Trastornos de la conducta alimentaria

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1530 SECCIÓN XII I Psiquiatría
de 50 mg/día, la naltrexona produce una reducción de los consumos y 
menores tasas de recaídas. Su efectividad aumenta cuando se acompaña 
de psicoterapia cognitivo conductual. El nalmefeno es un modulador 
opioide, con acción antagonista sobre receptores µ y δ y una acción 
agonista parcial en los receptores κ. Se halla indicado en aquellos 
casos donde se busca una reducción de los consumos alcohólicos. Se 
utiliza a demanda en una dosis única de 18 mg exclusivamente en 
los días en que existe riesgo de consumo elevado. Debe administrarse 
conjuntamente con apoyo psicosocial.
Existen otros fármacos en el mercado (topiramato, gabapentina, 
baclofeno, oxibato sódico) que carecen de la indicación terapéutica, 
pero en los que existen estudios que avalan su uso en el tratamiento 
del trastorno por consumo de alcohol.
Adicción al hábito de fumar (nicotina)
Los fármacos autorizados para el tratamiento farmacológico del tabaquis-
mo son el bupropión, la vareniclina y los tratamientos sustitutivos con 
nicotina. Estos pueden aplicarse mediante chicles o comprimidos, pero 
la forma más habitual de prescripción es en parches de liberación trans-
dérmica de nicotina en 16 o 24 h. La dosis diaria se establece según la 
gravedad de la dependencia, y se aconsejan los parches de 21 mg para 
fumadores de una cajetilla de cigarrillos diaria. La duración del tratamien-
to debe ajustarse a la evolución clínica, con reducción progresiva de las 
dosis de nicotina hasta su retirada final. El bupropión es una molécula 
antidepresiva que ha demostrado su efectividad en la cesación del hábito 
tabáquico. Se administra en dosis iniciales de 150 mg, que se incre-
mentan a 300 mg en el curso de la segunda semana de tratamiento. La 
vareniclina es el fármaco más efectivo en el tratamiento del tabaquismo. 
Es un agonista parcial de la nicotina que ocupa los receptores nicotínicos 
y reduce el craving. Se administra en dosis crecientes de 0,5 a 2 mg diarios
en el curso de la primera semana de tratamiento, en la que se aconseja 
reducir progresivamente el consumo de cigarrillos hasta su retirada total. 
El tratamiento debe tener una duración aproximada de 3 meses.
Adicción al cannabis
Los derivados cannábicos se caracterizan por su larga semivida, que 
facilita la ausencia de clínica de abstinencia al suprimir su consumo. 
No obstante, la abstinencia puede acompañarse de sintomatología 
depresiva y/o ansiosa; la aparición de insomnio es muy frecuente. 
Aunque no existe un abordaje terapéutico específico, los pacientes 
pueden beneficiarse de un tratamiento sintomático con antidepresivos 
sedativos, pregabalina o neurolépticos atípicos, con evitación del uso 
de benzodiazepinas por su capacidad adictiva.
Adicción a la cocaína
No existen tratamientos farmacológicos aprobados para el manejo de la 
adicción a la cocaína. Por tanto, el abordaje farmacológico se limita al 
tratamiento sintomático de las alteraciones médicas y psiquiátricas liga-
das al consumo de cocaína. Recientemente se han publicado estudios 
prometedores con técnicas de estimulación magnética transcraneal.
Adicción a los opiáceos
La mayor parte de los adictos a opiáceos precisan iniciar el tratamiento con 
un proceso de desintoxicación, que puede realizarse mediante agonistas 
opiáceos como la metadona o la buprenorfina o con antagonistas opiáceos 
y tratamiento sintomático del síndrome de abstinencia inducido, en las 
denominadas desintoxicaciones rápidas o ultrarrápidas. La primera opción 
suele ser la elegida, por su mayor seguridad y sus menores costes.
El tratamiento de rehabilitación de la adicción a opiáceos puede 
realizarse mediante diversas estrategias farmacológicas de probada 
eficacia. Los modelos más clásicos se basan en el mantenimiento con 
fármacos agonistas, básicamente metadona o buprenorfina. Esta última 
puede utilizarse sola o en combinación con naloxona. Una alternativa 
habitual en los mal denominados programas libres de drogas es el uso 
de la naltrexona, potente antagonista opiáceo.
Intervenciones psicosociales
Pueden ser de intensidades variables, desde la intervención breve moti-
vacional a la reclusión durante meses en una comunidad terapéutica. 
Persiguen aumentar la motivación para el cambio, mejorar el soporte 
sociofamiliar, reestructurar defensas no adaptativas y enseñar estrate-
gias para prevenir las recaídas. Pueden incluir terapias de orientación 
cognitiva conductual, psicoterapias individuales, terapias grupales o 
familiares, grupos de autoayuda y programas educativos que enfatizan 
los daños del consumo persistente. Su efectividad se ha demostrado en 
múltiples estudios. Las terapias de orientación motivacional presentan 
la mejor relación coste-efectividad.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los tras-
tornos mentales (DSM-5®). 5.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 
2014. 
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Gui-
delines: Management of alcohol-related liver disease. J Hepatol 2018; 
69(1):154-81. 
Kranzler HR, Soyka M. Diagnosis and Pharmacotherapy of Alcohol Use Disor-
der: A Review. JAMA 2018;320(8):815-24. 
Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing: Helping People Change. 
3rd ed. New York: Guilford Publications Inc; 2013. 
Pascual F, Guardia J, Pereiro C, Bobes J. Alcoholismo. Guía de intervención en 
el trastorno por consumo de alcohol. 3.ª ed. Madrid: Sociedad Científica 
Española de Estudios sobre el Alcohol, el Alcoholismo y las otras Toxico-
manías (SOCIDROGALCOHOL); 2013. 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Trastornos de la conducta 
alimentaria
INTRODUCCIÓN
Los trastornos de la conducta alimentaria se caracterizan por altera-
ciones del comportamiento relacionadas con la ingesta de comida que 
suelen influir de forma notable en la nutrición y el peso. Ello lleva 
consigo problemas físicos y psicológicos que repercuten gravemente 
sobre la vida del paciente. Los principales son la anorexia nerviosa y la 
bulimia nerviosa, aunque también se describen otros trastornos, como 
el trastorno por atracón, el trastorno por evitación/restricción de la 
ingesta de comida, la pica y la rumiación.
ANOREXIA NERVIOSA
Concepto
La anorexia nerviosa está determinada por una pérdida de peso relevan-
te (malnutrición), en general decidida en su inicio de forma voluntaria. 
Se acompaña de temor a engordar y alteraciones de la imagen corporal. 
La malnutrición afecta a todos los órganos y sistemas con alteraciones 
que con frecuencia revisten gravedad. En la actualidad, en los países 
occidentales padecen anorexia nerviosa del 0,5% al 1% de las mucha-
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CAPÍTULO 197 Trastornos de la conducta alimentaria
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chas adolescentes y jóvenes. Por cada 9 o 10 mujeres hay un varón que 
presenta el trastorno.
Etiopatogenia
Los estudios de concordancia gemelar, de agregación familiar e incluso 
de genética molecular revelan el papel predisponente de un factor 
genético. Con frecuencia existen antecedentes familiares de depresión, 
trastornos de ansiedad y trastornos del comportamiento alimentario. 
La pubertad y la adolescencia son las edades de mayor riesgo por 
los cambios biológicos, emocionales y psicosociales que implican. El 
sexo femenino sufre, además, la presión social en favor de una silueta 
delgada.
Existen características de la personalidad previa (p. ej., perfeccionis-
mo, obsesividad o baja autoestima) que predisponen al trastorno. 
También puede influir una actividad física excesiva. La realización de 
dietas para adelgazar en personas predispuestas puede desencadenar el 
trastorno. También situaciones vitalesde estrés y problemas sociales o 
familiares pueden ser importantes en el inicio y mantenimiento. Las 
consecuencias biológicas y psicológicas de la malnutrición constituyen 
el principal factor de mantenimiento y dan lugar a los síntomas y signos 
propios de la inanición y a alteraciones del apetito, las emociones y 
la obsesividad.
Las influencias socioculturales, concretamente el anhelo de delga-
dez, constituyen un factor que favorece el inicio y mantenimiento de 
dietas poco adecuadas. Los agentes que contribuyen a la difusión 
de la estética de la delgadez son muchos: modas del vestir, publicidad de 
productos y servicios adelgazantes y extrema valoración de la delgadez. 
También puede predisponer a la anorexia nerviosa cualquier circuns-
tancia que determine adelgazar o tener muy presente la imagen corporal 
(fig. 197-1).
Cuadro clínico
Los signos usuales son: bajo peso, sequedad de la piel, caída del cabe-
llo, uñas frágiles, lanugo, hipotensión, extremidades frías y cianóticas, 
bradicardia que puede ser extrema y arritmias con riesgo de muerte. 
La alteración endocrinológica más frecuente es la disminución de 
hormonas gonadotróficas, con amenorrea en un alto porcentaje de 
casos, así como de hormonas tiroideas. Pueden darse desequilibrios 
electrolíticos con disminución de sodio y potasio si existen conductas 
purgativas como los vómitos o el uso de laxantes. Anemia, leucopenia 
y trombocitopenia pueden estar presentes. Otras consecuencias bioló-
gicas son la osteopenia y la osteoporosis, que pueden llegar a ser graves 
si el trastorno se mantiene durante años. En pruebas estructurales de 
neuroimagen se observan también alteraciones cerebrales con dis-
minución de materia gris y materia blanca.
Existen cambios en la conducta del paciente: puede esconder, 
manipular y desmenuzar la comida; puede rechazar según qué tipo de 
alimentos; puede incrementar su actividad física o académica; puede 
reducir sus relaciones sociales. Su estado de ánimo empeora con tristeza, 
irritabilidad y labilidad afectiva. Suele haber retraimiento social y aban-
dono de actividades placenteras y puede aparecer ideación suicida. Se 
hacen más frecuentes las discusiones familiares, con sus consecuencias 
emocionales. La preocupación por el cuerpo, el peso y la comida es 
prioritaria y obsesiva, y se incrementan la rigidez y el perfeccionismo. 
La distorsión de la imagen corporal es frecuente. El paciente no suele 
aceptar que se trate de una enfermedad. Es común la asociación con 
trastornos depresivos y ansiosos, trastorno obsesivo-compulsivo y tras-
tornos de personalidad.
Exploraciones complementarias
La evaluación inicial debe incluir: peso, altura y cálculo del índice 
de masa corporal, analítica (hemograma completo, urea y elec-
trólitos, proteinograma y función hepática), ECG y densitometría 
ósea (si la anorexia nerviosa dura más de 1 año). Si existen vómitos o 
ingesta de laxantes, la determinación de electrólitos debe ser urgen-
te. Durante la realimentación es prudente controlar hemograma 
y electrólitos. Además, está indicado estudiar cortisol, hormonas 
tiroideas y hormonas gonadotróficas y del crecimiento para con-
trol y para descartar otros procesos subyacentes. Desde el punto de 
vista psicopatológico, se utilizan diferentes procedimientos (cues-
tionarios, entrevistas estructuradas) para evaluar la sintomatología 
alimentaria, la distorsión de la imagen corporal, la insatisfacción 
corporal, la actividad física y la sintomatología depresiva, ansiosa y 
obsesiva. El control de peso y de constantes vitales debe realizarse 
regularmente.
Diagnóstico
En el cuadro 197-1 se incluyen los criterios diagnósticos de la 
American Psychiatric Association (DSM-5®). Cabe destacar que no 
aparece la amenorrea, pues, a pesar de su indudable valor clínico, 
no es un criterio válido en algunas circunstancias, como en el 
caso de niñas prepúberes o chicos. El diagnóstico diferencial debe 
establecerse, por un lado, con las enfermedades no psiquiátricas 
que cursan con pérdidas de peso y, por otro, con otros trastornos 
psiquiátricos. La depresión mayor no se acompaña de pensamientos 
obsesivos relacionados con el cuerpo, el peso o los alimentos. En 
el trastorno obsesivo, las obsesiones y compulsiones no suelen 
relacionarse con el miedo a engordar o el anhelo de delgadez. En 
la bulimia nerviosa no hay desnutrición, aunque pueden existir 
alteraciones nutricionales.
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Figura - Fenomenología básica en la anorexia nerviosa.
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Pronóstico
Según diversos estudios, a medio y largo plazo (más de 5 años), un 
30%-40% de los pacientes con anorexia nerviosa está completamente 
recuperado, mientras que un 25%-30% mantiene síntomas y un 
15%-20% mantiene el trastorno de forma crónica. La mortalidad estaría 
alrededor del 7%. Aproximadamente un 30% de los pacientes sufre 
otros trastornos psiquiátricos. El pronóstico es mejor en adolescentes 
tratados adecuadamente.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son normalizar el estado nutricional 
(realimentación), corregir las posibles disfunciones biológicas, reducir 
la distorsión de la imagen corporal y la insatisfacción asociada, nor-
malizar la conducta durante las comidas y las cantidades, suprimir las 
conductas purgativas, regular y controlar la actividad física, normalizar 
las relaciones familiares, promover la integración social y tratar los 
posibles trastornos psicopatológicos asociados.
No se ha demostrado de forma definitiva la eficacia de ningún 
psicofármaco en el tratamiento, aunque se apunta que los inhibidores 
selectivos de la recaptación de serotonina pueden ser útiles para mejo-
rar síntomas obsesivos, depresivos o ansiosos y ayudar así a una 
mejor evolución y al mantenimiento del peso una vez recuperado. Los 
antipsicóticos de segunda generación también pueden resultar útiles 
en pacientes graves, aunque los estudios no son concluyentes. Junto 
con el programa nutricional se intervendrá psicoterápicamente, ya 
sea de modo individual o en grupo; los tratamientos de orientación 
cognitiva conductual han demostrado su utilidad. El abordaje de 
la familia es imprescindible, especialmente en adolescentes. Los 
casos de cierta gravedad exigen especialización y debieran tratarse 
por equipos multidisciplinarios. La hospitalización en las situacio-
nes agudas debe realizarse en el ámbito de un hospital general. Los 
criterios de ingreso serían: alteraciones biológicas graves o riesgo 
de que se produzcan pérdidas de peso superiores al 20% o índices 
de masa corporal inferiores a 14-15, conflictividad familiar grave y 
desorganización emocional/conductual asociada, ideas de suicidio, 
trastornos psiquiátricos asociados graves y fracaso de tratamientos 
ambulatorios. El hospital de día especializado permite acortar las hos-
pitalizaciones completas o incluso evitarlas, además de proporcionar 
un tratamiento psicológico más intensivo.
Prevención
La prevención primaria de la anorexia nerviosa es difícil, ya que el 
anhelo de delgadez afecta a todo el mundo occidental. A los 6-8 años 
de edad los niños ya han interiorizado el modelo estético corporal y 
pocos países regulan legalmente aspectos relacionados. Niños y adoles-
centes deben tener una buena información nutricional, además de 
programas escolares basados en valores no relacionados únicamente 
con la estética. El diagnóstico precoz debe llevarse a cabo en escuelas 
y en equipos de asistencia primaria para detectar adolescentes que 
pierden peso, cambian de humor y se retraen socialmente para poder 
actuar lo antes posible. Por otro lado, la supervisión de los grupos 
de alto riesgo (bailarinas, gimnastas, fondistas, modelos) debería serobligatoria.
BULIMIA NERVIOSA
Concepto
El hecho esencial de este trastorno es la presencia de atracones o epi-
sodios de ingesta excesiva y descontrolada de alimentos, generalmente 
de alto contenido en hidratos de carbono, junto con actividades com-
pensatorias de tales excesos, como vómitos o consumo de laxantes, 
determinadas por el miedo a engordar. También se ha catalogado como 
un trastorno del control de impulsos. Su prevalencia en la población 
femenina juvenil es del 1%-3%.
Etiopatogenia
Es un trastorno que comparte con la anorexia nerviosa muchos de 
los factores desencadenantes. Los factores genéticos predisponentes 
están bien acreditados y también es más frecuente en el sexo feme-
nino, por razones culturales y biológicas. En la bulimia nerviosa hay 
alteraciones biológicas implicadas en su etiopatogenia, sobre todo en 
su mantenimiento, secundarias a las irregularidades alimentarias. Las 
irregularidades en la ingesta alteran mecanismos reguladores del apetito. 
Además, presentan una elevada impulsividad que afecta diferentes 
aspectos de su vida como relaciones afectivas, sintomatología depresiva, 
consumo de tóxicos y conducta suicida.
Como en la anorexia nerviosa, el anhelo de delgadez suele causar la 
dieta restrictiva, sin la cual en la mayoría de los casos no se iniciarían los 
síntomas de la bulimia. El 25%-65% de los familiares de primer grado 
sufre trastornos afectivos. También son frecuentes el alcoholismo, el 
abuso de sustancias y los trastornos del comportamiento alimentario. 
La bulimia nerviosa parece desencadenarse a menudo por estrés. Este 
 • CUADRO 197-1 Criterios diagnósticos 
de anorexia nerviosa (DSM-5®)
A. Restricción de la alimentación en relación con las necesidades, 
que conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación 
a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Peso 
significativamente bajo se define como un peso que es inferior al 
mínimo normal o, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado
B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar o comportamiento 
persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso 
con un peso significativamente bajo
C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso 
o constitución, influencia impropia del peso o la constitución 
corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento 
de la gravedad del bajo peso corporal actual
Especificar si:
Tipo restrictivo: durante los últimos 3 meses, el individuo no ha 
tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, 
vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, 
diuréticos o enemas). Este subtipo describe presentaciones 
en las que la pérdida de peso es debida sobre todo a la dieta, 
el ayuno y/o el ejercicio excesivo
Tipo con atracones/purgas: durante los últimos 3 meses, 
el individuo ha tenido episodios recurrentes de atracones 
o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización 
incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas)
Especificar si:
En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad 
todos los criterios para la anorexia nerviosa, el criterio A (peso 
corporal bajo) no se ha cumplido durante un período continuado, 
pero todavía se cumplen el criterio B (miedo intenso a aumentar 
de peso o a engordar, o comportamiento que interfiere en el 
aumento de peso) o el criterio C (alteración de la autopercepción 
del peso y la constitución)
En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad 
todos los criterios para la anorexia nerviosa, no se ha cumplido 
ninguno de los criterios durante un período continuado
Especificar la gravedad actual: la gravedad mínima se basa, en los 
adultos, en el índice de masa corporal (IMC) actual o, en niños y 
adolescentes, en el percentil del IMC. Los límites siguientes derivan 
de las categorías de la Organización Mundial de la Salud para la 
delgadez en adultos; para niños y adolescentes, se utilizarán los 
percentiles de IMC correspondientes. La gravedad puede aumentar 
para reflejar los síntomas clínicos, el grado de discapacidad 
funcional y la necesidad de supervisión:
Leve: IMC ≥ 17 kg/m2
Moderada: IMC 16-16,99 kg/m2
Grave: IMC 15-15,99 kg/m2
Extrema: IMC < 15 kg/m2
Reproducción autorizada por Editorial Médica Panamericana, S. A., en nombre de la 
Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos 
mentales DSM-5®, 5.a ed. ©2014, American Psychiatric Association. Todos los derechos 
reservados.
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efecto es evidente en la precipitación de episodios bulímicos (atracones) 
una vez establecido el trastorno, pero la naturaleza de los episodios bulí-
micos no está aclarada. En la figura 197-2 se resumen los fenómenos 
esenciales de la etiopatogenia del proceso y de los episodios bulímicos.
Cuadro clínico
El peso puede ser normal o puede haber sobrepeso. Suelen detec-
tarse una ligera distensión abdominal, estreñimiento o diarrea. Los 
vómitos facilitan la hipertrofia de las parótidas, alteraciones dentarias, 
ulceraciones bucales, gastritis, esofagitis y erosiones en el dorso de los 
dedos que utilizan para provocar los vómitos. Laxantes, diuréticos y 
vómitos pueden dar lugar a tasas bajas de potasio, sodio, calcio, fós-
foro y magnesio, con las perturbaciones sistémicas pertinentes. La 
hiponatremia se da en un 5% y la hipocalemia en un 15%. Todo ello 
puede conllevar alteraciones del ritmo cardíaco.
Los atracones y los comportamientos purgativos suelen ocultarse. 
La impulsividad es común, con frecuentes conductas de riesgo. Sus 
relaciones personales son inestables, variando con frecuencia de amigos 
y de pareja sexual. La conflictividad familiar y la inestabilidad social y 
laboral también son frecuentes. También lo es el consumo de tabaco, 
alcohol y otros tóxicos. Suelen presentar síntomas depresivos, ines-
tabilidad emocional y sentimientos de culpa y autodesprecio ante los 
atracones y las conductas purgativas. La preocupación por su trastorno, 
su imagen corporal, su peso y la opinión de los demás determinan 
una autoestima muy baja y una autoimagen negativa en los pacientes.
El 45%-75% de los pacientes sufre episodios de depresión mayor 
y un 35% incurre en tentativas de suicidio. Son frecuentes crisis de 
angustia, ansiedad generalizada y trastornos fóbicos, así como tras-
tornos de personalidad y conductas adictivas.
Exploraciones complementarias
Son semejantes a las recomendadas en la anorexia nerviosa. Deben 
determinarse potasio, magnesio y sodio, que pueden estar disminuidos 
por las conductas purgativas. Ha de practicarse hemograma completo. 
Cualquier signo o síntoma sospechoso obliga a practicar un ECG. El 
peso y el índice de masa corporal deben controlarse con regularidad. 
Exploraciones psicológicas y psicopatológicas específicas deben evaluar 
la sintomatología bulímica, depresiva y ansiosa, así como los estilos de 
vida y las características de personalidad y adaptación social y familiar 
del paciente.
Diagnóstico
En el cuadro 197-2 se detallan los criterios diagnósticos del DSM-5®. 
El diagnóstico diferencial debe establecerse con la anorexia nerviosa, 
en la que los pacientes pueden darse atracones y presentar conductas 
purgativas, pero con pérdida de peso y malnutrición. En el sín-
drome de Kleine-Levin hay alteraciones de la conducta alimentaria, 
pero no preocupaciones obsesivas por el peso o la silueta. Los tras-
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 • CUADRO 197-2 Criterios diagnósticos 
de bulimia nerviosa (DSM-5®)
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se 
caracterizapor los dos hechos siguientes:
1. Ingestión, en un período determinado (p. ej., dentro de un 
período cualquiera de 2 h), de una cantidad de alimentos 
que es claramente superior a la que la mayoría de las 
personas ingerirían en un período similar en circunstancias 
parecidas
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante 
el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de 
comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se 
ingiere)
B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para 
evitar el aumento de peso, como el vómito autoprovocado, el uso 
incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno 
o el ejercicio excesivo
C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados 
se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante 
3 meses
D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución 
y el peso corporal
E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios 
de anorexia nerviosa
Especificar si:
En remisión parcial: después de haberse cumplido con 
anterioridad todos los criterios para la bulimia nerviosa, 
algunos, pero no todos los criterios, no se han cumplido 
durante un período continuado
En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad 
todos los criterios para la bulimia nerviosa, no se ha cumplido 
ninguno de los criterios durante un período continuado
Especificar la gravedad actual: la gravedad mínima se basa en la 
frecuencia de comportamientos compensatorios inapropiados. 
La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado 
de discapacidad funcional:
Leve: un promedio de 1-3 episodios de comportamientos 
compensatorios inapropiados a la semana
Moderada: un promedio de 4-7 episodios de comportamientos 
compensatorios inapropiados a la semana
Grave: un promedio de 8-13 episodios de comportamientos 
compensatorios inapropiados a la semana
Extrema: un promedio de 14 episodios o más de comportamientos 
compensatorios inapropiados a la semana
Reproducción autorizada por Editorial Médica Panamericana, S. A., en nombre de la 
Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos 
mentales DSM-5®, 5.a ed., ©2014, American Psychiatric Association. Todos los derechos 
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Figura - Fenomenología básica en la 
bulimia nerviosa.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
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1534 SECCIÓN XII I Psiquiatría
tornos depresivos, especialmente estacionales, pueden cursar con 
hiperfagia y avidez de hidratos de carbono, pero sin preocupaciones 
significativas por el peso y la imagen corporal ni comportamientos 
compensatorios.
Pronóstico
Tras unos 10 años de evolución, alrededor de la mitad de los pacientes 
presenta una recuperación total. Una cuarta parte sufre cuadros parcia-
les o trastornos no especificados. Alrededor del 20% sigue cumpliendo 
criterios de bulimia nerviosa. La mortalidad estaría alrededor del 1%, 
aunque, como en muchos casos se mantiene el trastorno en secreto, 
podría ser superior.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son suprimir los atracones y las conduc-
tas compensatorias, regular el comportamiento alimentario, corregir 
los desequilibrios biológicos, situar el peso en el nivel adecuado, 
reducir la distorsión de la imagen corporal y la insatisfacción con-
siguiente, tratar posibles trastornos psiquiátricos asociados, mejorar 
la autoestima, la autoimagen, la adaptación social y solucionar la 
conflictividad familiar.
Los antidepresivos han demostrado su eficacia. La fluoxetina, el 
más conocido, se administra en dosis únicas diarias de 40-60 mg. En 
los últimos años se han descrito efectos beneficiosos con antiepilép-
ticos como el topiramato. Los tratamientos de orientación cognitiva 
conductual y la psicoterapia interpersonal son los que han mostrado 
mayor eficacia en los estudios controlados. Los casos de cierta gravedad 
o resistencia deberían tratarse en régimen de hospital de día tanto 
para controlar la conducta alimentaria como para realizar tratamiento 
psicoterápico intensivo. Los criterios de hospitalización de la bulimia 
nerviosa serían conductas purgativas de elevada frecuencia e incon-
trolables, desequilibrios biológicos graves, especialmente electrolíticos, 
trastornos asociados, como la ideación suicida, desorganización con-
ductual/emocional grave.
Prevención
Es válido todo cuanto se dijo en relación con la anorexia nerviosa.
OTROS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN
Trastorno de atracones
Se trata de un trastorno con síntomas similares a los de la bulimia 
nerviosa, ya que los pacientes presentan frecuentes atracones, pero no 
toman medidas compensatorias ni presentan preocupación excesiva 
por la autoevaluación de la imagen corporal. Los pacientes con este 
trastorno suelen tener sobrepeso/obesidad.
Trastorno por evitación/restricción 
de la ingesta de comida
El trastorno consiste en una reducción persistente de la ingesta de 
comida que tiene como consecuencia que no se satisfagan las nece-
sidades energéticas del niño para conseguir un adecuado desarrollo 
tanto físico como cognitivo. Actualmente, parece que se reconoce 
más su relevancia, tanto para tenerlo en cuenta en el diagnóstico dife-
rencial con la anorexia nerviosa como para considerar los importantes 
efectos nutricionales y funcionales que puede conllevar. En este grupo 
definido en el DSM-5® se han querido unificar todos los trastornos 
que pueden llevar a este déficit nutricional. Sin embargo, la dificultad 
es que reúne diferentes problemáticas que en otras clasificaciones se 
consideran entidades en sí mismas; por ejemplo, la disfagia funcional 
o la alimentación selectiva. Por ello, la evaluación específica del caso y 
sobre todo su tratamiento deberán adaptarse a cada situación.
Pica
Consiste en la ingesta repetitiva de sustancias no nutritivas ni medica-
mentosas, como tierra, yeso, pintura, papel o plástico. Este síndrome se 
detecta fundamentalmente en niños de 18 meses a 6 años, en personas 
con discapacidad intelectual o con otros trastornos mentales graves.
Trastorno por rumiación
Regurgitaciones o masticaciones repetidas de alimentos. El sujeto 
vuelve a llevar a la boca el alimento una vez deglutido, lo guarda total 
o parcialmente en la boca y lo mastica antes de volver a deglutirlo.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Bulik CM, Blake L, Austin J. Genetics of eating disorders: What the clinician 
needs to know. Psychiatr Clin North Am 2019;42:59-73. 
Mitchison D, Hay PJ. The epidemiology of eating disorders: Genetic, environ-
mental, and societal factors. Clin Epidemiol 2014;6:89-97. 
Strand M, von Hausswolff-Juhlin Y, Welch E. A systematic scoping review of 
diagnostic validity in avoidant/restrictive food intake disorder. Int J Eat 
Disord 2019;52(4):331-60. 
Swanson SA, Crow SI, Le Grange D, Swendsen J, Merikangas KR. Prevalence 
and correlates of eating disorders in adolescents: results from the national 
comorbidity survey replication adolescent supplement. Arch Gen Psychiatry 
2011;68:714-32. 
Udo T, Grilo CM. Pyschiatric and medical correlates of DMS-5 eating disorders 
in a nationally representative simple of adults in the United States. Int J 
Eat Disord 2019;52:42-50. 
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Psiquiatría de enlace
M. GONZÁLEZ TUGAS, J. DE PABLO RABASSÓ 198
INTRODUCCIÓN
El término psiquiatría de enlace se utiliza desde que Edward Billings 
funda la primera unidad en el Hospital General de Coloradoen el 
año 1934. Se define como la interfase de la psiquiatría con el resto de 
las especialidades médicas y es el área del conocimiento que aborda la 
evaluación y tratamiento de los trastornos psiquiátricos relacionados 
con la atención en los servicios médico-quirúrgicos.
Un término estrechamente relacionado con la psiquiatría de enlace 
es el de psicosomática, que hace referencia a la influencia de los factores 
psicológicos en el desencadenamiento, curso y tratamiento de las enfer-
medades somáticas. Fue propuesto por Johan Heinroth en 1818 para dar 
cuenta del efecto de lo psíquico en el cuerpo, señalando que una serie de 
enfermedades estaban relacionadas con problemas relativos a lo psíquico.
La medicina psicosomática es descrita desde la primera mitad del 
siglo XX por Felix Deutsch, quien funda una revista científica con el 
mismo nombre y realiza observaciones de pacientes con enfermedad 
cardiovascular asociándolos a conflictos emocionales. Se le define 
actualmente desde el campo de estudio de la relación mente-cuerpo 
e incorpora aspectos provenientes desde la psicología médica y 
conductual para estudiar los factores psicosociales que afectan la 
vulnerabilidad, curso y pronóstico de cualquier patología, dando una 
consideración holística al cuidado de los pacientes, integrando preven-
ción, tratamiento y rehabilitación del paciente médicamente enfermo. 
Actualmente, en muchos entornos asistenciales el término psiquiatría
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