FÁRMACOS INOTRÓPICOS Y VASODILATADORES

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Nota del director: el capítulo 1 complementa esta discusión.
1. ¿Cuáles son los efectos beneficiosos de los fármacos cardiovasculares?
Todos los componentes de la perfusión orgánica, como la precarga (volumen telediastólico),
la poscarga, el inotropismo, la frecuencia cardíaca y el aporte y la demanda de oxígeno mio-
cárdicos pueden modificarse farmacológicamente. El concepto subyacente es el principio de
Frank-Starling, que establece que el aumento de longitud de las fibras miocárdicas (es decir,
el volumen telediastólico) mejora la contractilidad hasta llegar a un punto de estado contráctil
óptimo, a partir del cual una elongación mayor provocaría una disminución de la función.
2. Comente las limitaciones de los fármacos que modifican el tono vascular.
La precarga puede modificarse por cambios en el volumen intravascular y por fármacos que varían
el tono vascular, en especial los vasos de capacitancia venosa. Además, los vasodilatadores arte-
riales pueden mejorar el estado contráctil de un miocardio mal funcionante al reducir la poscarga y
disminuir la impedancia de la eyección ventricular. Sin embargo, el estado contráctil intrínseco no
mejora por los vasodilatadores, a diferencia del efecto de los fármacos inotrópicos positivos.
3. ¿Cuáles son los objetivos generales del tratamiento inotrópico y las caracterís­
ticas del inotropo ideal?
El objetivo consiste en incrementar el gasto cardíaco mediante la mejora de la contractilidad mio-
cárdica para optimizar la perfusión de los órganos finales. Además, en casos de cardiomegalia
también es deseable una reducción del diámetro ventricular, de la tensión de la pared y de la
demanda de oxígeno miocárdico con lo que deberían mejorar el estado contráctil y la perfusión
miocárdica. Algunos fármacos inotrópicos también reducen la resistencia vascular pulmonar,
mejorando el gasto cardíaco y el flujo anterógrado del lado derecho.
4. Comente el perfil hemodinámico de los inhibidores de la fosfodiesterasa III
amrinona y milrinona.
La amrinona y la milrinona son aproximadamente equipotentes a la dopamina y la dobutamina
con respecto al aumento del gasto cardíaco a través del incremento del inotropismo y una mejo-
ría del lusitropismo (relajación miocárdica). Además de los efectos directos sobre el miocardio,
se produce típicamente una vasodilatación, lo que hace difícil separar las contribuciones relativas
de estos efectos al aumento del gasto cardíaco. La función del ventrículo derecho puede mejorar
ya que estos fármacos disminuyen la resistencia vascular pulmonar (comparable a 20 ppm de
óxido nítrico en pacientes sometidos a cirugía cardíaca), mejorando así el flujo anterógrado del
corazón derecho. Los vasos coronarios y los injertos arteriales para revascularización miocár-
dica (arterias mamaria interna y gastroepiploica e injertos de arteria radial) se dilatan; además,
en presencia de estos fármacos están menos sometidos a los efectos vasoconstrictores de los
agonistas adrenérgicos a administrados de forma concomitante.
5. ¿Qué efectos indeseables pueden derivarse del uso de inhibidores de la fosfo­
diesterasa? ¿Cómo se reducen al mínimo?
Dado que los efectos del vasodilatador pueden ser profundos, a menudo es necesario admi-
nistrar de forma concurrente vasoconstrictores (p. ej., adrenalina, noradrenalina y fenilefrina),
en particular tras un bypass cardiopulmonar. La infusión prolongada de amrinona, pero no de
CAPÍTULO 15
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
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milrinona, puede provocar una trombocitopenia significativa debido a la destrucción periférica 
inmunomediada de plaquetas.
 6. ¿Qué otras ventajas tienen los inhibidores de la fosfodiesterasa?
Además de los efectos inotrópicos y lusitrópicos positivos, la vasodilatación y la ausencia rela-
tiva de taquiarritmias significativas, estos inhibidores pueden restaurar de forma transitoria la 
función adrenérgica b al disminuir el catabolismo del monofosfato cíclico de adenosina (AMPc) 
y potenciar la acción de los agonistas adrenérgicos b administrados. Estos fármacos dilatan las 
arterias y los injertos coronarios, mejorando la circulación coronaria colateral, además de ate-
nuar la actividad del tromboxano; en determinadas situaciones clínicas pueden ayudar a reducir 
el consumo de oxígeno miocárdico.
 7. ¿Qué intermediario intracelular interviene en las acciones de los inhibidores de 
la fosfodiesterasa III y de las aminas simpaticomiméticas?
Ambas clases de fármacos aumentan las concentraciones de AMPc intracelular. La estimulación 
adrenérgica b simpaticomimética activa la adenil ciclasa del sarcolema, generando un aumento 
de AMPc a partir del trifosfato de adenosina (ATP). Los inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE) 
III reducen el catabolismo del AMPc. Se observa un efecto sinérgico cuando se infunden agonis-
tas adrenérgicos b junto con inhibidores de la PDE III.
 8. ¿Cómo afecta el aumento del AMPc intracelular al miocito cardíaco? ¿Cuáles 
son los efectos correspondientes en la función miocárdica?
El aumento del AMPc intracelular activa las proteincinasas, que fosforilan las proteínas del sar-
colema, el retículo sarcoplásmico (RS) y el complejo tropomiosina. Esto provoca un aumento 
de la entrada de calcio (Ca2+) a través de los canales de Ca2+, amplificando los efectos del Ca2+ 
en los elementos contráctiles. Además, el aumento de la fosforilación proteica en el RS y el 
complejo tropomiosina mejora el lusitropismo al estimular la recaptación de Ca2+ hacia el RS. El 
resultado final es la restauración de los miofilamentos a su estado de reposo.
 9. Describa los perfiles hemodinámicos de la adrenalina, noradrenalina y dopamina.
Los efectos de una infusión de dosis bajas de adrenalina (<0,04 mg/kg/min) se ven limitados 
principalmente a la estimulación de los receptores adrenérgicos b y a en el corazón y los vasos 
periféricos, lo que provoca efectos cronotrópicos, dromotrópicos (velocidad de conducción), e 
inotrópicos positivos, aumento de la automaticidad y vasodilatación. La infusión de dosis mode-
radas (0,04 a 0,12 mg/kg/min) genera mayores efectos a-adrenérgicos y vasoconstricción, y la 
infusión de dosis altas provoca una vasoconstricción tan destacada que muchos de los efectos 
b-adrenérgicos se bloquean.
Relación hemodinámica dosis-respuesta de la adrenalina:
 <0,04 mg/kg/min Principalmente estimulación b.
 0,04 a 0,12 mg/kg/min Estimulación a y b combinada.
 >0,12 mg/kg/min Principalmente estimulación a.
La potencia de la noradrenalina para estimular los receptores b-adrenérgicos es parecida a 
la de la adrenalina, pero provoca una estimulación a-adrenérgica importante en dosis mucho 
menores. Los límites de las dosis habituales se hallan entre 0,02 y 0,25 mg/kg/min.
La dopamina estimula receptores dopaminérgicos postsinápticos específicos en los lechos arte-
riales renal, mesentérico y coronario para producir vasodilatación. Estos efectos dopaminérgicos 
se producen en dosis menores (0,5-1,0 mg/kg/min), siendo máximos con 2-3 mg/kg/min. En dosis 
intermedias (2-6 mg/kg/min), la estimulación b1-adrenérgica es evidente. Comenzando con dosis 
de unos 10 mg/kg/min (pero también tan bajas como 5 mg/kg/min), se observa estimulación a, 
que, con dosis mayores, supera los efectos dopaminérgicos y provoca vasoconstricción.
 10. Describa los perfiles hemodinámicos del isoproterenol y la dobutamina.
El isoproterenol es el agonista b1 y b2 más potente, y no posee propiedades a-estimuladoras. 
Por tanto, el isoproterenol aumenta la frecuencia cardíaca, el automatismo y la contractilidad, 
y dilata tanto los vasos de capacitancia venosa como los arteriales. Puede ser una buena 
opción para mantener la frecuencia cardíaca en un corazón trasplantado denervado sin marca-
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pasos. La dobutamina actúa principalmente en los receptores b-adrenérgicos, siendo relativa-
mente selectiva en los receptores b1. Además, tiene un ligero efecto estimulante b1 indirecto, 
que es secundario al impedimento de la recaptación de noradrenalina, pero se compensa 
con una estimulación b2 más potente. Generalmente, en dosis clínicas, provoca un mínimo 
aumento de la frecuencia cardíaca, efecto inotrópico positivo, aumento del gasto cardíaco y 
una disminución leve o moderada en la resistencia vascular sistémica y pulmonar. Debido 
al efecto estimulador indirecto b1, los pacientes que reciben conjuntamente bloqueantes b 
pueden mostrar un importante aumento de la resistencia vascular sistémica sin mejoría en el 
gasto cardíaco. Además, en casos aislados existe aumento de la frecuencia cardíaca depen-
diente de la dosis.
 11. ¿Qué características de los agonistas adrenérgicos b limitan su eficacia?
 Los efectos cronotrópicos positivos y arritmogénicos (efecto dependiente de la dosis con 
adrenalina, isoproterenol y dobutamina) provocan un aumento del consumo de oxígeno mio-
cárdico.
 La vasoconstricción secundaria a la activación a1 (con noradrenalina, dosis altas de adrenali-
na y dosis altas de dopamina) provoca un aumento de la poscarga y el consiguiente aumento 
de la tensión en la pared miocárdica.
 El isoproterenol y la dobutamina, en menor grado, producen vasodilatación causada por la 
estimulación de los receptores b2 vasculares. Una vasodilatación excesiva puede disminuir la 
perfusión coronaria.
 12. ¿De qué forma pueden reducirse al mínimo los efectos secundarios y las limita­
ciones de los agonistas adrenérgicos b?
Los efectos secundarios pueden reducirse administrando la dosis adecuada y empleando combi-
naciones de fármacos. En la actualidad los inhibidores de la PDE III tienen una función destacada 
a este respecto. No obstante, tanto la vasopresina como el nicardipino a dosis bajas pueden 
resultar beneficiosos en estas circunstancias.
 13. ¿Son los digitálicos útiles como inotropos intraoperatorios?
Debido al estrecho margen terapéutico y a las interacciones adversas con los cambios de volemia 
y electrolitos, los digitálicos se emplean en raras ocasiones intraoperatoriamente como inotropos.
 14. ¿Cuáles son los mecanismos y los lugares de acción de los nitrovasodilatadores?
Los nitratos como la nitroglicerina y el nitroprusiato de sodio son profármacos que penetran en 
el endotelio vascular y se transforman en óxido nítrico (NO). La nitroglicerina necesita que la 
actividad enzimática del endotelio esté intacta, lo que no sucede en los vasos de pequeño tamaño 
o lesionados, mientras que el nitroprusiato se degrada de forma no enzimática en NO y cianuro 
(un compuesto muy tóxico para la cadena respiratoria mitocondrial). El NO estimula la produc-
ción de monofosfato cíclico de guanosina (GMPc), provocando una disminución de los niveles 
de calcio celular y, por tanto, la relajación de la musculatura lisa vascular.
El nitroprusiato de sodio actúa principalmente en los vasos arteriales mientras que la nitrogli-
cerina tiene su efecto más destacado en los vasos de capacitancia venosa (aunque esto no es así 
con dosis elevadas). El NO también puede suministrarse directamente a la circulación pulmonar 
mediante inhalación, llegando así a la musculatura lisa vascular del pulmón mediante difusión a 
través de la membrana alveolocapilar. El suministro directo a la circulación pulmonar reduce el 
riesgo de hipotensión sistémica indeseable y provoca vasodilatación pulmonar específica.
 15. Describa los efectos antianginosos de los nitratos.
Los efectos beneficiosos de la nitroglicerina y otros nitratos en el tratamiento de la angina de-
rivan de la mejoría de la perfusión coronaria, la reducción del consumo de oxígeno miocárdico 
(MVO2) y los efectos antiagregantes plaquetarios. Mejora el espasmo de las arterias coronarias y 
se produce la dilatación de las arterias coronarias epicárdicas, de las colaterales coronarias y de 
los segmentos coronarios estenosados por aterosclerosis. La venodilatación reduce el retorno 
venoso, la presión de llenado ventricular, la tensión de la pared y el MVO2, y mejora el flujo de 
sangre subendocárdico y colateral. Se inhibe la agregación plaquetaria por liberación de NO 
y por aumento de la formación de GMPc.
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 16. Comente la etiología de la taquifilaxia con los nitrovasodilatadores.
Durante el tratamiento con nitroglicerina se presenta a menudo taquifilaxia, especialmente con el 
empleo prolongado, debido a los cambios en el sistema enzimático responsable de su transfor-
mación en NO. La taquifilaxia también puede deberse a cambios adaptativos del mismo sistema 
vascular. Los nitratos también pueden tener un efecto clínico limitado ante un sistema de pre-
carga no sensible o hipertensión pulmonar fija.
La presencia de taquifilaxia con la administración de nitroprusiato sódico sugiere que se ha 
alcanzado el techo terapéutico o hay toxicidad por cianuro, que, además se asocia habitualmente 
con infusiones prolongadas de más de 2 mg/kg/min o cuando los depósitos de metahemoglobi-
na y donantes de sulfuro están agotados.
 17. Comente los tipos y mecanismos de acción de los fármacos vasodilatadores 
selectivos disponibles para uso clínico.
La hidralazina relaja directamente la musculatura lisa, dilatando las arteriolas en mayor grado que 
las venas y reduciendo la presión arterial diastólica más que la sistólica. La respuesta es lenta, con 
un inicio entre 15 y 20 minutos, y en cierto modo impredecible, causando a menudo una hipoten-
sión prolongada. La taquicardia refleja también puede ser un efecto secundario no deseado.
El nicardipino es un bloqueante de los canales del calcio selectivo y de acción corta que 
actúa en los lechos arteriolares, con un ajuste de la dosis fácil que produce una reducción con-
trolada de la presión arterial sistémica. El nicardipino se está convirtiendo en el vasodilatador 
arterial de elección en pacientes sometidos a cirugía cardíaca con hipertensión ya que presenta 
una vasodilatación coronaria más selectiva que la vasodilatación sistémica. El resultado final 
es una reducción de la poscarga, aumento del volumen sistólico y aumento del flujo de sangre 
coronario, que resulta en un efecto favorable en el equilibrio de oxígeno miocárdico. El inicio se 
produce entre los 5 y 15 minutos, y su acción dura de 4 a 6 horas.
El clevidipino es un nuevo bloqueante del calcio de tercera generación que se considera un 
vasodilatador arteriolar de acción ultracorta. Metabolizado por las esterasas plasmáticas, la vida 
media del clevidipino es de aproximadamente 2 minutos, con una vida media sensible al con-
texto de 2 a 5 minutos independientemente de la duración de la infusión. Actúa de forma similar 
al nicardipino en que dilata de forma selectiva el lecho arteriolar, reduciendo la poscarga sin 
modificar la presión de llenado cardíaco. Se presenta en forma de emulsión similar al propofol.
1. La insuficiencia cardíaca congestiva con preservación de la función sistólica ventricular izquier-
da (fracción de eyección [FE] >35%) en ausencia de isquemia y patología valvular sugiere una 
insuficiencia cardíaca diastólica.
2. La vasopresina interviene en el mantenimiento de la presión sanguínea en casos de shock 
séptico, shock cardiogénico y otros estados de shock.
3. Los efectos beneficiosos de la nitroglicerina y otros nitratos en el tratamiento de la angina deri-
van de la reducción del MVO2, la mejoría de la perfusión coronaria y losefectos plaquetarios.
4. El nicardipino y el clevidipino son fármacos bloqueantes del calcio de rápida acción con un 
perfil hemodinámico prácticamente ideal para muchos pacientes cardíacos con hipertensión. 
Actúan reduciendo la poscarga, aumentando el flujo de sangre coronario y mejorando el equili-
brio de oxígeno miocárdico.
5. Dosis bajas de dopamina no son eficaces en la prevención ni en el tratamiento de la insuficien -
cia renal aguda ni para la protección intestinal, y la dopamina generalmente no es un tratamien-
to eficaz para el shock séptico.
6. El levosimendán es un nuevo fármaco que se muestra prometedor en el tratamiento de la insu-
ficiencia cardíaca y el shock cardiogénico tras cirugía cardíaca.
PUNTOS CLAVE: FármACOS iNOTróPiCOS 
y VASOdiLATAdOrES 
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El fenoldopam es un vasodilatador parenteral único que actúa a través de los receptores periféricos 
D1 de la dopamina. Tiene un efecto vasodilatador selectivo para los vasos renales y esplácnicos y pro-
voca una leve diuresis renal. La acción comienza en 5 minutos, y su vida media es aproximadamente 
de 5 minutos con una duración de acción de 30 a 60 minutos en infusión. Se cree que el fenoldopam 
proporciona cierto grado de protección renal frente a lesiones renales agudas (al menos en pacientes 
sometidos a cirugía aórtica abdominal), pero los ensayos en pacientes de unidades de cuidados in-
tensivos y en el contexto perioperatorio no han mostrado un efecto beneficioso claro. El fenoldopam 
puede provocar una hipotensión significativa, de modo que, si se emplea como protector renal, es 
necesario monitorizar estrechamente la presión arterial para asegurar una perfusión renal adecuada.
 18. Describa el mecanismo de acción de la vasopresina.
La arginina vasopresina (AVP) actúa en tres subtipos de receptores (V1, V2 y V3). El receptor V1 es -
timula la contracción de la musculatura lisa vascular, provocando la respuesta vasopresora de la AVP. 
Los receptores V2 actúan principalmente en el riñón para provocar retención de agua (hormona anti-
diurética), y los receptores V3 actúan en el sistema nervioso central, modulando la secreción de cor-
ticotropina. El sistema vasopresina constituye unos de los tres sistemas vasopresores del organismo 
junto con el sistema simpático y el sistema renina-angiotensina. La vida media plasmática de la AVP 
es de 4 a 20 minutos; por tanto, debe administrarse en infusión para obtener efectos prolongados.
 19. ¿Cómo puede ayudar la vasopresina en el tratamiento del shock cardiogénico o 
séptico?
La vasopresina se está convirtiendo en la piedra angular del tratamiento de los estados de shock 
en combinación con fármacos inotrópicos adrenérgicos. Ante una respuesta inflamatoria sisté-
mica se ha observado que los pacientes en shock séptico tienden a presentar niveles plasmáti-
cos de vasopresina bajos. El empleo de vasopresina ha demostrado mejorar la hemodinámica 
y reducir los requerimientos de los fármacos adrenérgicos. El rango de dosificación sigue deba-
tiéndose; muchos estudios muestran que dosis de 0,01 a 0,04 U/min son eficaces. Existen datos 
publicados que apoyan el uso de la vasopresina tras un bypass cardiopulmonar, con dosis tan 
altas como 0,1 U/min. Las dosis en bolo administradas en casos de parada cardíaca son de 20 a 
40 unidades según las pautas de las guías actuales. Dosis de vasopresina mayores comportarían 
un mayor riesgo de vasoconstricción intensa, pudiendo derivar en una hipoperfusión esplácnica; 
sin embargo, los estudios aún no han definido de forma clara el grado de este riesgo.
 20. ¿Cómo puede ayudar el péptido natriurético tipo b en el manejo de la insuficien­
cia cardíaca congestiva?
Aunque no se han realizado grandes ensayos aleatorios prospectivos con nesiritida (péptido na-
triurético tipo b), algunos datos iniciales parecen indicar que la nesiritida puede ser beneficiosa 
para el tratamiento de pacientes previamente al trasplante cardíaco que presentan aumento de 
la resistencia vascular pulmonar e insuficiencia renal. De hecho, el péptido natriurético tipo b 
mejora el perfil hemodinámico, aumenta la excreción renal de sodio, e inhibe el sistema renina-
angiotensina-aldosterona, mejorando la sintomatología clínica.
 21. ¿Qué es la insuficiencia cardíaca diastólica y qué opciones terapéuticas existen?
Una insuficiencia cardíaca congestiva en presencia de función sistólica ventricular izquierda 
conservada (FE >35%) y en ausencia de isquemia y de patología valvular sugiere insuficiencia 
cardíaca diastólica. El tratamiento crónico con inhibidores de la enzima conversora de la angio-
tensina (IECA) se está evaluando en varios ensayos clínicos a gran escala, con la premisa de que 
los niveles reducidos de aldosterona y angiotensina mejoran la remodelación de la estructura 
cardíaca debido al colágeno alterado. El tratamiento agudo se dirige a mejorar la disfunción 
diastólica de la siguiente manera:
 La reducción de la frecuencia cardíaca mediante bloqueo b puede beneficiar a la disfunción 
diastólica sensible a la precarga.
 Dosis bajas de inhibidores de la PDE y bloqueantes del calcio de tipo L (dihidropiridinas) 
pueden mejorar la relajación de las células del miocardio.
 Los nitratos pueden mejorar la sintomatología en determinados casos de disfunción dias-
tólica con sobrecarga de volumen.
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 22. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas y la evidencia actual para el empleo de do ­
pamina?
La evidencia científica actual indica que las dosis bajas de dopamina no son eficaces para la 
prevención y el tratamiento de la insuficiencia renal aguda y la protección intestinal. Es evidente 
que dosis bajas de dopamina, además de no lograr el objetivo establecido de proteger al órgano, 
pueden ser perjudiciales porque pueden inducir insuficiencia renal en pacientes normovolémi-
cos e hipovolémicos. La dopamina también inhibe la secreción y la función de las hormonas del 
eje hipofisario anterior, agravando así el catabolismo y la disfunción inmunitaria celular e indu-
ciendo hipotiroidismo central. Además, mitiga el impulso respiratorio, aumentando el riesgo de 
insuficiencia respiratoria en pacientes que están siendo desconectados de la ventilación mecáni-
ca. Asimismo existen estudios observacionales recientes que parecen indicar un aumento de la 
mortalidad en pacientes sépticos tratados con dopamina, mientras que pacientes similares tra-
tados con noradrenalina no presentan este riesgo de mortalidad. Sobre la base de metaanálisis 
actuales (que carecen de buenos datos aleatorizados y prospectivos), la dopamina se considera 
actualmente un fármaco de cuarta línea para el shock cardiogénico, séptico o vasoplégico.
 23. Describa el nuevo fármaco inotrópico levosimendán, con su mecanismo de 
acción y su lugar en el tratamiento clínico.
El levosimendán es una piridazinona-dinitrito que pertenece a una nueva clase de agentes far-
macológicos, los «sensibilizadores del calcio». Este fármaco actúa aumentando la contractilidad 
sin elevar los niveles de calcio intramiocárdico. Esto se logra estabilizando la troponina C de 
forma activa, proporcionando así apoyo inotrópico de forma similar a otros fármacos pero con 
unos requerimientos mucho menores de calcio intracelular. Aumenta la fuerza sistólica mientras 
mantiene la perfusión coronaria mediante la vasodilatación de la arteria coronaria, junto con una 
leve vasodilatación sistémica y pulmonar. Puede administrarse de forma sinérgica con fármacos 
b-adrenérgicos y parece que tiene un potencial arritmogénico bajo.
Ellevosimendán es tan eficaz o más que la dobutamina en casos de insuficiencia cardíaca 
congestiva. En pacientes sometidos a cirugía cardíaca la combinación de dobutamina y levosi-
mendán produjo un mejor mantenimiento del volumen sistólico tras bypass cardiopulmonar que 
la combinación de dobutamina y milrinona. Sobre la base de la evidencia actual, la pauta reco-
mendada consiste en empezar con un bolo <36 mg/kg seguido de una infusión a razón de 
0,4 mg/kg/min. Existen numerosos ensayos que demuestran buenos resultados con este fár-
maco, pero son necesarios más ensayos aleatorizados. La duración de las infusiones en los 
estudios actuales solamente es de 24 horas, lo que limita recomendar el uso prolongado.
 24. ¿Qué mecanismo de acción es el responsable del efecto inotrópico de la hormo ­
na tiroidea?
La hormona tiroidea afecta a cambios crónicos en la síntesis proteica como la alteración de 
la cadena de síntesis nuclear, cambios estructurales de la isoenzima miosina y la expresión 
incrementada de los receptores b-adrenérgicos. Además se produce un aumento más inme-
diato de la contractilidad como respuesta a un aumento de la respiración mitocondrial y la 
producción de ATP, a un aumento de la función de la Ca-ATPasa del sarcolema, y a un aumento 
de la entrada de sodio a los miocitos. Los niveles aumentados de sodio intracelular aumentan 
la concentración y la actividad del calcio intracelular.
BiBLiOgrAFÍA reCOmendAdA
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