Dolor raquídeo

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Dolor raquídeo
CONCEPTO
La cervicalgia de origen musculoesquelético se percibe en la nuca; a 
veces, si la patología cervical es muy craneal (C1-C3), puede confun-
dirse con una cefalea. La lumbalgia es el dolor localizado en la región 
lumbar, entre las últimas costillas y las crestas ilíacas (tabla 126-1).
El dolor cervical se objetiva en el 10%-20% de la población adulta. La 
artrosis cervical aparece en el 10% de los españoles mayores de 40 años. 
El 80% de la población presenta un dolor lumbar en algún momento de 
su vida. La prevalencia de la lumbalgia puntual es del 14,8%, siendo la 
probabilidad de haber padecido un episodio en los 6 meses previos del 
44,8%; la prevalencia de la lumbalgia crónica es del 7,7%.
El dolor cervical puede ser el resultado de anomalías en partes blandas 
(músculos, ligamentos, tendones), cuerpos vertebrales, articulaciones 
discales, interapofisarias o uncovertebrales, con o sin compromiso de 
raíces nerviosas y/o médula espinal. Las estructuras responsables del dolor 
lumbar, así como los tipos clínicos del mismo se reseñan en la tabla 126-2.
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1014 SECCIÓN VII Reumatología y enfermedades sistémicas
TABLA 126-1 Causas de dolor raquídeo
Grupo nosológico Región cervical Región dorsolumbar
Lesiones del sistema 
nervioso central
Enfermedades vasculares de la médula espinal
Síndrome de Arnold-Chiari
Siringomielia
Anomalías congénitas Síndrome de Klippel-Feil
Costilla cervical
Bloques vertebrales congénitos
Espina bífida
Carillas articulares asimétricas
Dismorfogénesis lumbosacra
Espondilólisis
Estenosis espinal congénita
Traumatismos Esguinces y fracturas vertebrales Fracturas vertebrales
Patología del disco 
intervertebral
Protrusión y hernia discal Protrusión y hernia discal
Enfermedades 
degenerativas
Espondilosis cervical
Artrosis de interapofisarias cervicales
Uncartrosis
Hiperostosis anquilosante vertebral
Artropatía neuropática: siringomielia
Espondilosis lumbar
Artrosis de interapofisarias lumbares
Artrosis interespinosa
Hiperostosis anquilosante vertebral
Artropatía neuropática: tabes dorsal luética
Enfermedades inflamatorias Espondilitis anquilosante
Otras espondiloartritis inflamatorias
Artritis reumatoide
Artritis idiopática juvenil
Enfermedad de Still del adulto
Espondilitis anquilosante
Espondilitis psoriásica
Espondilitis en el síndrome de Reiter
Espondilitis enterógena
Enfermedades metabólicas 
y endocrinas
Osteoporosis
Enfermedad de Paget ósea
Otras: ocronosis, acromegalia
Osteoporosis
Osteomalacia
Enfermedad de Paget
Ocronosis
Acromegalia
Osteodistrofia renal
Enfermedades infecciosas Espondilodiscitis piógenas
Espondilodiscitis brucelar
Espondilodiscitis tuberculosa
Espondilodiscitis piógena
Espondilodiscitis brucelar
Espondilodiscitis tuberculosa
Quiste hidatídico vertebral
Enfermedades neoplásicas Tumores extradurales:
Benignos: hemangioma, osteoma osteoide, 
condroma
Malignos: metástasis, mieloma, 
plasmocitoma, enfermedad de Hodgkin, 
sarcoma
Tumores intradurales:
Benignos: neurinoma, meningioma
Malignos
Tumores extradurales:
Benignos: osteoma, osteoblastoma benigno, 
condroma y osteocondroma, quiste óseo 
aneurismático, hemangioma
Malignos: metástasis, mieloma, plasmocitoma, 
enfermedad de Hodgkin, cordoma, sarcoma
Tumores intradurales:
Benignos: neurinoma, meningioma, ependimoma, 
lipoma, colesteatoma
Malignos: glioblastoma del cono, siembras 
de meduloblastoma o pinealoblastoma
Dolor referido por 
enfermedad visceral
Tumor de Pancoast del vértice pulmonar
Linfadenitis cervical
Infecciones faríngeas
Meningitis y meningismos
Cardiopatía isquémica
Alteraciones esofágicas
Aneurisma disecante de aorta torácica
Pericarditis
Cefalea tensional occipital
Enfermedad gástrica
Enfermedad pancreático-biliar
Aneurisma de aorta abdominal
Hematoma retroperitoneal
Tumores retroperitoneales
Enfermedad ginecológica
Enfermedad urológica
Dolor referido desde otras 
estructuras articulares
Articulación temporomandibular
Articulación esternoclavicular
Hombro
Síndrome del desfiladero torácico superior
Lesiones del plexo braquial
Polimialgia reumática
Articulaciones sacroilíacas
Cadera
Reumatismos de partes 
blandas
Bursitis interespinosa
Síndrome miofascial cervical
Tortícolis
Fibromialgia
Mialgia de Bornholm (virus de Coxsackie B)
Bursitis interespinosa
Síndrome miofascial dorsal o lumbar
Fibromialgia
Síndrome del músculo piramidal
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1015 CAPÍTULO 126 Dolor raquídeo
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Desde un punto de vista etiológico, existen múltiples procesos que 
pueden producir dolor raquídeo (v. tabla 126-1) y en muchos casos 
se detecta un origen multifactorial. La mayoría de las veces (90%) se 
debe a causas vertebrales y paravertebrales. En el 80% de los casos 
los hallazgos son inespecíficos; sólo en el 20% de las ocasiones puede 
determinarse la causa etiológica y la lesión orgánica; de estos entre 
un 3% y un 5% presentan una patología subyacente grave. Como 
entidades asociadas al dolor lumbar se deben tener en cuenta el sín-
drome piriforme, la disfunción de las articulaciones sacroilíacas y el 
síndrome de Bertolotti (por anomalías en la transición lumbosacra).
DIAGNÓSTICO Y EXPLORACIONES 
COMPLEMENTARIAS
Una anamnesis minuciosa abarcará el inicio del dolor y su anatomía y 
distribución. El dolor raquídeo puede ser de diversos tipos y expresarse 
con diferentes patrones: mecánico, inflamatorio, infeccioso/tumoral, 
metabólico/fracturario, referido, irradiado con afectación radicular o 
psicógeno. Se debe indagar sobre posibles complicaciones neurológicas, 
incluyendo el déficit motor radicular, la claudicación intermitente 
neurogénica y el síndrome de cauda equina. Entre los factores de riesgo 
para el desarrollo de cronicidad se incluyen: el tabaco, la obesidad, la 
edad, el sexo femenino, el trabajo sedentario y también el extenuante 
tanto por exigencia física como por estrés psicológico, el bajo nivel 
educativo, la insatisfacción laboral y los trastornos emocionales (soma-
tización, ansiedad, depresión).
Se prestará también una especial atención a la posible aparición de 
señales de alarma, que obligarían a una intervención rápida: a) dolor en 
niños y adolescentes o aparición del dolor a una edad avanzada (superior 
a los 70 años); b) dolor nocturno; c) administración prolongada previa 
de glucocorticoides sistémicos; d) inmunodeficiencia, fiebre, pérdida de 
peso o adicción a drogas por vía parenteral; e) pérdida de fuerza/paresia 
en extremidades, trastornos esfinterianos, claudicación en la marcha, 
déficit neurológico progresivo; f ) espondilitis/artritis, iritis, colitis o 
uretritis concomitante; g) antecedente de traumatismo, osteoporosis 
TABLA 126-2 Estructuras responsables del dolor raquídeo lumbar: correlación clínica
Categoría Definición Hallazgos clave Prueba estándar
Despistaje Hallazgo de trauma reciente, pruebas 
especiales, necesidad de consulta 
urgente
Posible fractura, déficit neurológico 
progresivo, infección, tumor, etc.
No disponible
Dolor nociceptivo Dolor por daño tisular (compresión, 
inflamación)
Dolor discogénico Dolor desde annulus posterior y cerca 
de la placa vertebral
Aparece con movimientos repetidos 
en amplitud de rango de carga
Dos o más de los siguientes: pérdida de 
extensión lumbar, miedo a la reanudación de 
la carga, aparece con movimientos repetidos
Discografía lumbar
Dolor de 
sacroilíacas (SI)
Origen en articulaciones SI o en 
ligamentos de soporte
Dolor en región de SI y > 2 signos positivos 
de afección de SI
Bloqueo anestésico de SI 
guiado por radioscopia
Dolor facetario Origen en articulaciones 
interapofisarias, incluyendo cápsula 
articular y hueso subcondral
Tres o más de los siguientes: edad > 50 años, 
alivio al sentarse, alivio al caminar, comienzo 
paraespinal, test de extensión-rotación +
Bloqueo anestésico 
controlado de articulaciones 
facetarias guiado 
por fluoroscopia
Dolor miofascialOrigen en músculos, tendones 
o fascias de la región lumbar
Dolor con la utilización de estos músculos
Puntos gatillo +
Ninguno
Dolor neuropático Dolor originado en estructuras del SNC
o SNP
Radiculopatía 
compresiva
Dolor por compresión e inflamación 
de una raíz nerviosa
1. Abolición de ROT en MMII
2. Dolor ↑ en extremidad inferior que en CV
3. Distribución metamérica (tos, estornudo, 
defecación)
4. Paresia en MMII
5. Distancia dedo-suelo > 25 cm
6. LANSS score > 12
1-5: hallazgos clínicos
confirmados por RM
de columna lumbar
6: opinión de experto
Radiculopatía 
no compresiva
Dolor por compresión, tracción o 
inflamación de un nervio periférico
1. LANSS score > 12
2. No criterios de radiculopatía compresiva
Opinión de experto
Claudicación 
neurogénica
Dolor por isquemia/compresión 
de raíces espinales individuales, 
cauda equina o médula espinal
1. Edad > 60 años
2. Dolor comienza con actividad de MMII
y se alivia con reposo sentado
3. ↑ dolor con bipedestación/extensión
4. Incontinencia urinaria
5. Pulsos arteriales conservados en MMII
1-4: opinión de experto
5: ecografía Doppler
Central Dolor por lesión/disfunción del SNC 1. Dolor desproporcionado
2. Agravamiento/mejora de los síntomas
imprevisible
3. Mala adaptación psicosocial
4. No distribución anatómica
Opinión de experto
LANSS: escala de dolor neuropático de Leeds; MMII: miembros inferiores; ROT: reflejos osteotendinosos; SNC: sistema nervioso central; SNP: sistema nervioso periférico.
Adaptada de Vining R, Potocki E, Seidman M, Morgenthal AP. An evidence-based diagnostic classification system for low back pain. J Can Chiropr Assoc 2013; 57:189-204.
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1016 SECCIÓN VII Reumatología y enfermedades sistémicas
o neoplasia; h) deformidad progresiva; i) soplo/latido abdominal, y
j) reactantes de fase aguda elevados, anemia, trombocitosis.
Son características del dolor lumbar inflamatorio por espondilo-
artropatía las siguientes: a) edad de comienzo inferior a 45 años; 
b) duración superior a 3 meses; c) localizado de forma difusa en la unión
dorsolumbar o en la región lumbar baja; d) comienzo insidioso;
e) rigidez matutina mayor de 30 min en la región lumbar; f ) obliga a
levantarse de la cama en la segunda mitad de la noche y a pasear por la
habitación para notar alivio; g) mejora con el ejercicio y empeora con
el reposo, y h) excelente respuesta del mismo a los AINE.
La exploración física debe comenzar por la inspección de la columna 
vertebral examinando sus curvaturas, la marcha y la actitud en bipedes-
tación del paciente. Continuaremos palpando las estructuras verte-
brales descartando posibles contracturas musculares y evaluando los 
arcos de movimiento de los distintos segmentos espinales. El examen 
neurológico (tabla 126-3) incluirá una evaluación de signos radiculares 
y de motoneurona superior, el estudio de la fuerza y sensibilidad seg-
mentarias, y de los ROT en raíces cervicales y lumbares y el control de 
esfínteres. Se completará con el examen de los hombros y las caderas.
La maniobra de Spurling se usa para detectar compromiso radicular 
cervical: la mano del explorador comprime la calota craneal hacia 
abajo con el cuello en posición neutra o rotado hacia el lado afecto e 
hiperextendido; es positiva si aparece dolor irradiado a la extremidad 
superior correspondiente. La maniobra de Lasègue estira la raíz ciática 
con el ascenso de la extremidad inferior con la rodilla en hiperexten-
sión; presenta una alta sensibilidad (92%) para la detección de hernia 
discal lumbar, según se comprueba en los pacientes en los que esta se 
demuestra quirúrgicamente. Una parestesia lancinante que aparece 
con la flexión del cuello se conoce como signo de Lhermitte y orienta 
hacia una compresión de la médula espinal cervical por espondilosis o 
hernia discal central voluminosa.
Los signos de Waddell sugieren ausencia de organicidad y sustrato 
de simulación o distrés psicológico desencadenante/amplificador del 
dolor raquídeo. Se incluyen: la reacción exagerada, el dolor superficial, 
la mejoría de las pruebas de tensión radicular cuando el paciente se 
distrae, el déficit neurológico inexplicable y/o el dolor que aumenta 
con la presión sobre la cabeza o al rotar el cuerpo en caderas/hombros.
Dentro de las pruebas complementarias para el diagnóstico, las prue-
bas analíticas (reactantes de fase aguda, fosfatasa alcalina) no son nece-
sarias, salvo que se sospeche fractura vertebral u origen inflamatorio, 
infeccioso o neoplásico. La indicación precoz de pruebas de imagen en 
raquialgia inespecífica sin sospecha de compresión radicular, fractura, 
infección o tumor aporta poco valor al diagnóstico.
La TC se utiliza fundamentalmente en pacientes claustrofóbicos o 
con contraindicación para la realización de RM. Son indicaciones de 
la TC las siguientes: a) dolor radicular que no mejora en 6 semanas; 
b) dolor radicular recidivante e incapacitante; c) síntomas compati-
bles con claudicación neurogénica, sobre todo en mayores de 70 años, 
y d) raquialgia mecánica subaguda o crónica con radiografía simple 
no diagnostica y con sospecha de que la causa sea una alteración 
estructural (p. ej., estenosis espinal, espondilolistesis, anomalías 
congénitas).
La RM se solicitaría en: a) sospecha de afectación tumoral; b) sos-
pecha de infección espinal (espondilodiscitis); c) sospecha de fractura 
a pesar de radiografía negativa (p. ej., fractura por insuficiencia en 
paciente con osteoporosis); d) raquialgia con ritmo inflamatorio (p. ej., 
sospecha de espondilitis anquilosante); e) síndrome de cauda equina, 
déficit neurológico progresivo o grave; f ) dolor muy acusado y que pro-
gresa en intensidad, y g) raquialgia subaguda o crónica con irradiación 
radicular con fracaso en el tratamiento.
La solicitud e interpretación clínica de estas dos pruebas debe ser 
cautelosa, ya que es posible identificar anomalías en las pruebas de 
imagen de adultos que sean asintomáticas. Además, la magnitud de 
la lesión orgánica detectada en las pruebas de imagen no siempre se 
correlaciona con la gravedad de la clínica del paciente. Finalmente, 
existen hallazgos en la RM de columna vertebral que probablemente no 
tienen significación clínica; entre estos se incluyen las fisuras anulares, 
los nódulos de Schmorl y los cambios de tipo Modic.
TRATAMIENTO
Terapias físicas: acupuntura, cinesiterapia, masaje, calor, tracciones 
vertebrales, manipulación espinal, yoga, ortesis, TENS (estimulación 
nerviosa transcutánea).
TABLA 126-3 Evaluación clínica del paciente con dolor raquídeo: síntomas y signos radiculares
Raíz cervical 
afectada
Distribución 
del dolor
Distribución 
del déficit sensitivo
Distribución 
del déficit motor
Pérdida 
de reflejos
C5 Cuello hacia cara externa del hombro, parte 
alta del brazo
Hombro Deltoides Bicipital
C6 Parte externa de la extremidad superior 
hasta el pulgar y el índice
Dedos pulgar e índice Bíceps, extensores 
de la muñeca
Estilorradial
C7 Parte central de la extremidad superior 
hacia los dedos medios
Índice y dedos centrales Tríceps Tricipital
C8 Parte medial de la extremidad superior 
hacia el meñique
Dedos anular y meñique Músculos de la mano Ninguno
Raíz del disco Alteraciones sensitivas Alteraciones motoras
Disminución/abolición 
de reflejos osteotendinosos
L2
(L1-L2)
Ingle, muslo superior anterior y medial Paresia del psoas ilíaco 
y los aductores
Disminución del reflejo 
cremastérico
L3
(L2-L3)
Zona ventromedial del muslo
Cara interna de la rodilla
Paresia del psoas ilíaco, los aductores 
y el cuádriceps
Disminución del reflejo rotuliano
L4
(L3-L4)
Zona anterolateral del muslo, cara anterior 
de la rodilla y cara medial de la pierna 
hasta el tobillo
Paresia del cuádriceps y el tibial 
anterior (marcha de talones difícil)
Disminución del reflejo rotuliano
L5
(L4-L5)
Zona lateral del muslo, cara anterolateral 
de la pierna, dorso del pie y dedo gordo
Paresia de los peroneos, el extensor 
largo de los dedos, del dedo gordo 
y el pedio(marcha de talones difícil)
Abolición del reflejo tibial 
posterior (si está presente 
el de la pierna contralateral)
S1
(L5-S1)
Zona posterior del muslo y pierna. Borde 
lateral del pie (meñique) y planta externa
Paresia del tríceps sural, el flexor largo 
de los dedos y del gordo (marcha 
de puntillas difícil)
Disminución/abolición del reflejo 
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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1017 CAPÍTULO 127 Hiperostosis anquilosante vertebral
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Fármacos: el paracetamol y los AINE constituyen la primera línea 
de tratamiento. Los opioides débiles, e incluso los fuertes, muestran 
alguna evidencia en el alivio del dolor y en la mejoría de la función. Los 
antidepresivos se recomiendan como medicación coadyuvante o para 
tratar la depresión asociada. Los relajantes musculares, la medicación 
antiepiléptica útil en el dolor neuropático y los ciclos cortos de gluco-
corticoides por vía parenteral completan las opciones terapéuticas. Los 
fármacos biológicos (anti-TNF-α, secukinumab) son de gran ayuda 
en el dolor inflamatorio.
Tratamiento quirúrgico: el tratamiento quirúrgico urgente se debe 
realizar en pacientes con sospecha de compresión de la médula espinal 
o de la cauda equina. También está indicada la valoración quirúrgica
preferente en sujetos con déficit neurológico grave o progresivo. Los
casos de radiculopatía persistente, con signos clínicos consistentes, que
no mejoren después de 4-6 semanas de un tratamiento conservador
adecuado también pueden beneficiarse de una evaluación quirúrgica.
Los aplastamientos vertebrales por osteoporosis pueden ser tratados 
con vertebroplastia.
Técnicas intervencionistas de alivio del dolor: infusión intraes-
pinal de fármacos analgésicos, radiofrecuencia con ablación de nervios 
sensitivos, neuroestimulación central.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Castillo Gallego MC. Dolor raquídeo. En: Tornero J, Blanco FJ, eds. Tratado 
de las enfermedades reumáticas de la SER. Madrid: Editorial Médica Pana-
mericana; 2018. p. 116-23. 
Cohen SP, Hooten WM. Advances in the diagnosis and management of neck 
pain. BMJ 2017;358:j3221. 
Golob AL, Wipf JE. Low back pain. Med Clin North Am 2014;98:405-28. 
Vining R, Potocki E, Seidman M, Morghental AP. An evidence-based diagnostic 
classification system for low back pain. J Can Chiropr Assoc 2013;57:189-204. 
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