Osteoarticular_Argentes_escaneado_sw

Vista previa del material en texto

Sistema 
osteoarticulomuscular 
 
Jesús Ramilo Álvarez 
INTRODUCCIÓN 
La comprensión semiológica correcta de la enferme- 
dad con compromiso articular exige en primer lugar una 
anamnesis detallada que haga especial hincapié en la sis- 
temática del dolor y una exploración física minuciosa que 
abarque no solo el aparato locomotor sino los distintos 
órganos y sistemas. Se obtendrá así una aproximación 
diagnóstica que orientará la solicitud de estudios comple- 
mentarios necesarios para la confirmación del diagnós- 
tico. 
ANAMNESIS 
Aveces el iniciado la subestima y así se comete el pri- 
mer error grave, En la anamnesis es donde se perfila el 
buen semiólogo. Como decía Gregorio Marañón: “El ins- 
trumento más importante en medicina es la silla 
Ante la pregunta acerca del motivo de consulta, se debe 
dejar que el paciente se explaye: “habla para que te vea” 
decía Sócrates, y recoger solo lo importante. En la mayo- 
ría de los casos de afecciones del sistema osteoarticulo- 
muscular, la respuesta es el dolor (sensación más emo- 
ción). 
El dolor musculoesquelético es de tipo profundo (al 
igual que los neurálgicos, viscerales, centrales, vasculares 
y psicógenos), se percibe con dificultad, es sordo, habi- 
fualmente difuso y con frecuencia está acompañado por 
dolor referido (dolor profundo que se percibe en una es- 
tructura distinta de aquella que sufre la lesión). Esta dis- 
tinción es muy importante, ya que el no tenerla en cuenta 
conduce a un error diagnóstico. Una gonalgia o dolor en 
la rodilla puede ser la manifestación de una coxopatía que 
se pondrá de manifiesto ante una semiología correcta que 
demuestre la indemnidad de la rodilla y el compromiso 
de la cadera. La espondiloartropatía LA-L5 puede simular 
una coxopatía (seudosíndrome de la cadera). El hombro 
doloroso presenta dolor referido al brazo (región externa) 
y en ocasiones, al antebrazo. Un hombro doloroso tam- 
 
 
 
bién puede ser ocasionado por un absceso subfrénico ho- 
molateral. El compromiso sacroilíaco, además de produ- 
cir dolor en la articulación, provoca a menudo dolor en la 
región posterior del muslo (ciática corta o falsa ciática). 
'Cuando la respuesta al motivo de consulta haya corres- 
pondido a dolor se realizará una anamnesis ordenada y 
minuciosa sobre sus características mediante las siguien- 
tes preguntas: 
1. ¿Dónde presenta el dolor? 
2. ¿Cuándo se presenta? 
3. ¿Cómo empezó? 
4. ¿En qué circunstancia o situación apareció? 
5. ¿Cómoes? 
6. ¿Cuál es su intensidad? 
7. ¿Existen manifestaciones asociadas? 
8. ¿Cómo evolucionó? 
¿Cuál fue la respuesta al tratamiento? 
10. ¿Existe sintomatología inflamatoria local? 
11. ¿Cuál es el grado de capacidad funcional? 
 
 
1. ¿Dónde presenta el dolor? 
El dolor puede ser generalizado (el paciente expresa: 
“me duele todo”), como se presenta en la fibromialgia, o 
bien ser localizado. Se facilita la búsqueda indicándole al 
paciente que señale la zona dolorosa. El dolor se localiza 
más fácilmente cuanto más superficial y periférico es. 
2. ¿Cuándo se presenta? 
Resulta de utilidad precisar: 
= Horario del dolor: el dolor mecánico (artrósico) au- 
menta con el transcurso del día. En las espondiloartro- 
patías, el dolor sacroilíaco y vertebral se exacerba en la 
madrugada y obliga al enfermo a levantarse. El dolor 
en la artritis gotosa aguda se inicia por la noche. El de 
. booksmedicos.org
la artritis reumatoidea (AR), junto con la rigidez, es 
predominantemente matinal. 
+ Posición: el dolor en la osteoartrosis (mecánico) tiene 
total dependencia de la movilidad articular; aparece al 
comienzo de la marcha (cadera, rodilla) y desaparece 
con el reposo. En la patología lumbar baja no es infre- 
cuente que los pacientes refieran dificultad para perma- 
necer sentados. El dolor por discopatía se alivia de ma- 
nera característica con la extensión y se agrava con la 
1lexión lumbar, la posición sedente y la deambulación. 
En la estenosis del canal lumbar (seudoclaudicación o 
claudicación neurógena), el dolor aparece con la mar- 
chao la bipedestación sostenida y se alivia con el reposo. 
+ Movimiento: el dolor, tanto inflamatorio como mec. 
nico, empeora con el movimiento, pero en el segundo 
caso es de corta duración (prácticamente al inicio del 
movimiento) y disminuye o desaparece luego. Un dolor 
en el hombro que no empeora con los movimientos, 
sean activos o pasivos, debe hacer sospechar que no se 
origina en el hombro (dolor referido). 
 
3. ¿Cómo empezó? 
Agudo: de instalación rápida, en pocas horas, conti- 
nuo y que puede impedir la conciliación del sueño y pro- 
'vocar impotencia funcional. Es característico de las artri- 
tis sépticas y por microcristales (gota, seudogota, 
tendinitis cálcica). El inicio agudo también puede obser- 
varse en la fiebre reumática (FR), el sindrome de Reiter, 
las discopatías y los traumatismos. 
 
 IAS afecciones 
PS 
 
Estrés (cirugía, IAM) 
Diuréticos/hiperuricemiantes 
Alcohol 
Alteraciones en la dieta 
Hipouricemiantes. 
(al principio de su uso) 
Traumatismos 
Artritis gotosa 
Drogadicción por vía IV ES 
Traumatismos 
Artritis asociada con el HIV 
Artritis viral (hepatitis viral) 
Homosexualidad 
Promiscuidad sexual 
Corticoides | Necrosis ósea avascular (NOA) 
j Aplastamiento vertebral 
> (osteoporosis) 
Diarrea-uretritis Artritis reactivas (Reiter, FR) 
Faringitis 
Diarrea ] Artritis enteropáticas 
Estrés Fibromialgia 
¡Cambios climáticos 
 
Sistema osteoarticulomuscular [EJ] 
Subagudo (solapado): de establecimiento lento y 
menor intensidad; puede tener esta característica en 
todas las formas de artritis. 
4. ¿En qué circunstancia o situación apareció? 
En el cuadro 23-1 se presentan asociaciones frecuen- 
tes de las afecciones ostevarticulares. 
5. ¿Cómo es? 
Agudo-urente- punzante: es el producido en los teji- 
dos superficiales o en las raíces y troncos nerviosos (dolor 
superficial). 
Sordo-mal localizado: se origina en las estructuras 
osteoarticulomusculares o bien viscerales (dolor pro- 
fundo). 
6. ¿Cuál es su intensidad? 
Los dolores de origen tumoral en ocasiones son muy 
intensos, no se alivian con el reposo, suelen ser noctur- 
nos (interfieren con el sueño) y su respuesta a los analgé- 
sicos comunes es escasa. La oligoartritis asociada con el 
HIV es muy dolorosa, así como la artritis gotosa aguda y, 
en ocasiones, la artritis séptica, la artritis reumatoidea 
grave, las tendinitis cálcicas y la necrosis ósea avascular 
(NON). 
 
 
7. ¿Existen manifestaciones asociadas? 
 
Es importante recabar información sobre: 
+ Compromiso del estado general: la presencia de su- 
doración, fiebre y escalofiios, así como de pérdida de 
peso, permitirá excluir una patología de origen mecá- 
ico y hará pensar en alteraciones inflamatorias, infec- 
ciosas o tumorales. Los escalofríos orientan hacia un 
cuadro bacteriano o por microcristales. 
+ Compromiso de la piel y las faneras 
las siguientes asociaciones: 
— Rash: lupus eritematoso sistémico (LES), enferme- 
dad de Lyme, fiebre reumática (FR), enfermedad de 
Still del adulto, dermatomiositis (DM). 
— Lesiones queratósicas: artritis psoriásica, síndrome 
de Reiter. 
= Urticaria: artritis de la hepatitis B, síndrome de Sjó- 
gren (SS), LES, vasculitis, cirrosis biliar primaria. 
— Nódulos: artritis reumatoidea, gota (tofos), LES, FR, 
poliarteritis nudosa (PAN), sarcoidosis, 
— Raynaud: enfermedad del tejido conectivo, vasculi- 
tis, crioglobulinemi 
cirrosis biliar pri 
 
son comunes 
 
 
 
 
cemias. 
— Alopecia dificsa: LES, enfermedad mixta del tejido 
conectivo (EMTC, 
= Púrpura palpable: vasculitis. 
= Fotosensibilidad: LES, DM, porfiria. 
= Esclerodermia: esclerosis sistémica, EMTC, fascitis 
eosinofílica, gammapatías monoclonales, síndrome 
POEMS, amiloidosis primaria, idrome car 
noide, síndrome paraneoplásico. 
 
 
 
. booksmedicos.org
[E Parte v - Semiología general 
— Evitema nudoso: artritis enteropáticas, artritis de lasenfermedades pancreáticas, enfermedad de Behcet, 
lepra lepromatosa, micosis, tuberculosis (TBC), psi 
tacosis, enfermedad por arañazo de gato, sarcoido- 
sis, infección estreptocócica, yersiniosis. 
= Onicopatías: 
 
- uñasen dedal, onicólisis, hiperqueratosis subun- 
gueales: artritis psoriásica. 
- hiperqueratosis: enfermedad de Reiter. 
- hemorragias en astilla: AR, LES, endocarditis, 
idrome antifosfolipídico. 
 
— Eritema en heliotropo: DM. 
— Pápulas de Gottron: DM. 
- Livedo reticularis (coloración violácea de la piel con 
patrón reticular, preferentemente en miembros in- 
feriores): vasculitis, LES, AR, síndrome antifosfoli- 
pídico, 
Compromiso de mucosas 
 
— Úlceras orales y genitales: 
- Indoloras: LES (ocasionalmente dolorosas). 
- Reiter (balanitis circinada). 
- Dolorosas: Behcet, síndrome MAGIC (ulcera- 
ción oral y genital con inflamación del cartílago; 
se trata de un síndrome de superposic 
Behcet y policondritis recidivante). 
 
— Úlceras orales: LES, Behcet, Reiter, Crohn (dolo- 
10535). 
— Úlceras genitales: Behget, LES, Reiter. 
— Úlceras cutáneas: conectivopatías, vasculitis, artro- 
patías enteropáticas, sindrome antifosfolipídico, 
enfermedad de Behcet, pioderma gangrenoso, he- 
patitis crónica activa, 
Fiebre: artritis séptica, FR, vasculitis, enfermedad de 
Still, LES, AR asociada con vasculitis-serositis, enfer- 
medad de Lyme (borreliosis), síndrome de Reiter; es 
pondiloartropatías seronegativas, sarcoidosis, TB 
micosis, leucemias, fiebre mediterránea familiar, artri- 
tis por microcristales (si la articulación es mayor y la 
lamación, intensa). 
Compromiso oftalmológico: 
 
 
— Queratoconjuntivitis seca: síndrome de Sjógren pri- 
mario. 
— Epiescleritis, escleritis, síndrome de Sjógren secun- 
dario: AR. 
- Uveítis anterior: artritis reumatoidea juvenil 
(ARJ), enfermedad de Behget, granulomatosis de 
Wegener. 
— Síndrome de Sjógren secundario, retinopatía, co! 
juntivitis: LES 
— Conjuntivitis, iridociclitis: síndrome de Reiter. 
— Uveítis anterior aguda: espondilitis anquilosante. 
— Uveítis posterior (corlorretinitis): enfermedad de 
Behcet. 
— Aumaurosis, diplopía, ptosis palpebral, disminución 
de la agudeza visual: arteritis de células gigantes. 
 
 
En el cuadro 23-2 se presentan las manifestaciones de 
las enfermedades reumáticas cuando comprometen los 
diferentes aparatos y sistemas. 
 
8. ¿Cómo evolucionó? 
Autolimitado (episodio agudo con remisión total): 
gota, seudogota, reumatismo palindrómico (recurrente), 
tendi 
aci 
is cálcica. 
Aditivo (persiste el compromiso en la primera articu- 
1 mientras se afectan articulaciones adicionales): AR, 
 
LES, rubéola, EASN. 
Migratorio (la sinovitis cesa en una articulación para 
aparecer en otra previamente normal): FR, LES, artriti 
gonocócica, AR. 
Recurrente (palindrómico): AR, fiebre mediterránea 
familiar, EASN, enfermedad de Behget, enfermedad de 
Whipple, hidrartrosis intermitente. 
9. ¿Cuál fue la respuesta al tratamiento? 
Se conoce la respuesta rápida al ácido acetilsalicílico 
(AAS) en la FR, que es útil también para apoyar el diag- 
nóstico, y 
lim 
 
la excelente respuesta a los corticoides en la po- 
gia reumática y la arteritis temporal, que suprime 
 
 
los síntomas en menos de una semana. La respuesta rela- 
tivamente específica de la artritis gotosa a la colchicina, 
con remisión de los síntomas en las primeras 24 horas, 
sirve para confirmar el diagnóstico. 
10. ¿Existe sintomatología inflamatoria local? 
1. 
Se deberá preguntar al paciente sobre la presencia de: 
Dolor (que ya se ha descrito). 
Enrojecimiento (rubor). 
Aumento de la temperatura local (calor). 
Tumefacción (“tumor”). 
Impotencia funcional. 
Rigidez matutina (no deberá omitirse nunca preguntar 
por su presencia y duración, ya que resulta de valor 
inestimable como parámetro de inflamación y de fiabi- 
lidad en la AR, comparable con la eritrosedimentación). 
 
¿Cuál es el grado de capacidad funcional? 
 
De acuerdo con el Colegio Norteamericano de Reuma- 
tología (ACR), la capacidad funcional se clasifica en: 
Grado I: completa. 
Grado ll: realiza su trabajo habitual a pesar de su limi- 
tación o molestia articular. 
Grado lll: no puede realizar su trabajo habitual o solo 
hace una pequeña parte. Puede atender a su cuidado 
personal. 
Grado IV: incapacidad total. Necesita ayuda para su 
cuidado personal. 
En el cuadro 23-3 se presenta la signosintomatología 
que debe tenerse en cuenta para una orientación etioló- 
gica del compromiso articular. 
Antecedentes personales 
En el cuadro 23-4 se enumeran los antecedentes per- 
sonales que pueden orientar hacia el diagnóstico de las 
distintas artropat 
 
. booksmedicos.org
 
CUADRO 23-2. Compromiso de aparatos y sistemas 
delas enfermedades reumáticas 
a) Compromiso pleuropulmonar: 
Pleural: AR, LES 
Nódulos: AR, Wegener sarcoidosis 
Cavitación: espondilitis anquilosante, AR, Wegener 
Fibrosis: AR, esclerosis sistémica, síndrome de Sjógren, espon- 
diltis anquilosante (lóbulo superior) 
"Neumonitis intersticial: LES, PM-DM (anti Jo +), Wegener, es- 
lerosis sistámica, sindrome de Sjógren 
b) Compromiso nefrourológico: enfermedad de Reiter, LES, 
EMTC, esclerosis sistémica, vasculitis, gota, síndrome de 
Sjógren 
e) Compromiso cardíaco: 
Pericarditis: FR, AR, LES, vasculitis, esclerosis sistémica, EMTC, 
espondiloartropatias, enfermedad de Behcet 
Miocarditis: FR, esclerosis sistémica, PM-DM, vasculiti, enfer- 
medad de Lyme, enfermedad de Behcet 
Valvulopatías: FR, LES, síndrome antifosfolípido, AR, EMTC, 
espondiloartropatias seronegativas (EASN), policondritis 
recidivante, enfermedad de Behcet 
Alteración del sistema de conducción: FR, LES, PM-DM EASN, 
enfermedad de Lyme, esclerosis sistémica 
Enfermedad coronaria: sindrome antifosfolípido, EMTC, LES, 
AR, enfermedad de Kawasaki, Wegener artertis de células 
gigantes, enfermedad de Churg-Strauss 
 
d) Compromiso neurológico: 
Cefalea 
Mielopatía (subluxación atlantoaxoidea) 
Mononeuritis múltiple 
'Neuropatía craneana AR 
Neuropatia por atrapamiento 
(síndrome del túnel carpiano, etc) 
Cefalea Corea 
Psicosis Convulsiones 
Mielopatía Neuropatia craneana LES 
Infarto cerebral Neuropatía por atrapamiento 
Encefalopatia difusa Mononeuritis múltiple 
Infarto cerebral 
Encefalopatia difusa 
Convulsiones 
Cefaleas PAN 
Psicosis 
'Mononeuritis múltiple 
'Neuropatia craneana 
Cefalea 
Síndrome cerebeloso 
Neuropatía craneana 
Hipertensión endocraneana benigna 
Piramidalismo. 
Meningitis aséptica 
Enfermedad 
de Behcet 
Neurapatia periférica 
Meningitis-Encefalitis 
'Neuropatia craneana, 
Enfermedad de Lyme 
(Cont) 
 
Sistema osteoarticulomuscular EXE] 
(Cont) 
e) Compromiso intestinal: 
Enfermedad de Crohn 
Colitis ulcerosa 
Artritis reactiva enterógena 
Espondiloartropatías 
indiferenciadas 
Enfermedad de Whipple 
Síndrome de asa ciega 
Enfermedad celíaca 
Enfermedad de Behcet 
Diarrea 
Colitis colagenosa 
Enfermedad de Crohn 
Colitis ulcerosa 
Púrpura de Schólein-Henoch 
“AR LES, PAN, vasculiti 
Amiloidosis 
Esclerosis sistémica 
Enfermedad de Whipple 
Enfermedad de Behcet 
Fiebre mediterránea familiar 
Dolor 
abdominal 
Vasculitis 
Colitis ulcerosa 
Enfermedad de Whipple 
Enterorragia 
Con respecto a los posibles tratamientos, es muy im- 
portante, por ejemplo, saber si el paciente presenta o pa- 
deci gastritis úleragastroduodenal,s se deben indicar 
antiinflamatorios no esteroides (AINE) y/o corticoides. La 
hipertensión arterial (HTA), la insuficiencia cardíaca y una 
nefropatía podrían agravarse al suministrar esos fárma- 
cos. El tratamiento con diuréticos en estas patologías 
puede ser la causa de una exacerbación gotosa. 
 
Medicamentos 
Se debe interrogar al paciente sobre la toma de medi- 
camentos durante la aparición del cuadro articular o antes 
de ella. En el cuadro 23-5 se presentan algunas asociacio- 
nes conocidas entre fármacos y patología osteoarticulo- 
muscular. 
Setendrá en cuenta también si el paciente se halla me- 
dicado con hipoglucemiantes o anticoagulantes orales, ya 
que estos fármacos incrementan su acción con la toma de 
AINE. 
Profesión o actividad 
En general, la profesión se relaciona sobre todo con el 
reumatismo de partes blandas, Son comunes las siguien- 
tes asociaciones: 
Jugador de tenis: epicondilitis (codo de tenista). 
Jugador de golf: epitrocleitis (codo de golfista) 
Trabajador manual, ama de casa: tendinitis de De 
Quervain. 
Trabajador con martillo neumático o de frigoríficos: 
fenómeno de Raynaud. 
booksmedicos.org
EZ] Parte V - Semiología general 
CUADRO 23-3. Orientación etiológica ante el compromiso articular 
 
Dolor. Sigue a la actividad "No cede con el reposo Leve y sin variación con 
Disminuye o cede con el reposo la actividad 
Rigidez Pocos minutos y después Superior una hora, acentuado al “Escasa y sin variación 
del reposo ("congelamiento") levantarse luego del reposo nocturno 
Fatiga No Importante y más en horas de latarde —— Matinal 
Debilidad Local (leve) Acentuada "Neurastenia 
Depresión No Habitual, mejora al hacerlo su enfermedad Frecuente 
Tumefacción — Derramesinovialfrecuente, — Derrame sinovial muy frecuente, No 
sinovitis leve: sinovitis franca 
Dolor provocado — Habitual Prácticamente siempre (el parámetro. “Le duele todo” 
porla palpación más sensible de inflamación) 
Caloryrubor Ocasional Común No 
Crepitación ante — Gruesa Fina No (salvo que también 
la movilización haya osteoartrosis) 
articular 
Modificado de Vliam 1. Koopman. Arritisane aid conditions 13" ed. Baltmore Willams £ Wikins: 1997. 
Antecedentes familiares 
Son importantes, aunque a veces imprecisos. En oca- 
siones pueden orientar hacia el diagnóstico. Las enfer 
medades autoinmunes tienen una susceptibilidad here- 
 
Se 
 
Cólicos nefríticos: pueden hacer presumir una litiasis de 
origen gotoso 
Contactos: previos al cuadro articular con pacientes 
portadores de rubéola, parotiditis, hepatitis A(la artritis 
es infrecuente) 
Drogadicción: hepatitis B-C, artropatía por HIV, artritis séptica 
Homosexualidad o promiscuidad sexual: artritis gonocócica, 
HIV (ertropatía), artritis viral (hepatitis 8) 
Alcoholismo: artritis séptica, necrosis ósea avascular (NOA), 
gota 
Diabetes: artritis séptica 
enfermedad de Dupuytren 
artritis neuropáticas 
síndrome del túnel carpiano (STC) 
capsulitis adhesiva (hombro) 
osteoartritis 
queiroartropatía 
Psoriasis artritis psoriásica 
 
Siflislepra: artropatía neuropática (Charco!) 
 
ditaria, de carácter poligénico, complejo y multifacto- 
rial. 
La inmunogenética permitió el estudio del complejo 
mayor de histocompatibilidad (CMH), que se ubica en el 
brazo corto del cromosoma 6, y esto a su vez ha permitido 
comprobar la asociación de algunas enfermedades reu- 
máticas con el HLA. 
La artritis reumatoidea, que se caracteriza por una si- 
novitis crónica, presenta una fuerte asociación con el 
HLA-DRA. El LES (se calcula que entre el 10 y el 12% tiene 
algún familiar afectado) se relaciona con el HLA- 
DR2/DR3; el LES inducido, con el HLA-DR4; el síndrome 
de Sjogren, con el HLA-B8, DR3 y DR52, y la dermato- 
miositis-polimiositis (PM-DM), con el HLA-A1-B8 y 
DR3. 
Otras patologías con fuerte agregación familiar (con- 
currencia en más de un individuo de una misma familia 
nuclear) seri 
 
— Espondilitis anquilosante (HLA-B27). 
- Enfermedad de Reiter (HLA-B27). 
— Espondilitis psoriásica (HLA-B27). 
= Gota. 
— Nódulos de Heberden (Epónimos E). 
— Colitis ulcerosa-enfermedad de Crohn. 
— Síndrome SAPHO (HLA-B27). 
EXAMEN FÍSICO 
Inspección 
Parafraseando a Goethe “solo se ve lo que se conoce” El 
examen comienza al tomar contacto visual con el paciente 
reumatológico. Su facies, marcha, manos, gestos, postu- 
ras, lenguaje, movimientos o ausencia de ellos, cómo se 
. booksmedicos.org
 
ES AS 
patología osteoarticulomuscular 
 
Tamoxifeno (antiestrógeno): poliartritis simétrica 
'Diuréticos: artritis gotosa 
 
Corticoides: artritis séptica, NOA, osteomielitis artropatía 
neuropática, osteoporosis (aplastamiento vertebral), 
degeneración tendinosa 
 
Corticoides en pulsos: artralgias, artritis 
Ciclosporina: artralgias 
Leflunomida: tenosinovitis 
lorpromazina, isoniacida, lovastatina, quinidina, metildopa: 
lupus inducido (se han contabilizado más de 70 
medicamentos) 
Estatinas: miositis, mialgias, calambres musculares 
 
Quinolonas: artritis-artralgias-tendinitis con predominio del 
tendón de Aquiles 
Interferón cr: artralgias-artritis 
Vacuna antihepatitisB o antirrubeálica: artritis reactivas 
Inmunoterapia (BCG): artritis 
Beta-bloqueantes: artritis 
Deferiprona (quelante del hierro): artritis 
Vitamina A: artralgias-mialgias 
Barbitúricos, isoniazida, etambutol, etionamida: distrofia 
simpática refleja (reumatismo “gardenálico”) 
 
desviste, entre otros factores, 
logía. Algunos ejemplos son: 
forman acerca de su pato- 
— La facies con rash en alas de mariposa en el LES. 
— El rash en heliotropo (rojo violáceo) en los párpados 
superiores en la DM. 
— La escasa mímica, el lenguaje monocorde y la piel se- 
borreica en el parkinsoniano que consulta por rigidez 
presuntamente articular 
— La piel tirante con boca pequeña (microstomía) y rode- 
ada de arrugas en la esclerodermia. 
— Elepicanto en el síndrome de Ehlers-Danlos. 
— Las escleróticas azules en la osteogénesis imperfecta. 
— La nariz en silla de montar en la granulomatosis de 
Wegener, la sífilis, la policondritis recidivante, la lepra 
y la leishmaniasis, 
— Los pabellones auriculares inflamados en la policon- 
dritis recidivante o con tofos en la gota. 
— La prominencia frontal y el prognatismo en la enfer- 
medad de Paget (Epónimos 2). 
 
Se deben observar también otros aspectos: 
— Cómo inicia la marcha después de la espera en el con- 
sultorio (p. ej. el “congelamiento” característico de la 
osteoartrosis). 
 
Sistema osteoarticulomuscular EXE 
— La inclinación del tronco sobre la cadera artrósica al 
deambular. 
— La dificultad para ponerse las medias o atarse los cor- 
dones en la artrosis de la cadera, o para quitarse la ropa 
en el hombro doloroso. 
— La verborragía y la gesticulación exagerada del pa- 
ciente “funcional” y su característico “me duele todo” 
 
Continuando con la inspección, se deberá observar la 
presencia de tumefacción, deformaciones, y el estado 
muscular. 
Tumefacción: implica la presencia de patología arti- 
cular (inflamación subyacente) y es notoria en las articu- 
laciones superficiales como las rodillas, los codos, los ca 
pos, las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) y 
metatarsofalángicas (MTF), y los tobillos. 
Su causa, que debe ser precisada, puede ser: 
 
 
 
— Aumento del líquido articular. 
— Engrosamiento sinovial. 
— Tumefacción de los tejidos blandos periarticulares. 
 
Pueden generar confusión las bursitis-tendinitis (dac- 
tilitis o dedo en salchicha del síndrome de Reiter o la ar- 
tritis psoriásica), el engrosamiento de las epífisis óseas 
articulares (osteofitos), como se observa en ocasiones en 
las rodillas y en los paquetes de grasa yuxtaarticulares. El 
conocimiento anatómico facilita la distinción entre los di- 
ferentes procesos que provocan la tumefacción. 
El derrame sinovial puede ser inflamatorio o no, y 
puede objetivarse, por ejemplo, en la rodilla, con la ma- 
niobra de la oleada o con la presencia de la “tecla o cho- 
que rotuliano” (véase más adelante). El hallazgo de rubor, 
aumento de la temperatura local y dolor a la presión ya la 
movilización indica derrame inflamatorio. 
 
 
La importancia de la detección de líquido en la cavi- 
dad articular como signo de inflamación se acre- 
cienta enormemente ante la posibilidad de su estu- 
dio por medio de la artrocentesis, que permitirá en ocasiones 
realizar un diagnóstico de certeza (gota, seudogota, artritis 
séptica) 
¡Un cuadro articular con derrame no está estudiado por com- 
pleto sino se realizala artrocentesis (esta es obligatoria en la 
monoartrtis). 
 
Deformación: en muchos casos permite llegar al diag- 
nóstico y conocer su evolución, Son característicos: 
— En la artrosis digital, los nódulos de Heberden (osteo- 
fitos en las articulaciones interfalángicas distales [1FD]) 
y de Bouchard (osteofitos en las articulaciones inter- 
falángicas proximales [IFP)). 
— Enla AR, la subluxación articular de las articulaciones 
MCF que produce la “ráfaga cubital” y la alteración 
capsuloligamentaria que provoca los dedos en cuello 
de cisne o en boutonniére (ojal). 
— La mano en escuadra de la rizartrosis 
— Los tofos gotosos en las manos. 
— La pérdida de la alineación articular de la columna ver- 
tebral en la espondilitis anquilosante (cifosis dorsal con 
pérdida de la lordosis lumbar). 
— La cifosis armónica de la paciente añosa con aplasta- 
mientos vertebrales debidos a su osteoporos 
— La posición antálgica (escoliosis) en la discopatía lumbar. 
 
 
. booksmedicos.org
[EXA Parte v + Semiología general 
Estado muscular: la causa de la emaciación muscular 
generalizada es multifactorial. Se la observa en procesos 
crónicos, de larga evolución y con escasa respuesta al tra- 
tamiento, como en la AR grave, la DM-PM, la esclerosis 
sistémica, etc. La hipotrofia localizada se observa en la 
musculatura interósea (la atrofia muscular de los extenso- 
esse presenta con rapidez en una articulación inflamada 
o lesionada, como en la AR). Son características la 
trofia del cuádriceps ante el compromiso de la rodilla y la 
hipotrofia del deltoides en una artritis tuberculosa del 
hombro o en un hombro doloroso de larga evolución, la 
hipotrofia de la eminencia tenar en el síndrome del túnel 
carpiano evolucionado. 
 
Palpación 
Durante la exploración es importante diferenciar en 
primer lugar el dolor de la movilización y el dolor palpa- 
torio. 
Es Cuando el dolor se produce en todos los movimien- 
a tos, es posible afirmar que se trata de una sinovitis(ár- 
iti), Por ejemplo, en una artritis de hombro (AR, sép- 
tica, etc) habrá dolor con todos los movimientos. Siel dolor se 
produce solo con los movimientos que implican la utilización 
de un tendón o bolsa serosa, esto indica la inflamación de 
estas estructuras. 
 
 
Palpatoriamente, se procurará localizar los puntos do- 
lorosos (se dice que los dedos del clínico reumatólogo son 
su estetoscopio). La palpación articular del recién iniciado 
es habitualmente suave. Es necesario ejercer una presión 
suficiente, esto es, aquella que blanquea los lechos subun- 
gueales (aproximadamente 5 kg/cm"), que, como es obvio, 
será más suave en las articulaciones con inflamación ev! 
dente. Si no hay dolor con la presión antes citada, se 
puede excluir la inflamación. 
El dolor palpatorio en una zona siempre se debe 
comparar con el existente en la opuesta y simétrica. En 
el paciente que dice que “le duele todo” y retira la mano 
del explorador, la búsqueda de puntos gatillo (trigger 
points) es de suma utilidad para aproximar el diagnós- 
tico de fibromialgia. 
Una palpación cuidadosa puede precisar una locali- 
zación extraarticular del dolor o bien indicarlo en una 
bolsa serosa (bursitis trocantérea), un tendón (tendini- 
tis bicipital), una inserción tendinosa o entesis (epicondiltis), 
el músculo, el tejido celular subcutáneo (fibromialgia) o los 
paquetes adiposos. 
 
 
Ante una raquialgia, es obligatoria la búsqueda del 
punto doloroso. Con el paciente en decúbito ventral se 
utilizará como procedimiento palpatorio el pulgar apo- 
yado sobre la segunda falange del índice (es superior a la 
percusión con martillo); de este modo se precisará la lo- 
calización del dolor (por discitis séptica, metástasis, ar- 
tritis reactiva, discopatía degenerativa, aplastamiento ver- 
tebral). 
Calor: a diferencia del dolor ala presión, que es un ele- 
mento muy sensible ante la inflamación, el calor lo es 
menos. Sin embargo, en toda articulación presuntamente 
inflamada, debe buscarse con el dorso de los dedos la di- 
ferencia de temperatura local (puede estimarse con una 
 
 
certeza de aproximadamente 0,5'C). Lina rodilla más fría 
que el resto de la pierna difícilmente tendrá una sinovitis. 
Crepitación: pos lo general se la percibe en la palpa- 
ción durante la movilidad articular, aunque puede ser au- 
dible (sobre todo con el estetoscopio sobre la articula- 
1). Traduce erosión y adelgazamiento importante del 
cartílago articular, como en la osteoartrosis avanzada; y 
la crepitación es tosca y su sonido, seco. 
Por lo común, cuanto más fina es la crepitación, mayor 
importancia clínica tiene. La a ción tendinosa, como 
el frote del cuero, se produce en la esclerosis sistémica di- 
fusa, sobre todo en los tendones extensores y flexores del 
carpo, así como en la rótula al flexionar y extender la 
pierna; se debería al depósito de fibrina 
Limitación a la movilidad: su exploración es impor- 
tante en el diagnóstico reumatológico. La movilización 
activa (realizada por el paciente) permitirá comprobar su 
ado y la presencia de dolor para luego realizar la movi- 
lización pasiva (efectuada por el médico). Si existe dife- 
rencia entre ellas, se tomará en cuenta la movilización pa- 
siva (que en general es mayor), ya que esta depende de la 
articulación. En algunos casos, la limitación activa puede 
originarse por tendinitis, contracturas, compromiso neu- 
rológico, dolor muscular, capsulitis adhesiva, derrame por 
tensión, cuerpo libre intraarticular, anquilosis fibrosa, 
subluxación o luxación (pérdida total de contacto articu- 
lar). Es importante comparar la limitación articular con la 
dela articulación simétrica para comprobar su grado; si es 
igual, se recurrirá a las tablas de grado de movilidad nor- 
mal (fig. 23-14 y B). 
La anquilosis (fusión anómala de los huesos que for- 
iman una articulación por destrucción del cartílago articu- 
lar y el hueso subcondral con fibrosis y osificación) ocu- 
tre con frecuencia en la artritis reumatoidea juvenil (ARJ), 
la artropatía psoriásica, el Reiter, la AR (en el carpo), la 
espondilitis anquilosante y la artrosis (en las caderas en 
la coxartrosis grave). 
La movilidad vertebral resulta afectada sobre todo en 
la espondilitis anquilosante, en la que la limitación es do- 
lorosa, mientras que en la hiperostosis esquelética idio- 
pática difusa (HEID, DISH, por su sigla en inglés) no lo 
es, Tiene vital importancia comprobar la subluxación 
atlantoaxoidea en la AR avanzada, y si el paciente pre- 
senta limitación dolorosa de la movilidad cervical (rota- 
ciones) se deben solicitar estudios por imágenes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXPLORACIÓN ARTICULAR SISTEMÁTICA 
Es importante seguir un método u orden en la explo- 
ración reumatológica. El ordenamiento hará que sea más 
improbable omitir una región o sistema que pueda brin- 
dar la clave diagnóstica, más aún si el tiempo apremia y la 
fatiga está presente. 
Ante la presencia de monoartritis oligoartritis o po- 
liartritis, además del examen minucioso de la o las 
articulaciones afectadas se deberá buscar el com- 
promiso vertebral y/o sacrollíaco y también explorar los di- 
ferentes órganos y sistemas: ojos, piel, mucosas, faneras, apa- 
rato respiratorio, aparato cardiovascular, sistema nervioso, 
etc. Nunca se insistirá bastante en la necesidad de un exa= 
'men completo que, cuando se realiza en forma metódica, es 
muy rápido y muchas veces permite hacer hallazgos de valor 
diagnóstico. 
 
 
. booksmedicos.org
Sistema osteoarticulomuscular EXA 
 
 
Hombro 
Flexión 
Extensión 
50 
Abducción 
Elevación 
Rotación intara. 
Codo 
160% 
Flexión 
Extensión 
Pronación 
Supinación 
a 
180 
 
Rotación extema 
ES 
Muñeca 
Flexión 
90 
Desviación 
cubital y radial 
so 
Mano 
Flexión 
mer 
Extensión 
MCF 
Flexión 
IF 
Flexión 
0 
Extensión 
S? 
z 
e 
ES 
P 
, 
. 
 
ES 
| | ) 
 
ES rig.23-1.a y B. Gráficos de la movilidad articularnormal. (cont) 
booksmedicos.org
EA Parte v - Semiología general 
 
EN Cadera 
Flexión, extensión 
Pulgar 
o 
Abducción 
135 
 
Flexión 
(rodilla en flexión) 
SI. 0% 
Abducción 
Aducción 
o 
Rotación Rotación 
intema extema, 
 
Flexión MOF 
A 45 
Fodila 
Flexión IF ( 
Flexión, extensión 0 
90 
Tobilo Eo 
Pie, dedos 
Flexión, extensión 
Extensión MTF A 
as Flexión MTF. 
Eversión, inversión 
EA ig.23-1.8.(cont) 
booksmedicos.org 
 
Columna vertebral cervical 
Inspección y palpación: se comprobará primero la ali- 
neación correcta en los planos sagital y transversal. La 
palpación deberá efectuarse explorando las apófisis espi- 
nosas, los puntos suboccipitales y los trapecios. Propor- 
nará información acerca de zonas dolorosas, como 
también del tono muscular y la presencia de crepitación 
en la cervicoartrosís. 
Exploración de la movilidad (fig. 23-24 aC): es la re- 
gión más móvil del raquis en todos los sentidos: sagital 
(Mexoextensión), laterales y de rotación, y la que se ex- 
plora con más facilidad. La flexoextensión se produce 
sobre todo en la articulación occipitoatloidea y luego en 
C4-C5 y C5-C6. Las inflexiones laterales se llevan a cabo 
sobre todo por C4-C5 y C5-C6. Las rotaciones se produ- 
cen entre el atlas y la apófisis odontoides del axis, esta úl- 
tima fijada fuertemente por el ligamento transverso. 
En la flexión normal, el paciente deberá tocar con el 
mentón (la boca cerrada) el manubrio esternal. Para ex- 
plorar la extensión, se le indica que aleje el mentón de la 
horquilla esternal; la distancia normal deberá superar los 
18 cm, o bien la frente y la nariz deberán quedar en un 
plano horizontal (se utiliza un bajalengua u hoja de papel, 
que deben quedar en posición horizontal). En las rotacio- 
nes normales, el paciente puede ver por encima de sus 
hombros (supera los 60”. Las inflexiones laterales se 
miden en grados y normalmente superan los 30". 
 
 
 
 
Patologia cervical y su correlato semiológico 
En la degeneración discal se observa limitación en las 
inflexiones, sobre todo las laterales, con crepitación en 
llos movimientos y a veces con dolor referido al hombro, 
el brazo y la escápula (en el 30% de los pacientes). 
El compromiso radicular (radiculitis) produce un 
dolor cervical que con los movimientos se irradia hacia 
el hombro, el brazo o incluso la mano, junto con la apa- 
rición de parestesias. Puede producirse por degenera- 
n discal u ostevartrosis (osteofitos en las articulacio- 
nes de Luschka o uncoartrosis) que compromete los 
agujeros de conjunción cervical. Las raíces cervicales 
que presentan mayor riesgo de compresión son C5-C6- 
C7-C8 y DI. Conociendo su distribución cutánea y mus- 
cular, se puede precisar la raíz afectada por medio del 
examen físico (fig. 23-3A a E). Se debe explorar: 
 
— Sensibilidad (dolor superficial-hiposensibilidad). 
— Reflejos tendinosos (hiporreflexia). 
— Fuerza muscular. 
— Maniobra de Spurling (fig. 23-4A a C): pone de mani- 
fiesto la compresión de una raíz cervical en los aguje- 
ros de conjunción 
— Maniobra de Valsalva: después de una inspiración for- 
zada máxima, se realiza una espiración forzada con la 
glotis cerrada (imita el esfuerzo de la defecación); esto 
¡crementa la presión intratecal y, por lo tanto, el dolor 
cuando es radicular o por ocupación del canal raquídeo, 
— Maniobra de Naffziger-Jones: se comprimen las venas 
yugulares, con lo que se incrementa la presión intrate- 
cal y hay aumento del dolor radicular. 
 
La cervicalgia secundaria a hernia discal (mucho 
menos frecuente que la lumbar) está acompañada por li- 
 
Sistema osteoarticulomuscular EXA] 
 
 
 
Fig. 23-2. Movilidad activa cervical. A. Flexoextensión. B. Rota- 
ciones. €. Lateralizaciones. 
 
mitación marcada de la movilidad cervical, espasmo de 
la musculatura paravertebral, acroparestesias, hiporrefle- 
xia, debilidad motora y maniobra de Valsalva positiva. 
En la artritis reumatoídea, en especial en los casos 
avanzados, se observa limitación, sobre todo de las ro- 
taciones, por compromiso de la articulación atlantoa- 
xoidea. 
La limitación dolorosa de todos los movimientos en 
hombres jóvenes debe hacer pensar en espondilitis an- 
quilosante. Las limitaciones de la movilidad global sin 
dolor, en pacientes mayores de 50 años, pueden indicar 
Hiperostosis esquelética idiopática difusa. La limita- 
ción dolorosa de la movilidad, en especial la rotación, in- 
cluso con fijación en posición antálgica, se observa tam- 
bién en el tortícolis. 
La limitación y la posición antálgica, con dolor a la pal- 
pación y compromiso del estado general, obligará a des- 
cartar una patología infecciosa (discitis-osteomielitis) o 
 
booksmedicos.org 
 
[EXT] Parte V + Semiología general 
 
 
 
 
Biceps 
 
 
 
Reñiojo 
< Diipial 
cs, 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O a 
UN 
Be $ Prmecsy segundo alo o 
u nap z rada ( 
15 
A 
=a 
Senstiaa 
cn 
8 Ss 
 
BEA Fa. 233. Ateaciones motoras, elos elos y de la sensibidad en las riu: CS (bipital.C (estadia 
(cont, 
neoplasias vertebrales primitivas (sarcomas-mieloma 
múltiple) o metastásicas (más comunes que los tumores 
primitivos). 
La cervicalgia importante, con rigidez matutina, dolor 
en la cintura escapular y/o pelviana, en personas mayores 
 
de 50 años y con una eritrosedimentación (VSG) supe- 
rior a los 40 mm en la primera hora, sugerirán una poli- 
mialgia reumática. 
La cervicalgía después de una colisión automotriz de- 
berá hacer pensar en esguince o luxación cervical. 
 
booksmedicos.org 
 
Sistema osteoarticulomuscular EXE] 
 
 Fig. 23-3. (cont) C.C7 Motor Flexores de (tricipital); D, C8 (cubito- —o) ' la muñeca pronador) 
y Extensores de — AY los dedos 
 
== | triceps 
 
 
 
 
 
 
 
 
Falla 
trciptal 
= 
cr. = ) 
Sensiblidad a 
ce 
cr 
pe 
c 5 Dr 
 
 
 
Mésculos interóseos los dedos 
 
 Rellejo 
cubitopronador 
 
 
 
Sensibilidad 
 
 
cr, 
 
El dolor en los puntos gatillo en la región posterior del — anómala de los escalenos anterior y medio muy tensos. 
cuello y los trapecios sugiere fibromialgia (fibrositis)..— Se manifiesta por parestesias en las manos, atrofia hipo- 
El síndrome de la costilla cervical se produce por — tenar y, en ocasiones, aumento de la sudoración de las 
compresión del plexo braquial y la arteria subclavia por manos por compromiso simpático. La prueba de Adson 
una costilla cervical o, más comúnmente, por la inserción — ayuda a establecer el diagnóstico: se efectúan abducción, 
booksmedicos.org