Enfermedades metabólicas y carenciales el sistema nervioso

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1457 CAPÍTULO 184 Enfermedades metabólicas y carenciales del sistema nervioso 
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El síndrome de Sturge-Weber asocia un angioma cutáneo de la mitad 
de la cara (nevus flammeus o en vino de Oporto), con un angioma 
ipsilateral de cerebro y leptomeninges. Es causado por una mutación 
en mosaico del gen GNAQ en ectodermo. Suele producir epilepsia 
focal refractaria y una hemiparesia progresiva.
La enfermedad de von Hippel-Lindau es una enfermedad autosó-
mica dominante por mutación del gen VHL, que se caracteriza por 
la aparición de hemangioblastomas cerebelosos y retinianos, quistes y 
tumores renales, pancreáticos y de otros órganos.
La melanosis neurocutánea asocia un nevus gigante, normalmente en 
tronco, con una infiltración melanoblástica de las leptomeninges del 
cerebro y la médula espinal. Es un mosaicismo por mutación somática 
en el codón 61 de NRAS, que provoca la activación de este oncogén. 
El espectro clínico puede variar desde pacientes asintomáticos hasta 
retraso del desarrollo, epilepsia o hidrocefalia.
El síndrome del nevus sebáceo lineal se caracteriza por un nevus
sebáceo congénito, localizado generalmente en cabeza o cuello, que 
sigue las líneas de Blaschko. Se asocia frecuentemente a malformaciones 
oculares y/o cerebrales ipsilaterales como hemimegalencefalia, displasias 
corticales y alteraciones de la sustancia blanca, que condicionan dis-
capacidad intelectual, epilepsia y/o trastornos motrices. Se trata de una 
RASopatía en mosaico, es decir, es causado por una mutación somática 
activante en un gen de la vía MAPK-RAS (genes HRAS, KRAS, NRAS), 
la cual promueve el crecimiento celular y está en íntima relación con 
la vía mTOR.
La hipomelanosis de Ito se considera hoy en día un cajón de sastre 
para varias alteraciones genéticas en mosaico que afectan al ectodermo 
y, por tanto, a sus posteriores derivados, el SNC y la piel. Suele asociar 
malformaciones del SNC con trastornos pigmentarios, los cuales fre-
cuentemente presentan una distribución siguiendo las líneas de Blaschko.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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ved questions, and controversies. Lancet Neurol 2013;12(8):799-810. 
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372(9639):657-68. 
Doherty D, Millen KJ, Barkovich AJ. Midbrain and hindbrain malforma-
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approach to care. Lancet Neurol 2014;13(8):834-43. 
Enfermedades metabólicas 
y carenciales del sistema nervioso
INTRODUCCIÓN
Los cuadros de disfunción del SNC producidos por enfermedades 
sistémicas, estados carenciales e intoxicaciones reciben la denomina-
ción general de encefalopatías, de espectro clínico muy amplio que 
abarca síndromes confusionales que se pueden acompañar de déficits 
focales, movimientos involuntarios, crisis comiciales y disautonomía. 
Las encefalopatías agudas constituyen la primera causa de asistencia 
neurológica inmediata. Hasta el 40% de los ingresados en unidades de 
cirugía y de cuidados intensivos presentan síndromes confusionales. 
El delirium es el síndrome confusional agitado, en el que el paciente 
• CUADRO 183-2 Criterios diagnósticos del complejo esclerosis tuberosa 
(Consenso Internacional sobre CET, 2012)
A. Criterios diagnósticos genéticos
La identificación de una mutación patogénica en TSC1 o TSC2 en 
DNA obtenido de tejido normal (habitualmente linfocitos de sangre 
periférica) es suficiente para hacer un diagnóstico definitivo de CET.
Una mutación patogénica se define como aquella que claramente 
inactiva la función de las proteínas codificadas por TSC1 y TSC2
(p. ej., una mutación sin sentido o una inserción o deleción que 
rompa el marco de lectura), que impide la síntesis proteica (p. ej., 
grandes deleciones genómicas) o una mutación de cambio de 
sentido cuyo efecto en la función de la proteína ha sido establecida 
mediante estudios funcionales (www.lovd.nl/TSC1, www.lovd/TSC2
y Hoogeveen-Westerveld et al., 2012 y 2013). Cualquier variante 
en TSC1 o TSC2 cuyo efecto en la función es menos cierto, no 
cumple criterio de patogenicidad y no es suficiente para hacer un 
diagnóstico definitivo de CET. Dado que entre un 10% y un 25% 
de pacientes afectos de CET tienen estudios mutacionales 
de TSC1/TSC2 negativos, un resultado normal no excluye el 
diagnóstico y no afecta al uso de los criterios clínicos.
Diagnóstico definitivo: dos criterios mayores o un criterio mayor y dos 
menores.
Diagnóstico posible: un criterio mayor o dos o más criterios menores.
B. Criterios diagnósticos clínicos
Criterios mayores
1. Máculas hipocrómicas (tres o más, de al menos 5 mm de diámetro)
2. Angiofibromas faciales (tres o más) o placa fibrosa cefálica
3. Fibromas ungueales (dos o más)
4. Placa chagrín
5. Hamartomas retinianos múltiples
6. Displasias corticalesa
7. Nódulos subependimarios
8. Astrocitoma subependimario de células gigantes
9. Rabdomioma cardíaco
10. Linfangioleiomiomatosisb
11. Angiomiolipomas (dos o más)b
Criterios menoresc
1. Lesiones cutáneas hipomelanóticas en confeti (< 5 mm)
2. Hoyuelos múltiples en esmalte dentario (tres o más)
3. Fibromas intraorales (dos o más)
4. Placa acrómica en retina
5. Quistes renales múltiples
6. Hamartoma no renal
aEl término displasia cortical incluye los túberes corticales y las líneas de migración radial en sustancia blanca.
bCuando estos dos criterios están presentes, contabilizan sólo como un criterio mayor y se requiere la presencia de otros factores de CET para el diagnóstico definitivo.
cCambios respecto a criterios diagnósticos previos de 1998: en los criterios revisados de 2012 se eliminaron los criterios menores de pólipos rectales y quistes óseos por su inespecificidad. 
El antiguo criterio menor de líneas de migración radial en sustancia blanca ha pasado a formar parte del criterio mayor de displasias corticales.
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1458 SECCIÓN XII Neurología
presenta temblor, taquicardia, midriasis y sudoración por hiperacti-
vidad simpática.
El oxígeno y la glucosa, vehiculados por la circulación sanguínea, 
son soporte principal de la actividad encefálica; en el paciente ence-
falopático, la primera medida será valorar las funciones respiratoria 
y cardiocirculatoria, y la glucemia, para proceder inmediatamente 
a su restablecimiento si se hallasen perturbadas. Posteriormente se 
realizará una historia clínica detallada, valorando estado de consciencia, 
orientación, memoria, contenido y curso del pensamiento, situación 
emocional y actividad psicomotora. También se prestará especial aten-
ción a los signos de disfunción hemisférica y del tronco cerebral, así 
como a la presencia de respuestas de descerebración y descorticación, 
mioclonías y asterixis.
ENCEFALOPATÍA ISQUÉMICA Y ANÓXICA
Concepto
Es la afección del sistema nervioso central por isquemia o hipoxia difusa.
Etiología
La isquemia cerebral global tiene múltiples causas, entre ellas la para-
da cardíaca, el estado de shock y la cirugía cardíaca compleja. En la 
insuficiencia respiratoria por obstrucción de la vía aérea, enfermedad 
pulmonar, parálisis de la musculatura respiratoria, «mal de las alturas» 
e intoxicaciones por CO, cianuro y nitroprusiato, se produce hipoxia/
anoxia con flujo cerebral normal.
La encefalopatía de causa pulmonares debida a insuficiencia de la 
función ventilatoria por lesiones del SNC (infartos, tumores, ELA, EM, 
siringobulbia-siringomielia) o periférico (síndrome de Guillain-Barré 
y otras neuropatías, hiposensibilidad del seno carotídeo, miastenia 
grave, miopatías) y deformidades de la caja torácica, obesidad y diversas 
enfermedades pleuropulmonares, que pueden determinar hipercapnia 
(PCO2 en sangre arterial > 60 mm Hg) con o sin hipoxemia.
La HTA complicada con encefalopatía puede ser esencial o secun-
daria a enfermedad renal, suprarrenal y eclampsia. El síndrome de 
leucoencefalopatía posterior reversible (SLPR) tiene una etiología 
diversa (cuadro 184-1). La cocaína y otras drogas ilícitas, y también 
medicaciones con acción simpaticomimética, pueden causar un SLPR 
o producir vasoconstricción arterial segmentaria (síndrome de 
Call-Fleming), que también puede revertir.
Anatomía patológica
La isquemia produce lesiones que tienden a localizarse en territorios 
frontera de las grandes arterias del polígono de Willis. Dependiendo 
del tiempo y la cuantía de la reducción del flujo, los cambios ocasio-
nados pueden ser mínimos o producir necrosis. En caso de anoxia, las 
neuronas del hipocampo y las células de Purkinje son las más afectadas, 
seguidas de determinadas capas de la corteza cerebral y de los ganglios 
basales. El tronco cerebral y la médula espinal son los más resistentes 
a la hipoxia.
Patogenia
Para cada 100 g de tejido encefálico la cuantía normal del flujo san-
guíneo se sitúa entre 50 y 75 mL/min. Por debajo de los 18 mL/min 
se produce despolarización (penumbra isquémica potencialmente 
reversible), y con menos de 10 mL, muerte neuronal. La duración 
de la hipoperfusión es un factor de capital importancia («tiempo es 
cerebro»). El insulto isquémico cerebral no suele ser uniforme y, así, 
determinadas zonas pueden sufrir solamente una situación de penum-
bra isquémica potencialmente reversible.
La isquemia cerebral global causa daño neuronal a través de unos 
eventos resumidos en la figura 184-1. En las zonas con isquemia, la 
muerte neuronal se produce por necrosis, desencadenada por excitoto-
xicidad. El glutamato y el aspartato provocarán un aumento del calcio 
intracelular y de la actividad de la sintasa del óxido nítrico. También 
juegan un papel importante diversas citocinas proinflamatorias (IL-1 
y TNF-α) que causan rotura de la barrera hematoencefálica (BHE). 
Por el contrario, en zonas de penumbra isquémica la muerte neuronal 
surge por apoptosis, un mecanismo de muerte celular programada 
que produce encogimiento celular con fragmentación genómica, pero 
sin disrupción de las membranas ni inflamación, que evita el daño de 
células circundantes.
Sujetos no adaptados a la escasez de oxígeno de las altas cumbres 
pueden sufrir el «mal de las alturas» y presentar edema de papila y 
cerebral, que afecta a la sustancia blanca y, particularmente, al esplenio 
del cuerpo calloso. Un desproporcionado aumento del flujo cerebral, 
que trata de compensar la hipoxia, es la causa de tal edema. En la 
encefalopatía hipertensiva, la elevación brusca de la presión arterial des-
borda los mecanismos de autorregulación del flujo cerebral y produce 
un cuadro encefalopático por edema vasogénico. En el SLPR el daño 
endotelial y la pérdida de la autorregulación cerebrovascular son la 
causa de la rotura de la BHE y la trasudación vascular, con edema 
parenquimatoso mixto (vasogénico y citotóxico).
Cuadro clínico
Consiste en reducción del nivel de consciencia, que se puede seguir de 
crisis comiciales. Las zonas encefálicas más susceptibles sufrir un daño 
permanente por isquemia e hipoxia tras una parada cardiorrespiratoria 
condicionan las secuelas transitorias o permanentes: amnesia anteró-
grada, afasias transcorticales, ceguera cortical, ataxia, «síndrome del 
hombre en el barril». Los estados mantenidos de hipoxia y/o isquemia 
cerebral relativa pueden producir síndromes confusionales con o sin 
agitación psicomotora, más patentes por la noche, y en los que la admi-
nistración de sedantes para tratar el delirium suponen un riesgo añadido.
Una parada cardiorrespiratoria superior a 3-4 min suele causar 
coma profundo. Aunque se logre la restauración de la función car-
diorrespiratoria, el paciente va a permanecer en coma con estado de 
hipotonía; posteriormente presentará posturas de descorticación y/o 
descerebración, mioclonías y crisis comiciales. La evolución posterior 
dependerá del tiempo de hipoxia e isquemia, y del estado previo del 
cerebro, pero también de otras circunstancias, como la glucemia, la 
toma de antiagregantes y la situación de hipotermia.
El paciente en estado de coma postanoxia-isquemia cerebral puede 
evolucionar hacia la muerte cerebral, quedar en un estado vegetativo 
persistente, derivar hacia un estado de mínima consciencia o recuperar 
la consciencia con o sin secuelas. En algunos casos pueden presentarse 
empeoramientos tardíos, con cuadros clínicos de disfunción frontal, 
de los ganglios basales o del cerebelo, y descontrol de los esfínteres. 
El deterioro retardado postanóxico es particularmente frecuente en 
adultos con intoxicación por CO, que produce edema y desmielini-
zación difusa de los hemisferios cerebrales (mielinopatía de Grinker) 
y puede ser reversible.
La encefalopatía pulmonar da lugar a cefalea, déficit de atención, 
somnolencia y, en casos graves, estupor y coma. Pueden observarse 
asterixis y mioclonías; también edema de papila y ausencia de pulso 
venoso en el fondo de ojo, debidos a hipertensión intracraneal.
 • CUADRO 184-1 Causas del síndrome 
de leucoencefalopatía posterior reversible
Encefalopatía hipertensiva
Eclampsia
Púrpura trombocitopénica trombótica
Insuficiencia renal
Síndrome hemolítico urémico
Vasculitis (lupus, granulomatosis con poliangitis, poliarteritis nudosa)
Endocrinopatías (feocromocitoma, coma hipoglucémico, aldosteronismo 
primario)
Porfiria
Transfusiones
Drogas (cocaína, anfetamina, metanfetamina)
Fármacos inmunodepresores (ciclosporina A, tacrolimus)
Fármacos inmunomoduladores (interferón α, inmunoglobulinas)
Eritropoyetina
Fármacos quimioterápicos (vincristina, cisplatino, citarabina)
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El cuadro clínico de la encefalopatía hipertensiva es muy variable, 
abarcando síndromes confusionales, crisis comiciales, signos focales 
y pérdida de visión; los pacientes no siempre presentan edema de 
papila. El síndrome de Call-Fleming cursa con cefalea explosiva, déficits 
focales y crisis comiciales. La clínica del SLPR combina síntomas 
encefalopáticos difusos (cefalea, letargo, estupor o coma) con crisis 
comiciales y déficits focales.
Exploraciones complementarias 
y pronóstico
Si el paciente no tiene reflejos pupilares, no presenta respuesta a estímulos 
dolorosos y no muestra actividad cortical en los potenciales evocados 
somestésicos (PESS) transcurridos 3 días desde la instauración del coma, 
las posibilidades de recuperación son prácticamente nulas. La conser-
vación de los reflejos del tronco cerebral no garantiza una evolución 
favorable, y la existencia de un estatus mioclónico temprano es un signo 
de mal pronóstico. Si al cabo de 1 semana el paciente no obedece ninguna 
orden, y no presenta movimientos oculares conjugados, las probabilida-
des de recuperación a un estado de vida independiente son muy escasas.
El EEG y los PESS son las técnicas complementarias neurofisiológi-
cas más utilizadas para el seguimiento y el pronóstico de estos pacientes. 
Los patrones electroencefalográficos de supresión eléctricageneralizada 
y de supresión eléctrica con intervalos de descargas de actividad paro-
xística (burst-supression) son los que comportan un peor pronóstico 
(fig. 184-2 A). En el otro extremo se sitúan el coma con actividad α o 
θ reactivas, que se modifican con estímulos nociceptivos y apertura o 
cierre palpebral. La ausencia bilateral de la respuesta N20 en los PESS 
es indicativa de pronóstico infausto, pero su presencia no es garantía 
de buena evolución. La presencia de respuestas tardías N70 predice una 
buena recuperación. Las elevaciones en sangre y/o líquido cefalorraquí-
deo (LCR) de los valores de glucosa, lactato, proteína astrocítica S-100, 
CK-BB (isoenzima cerebral de la creatín-cinasa) y enolasa neuronal 
específica indican mal pronóstico tras una parada cardiorrespiratoria.
Los estudios de TC y de RM en el período agudo no suelen detectar 
anormalidades o muestran edema cerebral, pérdida de los límites entre las 
sustancias blanca y gris, y, ocasionalmente, infartos en territorios frontera. 
En encefalopatías postanóxicas, la RM puede mostrar hiperintensidad 
de los ganglios basales, en las secuencias T2 y FLAIR (fig. 184-2 B). 
En secuencias de difusión (DWI), la sensibilidad de la RM aumenta; 
así, pueden observarse zonas con restricción de la difusión no sólo en la 
corteza, los núcleos grises y el cerebelo, sino también en el cuerpo calloso, 
la cápsula interna y las regiones periventriculares. La RM espectroscópica 
suele mostrar elevación del pico de lactato (su ausencia es dato de buen 
pronóstico). La PET ha demostrado una reducción cercana al 50% 
del metabolismo cerebral de la glucosa tras paro cardiorrespiratorio. 
En la tabla 184-1 se resumen los principales datos pronósticos. En la 
Figura - A. EEG con patrón de supresión 
o burst-supression (asteriscos) en paciente en 
coma tras parada cardíaca. B. RM-T2 cerebral 
del mismo paciente: atrofia cortical (flechas) e 
hiperintensidad de ganglios basales (asteriscos).
Figura - Fisiopatología de la isquemia 
cerebral: apoptosis y necrosis. BHE: barrera 
hematoencefálica; NO: óxido nítrico.
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encefalopatía hipertensiva y en el SLPR, los estudios de RM delimitan las 
áreas encefálicas afectadas que, si bien se pueden normalizar, en muchas 
ocasiones no se limitan al territorio posterior o a la sustancia blanca 
(casos de afectación incluso medular), y pueden ser permanentes. La 
apariencia de las lesiones en las secuencias FLAIR, DWI y mapas de ADC 
(coeficiente de difusión aparente) puede ayudar al pronóstico: una lesión 
con aumento de señal en FLAIR, DWI y mapa de ADC indica edema 
vasogénico y desaparecerá; lo contrario ocurre con las que brillan en DWI 
y tienen disminución del mapa de ADC, que se producen por edema 
citotóxico. En el síndrome de Call-Fleming se observan hiperseñales 
corticales y subcorticales, y áreas de isquemia, además de estrechamientos 
segmentarios en la angio-RM y la angiografía convencional. La sos-
pecha clínica (invierno, varios convivientes afectados) y el aumento de 
la carboxihemoglobina hemática (≤ 5% en sujetos normales y ≤ 10% 
en fumadores) son claves para diagnosticar las intoxicaciones por CO.
Tratamiento
La rápida restauración de la circulación cerebral con una adecuada 
oxigenación es la medida más importante. Ayudan a este objetivo 
la creciente disponibilidad de desfibriladores y personal entrenado 
en lugares de gran afluencia. También son importantes un rápido 
reconocimiento rápido del atragantamiento («infarto de miocardio del 
restaurante») y realizar la maniobra de Heimlich. El control de la glu-
cemia, manteniendo niveles entre 80 y 110 mg/dL mediante infusión 
de insulina, ha demostrado cierta eficacia, al igual que la hipotermia 
inducida (32-34,8 °C). En el tratamiento del estatus epiléptico con 
mioclonías se utilizan el valproato, el clonazepam, el levetiracetam y 
el piracetam; también puede ser útil el propofol. En la encefalopatía 
hipertensiva, el tratamiento irá dirigido a reducir rápidamente HTA, 
utilizando preferiblemente labetalol i.v. En el síndrome de Call-Fleming 
se emplean nimodipino y corticoides. La utilización de O2 hiperbárico 
en la intoxicación por CO podría prevenir la encefalopatía retardada.
ENCEFALOPATÍA SECUNDARIA 
A SEPTICEMIA
Más de la mitad de los pacientes con septicemia presentan un cuadro 
encefalopático que cursa con dificultad para concentrarse, astenia y 
anorexia y, en los casos graves, cuadros confusionales y disminución del 
grado de alerta. Estos síntomas no ceden con antipiréticos. La acción 
de citocinas proinflamatorias (TNF-α) y alteraciones de la BHE, con 
entrada de falsos neurotransmisores, son sus mecanismos patogénicos. 
En la exploración clínica es frecuente la rigidez paratónica. Los estudios 
de TC y RM no aportan datos relevantes, mientras que el examen 
microbiológico y los cultivos del LCR son negativos. El estudio de 
EEG puede mostrar enlentecimiento, ondas trifásicas y, en casos graves, 
un patrón de burst-supression. Esta encefalopatía carece de tratamiento 
específico; su pronóstico y su tratamiento son los de la enfermedad de 
base. La mortalidad del coma asociado a sepsis y con puntuación menor 
de 8 en la escala de coma de Glasgow supera el 60%.
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Concepto
El fallo hepático, tanto agudo como crónico, puede alterar la función 
del SNC y da lugar a una variada sintomatología que configura el 
cuadro neuropsiquiátrico de la encefalopatía hepática (EH). Véase 
Encefalopatía hepática, en el capítulo 32.
Etiología
Se clasifica en tres tipos: 1) por insuficiencia hepática aguda; 2) secun-
daria a bypass portosistémico sin hepatopatía, y 3) asociada a cirrosis. 
Puede surgir espontáneamente o ser provocada por alcohol, sangrado 
digestivo, dieta hiperproteica, infecciones, estreñimiento, insuficiencia 
renal asociada, fármacos (paracetamol, AAS en dosis altas, valproato, 
benzodiazepinas, opioides, diuréticos), hipoxemia, hipopotasemia, 
hiponatremia y déficit de Zn. El síndrome de Reye es un tipo particular 
de EH aguda y grave no ictérica, que afecta a niños y adolescentes.
Anatomía patológica
Es característica la presencia de astrocitos de tipo II de Alzheimer; se 
puede observar pérdida neuronal y vacuolización. En el síndrome de 
Reye hay edema cerebral difuso asociado a depósitos de microvesículas 
de grasa en el citoplasma celular, especialmente en hepatocitos.
Patogenia
El amonio actúa como una neurotoxina directa que daña los astrocitos 
y provoca disfunción de la BHE, desequilibrio iónico y neurotransmi-
sión alterada. La enzima glutamina-sintetasa de los astrocitos detoxifica 
el amonio, al convertir el glutamato en glutamina. Niveles elevados de 
glutamato causan daño neuronal por aumento de la excitotoxicidad. 
Los mercaptanos, tioalcoholes derivados de la metionina, presentes 
en suero y aire espirado, y responsables del fetor característico de los 
pacientes con fallo hepático, podrían, conjuntamente con los ácidos 
grasos de cadena corta, potenciar la acción del amonio. También es 
destacado el papel del Mn, cuyos niveles séricos están elevados en 
los pacientes con cirrosis y shunt portosistémico. La hiperintensidad 
palidal, observada en las secuencias T1 de RM, se atribuye a este metal. 
La homeostasis de la serotonina también se ve alterada; en el coma 
hepático se encuentran aumentado en el LCR el ácido 5-hidroxi-indol-
acético, metabolismo principal de la serotonina. El síndrome de Reye 
es un trastorno mitocondrial que impide la β-oxidación de los ácidos 
grasos; se produce por una infección vírica (virus de influenza A o B, 
virus varicela-zóster, virus parainfluenza, virus Coxsackie, citomega-
lovirus, EBV) y por la administraciónde AAS.
Cuadro clínico
El sutil cuadro inicial (EH oculta) puede pasar desapercibido, ya que, 
por su carácter intermitente, la exploración clínica puede ser normal. 
Posteriormente, se combinan alteraciones del estado mental, falta de 
atención, trastornos del comportamiento, disminución del grado de con-
sciencia y alteraciones motoras diversas. Se distinguen tres formas de 
presentación: 1) EH aguda, caracterizada por un síndrome confusional 
que puede progresar hasta el coma y la muerte, aunque muchos pacientes 
se recuperan; 2) EH crónica o degeneración hepatocerebral adquirida 
no wilsoniana, que da lugar a deterioro cognitivo asociado a trastornos 
motores como parkinsonismo y asterixis, y 3) EH leve o mínima.
TABLA 184-1 Datos de mal pronóstico 
en la encefalopatía posparada cardiorrespiratoria
Método o técnica Hallazgos
Examen neurológico < 8 puntos en la escala 
de coma de Glasgow
Pico de enolasa neuronal 
específica sérica (primeros 3 días)
> 35 ng/mL
Pico de proteína S-100 sérica 
(primeros 3 días)
> 0,2 ng/mL
Glucemia inicial > 300 mg/dL
TC cerebral Cociente < 1,18 entre 
las densidades (unidades 
Hounsfield) del núcleo 
caudado y del brazo 
posterior de cápsula interna
RM, secuencia de difusión Áreas de difusión restringida 
en zonas de corteza, núcleos 
grises y cerebelo
PESS (estímulo en nervio mediano) Ausencia de la onda N20
EEG Patrón de supresión 
o burst-supression
PESS: potenciales evocados somestésicos.
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En casos de EH fulminante el diagnóstico resulta sencillo. En 
pacientes con cirrosis no es infrecuente un cuadro de EH leve, que en 
ocasiones pasa desapercibido y, por lo tanto, no se trata. El déficit de 
atención constituye la manifestación principal de la EH mínima y se 
produce por disfunción del córtex prefrontal y parietal. En lo que se 
refiere a la memoria, los pacientes con EH muestran más problemas 
para codificar que para recordar y tienen una afectación selectiva de la 
memoria de trabajo. Los pacientes con cirrosis alcohólica tienen más 
problemas de memoria. Algunos pacientes en estadios 1 y 2 de la EH 
tienen especial tendencia a evacuar en lugares inapropiados.
Diagnóstico
La detección de hiperamoniemia es importante para el diagnóstico de 
la EH, aunque los niveles plasmáticos del amonio fluctúan. El EEG 
tiene especial utilidad: a lo largo de la evolución se puede constatar 
un enlentecimiento (ondas θ de 4-7 Hz) de instauración gradual de 
delante atrás, seguido de brotes de ondas trifásicas de mediana a gran 
amplitud y con frecuencias de 1,5 a 2,5 Hz, para llegar a un estadio 
final, mantenido y asíncrono, de ondas δ. El estudio de TC cerebral sir-
ve para excluir hematomas intracraneales y hemorragia subaracnoidea. 
En la RM-T1 es casi patognomónica la presencia de hiperintensidad de 
los globos pálidos; esta alteración puede desaparecer tras el trasplante 
hepático. En la RM-espectroscopia, puede encontrarse un descenso de 
los picos de mioinositol y colina, y aparecer un pico de glutamina. Los 
estudios de PET muestran, incluso en casos de EH mínima, reducción 
del metabolismo en el giro cingulado; este hallazgo se correlaciona con 
las alteraciones de los estudios neuropsicológicos.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial deberá establecerse con otras encefalopatías, 
como la urémica, la séptica, la hipóxica y la hipoglucémica, la cetoa-
cidosis diabética y el hipotiroidismo. También deben excluirse hema-
toma subdural, hemorragia e isquemia cerebral, abscesos, encefalitis, 
meningitis y estatus epiléptico.
Tratamiento
Primero debe eliminarse o corregirse el factor precipitante, si existiese. 
El papel de la lactulosa, la rifaximina, el flumazenilo y los aminoácidos 
ramificados, así como medidas dietéticas (dieta restrictiva en proteínas). 
En casos con amplios shunts portosistémicos, su embolización puede 
mejorar la situación.
ENCEFALOPATÍA URÉMICA 
Y COMPLICACIONES 
NEUROLÓGICAS DE LA DIÁLISIS
Concepto y etiología
La diálisis y el trasplante renal cambiaron el tratamiento de la uremia 
y modificaron el perfil de la patología neurológica asociada a ella. Así, 
disminuyeron la incidencia y la gravedad de las neuropatías craneal y 
periférica, la miopatía y la encefalopatía urémicas, pero, al aumentar la 
supervivencia de los pacientes, aparecieron complicaciones y cuadros 
neurológicos nuevos. Muchas enfermedades que conducen al fracaso 
renal, como la diabetes, la HTA y el LES, afectan directamente al 
SNC, por lo que es difícil determinar si la encefalopatía está causada 
por la enfermedad primaria o por la uremia. El empeoramiento de la 
función renal por progresión de la enfermedad, las complicaciones de 
la diálisis, la patología propia del trasplante y la inmunodepresión son 
también potenciales causas de encefalopatía.
Patogenia
Las habituales alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base, 
presentes en la uremia, no contribuyen al desarrollo de la encefalopatía, 
salvo en el síndrome de desequilibrio de la diálisis (SDD), un cuadro 
agudo que puede presentarse ya en la primera sesión de diálisis. El 
edema cerebral, potenciado por fallo renal y patología cerebral previa, 
es considerado su principal mecanismo patogénico. La urea, al aclararse 
más rápidamente del plasma que del cerebro, da lugar a un gradiente 
osmótico que propicia el paso de agua al LCR y al tejido nervioso. 
Otro mecanismo es la generación de un estado de acidosis cerebral 
propiciado por ácidos orgánicos. En los urémicos, el contenido de 
calcio de la corteza cerebral duplica su valor normal, incluso a los 
pocos días de un fallo renal agudo. Tal incremento está mediado por 
la PTH. En la insuficiencia renal, el ritmo metabólico cerebral está 
disminuido y, por lo tanto, decrece el consumo de O2; este hecho se 
atribuye a la interferencia en la transmisión gabaérgica, dopaminérgica 
y serotonérgica que ejercen la glutamina, la glicina y otros aminoácidos 
ramificados. El aluminio, procedente de la dieta y de fármacos que 
ligan fosfatos, pasa al encéfalo tras unirse a receptores de transferrina 
que están presentes en las células endoteliales de los capilares encefá-
licos. Una vez en el cerebro, el aluminio distorsiona la expresión y el 
procesamiento de la proteína precursora del amiloide β A4, con lo que 
se incrementa su depósito y, así, se forman placas seniles similares a 
las de la enfermedad de Alzheimer, pero no ovillos neurofibrilares. El 
papel del aluminio en la demencia asociada a la diálisis es relevante. Su 
reducción en los líquidos de la diálisis ha producido una importante 
disminución de esta complicación.
Cuadro clínico
La encefalopatía depende más de la rapidez de instauración del fallo 
renal que de su intensidad. Así, pacientes con fallo crónico toleran 
grados importantes de uremia sin apenas afectación neurológica, 
mientras que otros con fallo agudo sufren una grave encefalopatía. 
Los síntomas iniciales suelen ser inespecíficos y fluctuantes (cefalea, 
astenia, torpeza, apatía y desatención), y varían de día en día e incluso 
de hora en hora. Posteriormente, aparecen labilidad emocional, 
olvidos, inversión del sueño, alteración del pensamiento abstracto y 
cambio de comportamiento. Pueden observarse reflejos regresivos y 
rigidez paratónica. Finalmente, el paciente está muy desorientado, 
con alucinaciones, delirio y agitación, que pueden desembocar en 
estupor y coma. Las convulsiones focales o generalizadas se presentan 
en el 10% de los casos. La mioclonía multifocal, que suele afectar a 
la cara y al tronco,indica encefalopatía grave. La asterixis, aunque 
inespecífica, ya se observa tempranamente. Se detecta piramidalis-
mo, que puede ser asimétrico y alternante, en hasta la mitad de los 
pacientes. Es característica la combinación de estupor o coma con 
temblor, asterixis, mioclonía y crisis comiciales. Cuadros de parkin-
sonismo asociados o no a corea, temblor y distonía, con hiperseñales 
transitorias en el estudio de RM, pueden observarse también en 
pacientes con fallo renal.
El SDD puede manifestarse ya desde inicio de la diálisis hasta 
varias horas después. Los síntomas van desde una simple sensación de 
inquietud, calambres, náuseas y cefalea intensa (los migrañosos pueden 
referir cefalea idéntica a la de sus cuadros de migraña) hasta confusión 
y mioclonía, que persisten varios días. También se han descrito crisis 
comiciales generalizadas, papiledema, glaucoma y arritmias cardíacas. 
Hoy en día, es un diagnóstico de exclusión y siempre hay que descartar 
infección o sangrado intracraneal.
La demencia de la diálisis propiamente dicha es rara en la actuali-
dad. La media de comienzo es de unos 2,5 años después del inicio de 
la diálisis y puede conducir a la muerte en un plazo de 6 a 9 meses. 
Suele cursar con cambio de personalidad, disartria, mioclonías y crisis 
comiciales, generalmente multifocales. Un cuadro mixto de disfasia 
con agrafía y disartria puede ser uno de los signos más tempranos; se 
observa hasta en el 95% de los casos.
En los pacientes con fallo renal y cuadros encefalopáticos deben 
investigarse otras causas concomitantes, cuyo reconocimiento y trata-
miento pueden tener decisiva importancia: trastornos endocrinológicos 
y del metabolismo hidroelectrolítico, intoxicación por cobre o níquel, 
encefalopatía hipertensiva, encefalopatía de Wernicke-Kórsakov, 
infecciones por gérmenes oportunistas, rechazo de trasplante, trata-
miento con eritropoyetina sin titulación adecuada y toxicidad por 
inmunodepresores.
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1462 SECCIÓN XII Neurología
Diagnóstico
Los estudios de laboratorio confirman la existencia y el grado de insu-
ficiencia renal, pero no correlacionan con los síntomas. El examen 
del LCR, con estudios de detección genómica de agentes infeccio-
sos, es clave para diagnosticar las infecciones del SNC por gérmenes 
oportunistas. El citomegalovirus, el herpes simple, el EBV y el virus 
JC son los agentes víricos principales. Algunos pacientes presentan 
una meningitis aséptica con moderada pleocitosis mixta (linfocitos y 
polimorfonucleares neutrófilos) e hiperproteinorraquia.
En lo que respecta a la demencia asociada a la diálisis, las concen-
traciones de aluminio en LCR no sirven de ayuda para el diagnóstico, 
pues sus concentraciones séricas pueden oscilar desde 15 hasta más de 
1.000 µg/L. Para soslayar este problema se ha preconizado la utilización 
del test de la desferroxamina, agente que fija el aluminio y lo desplaza 
de las proteínas del plasma. El complejo resultante se elimina por la 
diálisis; de ese modo, el aluminio movilizado podría ser un índice del 
total acumulado en el organismo.
Los cambios en el EEG tienden a empeorar paralelamente con 
la función renal y pueden ser útiles para el seguimiento clínico. Se 
observa una lentificación generalizada, más marcada en las regiones 
frontales. Hasta el 14% de los pacientes pueden mostrar, en ausencia de 
crisis comiciales, complejos punta-onda bilaterales. La diálisis tiende a 
normalizar progresivamente el trazado. La TC, cuya utilidad principal 
reside en la exclusión de otras causas de síndrome confusional, como 
hidrocefalia o hematoma subdural, suele mostrar atrofia cerebral en los 
pacientes con insuficiencia renal crónica. En la RM-T1 y -T2 pueden 
objetivarse alteraciones reversibles con la diálisis, localizadas en regiones 
periventriculares, cápsula interna y ganglios basales.
Tratamiento
La diálisis constituye el tratamiento primario. Muchos pacientes 
requieren finalmente un trasplante renal. El síndrome de desequili-
brio de la diálisis se previene realizando diálisis más lentas y con 
intervalos más cortos. El empleo de dializados libres de aluminio 
puede detener la progresión y mejorar la demencia por diálisis. La 
infusión de desferroxamina consigue una mejoría en hasta el 70% 
de los pacientes y en algunos revierte. No obstante, la recuperación 
es lenta y este tratamiento debe administrarse una vez a la semana, 
durante 1 año. A la hora de tratar las crisis comiciales, hay que tener 
en cuenta que fármacos como el levetiracetam, la gabapentina, la 
pregabalina y, en menor grado, el topiramato tienen eliminación renal 
y, por lo tanto, se acumulan en la insuficiencia renal y se aclaran con 
la diálisis. Otros antiepilépticos, como la fenitoína, el ácido valproico, 
las benzodiazepinas y la lacosamida se unen a proteínas plasmáticas y 
no se eliminan en la diálisis.
ENCEFALOPATÍAS ENDOCRINAS 
Y METABÓLICAS
Glándula hipofisaria
El hipopituitarismo, producido por enfermedad pituitaria y/o hipo-
talámica, cursa con astenia, apatía y disminución del rendimiento 
cognitivo global. La apoplejía hipofisaria se produce por isquemia y 
posterior transformación hemorrágica, que tienen lugar en un adenoma 
previo; el súbito agrandamiento glandular determina compresión del 
quiasma y de los nervios oculomotores. La acromegalia puede cursar 
con cuadros de apatía y depresión, potenciados por apnea del sueño. 
En el postoperatorio de los adenomas de hipófisis puede presentarse un 
cuadro de cefalea aguda, acompañada de crisis comiciales, confusión e 
hipertensión sistémica con bradicardia o sin ella.
La diabetes insípida se produce por falta de acción de la vasopresina 
(ADH), que determina poliuria al no concentrarse la orina. Puede 
ser central o periférica (padecimiento renal con falta de respuesta a 
la ADH). Es una complicación frecuente de diversas enfermedades 
médicas, tumores, traumatismos y cirugía, que afectan al eje hipotála-
mo-hipófisis; existen casos hereditarios. La diabetes insípida produce 
hipernatremia, que si se instaura rápidamente puede provocar un 
cuadro encefalopático grave, por encogimiento cerebral con tracción y 
rotura de pequeños vasos; cursa con confusión y coma. Se trata corri-
giendo la deshidratación y, en algunos casos, administrando ADH.
Glándula tiroidea
En el hipertiroidismo, los pacientes suelen exhibir un estado de 
inquietud motora, nerviosismo e insomnio, y, en ocasiones, cuadros 
similares a la manía. También pueden presentar crisis comiciales, tem-
blor postural y movimientos coreicos; excepcionalmente, una distonía 
de torsión latente puede manifestarse con el hipertiroidismo. En las 
personas de edad avanzada, el hipertiroidismo puede cursar con letargo, 
estupor o coma (forma apatética).
La enfermedad de Graves-Basedow y, más raramente, otras formas 
de hipertiroidismo causar oftalmopatía distiroidea. La afectación del 
nervio óptico se produce en los cuadros más graves. En los estudios de 
TC y RM de la órbita se observa infiltración y engrosamiento fusiforme 
de predominio posterior de los músculos extraoculares, con captación 
de contraste de los músculos extraoculares, producida por una infla-
matoria de naturaleza autoinmune. Además del tratamiento específico 
del hipertiroidismo, los corticosteroides constituyen la primera línea de 
tratamiento de la oftalmopatía distiroidea; en algunos casos se recurre 
a descompresión quirúrgica orbitaria. Algunos pacientes hipertiroideos 
presentan elevación del factor VIII de la coagulación, que determina 
trombosis de senos venosos craneales. El hipertiroidismo, que puede 
asociarse a otras enfermedades autoinmunes, como la miastenia grave, 
causa en algunos cuadros miopatía sin elevación enzimática.La debili-
dad muscular se centra en los músculos de las cinturas y se acompaña 
de fasciculaciones en la mitad de los casos, lo que puede inducir a 
confusión con cuadros de afectación de neurona motora. También 
puede producir parálisis bulbar y parálisis periódica.
El hipotiroidismo causa fatiga, apatía, somnolencia y falta de 
concentración, síntomas que pueden confundirse con depresión. La 
hipoacusia y la ronquera, causada por engrosamiento de las cuerdas 
vocales, son frecuentes. Más excepcionales son las situaciones de delirio, 
estupor o coma, que surgen en cuadros de grave hipofunción tiroidea, y 
a los que contribuyen otros trastornos coexistentes, como hipotermia, 
hipoglucemia, hipotensión y fallo respiratorio. Algunos hipotiroideos 
presentan un síndrome cerebeloso progresivo, con deterioro cognitivo 
o sin él, que suele resolverse con la terapéutica sustitutiva hormonal.
La encefalopatía asociada a tiroiditis autoinmune con respuesta a glu-
cocorticoides (o de Hashimoto) es de curso subagudo con obnubilación, 
estupor, crisis comiciales, mioclonías y déficits focales; también puede dar 
lugar a síndrome cerebeloso. Se asocia a títulos elevados de anticuerpos 
antitiroideos (antitiroperoxidasa y antitiroglobulina); la función tiroidea 
puede estar alterada o no. El estudio de RM cerebral puede ser normal o 
mostrar hallazgos inespecíficos. El EEG está lentificado y en el LCR hay 
hiperproteinorraquia sin pleocitosis; la sensibilidad y especificidad de los 
anticuerpos antitiroideos en LCR es motivo de controversia. La patogenia 
está todavía por aclarar: vasculitis, desmielinización autoinmune y efecto 
tóxico de la TSH han sido propuestos como mecanismos patogénicos. 
El diagnóstico diferencial es amplio: enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, 
meningoencefalitis, encefalomielitis diseminada aguda, encefalitis para-
neoplásica, vasculitis, ictus, migraña de Bickerstaff, demencias degene-
rativas. Los glucocorticoides son el tratamiento de elección.
Glándulas paratiroides
Su hiperfunción da lugar a hipercalcemia que también surge en otras 
situaciones como metástasis óseas, síndromes paraneoplásicos, mieloma 
múltiple, intoxicación por vitamina D y síndrome de leche y alcalinos. 
La encefalopatía hipercalcémica se resume en cefalea, trastorno del 
ánimo con manía o depresión, alteración del estado de consciencia 
con agitación o apatía, y crisis comiciales.
La hipocalcemia puede presentarse tras la cirugía de tiroides y para-
tiroides y en el seudohipoparatiroidismo (resistencia tisular a la PTH), 
pero también como complicación de pancreatitis, déficit de vitamina D y 
síndromes de malabsorción. El cuadro encefalopático está dominado por 
las crisis comiciales, generalmente resistentes a la medicación antiepiléptica 
y con respuesta a la corrección de la hipocalcemia, acompañadas de tras-
tornos psicóticos con alucinaciones, deterioro cognitivo y alteración de 
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1463 CAPÍTULO 184 Enfermedades metabólicas y carenciales del sistema nervioso 
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consciencia. Algunos casos de hipertensión intracraneal son secundarios a 
hipocalcemia. También pueden observarse, por los depósitos de calcio en 
los ganglios basales, cuadros de ataxia, corea y parkinsonismo. En el SNP, 
la tetania constituye la manifestación princeps de la hipocalcemia.
Glándulas suprarrenales
La hipofunción cortical suprarrenal puede dar lugar a hipertensión 
endocraneal, cefalea, astenia, adelgazamiento, apatía y ánimo depresivo, 
además de hiperpigmentación en los casos de origen suprarrenal. La 
adrenoleucodistrofia es una enfermedad de herencia ligada al cromoso-
ma X (ADL-X) que, además de insuficiencia suprarrenal, puede provo-
car encefalopatía grave en niños, mientras que en adultos puede cursar 
con paraparesia espástica y confundirse con esclerosis múltiple. La 
ADL-X se produce por mutaciones en el gen ABCD1 (Xq28); el primer 
paso para diagnosticarla es la detección del aumento sérico de ácidos 
grasos de cadena muy larga.
La hiperfunción glucocorticoidea suprarrenal (enfermedad de Cus-
hing por adenoma hipofisario secretor de ACTH o síndrome de 
Cushing de origen medicamentoso, suprarrenal o paraneoplásico) da 
lugar a hipertensión endocraneal y a encefalopatía (trastornos del áni-
mo, insomnio, ansiedad y psicosis), generalmente asociada a miopatía.
El feocromocitoma es un tumor productor de catecolaminas, en la 
médula suprarrenal (bilateral en 10% de los casos) o en los ganglios de 
la cadena simpática. Puede asociarse a facomatosis, como la neurofi-
bromatosis de tipo I, y a la enfermedad de von Hippel-Lindau; también 
puede formar parte de síndromes de neoplasias endocrinas múltiples: 
MEN-2A (feocromocitoma, hiperparatiroidismo y carcinoma medular 
de tiroides secretor de calcitonina) y MEN-2B (feocromocitoma, 
carcinoma medular de tiroides y síndrome de neuromas múltiples de 
mucosas). La secreción paroxística de catecolaminas produce cefaleas 
explosivas, ansiedad, psicosis, deterioro cognitivo, temblor, hiperhi-
drosis, crisis comiciales, HTA y arritmias cardíacas. El tratamiento 
quirúrgico, salvo en una minoría de casos malignos, es curativo.
Páncreas y metabolismo de la glucosa
En el curso de pancreatitis agudas graves pueden producirse estados 
de shock, septicemia, fallo renal y disturbios electrolíticos, además de 
delirium tremens (pacientes con alcoholismo previo), que determinan 
cuadros encefalopáticos con agitación, alucinaciones, crisis comiciales, 
tetraparesia (por mielinólisis centropontina), estupor y coma.
Encefalopatía hipoglucémica
El cerebro tolera peor la hipoglucemia que la hiperglucemia y meta-
boliza la mayor parte de la glucosa por la vía glucolítica aerobia, con 
paso posterior al ciclo de Krebs para sintetizar ATP. Las causas de 
hipoglucemia son múltiples: trastornos hereditarios del metabolismo 
de los hidratos de carbono en general y del glucógeno en particular, 
hiperinsulinemia, inyección de insulina (terapéutica, facticia), antidia-
béticos orales, vaciado gástrico rápido, tumores productores de insulina, 
excesiva función de los islotes pancreáticos, alcohol y salicilatos (sobre 
todo en niños), y fallo hepático fulminante.
Las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia dependen de la 
causa precipitante, la edad del paciente y otros factores. El cuadro 
agudo producido por inyección de insulina o por hipoglucemiantes 
orales suele iniciarse por sensación de hambre, mareo y sudoración, 
seguidos de desequilibrio y, finalmente, alteración de consciencia con 
convulsiones y coma. La hiperfunción adrenérgica que motiva los 
síntomas iniciales puede enmascararse por los β-bloqueantes, que 
deberían evitarse en los pacientes diabéticos, sobre todo en los insuli-
nodependientes. Los excepcionales casos de hipoglucemia mantenida y 
crónica, generalmente secundarios a un insulinoma o, más raramente, 
por control obsesivo de la diabetes, pueden producir trastornos de 
comportamiento y deterioro de memoria. La hipoglucemia es una 
emergencia médica; su tratamiento depende del medio donde se 
diagnostique y de la intensidad de los síntomas; en casos con clínica 
neurológica debe administrarse glucosa i.v., previa toma de mues-
tras para determinación de glucemia y hemoglobina glicada (HbA1c), 
que podría tener importancia para comprobar el control previo de la 
diabetes o para apoyar el diagnóstico de hipoglucemia facticia.
Encefalopatía hiperglucémica
La diabetes mellitus (DM) produce importantes repercusiones tanto 
en el SNC como en el SNP; es uno de los factores de riesgo principales 
de enfermedad vascular de pequeño y gran vaso, y una de las primeras 
causasde neuropatía adquirida. Actualmente empieza a tomarse en 
consideración la DM como causa de encefalopatía y deterioro cogni-
tivo. Habría una encefalopatía diabética primaria (más frecuente en 
la DM tipo 1), en la que se produciría muerte neuronal por apoptosis 
secundaria a hiperglucemia, y una encefalopatía diabética secundaria 
(más frecuente en la DM tipo 2), en la que estarían implicados los 
daños hipóxico-isquémicos derivados de la microangiopatía.
Las descompensaciones cetósicas de los pacientes con DM tipo 1 pue-
den producir desorientación y coma, con el patrón respiratorio caracterís-
tico de Kussmaul y aliento con olor a acetona. Alrededor de un tercio de 
los pacientes en situación de coma cetoacidótico fallecen; en los estudios 
necrópsicos se han demostrado dilatación de capilares cerebrales y edema 
parenquimatoso circundante, lesiones similares a las de la anoxia aguda 
y la hipertensión intracraneal. La causa radica en un desarrollo rápido de 
hipertensión intracraneal, a la que podrían contribuir la corrección de la 
deshidratación con fluidos hipotónicos y la utilización de bicarbonato 
(sólo recomendable en situaciones de acidosis extrema).
En la descompensación hiperosmolar de la DM tipo 2, situación 
clínica que muchas veces coincide con el diagnóstico de la enfermedad, 
son frecuentes los déficits focales y las crisis comiciales, generalmente en 
forma de epilepsia parcial continua. La causa de los déficits focales y de 
las crisis parciales no se conoce; la existencia de patología vascular previa 
podría ser un factor clave. En el coma diabético hiperosmolar, una rápida 
corrección de la glucemia puede determinar hipertensión endocraneal.
La DM tipo II aumenta dos veces el riesgo de padecer enfermedad 
de Alzheimer; en la patogenia están implicados infartos subcorticales y 
también la resistencia a la insulina que potencia un deficiente procesado 
de proteínas y la colocalización de depósitos del polipéptido amilina con 
los de β-amiloide, que perturban la BHE y el sistema linfático del cerebro.
Trastornos hidroelectrolíticos
Los electrólitos tienen un importante papel en la génesis de la actividad 
bioeléctrica del SNC (despolarización, repolarización y neurotrans-
misión sináptica). La osmolalidad plasmática depende, en buena parte, 
de la relación entre cantidad de agua y electrólitos. Se calcula mediante la 
fórmula siguiente: osmolalidad (mOsm/kg) = 2 × Na + glucemia + ure-
mia (expresadas en mmol/L); su valor normal es de 280-295 mOsm/kg. 
El cerebro acusa los cambios de osmolalidad, de modo que se hincha por 
edema en situaciones hiposmóticas, y se retrae por déficit de agua en las 
hiperosmóticas. La pérdida de agua y/o el aumento de electrólitos dan 
lugar a elevación de la osmolalidad plasmática, que estimula la secreción 
de ADH y provoca sensación de sed; estos dos mecanismos reguladores 
cerebrales se inhiben en las situaciones de hiposmolalidad.
Sodio
La hiponatremia es la disminución del sodio sérico (135-129 mmol/L se 
considera leve, 128-125 moderada y < 125 grave); se asocia casi siempre 
a hiposmolalidad y puede tener muchas causas; así, unas veces se pierden 
sodio y agua (hipovolemia, diarrea, vómitos, grandes quemaduras, 
sudoración profusa, secuestro en ascitis), otras se pierde solamente sodio 
(nefropatía pierde sal, insuficiencia suprarrenal) y, en la mayoría de las 
ocasiones, aumenta el agua por causas yatrógenas (manitol), polidipsia 
psicógena, edema y, sobre todo, por síndrome de secreción inapro-
piadamente alta de ADH (SIADH). La hiponatremia no hipotónica 
está causada generalmente por hiperglucemia, pero también puede 
producirse por la administración de manitol o de radiocontrastes hiper-
tónicos. El SIADH se produce por multitud de causas (cuadro 184-2). 
El tratamiento de la hiponatremia dependerá de la causa y de si hay o no 
pérdida de volumen concomitante. En el SIADH, además de combatir 
la causa, hay casos paucisintomáticos que se resuelven con restricción 
hídrica; en los más graves hay que infundir suero salino hipertónico y 
administrar diuréticos de asa como la furosemida. Los vaptanes actúan 
en el túbulo colector renal (antagonistas de los receptores de vasopresina) 
y son acuaréticos (aumentan la eliminación de agua sin electrólitos); se 
utilizan en casos de hiponatremia resistente. En casos de convulsiones y 
edema cerebral evidente se debe aumentar, mediante infusión de suero 
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1464 SECCIÓN XII Neurología
salino, la osmolalidad plasmática a razón de 4-5 mmol/L por hora; la 
infusión de suero salino se suspenderá cuando el paciente esté asintomá-
tico o cuando el sodio alcance los 120-125 mmol/L. Estas precauciones 
van encaminadas a prevenir, por corrección rápida, el desarrollo de una 
mielinólisis centropontina o extrapontina. En pacientes con hemorragia 
subaracnoidea e hiponatremia, la restricción hídrica aumenta el riesgo 
de vasoespasmo y de isquemia.
La encefalopatía secundaria a hiperosmolalidad plasmática suele 
acompañar a la descompensación diabética y, menos frecuentemente, a 
cuadros de deshidratación, es decir, a situaciones agudas o subagudas, 
ya que en las crónicas se producen osmoles endógenos compensatorios. 
Si es intensa, puede causar sangrado subaracnoideo por tensión y rotura 
venosa, al reducirse el volumen cerebral. Si se corrige rápidamente, puede 
surgir edema cerebral paradójico por la actuación de osmoles endógenos.
Magnesio
Existe hipomagnesemia cuando la concentración hemática de magnesio 
es menor de 2,0 mg/dL, aunque sólo es sintomática por debajo de 1,2. 
La sintomatología clínica, que puede remedar a la de la hipocalcemia, 
engloba calambres, hiperreflexia, signo de Chvostek, crisis comiciales, 
trastorno de consciencia, signos focales y distonía. Suele acompañarse 
de hipopotasemia y también de hipocalcemia por inhibición de la 
PTH. Las causas principales son malabsorción, cetoacidosis diabética, 
alcoholismo y fármacos (diuréticos de asa, aminoglucósidos, cisplatino, 
anfotericina, tacrolimus, inhibidores de la bomba de protones).
La hipermagnesemia es rara en ausencia de fracaso renal, aunque pue-
de precipitarse por fármacos que contienen magnesio (laxantes, catárticos, 
algunos antihipertensivos). Produce inhibición de la transmisión neuro-
muscular y puede provocar un seudocoma por bloqueo parasimpático, 
además de encefalopatía hipercápnica por debilidad diafragmática.
Fosfatos
La hipofosfatemia tiene relevancia cuando la concentración de fosfato 
es inferior a 2,5 mg/dL. Es particularmente frecuente en alcohólicos 
y en pacientes críticos. Su principal mecanismo de producción es la 
redistribución hacia el compartimento intracelular en casos de ven-
tilación mecánica, acidosis metabólica, utilización de expansores del 
plasma y catecolaminas. La carencia de vitamina D contribuye a un 
aumento de la excreción urinaria de fosfatos. Irritabilidad, confusión, 
mioclonías y coma, además de debilidad muscular grave, pueden ser 
síntomas de hipofosfatemia. Se han publicado casos de mielinólisis 
centropontina por hipofosfatemia, sin que se realizase corrección rápida 
de hiponatremia.
ENCEFALOPATÍAS CARENCIALES
Los estados carenciales globales o de determinados nutrientes pueden 
ser consecuencia de un aporte reducido, de un fallo en la absorción 
global o selectiva por patología digestiva, o bien por excesiva demanda 
(embarazo y crecimiento).
Déficit de vitamina B12
La vitamina B12, o cianocobalamina, debe unirse al factor intrínseco, 
producido por las células parietales gástricas, para poder ser trans-
portada y finalmente absorbida en el íleon distal. Vehiculada por las 
transcobalaminas, llega al hígado, donde se transforma en metilco-
balamina y adenosilcobalaminaactuando en la conversión de ácido 
metilmalónico-CoA a succinil-CoA. La metionina sintetasa tiene 
como cofactor principal a la metilcobalamina, con lo que ante el déficit 
de vitamina B12 se elevan el ácido metilmalónico y la homocisteína. 
La vitamina B12 también juega un papel importante en la formación 
de colina y de los fosfolípidos de la mielina.
La encefalopatía por déficit de vitamina B12 tiene una instauración 
lenta e insidiosa; cursa con síntomas depresivos, déficit de atención, 
cambio de carácter y, más raramente, delirio, alucinaciones y síndrome 
confusional. Paralela o independientemente, puede producirse degene-
ración medular combinada subaguda y polineuropatía con parestesias, 
disestesias y trastorno de la marcha y del equilibrio. En la exploración 
se observan signo de Romberg y piramidalismo; los reflejos tendinosos 
pueden estar ausentes o muy exaltados, con importante espastici-
dad, según el grado de neuropatía periférica y de afectación medular. 
También se producen alteraciones visuales con escotoma centrocecal 
y atrofia óptica, similares a los de la ambliopía tabaco-alcohólica. La 
RM-T2 cerebral puede mostrar hiperseñales en sustancia blanca. En la 
médula, las hiperseñales se localizan en la parte posterior y lateral de 
la médula cervical y dorsal (fig. 184-3). El 80% de los pacientes presen-
tan neuropatía axonal, con ausencia de los potenciales sensitivos surales.
En los estudios histopatológicos se encuentra una mielopatía 
vacuolar, con desmielinización y daño axonal secundario, que afecta 
a los cordones posteriores medulares y se extiende a los laterales. Los 
pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida por infección 
 • CUADRO 184-2 Causas del síndrome 
de secreción inadecuada de vasopresina
Neoplasias malignas
Timoma
Páncreas
Linfoma
Mesotelioma
Pulmón
Sarcoma
Intestino
Urogenitales
Enfermedades del sistema nervioso
Meningitis
Encefalitis
Traumatismos
Hemorragias
Isquemia
Hidrocefalia
Atrofia multisistémica (síndrome de Shy-Drager)
Síndrome de Guillain-Barré
Medicamentos
Carbamazepina
Oxcarbazepina
Antidepresivos tricíclicos
IRSS
Neurolépticos
IMAO
Tiazidas
Clofibrato
Ciclofosfamida
Alcaloides de la vinca
Opiáceos
Oxitocina
Enfermedades pulmonares
Neumonías
Abscesos
Tuberculosis
Empiema pleural
Fibrosis quística
Neumotórax
Asma
Broncopatía obstructiva crónica
Ventilación con presión positiva
Miscelánea
Hipotiroidismo
Lupus eritematoso sistémico
Porfiria aguda intermitente
Delirium tremens
Postoperados
Idiopática
IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; IRSS: inhibidores selectivos de la recaptación 
de serotonina.
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1465 CAPÍTULO 184 Enfermedades metabólicas y carenciales del sistema nervioso 
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por el HIV (sida) y los que abusan del óxido nitroso pueden presentar 
un cuadro medular similar.
Cuando se sospeche una alteración del metabolismo de la B12, es 
importante determinar la homocisteína y el ácido metilmalónico, por-
que pueden faltar las alteraciones hematológicas (anemia macrocítica) y 
la tasa sérica de B12 puede ser normal o estar en el rango inferior de la 
normalidad (especial atención merecen los niveles de 200 a 350 pg/mL 
de vitamina B12). Los valores de homocisteína y ácido metilmalónico 
se normalizan transcurridos de 7 a 10 días tras la inyección parenteral 
de cianocobalamina.
La historia familiar, los hábitos dietéticos, los antecedentes de 
cirugía gástrica e intestinal, los cuadros de enteritis (tuberculosis, 
enfermedad de Crohn, síndrome de asa ciega), la toma prolongada 
de fármacos (anticonvulsivantes, neomicina, colchicina y omeprazol) 
y la determinación de anticuerpos anticélulas parietales gástricas y 
antifactor intrínseco, además del test del Schilling, son claves para 
aclarar la causa del déficit de B12.
El déficit de B12 con repercusión neurológica se trata adminis-
trando, por vía parenteral, 1.000 µg de dicha vitamina dos veces a la 
semana durante las primeras 2 semanas y, posteriormente, una vez 
a la semana durante 3 meses, para continuar de por vida con una 
inyección mensual. El grado recuperación depende del tiempo de 
evolución y de la intensidad de los síntomas.
Déficit de ácido fólico
El ácido fólico participa con la B12 en el paso de homocisteína a metio-
nina. Por lo tanto, su déficit puede causar manifestaciones similares a 
las de la carencia de cianocobalamina, aunque a menudo los síntomas 
son más sutiles; consisten en deterioro cognitivo leve o moderado y 
aumento de la incidencia de patología cerebrovascular. Mención aparte 
merecen los trastornos del desarrollo del tubo neural, que presentan 
con mayor frecuencia los nacidos de madres con déficit de ácido fólico. 
Esta vitamina, que se absorbe en el duodeno y el yeyuno, puede ser 
deficitaria sobre todo en el alcoholismo, pero también en enfermedades 
intestinales (Crohn y celíaca), tratamientos con fármacos antiepilép-
ticos (especialmente, ácido valproico), triamtereno, anovulatorios 
y, sobre todo, inmunodepresores como salazopirina, azatioprina y 
metotrexato.
Los valores elevados de homocisteína pueden reflejar una situación 
de déficit de ácido fólico. La deficiencia hereditaria, en homocigosis, de 
cistationina-β-sintetasa produce niveles muy elevados de homocisteína 
y homocistinuria, asociados a arteriosclerosis precoz y discapacidad 
intelectual. En la situación de heterocigosis sólo hay aumento del riesgo 
vascular. Una causa también hereditaria de elevación de homocisteína, y 
por consiguiente del riesgo vascular, la constituye la mutación C-677-T 
en el gen de la metilenotetrahidrofolato-reductasa (MTHFR).
El tratamiento con ácido fólico está indicado en pacientes con epilepsia 
en edad fértil. En casos de déficit constatados, pueden administrarse p.o. 
3 mg/día o puede recurrirse a dosis i.v. más altas en los casos más graves.
Déficit de vitamina B6
La vitamina B6 sólo determina encefalopatía de tipo epiléptico en niños 
nacidos de madres con importante desnutrición o en la forma particular de 
epilepsia secundaria a dependencia congénita de piridoxina, que requieren 
tratamiento de por vida con esta vitamina. En el adulto, el déficit de 
vitamina B6 suele producirse por toma de fármacos como la isoniazida 
(sobre todo en acetiladores lentos), la penicilamina y la hidralazina; da lugar 
a neuropatía periférica axonal de predominio sensitivo. También puede 
causar polineuropatía la intoxicación aguda o crónica con B6. Todos los 
pacientes tratados con isoniazida deben recibir 50 mg/día de vitamina B6.
Déficit de ácido nicotínico
El ácido nicotínico, o niacina, interviene como coenzima de dos enzi-
mas del metabolismo de los hidratos de carbono, la nicotinamida-ade-
nina-dinucleótido y la nicotinamida-adenina-dinucleótido-fosfato. Su 
deficiencia produce la pelagra, padecimiento que, de forma endémica, 
afecta a países que tienen como fuente fundamental de hidratos de 
carbono el maíz, que carece de ácido nicotínico y triptófano; también 
se presenta, puntualmente, en pacientes alcohólicos y desnutridos.
La pelagra es la enfermedad de las tres D: dermatitis, diarrea y 
demencia son los pilares de su cuadro clínico. Las manifestaciones 
neurológicas de la pelagra son inicialmente de tipo neuropsiquiátrico, 
tales como depresión, apatía, irritabilidad y deterioro mnésico, para 
progresar hacia confusión, estupor y coma, con mioclonías y síndrome 
bipiramidal. Ante la falta del cuadro cutáneo (hoy es muy raro el 
clásico «collar de Casal»), el diagnóstico puede resultar difícil. En los 
alcohólicos con cuadro encefalopático que no responden a la tiamina 
deberían administrarse 150 mg al día de ácido nicotínico.Déficit de vitamina B1
La vitamina B1, o tiamina, constituye el precursor de la tiamina pirofos-
fato. Esta actúa como coenzima de la enzima piruvato-descarboxilasa, 
que transforma el piruvato en α-cetoglutarato, que, a su vez, dará lugar 
a coenzima A; también interviene como coenzima de la transcetolasa, 
en la vía de la hexosa monofosfato.
La demanda de tiamina pirofosfato depende del consumo de glu-
cosa y su déficit puede precipitarse en situaciones latentes, al adminis-
trar este monosacárido i.v. Los estados de malnutrición (alcoholismo, 
anorexia nerviosa, inanición, huelga de hambre), los vómitos repetidos 
(patología gastrointestinal, quimioterapia, hiperemesis gravídica, esta-
tus migrañoso, síndrome de Ménière), ciertas enfermedades sistémicas 
graves (uremia, tuberculosis, insuficiencia hepática, tumores disemi-
nados), la cirugía bariátrica y la alimentación parenteral prolongada 
pueden causar la encefalopatía secundaria a déficit de tiamina o sín-
drome de Wernicke-Kórsakov (SWK).
El beriberi es un cuadro de neuropatía grave, atribuido también 
a déficit de tiamina, que puede resultar mortal si se acompaña de 
miocardiopatía. Esta forma es más frecuente en lactantes, que presentan 
disfunción gastrointestinal, cardiopatía y convulsiones. Su incidencia 
ha disminuido mucho con la adicción de tiamina a diversos alimentos.
El SWK engloba distintas manifestaciones que fueron descritas 
por separado, pero que conforman el espectro clínico de un mismo 
Figura - RM-T2 medular de un paciente con déficit de vita-
mina B12; la flecha señala hiperintensidad cordonal posterior.
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1466 SECCIÓN XII Neurología
proceso. En 1881, Carl Wernicke describió, en tres pacientes con 
oftalmoplejía, ataxia y confusión, una «polioencefalitis hemorrágica 
aguda superior» (pequeñas sufusiones hemorrágicas en la sustancia 
gris periventricular, periacueductales y cercanas al III y IV ventrículos). 
Poco después, Kórsakov describió un trastorno de la memoria a corto 
plazo y anterógrada en una serie más amplia de pacientes alcohólicos. 
Años después, se establecería la conexión etiopatogénica entre ambos 
cuadros, al demostrarse las mismas lesiones en el diencéfalo, el tálamo 
y los lóbulos temporales.
La afectación bilateral del VI par, sola o combinada con la de los 
otros nervios oculomotores, es el trastorno ocular más frecuente en el 
SWK. Pueden existir nistagmo, desviaciones de la mirada y afectación 
pupilar asimétrica con reacción lenta a la luz. El cuadro atáxico es 
típicamente axial. Algunos enfermos presentan hemorragias retinianas, 
edema de papila, hipotensión ortostática, hipotermia y polineuropatía. 
Bastantes pacientes, además del cuadro amnésico característico con 
afectación de la memoria de trabajo y a corto plazo con amnesia anteró-
grada, están confusos y desorientados en tiempo y espacio, y muestran 
confabulaciones; no son excepcionales un cierto grado de euforia y 
desinhibición. En más de la mitad de los pacientes, en la RM pueden 
observarse hiperseñales de localización talámica, hipotalámica, peria-
cueductal y en el suelo del IV ventrículo (fig. 184-4). La determinación 
de los niveles de tiamina también es útil. Teniendo en cuenta la clínica 
y los hallazgos de la RM, el diagnóstico diferencial del SWK es amplio: 
ventriculitis, síndrome del «top de la basilar», síndrome de Miller Fisher, 
encefalitis de Bickerstaff, esclerosis múltiple, encefalitis paraneoplásica, 
enfermedad de Behçet, enfermedad de Leigh, variante de la enfermedad 
de Creutzfeldt-Jakob e hipofosfatemia grave.
La administración de tiamina por vía parenteral es la base del trata-
miento. Se recomiendan dosis altas: 200 mg/8 h i.v. durante 1 semana, 
para seguir con 100 mg/día i.m. durante unas 4 semanas y finalmente con 
300 mg p.o. Raramente se producen cuadros de anafilaxia precipitados 
por la inyección parenteral de tiamina (uno por millón): debe realizarse 
con precaución (disponibilidad de corticoides, adrenalina y medidas 
de resucitación). El cuadro ocular puede revertir rápidamente, pero el 
síndrome confusional y, sobre todo, la alteración de la memoria tardan 
más tiempo en mejorar o no llegan a hacerlo del todo. Debe corregirse 
el déficit de magnesio, ya que es causa de mala respuesta a la tiamina.
ALCOHOL Y SISTEMA NERVIOSO
El alcohol etílico es la droga universal por antonomasia; su consumo 
se ha extendido a todas las clases sociales e incluso a poblaciones con 
mayor riesgo de toxicidad, como los adolescentes. Aunque la cirrosis 
alcohólica y las encefalopatías crónicas son dos repercusiones prin-
cipales, el alcoholismo también está detrás del absentismo laboral, 
accidentes de tráfico, agresiones, abusos sexuales y malos tratos a la 
familia. Se asocia a cuadros de desnutrición, que conllevan carencias 
de vitaminas esenciales para el SNC.
Efecto del etanol en el sistema nervioso
El alcohol se absorbe por difusión en el estómago y el intestino, circula 
por la sangre, donde ya se detecta a los 5 min de la ingestión, y alcanza 
su máxima concentración entre 30 y 90 min después. El receptor del 
ácido γ-aminobutírico (GABA) y el canal del cloro a él asociado cons-
tituyen uno de los lugares de actuación del etanol en el SNC. Propicia 
la transmisión gabaérgica inhibitoria, al igual que las benzodiazepinas, 
cuya administración puede mitigar la sintomatología de la supresión 
del etanol. Ataxia, incoordinación y sedación, presentes en la intoxi-
cación aguda, se producen por esta inhibición, que puede acabar en la 
muerte cuando se alcanzan tasas mayores de 400 mg/dL, aunque existe 
un fenómeno de tolerancia en los bebedores crónicos. El etanol tiene 
también efectos sobre la transmisión noradrenérgica, serotoninérgica, 
dopaminérgica, opioide y del neuropéptido Y, e interfiere en la acción 
de cinasas dependientes del AMP. Los organismos en desarrollo son 
especialmente sensibles al etanol. La exposición materna durante la 
gestación da lugar a retardo del crecimiento fetal, anomalías craneofa-
ciales (fisura palatina, hipoplasia maxilar, retrognatia) y compromiso 
grave del SNC (microcefalia, disrafismos, trastornos de la migración 
neuronal, discapacidad intelectual).
Intoxicación etílica aguda
Tras un período inicial de euforia y desinhibición, acompañados de 
locuacidad, surge descoordinación motora con disartria y ataxia, acom-
pañadas de comportamiento inadecuado que suele concretarse en agre-
sividad verbal y física, con trastorno del comportamiento; esto ha dado 
pie para hablar de «borrachera patológica». Son frecuentes los cuadros 
de vértigo y vómitos y, ocasionalmente, pueden presentarse convulsio-
nes. Dependiendo de la tolerancia y de la cuantía de la intoxicación, el 
paciente puede caer en un estado de obnubilación, estupor y finalmente 
coma, con riesgo de parada respiratoria (tabla 184-2). Aunque parezca 
que una intoxicación etílica aguda no deja secuelas, existe grave riesgo 
de daño cerebral permanente, sobre todo en sujetos jóvenes y cuando se 
acompaña de hipotermia. Para prevenir la aspiración debe lateralizarse 
la cabeza del sujeto, apartarlo de obstáculos que propicien lesiones y, a 
poder ser, procurar que permanezca acompañado y arropado. La admi-
nistración de suero glucosado, vitamina B1, niacina y vitamina B6 se 
realiza en los servicios de urgencias. Si es necesario efectuar una sedación, 
pueden utilizarse benzodiazepinas, como el diazepam (inicialmente 
10 mg i.v., seguidos de 5 mg cada 5 min hasta que el sujeto se calme) o el 
clordiazepóxido (50-100 mg i.v.), con vigilancia de una posible depresión 
respiratoria. Ante intoxicaciones muy graves con alta tasa de alcohol en 
sangre (> 400 mg/dL) se puede intentar realizar diálisis.
Figura - Encefalopatíade Wernicke-Kórsakov. A. Sección axial en RM-difusión que muestra hiperintensidad de cuerpos mamilares. 
B. RM-T1 con gadolinio: se observa realce de cuerpos mamilares. C. RM-FLAIR: hiperintensidad de ambos tálamos (signo del palo de hockey).
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1467 CAPÍTULO 185 Aproximación clínica al paciente con sintomatología del sistema nervioso periférico y muscular
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Síndrome de privación alcohólica
Dada la alta prevalencia del consumo de alcohol, el síndrome de priva-
ción etílica (SPE) es una situación patológica casi cotidiana. Temblor 
postural matutino de las manos, acompañado de náuseas y malhumor, 
que ceden con la primera copa, constituyen los primeros indicios. La 
inquietud motora, el nerviosismo y la ansiedad son frecuentes en los 
pacientes que, por determinadas circunstancias, como el ingreso en 
un hospital, dejan de beber. Las crisis convulsivas son de tipo tónico-
clónico generalizadas y sin déficit postictal. La observación de un inicio 
focal o de un déficit posconvulsivo alertaría de la presencia de una 
lesión estructural cerebral o de un factor añadido de tipo metabólico. 
Estas crisis tienden a recurrir en un corto período de tiempo. Otras 
manifestaciones del SPE son alteración del ritmo sueño-vigilia, déficit 
de atención y alucinaciones.
El delirium tremens constituye la entidad clínica de mayor gravedad 
propiciada por el SPE. Se presenta después de 3 días de abstinencia y 
su mortalidad, debida a colapso circulatorio, puede superar el 15%. 
Produce una descarga de catecolaminas que da lugar a sudoración pro-
fusa, hiperventilación, taquicardia y alteraciones de la presión arterial. 
Además, el enfermo presenta insomnio, agitación, alucinaciones de 
contenido zoomórfico o antropomórfico, convulsiones y finalmente 
coma. La hipomagnesemia tiene un papel importante en la génesis de 
las convulsiones. En el tratamiento del delirium tremens son importantes 
la hidratación, administración de glucosa, vitaminas (B1, B6, niacina) y 
magnesio (6 g i.v. las primeras 6 h, 5 g i.v. las 12 h siguientes y 5 g i.v. 
diarios los 5 días posteriores). La HTA puede tratarse con clonidina o 
atenolol. En la sedación se emplean diazepam o clordiazepóxido. Los 
casos que cursan con gran agitación se tratan con tiaprida, reservando 
el haloperidol (5 mg i.v.) para la agitación extrema.
Encefalopatía alcohólica crónica
El alcoholismo crónico, generalmente de más de 10 años de evolución, 
es una de las causas más importantes de degeneración cerebelosa adqui-
rida. El cuadro habitual es el de ataxia de línea media, producida por 
afectación de las células de Purkinje del vermis, que aparece atrófico 
en los estudios de TC y RM. En algunos casos existe también ataxia 
apendicular, sobre todo de los miembros inferiores, a la que contribuye 
un cuadro asociado de polineuropatía axonal. A pesar del abandono del 
hábito enólico y del tratamiento con diversas vitaminas, la recuperación 
del síndrome cerebeloso es rara.
La enfermedad de Marchiafava-Bignami afecta a alcohólicos des-
nutridos y produce desmielinización con necrosis (se observan en 
estudios de TC y RM), generalmente parcial, del cuerpo calloso. Su 
presentación puede ser aguda o insidiosa, con síntomas de deterioro 
cognitivo, espasticidad y alteraciones de la marcha y, en algunos casos, 
síndrome de desconexión interhemisférica.
Muchos alcohólicos crónicos presentan alteraciones del comporta-
miento, abandono del cuidado personal, delirio paranoide, celotipias, 
trastorno de la memoria y déficit de atención y juicio, que se traducen 
en serios fallos en su vida laboral y en disrupción de su proyecto perso-
nal, familiar y social. Estos cuadros constituyen verdaderos síndromes 
de demencia, con rasgos similares a los de la demencia degenerativa 
frontotemporal. Al desarrollo de este síndrome psicoorgánico cerebral 
también contribuyen la desnutrición y el SWK; también contribuyen 
traumatismos y, a veces, ictus, generalmente hemorrágicos. Algunos 
alcohólicos presentan atrofia cerebral e hidrocefalia ex vacuo, que pue-
den revertir, tras el abandono del enolismo y un adecuado tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Davies NW, Sharief MK, Howard RS. Infection-associated encephalopathies-
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Sutter R, Kaplan PW. What to see when you are looking at confusion: a 
review of the neuroimaging of acute encephalopathy. J Neurol Neurosurg 
Psychiatry 2015;86:446-59. 
TABLA 184-2 Manifestaciones neurológicas de la 
intoxicación etílica según la tasa de alcohol en sangre
Alcohol en 
sangre (mg/dL) Manifestaciones neurológicas
20-30 Deterioro de la facultad de crítica, aumento 
del tiempo de reacción, afectación del control 
motor fino
50-100 Dificultad para realizar tareas motoras 
de complejidad moderada, déficit de atención
150-200 Ataxia, disartria, euforia, desinhibición, 
agresividad
200-300 Náuseas, vómitos, diplopía, confusión mental
300-400 Coma, hipotensión e hipotermia
400-900 Muerte
© 2020. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Aproximación clínica al paciente 
con sintomatología del sistema 
nervioso periférico y muscular
J. CASADEMONT POU 
185
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades neuromusculares se pueden clasificar en trastornos 
de los nervios periféricos, alteraciones de la transmisión neuromus-
cular y miopatías.
Los trastornos de los nervios periféricos pueden deberse a lesiones 
en: a) cuerpo neuronal o neuronopatías; b) axón o axonopatías; c) mie lina 
o mielinopatías; d) proteínas y canales iónicos de la región nodal o 
nodopatías, y e) tejido intersticial. La respuesta anatomopatológica 
del nervio periférico a los diversos tipos de agresión es básicamente 
de dos tipos (fig. 185-1): degeneración axonal y desmielinización. 
En la degeneración axonal, el axón sufre debido a la interrupción de 
su contigüidad con el cuerpo neuronal (traumatismo, vasculitis), lo 
que conduce a una degeneración walleriana en el segmento distal, o 
por alteraciones metabólicas de la neurona, que no puede mantener 
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