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Páginas de Semiologia Medica Argente Alvarez 2a Ed sistema osteoarticulomuscular
Willian Aguiar de Souza
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Sistema
osteoarticulomuscular
Jesús Ramílo Álvarez
INTRODUCCIÓN
La comprensión serniológica correcta de la e11fenne-
dad con compromiso articular exige en primer lugai· Lu1a
anamnesis detallada que haga especial hincapié en la s is-
temática del do lor y una exploración física minuciosa que
abarque no solo el aparato locomotor si no los distintos
órganos )' s istemas. Se obtendt'á así una aproximación
diagnóstica que orientará la solicitud de estudios cornple-
mental'Íos necesarios para la confirmación del diagnós-
tico.
ANAMNESIS
A veces el i 1tic iado la subesti rna y así se comete e l pri-
mer error grave. En la anamnesis es donde se perfila el
buen semiólogo. Corno decía Gregario Maraiió n: "El ins-
trumento más importante en medicina es la silla''.
Ante la pregunta acerca del motivo de consu lta, se debe
dejar q ue e l paciente se explaye: ''habla para que te vea~
decía Sócrates, )' recoger solo lo importante. En la mayo-
ría de los c,1sos de afecciones del sistema osteoart icu lo-
muscular, la respuest,1 es el dolor (sensación más emo-
ción).
El dolor musculoesquelético es de tipo profundo (al
igual que los neu,·álgicos, viscerales, centrales, vasculares
y psicógenos), se percibe con dificultad, es sordo, habi-
tualmente difuso y con frecuencia está acompaiiado por
dolor referido (dolor profundo que se percibe en una es-
tructura distinta de aquella que sufre la lesió n). Esta d is-
tinción es muy importante, ya que e l no tenerla en cuenta
conduce a un error diagnóstico. Una gonalgia o dolo r en
la rndilla puede ser la man ifestación de una coxopatía q ue
se pondrá de manifiesto ante una semio logía correcta que
demuestre la i.ndenrnidad de la rod illa y el compromiso
de la cadera. La espondiloal'tt·opatía L4-L5 puede simular
una coxopa tía (seudosí.ndrome de la cadera). El ho mbro
doloroso presenta dolor referido al brazo (región extema)
y en ocasiones, al antebrazo. Un hombro doloroso ram-
. ... -..... .
bién puede se,· ocasionado por un absceso subfrénico ho-
molateraJ. El compromiso sacroilíaco, además de produ-
cir dolor en la a rticu lación, provoca ,1 menudo do lor en la
región poste rio,· del muslo (ciática corta o falsa ciática).
Cuando la respuesta al motivo de consulta haya corres-
po ndido a dolor se realizará una anamnesis o rdenada y
minuciosa sobre sus caracte rísticas mediante las s igu ien-
tes pregu ntas:
l. ;,Dónde presenta el do lor?
2. ;,CuáJ1do se presenta?
3. ;,Cómo empezó?
4-. ,.En qué ci rcunstancia o s ituació11 apareció?
5. ;,Cómo es?
6. ;,Cuál es su in tensidad?
7. ,.Existen manifestaciones asociadas?
8. ,.Cómo evolucio nó?
9. ;,Cuál fue la ,·espuesta al tratamiento?
10. ¿Existe sintomatología in flamatol'ia local?
11. ,.Cuál es el grado de capacidad funcional?
1. ¿Dónde presenta el dolor?
El do lo r puede ser genera lizado (el paciente expresa:
"me d uele todo"), como se presenta en la flbromialgia, o
b ien ser localizado. Se facili ta la búsqueda indicándo le a l
paciente que seiiale la zona dolorosa. El dolo r se local i.za
más fácilmente cuanto más superficial y pel'iférico es.
2. ¿Cuándo se presenta?
Resulta de utilidad precisar:
• Horario del dolor: el do lor mecánico (art rósico) au-
menta con e l transcurso del día. En las espondiloa rtro-
patías, el dolo r sacroilíaco y veit ebral se exacerba en la
madrugada y obliga al enfermo a levan ta rse. El do lo r
en la art ritis gotosa aguda se inicia por la noche. El de
. .......... . .
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la artritis reumaroidea (AR), junto con la rigidez, es
predominantemente matinal.
• Posicióu: el dolor en la osteoa,·trosis (mecánico) tiene
total dependencia de la movilidad articula,·, aparece aJ
comienzo de la marcha (cadera, rndilla) y desaparece
con el reposo. En la patología lumbar baja no es infre-
cuente que los pacientes refieran dificultad para penna-
necer sentados. El dolor por discopatía se alivia de ma-
nera característica con la extensión y se agrava con la
flexión lumbar, la posición sedente y la deambulación.
En la es tenosis del canal lumbar (seudoclaudicación o
c.laudicación neurógena), el dolor aparece con la mar-
cha o la bipedestación sostenida y se alivia con el reposo.
• Movi111ie11to: el dolor, tanto inflamatorio como mecá-
nico, empeol'3 con el movimiento, pern en el segundo
caso es de corra dur·ación (prácticamente a l inic io del
movimiento) y disminuye o desaparece luego. Un dolor
en el hombrn que no empeora con los movimientos,
sean ac tivos o pasivos, debe hacer sospechar· que no se
origina en el hombro (dolor referido).
3. ¿Cómo empezó?
Agudo: de insta lación rápida, en pocas horas, conti-
nuo)' que puede imped ir la conciliación del sueflo y prn-
vocar impo tencia ftcncional. Es característico de las artri-
tis sépt icas y por micrncristales (gota, seudogota,
tendini tis cálcica). El inicio agudo también puede obser-
va,·se en la fiebre reumática (FR), el sindrnme de Reiter,
las discopatías y los traumatismos.
CUADRO 23-1. Asociaciones de las afecciones
osteoartlculares
Estrés (cirugía, IAM)
Diuréticos/hipe,uricemiantes
Alcohol
Alteraciones en la d ieta
Hipouricemiantes
{a l princ,p,o de su usoJ
Traumatisn1os
Drogadicción por vía IV
Traumatismos
Artritis gotosa
} Artritis séptica
Homoséxualidad
Promiscuidad sexual }
Artritis asociada con el HIV
Artritis viral (hepatitis viral)
Corticoides
Diarrea-u retritis
Faringitis
Diarrea
Estrés
Cambios c limá ticos
1
J
}
}
}
Necrosis ósea avascular (NOA)
Aplastamiento vertebral
(osteoporosis)
Art rttis reactivas (Reiter, FR)
Aruitis enteropáticas
Fib rom ialgía
. .. . -..... .
Sistema osteoarticulomuscular B
Subagudo (solapado): de establecimiento lento y
menor intensidad; puede tene,· esta característica en
todas las formas de artritis.
4 . ¿En qué circunstancia o situación apareció?
En el cuadro 23·1 se presentan asociaciones frecuen-
tes de las afecciones osteoarticulares.
5 . ¿Cómo es?
Agudo-ure11te-p1111za11te: es el prnd ucido en los te¡· ¡_
dos superficia les o en las raíces y trnncos nerviosos (do 0 1·
su perñciaJ).
Sordo-mal loca.fizado: se origina en las estrnc tul'3s
osteoarticulomusculares o bien viscerales (do lor prn-
fundo).
6 . ¿Cuál es su intensidad?
Los dolores de origen turnoraJ en ocasiones son muy
intensos, no se alivian con el J'eposo, suelen ser nocrur-
nos (interfieren con el suerio) y su respuesta a los analgé-
sicos comunes es escasa. La oligoart,·itis asociada con el
HI\I es mu )' dolornsa, así como la artritis gotosa aguda y,
en ocasiones, la artritis séptica, la artritis reumatoidea
grave, las tendinitis cálcicas y la necrosis ósea avascttla,·
(NOA).
7 . ¿Existen manifestaciones asociadas?
Es importante recabar información sobre:
• CoJ11pro111iso del estado general: la presencia de su-
doración, fiebre )' escaJofríos, así como de pérdida de
peso, permitirá excluir una patología de origen mecá-
nico l' had pensar en aJteraciones ir1tla,natol'ias, infec-
ciosas o tumorales. Los escalofríos o rientan hacia un
cuadrn bacteriano o por microcristales.
• CoJ11pro111iso de la 11iel y las janeras: son comunes
las s iguientes asociaciones:
- Raslr: lupus eritematoso sistémico (LES), enferme-
dad de Lyme, fiebre reumática (FR), enfermedad de
Sti ll de l adulto, der·matomiositis (DM).
- Lesümes q11eratósicas: artritis psoriásica, síndrome
de Reiter.
- llrricaria: artritis de la hepatitis B, sfndrnme de Sji:i-
gren (SS), LES, vasculitis, cirrns.is bilia.- pl'imaria.
- Nódulos: artritis reumatoidea, gota (tofos), LES, FR,
poliarteritis nudosa (PAN), sa rcoidosis.
- Ray11aud: enfermedad del tejido conectivo, vasculi-
ris, c:rioglobulinemia, ganunapatías monoclonales,
cirrnsis bilial' primaria, hepatitis c rónica activa, leu-
centias.
- Alopecia dif11sa: LES. enfermedad mixta del tejido
conectivo (EMTC).
- Púrpum palpable: vasculitis.
- Fotose11sibilidad: LES, DM, porfiria.
- Esclerodermia: esclernsis sis témica, EMTC, fascitis
eosi nofa ica, ga,nmapatías monoclonales, síndrnme
POEMS, amiloidosis pl'imaria, síndrnme carci-
noide, s índrome paraneoplásico .
.. ... .. .... . .
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l!:EJ Parte V · Semiología general
Eritema 11udoso: ai·tritis enteropáticas, a,t,·itis de las
e11fennedades pancreáticas, enfermedad de Behc;et,
lept'a leprnmatosa, micosis, tubet'culosis (TBC), psi-
tacosis, enfermedad poi' ara f1azo de gato, sarcoido-
sis, irtfección estreptocócica, yersiniosis.
011icopt1tít1s:
u11as en dedal, o ,ticólisis, hipet'queratosis subun-
gueales: artritis psoriásica.
hiperqueratosis: enfermedad de Reiter.
hemorragias en astilla: AR, LES, endocat'ditis,
síndrome antifosfolipídico.
Eritema en heliotropo: DM.
Ptipulas de Gottron: DM .
Lívedo reticult1ris (coloración violácea de la piel con
patrón t'eticulai·. prefet'entemente en miembrns in-
fet'iores): vasculitis, LES, AR, síndrome antifosfoli-
pídico.
• Co111pro111iso de mucosas:
Úlceras oJ'aJes y genitales:
lndolorns: LES (ocasionalmente dolornsas).
Reiter {balanitis circinada).
Dolornsas: Behc;et, síndrome 1v1AGIC (u lcera-
ción ornl y genitaJ con intlamación del cal'tílago;
se u-ata de un síndrnme de superposición entl'e
Behc;et y policondl'itis J'ecidivante).
úlceras ornles: LES, Behc;et, Reiter, Crohn (dolo-
rnsas).
úlceras genitales: Behc;et, LES, Reiter.
úlceras cutáneas: conectivopatías, vasculltis, aJ'tro-
patías enteropáticas, síndrnme antifosfolipídico,
enfermedad de Behc;et, pioderma gangl'enoso, he-
patitis ct'ónica activa.
• Fiebre: artritis séptica, FR, vasculitis, enfermedad de
Stil l, LES, AR asociada con vasculitis -sernsitis, enfer-
medad de Lvme (bort'eliosis) . síndrome de Reiter, es -
pondiloat'tropatías sernnegativas, sa rcoidosis, TBC,
micosis, leucemias, ñebt'e medite1't'ánea fumiliar, artJ·i-
tis por microcris tales (si la articulación es mayor y la
inflamación, imensa).
• Co111pro111iso oftalmológico:
QueJ'atoconjuntivitis seca: síncu·ome de Sji:igren pt'i-
ll)31'it>.
Epiesclet'itis, escledtis, síndrome de Sjogren secw1-
dado: AR.
Uveít is anterior: artritis reumaro idea juvenil
(A R)), enfermedad de Beh~et, granu lomatosis de
\Xfegener.
Síndrome de Sji:igren secundaJ'io, retinopatía, con-
juntivitis: LES.
Conjuntivitis, iridocicLltis: síndrome de Reitet'.
Uveítis anterior aguda: espondilitis anquilosante.
Uveítis posterior (coriorretinitis): enfermedad de
Behc;et
Amaurosis, d iplopía, ptosis palpebral, disminución
de la agudeza visual: arteritis de células gigantes.
En el cuadro 23·2 se presentai1 las manifestaciones de
las enfel'medades reumáticas cuando com prnmeten los
difel'entes apai-atos y sis temas.
. .. . -..... .
8 . ¿Cómo evolucionó?
Autolímitado (episodio agudo con remisión to tal):
gota, seudogota, reumatismo paJindrómico {recu,·rente),
tendiniris cálcica.
Adith•o (persiste el compromiso en la primera articu-
lación mientras se afectan a,ticulaciones adicionales): AR,
LES, rubéola, EASN.
Migratorio (la sinovitis cesa en una articulación para
apat'ecer en otra previamente normal}: FR, LES, artritis
gonocócica, AR.
Recurrente (palindrómico): AR, fiebre meditel'ránea
familiar, EASN, enfermedad de Belwet, enfermedad de
\XThipple. hidrartrosis intermitente.
9 . ¿Cuál fue la respuesta al tratamiento?
Se conoce la respuesta rápida al ácido acetilsaJkflico
{A.AS) en la FR, que es útil tainbién para apoyar el diag-
nóstico, y la excelente respuesta a los corticoides en la po-
limialgia reumática )' la a,·teritis temporal. que suprime
los síntomas en menos de una semana. La respuesta rela-
tivainente específica de la artl'itis gotosa a la colch icina,
con remisión de los símomas en las primeras 24· horas,
sirve pa,-a confirmar el diagnóstico.
10. ¿Existe sintomatologia inflamatoria local?
Se deberá preguntar al paciente sobJ'e la presencia de:
Dolor (que ya se ha descrito).
Enrnjecimiento (rubor).
Aumento de la temperarurn local (calor).
Tumefacción ("rumor").
Impotencia funcional ..
Rigidez matutina (no deberá omitirse nunca preguntar
por su presencia )' duración, ya que resulta de valor
inestimable como parámetro de inflamación )' de fiabi-
lidad en la AR, comparable con la eritrnsedimentación).
11 . ¿Cuál es el grado de capacidad funcional?
De acuerdo con el Colegio Norteamericano de Reuma-
tología {ACR), la capacidad funcional se clasifica en:
• Grado /: completa.
• Gmdo JI: reaJiza su trabajo habitual a pesar de su li11ú-
tación o molestia a,ticula,·.
• Gmdo lll: 110 puede realizar su trabajo habitual o solo
hace una pequefia parte. Puede atender a su cuidado
pel'sonal.
• Gmdo N: incapacidad total. Necesita ayuda p31'a su
cu idado pet'sonal.
En el cuadro 23·3 se presenta la signosi ntomatología
que debe tenerse en cuenta para una orien tación etioló-
gica del compromiso articular.
Antecedentes personales
En el cuadro 23·4 se enumeran los antecedentes per-
sonales que pueden o,·ientar hacia el diagnóstico de las
distin tas ai·trnpatías.
. ........... .
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CUADRO 23·2. Compromiso de aparatos y sistemas
de las enfermedades reumáticas
a) Compromiso pleuropulmonar:
Pleural: AR, LES
Nódulos: AR, Wegener, sarcoidosis
Cavltación: espondilitis anquilosan te, AR, Wegener
Fibrosis: AR, esclerosis sistémica, síndrome de SjOgren, espon-
dilitis anquilosante (lóbulo superior)
Neumonitts lnterstlcia/: LES, PM-DM (anti Jo+), Wegener, es-
clerosis sistémica, síndrome de Sjógren
b) Compromiso nefrourológico: enfermedad de Reiter, LES,
EMTC, esclerosis .sistémica, vasculitls, gota, síndrome de
Sjogren
e) Compromiso cardíaco:
Pericarditis: FR, AR, LES, vasculitis, esclerosis sistémica, EMTC,
espondiloartropatias1 enfermedad de Beh~et
Mlocardltis: FR, esclerosis sistémica, PM-OM, vasculitis, enfer-
medad de Lyme. enfermedad de Beh~et
Valvuloparías: FR, LES, síndrome antifosfolípído, AR, EMTC,
espondlloartropatias seronegativas (EASN), pollcondritis
recidivante, enfermedad de Beht;et
A Iteración del sistema de conducción: FR, LES, PM-DM EASN,
enfermedad de Lyme, esclerosis sistémica
Enfermedad coronaria: síndrome antifosfolípido, EMTC, LES,
A~ enfe1medad de Kawasaki, We9ener1 arteriti.s de células
91gantes,enfermedad de Churg-Strauss
d) C.ompromiso neurológico:
Cefalea
Mielopatía \sub luxaci6n atlantoaxoidea)
Mononeurítis múltiple
Neuropatfa craneana
Neuropatía por atrapamie.nto
(síndrome del túnel carpiano, etc.)
Cefalea
Psicosis
Mielopatía
Infarto cerebral
Encefalopatía difusa
Infarto cerebral
Encefalopatia difusa
Convul~iones
Cefaleas
Psicosis
Mononeuritis múltiple
Neuropatía Craneana
Cefalea
Corea
Convulsiones
Neuropatia cra neana
Neuropatía por atrapamiento
Mononeuritis múltiple
PAN
AR
LES
Síndrome cerebe1oso
Neuropatía craneana
Hipertensión endocraneana benigna
Piramidalísmo
Enfermedad
de Beh~et
Meningitis aséptica
Neuropatía periférica
Meningitis-Encefalitis
Neuropatía craneana } Enfermedad de Lyme (Con t.)
. .. . -..... .
Sistema osteoarticulomuscular lm
(Con t.)
e) Compromiso intestinal:
Diarrea
Dolor
abdominal
Enterorragia {
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
Artritis reactiva ente,ógena
Espondiloartropatías
indiferenciadas
Enfermedad de Whipple
Sindrome de asa ciega
Enfermedad celíaca
Enfermedad de Beh(et
Colitis coldg.enosa
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
Púrpura de Scholein-Henoch
AR, LES, PAN, vasculitis
Amiloidos1s
Esclerosis si~témica
Enfermedad de Whipple
Enfermedad de Beh~et
Fiebre mediterránea familiar
Vasculltis
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Whípple
Con respecto a los posibles ti·,üamientos, es muy im-
portante, por ejemplo, saber si el paciente presenta opa-
deció gastritis o ülcera gastroduodenal, s i se deben indicar
antii11flamatorios no esteroides (A!l\'E) y/o corticoides. La
hiperte11sió11 arterial (HTA), la insuficie11cia cardíaca)' una
nefropatía podrían agravarse al suminis trar esosfárma-
cos. El trntamiento co11 d iuréticos en estas patologías
puede ser la causa de una exacerbacióll gotosa.
Medicamentos
Se debe interrogat al paciente sobre la toma de medi-
camentos du1'ante la aparición del cuadro articular o antes
de ella. E11 e l cuadro 23·5 se presenta11 a lgwrns asociacio-
nes conocidas entre fármacos )' patología osteoarticulo-
muscula ,·.
Se te11drá en cuenta también si e l pacie11te se halla me-
d icado con hipoglucemiantes o anticoagulantes o rales, ya
que estos fármacos i11crementan su acción con la toma de
AJNE.
Profesión o actividad
En general, la prnfesión se relaciona sobre todo con el
reumatismo de partes blandas. So11 comunes las sigtden-
tes asociacio11es:
Jugador de te1ús: epicondilitis (codo de tenista).
Jugador de golf: epitrocleitis (codo de golfista).
Trabajador manual, ama de casa: tendinitis de De
Quervain.
Trabajador con martillo neumático o de frigoríficos:
fenómeno de Raynaud .
.. ... .. .... . .
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&1 Parte V · Semiología general
. ..
Degenerativo (mecánico) Inflamatorio Pslcógeno
Dolor Sigue a la actividad No cede con el reposo Leve y sin vañación con
la actividad Disminuye o cede con el reposo
Rigidez Pocos minu tos y después
del reposo ("congelamiento")
Supenor a una hora. acentuado al
levantar.se luego del reposo nocturno
Escasa y s in va riació n
Fatiga No Importante y más en horas de la tarde Matinal
Debilidad Local (leve) Acentuada Neurastenia
Depresión No Habitual, mejora al hacerlo su enfermedad Frecuente
Tumefacción Derrame sinovial frecu e.nte,
sinovitis leve
Derrame sinovial muy frecuente,
sinovitis franca
No
Dolor provocado Habitual
por la palpación
Prkticamente siempre (el parámetro
más sensible de inflamación)
'le duele todo'
Calor y rubor Ocasional
Crepitación ante Gruesa
la movilización
articular
Común
Rna
No
No (salvo que también
haya osteoart,osis)
Modificado de W1Ulam l Koopman_ Arthntis ano allied condition'S.. 13"' ed. B.alnmore: W111iams & Wllktns. 14197
Antecedentes familiares
Son importantes, aunque a veces imprecisos. En oca-
siones pueden orientar hacia el diagnóstico. Las enfer-
medades autoinmunes tienen una susceptibilidad here-
CUADRO 23-4. Antecedentes personales y su
reladón con artropatlas
Cólicos nefrfticos: pueden hacer p resumir una litiasis de
origen gotoso
Contactos: previos al cuadro articular con pacien tes
portadores de rubéola, parotiditis, hepatitis A (la artn tis
e~ infrecuente)
Drogad1cclón: hepatitis B-C, artropatía por HIV, artritis séptica
Hamo.sexualidad o promiscuidad sexual: artritis gonocócica,
HIV (artropatía), artritis viral (hepatitis BJ
Alcoholismo: artritis séptit'a, necrosis ósea avascular (NOA),
gota
Diabetes: artritis séptica
enfermedad de Oupuytren
artritis neuropátícas
síndrome del túnel ca, piano (STC)
capsulitis adhesiva (hombro)
osteoartritls
queíroartropa tíd
Psoria.siJ: artrit is p?ioriásica
Sifili5-/epro: art,opatia neurop~tica [Charcot)
.... -.... . .
ditaria, de cal'ácter poligénico, complejo y multifacto-
rial.
la inmunogenética permitió el estudio del complejo
mayor de histocompatibiJidad (CMH). que se ubica enel
bi-azo corto del cromosoma 6, y esto a su vez ha permitido
compraba,· la asociación de algunas enfermedades reu-
máticas con el HlA.
la artritis reumatoidea, que se caracteriza por una si-
novitis crónica, presenta una fuerte asociación con el
HLA-0 R4. El LES (se calcula que entre el 10 y el 12% tiene
algún familiar afectado) se relaciona con el HLA-
DR2/DR3; el LES inducido, con el Hli\-DR4; el síndrome
de Sjogren, con el HLA-BS, DR3 y DR52, y la derrnato-
miositis-polimiositis (PM-DM), con el HLA-Al- 88 y
DR3.
Otras pato logías con fuerte agregación familiar (con-
currencia en más de LLn individLLo de una misma familia
nudea,') serían,
- Espondilitis anqu ilosante (HLA-827).
Enfermedad de Reiter (HLA-827).
- Espondilitis psoriásica (HLA-827).
Gota.
Nódulos de Heberden (Epónimos ~).
Colitis ulcerosa-enfermedad de Crolu1.
S(ndrome SAPHO (HLA-B27).
EXAMEN FISICO
Inspección
Parafraseando a Goethe "solo seve lo que se conoce''. El
examen comienza al tomar contacto visual con el paciente
reumatológico. Su facies, marcha, manos, gestos, postu-
ras, lenguaje, movimientos o ausencia de el los, cómo se
. .......... . .
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CUADRO 23-5. Asociaciones entre fármacos y
patologla osteoartlculomuscular
Tamoxifenó (antiestrógeno): pollartritis simétrica
Diurétlcos: artritis gotosa
Corticoides: artritis séptica, NOA, osteomielitis1 artropatia
neuropátlca. osteoporosis (aplastamiento vertebral),
degeneracjón tendinosa
Corticoides en pulsos: artraJgías, artritis
(jc/osporina: artralgias
LefJunomido: tenosinovitis
Oorpromazina, ison,acida, Jovastatjna, quin1dlna, metí/dopa:
lupus inducido (se han contabilizado más de 70
medicamentos}
E.statinas: míositis, mialg ias, calambres musculares
Quinolonas: artritis-artralgias-tendinítis con predominio del
tendón de Aquiles
lnterfer6 n ,x : artralg1as-artritis
Vacuna antihepatitis B o ant;r,ubeólica: artritis reactivas
Inmunoterap ia (BCG): artritis
Beta-bloqueantes: artritis
Deleriprona (quelante del hierro): artritis
Vitamlna A: artralgias-miatg,as
Barbitúricos, isoniazlda, etarnbutol, etionamida: distrofia
simpática refleja (reumatismo "gardenálito')
desviste, en tre o tl'OS factores, i,úo rman ace!'ca de su pato-
logía. Algunos ejemplos son:
La facies con rash en alas de mar iposa en el LES.
El rash en heliotropo (rnjo violáceo) en los párpados
superiol'es en la DM
La escasa mímica, el lenguaje monocorde y la piel se-
bor,-eica en el parkinsoniano que consu lta por l'igidez
pl'esuntamente articular.
La piel tirante con boca peque11a (micrnstomía) y rode-
ada de arrugas en la escle rodermia.
El epicanto en el síndrome de Eh lers-Danlos.
Las escle!'óticas azules en la osteogénesis imperfecta.
La nariz en silla de montar en la g..anu lomatosis de
Wegenel', la sífiJis, la policondl'itis l'ec:idivante. la lepra
v la leish maniasis.
Los pabellones auricula,·es inflamados en la policon-
dritis recidivJ nte o con tofos en la gota.
La prominencia frontal y el prngnatismo en la enfer-
medad de Paget (Epónimos "'ii:>).
Se deben observar también otros aspectos:
Cómo inicia la mard1a después de la espera en el con-
sultado (p. ej., el "congelamiento" característico de la
osteoanrnsis).
. ... -..... .
Sistema osteoarticulomuscular lm
La incl inación del tronco sobre la cadera artrósica al
deambular.
La dificultad para ponerse las medias o atarse los cor-
dones en la artrosis de la cadera, o para qui tal'se la ropa
en el hombro do loroso.
La verbol'ragia y la gesticulación exagerada del pa-
ciente "fttncional" y su característico "me duele todo''.
Continuando con la inspección, se deberá observa,· la
presencia de t ttmefacción, deformaciones, y el estado
muscula ,·.
T111//efacció11: im plica la presencia de patología arti-
cula!' (inflamación subyacente) y es notol'ia en las articu-
laciones superficiales como las rodillas, los codos, los car-
pos, las a,·tic,llaciones metacarpofahíngicas (MCF) y
meta ta rsofalángicas (MTF), y los tobillos.
Su causa, que debe sel' pl'ec.isada, puede sel':
Aumento del liquido articula!'.
Engrosamiento sinovial.
- Tumefacción de los tejidos blandos periarticulares.
Pueden genera,· confusión las bursitis-tendini tis (dac-
tilitis o dedo en salchicha del sínd rome de Reitero la ar-
tritis psoriásica), e l engrosa mien to de las epífisis óseas
al'ticttlal'es (osteofitos), como se observa en ocasiones en
las rodillas)' en los paqueres de grasa yuxtaarticulares. El
conocimiento anatómico facilita la distinción entre los di-
ferentes procesos que provocan la tumefacción.
El derrame sinovial puede se,· inflamatorio o no, y
puede objetivarse, por ejemplo, en la rodilla, con la ma-
niobra de la oleada o con la presencia de la "teda o cho-
que rotuliano"(véase más adelante). El ha llazgo de rubor,
aumento de la temperatura local y dolor a la pl'esión y a la
movilización indica del'rame in flamatol'io.
La importancia de la detección de liquido en la cavi-
dad articular como .signo de Inflamación se acre-
cienta enormemente ante la posibilidad de su estu-
dio por medio de la artrocentes-Js, que permitirá en ocasiones
realizar un diagnóstico de certeza (gota, seudogota, artritis
séptica) .
Un cuadro articular con derrame no está estudiado por com-
pleto si no se realiza la aruocentesis (esta e, obligatoria en la
monoartritis).
Deformación: en muchos casos pel'mite Ilegal' al diag-
nóstico)' conocer su evolución. Son caractedst icos:
- En la a rtrnsis digital, los nódulos de Heberden (osteo-
fitos en las articu.Jaciones i nte,fahíngicas distales [1 FO))
)' de Bouchal'd (osteofitos en las articulaciones inte1·-
falá11gicas prnximales (l FP]l.
- En la AR, la subluxación articular de las articulaciones
MC F que produce la "ráfaga cubital" y la alteración
capsuloligamentaria que provoca los dedos en cue llo
de cisne o en boutonnie,·e (ojal).
La mano en escuadr-J de la rizartrosis.
Los tofos gotosos en las manos.
La pérruda de la alineación articular de la colttmna ver-
tebral en la espondilitis anquilosante (cifosis do rsaJ con
pérdida de la lol'dosis lumbar).
la cifosis al'mónica de la paciente a l'iosa con aplasta-
mientos vertebrales debidos a su osteoporosis.
la posición antálgica (escoliosis) en la discopatia lumbar.
. ........... .
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l!!!J Parte V · Semiología general
E.<tado 11111sc11/ar: la causa de la emaciación muscular
genera lizada es nmltifactorial. Se la observa en procesos
c,·ón icos, de larga evolución y con escasa respuesta al tra-
tamiento, como en la AR grnve, la DM-PM, la esclerosis
sistémica, etc. La hipotrnfia localizada se observa en la
musculatura interósea (la atrotla muscular de los extenso-
res se presenta con rapidez en una articulación inflamada
o lesionada, como en la AR). Son características la hipo-
trotla del cuádriceps ante el compromiso de la rodilla y la
hipotrofia del deltoides en una artritis tuberculosa del
hombro o en un hombro doloroso de larga evolución, la
hipotrofia de la eminencia cenar en el síndrome del túnel
carpiano evolucionado.
Palpación
Durante la exploración es importante d ife,·enciar en
primer lugar el dolor de la movilización y el dolor palpa-
tol'io.
Cuando el dolor se produce en todos los movimien-
tos, es posible afirmar que se trata de una sinovitis (ar-
tritis). Por ejemplo, en una artritis de hombro (AR, sép-
tica, etc.) habrá dolor con todos los movimientos. Si el dolor se
produce !,OJO con los movimientos que implican la utilización
de un tendón o bolsa serosa, esto lndíca la inllamación de
estas estruc-turas.
Palpatoriamente, se procurará localizar los puntos do-
lorosos (se dice que los dedos del dlnico reumatólogo son
su estetoscopio). La palpación articular del recién iniciado
es habitualmente suave. Es necesario ejercer una presión
suficiente, esto es, aquella que blanquea los lechos subun-
gueales (aproximadamente 5 kg/cm1) , que, como es obvio,
será más suave en las articulaciones con inflamación evi-
dente. Si no hay dolor con la presión antes citada, se
puede excluir la inflamación.
El dolor palpatorio en una zona siempre se debe
comparar con el existente en la opuesta y simétrica. En
el paciente que dice que "le duele todo" y retira la mano
del exp lorador, la búsqued,1 de puntos gatil lo (trigger
poims) es de suma utilidad para aprnximar el d iagnós-
tico de fibromialgia.
Una palpación cuidadosa puede precisar una locali-
zación extraarticular del dolor o bien Indicarlo en una
bolsa serosa (bursitis trocantérea), un tendón (tendini-
tis bicipital), una 1nsercion tendinosa oentesis (epicondilitis),
el músculo, el tejido celular subcutáneo \fibromialgia) o los
paquetes adiposos.
Ante una raquialgia, es obligatoria la búsqueda del
punto doloroso. Con el paciente en decúbito ventra l se
utilizará como procedimiento palpatorio el pulgar apo-
yado sobre la segunda falange del índice (es su perior a la
percusión con martillo); de este modo se precisará la lo-
calización del dolor (por d iscitis séptica, metástasis, ar-
tl'itis reactiva, discopatía degenerativa, aplastamiento ver-
tebral).
Calor: a diferencia del dolor a la presión, que es un ele-
mento muy sensible ante la inflamación. el calo,· lo es
menos. Sin embargo, en toda articulación presuntamente
inflamada, debe buscarse con el dorso de los dedos la di-
ferencia de temperatura local (puede estimarse con w1a
.... -..... .
certeza de aproximadamente 0,5 'C). Una rodilla mt!sfrta
que el resto de la µiel'lla d!fícili11ente tendrá 111u1 sino,•iiis.
CreJJitadó11: por lo general se la percibe en la palpa-
ción durante la movilidad articula t~ aunque puede ser au-
dible (sobre todo con el estetoscopio sobre la articula-
ción). Traduce erosión y adelgazamiento importante del
cartílago articular, como en la osteoartrosis avanzada; y
la crepitación es tosca y su sonido, seco.
Por lo común, cuanto más fina es la crepitación, mayor
importancia cllnica tiene. La crepitación tendinosa, como
el frote del cuero, se produce en la esclerosis sistémica di-
fusa, sobre todo en los tendones extensores y flexores del
carpo, asl como en la rótula al flexionar y extender la
pierna; se debería al depósito de fibl'ina.
Limitación a la 111011ílidttd: su exploración es impor-
tante en el d iagnóstico reumatológico. La movilización
activa (realizada por el paciente) permitirá comprobar su
grado y la presencia de dolor para luego realizar la mo,•i-
lización pas iva (efectuada por el médico). Si existe dife-
rencia entre ellas, se tomará en cuenta la moviJización pa-
siva (que en general es mayor), ya que esta depende de la
articulación. En algunos casos, la limitación activa puede
origina,·se por tendinitis, contracturas, compromiso neu-
rnlógico, dolor muscular, capsulitis adhesiva, demun e por
tensión, cuerpo libre intraarticular, anquilosis fibrosa,
subluxación o luxación (pérdida total de contacto a,tlcu-
lar). Es importante comparar la limitación articular con la
de la a,ticulación si métrica para comprobar su grado; si es
igual, se recurrirá a las tablas de grado de movilidad nor-
mal (fig. 23· 1 A y B).
La anquilosis (fusión anómala de los huesos que for-
man una articulación por destrucción del cartilago articu-
lar y el hueso subcondral con fibrosis y osificación) ocu-
rre con frecuencia en la artritis reumatoidea ¡uvenil (AR)),
la artrnpatia psol'iásica, el Reite,·, la AR (en el carpo), la
espondilitis anquilosante y la artrosis (en las caderas en
la coxa,·trosis grave).
La movilidad verteb,-al resulta afectada sobre todo en
la espondiJitis anquilosan te, en la que la limitación es do-
lornsa , mientras que en la hiperostosis esquelética idio-
1>ática difusa (HEI D, DISH, por su sigla en inglés) no lo
es. Tiene vita l importancia comprobar la subluxación
atlantoaxoidea en la AR avanzada, y si e l paciente pre-
senta limitación dolorosa de la movilidad cervical (rnta-
ciones) se deben solicitar estudios por imágenes.
EXPLORACIÓN ARTICULAR SISTEMATICA
Es importante seguir· un método u orden en la explo-
ración reumato lógica. El ol'denamiento hará que sea más
improbable omitir una región o sistema que pueda bl'in-
dar la clave diagnóstica, más aún si el tiempo apremia y la
fatiga está presente.
Ante la presencia de monoartrit1s, oligoartntis-o po-
liartritis, además del examen minuc.io~o de la o las
articulaciones afectadas se deberá buscar el com-
promiso vertebral ylo sacrolliaco y también explorar los di-
ferentes órg~nos y sistemas: ojos, piel, mucosas, faneras, apa-
rato respiratorio, apa,ato ca rdiovascular, sistema nervlo~o,
etc. Nunca se I nsisUrá bastante en la necesidad de un exa-
men completo que, cuando se realiza en forma metódica, es
muy rápido y muchas veces permite hacer hallazgos de valordiagnóstico.
. ........... .
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A
Hombro
Flexión
Extensión
Abducción
8ovación
Roiación interna
Codo
Flexión
Extensión
Pronación
Supinación
160°
90•
180'
70'
º'
-~
( \ . .
! _\
'( )
V
Rotación cx1oma
o•
90'
Muñeca
Flexión
90'
Desvfaclón
cubital y radial
so•
Mano
Flexión
MCF
Flexión
IFP
Flexión
Sistema osteoarticu lomuscular E2'I
o•
Extensión
70'
o•
25'
o·
90'
o·
~ Fig. 23-1. A y B. Gráficos de la movilidad articular normal. (cont.)
.... -.... .. . ........... .
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llltJ Parte V • Semiología general
90'
Cadera
,--__
B
Flox1ón. extensión
Flexión
(rodilla en floxióo)
Abduocton
Aducción
Ro1ac1ón
interna
Rodilla
Flexión. oxtc-nsión
Toblllo
Flox1ón. extensión
Eversión, inversión
130~
35"'
35•
Rotación
extorna
º'
o•
Pulgar
Abducción
45•
Oposición
Flexión MCF
70'
Flexion IF
O'
2s•
Pie, dedos
Exto.nsión MTF
25'
Flexion MTF
~ Fig. 23-1. B. (cont.)
.... -.... .. . ........... .
50'
O'
O'
O'
30"
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Columna vertebra l cervical
/11specció11 )' palpación: se comprnbará prímern la ali-
neación correcta en los planos sagital y transversal. La
palpación deberá efectuarse explorando las apófisis espi-
nosas, los puntos suboccípitales )' los trapecios. Pl'Opor-
cionará iJ1formación acerca de zonas dolo rosas, como
también del tono nnL~cular y la presencia de crepitación
en la cer,ricoa1trosís.
Exploració11 de la movilidad (fig. 23·2A a C): es la re-
gión más móvil del raquis en todos los sentidos: sagital
(flexoextensión), laterales y de rotación, y la que se ex-
plora con más facilidad. La flexoextensión se produce
Sistema osteoarticulomuscu lar El!3
sobre todo en la articulación occipitoatlo idea y luego en A
C4-C5 y C5-C6. Las inflexiones laterales se llevan a cabo
sobre todo por C4-C5 yC5-C6. las rotaciones se produ-
cen entre el atlas y la apófisis odontoides del axis, esca úl-
tima fijada fuertemente por el ligamento transve,·so.
En la flexión normal, el paciente deberá tocar con el
mentón (la boca cerrada) el ma nubrio esternal. Para ex-
plornr la extensión, se le indica que aleje el mentón de la
horquilla estemaJ; la distancia normal deberá SLtperar los
18 cm, o bien la frente y la na riz deberán quedar en un
plano horizontal (se utiliza un bajalengua u hoja de papel,
que deben quedar en posición horizontal). En las J'Otacio·
nes norn1ales, el paciente puede ver por encima de sus
hombros (supern los 60'). l as in flexiones laterales se
miden en grados y normalmente superan los 30' .
Patologia cervical y su correlato semiológico
En la dege11eracíó11 disca.t se observa limitación en las
inflexiones, sobre todo las laterales, con c,·epiración en
los movimientos y a veces con dolor referido al hombro,
el brazo)' la escápula (en el 30% de los pacientes).
El compromiso radicular (radiculitis) produce un
dolor cervical que con los movimientos se irradia hacia
el hombrn, el brazo o incluso la mano, junto con la apa-
rición de parestesias. Puede produci rse por degenera-
ción d iscal u osteoartl'Osis (osteofitos en las articulacio-
nes de Luschka o uncoartrns is) que compromete los
aguje l'os de conjunción cervica l. Las ra íces cervicales
que pl'esentai1 mayo!' riesgo de compresión son C5-C6-
C7-C8 y Dl. Conociendo su distri bución cutá11ea y mus-
cu lar, se puede precisar la raíz afec tada por medio del
examen físico (fig. 23·3A a EJ . Se debe explorar:
Sensibilidad (dolor supert'icial-hiposensíbilidad).
Reflejos tendinosos (hiporreflexia).
Fuerza muscular.
Maniobra de Sp11rli11g (fig. 23-4A a C): pone de mani-
fiesto la compresión de una raíz cervical en los aguje-
ros de conjunción.
Maniobra de Va/salva: después de una inspiración for-
zada máxima, se realiza una espiración forzada con la
glotis cerrada (imita e.l esfuerzo de la defecación); esto
incrementa la presión intratecal y, por lo tanto, e l dolor
cnai1do es radicular o po,· ocupación del c-J11aJ raquídeo.
Maniobra de Naj)'ziger-/011es: se compl'imen las venas
yugulares, con lo que se incrementa la presión íntl'3te-
cal y hay aumento del dolo r radicular.
la cervica lg ia secundaria a lter11ia discal (mucho
menos frecuente que la lu mbar) está acompa,iada por li-
.... -..... .
Fig. 23-2 . Movilidad activa cervical. A. flexoextensión. B. Ro ta-
ciones. C. Lateralizaciones.
mitación marcada de la movilidad ce,·vical, espasmo de
la musculatura paravertebral, acroparestesías, hiporrefle-
xia, debilidad motora y maniobra de Valsalva positiva.
En la artritis reumatoidea, en especial en los casos
ava nzados, se observa limitación, sobre todo de las rn-
taciones, por compl'Omiso de la articulación atlantoa-
xoidea.
La limitación dolo rosa de todos los movimientos en
hombres jóvenes debe hacer pensar en espoudilitis a11 -
q11ilosa11le. las limitaciones de la moviJidad global siJl
do lor, en pacientes mayores de 50 a,i os, pueden índica,·
ltiperostosis esquelética idioptítica difusa. La limita-
ción doloJ'Osa de la movilidad, en especiaJ la rotación, in-
cluso con fijación en posición antálgica, se observa tam-
bién en el tort:ícolis.
La limitación y la posición antálgíca, con dolor a la pal-
pación y compromiso del estado general, obligará a des-
ca,1:ar una patología infecciosa {discitis-osteomielitis) o
. ........... .
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Er!I Parte V • Semiología general
''
(......,_,)
Sensibilidad
A C8
Motor
''
Reflejo
bicipítal
D1
Bíceps
Extensores
dela muñeca
Primero y segundo rad1ales
externos
S,,ns1bll1dad
B
Reflejo
estitorradial
Fig. 23-3. Alteraciones motoras, de los reflejos y de la sensibilidad en las radiculitis: A. es (bicípital); B. C6 (estilorradial)
(cont.).
11eoplnsi,u 11ertebrnle.r primitivas (sarcomas -mieloma
múltiple) o metastásicas (más comunes que los tumores
primitivos).
La ce,·vicalgia importante, con rigidez matutina, dolor
en la cintura escapular y/o pelviru1a, en personas mayores
.... -..... .
de 50 aúos l' con una eritrosed imentación (VSG) su pe-
rior a los 40 mm en la primera hora, sugerirán una poli-
mialgia reumática.
la cervicalgia después de una colisión automotriz de-
berá hacer pensar en esguince o luxación cervical.
. ........... .
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Fig . 23-3. (cont.) C. C7
( tricipi tal); O. (8 (cubito-
pronador). ,,
e
,,
(.........J
D
El dolol' en los puntos gatillo en la l'egión posterior del
cuello y los trapecios sugierejibromíalgia (jibrositis).
El sindmme de la costilla cervíca.l se prnduce por
compl'esión del plexo bl'aquial l' la arteria subclavia por
una costilla cetvicaJ o, más comúnmente, por la inserción
. .. . -..... .
Sistema osteoarticulomuscular m
Motor
Flexo~es de ~ ~
la muneca :¡)
\ -
'=-'<tensores de , ,
::;.:: -
--... Tríceps
lo~ dedos · -t
ív - ~
Sensibilidad
Motor
Refle¡o
lric,pital
o,
\~
7 ~ I -Músculos rnteróseos
Relle¡o
cubítopronador
Flexores de
los dedos
anómala de los escalenos anterior· y medio nllly tensos.
Se man ifiesta poi' pal'estesias en las manos, atrofia hipo-
tenar y, en ocasiones, aumento de la sudoración de las
manos por compromiso simp,\tico. La prueba de Ad.1011
ayuda a establecer el diagnóstico: se efectúan abducción,
.............
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IEID Parte V • Semiología general
Moior ~ Fig. 23-3. (cont. ) E. Dl.
~~{
Músculos interóseos
Relle¡os no aiterados
Sensibilidad
E es 01
extensión y rotación extema del brazo del paciente. Se le
pide que it1spire profundamente y rote la cabeza hacia el
brazo explorado. Si existe compresión de la arteria subcla-
via, se percibe dismit1uciót1 o aLL~et1cia del pulso (fig. 23-
SA y B). Tambiét1 puede auscultarse un soplo en el hueco
supraclavicular o bie.t1 reproducir las parestesias.
Columna dorsolumbar
El hecl10 de que las primeras nueve costillas se articu-
len con las vértebras dorsalesyel esternón impide el mo·
vi miet1to de flexoextensión )' casi la lateralización de las
vértebras. Esto obliga a explo rar la rotación y la expan-
siót1 torácicas como índice de movilidad vertebrnl dorsal,
que es máxima a la altura de D7 y DS. Las vértebras dor-
sales restantes, a las que se unen las costillas libres. tie-
nen un movimiento aproximado, aunque menor, al de las
vértebras lumbares.
/11speccíó11: se realiza con el paciente en bipedestaciót1,
en posición neutra y con los pies parale los, sepai-ados
apmximadamente 10 cm. El médico, situado a un par de
pasos de dis tancia, Jo observará de frente, de perfil )' por
detrás. [valuará el grado de nutrición, la conformadót1 to-
rácica (a planada en los espondillticos) y las alteraciones
cutá t1eas que hagan p1·esumi1· una patología reumatoló-
gica u ósea. Por ejemplo, la presencia de tumores pedun-
culados múltiples, semejantes a neurotlbromas (2 o más)
y manchas de color café cot1 leche {6 o más), hatá pet1sa1·
et1 neurofibromatosis. Esta suele presenta,· cifoescoliosis
con cuerpos vertebra les displásicos y erosión de los aguje-
ros de cot1junción interve,tebraJes. El hallazgo de hipertri-
cosis loca lizada o de una almohadilla grnsa et1 la regió t1
lumbar baja han\ presumiJ· una espina bífida (fa lta de cie-
rre del a,·co posterior, habitualmente en L5 o Sl ).
Se observad además la ali neación de la columna. La
desviación lateral en el plano frontal conformar.i una es-
Fig. 23 -4. Maniobra de Spur-
ling: en la neuralgia cervicobra-
quial la compresión de la ca-
beza, lateralizándola hacia e l
lado doloroso, provoca dolor
y/o parestesias •
. .. . -.... .. . ........... .
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Fig. 23-5. Prueba de Adson: al
rotar la cabeza hacia el brazo ex-
plorado e inspirar profundamente,
si existe compresión de la arteria
subclavia se percibe disminución o
ausencia del pulso radial.
Fig. 23-6. A. Paciente con escolio-
sis en quien se observa descenso
de la escápula y el hombro iz-
quierdos y asimetría del triángulo
de la talla. B. La maniobra de
Adams acentúa la escoliosis.
Sistema osteoarticulomuscular IID
. ... -.... .. . ........... .
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lia Parte V • Semiología general
A B
-)
' : I •
+
Fig. 23· 7. A. Escoliosis no estructural (antálgica). B. Escoliosis es-
tructural.
colíosis (escolio= tortuoso) que hal'á que la altura de los
hombros sea desigual (si la escoliosis no está compen-
sada), provocai'á un descenso de la escápula de un lado y
destacará el relieve de una cresta ilíaca. Los pliegues alú-
teos serán asimétricos y los triángulos de la talla (con'i'or-
mados, por un lado, por la región lateral del tronco y por
el o tro, por la región medial del brazo) serán diferentes.
Con la ,naniohra de Ada111s se pondrá en evidencia la es-
coliosis en forma más marcada. Se hace indina r a l pa-
ciente hacia delante en actitud de tocarse los pies y se lo
observa desde atrás y adelante (fig. 23·6).
La escoliosis puede ser:
Estructural: idiopática, po liomielítica o congén ita.
No estructural: antálgica por patología d isca l, postu-
ml, o compensadora por acortamiento de un miembro
in ferior.
Fig. 23·9. Cifosis regular fija.
. .. . -..... .
Fig. 23·8. Si la escoliosis persiste con el paciente sentado e incli·
nado hacia delante e.s sugestivo de escoliosis estructural (íija);
la giba confirma la escoliosis.
la desaparición de la curva anormal, con el paciente
sentado, sugiere que Ja escoliosis es móvil y secundaría al
acortamiento de un miembro inferior. Sí persiste e incluso
se acentúa cuando se inclina hacia delante estai1do sen-
tado, se confirma el diagnóstico de escoliosis estructw·al
(figs. 23·7Ay By 23·8). En las escoliosis se describirán las
cuevas, denominándolas por e l lado de la convexidad y
por la vértebra vértice de la cuevatura (p. ej., escoliosis
do rsal derecha).
la alteración de la alineación en el plano sagital (ante-
roposrerior) de la col,un,1a se denomina cifosis (convexi-
dad). Se examinará al paciente desde un lado. Cuando el
aumento de la curvatura es regular, se habla de cifosis ar-
mónica (se especifica la vértebra que constituye el vértice
de la cifosis) (fig. 23·9). l as causas más comunes de cifo-
sis regular fija son la cifosis senil (po r adelgazamiento de-
generativo discal o aplastamien tos vertebrales debidos a
osteoporosís o a fractur·as patológica.~). la espondiJitís an-
-
Fig. 23-10. Cifosis angular .
. ........... .
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quilosante )' la enfermedad de Scheuermann (osteocon-
drosis de la unión d iscovertebral que afecta al adoles-
cente). En la cifosis angu/ar(pronúnencia anormaJ de una
apófisis esp inosa o giba) las causas más comunes son:
fractura (traumática o patológica), T BC vertebral o ano-
malía vertebral congénita (fig. 23-1 O).
La curvarurn lumbar norma l (lordosü ) puede esta1·
aumentada en forma secun daria a un incremento de la
curvatura torácica o a caderas en flexión (se efectuará la
semiología de caderas y la man iobra de Thomas: véase
más adelante). También puede estar normal mente au-
mentada en las mujeres. La disminución de la lordosis
lumbar normal se observa en el prolapso d iscal, la es pon -
dilitis anquilosante, la espondiloartrosis )' la espondilo-
discitis (fig. 23-11 ).
La palpación digital ya descrita se hará a lo largo del
raquis buscando hipersensibiUdad por prnlapso discal,
discitis séptica, tuberculosa o micótica, o tumor primi-
tivo o metastásico. En la espondilolistesis es característico
encontrar un escalón palpable en la unión lumbosacra
(deslizamiento hacia dela1lte, por lo general de L5 sobre
Sl ). Se palparán además la musculatLu·a paravertebral en
busca de contractura dolorosa refleja y los puntos sacro-
ilíacos, que serán dolorosos en la sacroilitis (a veces, el
ún ico ind icio de comprnmiso sinovial).
E,:plomció11 de lil movilidad: como ya se mencionó,
a 11ivel de la columna dorsal los movimientos son limita-
dos; los movimientos sobresaJientes son las rotaciones y
el nivel máximo se encuentra en D7-D8. Con el paciente
sentado, con las ma nos sobre la región cervical y los
codos perpendiculares al eje del trnnco, se explora la ro-
tación hacia ambos lados, alejando )' aproximando los
codos al eje del cuerpo (fig. 23-12A a C) .
Un elemento exploratorio de utilidad (sobre todo en la
espondilitis) es la medición de la expansión torácica. Se
rodea el tórax con una cinta métrica a la al tura de la aré-
ola mamaria en el hombre y de los smcos SLtbmamarios
en la mujer ('l·.' espacio intercostal). Se tomará en cuenta
la d iferencia entre la má.xima inspil'ación y el reposo. Si es
inferior a 2,5 cm, se puede afirmar que está J'educida (ca-
ractel'istica de la espondiloartropatía).
En la columna lumbaJ' se explora la flexión ante1'ior, la
extensión y la latera lización (flexión lateral):
• Flexión: se le indica al paciente que trate de tocarse la
punta de los pies con los dedos extendidos, sin flexio-
nar las rodülas (un 20% de los individuos normales 110
llega a hacer contacto). No se debe olvidar que en este
movimiento la cadera interviene con aproximada-
Fig. 23-12 . A a C. Explora-
ción de la movilidad del
raquis dor~al. A
• '
Sistema osteoarticulomuscular EIIJ
-
Fig. 23-11. Aplanamien to de la lordosis lumbar normal.
mente 60'; por lo tanto, un padente con espondilitis
podJ'ía tener una flexión aparentemente normal. Es
más importante obse1·var có1110 realiza el movimiento
y si la lordosis se transfor111a en cifosis (como ocune
i1ormal mente) (fig. 23-13A y B).
• Pl'ueba de Sc/1ober: es más útil para el segui111iento del
paciente espondilítico que para su diagnóstico. Se efec-
túa una 111arca sobre L5 y otra 10 cm más arriba. Se
pide al paciente que realice una flexión anterior com-
pleta y en esa posición se 111ide la d istancia entre las
marcas. La diferencia normal debe ser 111ayor de 3 cm
(fig. 23-14).
• Extensión: es difícil de evaluar, aproximada111ente de
30' . Enlas discopatías, es común el dolor.
• Lateralización: la línea de las apófisis espinosas des-
cribe normal111ente una curvatura regular de 40' a 50' .
En este movimiento no participan las caderas, de ma-
nera que en los pacientes con espondilitis la li111itación
es más evidente y más temprana que la flexión.
Es impol'tante recordar que en la espondilitis todos los
movimientos están igualmente afectados, mientras que
en las lumbalgias o lumbociatalgias solo lo están uno o
dos de ellos.
Maniobra de Goldthwait: posee gran sensibilidad
pal'a la detección de la lumbalgia. Con el pacien te en
decúb ito dorsal, se eleva la pierna con la rodi lla exten-
•
B e
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lilJ Parte V • Semiología general
\ 1
B
dida (como en la pt'ueba de Laségue) mientras se coloca
la otra mano en la región lumbar con el fin de detectar
el instante en que la columna comienza a move!'se. La
aparición de do lor tumba,· bajo en este momento indica
comprnmiso de la columna lumbar·. Esta man iobra es
vá lida, siempre y cuando las caderas y las articulacio-
nes sacrniliacas se hallen libres de do lor a la explora-
ción.
Ma11iobra de Lasegue (Epónimos "\\;>) : con el pa-
ciente en decúbito dorsal, se eleva el miembrn inferior to-
mándolo desde e l ta lón, con la rndilla en extensión. Si
antes de los 70' aparecen dolor o parestesias en banda (a
lo largo del miembrn inferior y con la distribución prnpia
de la raíz afectada), la maniobra se considera positiva (flg.
23· 1 SAJ. Se debe tener en cuenta que a partir de los 70' se
puede producil' dolor por compromiso de la cadera, las
articulaciones sacroilíacas y la región lumbosacra. En la
maniobra de Lasegue posterior, con el enfermo en decú-
bito ven tml, se e.xtie11de e l muslo con la rodilla flexionada.
El dolor aparecerá en la región anterior del muslo en la
radiculopar!a L' l· (fíg. 23-158).
lvlaniobra de Bragard: después de efectua,· la man io-
bra de Laségue, si esta es positiva, se desciende levemente
la pierna hasta que desaparece el dolor, luego se ejecuta
una fuerte dorsiflexión del pie; con ello reaparece el dolor
si hay radiculitis.
--~-
t
10 cm
) '
.,.,.(''-\
í ~ ··
J
Fig. 23-13. Flexión de la columna
lumbar. A. Normal, se cor1ige la lor·
dosis 1umbar y aparece una leve ciío-
sis. B. Anormal, la pérdida de la movi-
lidad impide la desaparición de la
lordosis.
1\1a11iobrt1 de Neri: tiene una sensibilidad igual o su-
per io r· a la de laségue. Con e l paciente se11tado y con
las p iernas colgando de la camiJJa, se le baja la cabeza
en fol'Jn a pasiva, intentando hacer contacto mentón-
tórax. la aparic ión de dolor rad icular en la extremidad
inferiol' indica la compt'esión de la ,·aíz nerviosa (fíg.
23· 16A).
lYla11iobra de Neri reforzada: si la prueba antel'ior
es negativa, se eleva la pierna con el paciente en la
misma posición , hasta el punto máximo posible sin que
aparezca el dolor. la apal'ición de dolor al flexionar la
cabeza hace que la prueba sea positiva, cuando la ma-
niobJ'a de Neri s imple no lo logl'aba (fíg. 23· 168).
En las J'adicu lopatías de la l'egión lumbar, las man io-
bras que aumen tan la pl'esión intl'atecal (como la de
Valsa lva y la de Naffziger-Jones) son también positivas.
Se deberá explorar además la semi/Ji lid ad en busca de
aJtel'3ciones con topogl'3fía radicu lar· sensi tiva (L5 co-
rresponde al lado interno del pie, y 51 al lado externo
del dorso del pie) y la fuerza 11111sc11lar. En el comprn-
miso LS exi.~te debilidad en la dorsiflexión (es útil com-
parar la extensión contra resistencia de ambos Jtal/11."<
o bien la dorsiflexión de los antepiés) . De manera si -
milar, se explora la flexión plantar para detecta!' com-
prnmiso Sl.
También es útil la exploración de la marcha. l a efec-
tuada en puntas de pie resulta dolorosa en el compro-
miso de la raíz S l , mient ras que el dolo r a l marchar con
los talones aparecerá si el compromiso es de LS.
No se debe omitir la exploración de los r~{lejos ten-
dinosos, que pondrán de manifi esto hiporreflexia o
arretlexia aqu iliana (Sl ) o patelar (l4) (fig. 23· 17A a C).
los procesos capaces de provocar lumba lgia pueden
po tencialmente prod ucir ciatalgia a l actuar sobre las J'a-
íces que tl'3nsitan la l'egión posterolatel'al de los cuer-
pos ve1'tebrales. como po,· ejemplo la hern ia de disco,
la artrnsis interapofisaria posterior, la espondi lolistesis,
la espo11dilitis infecciosa o metastásica y los h11nores in-
tl'3rraquídeos, como el menin~ioma, el neurot1brnma y
el ependimoma (que suelen afectar varias raíces y pl'o-
voca,· s íntomas en ambos miembros inferiores).
En e l cuadro 23·6 se enumeran o tras enfermedades
reumáticas que causan dolor en la colum na lumbo-
Fig. 23-14. P1ueba de Schober. sacra .
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Sistema osteoarticu lomuscular IDi
A
Fig. 23-15. A. Maniobra de Lasegue. B. Lasi!gue posterior.
No se deben olvidar los procesos que producen dolor
referido de la región lumbar y cuyo diagnóstico re-
quiere un alto nivel de sospecha, un examen exhaus-
tivo y la rea1ízación de estudio~ complementarlos. Son los si-
guientes:
- Vasculares: aneurisma aórtico expansivo.
- Genitourinario: endometriosis, embarazo ectópico, litiasis
renal, prostatitis.
- Gastrointestinales: pancreatitis, úlcera péptica, carcinoma
de colon.
Orientación diagnóstica ante el paciente con
lumba/gia
• Discopatí,i (heruia de disco): inicio brusco, P.º'' lo
genera l después de un esfuerzo, posición anta lgka,
irrad iación al miembro infe rior. Man iobras para
explorar radicu lopatfos (Neri, Laségue, Valsa lva)
Fig. 23-16. A. Maniobra de Neri.
B. Maniobra de Neri reforzada: si
la maniobra de Neri es negativa se
eleva la p ierna afectada y al ílexio-
ndr la cabeza aparece el dolor ra-
dicular.
positivas; reactantes de fase aguda escasamente ele-
vados.
• Espondi/.odiscitis infecciosas: comprnmiso del estado
general, fiebre y escalofríos; reactantes de fase aguda
(VSG) muy elevados.
• Titmores primitivos óseos o meta.stá.ricos: dolor con-
tinuo, incluso durante la noche, intenso, refractario a
los analgésicos. Compromiso del estado general; reac-
tai1tes de fase aguda (VSG) muy elevados.
• Aplasta111ie11to vertebra./ (osteoporosís): dolor varia-
ble que cede o disminuye con el reposo. Anteceden te
de traumatismo. Osteopen ia radiológica sin elevación
de los reactantes de rase aguda.
• Espondiloartrosis: dolor ae escasa magnitud que cede
con el reposo y se exaceJ'ba con los movimientos (reac-
tantes de fase aguda normales).
• Espondiloartropatía., sero11egativas: paciente en ge-
neral joven, de sexo masculino. Dolor de aparición yfo
exacerbación nocturna que lo obliga a deambular; rigi-
dez lumbar, entesitis (ta lalgia).
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IEIJ Parte V • Semiología general
Seos,b,hdad
A
B
Relle¡o rotuliano
Motor
Extensor del
dedo gordo
Reflejos no alterados
e
Motor Perooeos rtf laterales i largo y corto
Reflejl?
)
S1
Fig. 23-17. Alteraciones motoras, de los reflejos y de la
sensibilidad en la, radiculitis A. L4, B. L5 y C. 51 .
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CUADRO 23·6. Enfermedades reumáticas que
producen lumbalgla
Espondiloartropatías seronegativa!>:
Espondilitis anquilosante
Síndrome de Reiter
Artritis psoriásica
Artritis entE::'ropática
Espondiloartropatia indiferenciada
En fermedad de Beh~et
Fiebre mediterránea familiar
Enfermedad de Wh,pple
Hiperostosis esquelética id iopática difusa {HEID)
Articulaciones sacroiliacas
Son articulaciones profundas, con escasa movililidad
(aproximadamente 4' ) que desaparece en la 5' década.
El tercio superior de la articulación carece de si novial,
hecho que se deberá tener en cuenta en el examen cl í-
nico y por imágenes. Orientara hacia el compromiso de
las articulaciones sacroilíacas la presencia de un do lor
lumbaren e l cuadrante superior e interno, con ocasional
propagación hacia la región posterior del muslo (c iá tica
corta o seudociática). Se debe descartar que este sín-
drome sacroiJíaco se deba a patología lumba,· o de la ar-
ticulación coxofemoral; por eso es importante el examen
exhaustivo.
La inspección permitirá descubrir un absceso poste-
rior por sacroilitis infecciosa (TBC, por brucelosis, pió-
geno).
La búsqueda del punto sacroi/faro de Forestier-facq11e-
li11e-Roces Que rol (fig. 23· 18) es muy útil, y la presencia de
dolor en este nivel es a veces el único indicio de compro-
miso sacroilfaco. Se ha lla inmediatamente por debajo de
la espina ilíaca posterosuperior (donde la articulación
queda al descubierto). La exploración se facilita al hacer
que el paciente apoye el abdomen sobre la camilla (corno
si la abrazara en sentido tra11sversal). Es también el punto
A
Sistema osteoarticu lomuscular l1a
-... ',
' • •
Fig. 23-18. Puntosacroilíaco de Forestier-Jacqueline-Rotes Que-
rol (lugar donde la articulación es palpable). El asterisco marca la
espina iliaca posterosuperior).
de elección para la artrocentesis. La sensibilidad en este
punto siempte se debe comparar con e l lado contralateral.
Con las maniobras para explorat las articulaciones sa-
croiliacas, se intenta movil izar los ilíacos y despertat
dolo,; si están afectadas. Ninguna es totalmente sensible
)' especifica, por lo que convendrá tealizat las que se de-
tallan a continuación:
• Ma11iobra de apertura (de Volkman): con el paciente
acostado, se presionan con ambas manos las espinas
ilíacas ante1"iotes hacia afuera y abajo (fig. 23· 19 A).
• Ma11iobra de cierre (de Ericksen): se presiona con
fuerza hacia adentro la parte anterio r de ambas crestas
ilíacas (fig. 23· 198). Estas dos ma,1iobras son específi-
cas, pero poco sensibles.
• Ma11iobra de Patrick, de "fabere'" (/lexión-abducción-
rotación externa) o del 4. (fig. 23 ·20). Es una de las más
i:::::I Fig. 23-19. A. Maniobra de apertura (de Volkman): con el paciente en decúbito dorsal se presionan las espinas iliacas an-
~ teriores hacia afuera y abajo con ambas manos. B. Maniobra de cierre (de Ericksen): en igual posición se presiona con
fuerza hacia adentro la parte anterior de ambas crestas ilíacas .
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im Parte V • Semiología general
sensibles; se lleva el muslo a la abducción v rntación
externa apoyando el tobillo sobJ'e la rodilla o'puesta (el
paciente ÍOJ'ma un cua tro con sus miembros inferio-
J'es); después, fijando la espina ilíaca a11terosupe1'ior
contralateral, se presiona hacia abajo la rodilla flexio-
Fig. 23-20. Maniobra de Pa-
lrick, de "fabere" o prueba del
4 normal o4 Invertido (pierna-
derecha o ,zquierda}
nada. El cuatro invertido se forn1ani al investigar lasa-
croil íaca izqu iel'da.
• A•faniobra de Gae11s/e11: con e l paciente en decúbito
dorsal, se deja que una pierna caiga hacia afuera de la
camil la mientras la otra se flexiona)' se lleva contl'a el
tól'ax. Esto provoca dolor en la articulación sacroilíaca
col'respondiente a l miembrn que cae fuera de la mesa
de examen (fig. 23·21 ).
Para que las maniobras tengan valor, es necesario que
la cader.:, sea normal. Se considera,·án positivas si provo-
cai1 dolor y el paciente lo refiere a nivel de la articu lación
sacrnilíaca, o como dolor profundo en la cara posterior
del muslo.
Orientación diagnóstica
• Sacroilitü de las espotrdiloartropatías sero11egati-
11as: simétrica en la espondiJitis anquilosan te y asimé-
trica en la espondiloartropatía psoriásica, y a menudo
en el Reiter. Existe dolor moderado con propagación
al muslo (seudociátíca o ciática corta).
• Artrosis sacroíliaca: dolor leve, sobre todo en la mu¡er
obesa con osteofitosis.
• Sacroilitis íufe.ccíosa: por TBC, brucelosis o piógena
(generalmente estafilocócica). Existen compromiso del
estado general, fiebJ'e, escalofríos y dolor con localiza-
ción bien definida, un ilateral.
• Nódulosflbrosíticos: se localizan con facilidad, son
moderadamente dolorosos y eJ dolol' aumenta con la
palpación. Ttenen una excelente l'espuesta a la infiltra-
ción con corticoides.
• Osteítis co11de11sn11te ilíaca: se ve e11 n1ujeres jóvenes,
por lo general multíparas. con dolor intermitente. La
ímagen radiológica es caractel'Ística; se obsel'va una es-
clerosis b ilateral de los huesos üfacos, triangular con
la base en el ilíaco, limitada a la parte anterior de los
dos tercios infel'iores de las articulacionessacroilíacas.
Respeta e l sacro y la interlinea articular es normal, a
diferencia de lo que sucede en las sacroilitis infecciosas
Fig. 23-21. Maniobra de Gaenslen. o inflamatorias .
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Deltoides
A
Clavícula
La bolsa serosa
separa los dos
planos musculares
(del deltoides y del
,nangutto)
e.xternos
B
Sistema osteoarticu lomuscu lar El
Clavícula
Redondo
menor
Supraespinoso
(rotador íntemo}
Subescapular
{ro1ador interno)
Tendón
largo
del bíceps
Fig. 23-22. Mang uito rotado , A. Vista fronta l. B. Vista la tera l. T: troquiter; t: t roquín .
• Tumores óseos del a la del sacro, en especial metastá-
sicos: imágenes osteolíticas u osteoblásticas (p. ej., cán-
cer de mama y de próstata).
• Enfermedad de Paget: la pelvis resulta afectada con
frecuencia . Es caractel'Ístico el engrosamiento cortical.
con aumen to de tamaú o del isq uion y el pubis con pa-
trón trabecttla,· irregular.
Exploración del hombro y orientación
diagnóstica
AJ igual que Ja cadera, e l hombro (que es w1a enartro-
sis) tiene gran amplitud y djversidad de movimientos. En
él intervienen cinco articulaciones:
J. Escap11/oltw11eral: estructurada más para el movi-
miento y mucho menos para el apoyo de carga y esta-
bilidad, como la coxofemoral.
2. Ac1·0111íoclm•icular: otorga estabilidad a la movilidad
del hombro.
3. Estel'ltoclavicular: tiene la misma función que la ante-
rior.
4. Escap11/otorácica: aunque no es w1a verdadera articu-
lación, se comporta como tal. Facilita los demás movi-
mientos en un hombro congelado por compromiso es-
capulo lnuneral -bursa subacromiodeltoidea y permite
conservar tm grado moderado de movilidad (hasta los
60º de abducción, aproximadamente).
5. B11rst, subacrontiodeltoidea: del ta maño de la palma de
la mano, se la considera la "2.' articulación del hom-
bro")' permite el desplazamiento de la extremidad hu-
meral cubierta por los músculos del ma nguito rotador
(fig. 23-22A y 8) con respecto al deltoides y la bóveda
acromial. El manguito rotador está compuesto por los
músculos supraespinoso (elevador), infraespinoso (rn-
tado,· externo), redondo menor (rntador externo) v su-
bescapula,· (rotador interno). '
. .. . -..... .
btspecció11: se debe realizar por delante, po,· detrás, por
aniba )' lateralmente, compadndolo con eJ hombro sano.
Es poco probable ha llar mmefacción, eritema o cambios
en su conformación. No obstante, la atrofia de los múscu-
los infraespinoso o supraespinoso sugiere un hombro do-
loroso crónico o una rotura aguda del manguito rotador.
La atrofia del deltoides provoca un hombro "angular" o
"en charretera·: característico de la artritis tuberculosa. La
hipertrofia de ambos hombros (hombreras de jugador de
fútbol norteamericano) se observa en la amiloidosis. En la
sinovitis glenohumeral, el derrame puede detectarse por la
presencia de tumefacción a lo largo del tendón del bíceps
cuando atraviesa el canal bicipital. Una tumefacción con
fluctuación leve debajo del deltoides sugiere una bursitis
subacromiodeltoidea (generalmente por microc:ristales).
Palpación: debe ser minuciosa, y com pararla con el
lado sano. De este modo se determina un au mento de
temperatura o dolor sobre la interlínea acromioclavicu-
la1· ante la presión d igital (casi siempre ab·ibuible a os-
teoa,·trosis). La sinovitis glenohumeral puede ocasionar
dolor intenso a la palpación del hueco axilar. Enla movi-
lización pasiva de la articulación glenohumeral, mientras
se apoya la otra mano sobre el hombro, pueden palparse
crepitaciones características de la osteoartrosis.
En la ten<Li nitls bicipital. aparecerá dolor con la palpa-
ción en la corredera bicipital (se palpa mejor con el brazo
en rotación interna y colocado en la espalda, intentando
tocarse la escápula contra lateral); se debe compara r con el
hombro opuesto. También despiena dolor la supinación
conti·a resistencia de la mano con el codo flexionado 90
grados (ma.11iobra de Ye1gason). En el compromiso de la
articulación esternoclavicula,· (artrnsis, AR, traumatis-
mos) puede haber tumefacción y dolor a la palpación.
Para la palpación del manguito de los rotadores y la bursa
subacromiodeltoidea (flg. 23·23) se debe colocar el brazo
en extensión forzada. El dolor palpatorio es característico
en las tendin.itis po,· microcristales .
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E!I Parte V • Semiología general
Fig. 23·23. Palpación del mang uito de los rotadores y la bursa
subacromiodeltoidea. Se debe colocar el brazo en extensión.
Exploració11 de la movilidad: se debe tener en cuenta
que en los primeros 90" de abd ucción participa fu nda-
mentalmente la articulació n escapulohumeral. y a pal'tir
de los 90' se moviliza la acromiodavicular (aproximada-
mente 20') y la esternoclavicular. En tre los 30' y los 130' ,
la articulación esca pulotonicica desempe11a una impor-
tante acción (pal'ticipa unos 60' ); por lo tanto, si al abdu-
cir el brazo apa!'ece dolor al pasar los 90' , esto sugiere una
lesión en la articulación acromioclaviculal' y, en menor
medida. en la esternoclaviculal'.
Una ÍO!'ma !'ápida y efectiva de evaluar la movilidad ac-
tiva de las articu laciones escapulohumerales consiste en
pedirle al paciente que junte las palmas por encima de la
cabeza (abducción), que una las manos en la nuca sepa-
rando los codos (rotación externa) y que una las manos en
la espalda intentando tocar los omópla tos (rntación in-
terna) (fig. 23·24A a C). Pa,·a investigar las articulaciones
A
Fig. 23-25. Exploración de la abducción pasiva.
esternoclavicular y acromioclavictdar, se hace encoger y
protrnir los hombros.
Después se exp lo ra la movilidad pt,siva, que bl'inda
información d iagn,Sstica clave cuando los movimientos
activos se hallan limitados. La limitación de la abducción
y las rntaciones (activa y pasiva) son los mejores marca-
dores de comprnmiso glenohumeral temprano. La ab-
ducción pasiva se efectúa fijando la escápula con una
mano; la otra mano sostiene el brazo con e.l codo flexio-
nado y lo abduce, llegando no!'malmente a los 90' . Al lle-
gar a los 90º, el troquíter trnpieza co11 el a!'co coraco-
acromia l, en este pun to, la rotación externa lleva ndo e l
troq uíter hacia atrás pel'mite la elevación completa del
b!'azo. Para la rotación pasiva, e l brazo se abduce a 90' y.
con el codo flexionado, se lleva el an tebrazo hacia arriba
para la rotación externa (la mano debe ría quedar nor-
ma lmente a la a ltura de la cabeza) (fig. 23·25) y hacia
abajo para la rotac ión interna (la mano debe quedar
sob!'e el eje del cuerpo). Siempre se debe comparar con e l
lado opuesto.
La péi'dida de la movilidad activa con conservación de
la pasivJ se produce en patologías neurológicas (paresia o
plejía), como también en la ruptura total del manguito de
los rotado!'es (seudopal'álisis de l hombro). Esto se pone
en evidencia con la prueba de la caída del brazo: e l pa-
ciente coloca el bl'3zo en abducción y se le pide que lo baje
lentamente; s i hay desgal'!'o en el manguito (sobre todo
en el músculo supraespinoso), e l brazo caerá (no podrá
e
Fig. 23-24. Exploración activa
de la motihdad de los hombros.
A. Abducción. B. Rotación ex-
terna. C. Rotación interna
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Fig . 23-26. En la abducción, la presencia de un arco doloroso
entre los 70° y 100° es característica de la tendinitis del supraes-
pinoso (A). Si el dolor se presenta a los 90"-1 oo~ y se mantiene al
continuar con la abducción, sugiere osteoartrosis acromioclavi-
cular (8 ).
hacerlo con lentitud). Si puede sostenerlo en abducción,
un suave golpe a nivel del antebrazo hará caer el brazo.
Los movimientos contra resistencia pel'miten localiza,·
la región tendinosa lesionada del manguito de los rorado-
tes:
Dolor en la abducción (tendinitis del supraespinoso).
Dolo!' en la l'Otación externa (tendinitis del infraespi-
noso).
Dolor en la rotación interna (tendinitis del subescapu-
lal').
La pl'esencia de un arco doloroso es característica de la
tendinitis del supraespinoso. El pademe presenta dolor
cuando se llega a los 70' de abducción, que se mantiene
hasta los 100' )' remite al pasar los 100º, aprnximadamente
(reflejo del máximo rango de actividad del supraespi-
noso). Si el dolor aparece a los 90' de abducción y se man-
tiene cuando se continúa con la abducción, sugiere os-
teoartrosis acrnmioclavicular (fig. 23·26).
En la caps11/itis adhesiva primaria u hombro co11gelado
existe tu1a rest ricción multidireccional dolo rosa del mo-
vimiento glenohumeral (sobre todo, la rotación externa),
tanto del activo como del pasivo, sin al te ración articular.
En la forma secunda ria, e l diagnóstico e tiológico resulta
dificil (rotura del manguito rotador, AR, etc.). Las enfer-
medades que se asocian con la capsulitis ad hesiva son:
diabetes mellitus, TBC, cal'cinoma de pulmón, patología
tiroidea, cal'diopatía isquémica, accidente cerebrovascu-
lar (ACV) y traumatismo de hombro.
Es muy importante la distinción entl'e el hombl'o dolo-
roso por patología intrínseca o del propio hombro, )' el
dolor ,·eferido. En el primer caso, el do lor puede debeJ'se
a la paJpación o a la movilidad. En el do lo!' referido, la ex-
ploración del hombro es normal )' se deberá perl.~ar en-
. .. . -..... .
Sistema osteoarticulomuscular lm
tonces en patología cervical, cardíaca, subfrénica, del llí·
gado o tracto biliar; pleuJ'a l, mediastínica, neoplasia e in-
farto pu lmonar, neuropatía por atrapamiento, hernia hia-
ta l, esofagitis péptica, espasmo esofágico, aneurisma
disecante de aorta. El dolor no refel'ido, cuando es b ilate-
rnl, sugerirá poli mialgia reumática (sinovitis como sus-
trato).
Ante un hombro doloroso. entonces, se deberá averi-
guar:
- Si e5 originado en el hombro o es referido.
- Si se debe a lesión pe.tiartlcular (manguito rotador-bursa su-
bacromiodeltoidea)_
- Si existe sinovitis o artritis escapulohumeral (hay que recor-
dar que en este caso existirá una limitación doJorosa a la
movilización multidirecclonal IAR, artritis séptica o por cris-
tales)).
Siempl'e hay que tenel' presente que la manera más
simple de evidenciar la existencia de una alteración del
hombrn es la comparación bilateral (casos clínicos 23· 1 y
23·2).
Exploración del codo y orientación diagnóstica
El codo, articulación ginglimoidea (de t ipo bisagra),
está compuesto por tres articulaciones: húmero-cubital,
húmero-rndial y radio-cubital.
La extensión norn1al es de 0' -5' , la flexión aproximada
es de 150' (el paciente nonnalmente puede tocarse el
hombro))' la pronosupinación es de 90' . La hipel'exten-
sión pasiva del codo de 5' hasta 20' es u no de los signos
frecuentes en hipermovilidad articular.
Paolo, de 30 años, concurre al consultorio externo del hospi-
tal por presentar dolor en su hombro derecho (omalgía) de
inicio abrupto y que apareció tras efectuar movimientos de
objetos pesados_
¿Qué preguntas no debe omitir en la anamnesisl
¿Cómo debe e fectuar el examen físico?
¿Qué estudios por im ágenes solicitaría Jnlcialmen te?
COMENTARIO
la anamnesis debe~ incluir las caracteristicas del dolo r. su
propagación, Jas circunstancias acompdñantes, la relación con
Jos movimientos activos-pasivos del miembro supe,ior y Id co-
lumna cervical, las circunstancias agravantes y atenuantes. y la
presencia de síntomas digestivos y c.ardiorrespiratortosque
hagan presumir un dolor referido. Se realizarán movimientos
activos-pasivos contra resistencia de las articulaciones gie-
nohume.ral, estemoclavicular y acromioclavicular, el examen
del manguito rotadorr y el examen del tórax y el abdomen. los
estudios por imágenes Incluirán la radiografía de ambos hom-
bros (rotación interna y externa) o la ecografía si se presume
una patología bursotend1nosa. La sesonancia magnética se in-
dicará si las imágenes antesiores no son diagnósticas. Se rea-
lizaran estudio~ del tórax y E:.'I abdomen si son necesanos.
Este paciente p tesentaba un arco doJoroso. La radiografía
mostró calcificdción del tendón del supraesplnoso que con-
firmó la ecografía. El d iagnóstico fue tendinitis del supraespi-
noso.
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lm Parte V • Semiología general
Pío, de. 72 anos, comenzó en íorma aguda con afectación de
grandes articulaciones (hombros) con derrame g lenohume-
raL Presentaba además pérdida de peso y los exarnenes de la-
boratorio mostrdrOn marcada elevación de los reactantes de
fase aguda con un factor reumatoídeo y anticitrulina negau-
vos.
¿Cudl es el diagnóstico más probable?
¿Qué diagnósticos diferencia/es se planteo?
COMENTARIO
El comienzo abrupto con afectación de grande!, articulacio-
nes con un patrón o1igoarucular, una edad de inicio superior
a los 60 anos y un íactor reumatoideo y anticitrulinas negati-
vos obligan a ubicar el cuadro como la presentación clinica de
la artritis reumatoidea (AR) en el anciano. Las espondiloartro-
patías y la pollartritis viral raramente se presentan e.n e.l an-
cidno. La artJiti-s microcrbtallna puede presentarse como po-
liartritis simétrica con afectación más común de los dedos de
las manos y los pies y hasta un 30% puede tener un factor reu-
matoideo pos,tivo. Las radiografías pueden remedar la AR. En
el paciente anciano se debe considerar siempre la artntis pa-
raneoplásica1 la tendencia E.'s a la afectación más frecuente de
los miembros inferiores (las neoplasias má~ frecuentes asocia-
das son las de mama y próstata). La polimialgia reumática
puede tener síntomas similares a Id AR del anciano con una
respuesta espectacular a dosis bdjás de esteroides. El sin-
drorne de sinov1t1s remitente simétrica ~eronegat1va con
edema punteado (RS3PE) puede ser indistinguible de la AR
deJ anciano. EJ iniclosllbitoyel edema de manos y carpos con
frecuente compromiso tendinoso flexor orientan hacia e.l sín-
drome.
Con los brazos extend idos en pos,c ,on anatómica
(pal mas al frente), los ejes del brazo y el antebrazo p re-
sentan un va lgo fisiológico (se alejan de la linea med ia)
o "ángulo de carga" (más notable al cargar objetos pesa-
dos) de aprnximadamente 5• en el hombre y 10' a 15' en
la mujer.
Fig. 23-2 7. Gota tofácea crónica. Presencia de un tofo en la re-
gión olecraneana.
. ... -..... .
Inspección
Tan to el cúbito vnlgo {más de los 5' -15' normales)
como el cúbito varo (deformidad en culata) pueden ser
producidos po r fracturas. Se deberá observar la simetría
)' la presencia de lesiones psoriásicas (una de las localiza-
ciones má~ frecuentes y de grai1 va lor orientador de una
artrnpa tía), tofos (fig. 23·27), nódulos de Meynet (se ob-
servan en la FR; son firmes, ,·edo ndeados, indoloros, más
peque11os que los de la AR, y se asocian casi siempre con
carditis), cnlcínosis (esclerodermia), xa11tomns )' quistes
sel1dceos.
la regió n o lecraneana es una zona de búsqueda de nó-
dulos re11matoideos (en realidad, se palpan mejo r de lo
que se ven), que son firmes, indo loros, móviles y se aso-
cian con manifestaciones extraarticulares y Llll pronóstico
más grave de la enfermedad. Tam bién puede haber nó-
d ulos en el LES y la enfermedad mixta del tejido conectivo
([MTC).
En la región posterior del codo es donde mejor se vi-
sualiza la sinovitis (eritema y tumefacción difusa), que Im-
pide visualizar los surcos o canales olecraneanos. La tu-
mefacció n localizada o bliga a pensar en bursitis
o/ecra11ea11a, cuya e tio logía puede ser traumática (codo
de estudiante), infecciosa, por microcristales (gota) o por
aitricis reumatoidea (fig. 23·28A y B).
Palpación
Permitirá comprobar el aumento de In temperntura en
los prncesos inflamatorios (gota, AR, fiebre reu mática y
bursitis o lecraneana), la tu111~/'acción (sinovitis), así como
detectar el nervio cubital en el surco o lec1·a 11ea110 interno
)' evaluar su engrnsamiemo (lepra).
las adenopatías epitroclenres sugieren procesos i,úec-
ciosos en la mano o el antebrazo (heridas, enfermedad
po r aranazo de gato) y, ante este hallazgo. siemp,·e se de-
berá buscar la puerta de entrada.
la interlínea radioltumeral se pone de manifiesto en
forma pasiva, provocando w1 movimiento de rotación en
la cabeza del radio al realizar la prnnosupi nación de la
mano. Esta maniobra suscita dolo,· en la osteoartrnsis, la
osteocondl'itis disecailte y las lesiones en la cabeza del
radio (fig. 23·29).
la epicondílitis (codo de ten ista) es la causa más
común de dolo r en la regió n del codo {también entre los
que 110 prac tican tenis). En ella se prnduce una lesión (mi-
crndesgarro) de los músculos extensores. en especial de
los radiales externos, en la región del epicóndilo. El pa-
ciente refiere do lor en la cara lateral del codo, que puede
propagarse por el dorso del antebrazo y llegar a los dedos.
Este se pone en evidencia al palpar el epicónd ilo con e l
pulgar o mediaHte la prueba de Coze11 (modificada), en la
q ue el explorador sostiene el b razo del pac iente flexio-
nado a 90º mientras con su pulgar pres io na sobre el epi-
cóndilo. Se le pide al paciente que cierre el puño )' lo ex-
tienda, mientras la otra mano se o pone a la extensión de
la muñeca (fig. 23·30). Si el paciente presenta una epicon-
dili tis, experimentará do lor intenso y súbito en el s itio de
inserción de los extensores de la muneca.
En la epitroc/eíti.1 (codo de golfista) se produce una le-
sión en la inserción (epitróclea) de los músculos prona-
do res-flexores. La maniobra para evidenciarla es, en
cierta manera, similar a la prueba de Cozen. El pulgar pal-
. ........... .
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Fig. 23-28. A y B. Bursitis o lécra-
neana de etiologia traumática.
Mediante la aspiración percutá-
nea de la bursa se obtuvieron
15 ml de liquido serohemático.
La tinción con Gram, la bús-
queda de cristales y el cultivo
fueron negativos.
pará la epitróclea con el brnzo en flexión de 90' y la mano
en supinación. Aparecerá dolor en la epitróclea con la fle-
xión del carpo contra resistencia .
Exploración de la muñeca y orientación
diagnóstica
La ampli tud apl'Oximada del movimien to de la mu11eca
en la flexión palmar es de 90' , la dorsiflexión, de 70' , la
laternlización cubital, de 60' y la desviación radial de 25º.
Inspección
Se evalúa la presencia de deforniidad o tumefacción.
La desviación radia l de la mano es comú11 después de la
fractura de Col/es (fractum de la extremidad inferio r del
.... -..... .
Sistema osteoarticulomuscu lar m
radio), corno también lo es la prominencia del cúbito (de-
formidad de Made/w1g).
La s11bluxació11 del c,íbito puede observarse en la AR,
que provoca una artritis crónica de la a rticulación rndio-
cubital con inestabilidad y subluxación dorsal de la ca-
beza cubital. que se desplaza en forma semejante a la tecla
de un piano al efectuar presión hacia abajo.
La tumefacción del carpo, la mano y los dedos, con piel
brillante, erite rnatosa e hipersensibilidad d ifusa, es típica
de la distrofia simpática refleja o enfermedad de Sudeck,
que aparece en forma secunda ri a a pa to logías corno la
fractu ra de Col les o las lesiones del carpo.
La m t111eca es asiento de tumefacciones localizadas, es-
féricas, firmes, denominadas gangliones (quiste con re-
vestimien to sinovia l y con ten.ido líquido gelatinoso) (fig.
23·31 ). Los de peq ueúo tamaüo pueden ponerse de ma-
nifiesto con la flexión palmar de la rnuüeca. El ganglión
. ...........
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