; la magnitud de
este incremento es mayor en medida que avanza el tra-
bajo de parto.
El gasto cardiaco aumenta en el posparto inmediato
entre 60 a 80%, esto se debe a la descompresión de la
vena cava inferior y a la transferencia de sangre desde el
útero contraído. Estos cambios colocan a la embarazada
cardiópata en una situación de alto riesgo durante el pos-
parto inmediato y en los primeros cuatro días del puer-
perio. El gasto cardiaco retorna a los niveles previos al
trabajo de parto en las primeras dos horas de posparto, y a
los niveles pregestacionales en las primeras dos semanas
del puerperio; estos periodos representan los de mayor
riesgo en las pacientes embarazadas con cardiopatías.10
Otros hallazgos comunes en el embarazo incluyen,
pulso saltatorio, tercer ruido cardiaco, taquicardia sinusal
relativa, y edema periférico dependiente. Un murmullo
de eyección sistólica puede ser escuchado en 90% de las
mujeres embarazadas en la región precordial.
Los cambios en el ECG están relacionados con las
modificaciones en la posición del corazón, en éstos se
incluyen latidos ectópicos auriculares y ventriculares,
acortamiento del PR, y del QT, desviación del eje eléctri-
co a la izquierda o a la derecha, ondas Q en DIII o AVR,
depresión del ST e inversión de la onda T en precordia-
les anteriores.11
EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
El anestesiólogo debe realizar la evaluación preanestési-
ca de manera temprana durante el embarazo, para cono-
cer la fisiopatología y tipo de enfermedad cardiaca, las
alteraciones orgánicas asociadas a la misma y las posibles
intervenciones terapéuticas para optimizar el estado
hemodinámico de la paciente antes del inicio del trabajo
de parto, además debe tener en cuenta las consideracio-
nes asociadas al posible manejo obstétrico de la paciente
y los cambios fisiológicos propios del embarazo, el pri-
mer paso en esta valoración es la determinación del ries-
go anestésico asociado a cardiopatías.
RIESGO ANESTÉSICO
Aunque cada paciente debe ser evaluada de modo indi-
vidual, se han identificado cinco factores de riesgo, como
predictores de pobres resultados maternos y neonatales,
éstos son:
1. Eventos cardiacos previos: insuficiencia cardiaca
congestiva, ataques de isquemia transitoria, o
apoplejía.
2. Arritmias previas: bradiarritmias o taquiarritmias
sintomáticas que requirieron tratamiento.
3. Clasificación de la New York Heart Association del
estado funcional: mayor a clase II, o presencia de
cianosis.
4. Obstrucción de la trayectoria del flujo, o valvular:
área de la válvula aórtica menor de 1.5 cm2o área
de la válvula mitral menor de 2 cm2. Gradiente de
presión del flujo ventricular izquierdo mayor a 30
mm Hg.
5. Disfunción miocárdica: Fracción de eyección ven-
tricular izquierda de menos de 40%, o cardiomio-
patía hipertrófica.
La clasificación del estado funcional según la Asociación
del Corazón de New York (NYHA por sus siglas en
inglés) ha sido empleada por mucho tiempo como pará-
metro para identificar pacientes cardiópatas con alto
riesgo de complicación en el embarazo. En general las
mujeres con clase funcional I y II se considera que no
tendrán mayor dificultad durante el embarazo, las que
tienen clase funcional III y IV tienen más de 7% de ries-
go de mortalidad y 30% de morbilidad, por lo que el
embarazo en mujeres con clase funcional III no se reco-
mienda, y está contraindicado en pacientes con clase
funcional IV.
La clasificación funcional de la Asociación del
Corazón de New York señala lo siguiente en relación con
la actividad física de las pacientes cardiópatas:
Clase I. Pacientes que no tienen limitación de sus
actividades y síntomas con actividades ordinarias.
Clase II. Pacientes con limitación escasa de su acti-
vidad, se sienten confortables con el reposo o ejercicios
suaves.
Clase III. Pacientes con limitación marcada de sus
actividades, están confortables sólo con el reposo.
Clase IV. Pacientes que deben estar por completo en
reposo, confinadas a alguna cama o silla, cualquier activi-
dad física les produce malestar.12, 13
Es importante reconocer que a medida que las
demandas cardiovasculares aumentan durante la gesta-
ción, la clase funcional puede empeorar y ascender uno
o más niveles, de allí la necesidad de que la embarazada
con cardiopatía deba ser vigilada temprano por el equi-
po médico de perinatología.
500 • Anestesia obstétrica (Capítulo 45)
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
La paciente embarazada con cardiopatía congénita
(CC), representa un reto en lo que se refiere al manejo
anestésico, la situación más frecuente que se observa en
la clínica es que llegan al embarazo, luego de haber reci-
bido tratamiento quirúrgico correctivo o paliativo de su
patología. Otros grupos corresponden a las gestantes en
las que el diagnóstico primario de cardiopatía congénita
se realiza durante el embarazo, o al de pacientes con
diagnóstico previo, pero que no ha recibido tratamiento
quirúrgico.14
Las malformaciones cardiacas congénitas más comu-
nes, que permiten alcanzar la edad fértil en la paciente no
tratada a nivel quirúrgico se presentan a continuación.
CARDIOPATÍAS ACIANÓTICAS
Comunicación interauricular (CIA) 
Es de especial importacia porque permite larga evolu-
ción sin cirugía. Es bien tolerada en los cortos circuitos
grandes, pero después del cuarto decenio de la vida
aumenta el riesgo de arritmias supraventriculares, que
favorecen el riesgo ya existente de embolismo.15
Comunicación interventricular (CIV) 
Son bien toleradas las que son restrictivas, pero si la
comunicación es importante las complicaciones más fre-
cuentes son insuficiencia cardiaca (IC) y arritmias. Si la
CIV no es restrictiva, el riesgo materno de morbilidad es
alto de 30 a 70%, incrementándose durante el embarazo,
el parto y el puerperio.16
Ductus arterioso persistente (DAP)
Es raro que se observe en el embarazo ya que su correc-
ción por lo habitual es precoz. Si el ductus es reducido,
sólo existe el riesgo de endocarditis, pero en los gran-
des puede aparecer IC, con una mortalidad materna de
hasta 5%.17
Coartación aórtica
Esta patología es poco frecuente durante el embarazo, ya
que por lo habitual las pacientes que la sufren son some-
tidas a tratamiento quirúrgico de manera temprana. La
coartación no complicada puede ser bien tolerada por la
embarazada, sin embargo, puede alterar el desarrollo del
feto por disminución del riego uteroplacentario, en es-
pecial cuando no sido tratada de forma previa. Las com-
plicaciones maternas, aunque infrecuentes, pueden ser
graves e incluyen insuficiencia cardiaca, hipertensión
arterial (con baja incidencia de preeclampsia), angina,
disección y ruptura aórtica y de aneurismas cerebrales y
endocarditis infecciosa, este último riesgo y el de la
disección son mayores si se asocian a una aorta bicúspi-
de; para buena fortuna la mortalidad de todas las compli-
caciones referidas18,19 causadas por este padecimiento
ha disminuido de 17 a 3%.18,19
Valvulopatía aórtica
La más frecuente es la estenosis por válvula bicúspide
que afecta hasta 1 a 2% de la población, aunque también
puede presentarse en su variedad de válvula tricúspide,
unicúspide, subvalvular y supravalvular. En pacientes
embarazadas con estenosis aórtica moderada a grave se
ha documentado que tienen un buen pronóstico con
atención perinatal adecuada. Si hay estenosis grave (gra-
diente > 50 mm Hg), se recomienda evitar el embarazo
o realizar un aborto precoz hasta corregir la lesión; si hay
deterioro clínico después de la semana 22 del embarazo
está indicada la cirugía.20
CARDIOPATÍAS CIANÓTICAS
Tetralogia de Fallot
Es la cardiopatía congénita cianótica más frecuente en
adultos, durante el embarazo los cambios hemodinámi-
cos (aumento del volumen sanguíneo y descenso de las
resistencias periféricas) pueden exacerbar el cortocircui-
to derecha-izquierda, ocasionando cianosis y síncope. Se
consideran indicadores de mal pronóstico y deterioro
clínico materno: hematócrito > 60%, saturación de O2
< 80%, presión sistólica del ventrículo derecho (VD) > 50%
de la sistémica y antecedentes de síncope.21
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS 
COMPLEJAS E INFRECUENTES
Aunque son poco frecuentes pueden causar complica-
ciones importantes en la embarazada; sin embargo se han
reportado embarazos con evolución satisfactoria en
mujeres con transposición de grandes arterias corregidas
y no corregidas, ventrículo único, atresia tricúspide y
tronco arterioso, esto a pesar de que muestran un índice
elevado de deterioro hemodinámico y funcional mater-
no, con una elevada morbilidad e incluso mortalidad.
Asimismo, hay una mayor incidencia de pérdida fetal,
prematurez, productos de bajo peso y con malformacio-
nes congénitas cardiacas y no cardiacas.
Morbilidad y mortalidad materna 
por cardiopatía congénita
En 44 embarazadas con cardiopatía congénita, excluyen-
do el síndrome de Eisenmenger, las complicaciones
maternas se observaron en 32% de las mujeres, éstas fue-
ron: insuficiencia cardiaca (IC), taquicardia supraven-
tricular, trombosis cerebral y de arteria pulmonar y endo-
carditis, la incidencia de cesárea fue de 14%. En 43% de
los embarazos los recién nacidos tuvieron bajo peso y en
37% fueron prematuros, la incidencia de cardiopatía©
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congénita en el feto fue de 4,9%; las cifras de hemoglo-
bina y saturación de O2 maternas fueron consideradas
como predictores independientes de riesgo.22
En general, en la embarazada se puede esperar una
buena evolución en la mayoría de los casos de cardiopa-
tía congénita no cianóticas. La evolución materna está
determinada por la naturaleza de la enfermedad, el tipo
de reparación quirúrgica, presencia y severidad de la cia-
nosis, nivel de hemoglobina, elevación de resistencias
vasculares pulmonares, y capacidad funcional, una evolu-
ción complicada se asocia con mala clase funcional y pre-
sencia de cianosis.
La mortalidad materna en pacientes con cardiopatía
congénita se ha estratificado en cuatro categorías según
el tipo de patología:
1. Categoría I: incluye aquellas lesiones que incre-
mentan en forma ligera el riesgo respecto a una
paciente sana. Éstas incluyen cortocircuitos de
izquierda a derecha con Qp/Qs < 1.5 y estenosis
pulmonares leves
2. Categoría II: tiene un mayor riesgo con la gesta-
ción. Estas pacientes por lo general están en clase
funcional II. Incluye todos los cortocircuitos de
izquierda a derecha con Qp/Qs > 1.5, pero sin
hipertensión pulmonar, en pacientes con estenosis
pulmonaro aórtica moderadas o con cardiopatías
cianóticas a las que se les haya realizado una ciru-
gía paliativa previa
3. Categoría III: supone un riesgo sustancial durante
el embarazo, se recomienda que éste debe evitarse.
Estas pacientes por lo usual están asintomáticas o
tienen una leve intolerancia al ejercicio. Incluye
lesiones con cortocircuito de izquierda a derecha e
hipertensión pulmonar, cardiopatías cianóticas no
operadas en las que la paciente está en forma seve-
ra cianótica
4. Categoría IV: contraindica el embarazo. Incluye
pacientes en clase funcional IV, con hipertensión
pulmonar y cianosis severas. De hecho, la presencia
y severidad de la hipertensión pulmonar es en par-
ticular importante ya que la mortalidad materna se
acerca a 30% con cada embarazo cuando hay enfer-
medad vascular pulmonar importante.23
Para la determinación del riesgo anestésico se puede cla-
sificar a las pacientes según su cardiopatía de base en:
Pacientes de alto riesgo
• Síndrome de Eissenmenger.
• Cardiopatía congénita con hipertensión pulmonar.
• Tetralogía de Fallot (TOF) no operada.
• Coartación de aorta (CoAo).
• Clase funcional III y IV.
Pacientes de bajo riesgo
• Comunicación interauricular (CIA).
• Comunicación interventricular (CIV).
• Ductus arterioso persistente (DAP).
• Tetralogía de Fallot corregida.
• Clase funcional I y II.
VALORACIÓN PREANESTÉSICA
Historia clínica y examen físico 
Estos deben orientarse hacia la detección de factores de
riesgo mayor como son: hipertensión pulmonar, hipoxe-
mia, falla ventricular con edema pulmonar resultante.
De manera infortunada los síntomas asociados con una
gestación normal pueden ser de forma errónea atribuidos
a una enfermedad cardiovascular y viceversa.
Estudios diagnósticos
Los estudios diagnósticos deben ser seleccionados con
cuidado en función al riesgo beneficio que ofrezcan a la
madre y el producto, y a la información que ofrezcan que
sea útil en la elaboración del plan anestésico.
1. Electrocardiograma y radiografía de tórax: el em-
barazo normal se asocia a algunos cambios electro-
cardiográficos que pudieran confundir la evalua-
ción. Los hallazgos anormales en una radiografía de
tórax son por lo usual predecibles a partir de la his-
toria clínica y el examen físico, por lo que no se
recomienda realizarlos en la evaluación en forma
rutinaria.24
2. Gasometría arterial: La medición de la SatO2 antes
y después del ejercicio (puede ser subir y bajar un
escalón durante 60 seg) permite evaluar la reserva
de oxígeno en pacientes con cortocircuito de dere-
cha a izquierda o cianosis.
3. Pruebas de esfuerzo: Aún cuando la tolerancia al
ejercicio proporciona información importante para
la estratificación del riesgo, las pruebas de esfuerzo
no suelen realizarse durante la gestación.
4. Ecocardiografía: la ecocardiografía transtorácica
proporciona casi toda la información requerida por
el anestesiólogo, incluyendo magnitud y dirección
de los cortocircuitos, función ventricular y presión
arterial pulmonar. La ecocardiografía transesofágica
debe indicarse sólo si el abordaje transtorácico es a
nivel técnico difícil.
5. Cateterismo cardiaco: no se indica durante la ges-
tación. Proporciona poca información adicional a la
obtenida en una ecocardiografía frente al riesgo de
los alrededor de 28 000 milirads a los que se expo-
ne a la paciente y al producto.
Evaluación de las manifestaciones sistémicas
de la cardiopatía congénita
En la consulta preanestésica es importante evaluar el
impacto de la cardiopatía de base en otros sistemas orgá-
nicos y sus posibles implicaciones en el curso normal de
la gestación, el trabajo de parto y el puerperio, así como
en el manejo anestésico:
1. Respiratorio: las lesiones con aumento del flujo
pulmonar (CIA, CIV, DAP) producen una dismi-
nución en la distensibilidad pulmonar y pueden
502 • Anestesia obstétrica (Capítulo 45)
asociarse a compresión crónica de las vías respira-
torias a partir de estructuras vasculares (tronco de
la arteria pulmonar y/o aurícula izquierda dila-
tadas). Esto se suma a los cambios propios del
embarazo relacionados con disminución de los
volúmenes de reserva pulmonar, mayor tendencia
al colapso alveolar y aumento de cortocircuitos
intrapulmonares, lo que aumenta el trabajo respira-
torio y disminuye la reserva respiratoria de la
paciente.
2. Hematológico: la hipoxemia crónica que presentan
estas pacientes se asocia a anomalías en la regula-
ción de la producción de eritrocitos y alteraciones
en la hemostasia. La masa de glóbulos rojos puede
estar aumentada hasta tres veces sobre los valores
normales. Esta eritrocitosis se descompensa, cuan-
do hay deficiencia de hierro asociada, en estos casos
se presentan síntomas severos de hiperviscosidad,
con valores de hematócrito > 65%.25 La hipervis-
cosidad, aunada al estado hipercoagulable que se
genera durante la gestación, aumenta el riesgo de
trombosis de los pequeños vasos del sistema arte-
rial pulmonar y de tromboembolismo sistémico.
Una pequeña obstrucción en la vasculatura pulmo-
nar secundaria a un fenómeno embólico puede
desencadenar una falla ventricular derecha en un
paciente con hipertensión pulmonar, de hecho, los
fenómenos tromboembólicos son responsables de
43% de las muertes maternas en pacientes con sín-
drome de Eissenmenger.
Los factores relacionados con las alteraciones en la
hemostasia incluyen: trombocitopenia, disfunción pla-
quetaria, hipofibrinogenemia, fibrinólisis acelerada y
deficiencias de algunos factores de la coagulación, esto
aumenta el riesgo de sangrado excesivo después del
parto vaginal o la cesárea.
MANEJO ANTEPARTO
Consideraciones generales
Deben minimizarse los factores que agoten la reserva
cardiaca, entre ellos destaca la ansiedad que requiere
especial atención, de ahí que resulta importante explicar
a la paciente los cambios esperados durante la gestación,
el trabajo de parto y el parto para disminuirle el miedo a
lo desconocido y generar su confianza en los resultados
del tratamiento que el equipo de perinatología va a pro-
porcionarle.
La anemia fisiológica del embarazo es definida cuan-
do hay valores de hemoglobina < 10.5 g/dL durante el II
trimestre y < 11 g/dL durante el I y III trimestre. En
pacientes con cianosis crónica es excepcional que se pre-
senten estos valores de hemoglobina. La administración
rutinaria de suplementos de hierro debe evitarse en los
pacientes con eritrocitosis compensada, ya que se incre-
menta el riesgo de aumentar la masa eritrocitaria.14 La
flebotomía isovolumétrica está indicada para el alivio
temporal de los síntomas de hiperviscosidad, siempre y
cuando la causa de ésta no sea deshidratación; este pro-
cedimiento no debe practicarse sobre la base del nivel de
hematócrito.
Fármacos
Se debe continuar con la administración de fármacos que
la paciente haya estado recibiendo para el tratamiento de
su cardiopatía congénita antes del embarazo. Algunas
embarazadas con cardiopatía congénita tienen indicación
de anticoagulación, para prevenir la formación de coágu-
los asociada a la hipercoagulabilidad y estasis venosa del
embarazo y a la poliglobulia e hiperviscosidad debidas a
la hipoxia crónica: por lo general estas mujeres reciben
heparina subcutánea en dosis de 5 000 a 10 000 unida-
des. Hacia la semana 36 de gestación la paciente debe ser
hospitalizada para manejo con heparina en infusión con-
tinua hasta lograr una relación de TTP de 1.5 a 2. Una
vez que se inicie el trabajo de parto, se debe administrar
protamina para revertir los efectos de la heparina. Si se
planea realizar una operación cesárea, la infusión de
heparina debe suspenderse cuatro horas antes de la ci-
rugía.26
Las recomendaciones oficiales de la Asociación
Americana del Corazón no señalan la administración de
antibióticos profilácticos en pacientes con cardiopatía
congénita que tengan un parto vaginal no complicado, a
menos que sean portadoras de una prótesis valvular o un
cortocircuito sistémico pulmonar quirúrgico. Sin embar-
go, debido a las dificultades que existen para predecir laevolución del trabajo de parto, la mayoría de los autores
sugieren el empleo de antibióticos profilácticos para los
casos de parto vaginal en pacientes con cardiopatía con-
génita, con excepción de aquéllas con una CIA tipo
ostium secundum aislada y a las que se les haya ligado un
DAP o se les haya cerrado una CIA con parche en un
periodo mayor o igual a seis meses previos al parto. El
tratamiento convencional incluye ampicilina 2 g y genta-
micina 15 mg/kg IM o IV al inicio de la fase activa del
trabajo de parto; no hay necesidad de profilaxis antibió-
tica en la operación cesárea.27
Accesos vasculares
Deben canalizarse dos venas periféricas con catéteres de
16G para infusión de líquidos, sangre o plasma. Se reco-
mienda tener extrema precaución al infundir fármacos,
evitando la entrada de burbujas en las líneas venosas para
prevenir el riesgo de embolismo paradójico, no sólo en
pacientes con cortocircuitos de derecha a izquierda, sino
también en aquellas que tengan una comunicación intra-
cardiaca que tenga el potencial de producir cortocircui-
to de derecha a izquierda.28
Monitorización
Las pacientes con clase funcional I y II requieren sólo
monitorización no invasiva de la presión arterial, oxime-
tría continua y electrocardiograma. Son excepciones las©
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que a pesar de estar asintomáticas, presentan hiperten-
sión pulmonar, cortocircuitos de derecha a izquierda,
estenosis aórtica severa o coartación de aorta. Estas
enfermas y aquéllas con clase funcional III y IV deben ser
sometidas a monitorización invasiva durante el trabajo
de parto, y el periodo posparto inmediato.29
Una línea arterial permite monitorizar segundo a
segundo las variaciones en la presión arterial asociadas al
trabajo de parto y el parto, así como la extracción de
muestras de sangre para gasometrías, de igual manera un
catéter venoso central es útil como una guía para el
manejo de líquidos. Los sitios de inserción para los caté-
teres arterial y venoso deben escogerse tomando en
cuenta la patología de base de la paciente, su anatomía y
los procedimientos quirúrgicos previos como fístulas sis-
témico pulmonares, derivación cavo pulmonares.30
La utilidad del catéter de Swan-Ganz en la actuali-
dad está muy cuestionada. La mayoría de los autores no
lo recomiendan en especial por el alto riesgo de arritmias
(enfermedad de Ebstein), embolismo paradójico y rup-
tura de la arteria pulmonar (pacientes con hipertensión
pulmonar). De manera adicional, la información que
aporta puede ser confusa, en especial en pacientes con
cortocircuitos intracardiacos.
Algunos grupos monitorizan la saturación venosa de
oxígeno (SvO2) por medio de un catéter venoso central
oximétrico, para obtener información indirecta de la
entrega de oxígeno sistémico y como guía en el manejo
de pacientes con cardiopatía, en las que se requiere un
balance entre las circulaciones pulmonar y sistémica.31
Cualquiera que sea la forma de monitorización ele-
gida, invasiva o no invasiva, el manejo cardiovascular
debe guiarse más que por valores absolutos, por la ten-
dencia en las determinaciones hemodinámicas. La fre-
cuencia cardiaca fetal debe monitorizarse de acuerdo a
las indicaciones obstétricas.
MANEJO ANESTÉSICO 
Consideraciones generales
El abordaje anestésico de estas pacientes se basa en el
conocimiento de los cambios hemodinámicos asociados
al trabajo de parto, el parto y el puerperio, la fisiopatolo-
gía y anatomía de la cardiopatía congénita, los cambios
fisiológicos propios del embarazo y los efectos de las
diferentes técnicas analgésicas y anestesia.
En las pacientes en clase funcional I o II, con cardio-
patía congénita leves no operadas (es decir, pacientes en
la categoría 1 de riesgo) el manejo anestésico es similar
al de una parturienta sana, excepto por la profilaxis para
endocarditis.29 En las embarazadas con clase funcional
III o IV, con cardiopatía congénita con alteraciones fun-
cionales importantes ya sea operadas o no operadas, la
anticipación y el manejo planeado del trabajo de parto y
el puerperio son cruciales, si el riesgo de complicaciones
quiere ser minimizado. Se recomienda una inducción
electiva y programada del trabajo de parto una vez con-
firmada la madurez fetal, pues permite una mejor coor-
dinación entre cardiólogo, obstetra, anestesiólogo y neo-
natólogo.
El parto por cesárea debe realizarse sólo cuando
exista una indicación obstétrica.32 Si se considera que las
fluctuaciones en la presión y el gasto cardíaco secunda-
rias al trabajo de parto son en particular peligrosas (coar-
tación de aorta, tetralogía de Fallot no operada), podría
considerarse un parto por cesárea.23
En la segunda fase del trabajo de parto, debe evitar-
se el pujo voluntario ya que una maniobra de Valsalva,
puede invertir de forma transitoria la dirección de un
cortocircuito intracardiaco o disminuir la precarga y por
consiguiente, el gasto cardíaco. Después del alumbra-
miento debe evitarse el sangrado excesivo y dar masaje
uterino, aunado a la administración en infusión de oxito-
cina. La reposición de líquidos debe hacerse tomando
como guía los cambios en las presiones de llenado derechas.
En el puerperio inmediato los principales cuidados
se orientan hacia la prevención y detección precoz de
tromboembolismo, en especial con pacientes con hiper-
tensión pulmonar. En este grupo de riesgo es necesario
reiniciar la anticoagulación con heparina endovenosa
durante el puerperio inmediato.26
Las pacientes en categoría de riesgo 3 y 4 deben per-
manecer en una unidad de cuidados intensivos por lo
menos en las primeras 24 h del puerperio, pues muchas
de las complicaciones se presentan en este periodo.
Consideraciones hemodinámicas 
durante el trabajo de parto
De acuerdo a su fisiopatología, las cardiopatía congénita
con más frecuencia asociadas al embarazo pueden agru-
parse en:13,33,34
• cardiopatía congénita con sobrecarga de volumen
(CIA, CIV, DAP),
• sobrecarga de presión (estenosis aórtica o pulmo-
nar, coartación de aorta),
• cortocircuitos de derecha a izquierda (tetralogía de
Fallot, síndrome de Eissenmenger),
Otras menos frecuentes:
• Fisiología de Montan.
• Fisiología de ventrículo único.
Los principios hemodinámicos de manejo de los grupos
más frecuentes de cardiopatía congénita se discuten a
continuación:
1. Cardiopatías congénitas con sobrecarga de volu-
men: Estas lesiones generan un grado modesto de
cortocircuito de izquierda a derecha que es con fre-
cuencia bien tolerado durante el embarazo. El cui-
dado hemodinámico incluye:
• Evitar aumentos de las resistencias vasculares
sistémicas (RVS) y de la frecuencia cardiaca:
esto podría aumentar la magnitud del cortocir-
cuito sistémico pulmonar (izquierda a derecha)
504 • Anestesia obstétrica (Capítulo 45)
lo que puede incrementar la presión arterial pul-
monar y llevar a falla ventricular derecha. Un
manejo anestésico adecuado es vital para pre-
venir la respuesta simpática al dolor durante el
trabajo de parto y el parto, la intubación endo-
traqueal, el estímulo quirúrgico o ambos.
• Evitar marcados descensos en las RVS en
pacientes con hipertensión pulmonar y compro-
miso ventricular derecho: Una rápida disminu-
ción en las RVS puede resultar en una inversión
del cortocircuito y un flujo de izquierda a dere-
cha asintomático puede convertirse en uno de
derecha a izquierda con hipoxia materna.
• Evitar factores que aumenten la resistencia vas-
cular pulmonar (RVP) en pacientes con hiper-
tensión pulmonar y compromiso ventricular de-
recho: estas pacientes deben recibir oxígeno
suplementario durante todo el trabajo de parto.
Debe evitarse hipoxemia, hipercarbia y acidosis.
Un aumento súbito en la resistencia vascular
pulmonar puede llevar a inversión del cortocir-
cuito.
• Evitar factores depresores miocárdicos en pa-
cientes con falla ventricular izquierda.
2. Cardiopatías congénitas con sobrecarga depresión:
Incluye lesiones obstructivas al tracto de salida del
ventrículo derecho (estenosis pulmonar) o izquier-
do (estenosis aórtica o coartación aórtica). Las con-
sideraciones de manejo incluyen:
• Mantener la RVS normal: Debido a que tienen
un volumen sistólico izquierdo o derecho fijo,
no compensan efectivamente la hipotensión
debido a una caída en la RVS. Por otra parte, la
presión intraventricular está aumentada y es
necesario mantener una presión sistémica ade-
cuada que garantice la perfusión coronaria.
• Mantener la frecuencia cardiaca normal o de
manera ligera aumentada: Los aumentos que se
requieran en el gasto cardíaco se hacen con base
en incrementos en la frecuencia cardiaca, pues el
volumen sistólico es fijo.
• Mantener una precarga ventricular (izquierda o
derecha) óptima: En la presencia de una obs-
trucción fija a la eyección ventricular, se re-
quieren volúmenes ventriculares al final de la
diástole en el límite superior de lo normal para
garantizar un volumen sistólico adecuado. Es
necesario corregir la hipovolemia, mantener el
ritmo sinusal y garantizar el retorno venoso a
cada ventrículo.
3. Cardiopatías congénitas con cortocircuito de dere-
cha a izquierda:
Tetralogía de Fallot: es la cardiopatía congénita
cianótica más frecuente durante la gestación. El
manejo de la paciente no tratada por cirugía va
orientado hacia:
• Evitar disminución de la RVS, ya que esto
aumenta el cortocircuito de derecha a izquierda.
• Mantener la precarga ventricular derecha se
recomienda un leve estado de “hipervolemia” ya
que el aumento en el volumen ventricular tien-
de a disminuir la magnitud de la obstrucción
dinámica al tracto de salida ventricular derecho,
asegura un flujo sanguíneo adecuado hacia la
circulación pulmonar y optimiza la función ven-
tricular derecha.
• Evitar los estados de hipercontractilidad mio-
cárdica y los estímulos que desencadenen espas-
mo infundibular, ambas condiciones pueden
aumentar la obstrucción al tracto de salida ven-
tricular derecho
• Tratamiento de la obstrucción dinámica al trac-
to de salida ventricular derecho: Con vasopre-
sores, aumento de la precarga y β bloqueadores
de corta acción para disminuir de forma transi-
toria la contractilidad y revertir el espasmo
infundibular
Síndrome de Eissenmenger: Hay comunicación
entre la circulación sistémica y pulmonar que
resulta en una enfermedad vascular pulmonar de
tal severidad que se invierte un cortocircuito de
manera previa de izquierda a derecha hacia uno
de derecha a izquierda. Se asocia a una mortali-
dad materna y fetal muy alta (> 50%), el manejo
incluye:13,26,34,35
• Evitar descensos en la RVS, una disminución en
la RVS aumenta el cortocircuito de derecha a
izquierda, y la hipoxemia materna y fetal.
• Adecuada precarga ventricular derecha.
• Prevenir aumentos en la RVP, evitar dolor, hipo-
xemia, hipercarbia y acidosis, factores que
aumentan las RVP y la magnitud del cortocircui-
to de derecha a izquierda.
• Evitar depresión miocárdica.
4. Fisiología de Fontan: la cirugía de Fontan se ha con-
vertido en el tratamiento paliativo definitivo en la
mayoría de los pacientes con atresia tricuspídea o
atresia pulmonar en los que la cirugía correctiva no
es a nivel técnico posible. En general, está indicada
en pacientes con cardiopatía congénita en los que
la reparación biventricular no es posible debido a la
existencia de un ventrículo subdesarrollado. La téc-
nica actual consiste en hacer una conexión entre las
venas cava superior e inferior y la arteria pulmonar
derecha, de forma que el retorno venoso sistémico
es dirigido de manera directa al circuito pulmonar
sin la mediación de un ventrículo subpulmonar. El
flujo sanguíneo pulmonar dependerá de la diferen-
cia entre la presión venosa central y la presión auri-
cular izquierda (LAP) (presión de perfusión pul-
monar = PVC- LAP).
El manejo hemodinámico de estas pacientes
contempla:36
• Evitar aumentos en la RVP, producidos por la
hipoxia y la hipercapnia, el dolor, la respuesta
simpática a la intubación endotraqueal y la aci-
dosis; estos factores deben evitarse. Se recomienda
no utilizar drogas con acción α adrenérgica pura
• Evitar aumentos en la presión intratorácica,
estos producen disminución en el retorno veno-©
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Anestesia, cardiopatía y embarazo • 505
so y en consecuencia, una baja del flujo sanguí-
neo pulmonar. En estas pacientes es en especial
importante evitar el pujo voluntario durante el
trabajo de parto por el efecto de Valsalva que
produce. Si se utiliza anestesia general en casos
de operación cesárea, se prefiere la ventilación
manual en lugar de la ventilación mecánica.
• Mantener una precarga óptima.
• Evitar depresión miocárdica: la disfunción ven-
tricular izquierda cursa con aumento en la pre-
sión final de la diástole, y de la presión auricular
izquierda. Un incremento en la presión auricular
izquierda conlleva una disminución en el gra-
diente de presión entre el retorno venoso sisté-
mico y el ventrículo sistémico.
5. Fisiología de ventrículo único: incluye todas aque-
llas cardiopatía congénita en las que una sola cá-
mara ventricular recibe la totalidad del retorno
venoso pulmonar y sistémico y de igual forma
eyecta este volumen hacia la circulación pulmonar
y sistémica. Los pacientes que alcanzan la vida
adulta tienen ya sea estenosis pulmonar o enferme-
dad vascular pulmonar, que permite un flujo pul-
monar suficiente, pero no excesivo. El manejo
hemodinámico se orienta a:37,38
• Mantener un equilibrio entre la RVP y la RVS:
un descenso en la RVS o un aumento en la RVP
favorece que la mayor parte del gasto ventricu-
lar se derive hacia el circuito sistémico, aumen-
tando el grado de hipoxia por disminución del
flujo sanguíneo pulmonar. Al contrario, un au-
mento en la RVS o un descenso en la RVP (en
pacientes sin estenosis pulmonar) deriva un
mayor porcentaje del gasto ventricular hacia la
circulación pulmonar con falla cardiaca e hipo-
perfusión sistémica resultante.
• Evitar depresión miocárdica.
ANESTESIA PARA EL TRABAJO DE PARTO
La analgesia epidural lumbar es efectiva en el control del
dolor asociado al trabajo de parto, sus beneficios inclu-
yen:
• Disminución de la descarga simpática asociada al
dolor.
• No modifica la intensidad de las contracciones
uterinas.
• Atenúa los cambios en el volumen plasmático, la
presión arterial y la frecuencia cardiaca que se pre-
sentan con cada contracción del útero.
Hay que prestar especial atención en aquellas pacientes
que no toleren disminuciones importantes en la precar-
ga o en las RVS (estenosis aórtica, estenosis pulmonar).
En estos casos, la administración cuidadosa de los anesté-
sicos locales a través de un catéter epidural, suplementada
con pequeñas cantidades de opioides y un control estric-
to de la volemia, permite lograr un nivel adecuado de
analgesia para el primer estadio del trabajo de parto,
sin producir cambios bruscos en la presión arterial y en
la RVS.
En pacientes con hipertensión pulmonar en las que
cualquier disminución leve en la RVS va seguida de un
aumento en la magnitud del cortocircuito de derecha a
izquierda, se recomienda una técnica combinada de
anestesia espinal-epidural.14,23,26,34 La administración
de un opioide en bolo único o en forma continua por vía
espinal es efectiva durante la primera fase del trabajo de
parto. En la segunda fase, se puede reforzar la analgesia
con un bloqueo pudendo o con dosis tituladas de anesté-
sicos locales en baja concentración, a través de un caté-
ter epidural en forma previa instalado en esta técnica
combinada espinal-epidural. Debido al efecto depresor
miocárdico asociado a la absorción sistémica de los anes-
tésicos locales administrados por vía epidural, algunos
autores recomiendan el uso de lidocaína en lugar de
bupivacaína.36
Hay ciertas precauciones a considerar cuando se
decide administrar una técnica de bloqueo neuroaxial en
estas pacientes:
• Evaluarel buen funcionamiento del sistema de la
coagulación antes de puncionar el espacio epidural
o espinal.
• El bloqueo neuroaxial debe administrarse tempra-
no en la primera fase del trabajo de parto.
• Si se usa la técnica epidural, la prueba de pérdida
de la resistencia debe hacerse con solución salina
normal y no con aire. La inyección epidural de
pequeñas cantidades de aire puede llevar a emboli-
zación sistémica.
• La dosis de prueba epidural debe administrase sin
epinefrina cuando la paciente tiene alto riesgo de
presentar arritmias.
ANESTESIA PARA CESÁREA
La anestesia epidural continua proporciona analgesia
quirúrgica en una forma controlada con consecuencias
hemodinámicas predecibles. Permite que el inicio de la
simpatectomía causada por el bloqueo epidural sea
lento, de forma que permita la administración de líqui-
dos endovenosos o vasopresores para compensar la dis-
minución en la precarga debido a la disminución en la
RVS. Es importante evitar la compresión aortocava. Se
pueden adicionar narcóticos epidurales a los anestésicos
locales.
En pacientes con síndrome de Eissenmenger algunos
autores recomiendan el empleo de anestesia general;39
sin embargo, esta técnica no está exenta de presentar
riesgos como:
• La ventilación con presión positiva puede dismi-
nuir el retorno venoso al ventrículo derecho, com-
prometiendo el gasto cardíaco.
• Depresión miocárdica asociada al uso de agentes
anestésicos inhalados.
506 • Anestesia obstétrica (Capítulo 45)
• Depresión miocárdica y vasodilatación debido a
una inducción de secuencia rápida.
• Riesgo de broncoaspiración si se hace una induc-
ción lenta.
• Aumento de la RVP durante la inducción secunda-
ria a disminución de la SatO2 por una pobre reser-
va de oxígeno.
Cuando es necesario utilizar anestesia general, la induc-
ción debe hacerse con lentitud, con presión cricoidea y
previa administración de bloqueadores H2 y metoclo-
pramida. La ketamina como agente inductor en dosis
adecuadas mantiene la presión arterial sistémica, no pro-
duce depresión miocárdica y no aumenta la resistencia
vascular pulmonar, evitando modificaciones en la magni-
tud del cortocircuito de derecha a izquierda.34
Con independencia de la técnica anestésica que se
administre, los objetivos del anestesiólogo en relación la
patología cardiopatía congénita deben ser:
• Preservar la función ventricular.
• Mantener una precarga óptima.
• Prevenir cambios indeseables en la dirección y
magnitud de los cortocircuitos intracardiacos.
CARDIOPATÍA VALVULAR
En general, la embarazada tolera la incompetencia valvu-
lar mejor que la estenosis, esto debido a que la reducción
en las resistencias vasculares sistémicas mejora el flujo
periférico y limita los efectos de regurgitación. La este-
nosis, en contraste, crea un obstáculo fijo al incremento
en el gasto cardiaco que acompaña al embarazo y traba-
jo de parto, con la posibilidad de causar insuficiencia car-
diaca y arritmias.40 Las complicaciones atribuidas a
enfermedad valvular cardiaca incluyen: incremento en la
incidencia de insuficiencia cardiaca y mortalidad mater-
na, en el riesgo de parto pretérmino, bajas calificaciones
de Apgar y peso al nacimiento.41
Estenosis mitral
La estenosis mitral representa 90% de la cardiopatía reu-
mática durante el embarazo, 25% de las pacientes desa-
rrolla los primeros síntomas durante la parte final de la
gestación;42 está asociada con una mortalidad materna
de 10%, pero ésta se incrementa a más de 50% en
pacientes con clase funcional III y IV de la NYHA.43
Dentro de su fisiopatología, se ha descrito que se desa-
rrolla un gradiente de un lado a otro de la válvula mitral
entre la aurícula y ventrículo izquierdos, la magnitud del
cual depende de la severidad de la estenosis y del flujo a
través de la válvula. El incremento del gasto cardiaco en
el embarazo puede exacerbar esta situación, precipitan-
do arritmias ventriculares y falla cardiaca en los estados
finales de la gestación, trabajo de parto y posparto; esta
complicación puede asociarse a un alto riesgo de des-
compensación aguda del funcionamiento del corazón,
edema pulmonar y colapso cardiovascular.40
El manejo prenatal de estas pacientes está enfocado
a evitar la descompensación cardiaca, mediante una eva-
luación regular de la sobrecarga de volumen y edema
pulmonar. El tratamiento incluye reposo en cama, tera-
pia con oxígeno y diuréticos; en casos severos la valvulo-
plastia con balón mitral es el tratamiento de elección,
proporcionando excelentes resultados.44 Muchas muje-
res con estenosis mitral pueden tener su parto por la vía
vaginal con analgesia epidural, a menos que exista una
contraindicación obstétrica.45 La taquicardia secundaria
al dolor del trabajo de parto incrementa el flujo a través
de la válvula mitral y puede precipitar edema agudo pul-
monar. La analgesia epidural debe ser administrada
mediante pequeñas dosis del anestésico local hasta al-
canzar un nivel adecuado (T8-T10). Pequeños bolos de
fenilefrina (50 µg) son efectivos para evitar hipotensión
arterial severa y en forma precipitada. En muchos casos,
la operación cesárea electiva bajo anestesia general
puede ser la mejor opción. En pacientes con enfermedad
mitral avanzada, es conveniente el monitoreo arterial
invasivo.
La anestesia espinal con dosis única y pequeña de
anestésico local adicionado de un opioide (1 mL de bu-
pivacaína 0.25% con 10 a 20 µg de fentanil o 0.1 a 0.2
de morfina), puede ser utilizada como alternativa a la
anestesia epidural. La anestesia combinada espinal-epi-
dural puede tener un papel importante en el control del
dolor obstétrico de estas pacientes.40 En caso de que
ocurra fibrilación auricular ésta debe ser tratada en
forma oportuna con cardioversión, β bloqueadores y
digoxina, estos procedimientos han sido usados para tra-
tar la fibrilación auricular de inicio reciente (< 24 h).46
La operación cesárea requiere un nivel de bloqueo neu-
roaxial en T4. La anestesia epidural puede ser considera-
da en pacientes de clase I y II, pero en las de clase III y
IV de la NYHA es preferible manejarlas bajo anestesia
general. La oxitocina en bolos está contraindicada en
vista del riesgo de precipitación de hipotensión sisté-
mica e hipertensión pulmonar. En algunos casos puede
requerirse un periodo breve de ventilación posope-
ratoria.
INSUFICIENCIA MITRAL
Esta valvulopatía es por lo general bien tolerada durante
el embarazo. La marcada disminución en las resistencias
vasculares sistémicas que ocurre durante la gestación
alivia el estrés fisiológico anormal impuesto por esta
lesión. Rara vez puede sobrevenir hipertensión pulmonar
reactiva y falla cardiaca derecha severa. No hay recomen-
daciones específicas para el manejo de la insuficiencia
mitral durante el trabajo de parto; previo a éste, los sín-
tomas pueden ser manejados con diuréticos y vasodi-
latadores. Para la analgesia obstétrica el bloqueo neu-
roaxial puede utilizarse ya que por lo usual es bien
tolerado; de modo ocasional, en casos complicados clase
III-IV de la NYHA, puede ser necesario recurrir a la
anestesia general.©
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Anestesia, cardiopatía y embarazo • 507
ESTENOSIS AÓRTICA
En general los síntomas de la estenosis aórtica son
enmascarados por la hipertrofia progresiva del ventrícu-
lo izquierdo, y por lo tanto de forma fácil pueden se
pasados por alto, sobre todo en aquellas pacientes que
estuvieron asintomáticas de manera previa al embarazo,
y que toleran la gestación en forma relativa sin contra-
tiempos. La determinación por ecocardiografía del área
valvular es la mejor guía para determinar el grado de
estenosis. Las embarazadas que sufren de esta patología
toleran con pobreza la taquicardia, hipovolemia y vaso-
dilatación sistémica;43 las pacientes que tienen estenosis
severa no toleran la pérdida sanguínea, taquicardia, el
bloqueo neuraxial o la compresión de la vena cava.47
La anestesia general y la resolución del embarazopor medio de operación cesárea, con la ayuda del moni-
toreo hemodinámico invasivo, parecen ser el medio más
seguro para la terminación satisfactoria del embarazo. El
mantenimiento agresivo con vasopresores (p. ej., fenile-
frina) de la presión sanguínea sistémica, es fundamental
para evitar la hipotensión severa, falla aguda del ventrí-
culo izquierdo y paro cardiaco. La anestesia espinal por
lo general está de forma relativa contraindicada en estas
pacientes. Existen reportes del manejo satisfactorio de
parto vaginal bajo anestesia epidural, pero este procedi-
miento está restringido a manos muy experimentadas y
al empleo de bajas dosis de anestésicos locales adiciona-
dos de opioides.43 La oxitocina intravenosa puede causar
hipotensión severa intratable, su indicación deberá estar
basada en el riesgo contra el beneficio que ofrece.47
INSUFICIENCIA AÓRTICA
En esta valvulopatía se presenta una reducción impor-
tante tanto del gasto cardiaco como del flujo sanguíneo
coronario, esto último debido a que en estas pacientes
con insuficiencia aórtica hay reducción importante del
flujo coronario en la diástole. Los principios para su
manejo son: reducción de la precarga y mantenimiento
de una frecuencia cardiaca más o menos alta (para redu-
cir la fracción de regurgitación). Es importante mantener
la presión sanguínea sistólica dentro del 15% de los nive-
les basales; muchas pacientes con insuficiencia aórtica
permanecen asintomáticas durante el embarazo. Durante
el trabajo de parto, la analgesia epidural mejora el flujo,
siendo además la técnica anestésica de elección en las
pacientes que requieren operación cesárea.43
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
El infarto agudo del miocardio (IAM) es un síndrome
poco frecuente durante el embarazo, tiene una inciden-
cia de 1:10 000 embarazos.48 El riesgo y la incidencia de
infarto agudo del miocardio en la mujer en edad repro-
ductiva es menor que en la población general, esto se
atribuye a la presencia de niveles estrogénicos protecto-
res contra la ateroesclerosis, principal factor etiológico de
la cardiopatía isquémica.49
Se han establecido varios factores de riesgo para
infarto agudo del miocardio en mujeres jóvenes, como
son el consumo de cigarrillo, hipertensión arterial, diabe-
tes mellitus, antecedente de enfermedad hipertensiva
aguda del embarazo50 e historia familiar de enfermedad
coronaria.51 Entre los mecanismos y funciones alteradas
que se observan en estas pacientes se describen: vasoes-
pasmo arterial coronario asociado con hipertensión arterial
o administración de fármacos (ergonovina, bromocripti-
na, prostaglandina E2, cocaína), disección espontánea de
las arterias coronarias, lesiones congénitas como esteno-
sis valvular aórtica, cardiomiopatía hipertrófica, origen
anómalo de las arterias coronarias, aneurisma o hemato-
ma de las coronarias, enfermedades inflamatorias (Kawa-
saki, arteritis, miocarditis), embolización.48, 52
Los cambios fisiológicos que suceden en el sistema
cardiovascular durante el embarazo y el parto constituyen
un terreno propicio para la manifestación de la cardiopa-
tía isquémica. No es sorprendente la alta mortalidad
informada en los casos de infarto agudo del miocardio de
aparición en el tercer trimestre del embarazo (45%), o
cuando el parto ocurre en los siguientes 14 días posinfar-
to (50%),52 si al aumento de la precarga se suma un
incremento progresivo en la poscarga, como es el caso de
la disfunción miocárdica secundaria a lesión de la pared
(acinesia o discinesia).
Los objetivos básicos del tratamiento intraparto con-
sisten en: aumentar el aporte de oxígeno al miocardio y
disminuir los requerimientos del mismo, así como prevenir
la extensión del infarto y las complicaciones asociadas.
Como medidas generales se recomiendan la administra-
ción de oxígeno por cánula nasal a 2 L/min, controlar la
ansiedad y el dolor mediante el uso de morfina, instaurar
terapia vasodilatadora con nitroglicerina y anticoagula-
ción con heparina, misma que deberá suspenderse cua-
tro horas antes del momento calculado del parto.
Se ha hecho énfasis en la importancia del manejo de
estas pacientes con monitoreo hemodinámico continuo e
invasivo, en una unidad de cuidados intensivos o corona-
rios.53 Durante el trabajo de parto la embarazada debe
estar en decúbito lateral, y bajo analgesia obstétrica, de
modo ideal con la administración epidural de opiáceos
con o sin mínimas dosis de anestésico local para evitar el
bloqueo simpático, que puede producir vasodilatación y
secuestro de sangre en las extremidades inferiores, cau-
sando hipotensión arterial secundaria. Se debe mantener
monitorización continua de la presión arterial, pulso,
diuresis y saturación de oxígeno. El uso de la oxitocina
no se contraindica, los derivados de la ergotamina, por su
efecto vasoconstrictor, tienen una contraindicación ab-
soluta.54
CARDIOMIOPATÍA PERIPARTO
Es una condición clínica asociada con un alto índice de
morbilidad y mortalidad;55 su incidencia es de 1: 1 500
a 1:4 000 nacidos vivos. Ha sido definida como el inicio
508 • Anestesia obstétrica (Capítulo 45)
de falla cardiaca de causa no identificable en el último
mes del embarazo o cinco meses después del parto, en
ausencia de enfermedad cardiaca antes del último mes
de embarazo.56 Se presenta con mayor frecuencia en
embarazadas añosas, grandes multíparas, y de raza
negra;57 la terapia tocolítica prolongada con terbutalina
ha sido también sugerida como un factor de riesgo.58
La miocarditis viral y una respuesta inmune anormal
en el embarazo son implicadas en su patogénesis, pero la
etiología de la cardiomiopatía periparto aún no es
clara.59
DIAGNÓSTICO
Los signos y síntomas que hacen sospechar falla cardiaca
incluyen: disnea paroxística nocturna, dolor torácico, tos
nocturna, nuevos murmullos regurgitantes, crepitación
pulmonar, presión venosa yugular elevada y hepato-
megália.
El diagnóstico diferencial se hace con: infarto de
miocardio, sepsis, preeclampsia severa, embolismo de lí-
quido amniótico y tromboembolia pulmonar.
El electrocardiograma por lo usual muestra ritmo
sinusal normal o taquicardia sinusal, pero las disrrítmias
pueden también estar presentes, además de hipertrofia
ventricular izquierda, ondas T invertidas, ondas Q, y
cambios en el segmento S-T no específicos.59
La ecocardiografia es esencial para: identificar la
dimensión del ventrículo izquierdo, la elección de agen-
tes y técnicas anestésicas, optimizar la administración de
líquidos, y prevenir el desarrollo de edema pulmonar.60
En los estudios de rayos X, por lo usual se observa car-
diomegalia. La biopsia endomiocárdica muestra mio-
carditis en 76% de las pacientes que presentan esta pa-
tología.
TRATAMIENTO
Éste incluye restricción de sal, y administración de diu-
réticos para disminuir la congestión pulmonar y la sobre-
carga de volumen. En pacientes con disfunción sistólica,
la poscarga es por lo común reducida con vasodilatado-
res. El uso de inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina durante el embarazo está contraindicado,
por el riesgo de teratogenicidad, falla renal, anuria y
muerte neonatal.61
El empleo de inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina es la principal vía de tratamiento pospar-
to, aun en madres lactando. Se ha demostrado que los β
bloqueadores como el carvedilol mejoran la superviven-
cia en embarazadas con cardiomiopatía dilatada.62 De
manera reciente la terapia inmunosupresora ha sido
empleada en el tratamiento de cardiomiopatía periparto
con resultados exitosos.63
Las arritmias auriculares deben ser tratadas con
digoxina, la cual puede también ser utilizada para obte-
ner un efecto inotrópico positivo,64 los fármacos clase 3
(amiodarona) y clase 4 (verapamil), son agentes que se
deben evitar por sus efectos secundarios como hipotiroi-
dismo fetal, parto prematuro, bradicardia fetal, bloqueo
cardiaco e hipotensión arterial.65
Las pacientes con función cardiaca muy deteriorada
evidenciada por una fracción de eyección < 35%, están
en riesgo de presentar tromboembolismo,por lo que la
anticoagulación está indicada.55 Las heparinas no frac-
cionadas o de bajo peso molecular son de elección
durante el embarazo, la warfarina como alternativa oral
es sugerida en el periodo posparto.66
Si la cardiomiopatía ocurre durante el inicio del
embarazo la extracción del feto reduce el estrés hemodi-
námico sobre el corazón, si ésta se manifiesta en el tercer
trimestre el feto es por lo común maduro y puede ser
extraído antes o al inicio de la terapia médica.
Después de la estabilización de los síntomas mater-
nos por el cardiólogo y el obstetra, en muchos casos la
inducción y parto vaginal pueden ser intentados, con la
intervención del anestesiólogo.67 Las ventajas del parto
vaginal son sangrado mínimo, mayor estabilidad hemo-
dinámica, se evita el estrés quirúrgico, menos oportu-
nidad de infección posoperatoria y complicaciones
pulmonares.
El manejo efectivo del dolor obstétrico es necesario
para evitar incrementos en el gasto cardiaco por dolor y
ansiedad. El empleo de anestesia local por infiltración en
combinación con bloqueo bilateral del nervio ilio-ingui-
nal está descrito como una alternativa.68
Sin embargo, la anestesia neuroaxial tiene las venta-
jas adicionales de reducir la precarga y poscarga, minimi-
zar las fluctuaciones en el rendimiento cardiaco asociado
con el trabajo de parto; hay que tener en cuenta que está
contraindicada en pacientes anticoaguladas.69
La cesárea está indicada en casos de sufrimiento fetal
agudo, o falta en el progreso de trabajo de parto; para
practicarla se puede administrar anestesia neuroaxial o
general, la elección de la técnica está determinada en lo
fundamental por el estado de la coagulación de la emba-
razada. En pacientes bajo anestesia general, los principios
de manejo anestésico son similares a los que se emplean
en enfermos con falla cardiaca: mantenimiento de la fre-
cuencia cardiaca normal a baja para disminuir la deman-
da de oxigeno, y prevención de grandes variaciones en la
presión arterial.
La respuesta hipertensiva a la intubación puede ser
evitada con la administración por vía endovenosa de fen-
tanil 1 a 2 µg antes de la aplicación del agente inductor,
el mantenimiento puede hacerse con o sin oxido nitroso,
agente anestésico volátil, y relajante muscular.70
El monitoreo cuidadoso del balance de líquidos es
obligatorio, mediante el empleo de línea arterial y pre-
sión venosa central (PVC). El cuidado intensivo y tem-
prano es esencial para pacientes inestables o críticamente
enfermas, con edema pulmonar, hipoxia, hipotensión,
oliguria refractaria o acidemia, los cuales requerirán
monitoreo con catéter Swan-Ganz, ventilación artificial
y soporte inotrópico. El inhibidor de fosfodiesterasa eno-
ximone en dosis de carga de 0.5 a 3 mg/kg e infusión
para el mantenimiento de 5 a 10 µg/kg/min, ha sido
administrado con buenos resultados.71©
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Anestesia, cardiopatía y embarazo • 509
Para pacientes con disfunción miocárdica severa, el
uso del balón intraaórtico o un dispositivo auxiliar ven-
tricular izquierdo puede ser necesario hasta la recupera-
ción miocárdica, o que el transplante cardiaco sea
hecho.72
La valoración del resultado de las medidas terapéu-
ticas aplicadas depende de la medición de la fracción de
eyección, del diagnóstico del volumen ventricular
izquierdo al final de la diástole, respuesta a la terapia
médica, y la normalización de la función ventricular den-
tro de los primeros 6 meses.73
El rango de mortalidad reportada es de 18 a 56%, la
cardiomegalia persistente en la radiografía de tórax esta
asociada con 85% de mortalidad.56
510 • Anestesia obstétrica (Capítulo 45)
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