DESPERTAR INTRAOPERATORIO

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1. Revise las clasificaciones de memoria y recuperación de la conciencia intra­
operatorias.
Las clasificaciones actuales de memoria intraoperatoria incluyen tanto memoria implícita o in-
consciente como memoria explícita o consciente. La memoria explícita se refiere a los recuerdos
conscientes de los episodios intraoperatorios que tuvieron lugar durante la anestesia general,
también llamada despertar anestésico. Los recuerdos solamente pueden valorarse tras la ciru-
gía. Estos recuerdos pueden producirse con o sin dolor y varían desde experiencias vívidas hasta
recuerdos vagos. En 2008 se informó que las percepciones auditivas subjetivas representaron
el 50% de las experiencias de recuperación de la conciencia intraoperatoria. Por el contrario,
la memoria implícita refleja cambios en el comportamiento o en las actuaciones secundarias
a una experiencia intraanestésica sin la capacidad de recordar específicamente el suceso. El
asesoramiento práctico de la American Society of Anesthesiologists (ASA) en 2006 con respecto
al despertar intraoperatorio excluyó los sueños como experiencias de conciencia anestésica.
2. ¿Cuál es la incidencia de los recuerdos intraoperatorios?
La estimación de los recuerdos intraoperatorios en cirugías no obstétricas y no cardíacas es de apro-
ximadamente el 0,1-0,2%. Si se utiliza anestesia superficial, la incidencia aumenta. Durante la cirugía
cardíaca la incidencia oscila entre el 1,1 y el 1,5%. También se observa una incidencia más elevada en
casos obstétricos (0,4%) y traumáticos (11-43%). Es interesante que, si bien ha disminuido el empleo
de técnicas anestésicas asociadas con un aumento de los recuerdos intraoperatorios (p. ej., óxido 
nitroso-opiáceo), las denuncias contra los anestesiólogos por esta causa van en aumento, llegando a
representar recientemente el 2% de todas las reclamaciones. Esta tasa de reclamaciones rivaliza con
otras complicaciones frecuentes, como la neumonía por aspiración y el infarto de miocardio.
3. ¿Existen algunas técnicas y situaciones clínicas que tengan más probabilidad
de provocar recuerdos intraoperatorios?
Los factores de riesgo reconocidos para los recuerdos intraoperatorios son:
 Planos superficiales de anestesia, que son frecuentes en pacientes hipovolémicos, traumá-
ticos y obstétricos.
 Antecedentes de recuerdos intraoperatorios.
 Los pacientes sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea tienen una ma-
yor incidencia de recuerdos postoperatorios (cerca del 1%) por la utilización de anestesia 
basada en opiáceos, que reduce la depresión miocárdica pero no garantiza la amnesia.
 Empleo de relajantes musculares.
 Mal funcionamiento del equipo como vaporizadores vacíos, mal funcionamiento o des-
conexión de la bomba de infusión de anestesia intravenosa y reposición de jeringuillas 
cuando se han acabado.
 Otros riesgos que dependen del paciente son: individuos muy jóvenes, pacientes drogadic-
tos, pacientes con dolor crónico y pacientes con hipernatremia.
4. Describa los signos y síntomas clínicos de la anestesia superficial.
La activación de los signos motores y simpáticos puede indicar planos superficiales de anes-
tesia. Los signos motores en respuesta a la anestesia superficial preceden frecuentemente a los
cambios hemodinámicos o a la activación simpática. Los signos motores específicos incluyen 
movimientos del párpado o de los ojos, deglución, tos, muecas faciales y movimientos de las
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© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
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 extremidades o de la cabeza. Los esfuerzos respiratorios aumentados se deben a la actividad de 
los músculos intercostales y abdominales, que se encuentran inhibidos en niveles anestésicos 
más profundos. Si se utilizan relajantes musculares, los signos motores no proporcionan infor-
mación sobre la profundidad anestésica. En consecuencia, la activación simpática representa un 
método adicional para evaluar la anestesia superficial. Los efectos simpáticos asociados con la 
anestesia superficial son: hipertensión, taquicardia, midriasis, lagrimeo, sudoración y salivación. 
Estos hallazgos son inespecíficos y se encuentran modificados por los agentes anestésicos; por 
tanto, su presencia o ausencia no es un indicador fiable del nivel de conciencia. Otras medicacio-
nes perioperatorias, como los bloqueantes b y el bloqueo simpático, hacen que estos signos no 
sean fiables. De hecho, los signos de anestesia superficial (p. ej., taquicardia, hipertensión) sólo 
se dan en una minoría de pacientes que se quejan de recuerdos intraoperatorios.
 5. ¿Cuáles son las consecuencias del despertar intraoperatorio?
Los recuerdos intraoperatorios se relacionan de forma importante con la insatisfacción de los 
pacientes.
El dolor no tratado es la forma más perturbadora. Otras son la posibilidad de oír al personal 
del quirófano, la sensación de debilidad o parálisis, ansiedad, desamparo y miedo a la muerte. 
Los efectos subsecuentes pueden variar desde trastornos del sueño, ansiedad y depresión hasta 
trastorno de estrés postraumático (TEPT). Un estudio indicó que los síntomas psicológicos 
tardíos ocurren en el 33% de los pacientes en el despertar intraoperatorio. Los síntomas del 
TEPT pueden incluir pesadillas, recuerdos vívidos, comportamiento de evitamiento, bloqueo 
emocional, hiperactividad durante el sueño y preocupación por la muerte.
 6. ¿Cómo se debe abordar a un paciente que ha estado consciente durante la 
anestesia?
Primero, no es necesario preguntarles a todos los pacientes si han recordado algo de la interven-
ción, ya que el recuerdo no es un problema habitual. Darán la información espontáneamente o 
parecerán enfadados o tristes sin causa aparente, como si algo no fuera bien. En los casos en los 
que, por alguna razón, tenga dudas, al menos inicialmente, haga preguntas generales y abiertas. 
Un ejemplo puede ser: «¿Qué es lo último que recuerda?».
Una vez se identifica un caso, una nota detallada en la historia clínica es lo apropiado. Escuche 
la historia del paciente y explique las circunstancias que rodearon su situación (inestabilidad car-
diovascular, trauma, etc.). Lo que los pacientes traumáticos pueden recordar es su estancia en 
la sala de despertar o en cuidados intensivos, pero no necesariamente sucesos intraoperatorios. 
Reafirme al paciente, excúsese, ofrezca apoyo psicológico, y continúe controlando al paciente, 
aun después del alta. Notifique el hecho a los cirujanos, a las enfermeras y a los asesores legales 
del hospital. El ASA Task Force on Intraoperative Awareness no está de acuerdo en que todos los 
pacientes deban ser advertidos del despertar intraoperatorio durante el consentimiento informa-
do, pero aprueba que las personas en mayor riesgo deban ser informadas antes de la cirugía.
 7. ¿Cuáles son los métodos para evitar el despertar intraoperatorio?
 La premedicación con fármacos amnésicos, como benzodiazepinas o escopolamina, es un 
método estándar para reducir la probabilidad del despertar intraoperatorio, especialmente en 
pacientes, cirugías o técnicas anestésicas con riesgo elevado.
1. El despertar es más probable en los casos en los que se administran dosis mínimas de anesté-
sicos, como en la circulación extracorpórea, traumatismos y en pacientes obstétricas.
2. Los síntomas de despertar pueden ser muy inespecíficos, especialmente cuando se utilizan 
relajantes musculares.
3. El pequeño riesgo de recuperación de la conciencia debe comentarse durante el consentimiento 
informado, especialmente si los pacientes tienen un riesgo más alto de despertar.
PUNTOS CLAVE: DESPErTAr iNTrAOPErATOriO 
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 Se deben administrar las dosis adecuadas de fármacos inductores y suplementarlas si el 
manejo de la vía aérea es difícil y no existe la posibilidad de administrar anestésicos inhalato-
rios.
 Evite los relajantes musculares a menos que sean necesarios.
 Suplemente las técnicas a base de opiáceos-óxido nitroso con anestésicos inhalatorios.
 Intente utilizar una concentración alveolar mínima de anestésico de 0,8 a 1 o mayor, si es 
posible.
 Mantenga adecuadamente los equipos de anestesia, asegure una función correcta de la bom-
ba de infusión intravenosa con alarmas de presión/volumen, y administre fármacos anes-
tésicos a través de una vía intravenosa específica y funcional.
 Considere el uso de monitorización neurofisiológica para evaluar la profundidad de la anes-
tesia.
 8. ¿Se dispone de monitores para evaluar la profundidad de la anestesia?
Se puede utilizar la monitorización de actividad eléctrica cerebral para evaluar la profundidad de 
la anestesia, e incluye dos categorías: procesado del electroencefalograma (EEGp) y potenciales 
evocados (p. ej., auditivos). No hay un único monitor que proporcione una respuesta segura 
e inequívoca a la pregunta de la profundidad anestésica. Puede emplearse la tecnología de las 
ondas del EEGp de diferentes formatos, que ha entrado en el mercado en mayor grado que 
los potenciales evocados. La tecnología más conocida se denomina índice biespectral (BIS). El 
objetivo de cualquiera de estas formas de análisis del EEG es estimar el grado de hipnosis que 
experimenta el paciente. Los datos recogidos por los electrodos colocados en la zona frontal y 
temporal son procesados por el módulo en el ordenador para crear una representación numérica 
adimensional del grado de sedación. Las cifras más bajas se corresponden con una mayor 
profundidad, mientras que los valores más altos se observan en pacientes despiertos o lige-
ramente sedados. La incidencia del despertar intraoperatorio en casos de alto riesgo se redujo 
aproximadamente un 82% (del 0,91 al 0,17%) al administrar anestesia monitorizada por BIS con 
un BIS objetivo de 40 a 60 durante la anestesia. El uso de BIS durante la anestesia general con 
relajación muscular concomitante provocó una reducción similar del 77% (del 0,18 al 0,04%) 
en la incidencia de despertar intraoperatorio. Además de estar aprobado el uso del monitor de 
BIS por la Food and Drug Administration para evaluar la profundidad de la anestesia, ayuda al 
anestesiólogo a ajustar mejor la anestesia en cada paciente. La anestesia demasiado profunda 
se ha asociado con una mayor mortalidad a 1 año en los adultos de edad avanzada, lo cual lleva 
a los investigadores a la conclusión de que controlar los valores del BIS puede mejorar otros 
resultados además del despertar intraoperatorio. Si bien una puntuación del BIS menor de 60 
puede reducir la probabilidad de recuperar la conciencia, el riesgo no se elimina. Se ha publicado 
el caso de un paciente con dolor crónico e inestabilidad hemodinámica intraoperatoria que pre-
sentó recuerdos vívidos y dolorosos de la cirugía a pesar de tener una puntuación promedio BIS 
de 44. La ASA Task Force sugiere que la monitorización de la actividad eléctrica cerebral no está 
indicada de forma rutinaria, pero debe considerarse el uso de monitorización cerebral individual-
mente en pacientes seleccionados (pacientes con alto riesgo, anestesia general superficial).
BiBLiOgrAfÍA reCOmenDADA
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